Недостаточность лютеиновой фазы и бесплодие. Основные причины и способы лечения недостаточности лютеиновой фазы

Здравствуйте дорогая, уважаемая Татьяна Сергеевна!

Пишет вам Александра. Очень надеюсь, что у вас все хорошо, по планам, а главное прибываете во здравии вы и ваши родные и близкие вам люди!

Если вы вдруг предположили, что мы о вас не вспоминаем, то поспешу сообщить, что это ни так!

Татьяна Сергеевна, всегда о вас с благодарностью и говорим и вспоминаем, и думаем! Особенно я! И я не перестану благодарить вас за то, что вы проявили к нам на столь редкие и важные, профессиональные и человеческие качества! Столько внимания, поддержки, тепла и заботы я получила от вас и до и во время моей беременности! А о том, что у вас золотые руки, я уже и совсем молчу. Поэтому, в очередной раз - большое вам искреннее спасибо от всей нашей семьи! Дай Бог здоровья вам и вашим родным и близким!

Наша любимая доченька Машенька растет и радует своих родителей каждую секундочку! Она такая умничка, очень любознательная и умненькая не по годам! Она для нас - наше все!

Если Татьяна Сергеевна, вы не будете против, то этой весной - летом (как будет тепло) конечно же мы бы хотели приехать к вам и познакомиться!

Спасибо вам за все, что вы для нас сделали!

С уважением, Александра, Мария и Владимир.

Спасибо, что дарите людям радость!

Добрый день, Татьяна Сергеевна.

От всего сердца хотелось бы сказать Вам огромное спасибо — 05.02.2019 я стала счастливой мамой прекрасного мальчика — и именно благодаря Вам и Вашему врачебному мастерству.

Спасибо, что дарите людям радость и возможность стать счастливыми родителями.

Не пожалела, сейчас сыну уже один год и два месяца!

Хочется поблагодарить клинику «Мама» за чудесного сыночка!

Мы попали в эту клинику по отзывам в интернете и ничуть не пожалели!

У мужа была азооспермия, достаточно долго он лечился, делали miсro-Tese, но в итоге ничего не получилось!

Решились на донорскую сперму, сделали!ЭКО!-!ИКСИ!, и получилось с первого раза!

В день процедуры забора материала, я сломала руку) врачи меня уговаривали перености все на месяц, но я не соглашалась, решила, что если делать, то только сейчас!

И не пожалела, сейчас сыну уже один год и два месяца! Здоровый и активный малыш!

Спасибо врачам за профессионализм и отзывчивость, Вы лучшие!

У меня родился сын!

Здравствуйте, Лариса Сергеевна!

20.12.2018 у меня родился сын, Дмитрий. Он здоров и очень классный, мы с мужем очень счастливы. Большое спасибо клинике, лично Вам, Марии Александровне и всему персоналу!

С уважением, Мадалина

Выбор клиники был неслучаен!

С чувством глубокой благодарности обращаюсь ко всему персоналу клиники «Мама» и к Юлии Михайловне Коссович лично. Так можно начать любую благодарность, хоть в химчистку, хоть в ресторан.

Но то чувство, которое я испытываю к людям, работающим в этой клинике, благодарностью не измерить. Это намного, намного больше. Люди, которые и профессионально, и лично проходят каждую историю зарождения новой жизни, которые переживают неудачи гораздо сильнее, чем это может показаться, и радуются вашему ребенку как своему. Хотя, это ведь и их ребенок тоже. :)

Мне повезло дважды: первый раз, когда из нескольких выбранных мною клиник я остановилась на клинике «Мама», и второй раз, когда после первой попытки, закончившейся замершей беременностью, мой врач Юлия Михайловна Коссович нашла правильные слова для поддержки, предложила ненамного остановиться, отдохнуть, подумать. Я бы сказала, выдохнуть...

И когда я вернулась через три месяца на новый цикл процедур, то никакого сомнения в результате уже не было. Описывать все треволнения и чувства, которые у меня были в период беременности — труд напрасный, могу сказать только, что я носила себя «как хрустальную вазу», наслаждаясь каждым моментом девяти месяцев. И сейчас, когда моему сыну уже год и четыре, когда родительские заботы становятся бытом, я иногда останавливаюсь и улыбаюсь: как хорошо, что ты у меня есть, мой сын.

