Коррекция питания и план составления гипотрофией. Питание малыша: гипотрофия

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ПИТАНИЯ РЕБЕНКА С ДИСТРОФИЕЙ ТИПА ГИПОТРОФИИ И ГИПОСТАТУРЫ

III этап диетотерапии

II этап диетотерапии

Этап диетотерапии

Установление толерантности к пище. Суточный объем питания состав­ляет 1/5 массы тела больного - 660 мл. Объем питания в первый день диетотерапии - 1/2 (330 мл). Основная питательная смесь - грудное мо­локо. Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 40 мл. До пол­ного объема (660 мл) допаиваем глюкозо-солевыми растворами, овощ­ными или фруктовыми отварами, чаем, морковной смесью.

6.00 - грудное молоко - 40,0
8.30 - грудное молоко - 40,0
11.00- грудное молоко - 40,0
13.30- грудное молоко - 40,0
16.00- грудное молоко - 40,0
18.30- грудное молоко - 40,0
21.00- грудное молоко - 40,0
23.30 - грудное молоко - 40,0

Суточный объем питания - 660 мл. Основная питательная смесь - груд­ное молоко, лечебная смесь "Роболакт". Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 85 мл.

6.00 - грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
8.30 - грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
11.00- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
13.30- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
16.00- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
18.30- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
21.00- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
23.30 - грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0

Расчет белков и углеводов проводится на приблизительно долженствующий вес (4250 г), жиров - на фактический.

Тот же ребенок, масса тела - 6400 г.

Усиленного питания.

3 фаза - весь срок, оставшийся до выведения ребенка из дистрофии. Расширяет­ся диета, лечебные смеси полностью вытесняются.При тяжелых формах гипотро­фии, сопровождающихся анорексией, обезвоживанием, интоксикацией показано парентеральное питание - в/в введение аминокислотных смесей вместе с жировой эмульсией (интралипид, липофундин) и 10%-го раствора глюкозы. При целиакии следует исключить продукты, содержащие глютен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. и материнское) и блюда, приготовленные на нем. Этим детям можно давать кисломолочные продукты. При муковисцидозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг массы те­ла, потребность в жирах покрывается в основном за счет растительных масел. При диетотерапии нарушений аминокислотного обмена используют комбинации специальных диетических препаратов (берлофен, лофеналак, гипофелат, альбу-мид и др.).

Ферментотерапия назначается с учетом данных копрограммы (см. Аллергодерматозы).

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, Е, А, РР, группы В в лечебной дозе, при тяжелых формах - парентерально. Биологически активные препараты:

бифидумбактерин, бификол, колибактерин от 2 до 5 доз 3-4 раза в сутки, лакто-бактерин (с 5-10 мл в сутки новорожденным до 50-100 мл детям второго полугодия жизни в 3-4 приема).

Стимулирующая терапия (апилак, дибазол, метацил, жень-шень, пантокрин, алоэ, плазма, альбумин и т.д.) строго по показаниям при восстановлении общей реак­тивности ребенка.
Анаболические гормоны (неробол, ретаболил) - только при упорной гипотрофии.

СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ ТИПА ГИПОТРОФИИ

При гипотрофии питание - одно из главных средств комплексного лечения. Эффективность диетотерапии зависит в первую очередь от выявления причин и возможности устранения этиологических факторов данной патологии. Причины гипотрофии у детей раннего возраста могут быть разными: нарушения ухода и вскармливания, перенесенные острые и хронические заболевания (особенно желудочно-кишечного тракта), ряд врожденных факторов. Причинами гипотрофии могут быть также внутриутробные факторы (внутриутробные нарушения питания плода, возникающие при заболеваниях матери), наследственные болезни (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера) и, наконец, генетически детерминированные болезни, протекающие с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз). Гипотрофия часто возникает у детей, перенесших родовые травмы и другие повреждения центральной нервной системы, нередко сопровождающиеся тяжелой анорексией центрального происхождения. Такие формы гипотрофии носят упорный характер и трудно поддаются лечению.

