Нестабильная стенокардия симптомы и лечение. Нестабильная стенокардия, симптомы, лечение и всё, что с ней связано
Н естабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Нестабильная стенокардия (НС) отражает такое течение ИБС, при котором в результате обострения патологического процесса риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти значительно выше, чем при стабильной стенокардии. Рабочая классификация ИБС (только НС)
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.**
3. Безболевая ишемия миокарда.**
Примечание: * иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение; ** некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.
К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития острой коронарной недостаточности (в частности, НС) считают разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. При патоморфологических исследованиях у 95% внезапно умерших больных ИБС обнаруживают надрывы атеросклеротической бляшки с наложением тромботических масс. Таким образом, патоморфологической основой НС является "осложнённая тромботическая атеросклеротическая бляшка". Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а её составом. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов.
Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние. К первым относятся: артериальная гипертензия, повышение симпатоадреналовой активности, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами разгибания-сжатия в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул фибриногена, фибронектина, фактора фон Виллибранда. Одним из факторов дестабилизации АБ, в последнее время, считают её воспаление. К внутренним факторам разрыва атеросклеротической бляшки относят преобладание липидного ядра, снижение количества ГМК и синтеза коллагена, активацию макрофагов. В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению её размеров.
НС - неоднородная группа ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимают промежуточное место между основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной стенокардией напряжения и инфаркта миокарда. В последнее время в зарубежной научно-практической литературе по кардиологии появился термин "острый коронарный синдром", который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction). Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфософкиназы МВ -КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
Принципиально важными представляются классификационные подходы, предложенные E. Braunwald (1989). Временные интервалы, имеющие диагностическое значение, остаются окончательно неопределёнными. Так, длительность анамнеза возникновения или прогрессирования симптомов ИБС, расцениваемых как проявления НС, по данным зарубежных кардиологов, соответствует двум месяцам, а по традиционным представлениям отечественных кардиологов - одному месяцу.
Классификация нестабильной стенокардии (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000; 102:118.)
|
Прогноз.
НС сопровождается повышением риска острого инфаркта миокарда, который развивается в ближайшие 1-2 недели у 5-10-20% больных. 11% - переносят острый инфаркт миокарда в течение первого года после НС. Больничная летальность - 1.5%; летальность в течение 1 года с момента возникновения НС - 8-9%. Пятилетняя летальность лиц, перенесших НС составляет более 30%. При вазоспастической стенокардии в течение 6 месяцев после первого приступа стенокардии у 20% больных развивается острый инфаркт миокарда и 10% умирают.
Нестабильная стенокардия - серьезный сигнал о том, что в ближайшее время может случиться инфаркт. Как распознать болезнь по симптомам, провести первое лечение при приступе и другие аспекты рассмотрим ниже.
Стенокардией называют одну из разновидностей ишемической болезни (ИБС), характеризующейся болезненными приступами в области за грудной клеткой во время повышенных нагрузок на сердце и систему его сосудов, причиной которых бывает физическая или эмоциональная перегруженность. Заболевание появляется как результат патологических изменений в кровоснабжении сердечной мышцы. Одной из разновидностей недуга выступает нестабильная стенокардия. Патология очень опасна, имеет выраженные болевые симптомы, грозит человеку возникновением инфаркта и другими сопутствующими осложнениями, поэтому требуется ее незамедлительное лечение.
Причины появления
Как уже было указано, стенокардия в целом возникает как реакция на проблемы с кровоснабжением сердца. Произойти это может по разным причинам, наиболее распространенные из них:
- Возраст более 45-50 лет . С увеличением возраста риски того, что возникнет нестабильная стенокардия возрастают
- Наследственные и врожденные изменения
- Присутствие хронических заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии
- Ожирение и повышенная масса тела
- Вредные привычки, подверженность стрессам и депрессия, малоподвижность
Болезнь более характерна для мужчин , для женщин риски заболеть нестабильной стенокардией резко возрастают после наступившей менопаузы. Обычно этот процесс начинается после 50 лет, с этого периода риски заболевания примерно выравниваются. До менопаузы в женском организме находится достаточное количество полового гормона, который сохраняет анатомию сосудов.
Ишемическая болезнь сердечной мышцы (ИБС) способна возникать как последствие атеросклероза
Примерно 65% болезней сердца и его сосудов это ИБС , инсульты и наличие различных поражений периферических артерий. Они вызываются явлениями атеросклероза. Стенокардия и ишемическая болезнь обычно происходят при существовании нарушений в снабжении кровью миокарда. Это случается как результат атеросклерозных проявлений в коронарных сосудах . В результате внутри них откладываются бляшки, теряется их эластичность и изъязвляются стенки, что приводит к появлению отложений тромба. В последствии такая бляшка неминуемо растет в размерах, ведя к деформации и сужению сечений в артериях, что, в конечном итоге, и оборачивается нарушенным кровоснабжением. Уменьшенный на половину просвет сосуда, способен вызвать обострение в виде стенокардии. При этом со временем тело бляшки может подвергнуться разрушению при причине воспалений, избыточности отложений жира и других причин. О том, что присутствует нестабильная стенокардия, говорят в ситуации, когда бляшка разрывается и образуется тромб, затрудняющий снабжение сердца кровью.
Помимо атеросклероза можно выделить следующие причины, ведущие к патологии :
- Наличие врожденных пороков
- Кровоизлияние в область бляшки из-за разрыва капилляра
- Сосудистое воспаление
- Высокая подверженность склейке у тромбоцитов
- Присутствие спазма в сердечно-сосудистой системе по причине патологических процессов в желудке, кишечнике или при ревматоидных заболеваниях
- При серотониновых выбросах в кровь, резко сужающих просвет артерий
- При сниженных свойствах сопротивления образования тромбу в сосудистом эндотелии.
Виды нестабильной стенокардии
Для болезни характерны сильные болевые симптомы . Причем их сила будет находиться в зависимости от фазы развития существующей в сосудах патологии, числа патологических очагов и зоны их размещения. Исходя из этого, выделяют следующие виды нестабильной стенокардии:
- Возникшую впервые . Первичное обострение случается при серьезных нагрузках физического характера. Боль продолжается получаса, способна усиливаться или спадать, при нахождении в состоянии движения или покоя. Неблагоприятным признаком развития ситуации служит нарастание и затягивание болезненности во время приступа начиная уже с начальных обострений. Приступ имеет отражение соответствующих знаков на распечатке электрокардиограммы.
- Прогрессирующую . Больному диагностирована стабильная форма болезни, однако при этом бывают затянутые и острые приступы, при которых не помогает привычная доза нитроглицерина. Кроме этого прогрессирующая стенокардия диагностируется при приступах, когда в состоянии покоя, фиксируются разные типы аритмии.