Как приятно было приехать с ним в клинику, чтобы познакомить его с Юлией Михайловной, показать ему тех, благодаря кому и наша с ним встреча стала возможной. А когда он произносит заветное «мама» на разные лады — от ворчливого, до нежно-ласкового, то понимаешь — выбор клиники был неслучаен.

Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перис­тальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Этиологические факторы:

♦ дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, воз­никшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;

♦ гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

♦ функциональная гиперпролактинемия;

♦ воспаление придатков матки;

♦ гипо- или гипертиреоз.

264 Практическая гинекология

Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменс­труальные кровянистые выделения за 4-7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция прояв­ляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм. Ги­поталамо-гипофизарная недостаточность проявляется сниже­нием базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще пер­вичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.

Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндок­ринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последователь­ных анализах (при аменорее - через 2 недели, при нормальном МЦ - на 5-7-й день следующего цикла). Органическая гипер­пролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) про­является аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - пре­ждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, харак­теризующаяся циклическими изменениями секреции прогесте­рона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

6.1.1.2. Диагностика эндокринного бесплодия

I. Установление характера менструальной функции:

1. Регулярный менструальный цикл - менструации насту­пают через 21-35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.

2. Первичная аменорея - отсутствие хотя бы одной спон­танной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.

Вторичная аменорея - отсутствие спонтанной менстру­ации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хро­ническая ановуляция.

Глава 6. Бесплодие 265

Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее ука­зывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной - на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.

3. Опсоменорея - редкие менструации с интервалом от
36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаются
одинаково часто.

Пройоменорея - частые менструации с интервалом ме­нее 21 дня.

4. Гипоменорея - скудные менструации, вследствие нару­
шений в эндометрии или снижения функции яичников
(переходное состояние к аменорее).

Гиперменорея - обильные менструации.

5. Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея - затяжные менструации (7-12 дней и более).

6. Метроррагия - беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, сви­детельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):

1. Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4-0,6 °С.

2. Гормональная кольпоцитология.

3. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экс­креции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4-5 дня после подъема ректальной температу­ры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона сни­жен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.

4. При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность сек­реторной трансформации эндометрия.

5. Подсчет цервикального числа - количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.

266 Практическая гинекология

6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в дина­мике МЦ.

III. Гормональный скрининг.

Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6-8 день после подъема базальной темпера­туры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5-7 день и 21-22 дни цикла.

При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концен­трацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содер­жание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации про­гестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.

При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.

ГУ. Гормональные и функциональные пробы:

Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе 1 «Методы обследования гинекологи­ческих больных» (раздел 1.3.3):

Прогестероновая проба - определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

Кломифеновая проба - проводят при нерегулярных менс­труациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируе­мых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.

Проба с церукалом - дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.

Проба с тиролиберином - диагностика функции щитовид­ной железы.

Дексаметазоновая проба - показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).

Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 267

Диагноз ановуляции можно поставить на основании следу­ющих тестов функциональной диагностики:

♦ монофазная базальная температура;

♦ цервикальное число менее 10 баллов;

♦ отсутствие секреторной трансформации эндометрия;

♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;

Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагно­стики:

♦ укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;

♦ снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4-0,6° С;

♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;

♦ неполноценная фаза секреции в эндометрии по дан­ным гистологического исследования, проведенного на 4-6 день подъема базальной температуры.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула вы­являются на 9-11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фол­ликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле - до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2-3 мм в день. Эхографический признак овуляции - отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.

6.1.1.3. Лечение эндокринного бесплодия

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза

I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура

268 Практическая гинекология

монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция ову­ляции.

11. Стимуляция овуляции:

1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-
надотропином, прогестероном.

С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл.
на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на­
значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME
профази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,
14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть
увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м
цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).

При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:

прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;

оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;

прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приёма (1 кап­сула утром, не раньше чем через час после еды и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;

дуфастон по 10-20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.
Контроль гиперстимуляции яичников!

2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-
паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин)
и хорионического гонадотропина (хориогонин, профа­
зи, прегнил):

менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин,
меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с на­
чала менструальноподобной реакции на протяже­
нии 7-12 дней до созревания фолликула под контро­
лем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может
быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по

Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 269

3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протя­жении 3 месяцев.

3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,
хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина
(хориогонин, профази, прегнил):

пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7-12 дней;

пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;

Затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.