Особенно важную роль в развитии гипотрофии играет количественная и качественная неполноценность питания. Она сводится к недостаточному поступлению в организм необходимых пищевых веществ и энергетического материала, что приводит к голоданию и дистрофическим изменениям. Это, в свою очередь, влияет на функциональное состояние , снижается кислотовыделительная функция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы, кишечника; нарушается полостное и пристеночное пищеварение и всасывание; возникает дисбактериоз.

Аналогичные изменения развиваются при гипотрофии, вызванной некоторыми острыми и хроническими заболеваниями. Как правило, они сопровождаются значительными нарушениями функции пищеварения (процессов переваривания и ассимиляции пищи), недостаточным выделением пищеварительных соков и ферментов.

Известно, что при гипотрофии у детей потребность в основных пищевых веществах значительно повышена. Вместе с тем, введение избыточных количеств пищевых веществ при гипотрофии затруднено в связи с нарушением обменных процессов и функции пищеварения, снижением усвоения и изменением порога толерантности к отдельным пищевым веществам, возникающим при этой патологии. Чем ярче выражены явления дистрофии, тем тяжелее и глубже нарушения функции пищеварения.

Ведущими клиническими симптомами при гипотрофии являются: замедление нарастания массы тела, отставание и падение ее. В зависимости от степени дефицита массы тела различают гипотрофию I степени (дефицит массы 10-20 %), гипотрофию II степени (дефицит массы 20-30 %) и гипотрофию III степени (дефицит массы свыше 30 %).

Различают также гипостатуру, когда наблюдается равномерное отставание в массе и длине тела.

Для определения дефицита массы тела можно пользоваться следующей формулой:
Д=[ДМ - ФМ]/ДМ · 100,
где Д - дефицит массы тела, %, ДМ - должная масса, ФМ - фактическая масса тела.

Для определения дефицита массы тела в соответствии с ростом пользуются таблицами центильного типа.

При всех формах гипотрофии питание должно быть построено с учетом возрастных потребностей ребенка в основных пищевых ингредиентах и его физиологических возможностей.

При назначении питания детям с явлениями гипотрофии особенно важно соблюдать индивидуальный подход. От правильной врачебной тактики, с учетом возможностей ребенка, зависит успех диетотерапии.

При гипотрофии I степени часто бывает достаточным устранить дефекты вскармливания ребенка, урегулировать режим кормления, наладить правильное, достаточное питание с коррекцией белкового, жирового и углеводного состава рациона.

При гипотрофии II степени особенно важно правильно проводить коррекцию питания. При этом белки и углеводы рассчитываются на должную массу тела, а жиры в силу снижения толерантности к ним - на фактическую или приблизительно должную массу (равную фактической массе +20%).

Первый вопрос, который обычно интересует родителей и родственников новорожденного ребенка - какой вес малыша , соответствует ли он нормальному.

Этот вопрос постоянно возникает, и в дальнейшем, особенно на первом году жизни ребенка. И это понятно. Ведь вес, или правильнее масса тела, является одним из важнейших показателей, отражающих физическое развитие, поэтому каждое посещение детской поликлиники неизменно начинается с взвешивания малыша.

Педиатрами разработаны специальные нормативы физического развития детей всех возрастов (они периодически уточняются и обновляются), где на первом месте стоит масса тела, далее - рост, а затем множество других антропометрических показателей. Сравнивая данные малыша с возрастными нормативами, педиатр делает вывод о его физическом развитии.

О гипотрофии говорят тогда, когда масса тела грудного ребенка меньше нормативной и отстает от роста.
При этом выделяют гипотрофию врожденную и приобретенную.

Врожденная гипотрофия новорожденных является следствием нарушения развития плода в результате различных осложнений беременности (токсикозы, нефропатия, угроза выкидыша, многоводие, острые заболевания и обострения хронических во время беременности и пр.), патологических изменений плаценты и пуповины, внутриутробного инфицирования.