- Постинфарктную или возвратную . Выступает последствием инфаркта, как и следует из названия. Обычно проявляется через сутки после него, но может и через 12-14 дней, что вызвано чрезмерной активизацией больного, несоответствующей восстановительному периоду после перенесенной патологии. Примерно в трети случаев заканчивается смертью пациента, либо еще одним инфарктом.
- Вариантной (стенокардией Принцметала) . Сужение коронарных сосудов случается из-за спазма. Характеризуется регулярностью, на электрокардиограмме можно отследить соответствующие признаки, исчезающие по завершении обострения.
- С развитием в инфаркт Миокарда с небольшими очагами . Заметных нарушений ритмического ристунка и сильных болевых ощущений нет, хотя наличие патологии отражено в электрокардиограмме. Имеет благоприятный прогноз.
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
Классификация по Браунвальду определяет с помощью таблицы насколько тяжелым является недуг
При помощи данной таблицы и классификации можно провести оценку риска инфаркта, исходя из клинических проявлений и причин.
Основой классификации выступает характер болезненных ощущений в грудной клетке, а также их причины. Читать классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду следует так: при увеличении класса, обозначаемого римской цифрой, растет вероятность инфаркта и летального исхода в ближайшие пол года. Следует помнить, что представленная таблица обладает недостатками, так как не учитываются многие важные признаки, например, какой возраст больного, существование у него сопутствующих хронических заболеваний и другие.
Диагностика
Во время диагностики нестабильной стенокардии первым делом проводится опрос больного, выясняются присутствующие симптомы. После этого пациент подвергается общему осмотру с прослушиванием тонов сокращения сердечной мышцы. На точное диагностирование влияет ряд инструментальных исследований, главным из которых является электрокардиограмма или ЭКГ. Эта процедура очень хорошо подходит для выявления недуга при первых симптомах, так как на ней видны признаки, которым соответствует нестабильная форма патологии.
Дополнительно проводится общий анализ крови и дополнительные исследования, например, на глюкозу, холестерин и другие. Особое место в диагностике занимает проверка кардиальных маркеров, называемых тропонинами, показывающих существование клеток миокарда, подвергшихся повреждению.
Лечение нестабильной стенографии сопровождается обследованиями:
- УЗИ сердца
- Велоэргометрия
- Коронарография
- Холтеровским мониторированием
Велгоэргометрией называется процедура непрерывного отслеживания параметров электрокардиограммы, при получении пациентом максимальной нагрузки. Тестирование проводится при помощи велотренажера.
Наиболее информативным методом тестирования служит процедура коронарографии, заключающейся в обследовании при помощи рентгена ишемизированного участка. Для этого в сердечно-сосудистую систему вводит специальное контрастное вещество, хорошо видимое на рентгенограмме.
Хотлеровским мониторированием называют непрерывное снятие показаний ЭКГ в течение суток, с помощью портативного прибора, закрепленного на теле больного.
Симптомы патологии
Нестабильная стенокардия отличается следующими симптомами:
- По характеру боль ощущается как обжигающая, под час очень трудно переносимая
- Болевой синдром имеет локализацию за грудной клеткой, при этом он обширно распространен
- Иррадирование болевого синдрома ощущается в обеих руках, плечах, области лопатки, живота, шеи
- Болезненное обострение длится более получаса
- Начинается приступ, как при физической нагрузке, так и без нее
- Не удается подавить боль ранее принимаемыми дозами нитроглицерина
Другие симптомы, которые сопровождают приступ недуга: бледная кожа, позывы к рвоте, боли в голове, повышенное потоотделение, отклонения в любую сторону от нормального артериального давления, повышенная температура.
Лечение нестабильной стенокардии
Во время лечения патологии требуется решить следующие задачи:
- Нормализовать возможность прохождения крови по сосудам
- Облегчить состояние пациента, сняв болевые ощущения
- Исключить развитие инфаркта Миокарда
- Не допустить возникновение осложнений
Если у пациента случилась приступообразная нестабильная стенокардия, то до того, как ему окажут квалифицированную помощь, можно принять некоторые препараты. Например, это может быть одна таблетка аспирина. Также допускается прием не более трех таблеток нитроглицерина по очереди, подождав 5-6 минут после каждой. Важно вызвать при этом скорую помощь, по прибытии которой будет произведено первоначальное диагностирование.
Нужно помнить, что таблетки нитроглицерина должны приниматься больным, который сидит или лежит. При этом очень рекомендуется контролировать артериальное давление. При наличии аллергии на какие-либо принимаемые препараты, от их приема следует отказаться или ограничиться минимальной переносимой дозой.
Снижение риска осложнений
До госпитализации, но по прибытии медиков, человеку, испытывающему приступ, для исключения различных осложнений в качестве первоначальных мер лечения обычно внутривенным способов вводятся препараты, купирующие течение приступа и предотвращающие тромбоз . При наличии сильных болей иногда принимается речение о введение обезболивающих, относящихся к наркотическим веществам.
Во время амбулаторной или стационарной терапии, лечение ведется следующими препаратами:
- Пролонгированными нитратами . Их действие сродни хорошо знакомому нитроглицерину, но более продолжительное
- Бета-блокаторами . С их помощью удается снизить частоту биения сердца до нормальной
- Альфа-адреноблокаторами , нормализующими артериальное давление
- Мочегонными препаратам . К ним прибегают при отечности и выраженной недостаточности сердца
- Статинами , используемыми, как средства понижающие холестерин
Отдельно заметим, что применение указанных лекарственных средств возможно только при одобрении врача.
Прогноз лечения
Нестабильная стенокардия выступает промежуточной стадией стабильно протекающей ишемической болезни сердца (ИБС) и возникновения ее осложнений. Затягивание и исключение лечебных процедур очень сильно повышает риск того, что в ближайшем будущем случится инфаркт миокарда . И наоборот, своевременная адекватная и квалифицированная медицинская помощь и лечение, дают хороший шанс на то, что приступ не повторится.
При этом важно провести своевременное диагностирование, соблюдать все рекомендации кардиолога, что, в конечном итоге, значительно оттягивает вероятность повторения обострения и предотвращает инфаркт. Не малую роль в благоприятности прогноза при лечении играет и профилактика. Она заключающаяся в снижении факторов атеросклероза, нормализации питания, получении минимальной двигательной активности.
Меры профилактики
Профилактикой нестабильной стенокардии является приверженность специальной диете, получении посильных физических нагрузок, уход от гиподинамии, отказ от вредных привычек, борьба со стрессами. В выборе блюд для питания необходимо избегать соленого, жареного, острого, жирного, копченого.
Кроме этого, следует внимательно относиться к системному приему прописанных врачом препаратов с соблюдением дозировок, знать симптомы, вовремя начинать лечение и уметь пользоваться классификацией по Браунвальду для оперативной оценки своего здоровья.