4. Индукция суперовуляции проводится по следующим
схемам:

«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20-21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.

Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позво­ляют получить большее количество яйцеклеток, лучше подго­товить эндометрий.

«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструально­го цикла параллельно с ЧМГ.

Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22-25 мм) стиму­лируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.

III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:

1. Диета, богатая витаминами и белками.

2. Препараты для улучшения пищеварения и функции пе­чени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло - по 1 ч. л. 2-3 раз/сут., мети-

270 _________________________________________ Практическая гинекол огия

онин - по 50 мг 3 раз/сут., легалон - по 1 драже (35 мг) 3-4 раз/сут. TV. Иммуномодуляторы:

♦ левамизол - по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;

♦ метилурацил - по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.

V. Антиоксиданти:

♦ унитиол - по 5 мл 5 % раствора в/м;

♦ аскорбиновая кислота - по 200 мг в сутки;

♦ токоферола ацетат - по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

VI. Энзимотерапия:

♦ лидаза - 64 ЕД в/м, ежедневно, 10-15 дней;

♦ вобензим - по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.

♦ серта - по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов

I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:

♦ микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9-14 дни менструального цикла - по 2 табл. (20 табл. на курс);

♦ прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);

С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:

♦ прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;

♦ норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;

♦ утрожестан по 200-300 мг 1-2 раза в сутки.
Лечение продолжать 6-8 месяцев.

11. Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6-8 ме­сяцев:

В первые 14 дней:

♦ тиамина бромид (6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид
(5 % раствор) - по 1 мл в/м ежедневно поочередно;

♦ фолиевая кислота - по 5 мг в сутки. Следующие 14 дней:

♦ «Аевит» - по 1 капсуле 3 раз/сут.

Глава_6. Бесплодие _____________________________________________ 271

В течение всего цикла лечения:

♦ рутин - по 50 мг 2-3 раз/сут.;

♦ аскорбиновая кислота - по 100 мг в сутки.

III. Физиотерапия- электрофорез органов малого таза
с солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солями
цинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.

IV. Гинекологический массаж - ежедневно, 35-40 раз.

V. Стимуляция овуляции:

а) кломифеном и хорионическим гонадотропином:

кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг (1 табл. на
ночь) в течение 5 дней.

Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:

профази - 10 000 ME на 14-й день;

хориогонин - 3000 ME на 12, 14, 16 день;

прегнил - 5000 ME в/м на 13 и 15 день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть уве­личена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контро­лем размеров яичников на УЗИ.

б) ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:

пергогрин

пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.

При созревании фолликула (диаметр 22-25 мл) стиму­лируют овуляцию и образование желтого тела хори­оническим гонадотропином:

профази - по 10000 ME на 14 день цикла;

хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.

Лечение бесплодия, обусловленного аменореей (нормо- и гипергонадотропной)

1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение

272 Практическая гинекология

21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.

При недостаточном развитии внутренних половых орга­нов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см.: с. 270).

2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:

♦ кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг на ночь, 5 дней.
Затем назначают хорионический гонадотропин:

♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть уве­личена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контро­лем размеров яичников на УЗИ.

При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:

♦ прегнин - по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

♦ норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

♦ оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

♦ прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

♦ 17-ОПК- по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

♦ утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;

♦ дуфастон - 10-20 мг 1 раз/сут., ежедневно.
Лечение проводится 6 циклов подряд.

3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хо-риогонин, профази, прегнил):

♦ менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, уро­
фоллитропин, меногон) с первых дней менструальнопо-
добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7-
12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ;
при отсутствии реакции доза может быть увеличена до
150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!). При
созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули­
руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

Глава 6. Бесплодие ___________________________________________ 273

♦ профази - по 10000 ME на 14 день цикла;

♦ хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,

пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):

♦ пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;

♦ пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) - по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7-12 дней.

При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули­руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла;

♦ хориогонин - по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил - по 10 тыс. ME однократно.

Лечение эндокринного бесплодия при гиперандрогении яичникового и надпочечникового происхождения

1. Дексаметазон - по 250-125 мкг (1/2-1/4 табл.) ежеднев­но до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дек-саметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблю­дение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличить­ся эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, вос­становиться II фаза цикла.

2. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев про­водят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение беспло­дия, обусловленного аменореей»).