Немаловажную роль в возникновении заболевания играют неправильное питание беременной женщины, несоблюдение ею рационального режима дня, физические и нервно-психические перегрузки, употребление алкоголя, курение, некоторые вредные факторы на производстве. При этом нарушается доставка плоду кислорода и питательных веществ от материнского организма, что и ведет к развитию заболевания.

Приобретенная гипотрофия возникает чаще всего при неправильном вскармливании ребенка, вследствие острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь инфекционных, в результате дефектов ухода, режима и воспитания.
Все это приводит не только к недостаточному поступлению в организм малыша белков, жиров, углеводов, энергетических веществ, но и к плохому их усвоению.

В итоге ребенок голодает, у него происходит замедленное формирование органов и тканей, снижается их функциональная активность. Различные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем усугубляют тяжесть заболевания и приводят к нарушению практически всех видов обмена веществ в организме.
На таком неблагополучном фоне нередко развивается вторичная инфекция, существенно ухудшающая течение основного заболевания. Так развивается сложный патологический комплекс, клиническая картина которого не ограничивается лишь недостаточной массой тела.

Особую роль в лечении гипотрофии играет правильно организованная диетотерапия . Она должна быть строго индивидуальной и зависеть от тяжести заболевания. Сложность вскармливания ребенка с гипотрофией состоит в том, что для успешного излечения малышу необходимо повышенное количество основных пищевых веществ.

В то же время устойчивость желудочно-кишечного тракта больного ребенка к пищевым нагрузкам снижена, и при усиленном питании легко может наступить полное расстройство пищеварения, что еще более усугубит тяжесть заболевания.
Поэтому диетотерапия должна назначаться только врачом-педиатром. Задача же родителей - строго выполнять все его назначения.

Питание при гипотрофии

Лечение гипотрофии новорожденного - процесс индивидуальный и довольно длительный, в тяжелых случаях требующий госпитализации. Основу его составляет правильная организация питания, причем не только ребенка, но и матери. Ведь для малыша, вскармливаемого грудью, материнское молоко - важнейший (а в первые месяцы жизни - почти единственный) источник питательных веществ и энергии. Поэтому рациональное питание кормящей матери - необходимое условие успешного выведения малыша из гипотрофии. Оно предполагает не только достаточное по количеству потребление пищевых продуктов, но и высокий их качественный состав.

В зависимости от тяжести заболевания различают:
гипотрофию 1 степени (масса ребенка на 10-20% ниже нормы),
2 степени (масса на 20-40% ниже нормы),
3 степени (масса более чем на 40% ниже нормы).
Последняя представляет собой крайнюю степень истощения ребенка, которая часто осложняется различными инфекционно-воспалительными заболеваниями, что еще более усугубляет тяжесть состояния малыша.

При гипотрофии 1 степени диетотерапия обычно проводится в амбулаторных условиях, т. е. дома. Врач определяет дефицит тех или иных основных питательных веществ и производит необходимую коррекцию рациона.

Для восполнения дефицита белка назначаются творог, кефир или белковый энпит - специальный диетический продукт лечебного питания. Если творог или кефир используются с этой целью давно, то белковый энпит - продукт относительно новый, его промышленный выпуск налажен совсем недавно. По сравнению с творогом и кефиром он обладает высокой биологической ценностью за счет высокого содержания полноценных молочных белков, сбалансированного минерального состава, обогащения , В1, В2, В6, РР, С.

Суточное количество энпита, необходимое ребенку, назначает врач. Он же определяет разовую дозу продукта, количество приемов, длительность использования, обучает родителей способу получения жидкого продукта из сухого, правилам его включения в рацион ребенка.