Если после волнения или физических нагрузок «прихватывает» сердце, стоит посетить кардиолога. Возможно, у вас нестабильная стенокардия. Это довольно опасное заболевание, которое нельзя запускать.
Причины и опасность нестабильной стенокардии
Нестабильная стенокардия (НС) – синдром, возникающий в результате недостаточного кровоснабжения мышечной ткани сердца (миокарда). Обычно его пароксизму предшествуют резкие физические или эмоциональные нагрузки. Они требуют более активного обеспечения сердца кислородом. Это достигается путем усиления коронарного кровотока.
Но если сосуды спазмированы, или их просвет сужен коронарными бляшками, достаточное количество крови к сердцу не поступает, и миокард недополучает требуемый кислород. Об этом сигнализирует сильная боль, исчезающая после приема препаратов или отдыха.
Этот синдром достаточно опасен – нередко он заканчивается инфарктом миокарда. Этим он отличается от формы стенокардии.
Классификация нестабильной стенокардии
Существует признанная в кардиологии классификация разновидностей нестабильной стенокардии, взаимное соотношение наглядно представлено в виде таблицы Браунвальда:
Симптомы
Каковы же характерные признаки нестабильной стенокардии? Вот как выглядит типичная картина приступа:
- Боль возникает резко, вдруг. Она ощущается за грудиной, может отдавать в плечо, другие зоны.
- Прием нитроглицерина, отдых способствуют снятию боли.
- Обычная длительность приступа – менее 10 мин. Можно четко назвать время его начала и окончания.
- Также обычно налицо его причина (физические нагрузки, эмоциональный стресс).
Нередко стенокардия настигает тех, кто увлекается алкоголем или острой пищей, поскольку они также требуют более активной работы сердца.
Коварство синдрома заключается в том, что иногда эти симптомы запаздывают на сутки и даже на двое. Человек считает, что нет повода для беспокойства, в то время как у него уже развивается инфаркт миокарда.
Видео о том, как проявляет себя стенокардия и что в этих случаях нужно делать:
Диагностика
Диагностику нестабильной стенокардии можно разделить на два этапа – до госпитализации и после нее:
- На первом этапе выслушивают жалобы пациента, анализируют симптомы приступа, проверяют частоту и ритмичность пульса.
- Также проводится измерение кровяного давления.
- Для более точной картины необходимо сделать электрокардиограмму. Если позволяют условия, эту процедуру выполняют с выездом на место. В остальных случаях больного доставляют в приемный покой. По результатам ЭКГ принимают решение о его госпитализации.
ЭКГ
Для диагностики нестабильной стенокардии показательным является изменение формы сегмента ST (чаще всего – его депрессия), обратная направленность зубца T. Наиболее показательной ЭКГ будет при ее записи в период болей. Динамика изменений графика работы сердца позволяет даже определить локализацию коронарного тромба.
При этом гораздо более информативна суточная кардиограмма по Холтеру – она дает возможность увидеть динамику сердечной активности, установить ее связь с нагрузками, оценить эффективность терапии, составить прогноз заболевания.
Анализы крови
Изучение биохимического состава крови помогает уточнить данные ЭКГ. Дело в том, что присутствие в крови специфических ферментов указывает на различные повреждения сердца и сосудов. Например, тропонин Т сигнализирует о повреждении миокарда. На это указывает также повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и лакгатдегирогеназы (ЛДГ).
В случае госпитализации назначаются и другие диагностические процедуры:
- общий анализ крови – позволяет выявить повышенное содержание лейкоцитов;
- коронарная ангиография (введение специального катетера через артерию) – дает возможность установить место и степень непроходимости сосудов;
- с помощью УЗИ сердца получают представление о том, как работает миокард, левый желудочек, каков ударный объем и пр.;
- сцинтиграфия – внутривенное введение радионуклидов, которые проникают в сердце и распределяются в нем вместе с кровью.; это позволяет наглядно пронаблюдать картину работы сердца.
Первая помощь и лечение
Первая помощь в случае приступа стенокардии включает несложные, но эффективные процедуры:
- Пострадавшего нужно уложить или усадить в удобной позе и дать ему под язык 1-2 таблетки нитроглицерина (1-2 дозы Нитроспрея).
- Далее, чтобы не допустить образования тромбов, нужно три таблетки ацетилсалициловой кислоты (рассосать).
Обычно эти мероприятия позволяют купировать приступ. Однако успокаиваться не стоит – правильным будет посетить кардиолога и пройти обследование. Важно не допустить повторных приступов НС, ведь они не всегда заканчиваются благополучно.
Лечится НС стационарно в терапевтическом или кардиологическом отделении (в тяжелых случаях – в отделении интенсивной терапии). Пациенту назначается ограничение физической нагрузки, щадящая .
Как правило, прием медикаментов происходит таким образом:
- Нитроглицерин, изосорбида динитрат – внутривенно с помощью капельницы на протяжении двух суток;
- Гепарин – сначала внутривенно, а затем подкожно;
- для разжижения крови – ацетилсалициловая кислота (Аспекард и др.);
- для снижения силы сердечных сокращений и их частоты – бета-адреноблокаторы (выбор определяется наличием или отсутствием противопроказаний);
- для снижения артериального давления – Периндоприл, Нолипрел, другие ингибиторы АПФ;
- при сохранении болей – нейролептики (Дроперидол) и анальгетики (Промедол).
Также могут использоваться и другие препараты – например, мочегонные. Они помогают снять застойные явления при сердечной недостаточности.
Оперативные меры
Если консервативное лечение не помогает в течение трех суток, прибегают к хирургическому вмешательству. Оно подразумевает либо коронарное шунтирование, либо стентирование коронарных сосудов (ангиопластику):
- Установка шунтов (сосудистых протезов) позволяет направить кровоток в обход заблокированных сосудов. Доступ к сердцу получают путем рассечения грудины. На время операции систему кровообращения подключают к «искусственному сердцу», хотя иногда выполняют манипуляции и на функционирующем органе.
- Стентирование – установка внутрь суженных сосудов своеобразной арматуры (стентов). Она сдавливает холестериновую бляшку, не давая ей перекрывать кровоток, поддерживают постоянный диаметр их просвета, не допуская спазма. Эта операция менее травматичная, поскольку проводится через артерии, расположенные на руках или в паху.
Для обоих видов хирургического вмешательства позитивный прогноз (полное исчезновение симптомов стенокардии) примерно одинаковый – 63 и 60%, так же как и риск провокации инфаркта – 7 и 6% соответственно. При неудачном стентировании прибегают к шунтированию.
Народные средства
Для длительного лечения и профилактики приступов нестабильной стенокардии успешно используют терапию лекарственными травами. К растениям первого ряда, обладающих наибольшей эффективностью при длительном лечении стенокардии, относят ягоды боярышника и траву пустырника. Для улучшения вкуса отвара или настойки из этих компонентов к ним добавляют плоды шиповника:
- На 1,5 л кипятка берут по 7 ст. ложек боярышника, пустырника и шиповника.