Лечение бесплодия при поликистозных яичниках

I этап лечения (длится 6-8 месяцев): проводится стимуля­ция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение беспло­дия, обусловленного аменореей»):

274 Практическая гинекология

1. С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.

2. С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил).

3. С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.

При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.

/7 этап лечения - оперативное лечение (клиновидная ре­зекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.

Лечение бесплодия при гиперпролактинемии

Проводят с помощью ингибиторов секреции пролакти-на (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульси­рующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в сере­дине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают кон­центрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.

Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аме­норее, олигоменорее, а также при регулярном менструаль­ном цикле. Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цик­ла (или с любого дня при аменорее) с 1/4-1/2 табл. в сутки (1 табл. - 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2-3 дня, до 2,5-5 мг в сутки. Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функци­ональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5-8, 23-25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутст­вие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10-12,5 мг. Курс ле­чения - 6-8 месяцев.

Глава 6. Бесплодие ___________________________________ 275

Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4- 16 мг/сутки во время еды.

Квинагомид- является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При от­сутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.

Каберголин - высокоселективный, мощный ингибитор сек­реции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с мини­мальной дозы - 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходи­мости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.

Мастодинон - гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотно­шения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогес­тероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улуч­шение наступает, как правило, через 6 месяцев.

Физиотерапия при эндокринном бесплодии

1. Квантовая гемотерапия- аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора на­трия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены па­циентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15-20 мин. Процедуру повто­ряют 2-10 раз через 2-3 дня.

2. Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин., продолжительность проце­дуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.

276 Практическая гинекология

3. Сауна. Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, отно­
сительная влажность 10-20 %, концентрация 0 2 21-26 %) или
умеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влаж­
ность 10-18 %, концентрация О 2 30 %).

Общее действие сауны: релаксация; усиление экскре­торных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.

4. Рефлексотерапия. Наряду с использованием иглорефлек-
сотерапии применяют электрические, тепловые и лазерные
воздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвиди­
рует воспалительные явления в области придатков матки, акти­
вирует перистальтическую активность маточных труб.

Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20-25 мВт/см 2 , общая экспозиция 5-8 мин, 10-12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Ле­чение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менстру­ациями (один раз в 3-4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).

Недостаточность лютеиновой фазы является нарушением в ежемесячном менструальном цикле женщины. Это довольно распространенное заболевание и, в большинстве случаев, легко поддается лечению. Наиболее важно определить точную причину отклонения, потому что именно от причины заболевания будет зависеть лечение.

Что такое лютеиновая фаза менструального цикла?

Это другое название второй фазы менструального цикла , которая начинается сразу после овуляции. Длительность второй фазы обычно около 12-14 дней. Лютеиновая фаза названа так в честь желтого тела. Желтое тело представляет собой структуру, которая формируется после овуляции из лопнувшего фолликула и отвечает за производство прогестерона. Прогестерон называют «гормоном беременности» и он выполняет ряд репродуктивных функций:

• Готовит слизистую оболочку матки (эндометрий) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Повышает температуру тела.
• В случае беременности, прогестерон позволит предотвратить преждевременное начало менструаций, при которой беременность может быть потеряна.

После того как женщина забеременеет, уровень прогестерона должен оставаться высоким, тогда беременность будет хорошо развиваться. Таким образом, прогестерон необходим для здоровой беременности и ее сохранения в первом триместре (до начала функционирования плаценты).

Что такое недостаточность второй фазы цикла?

Диагноз «недостаточность второй фазы цикла» зачастую звучит из уст врача устрашающе и пугает женщин.

Любой сбой во второй фазе цикла может быть причиной для беспокойства, так как именно в эту фазу происходит, пожалуй, самое важное – имплантация плодного яйца в полость матки, то есть решается быть или не быть беременности. Большинство экспертов сходятся во мнении, что лютеиновая фаза менее 12 дней не дает матке достаточно времени для создания хорошей питательной среды (эндометрия) для растущего плода и, следовательно, либо плодное яйцо не сможет закрепиться в матке, либо может привести к выкидышу.

Однако, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд. Недостаточность фазы желтого тела говорит лишь о том, что во второй фазе цикла в организме женщины вырабатывается недостаточное количество прогестерона и этот недостаток в большинстве случаев успешно поддается медикаментозному лечению.