Белковый энпит - это мелкий порошок белого цвета, по вкусу и запаху напоминающий сухое молоко. Для приготовления 100 мл жидкого продукта в чистую посуду наливают 30-40 мл горячей кипяченой воды (50-60°), растворяют в ней 15 г сухого порошка, тщательно размешивают до исчезновения комочков, добавляют воду до 100 мл и нагревают до кипения при непрерывном помешивании. После охлаждения до 36- 38° жидкая смесь готова к употреблению.
При необходимости ее можно хранить в холодильнике в течение суток, подогревая перед употреблением на водяной бане до 36-38°.

Жидкий энпит по рекомендации врача дают ребенку один или несколько раз в день в чистом виде или в смеси с грудным молоком (детской молочной смесью). Как всякий новый продукт, энпит вводят в рацион малыша постепенно, начиная с 10-20 мл, ежедневно увеличивая это количество, чтобы в течение недели достичь объема, определенного врачом. br>
Дефицит жира в рационе малыша восполняется сливками, а также растительным или сливочным маслом, которое добавляют в блюда прикорма.
Для коррекции жирового компонента рациона также используется энпит, называемый жировым. Он содержит большое количество жира, сбалансированного по жирнокислотному составу за счет добавления биологически активных полиненасыщенных жирных кислот, и обогащен водо- и жирорастворимыми витаминами. В сухом виде это порошок слегка кремового цвета, по вкусу и запаху также напоминающий сухое молоко. Способ восстановления жидкого продукта из сухого порошка такой же, как и белкового энпита. Аналогичны и правила его применения.

Реже всего в рационе ребенка обнаруживается дефицит углеводов. Его восполняют фруктовыми соками, пюре, сахарным сиропом.
Для приготовления сиропа 100 г сахара заливают 40-50 мл воды, доводят, помешивая, до кипения, чтобы сахар полностью растворился, и фильтруют через 2 слоя марли с ватной прослойкой. К полученному фильтрату добавляют кипяченую воду до объема 100 мл, вновь доводят до кипения, тщательно перемешивают, сливают в прокипяченную бутылочку и закрывают ее пробкой. Готовый сироп можно хранить в холодильнике не более суток, подогревая перед употреблением до 36-38°.

Коррекция рациона ребенка при гипотрофии 1 степени обычно ведет к постепенному увеличению массы и полному излечению.

Гораздо сложнее проводить диетотерапию при гипотрофии 2 и особенно 3 степени , полноценное лечение которой возможно лишь в условиях стационара.

Таким детям необходимо существенно увеличить пищевую нагрузку, но, как мы уже отмечали, при этом часто наступает полное расстройство пищеварения: появляются рвота, понос. Поэтому диетотерапия при гипотрофии 2 и 3 степени проводится поэтапно, причем на первом этапе суточный объем пищи может составлять от 1/3 до 3/5 необходимого.

Длительность этого этапа разгрузки индивидуальна и зависит от степени расстройства пищеварения, наличия осложнений или сопутствующих заболеваний. Именно на этом этапе особенно важно соблюдать рекомендации врача. Нередко мать, обрадованная тем, что с началом разгрузки у ребенка появился аппетит, исчезли рвота и понос, самостоятельно начинает увеличивать объем питания. Как правило, это приводит к обострению заболевания и сводит на нет первые успехи лечения. И все приходится начинать сначала.

На первом этапе диетотерапии (этап разгрузки) ребенку обычно дают только грудное молоко или заменяющую его смесь, даже если рацион малыша может быть значительно разнообразнее. При отсутствии грудного молока следует использовать адаптированные смеси. Очень важно, чтобы в рационе ребенка были ацидофильные адаптированные смеси и другие кисломолочные продукты.
Учитывая сниженную адаптацию ребенка к пище, в ряде случаев увеличивают частоту кормлений, уменьшая соответственно объем одного кормления. Постепенно разовое количество молока или смеси увеличивают, а количество кормлений уменьшают до нормы, соответствующей возрасту.

При установлении хорошей адаптации к пище на первом этапе диетотерапии переходят ко второму ее этапу. Объем рациона постепенно увеличивают, расширяют его ассортимент. На этом же этапе врач на основании расчетов проводит необходимую коррекцию рациона, который следует тщательно соблюдать.