- Смесь заливают, плотно закрывают крышкой, укутывают и оставляют на сутки для настаивания.
- Принимают по столовой ложке перед едой.
К основным седативным и сосудорасширяющим средствам относят траву мяты, мелиссы, корневища валерианы.
Дополнительно можно использовать сборы, включающие растения второго ряда. Здесь список намного больше:
- цветки календулы;
- лепестки цветков розы;
- трава донника;
- плоды рябины;
- трава пастушьей сумки;
- рута;
- чабрец;
- цветки гречихи;
- плоды укропа;
- пихтовое масло;
- листа омелы.
Если приступы проходят безболезненно, а лишь с ощущением стеснения в грудной клетке, рекомендуется для профилактики принимать по столовой ложке смеси меда с тертым хреном.
Если под рукой нет нитроглицерина, для купирования приступа стенокардии используют такое средство: нужно раскусить и проглотить 1 головку чеснока.
Профилактика приступов нестабильной стенокардии
Чтобы уменьшить вероятность повторных приступов стенокардии и обойтись без оперативного вмешательства, пациент должен придерживаться специального режима. Подробные рекомендации дает кардиолог:
- В первую очередь, необходимо отказаться от вредных привычек – курения, пристрастия к спиртному, наркотикам. Их пагубное влияние на сердечную деятельность очевидно и не нуждается в доказательствах.
- Не менее важно тщательно подходить к планированию своего рациона. Придется отказаться от некоторых кулинарных пристрастий.
К «запрещенным» продуктам относятся все продукты с повышенным содержанием холестерина, избытком соли и специй сдоба и сладости:
- сливочное масло;
- сало;
- жирное мясо;
- колбасы;
- копчености.
Жареная пища также попадает под запрет. Это же касается и газированных напитков. С учетом всех этих моментов посещение фастфудов становится карйне нежелательным.
Какую же пищу придется полюбить? К разрешенным продуктам относятся:
- все каши, кроме манной;
- нежирные мясо и рыба;
- кисломолочные продукты;
- практически все овощи и фрукты.
Блюда выбирают те, которые готовятся путем варки, а также на пару. Потребность организма в жирах удовлетворяется с помощью растительных масел – подсолнечного, оливкового и других.
Умеренные нагрузки
Поскольку приступы нестабильной стенокардии провоцируются высокими нагрузками на организм, лучше всячески их избегать. Физически тяжелый труд – не для сердечников. Становится неприемлемой и сверхурочная работа – особенно когда заставляет жертвовать сном. Цена стресса теперь также повышается.
Специалисты советуют: если ваша работа требует значительных усилий, стоит подыскать другую, или даже выйти на пенсию. Погоня за большими заработками не стоит расходов, которые придется понести при лечении стенокардии – особенно если речь идет об операциях на сердце и сосудах. Тем более что иногда приступы заканчиваются летально.
Со спортом также придется распрощаться. Силовые упражнение, поднятие тяжестей, бодибилдинг после приступа нестабильной стенокардии становятся неуместными. С другой стороны, полное исключение физических нагрузок, сидячий образ жизни также нежелательны. , пешие прогулки полезны, и если вы до сих пор двигались недостаточно, то есть смысл активизироваться.
Прогноз
Прогноз нестабильной стенокардии обычно достаточно оптимистичный. Конечно, условием для этого является своевременная госпитализация с грамотно проведенным лечением. Многое зависит и от самого пациента. Он должен проявить сознательность – выполнять рекомендации врача, особенно в том, что касается отказа от вредных привычек, диеты, снижения физической и эмоциональной нагрузки.
Впрочем, нельзя полностью исключить отсутствие осложнений. Примерно у 20% перенесших приступ НС в течение первых 2-3 месяцев наблюдается инфаркт миокарда, а у 11% он случается в течение первого года.
Итак, нестабильная стенокардия – проблема, которая может иметь самые серьезные последствия, а лечение синдрома – сложное и дорогостоящее. Гораздо правильнее заранее позаботиться о здоровье своего сердца, чем потом лечить его.
По своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу.
В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):
- впервые появившаяся стенокардия напряжения;
- прогрессирующие приступы стенокардии напряжения, сопровождающиеся учащением приступов и увеличением их силы и продолжительности;
- впервые появившаяся стенокардия покоя.
Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога.
Нестабильное течение стенокардии развивается на фоне разрыва фиброзной бляшки в коронарной артерии и образования в ней тромба, который мешает нормальному кровоснабжению миокарда и вызывает его гипоксию. К повреждению целостности фиброзно бляшки может приводить накопление в ней жировых отложений, воспалительные процессы, недостаток коллагена и различные нарушения гемодинамики. Также развитие нестабильной стенокардии может провоцироваться:
- увеличением способности тромбоцитов к склеиванию;
- кровоизлиянием в бляшку, вызванным разрывом сетью мелких кровеносных сосудов;
- локальным сужением кровеносных сосудов сердца, спровоцированную выбросом вазоактивных агентов (серотонина или тромбоксана А2);
- снижением антитромботических свойств эндотелия.
Симптомы
Нестабильная стенокардия выявляет себя типичными признаками ишемии участка миокарда, нарастание которых свидетельствует о прогрессировании стенокардии.
- У больного отмечаются приступы кардиалгии на протяжении месяца, а ранее они не наблюдались.
- Больной отмечает, что на протяжении 1-2 месяцев у него увеличилось количество стенокардических приступов и они стали более продолжительными и интенсивными.
- Приступы кардиалгии, вызванной ишемией миокарда, стали появляться в покое или во время ночного сна.
- Приступы кардиалгии стали хуже устраняться приемом препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет, Нитролингвал и др.).
Как и при обычной стенокардии, основным клиническим проявлением ишемии миокарда становится боль в области грудной клетки. Кардиалгия становится более интенсивной и продолжительной (более 10 минут). Больные отмечают расширение иррадиации боли и ее нарастающий характер. В некоторых случаях кардиалгия может становиться продолжительной (до 2 часов) и волнообразной (т. е. во время приступа стенокардии боль протекает с кратковременными периодами ослабления и усиления).
Одной из отличительных особенностей нестабильной стенокардии становится малая эффективность препаратов для устранения кардиалгии. Например, после приема таблетки Нитроглицерина боль устраняется через более длительный отрезок времени, или для ее купирования больному приходится увеличивать дозу.
Некоторые больные отмечают, что приступы ишемии миокарда усугубились после эпизодов внезапного значительного увеличения умственной или физической нагрузки. В дальнейшем приступ нестабильной стенокардии может провоцироваться менее значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками или обострением различных сопутствующих заболеваний (грипп, тонзиллит, ОРВИ и пр.).