Недостаточность лютеиновой фазы по оценкам экспертов, затрагивает 3-4% женщин с «необъяснимым бесплодием», до 63% женщин, имеющих неоднократные выкидыши и 6-10% женщин, которые благополучно забеременели и родили здоровых детей.

Симптомы недостаточности лютеиновой фазы.

Вполне возможно, что многие женщины не подозревают о том, что у них есть данный диагноз. На самом деле, если не знать подробностей физиологии менструального цикла, то можно не заметить никаких тревожных признаков. Главные симптомы недостаточности:

• Короткий менструальный цикл (менее 24 дней)
• Низкий прогестерон
• Низкая базальная температура после овуляции
• Неприятные симптомы во второй фазе, такие как боль в пояснице, кровотечения и жидкий стул.
• Выкидыши на ранних сроках в анамнезе

Однако, даже при идеальном 28-дневном цикле, возможна недостаточность лютеиновой фазы, потому что, Как правило, недостаточность второй фазы связана с укорочением лютеиновой фазы до 10 дней и меньше.

Причины недостаточности второй фазы.

В большинстве случаев, недостаточность лютеиновой фазы связана с низким уровнем прогестерона или недостаточным / нерегулярным производством прогестерона желтом телом. Если уровень прогестерона не достаточно поднимается после овуляции или падает слишком рано, это может привести к укорочению лютеиновой фазы. Вот некоторые из наиболее распространенных причин недостаточности второй фазы:

1. Слабое развитие фолликула. Фолликул начинает развиваться с самого начала менструального цикла. Гипофиз может не обеспечить нормальный уровень ФСГ или яичники могут не адекватно реагировать на ФСГ, что может привести к недостаточному развитию фолликула. Для нормального функционирования желтого тела оно должна правильно развиваться и быть полностью зрелым в своем предыдущем воплощении – фолликуле яичника, так как, в конечном счете, фолликул становится желтым телом. Плохое образование фолликула приводит к ухудшению качества желтого тела. В свою очередь, желтое тело будет производить недостаточно прогестерона, что приводит к недостаточной готовности слизистой оболочки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конечном итоге уровень прогестерона может упасть рано, и менструация начнется раньше, чем ожидалось.

2. Преждевременная гибель желтого тела может происходить даже при хорошем развитии и функционировании фолликула и желтого тела. Причины этого на данный момент не вполне понятны. Желтое тело иногда не сохраняется, уровень прогестерона стремительно падает, что опять же приводит к раннему началу менструации.

3. Невозможность внедрения плодного яйца в эндометрий матки может происходить даже при правильном развитии и функционировании фолликула и желтого тела, которое сохраняется в течение соответствующего периода времени. В этом случае, слизистая оболочка матки не реагирует на нормальные уровни прогестерона.

Оплодотворенная яйцеклетка нуждается в питательной среде для того, чтобы вырасти в плод. Это работа матки. Но, если эндометрий матки не достаточно толстый и питательный, то он не может поддерживать новую жизнь и может произойти выкидыш. Это может быть вызвано низким уровнем гормонов или гормональным дисбалансом. Поэтому, если зачатие произошло и эмбрион попытается имплантироваться в эндометрий матки, то при его не готовности, скорее всего, имплантация окажется невозможной.

Диагностика недостаточности второй фазы цикла.

Недостаточность фазы желтого тела – это в первую очередь ее продолжительность менее 12 дней (для каждой женщины могут быть свои варианты нормы). Поэтому для предположения диагноза важно знать длину своей второй фазы. Высчитать ее довольно легко, если знать день овуляции, нужно просто посчитать дни между овуляцией и началом следующей менструации. Самым простым и эффективным методом определения овуляции и, следовательно, длины второй фазы является построение графика базальной температуры . Кроме того, на графике можно увидеть и признаки низкого прогестерона: низкие значения температур во второй фазе, так как прогестерон отвечает за повышение базальной температуры тела в течение второй фазы цикла.

Точного метода определения недостаточности второй фазы цикла в медицине не существует. Поэтому этот диагноз ставится на основании результатов нескольких анализов и процедур.