Поскольку при гипотрофии у ребенка рано развивается витаминная недостаточность, особое внимание следует уделить фруктовым, ягодным и овощным сокам и пюре.

Помимо того, что они являются источниками витаминов, соки и пюре повышают аппетит, способствуют выделению пищеварительных соков, стимулируют двигательную функцию кишечника, развитие в нем полезной микрофлоры, а поэтому представляют собой один из важных компонентов комплексного лечения гипотрофии.

Большое значение придается и другим корригирующим добавкам (творог, яичный желток, мясное пюре), а также блюдам прикорма (овощное пюре, молочные каши).
Если в рационе здоровых детей первого года жизни творог появляется лишь с введением первого прикорма, т. е. на пятом месяце жизни, то при гипотрофии его можно начать давать при выявлении врачом дефицита белка в рационе.
Круто сваренный яичный желток, содержащий полноценные белки, жиры, минеральные соли, витамины A, D, В1, В2, РР, можно давать с трехмесячного возраста.

Важным источником животного белка, дефицит которого развивается при гипотрофии, является мясо. Оно содержит также жиры, минеральные соли, экстрактивные вещества, витамины и хорошо усваивается в организме ребенка.
В отличие от здоровых детей, в рационе которых мясо появляется в конце седьмого месяца жизни, детям с гипотрофией его можно начать давать раньше - с пятимесячного возраста. Целесообразно использовать специальные мясные консервы для детского питания, которые обладают высокой пищевой ценностью и хорошо усваиваются.

Все блюда прикорма вводят в те же сроки, что и здоровым детям.

При гипотрофии, особенно при врожденной её форме, у ребенка нередко наблюдаются извращения пищевых реакций: полный отказ от еды или употребление только жидкой пищи, предпочтение сладким или, наоборот, кисломолочным продуктам; отказ от приема пищи с ложечки и т.п.

Некоторых детей бывает невозможно накормить, когда они бодрствуют, но зато относительно легко можно сделать это во время сна. Так, кстати, и поступают многие родители, стремящиеся любым путем не допустить истощения ребенка.
Но если пойти на поводу у малыша, то проявления гипотрофии не только не уменьшатся, но еще более усугубятся.

Конечно, в острый период заболевания, особенно при тяжелом состоянии ребенка, с целью щажения его перевозбужденной нервной системы допустимо пойти на некоторые уступки, резко не изменяя его пищевые привычки. Однако по мере нормализации состояния следует постепенно перейти на режим питания, соответствующий возрасту малыша.

Только при правильно организованной диетотерапии, соблюдении всех советов врача возможно полное излечение от гипотрофии.

Диета должна учитывать низкий порог толерантности больных к пище, недостаточную секрецию и замедленную моторику желудка и кишечника. Используют принцип «омолаживания» диеты, т.е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2-2,5 ч, при гипотрофии II степени – через
3-3,5 ч.) меньшими порциями, используя преимущественно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать l/2-2/3 должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20-30 мл грудного молока на одно кормление.

Объем и энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости этой пищи постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Особую осторожность следует проявлять при назначении жиров, так как их переваривание затруднено больше всего. Углеводы с самого начала рассчитывают на должную массу. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1:3:6, при смешанном и искусственном – 1:1,5:3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5-5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Изменения качественного ее состава производят только после того, как достигнуто усвоение должного количества. В любом случае состав пищи должен быть сбалансирован как по содержанию основных пищевых ингредиентов, так и витаминов, микроэлементов, солей. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре. При гипотрофии II-III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10-12 дней количество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси аминокислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, с хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низкой толерантности показано постепенное увеличение количества и медленное изменение качества пищи.