Диагностика
Для дифференциальной диагностики стенокардии с другими заболеваниями, протекающими с болью в грудной клетке, проводятся ЭКГ с нагрузочными тестами.
- анализ жалоб пациента, анамнеза заболевания, семейного анамнеза;
- врачебный осмотр (выслушивание тонов сердца, ощупывание и выстукивание области сердца);
- клинический анализ крови: назначается для выявления воспалительного процесса;
- клинический анализ мочи: назначается для исключения сопутствующих патологий;
- исследование крови на специфические ферменты крови и биохимический анализ крови: назначаются для дифференцирования стенокардии с инфарктом миокарда и выявления повышения активности лактодегидрогеназы, креатинфосфокиназы и их изоферментов;
- ЭКГ: назначается для выявления усугубления признаков ишемии миокарда;
- и фармакологическими пробами: назначается для дифференцирования стенокардии и других патологий сердца;
- Холтеровское, или суточное ЭКГ: назначается для выявления условий развития ишемии миокарда, ее продолжительности, наличия аритмий;
- Эхо-ЭКГ: используется для оценки размеров и структуры работающего сердца, изучения состояния клапанов сердца, внутрисердечных потоков крови и нарушений сократительной способности миокарда;
- : такое исследование проводится на 7-10 день после обострения нестабильной стенокардии и позволяет выявлять зоны гипоксии миокарда во время физической активности;
- сцинтиграфия миокарда: применяется для визуализации полостей и стенок сердца;
- коронарная ангиография: используется для исследования состояния коронарного кровотока и применяется при необходимости хирургического лечения нестабильной стенокардии.
Лечение
Больные с нестабильной стенокардией подлежат экстренной госпитализации. Им назначается строгий постельный режим (до наступления периода стабильности коронарного кровотока) и медикаментозная терапия.
Лекарственная терапия включает в себя:
- препараты для купирования боли: Нитроглицерин, нейролептаналгезия;
- препараты для снижения потребности миокарда в кислороде: бета-блокаторы, антагонисты кальция;
- препараты для улучшения текучести крови: прямые антикоагулянты и дезагреганты.
В 70-80% случаев медикаментозная терапия позволяет добиться относительной стабилизации состояния коронарного кровотока. При отсутствии эффекта больному назначается коронарная ангиография для решения вопроса о целесообразности дальнейшего хирургического лечения.
Для хирургического лечения нестабильной стенокардии могут применяться такие методики:
- ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: в просвет суженого сосуда вводится специальная металлическая трубочка (стент), которая удерживает его стенки и обеспечивает достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
- аорто-коронарное шунтирование: проводится при поражении главной коронарной артерии или при повреждении всех коронарных сосудов, в процессе операции создается дополнительное сосудистое русло, которое доставляет кровь к участку пониженного кровоснабжения.
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
При отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:
- брадиаритмия;
- сердечная недостаточность;
- внезапная смерть.
Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений.
Наиболее драматичным заболеванием в кардиологии обычно считают инфаркт миокарда. Создание широкой сети отделений интенсивной терапии и совершенствование применяемых технологий (профилактика и купирование жизненно опасных нарушений ритма, лечение острой сердечной недостаточности, тром-болизис) позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако повлиять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 ч), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40 % общего числа умирающих погибают в первые 15 мин от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 ч. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар, поэтому один из важнейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда - госпитализация и проведение энергичного лечения в периоде, предшествующем его развитию.
Примерно у 75 % больных развитию инфаркта миокарда предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии. Данное состояние классифицируется как нестабильная стенокардия (НС) - транзи-торный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12 % и у 12-14 % развивается нефатальный инфаркт миокарда.
Отличие нестабильной стенокар дии от стабильной. Стенокардия может ощущаться как сжатие, давление, жжение, пронзающая боль
или чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как правило, боль или дискомфорт возникает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсивности. Обычно пациенты могут вполне определенно сказать, какая активность вызовет приступ стенокардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их небольшая - как правило, не более 10 мин. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной стенокардией.
Если у пациента внезапно появляются изменения в привычном для него симптомокомплексе сте нокардии - увеличение интенсивности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. - стенокардия становится нестабильной.
Важную роль в патогенезе НС играют пристеночное тромбообра-зование в коронарных артериях и вазоспазм.
Атеросклеротические бляшки состоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, образованной атероматозным детритом (липидами, обрывками эластичных и коллагеновых волокон). Известно, что «молодые», богатые липидами бляшки, имеющие тонкую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних, так и от внешних причин. Внутренние причины - это строение бляшки: эксцентричное расположение; богатое липидами ядро, занимающее более 50 % их объема; тонкая соединительнотканная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и большим количеством макрофагов - клеток воспаления. Внешние причины - повышенное АД, деформация бляшки во время сокращения сердца.
Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает значительное давление крови, особенно на ее основание. Как раз на границе между бляшкой и нормальным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает большим тромбогенным потенциалом. После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтима-льный тромб, не вызывающий клинических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет венечной артерии.
Из всех случаев коронарных тромбозов 2/3 связаны с разрывом бляшки. Они возникают при выраженных стенозирующих поражениях. Причина закупорки сосуда - стаз крови и/или деэндотелизация бляшки. Подобные варианты тромбоза обычно проходят бессимптомно. Это объясняется развитием коллатеральных сосудов в ответ на частые проявления ишемии, возникающие при наличии стенозирующих бляшек.
Таким образом, патофизиологическую основу развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти составляют:
разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частота сердечных сокращений, инотро-пизм сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);
тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибриноли-за);
локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;
Значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).
Варианты клинического течения. Нестабильная стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов.
Впервые возникшая стенокардия: сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного инфаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования.
Нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стенокардии: прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их иррадиации; удлинение продолжительности приступов; появление стенокардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекращения нагрузки; появление новых сопутствующих стенокардии симптомов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.
Формально для всех этих состояний установлен 4-недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше времени прошло от появления нестабильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет или окажется относительно небольшим по размерам. В связи с этим больной, обратившийся по поводу впервые возникшей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально намного более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, чем больной с аналогичными жалобами, у которого давность нестабильной стенокардии составляет уже 2-3 нед.
Среди всех вариантов нестабильной стенокардии наиболее потенциально опасны быстро прогрессиру-
ющая (в течение часов и дней) стенокардия и появление тяжелых приступов, промежуточных между стенокардией и инфарктом миокарда.
Больной с нестабильной стенокардией нуждается в экстренной госпитализации в специализированный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфарктом миокарда.
Цели госпитализации:
у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда;
массивная антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;
при развитии инфаркта миокарда тромболитическая и антиаритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реанимация больных, у которых инфаркт миокарда в первые минуты осложнился первичной фибрилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.