Для постановки диагноза назначают следующие анализы:

• УЗИ в середине цикла (в период овуляции) для определения размеров доминантного фолликула
• Анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в первой фазе цикла
• Анализ крови на уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) перед овуляцией
• Анализ крови на уровень прогестерона

Анализ крови на прогестерон берется несколько раз в разные дни цикла, в том числе приблизительно на 7 день после овуляции. Однако у данного анализа есть недостатки:

• Уровень прогестерона в крови изменяется на протяжении дня. К примеру, с утра он может быть нормальным, а к вечеру значительно повыситься.
• Точной цифры необходимого количества прогестерона не существует и для каждой женщины это уровень будет разным.

Биопсия эндометрия являются еще одним способом диагностики недостаточности лютеиновой фазы. Как правило биопсия делается в конце менструального цикла, на 11-12 день после овуляции. В лаборатории образец ткани исследуют под микроскопом и определят, насколько развит эндометрий матки. Если ткань не достаточно развита, то может быть диагностирована недостаточность второй фазы цикла.

Лечение недостаточности фазы желтого тела.

Недостаточность лютеиновой фазы может быть очень серьезным диагнозом, при котором беременность невозможна. Однако хорошей новостью является то, что в большинстве случаев недостаточность второй фазы цикла поддается лечению.

Если при диагностике уровень прогестерона оказался низким, часто женщине назначают добавки прогестерона в лютеиновой фазе. Добавки прогестерона могут назначаться в инъекциях, таблетках или суппозиториях. В случае ненадлежащей работы желтого тела, прогестероновая поддержка действительно может быть решением проблемы.

Тем не менее, недостаточное развитие фолликула может также быть причиной низкого уровня прогестерона. Таким образом, важно измерить размер фолликула (через ультразвук) в середине цикла и уровни эстрадиола (посредством крови). Если развитие фолликулов нормальное, то добавки прогестерона во время лютеиновой фазы, как правило, являются правильным лечением. Если же фолликул развит недостаточно, для наступления беременности приходится проводить стимуляцию овуляции. Такая стимуляция имеет двойное действие: производство более высокого качества и числа фолликулов (яйцеклетки) и улучшение функционирования желтого тела.

У женщин, эндометрий которых не реагирует на нормальный уровень прогестерона, часто происходит нормальное развитие фолликула и уровни прогестерона после овуляции соответствуют нормам. Ультразвуковое исследование эндометрия на 7 день после овуляции, поможет определить его развитие и готовность к имплантации. В случае недостаточного развития эндометрия, женщине назначаются препараты прогестерона во второй фазе, так как более высокий уровень прогестерона будет способствовать развитию эндометрия.

Некоторые врачи используют инъекции хорионического гонадотропина человека в целях дальнейшего стимулирования желтого тела и повышения уровня прогестерона в лютеиновой фазе. ХГЧ обычно производится только при беременности, начиная с момента имплантации, и помогает поддерживать желтое тело. Важно иметь в виду, что эти инъекции могут привести к ложным положительным результатам тестов на беременность.

Недостаточность лютеиновой фазы является одним из наиболее легких форм бесплодия, которое довольно успешно лечится в случае правильного диагностирования. Если у вас возникли проблемы с зачатием, убедитесь, что причина этого не в недостаточности второй фазы цикла. Обратитесь к гинекологу. Также Вы можете обратиться к специалисту по репродуктивному здоровью, который более компетентен в решении проблем, препятствующих способности к зачатию.

Женский организм является очень сложной системой, все процессы в которой тесно связаны между собой. Их нарушение может вызываться самыми разными факторами и проявляться самыми разными симптомами. Так проблемы в функционировании женской репродуктивной системы могут сделать невозможным зачатие и вынашивание беременности либо сильно ухудшить самочувствие. Одним из нарушений такого типа является недостаточность лютеиновой фазы, симптомы, лечение, причины, а также лечение народными средствами которой мы и обсудим чуть более подробно.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла является одним из наиболее распространенных нарушений в деятельности репродуктивной системы, которая связана со сбоем в работе яичников. Подобное нарушение диагностируют и у женщин, которые длительно страдают от бесплодия, и у тех, кто не один раз терял деток в самом начале беременности. Данное патологическое состояние объясняет нехватка прогестерена у женщин из-за его сниженной выработки. При этом он является главным гормоном беременности, из-за чего эндометрий формируется неполноценным, а оплодотворенная клетка не может имплантироваться.

Почему возникает недостаточность лютеиновой фазы, причины ее какие?

Недостаточность лютеиновой фазы цикла может быть вызвана многими факторами, которые можно разделить на функциональные, органические и ятрогенные.

Первая группа (функциональные факторы) включает в себя заболевания яичников и болезни которые испытывает эндокринная система организма человека (болезни желез (щитовидки, гипофиза)). К первым относятся синдромы резистентных яичников, гиперторможения яичников, поликистозных яичников и истощения яичников. Недуги щитовидной железы представлены гипотиреозом и гипертиреозом, а болезни гипофиза – гипофизарным гипогонадизмом и гиперпролактинемией.

Органические факторы связаны с недугами органов репродуктивной и прочих систем, они изменяют и функцию, и строение органа. Среди таких причин находятся болезни половых органов, представленные эндометриозом, аденомиозом, миомой матки, гиперплазией эндометрия, возможен синдром Ашермана, симптомы полипов матки, рака эндометрия или яичников, а также эндометрита. Также к органическим факторам относится болезнь гепатит, цирроз и жировая дистрофия печени.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может объясняться ятрогенными факторами (вызванными врачебной деятельностью). Так ее может спровоцировать диагностическое и лечебное выскабливание маточной полости и медицинский аборт.

В ряде случаев подобное нарушение возникает из-за потери массы тела, психологических проблем, перемены климатического и часового пояса, приема наркотиков и чрезмерных физических нагрузок.

Симптомы недостаточности лютеиновой фазы

Классическим проявлением недостаточной лютеиновой фазы менструального цикла считают нарушение менструального цикла, представленные его нерегулярностью, укорочением (до менее, чем в двадцать один день), обильными менструациями, скудными менструациями, которые сопровождаются мажущими выделениями на протяжении минимум трех дней.

Также при подобном нарушении у женщины может происходить самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре вынашивания, также случается невынашивание беременности (в том числе и привычное), и бесплодие.

Лечение недостаточности лютеиновой фазы

Терапия недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла может быть только консервативной. Первым делом доктора принимают меры по выявлению основного заболевания, которое вызвало такое нарушение, и занимаются его устранением.

Пациенткам с таким диагнозом необходимо придерживаться правильного диетического и сбалансированного питания, рацион должен содержать довольно много продуктов, богатых животными белками. На пользу пойдут и витаминные комплексы. Крайне важно сократить физические нагрузки и принять меры по облегчению труда.

Также терапия недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла обычно подразумевает применение гормональных лекарств, в составе которых находится прогестерон (женский половой гормон, помогающий поддержанию беременности). В том случае, если причина патологии крылась в ненадлежащем функционировании желтого тела, применение прогестерона может решить эту проблему. Этот гормон могут вводить в организм инъекционно, а также использовать в виде таблеток или суппозиториев.

Доктора обычно назначают и антиэстрогены – лекарства, которые влияют на организм, противоположно эстрогену.

Также могут вводиться аналоги хорионического гонадотропина (ХГЧ) и применяться фоллитропины (лекарства, усиливающие формирование и развитие фолликулов). ХГЧ помогает стимулировать желтое тело и повысить количество прогестерона в лютеиновой фазе, его используют лишь во время беременности – для ее успешного сохранения.
А фоллитропины помогут в том случае, если причина низкого уровня прогестерона кроется в недостаточном развитии фолликула.

Как утверждают доктора, недостаточность лютеиновой фазы – это одна из самых легких разновидностей бесплодия. Она успешно поддается терапии при условии правильной диагностики. В том случае, если вы столкнулись с проблемами с зачатием, обязательно обратитесь к врачу.

Недостаточность лютеиновой фазы - народные рецепты

Справиться с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла помогут не только лекарства, но и средства народной медицины.

Чай из сушеной малины. Так знахари советуют пациенткам с подобной проблемой приготовить лекарство на основе сухих листиков малины. Пару столовых ложек измельченного сырья заварите полулитром только вскипевшей воды. Настаивайте лекарство в течение часа, после процедите и пейте небольшими глотками на протяжении дня.

Еще для коррекции недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла можно приготовить лекарство. В его состав входит чайная ложечка измельченных в кофемолке семян подорожника и столовая ложечка трава манжетка обыкновенная. Соедините такие компоненты и заварите их стаканом кипящей воды. Настаивайте смесь до остывания под крышкой, после процедите и пейте по столовой ложечке трижды на день.

Целесообразность применения средств народной медицины нужно в обязательном порядке обсудить с лечащим врачом.