3.30. Составление плана реабилитационных мероприятий для ребенка с аллергическим диатезом

Первичная профилактика

При дородовом патронаже – выделение группы беременных с высоким риском развития ЭКД и аллергических реакций у их новорожденных. В эту группу включают женщин:

· с аллергическими заболеваниями или отягощенным аллергоанамнезом; хроническими желудочно-кишечными болезнями;

· перенесших острые повторные инфекционно-воспалительные заболевания в период беременности и получавших медикаментозную терапию;

· работающих на производстве с вредными условиями труда;

· с 0(I) и Rh-отрицательной принадлежностью крови;

· с тяжелыми токсикозами и угрозой прерывания беременности.

Женщинам этой группы проводятся следующие профилактические мероприятия:

Коррекция рациона питания с исключением облигатных аллергенов и ограничением коровьего молока до 0,5-0,25 л (в виде кисломолочных продуктов), творога до 100 г, яиц, сваренных вкрутую, до 1-2 шт. в неделю (особенно при аллергической настроенности и гестозах в последние месяцы беременности);

Своевременное освобождение беременной от работы на вредном производстве;

Ограничение медикаментозной терапии; активная пропаганда здорового образа жизни.

Индивидуальное наблюдение за новорожденными, перенесшими токсическую эритему и с отягощенным аллергоанамнезом.

Вторичная профилактика

Пропаганда грудного вскармливания, сохранение его до 1-1,5 года, относительно позднее введение соков и прикормов, начиная с минимального их количества (с капли, чайной ложки) под контролем «пищевого дневника». Создание дома гипоаллергенной обстановки, разъяснение родителям опасности для ребенка резервуаров домашней пыли – ковров, портьер, мягкой мебели, нежелательности домашних животных, аквариумных рыб, недопустимости стирки белья синтетическими моющими средствами, пуховых подушек, одеял и матрацев, необходимости проведения не реже 2 раз в день влажной уборки.

Индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к прививке с помощью неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, витамины С, Р, В6, Е, пантотенат кальция за 2-3 дня до и 7-10 дней после прививки) после минимального лабораторного обследования, вакцинирование в период ремиссии диатеза, через 1 мес. после перенесенных ОРЗ. Для решения вопроса о продолжении иммунизации после реакции на предшествующую прививку проводится проба на переносимость вакцины, составляется индивидуальный график вакцинации. Использование минимального набора медикаментов при заболеваниях (избегать назначения пенициллина). Раннее выявление и лечение очагов инфекции, анемии, рахита, расстройств питания. Широкое применение закаливающих процедур, массажа, гимнастики, длительных прогулок.

Диспансерное наблюдение. Проводится не менее 2 лет и включает: осмотры на 1-м году – раз в месяц, при обострениях – чаще, на 2-м году – 1 раз в мес. При выраженных проявлениях – консультация аллерголога, дерматолога, иммунолога, отоларинголога. Общий анализ крови и мочи, копрограмма – 1 раз в месяц; на 2-м году – 1 раз в квартал, исследование кала на дисбактериоз, биохимическое и иммунологическое обследование – по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия, контроль за физическим и психомоторным развитием.

Лечение гипотрофии должно быть комплексным и включает:

• 1) выявление причин гипотрофии и попытку их устранения или коррекции;
• 2) диетотерапию;
• 3) организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;
• 4) выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;
• 5) ферменто- и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Основа рационального лечения больных первичной гипотрофией - диетотерапия. Основополагающим принципом диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

• 1) период выяснения толерантности к пище;
• 2) переходный период;
• 3) период усиленного (оптимального) питания.

Важными моментами диетотерапии у больных гипотрофией являются:

• · использование на начальных этапах лечения лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко, а при его отсутствии адаптированные низколактозные кисломолочные смеси, например лактофидус);
• · более частые кормления (7 - при гипотрофии I степени, 8 - при гипотрофии II степени, 10 кормлений при гипотрофии III степени);
• · систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и вводимой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный (1 раз в 7 дней) расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю - копрограмма.