Быстрая и довольно точная диагностика болевого синдрома в грудной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жалоб больного и ЭКГ, зафиксированной в покое (регистрация ее полезна как в период боли, так и после ее исчезновения).
Уже в результате начального обследования пациент может быть отнесен к одной из 4 диагностический категорий:
нет коронарной болезни;
стабильная стенокардия;
нестабильная стенокардия;
инфаркт миокарда.
В последующие 72 ч диагноз может быть пересмотрен, так как нередко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.
Для этого необходимо:
а) исследование уровня сывороточной активности ферментов: об-
щая креатинфосфокиназа (КФК) и/или аспарагиновая аминотранса-миназа (АсАТ) каждые 6-8 ч в первые сутки после поступления; лак-татдегидрогеназа (ЛДГ), которая может быть полезной в определении кардиального повреждения у пациентов, поступивших между 24 и 72 ч после появления симптомов;
б) анализ динамики ЭКГ, зарегистрированной через 24 ч после поступления или рецидива симптомов.
Требуется также обследование для выявления других сердечных заболеваний (особенно патологии аортальных клапанов и гипертрофической кардиомиопатии).
Выделив пациентов с подозрением на нестабильную стенокардию, необходимо учитывать, что и внутри этой группы прогноз может значительно отличаться.
Вероятность развития ИМ определяется глубиной и продолжительностью его ишемии. Важными прогностическими признаками являются увеличение продолжительности приступов и наличие признаков ишемии на ЭКГ, регистрируемой в покое. Имеет значение и скорость прогрессирования стенокардии: при быстром нарастании симптомов (дестабилизирующий фактор сильнее компенсаторных механизмов) вероятность ИМ высока.
Вероятность смертельного исхода при острой ишемии миокарда возрастает пропорционально распространенности патологического процесса в коронарных артериях и снижению сократительной способности миокарда. Выраженность гемоди-намических расстройств при ангинозном приступе больше у пациентов с крупноочаговым кардиосклерозом или поражением миокарда другого генеза (сахарный диабет, алкогольная дистрофия миокарда и т.д.).
Для выбора лечебной тактики необходима быстрая оценка риска как фатальных, так и нефатальных
Таблица 5.2. Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией
Высокий риск |
Промежуточный риск |
Низкий риск |
Должен выявляться хотя бы один из следующих признаков |
Не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один из приведенных ниже признаков |
Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих признаков |
Длительная (более 20 мин) боль в покое |
Возникшая в течение последних 2 нед стенокардия III-IV функционального класса |
Вновь возникшая стенокардия 2-4 нед назад |
Боль, сопровождающаяся кардиальной астмой |
Увеличение тяжести стенокардии до III функционального класса в течение последних 2 нед |
Увеличение тяжести стенокардии напряжения до III- IV функционального класса более 2 нед назад |
Появление или усугубление шума митральной ре-гургитации |
Ночная стенокардия |
Вновь возникшая стенокардия напряжения I-II функционального класса |
Появление III сердечного тона или хрипов в легких |
Боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более | |
Гипотензия при ангинозном приступе |
Стенокардия с динамикой волны T |
осложнений (табл. 5.2). Следует проводить систематический поиск провоцирующих внесердечных
причин, которые могут объяснить развитие симптомов нестабильной стенокардии или конверсию из стабильного в нестабильное течение, таких как увеличение уровня физической активности, несоответствующее медикаментозной терапии, увеличение уровня психологических стрессов, наличие анемии или эритремии, гипертиреоидизма и т.д.
Интенсивное медикаментозное ле чение. Уверенность в диагнозе, тяжесть симптомов, гемодинамиче-ский статус и история лечения должны определять выбор и время назначения лекарств у каждого пациента.
Купирование ангинозного присту па обычно осуществляют с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используют нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динит- рат (10 мг). Если антиангинальный эффект первой дозы недостаточен,
прием препарата повторяют каждые 4-5 мин.
Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов. При использовании изо-кет-аэрозоля одно нажатие на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Для купирования приступа производят 1 - 3 ингаляции с интервалом 30 с. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции повторяют. Изокет-аэрозоль в отличие от нитроглицерина обладает пролонгированным действием.
Ангинозная боль, не купирующаяся повторным приемом нитратов в течение 20 мин, служит показанием к внутривенному введению наркотических анальгетиков. Их введение может быть повторено каждые 5-30 мин, если это нужно для устранения симптомов и для комфорта пациента. Противопоказаниями являются гипотензия, угнетение дыхания, спутанное сознание.
Больные с высоким риском неблагоприятного исхода (табл. 5.2) подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной тера-
пии. Лекарственное лечение не должно задерживаться до поступления в стационар, его следует начинать сразу после установления рабочего диагноза нестабильной стенокардии. Для лечения нестабильной стенокардии обычно используют нитраты, р-блокаторы, ацетилсалициловую кислоту, гепарин.
Сосудистые эффекты нитратов хорошо известны, однако исследования показали, что нитраты обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Механизмы действия нитратов и ацетилсалициловой кислоты дополняют друг друга. Анти-агрегационные эффекты нитратов являются важным дополнением их антиишемического действия. Комбинация ингибирующего тромбоциты действия с гемодинамически-ми эффектами особенно важна при нестабильной стенокардии. Наиболее быстрым и надежным действием обладает внутривенный путь введения нитратов.
Для внутривенной инфузии обычно используют нитроглицерин (0,1 % спиртовой раствор, перлин-ганит - 0,01 % водный раствор или изокет - 0,01 % водный раствор изосорбида динитрата). Внутривенно вводимые нитраты дозируют индивидуально. Введение начинают со скорости 5-10 мкг/мин, увеличивая ее каждые 5-10 мин до исчезновения симптомов или ограничения побочных эффектов (головная боль, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30 % у лиц с артериальной гипер-тензией). Рекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст. и увеличения частоты сердечных сокращений больше ПО в 1 мин.
Реакция показателей гемодинамики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у паци-
ентов с нормальными его значениями рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или несколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст. снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое сопротивление, ударный выброс возрастает. Так, например, после введения мочегонных и получения обильного диуреза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с левожелудоч-ковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ (кар-диогенный отек легких) хорошо переносят нитраты и АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз, как правило, уре-жается частота сердечных сокращений и возрастает ударный выброс.
Блокаторы р-адренорецепторов - вторая по значению группа лекарственных средств, применяемых в лечении стенокардии. Снижение частоты сердечных сокращений в результате блокады р-адренорецепторов уменьшает работу сердца, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде; продлевает время диастолического наполнения желудочков, а также увеличивает время коронарной перфузии, обеспечивая повышение кровотока в ишемизированном субэндокардиа-льном слое миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снижения кислорода почти на 40 %. Очень важное свойство р-блокато-ров - антифибрилляторная эффективность.
При нестабильной стенокардии высокого риска терапию р-блокато-рами начинают с внутривенного введения насыщающей дозы. При
достижении адекватного уровня вегетативной блокады переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов же, отнесенных к группе промежуточного или низкого риска, терапию р-адреноблокато-рами сразу начинают с приема препаратов внутрь.
Эталоном антиишемического и антифибрилляторного действия является пропранолол, который вводят в дозе 0,5-1 мг внутривенно медленно (0,1 мг в 1 мин). Обязателен контроль ЭКГ и АД. При необходимости, обычно у больных с тахикардией и артериальной гипер-тензией, через 2-5 мин введение можно повторить. Через 1-2 ч начинают прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 ч.
Возможно применение и селективных блокаторов (3-рецепторов:
Метопролол: вначале внутривенно вводят 1-2 мг медленно (1 мг в минуту). При необходимости введение повторяют каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. Через 1-2 ч начинают прием внутрь по 25-50 мг каждые 6 ч.
Противопоказания к терапии b-блокаторами:
сегмент PQ более 0,24 с;
ЧСС менее 50 в 1 мин;
систолическое АД менее 90 мм рт.ст.;
левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность;
бронхоспазм.
При интенсивной терапии р-бло-каторами необходимы постоянное ЭКГ-мониторирование (желательная ЧСС - 50-60 в 1 мин), контроль АД, наблюдение за возможным развитием симптомов сердечной недостаточности и бронхоспазма.
Дополнительное назначение блокаторов кальциевых каналов считается показанным пациентам с ги-пертензией (систолическое давление более 150 мм рт.ст.); при ишемии, рефрактерной к р-блокаторам; больным с вариантной стенокардией.
Поскольку основными патофизиологическими механизмами быстро прогрессирующей стенокардии являются надрыв атеросклеретической бляшки и прогрессирующее тромбообразование, важное место в лечении НС отводится антитромбо-тическим средствам - гепарину и антиагрегантам.
Проведение тромболитической терапии не показано пациентам, не имеющим признаков острого подъема сегмента ST .
Гепарин назначают пациентам с высоким и промежуточным риском. Терапию начинают со струйного введения (болюс) гепарина из расчета 80 ЕД/кг. Далее следует постоянная инфузия со скоростью около 1000 ЕД/ч: показатели свертываемости крови должны превышать исходные в 1,5-2,5 раза. После начала терапии или любого изменения дозы контроль свертываемости осуществляют каждые 6 ч до тех пор, пока терапевтический уровень не будет достигнут в двух последовательных определениях. Далее контроль свертываемости производят каждые 24 ч. В течение первых 3 дней терапии гепарином ежедневно исследуют уровень гемоглобина, гематокрит и число тромбоцитов. Тромбоциты необходимо контролировать из-за возможности гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В случаях рецидива ишемии, кровотечения, возникновения гемоди-намической нестабильности немедленно производят контроль свертываемости крови, уровня гемоглобина, гематокрита и числа тромбоцитов.
Несколько менее эффективно, чем постоянная внутривенная инфузия, дробное подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ или тромбинового времени. Для подкожного введения более подходит кальциевая соль гепарина, обладающая пролонгированным действием. Пациентам с массой тела более 80 кг вводят 10 000 ЕД, менее
80 кг - 7500 ЕД. Первое подкожное введение гепарина осуществляют одновременно с внутривенной инфузией ударной дозы, составляющей 5000 ЕД. Гепаринат кальция обычно вводят через 8-часовые интервалы. Промежутки между введениями натриевой соли гепарина составляют 4-6 ч. Свертывающую систему крови исследуют до начала гепаринотерапии и затем за 2 ч (для натриевой соли за 1 ч) до очередной инъекции. Если полученные показатели превышают исходные значения более чем вдвое, следующую дозу гепарина вводят на 3 ч позже. Если показатели свертываемости превышали начальные значения менее чем в 1,5 раза, очередную дозу вводят на 1,5-2 ч раньше, соответственно смещая график последующих введений.
Лечение гепарином с помощью внутривенных инфузий или подкожного введения уменьшает число приступов стенокардии и бессимптомных эпизодов ишемии, а также общую продолжительность ишемии в течение дня у пациентов с рефрактерной нестабильной стенокардией.
В 90-е годы для лечения нестабильной стенокардии начали применять низкомолекулярные фракции гепарина (мол. масса меньше 7000), которые в отличие от обычных препаратов нефракционированного гепарина оказывают антитромботиче-ское действие (нейтрализуют фактор Ха), существенно не изменяя показатели свертываемости крови. Сопоставимую эффективность с гепарином показали дальтепарин (120 МЕ/кг) и эноксипарин (1 мг/кг), применявшиеся в упомянутой дозе подкожно каждые 12 ч. Клиническая эффективность, удобство применения и стабильный ан-титромботический эффект без потребности в контроле АЧТВ позволяют считать, что гепарины с низким молекулярным весом могут заменить нефракционированный ге-
парин в терапии пациентов с нестабильной стенокардией. Противопоказания:
гепарининдуцированная тром-боцитопения в анамнезе;
высокий риск кровотечения;
Недавно перенесенный инсульт. Воздержаться от применения
нефракционированного гепарина следует и при невозможности обеспечения должного контроля за адекватностью его дозирования.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) ингибирует действие цикло-оксигеназы в тромбоцитах, препятствуя тем самым синтезу тромбок-сана А2, обладающего мощным ва-зоконстрикторным и агрегацион-ным действием. Аспирин может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. При лечении без гепарина начинать терапию целесообразно с внутривенного струйного введения 1000 мг водорастворимой формы препарата (аспизол, ацелизин), соответствующих 500 мг ацетилсалициловой кислоты. После внутривенного введения препаратов ацетилсалициловой кислоты отчетливое подавление агрегации тромбоцитов выявляется через час и достигает максимума в течение первых суток. Со 2-х суток назначают ежедневный прием 500 мг аспирина внутрь. Совместно с гепарином используют обычно меньше дозы ацетилсалициловой кислоты: 100-250 мг/сут.
Противопоказаниями являются гиперчувствительность и высокий риск кровотечения.
Пациентам с цианозом, дыхательными расстройствами или признаками высокого риска дают дополнительно кислород через маску или носовой катетер со скоростью потока 2-4 л/мин. Проводят мони-торирование адекватности артериальной оксигенации и содержания углекислоты.
Состояние большинства пациентов улучшается после 30 мин интенсивного медикаментозного лече-
ния. При недостаточном ответе на начальную терапию необходимо быстро пересмотреть другие возможные катастрофические причины болей в груди:
развитие острого инфаркта миокарда;
расслоение аорты;
пневмоторакс;
разрыв пищевода;
разрыв или ишемия органов брюшной полости.
Лечение тяжелой ишемии, реф рактерной к начальной интенсивной терапии. Пациенты с недостаточным ответом на проводимую интенсивную терапию в течение 30 мин имеют повышенный риск инфаркта миокарда или внезапной смерти. Основными ишемическими осложнениями, наблюдаемыми при нестабильной стенокардии, являются:
рецидивирующая ангинозная боль;
отек легких;
вновь возникшая или прогрессирующая митральная недостаточность;
кардиогенный шок;
▲ злокачественные желудочковые аритмии;
▲ прогрессирующая атриовентри- кулярная блокада.
Этим пациентам в дополнение к описанному выше медикаментозному режиму показано назначение соответствующей дополнительной терапии: тромболизис, инотропные и антиаритмические средства, пей-смекер при высокой градации a-v-блока.
Если возможно, внутриаорталь-ный баллон-насос должен быть установлен пациентам с нестабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению, и ге-модинамической неустойчивостью. Эта рекомендация исключается у пациентов со значительной аортальной недостаточностью, выраженным стенозированием периферических артерий или аортоподвздош-
ным поражением, включая аневризму аорты.
Переход к неинтенсивной тера пии. Состояние большинства пациентов стабилизируется, и они становятся свободными от ангинозных приступов при соответствующей интенсивной медикаментозной терапии. Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осуществляют при условии:
пациент гемодинамически стабилен в течение 24 ч и более;
ишемия успешно подавлена на протяжении не менее 24 ч.
Переход к неинтенсивной фазе ведения начинают с замены внутривенной инфузии нитратов на лекарственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые оболочки.
Нитраты. Пациентам, отнесенным к промежуточной группе риска, с частыми приступами стенокардии на протяжении суток, обычно назначают ИСДН по 40 мг на прием 3-4 раза в сутки. Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия и желудочка) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета-60 (суточная доза 180-240 мг).
Учитывая более высокую вероятность развития толерантности к нитратам при круглосуточном поддержании их терапевтической концентрации, по мере стабилизации состояния, следует стремиться к созданию перерывов между дозами, обеспечивающих ежесуточное значительное снижение концентрации препарата в крови.
b -Блокаторы. В задачи этого периода входит определение индивидуальной дозы для каждого больного.
Антиагреганты. Гепарин обычно отменяют через 3-5 дней на фоне приема антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, плавикс). Ацетилсалициловую кис-
лоту продолжают принимать по 100-250 мг/день, тиклопидин - по 250 мг 2 раза в день, плавикс - 75 мг один раз в сутки. В отличие от действия ацетилсалициловой кислоты антиагрегантный эффект тиклопидина и плавикса проявляется через 8-12 ч и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 5-8-м суткам.
Рецидив боли и возвращение к ин тенсивному лечению. Рецидив боли или ЭКГ-признаки ишемии увеличивающей тяжести, длительностью более 20 мин, не отвечающей на нитроглицерин, требуют возобновления интенсивного лечения.
Нагрузочные пробы. Целью проведения нагрузочных проб у недавно стабилизированных пациентов является оценка последующего прогноза, особенно ближайших 3-6 мес. На основании этого прогноза определяют потребность в дополнительных исследованиях и регулировании лечения. Нагрузочные пробы помогают оценить и адекватность проводимой антиангиналь-ной терапии.
Проводить нагрузочные или фармакологические стресс-тесты можно у стабилизированных пациентов низкого и промежуточного риска, у которых в условиях больничного режима не возникают приступы стенокардии и отсутствуют симптомы застойной сердечной недостаточности минимум в течение 72 ч.
Выбор стресс-теста основывается на оценке ЭКГ покоя пациента и способности переносить нагрузку. Пациентам с нормальной ЭКГ обычно проводят холтеровское мо-ниторирование, велоэргометрию или тредмил-тест. Фармакологические пробы или чреспищеводную учащающую стимуляцию применяют у пациентов, не способных к физическим нагрузкам.
Коронарография. Цель коронаро-графии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения
коронарных артерий (КА), необходимой для оценки прогноза и выбора между медикаментозным лечением, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аор-токоронарным шунтированием. Показанием к КГ является рецидиви-рование ишемических эпизодов на фоне проводимого лечения.
Реваскуляризация миокарда. Операция АКШ должна быть рекомендована пациентам с выраженной клиникой стенокардии:
при сужении просвета левой главной КА более чем на 50 % или значительном (>70 %) поражении трех КА;
при поражении двух КА с субтотальным (>90 %) стенозировани-ем проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии.
Срочную реваскуляризацию
недостаточная стабилизация при медикаментозном лечении;
рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;
ишемия, сопровождающаяся симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.
Госпитальный этап реабилитации. Цель госпитальной фазы лечения - подготовить пациента по возможности к нормальному уровню жизнедеятельности вне стационара. По мере активизации пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемиче-ских препаратов.
Необходимость продолжения стационарного лечения пациента с нестабильной стенокардией определяется достигнутым объективным состоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно могут быть выписаны через 1-2 дня после нагрузочной пробы. У паци-
ентов же группы высокого риска без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются противопоказания или отказ от реваску-ляризации) может потребоваться длительная госпитализация до достижения адекватного (или адекватного насколько возможно) контроля симптомов. Пациента выписывают с диагнозом «нестабильная стенокардия», развернутым согласно принятой классификации ИБС («впервые возникшая», «прогрессирующая», «вариантная»), с указанием имевшихся ишемических осложнений.
Инструкции пациенту:
отказ от курения, ежедневные упражнения и диета;
ежедневная нагрузка вне стационара: обсудить активность, которая допустима и которой следует избегать (подъем тяжести, подъем по лестнице, домашняя/хозяйственная активность);
возможность вождения автомобиля и сроки возвращения к работе (обсудить);
цель, доза, основные побочные эффекты каждого предписанного лекарства;
обязательность приема медикаментов, необходимых для достижения адекватного контроля симпто-
мов; длительный прием антиагре-гантов после выписки, если нет противопоказаний, а также антиги-пертензивной и гиполипидемиче-ской терапии, начатой до поступления или в стационаре;
в случае возврата симптомов, длящихся более 1-2 мин, необходимо быстрое прекращение всякой активности. При этом может быть повторен с интервалом 5 мин прием 2-4 дополнительных таблеток нитроглицерина. Если симптомы сохраняются после трех приемов нитроглицерина, пациент должен быстро вызвать медицинскую помощь;
если симптомы изменились по характеру (асимптоматические перешли в симптоматические, стали более частыми или более тяжелыми), необходимо срочное консультирование с врачом.
Амбулаторный этап. Острая фаза ИБС в виде нестабильной стенокардии обычно продолжается 4- 6 нед. Долговременное ведение стенокардии как нестабильной оканчивается, когда пациент вновь вступает в стабильную фазу заболевания. Стабильность течения стенокардии констатируют при наблюдении за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.