Диетотерапию начинают с выяснения толерантности к пище . Из рациона исключают прикормы и переводят ребенка на вскармливание смесями (оптимально - грудным молоком), объем которых составляет часть от должного по фактической массе тела ребенка. Недостающую часть объема восполняют регидратационными растворами (регидрон, оралит, цитроглюкосолан, овощные отвары, изюмное питье).

Стартовая диетотерапия гипотрофии в начале периода выяснения толерантности к пище

Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3-4-го дня, даже при тяжелых степенях гипотрофии, начал ее прибавлять по 10-20 г. в сутки. При тяжелых формах гипотрофии назначают парентеральное питание - вводят глюкозу, растворы аминокислот, альбумин, солевые растворы. Целесообразна также коррекция растворов препаратами калия (до 4 ммоль/кг/сут.), кальция, фосфора, магния.

В период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10-20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного (на первом году жизни до 1/5 от фактической массы, но не более 1 литра).

В переходный период продолжают постепенное увеличение объема смеси, стремясь достичь объема питания, рассчитанного на массу, которую ребенок должен был бы иметь в этом возрасте (долженствующую массу), уменьшают количество кормлений, приступают к последовательному введению необходимых по возрасту прикормов.

Нагрузку углеводами в переходный период доводят до 14-16 г./кг/сут. и после этого начинают увеличивать нагрузку белками и жирами. Повышения количества белков достигают добавлением белковых смесей и продуктов (белковый энпит); углеводов (включение сахарного сиропа, каш). Для увеличения в рационе жиров используют бифилин, жировой энпит, яичный желток.

Критерием эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 г., нормализация индекса Л.И. Чулицкой (упитанности), восстановление утерянных и приобретение новых навыков психомоторного развития, улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы). В случае появления признаков снижения толерантности к пище пищевую нагрузку временно уменьшают с последующим постепенным ее наращиванием.

В период усиленного питания ребенок получает приблизительно такое же питание, как его сверстники, не имеющие гипотрофии. При этом энергетическое обеспечение и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей (табл. 3.26).

Более значительные количества белка не усваиваются, а потому бесполезны, мало того, они могут способствовать развитию метаболического ацидоза.

Для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению, которое осуществляют под обязательным контролем динамики массы тела, копрограммы.

Диетотерапия гипотрофии в периоде усиленного питания

Большое значение имеет организация ухода, ребенка с гипотрофией не столько лечат, сколько выхаживают. Очень важно создавать у ребенка положительный эмоциональный тонус - необходимо чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний), разговаривать с ним, гулять.

Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому. Детей с гипотрофией II и III степеней обязательно помещают в стационар вместе с матерью. Следует обратить внимание на профилактику перекрестной инфекции (больного следует помещать в изолированные боксы), выявление и санацию очагов инфекции. Обязательным в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика.

Основные направления медикаментозной терапии:

• 1. Заместительная ферментотерапия проводится в основном препаратами поджелудочной железы причем предпочтение отдается препаратам комбинированного состава панзинорму, фесталу. Для стимуляции процессов пищеварения применяют желудочный сок, ацидин пепсин, соляную кислоту с пепсином. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин, бификол, бактисубтил длительными курсами (3 недели).
• 2. Парентеральное питание проводится при тяжелых формах гипотрофии сопровождающихся явлениями мальабсорбции. Назнаачают белковые препараты для парентерального питания - альвезин, левамин, белковые гидролизаты. При наличии показаний жировые
• 3. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо-солевых растворов, поляирузующая смесь.
• 4. Анаболические препараты и витамины. Применение анаболических препаратов при гипотрофии осуществляется с осторожностью так в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществялется со стимулирующей и заместительной целью - вит. В1, В6, А, PP, B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально.
• 5. Стимулирующая и иммунотерапия. В период разгара гипотрофии следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии - нативная плазма, плазма обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.). иммуноглобулины. В период реконвалесценции неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил. Биостимуляторы типа апилака, адаптагены.

Назначаются витамины группы В, токоферол, аевит. При плюригландулярной гормональной недостаточности - префизон. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии.