Операции на тонком кишечнике при болезни крона. Когда необходима операция при болезни Крона? Подготовка и реабилитация

Содержание статьи

Этиология и патогенез болезни Крона

Клиника болезни Крона

Различают три фазы клинических проявлений - начальные проявления, выраженные клинические симптомы и осложнения. В фазе начальных проявлений болезни отмечаются боль в правой подвздошной области, понос (от 2 до 10 раз в сутки), чередующийся с запором, лихорадка, общая слабость и снижение массы тела. В ряде случаев обнаруживают небольшое количество крови в кале (от 3 до 10 мл за сутки), полиартралгии. Иногда болезнь Крона начинается остро и клинически она не отличима от острого аппендицита. В фазе выраженных клинических симптомов понос учащается, в кале постоянно содержится кровь, усиливается боль внизу живота, больше в правой подвздошной области, нарастают общая слабость и потеря массы тела. Возникает анемия, растет СОЭ, нарушается белковый обмен. При копрологическом исследовании определяются креаторея, стеаторея и амилорея, дисбактериоз. Рентгенологическое исследование дает наиболее ценную информацию для установления диагноза заболевания. При функциональном исследовании толстой кишки определяются сужение или деформация слепой и терминального отдела подвздошной кишок, иногда выявляются сужение различных отделов ободочной кишки, неравномерное распределение контрастного вещества, утолщение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Ректороманоскопия выявляет воспалительный процесс в прямой кишке по типу катарального или эрозивного проктита, проктосигмоидита, эрозивного сфинктерита. При энтеробиопсии обнаруживают неспецифический гранулематоз, отек подслизистого слоя, некроз и рубцевание стенки кишки. Наиболее типичными для болезни Крона являются гранулемы из эпителиальных и гигантских многоядерных клеток, гиперплазия лимфоидных образований стенки кишки.
Фаза осложнений проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью и кишечными свищами, чаще внутренними, между подвздошной кишкой и примыкающими полыми органами. Состояние больных резко ухудшается, в связи с чем они подвергаются оперативному лечению. В дальнейшем, после стабилизации процесса, заболевание приобретает хроническое течение, которое может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым.

Легкое течение болезни Крона встречается у 30 % больных. Обострение наступает редко (1-2 раза в год). Вне обострения самочувствие больных хорошее. В период обострения, который длится не более 2-3 нед, возникает понос (стул до 4 раз в сутки). В кале содержатся небольшое количество крови и слизи, непереваренные остатки пищи. Общее состояние больных страдает незначительно, беспокоят общая слабость, незначительная бледность кожи, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области. Рентгенологическое и ирригоскопическое исследования обнаруживают некоторые морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки. Учитывая сложность лечения заболевания, даже при легком течении его больных необходимо госпитализировать на 2-3 нед. Временная нетрудоспособность при этом не превышает 3-4 нед. Больные, занятые тяжелым физическим трудом, освобождаются от работы ВКК лечебного учреждения. Постоянной потери трудоспособности не происходит.

Клиническое течение заболевания средней степени тяжести наблюдается у 62 % больных и характеризуется яркостью всей симптоматики и соответствует фазе выраженности клинических симптомов, описанных выше. Обострения возникают 3-5 раз в год. Течение заболевания более длительное (4-6 нед) и тяжелое. Больных госпитализируют на 4-5 нед. Временная нетрудоспособность обычно составляет 5-6 нед. Однако и вне периода обострения остаются общая слабость, снижение массы тела, неустойчивый стул, пониженная работоспособность. В этой связи больным, занятым тяжелым физическим трудом и трудом средней степени тяжести, но с частым одномоментным подъемом грузов, устанавливают III группу инвалидности для адекватного трудоустройства и переквалификации. Тяжелое течение болезни Крона, встречающееся у 8 % больных, кроме выраженной клинической картины,характеризуется присоединением осложнений (частичная или полная кишечная непроходимость, кишечные свищи), поэтому и продолжительность стационарного лечения больных зависит от их вида. Учитывая значительное нарушение пищеварения, снижение массы тела до 20 кг, большинство больных утрачивают трудоспособность полностью. Больным с тяжелым течением болезни Крона устанавливают II группу инвалидности на. 1 год. В дальнейшем ряд больных, подвергающихся реконструктивным операциям, восстанавливают трудоспособность полностью или частично.

Клиническая картина заболевания впервые описана Кроном в 1932 году.

Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела.

У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умеренная или сильная боль в животе, чаще в правой подвздошной области (терминальный отдел подвздошной кишки поражается более чем у 70% больных). Причинами боли могут быть образование свищей и абсцессов, прогрессирующая хроническая кишечная непроходимость.

Умеренная диарея возникает у 2-3% пациентов при обострении заболевания (неоформленный, жидкий кал с примесью слизи и крови до 5 раз в сутки, часто возникает после приема пищи и ночью).

Выделение крови с калом наблюдаются менее чем у 1 / 3 больных.

Лихорадка при болезни Крона свидетельствует о распространенности процесса на глубокие слои стенки кишки и возникновении осложнений.

Важным симптомом является потеря массы тела, причина которой - нарушение питания вследствие боли в животе, потери аппетита, тошноты, депрессивного состояния. У 40% детей отмечается отставание в росте, нередко является первым проявлением заболевания.

При периодической боли в животе и диарее на начальных этапах болезни Крона интерпритируется как синдром раздраженной толстой кишки. Внекишечные проявления (поражение суставов, анемия, отставание детей в росте и др.). Могут в начале заболевания выступать на передний план.

Поражения верхних отделов ЖКТ встречается лишь у 5% больных. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Чаще поражаются препилорический отдел желудка и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (афты, щелевидные язвы, зоны стенозирования).

Клиническое течение болезни Крона непредсказуемо, характеризуется прогрессированием симптомов и сменой периодов ремиссии периодами рецидивов.

По мере прогрессирования процесс распространяется на все новые отделы кишечника. У 20% пациентов отмечается непрерывное обострение заболевания. Вместе с тем, почти у 45% больных болезнь Крона в течение 10-15 лет может иметь бессимптомное течение.

Основными признаками неблагоприятного прогноза при болезни Крона является начало болезни в раннем возрасте (до 25 лет), локализация воспалительно-инфильтративных изменений в перианальной области, ремиссии, продолжающиеся менее 6 месяцев.

В течение 10 лет после установления диагноза 55% больным выполняются оперативные вмешательства, чаще при поражении терминального отдела подвздошной кишки. Более чем у 50% больных выявляются перианальные осложнения, у 1/3 больных образуются фистулы. Способствуют рецидивам болезни Крона перенесенные гастроэнтериты, инфекция дыхательных путей, повышенные психические нагрузки.

Осложнения и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются следствием основного заболевания или результатом побочного действия лекарственных препаратов. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона встречаются у 50-60% больных, у 25% из них возникает несколько заболеваний или осложнений. Их патогенез изучен недостаточно. Большинство из них имеет аутоиммунное происхождение и во многом является показателем активности воспалительного процесса, а динамика их развития после оперативных вмешательств - критерием их радикальности и своевременности исполнения.

Условно внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона делят на 3 группы.

Группа А - осложнения, связанные с основными патологическими процессами в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания. К ним относят поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома), кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит), суставов (моно-и полиартриты, сокроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склериты, увеиты).

Группа Б - осложнения как последствия основного заболевания, патофизиологически обусловлены изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).

Группа С - осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).

Среди осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона наиболее тяжелыми и прогностически опасными являются кишечные (токсический мегаколон, кишечное кровотечение, перфорация, стриктуры, стенозы, воспалительные инфильтраты стенки кишки, карцинома и т.д.).

Токсический мегаколон проявляется дилатацией толстой кишки и токсическим состоянием при тяжелом течении заболевания. При обследовании больных оказываются метеоризм, Дефанс, исчезновение перистальтических шумов. Решающее значение для диагностики имеет обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. В положении больного лежа на спине оказывается значительное расширение толстой (прежде всего поперечно-ободочной) кишки, диаметр которой достигает 10-16 см.

Об интоксикации свидетельствуют повышение температуры тела более 38,5 ° С, тахикардия более 120 уд. / мин, лейкоцитоз, анемия и др..

Дилатация толстой кишки является следствием тяжелого трансмурального воспаления с образованием глубоких язв, параличом мышечных клеток. При неспецифическом язвенном колите токсический мегаколон развивается у 16-22% пациентов, при болезни Крона - у 2-6,4%. У большинства таких больных отмечается панколит. Способствуют развитию токсического мегаколона диагностические манипуляции, в том числе ирригоскопия (-графия), фиброколоноскопия, которые следует проводить только по абсолютным показаниям, а также прием некоторых медикаментов (антихолинергические препараты, лоперамид, препараты опия), которые усиливают нарушения сократительной функции кишки.

Нет никакой эффективной схемы лечения этого тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которое необходимо проводить при участии гастроэнтеролога (терапевта) и хирурга. Если в течение 24 ч (не позднее 72 ч - "золотое время" токсического мегаколона) лечение не эффективно, показана операция колэктомия (важно проведение до начала развития перфорации кишки).

Установление диагноза токсической мегаколон предусматривает полный отказ от приема внутрь медикаментов. Парентерально назначают глюкокортикоиды, проводить борьбу с дегидратацией, гипопротеинемией, анемией, электролитными нарушениями и др..

Перфорация кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона может возникнуть в любом отделе и быть первым проявлением болезни Крона. Главными признаками являются внезапное усиление болей в животе и наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии в положении больного стоя или лежа на левом боку. Клинически перфорация может иметь и малосимптомный характер.

Свищи - следствие трансмурального распространения воспаления или язв в окружающие органы или ткани.

Клинически свищи различают на внешние и внутрибрюшные. Они проявляются по-разному в зависимости от фазы заболевания. Факультативными признаками являются рецидивы лихорадки, появление резистентности передней брюшной стенки. В диагностике свищей ведущее место занимают УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование тонкой кишки; для диагностики перианальных свищей наиболее целесообразно выполнить фистулографию, МРТ и эндосонографию прямой кишки.

Абсцессы чаще являются следствием образования внутренних свищей, перфорации кишки. Боль, лихорадка бывают не всегда. Ведущей в диагностике является КТ.

Стриктуры, стенозы выявляются у 30-50% больных болезнью Крона и у 7-11% больных неспецифическим язвенным колитом. Обструкция чаще возникает при поражении тонкой кишки (35%). Она является результатом отека или фиброзных изменений в стенке кишки. При предоставлении кишечнику функционального покоя и приеме медикаментов эти осложнения в ряде случаев могут регрессировать. Однако со временем развиваются стриктуры. Следует помнить, что за стриктурой может скрываться карцинома, однозначных рентгенологических и эндоскопических дифференциально-диагностических критериев которой не существует. Даже гистологическое исследование биоптатов может не дать положительных результатов. Имитировать обструкцию могут абсцессы, инфильтраты, спайки, инвагинация и др.. Клинические признаки обструкции зависят от локализации и степени проявлений кишечной непроходимости (частичная, полная).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона следует рассматривать согласно номенклатуре ВОЗ, как предраковое заболевание из-за реальной угрозы перерождения их в рак (до 1%). Злокачественные опухоли, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в большинстве случаев представлены карциномами прямой и толстой кишок.

В клинической практике хирургическое вмешательство у больных с болезнью Крона обычно применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в случаях строго локальных поражений, нередко в сочетании с теми или иными осложнениями (перфорация, непроходимость, свищи и т. д.).

Наряду с этим операция проводится больным с так называемыми острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит.

Если диагноз острой формы заболевания не вызывает сомнения, то операция не должна производиться, а следует проводить консервативное лечение при постельном режиме. Однако многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка слепой кишки утолщена и воспалительно изменена, то аппендэктомия не должна проводиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной. И. Д. Клепов (1959) рекомендует у подобных больных инфильтрировать брыжейку раствором пенициллин-новокаина (к 200 мл 0,25% раствора новокаина добавляется 500 ЕД пенициллина) и послойно наглухо зашить брюшную полость.

Случаи с поражением гастро-дуоденальной зоны обычно лечатся консервативно, и только при появлении признаков стеноза рекомендуется оперативное вмешательство (резекция желудка, гастроэнтеростомия). Ввиду редкости такой локализации процесса окончательное решение вопроса о тактике ведения этих больных, очевидно, является преждевременным (Duprey и др., 1970).

Показаниями к операции по поводу хронического регионарного илеита обычно являются подострая кишечная непроходимость, хронические формы, не поддающиеся терапии, и осложненные возникновением свищей и абсцессов. Применяются 2 основных вида оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илео-колостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее «конец в конец». Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. Наряду с этим современная оперативная техника и анестезия позволяют успешно производить резекцию кишечника со значительным снижением процента летальных исходов во время операции (Jones и др., 1968).

При проведении резекции подвздошной кишки одновременно обычно производят правостороннюю гемиколэктомию. Lapeyrere и др. (1967) являются сторонниками расширенных резекций с иссечением брыжейки, аналогичных таковым при раке тонкой кишки. По их данным, такие операции уменьшают число рецидивов заболевания.

Edwards (1964) для установления уровня резекции считал необходимым использовать свежезамороженные срезы кишечной стенки, полученные у операционного стола, для определения границ нормальных и патологически измененных участков. Необходимо пересекать кишку в пределах нормальных ее участков. Однако нередко и в гистологически нормальной стенке имеются пораженные и изъязвленные лимфоидные фолликулы, которые могут послужить причиной рецидивов болезни. Последние, по материалам Schofield (1965), обычно чаще возникают при распространенных гранулематозных поражениях, чем при ограниченных процессах.

При болезни Крона толстой кишки чаще всего показаниями к операции служит отсутствие эффекта от медикаментозных средств. Используются 2 вида операции: «отвод» каловых масс (своеобразный вариант операции «выключения» с проведением колостомии или илеостомии) и резекция пораженных участков в том или ином объеме.

Недавно Burman и др. (1969) проследили судьбу 24 больных с болезнью Крона, подвергнутых первому виду операции, на протяжении 12-200 месяцев и ни в одном случае не наблюдали прекращения активности патологического процесса в «дефункционированном» участке кишечника. 12 больным в дальнейшем была произведена резекция пораженных сегментов. Очевидно, «отвод» каловых масс не является эффективным оперативным вмешательством при болезни Крона.

При сегментарных гранулематозных колитах успешно используется экономная резекция с анастомозом. В случаях поражения правой половины толстой кишки и интактной прямой кишки целесообразно наложение илеоректального анастомоза. При поражениях ануса и прямой кишки хорошие результаты дает иссечение последней с последующей колостомией.

При тотальных колитах производится проктоколэктомия, которая, по данным Jones и др. (1966), дает хороший лечебный эффект. Существенно, что после этой операции редко возникают рецидивы болезни в подвздошной кишке, что подтверждает достаточно радикальный характер вмешательства.

При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни, требующие консервативного лечения, а у многих больных - повторных резекций кишечника.

Lennard-Jones и Stalder (1967) среди 78 больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу регионарного илеита, в течение 10 лет наблюдения в 50% установили рецидивы, а в 1/4 случаев - показания к повторной операции. По материалам Barter и др. (1963), в 26,5% случаев через 10 лет после резекции возникала необходимость в повторной операции. Аналогичные результаты были получены и при гранулематозных колитах. Так, Tarkunde и Patankar (1969) наблюдали у 50% больных рецидивы заболевания после операции, причем у 65% из них - в первые 2 года, у 85% - в течение 5 лет наблюдения. Описаны случаи рецидива заболевания через 20 лет после операции.

Наиболее эффективно оказалось оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки, где рецидивы наблюдались исключительно редко.

Следует согласиться с мнением Tarkunde и Patankar (1969), утверждающих, что до тех пор пока этиология и патогенез болезни Крона но будут выяснены, лечение этого заболевания будет оставаться, по существу, сугубо эмпирическим.

Изъязвление, прободение стенки кишки, частичную и полную непроходимость, формирование свищей в соседние органы, в тяжелых случаях трансформацию очага в злокачественную опухоль дает болезнь Крона. Хирургия в процессе лечения помогает противостоять разрушениям при беспомощности консервативных методов. Операция не может излечить заболевание, но способна сохранить защитные механизмы, продлить период ремиссии.

Не существует одного общего вида хирургического вмешательства. Врачи обосновывают выбор тактики конкретной ситуацией, локализацией поражения тонкого или толстого кишечника. Ассоциацией гастроэнтерологов и хирургов-проктологов разработаны рекомендации по ведению пациентов. Но в каждом случае только полное обследование показывает форму патологии и диктует соответствующие действия докторов.

В хирургии принято делить показания к операции на абсолютные, которые определяют возможность сохранения жизни человека, и относительные (могут откладываться, но необходимы в процессе лечения). Пациент с болезнью Крона ставится в известность по поводу клинических рекомендаций. Мнение врача подтверждается комиссионно с заведующим отделением. Взрослые расписываются в согласии, за детей это делают родители.

Бывают случаи, когда вслед за отказом от планового оперативного вмешательства формируются опасные последствия, и приходится оперировать по экстренным показаниям. Риск при этом значительно возрастает, поскольку организм больного слабеет с каждым днем.

Среди абсолютных показаний к лечению болезни Крона хирургическим путем:

• перфорация кишки - аутоиммунное заболевание, распространяясь вглубь, захватывает мышечный слой и настолько истончает стенку кишки, что любое незначительное напряжение вызывает разрыв;
• перитонит - после перфорации содержимое кишечника попадает в брюшную полость и инфицирует покрывающие ее листки, устранить каловый перитонит медикаментозными средствами невозможно;
• токсическое расширение (дилатация) вышележащего участка образуется из-за отека и сужения в месте воспаления, уменьшение просвета проявляется застоем каловых масс, интоксикацией;
• кровотечение - вызывается повреждением сосудов, вовлечением в воспалительный процесс стенок;
• обтурационная кишечная непроходимость - формируется рубцами, перетягивающими кишечник;
• образование свищей - проникновение язв в соседние органы с границей из соединительной ткани способствует переходу содержимого кишечника в мочевой пузырь, у женщин — в матку и влагалище, на кожу;
• гнойный абсцесс - гранулематозная местная реакция в ограниченном пространстве вызывает присоединение бактериальной инфекции, нагноение.

Относительными показаниями служат:

• отсутствие эффекта на консервативную терапию;
• непостоянная частичная непроходимость кишечника с запорами, вызванная стриктурами (перетяжками);
• поражения, локализованные в коже, глазах, суставах требуют оперативного вмешательства специалистов по профилю;
• высокий риск трансформации в колоректальный рак.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

В хирургической помощи нуждаются по разным сведениям 60-80% пациентов. Название оперативной техники ни о чем не говорит читателям, далеким от медицины. Поэтому мы поясним латинскую терминологию, наиболее приемлемые показания и содержание применяемых видов хирургического вмешательства. Ошибочно предполагать, что обязательно требуется удаление части кишечника.

Главные цели методики:

• с помощью хирургии затронут только участок поражения, не причиняя вреда соседним сегментам;
• образование минимума анастомозов (вынужденных соединений) между петлями кишок;
• исправление участков сужения за счет стриктур или рубцового стеноза путем пластики за счет здоровых тканей (стриктуропластика).

Хирурги сознают, что использование общего наркоза при выделении пораженного участка и мер по восстановлению нормальной структуры кишки — тяжелый стресс для ослабленного пациента. Если есть время и возможность, больного готовят к операции. В подготовительные мероприятия входит:

• отмена некоторых препаратов (стероидных гормонов, иммунодепрессантов), подавляющих гиперреакцию, но препятствующих заживлению ран;
• усиленное потребление белковой пищи, добавление внутривенного введения питательных веществ, отвечающих за пластическое построение тканей и процесс восстановления;
• щадящее мягкое очищение кишечника с помощью препаратов слабительного действия (Фортранс, Пикопрел), чтобы исключить вероятность инфицирования каловыми массами.

Значительно лучше переносят вмешательство люди, у которых родные и близкие организуют эмоциональную поддержку. Много значит положительный настрой на результат. Пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии для плановой операции за несколько дней до предполагаемого срока. В экстренных случаях врачи действуют, вне зависимости от времени суток. Жизнь больного спасают часы и минуты.

Лечение хирургическим путем

Создание и совершенствование современного эндоскопического оборудования позволило специалистам использовать минимальные разрезы. Это означает резкое сокращение травмирующих факторов, послеоперационных осложнений и более легкое восстановление.

Доступ к зоне операции через лапароскопическое отверстие на коже живота возможен для пациентов, не имеющих предшествующих вмешательств, без толстого жирового слоя. При неотложном вмешательстве малоинвазивные методики не подходят.

Самый частый вид вмешательства требуется при изолированном поражении в области конечного сегмента тонкой кишки и начального - слепой. Производится резекция (удаление) нежизнеспособных тканей. В пограничной области накладывают швы для соединения концов. Резекция кишечного сегмента выполняется, если в нем расположено перфорирующее отверстие, или рубцовые изменения задерживают прохождение содержимого и приводят к непроходимости.

Половину операций проводят пациентам с болезнью Крона в связи с формированием свищевых ходов (каналов, соединяющих кишку с полыми внутренними органами). Патологический канал необходимо перекрыть с помощью рассечения свища. Это предотвращает ненужные сообщения кишечной петли.

В план операции некоторых пациентов входит временное формирование колостомии (конец кишки выводят на переднюю стенку живота), создание режима «функционального покоя». Обычно к такой тактике прибегают, если в предыдущих операциях почти полностью удалена толстая кишка. В дальнейшем ее закрывают повторной реконструктивной операцией через 2-6 месяцев.

Колэктомией именуется удаление толстой кишки (чаще ободочного отдела), проктоколэктомией - прямой и ободочной. Если в таких случаях выводят на кожу илеостому, то верхний конец прямой кишки зашивают и формируют культю.

Операция при рубцовом стенозе

Стенозирование (сужение) чаще наблюдается при расположении изолированного воспаления в тонкой кишке. От плотных рубцов не удается избавиться лекарственными методами, они окружены воспалительным валом. Вышележащий кишечник расширяется, что видно при рентгеновском обследовании. Формируется местный перитонит (переход воспаления на брюшину). Создается угроза кишечной непроходимости.

Обычно проводят резецирование пораженного участка тонкой кишки, но при распространенности процесса до илеоцекального клапана (пограничный сегмент с толстым кишечником) нужно удалять сегмент вплоть до начальных отделов слепой кишки. Граница разреза должна располагаться как минимум на 2 см ниже и выше воспаленного сегмента. Концы стараются соединить по способу «конец в конец».

Другой вариант - формирование обходного анастомоза, минуя воспаленный отдел. Врач исследует состояние тканей, учитывает успешность проведенного консервативного лечения. Если пациент получал препараты, подавляющие иммунную реакцию, то не ожидается хорошая регенерация тканей в послеоперационном периоде. Метод не годится. В настоящее время операция применяется только при болезни Крона двенадцатиперстной кишки.

Если стойкое рубцовое сужение находится в толстой кишке, оперирующий хирург обязательно берет ткани на биопсию, чтобы провести анализ и исключить колоректальный рак.

Стриктуропластика

Операция стриктуропластики при болезни Крона заключается в надрезе рубцов в суженном сегменте кишечника и последующем расширении. Сегменты кишечника не удаляются, восстановление происходит быстрыми темпами.

Если рубцы ограничены по протяженности 3-4 см, нет необходимости вскрытия кишки. Рассечение должно доходить до слизистой оболочки, врачи используют продольное направление. Ушивание образованного отверстия делают поперечно. При значительных по протяженности рубцах проводится рассечение всех слоев с последующим наложением двухрядного шва.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Оправдало себя создание региональных центров для лечения и наблюдения за больными с болезнью Крона. Оптимальный вариант - проведение хирургического вмешательства хирургом-колопроктологом. При отсутствии узкого специалиста оперируют врачи, подготовленные по абдоминальной хирургии.

Для дальнейшего ведения больной передается гастроэнтерологам.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде пациенты должны получать противорецидивную терапию. Для определения схемы назначений используется деление на группы в зависимости от степени риска рецидива:

1. Если риск оценивается как низкий, назначается один из препаратов салицилового ряда (Месалазин или Сульфасалазин).
2. При средней степени - Азатиоприн или 6-меркаптопурин.
3. Больным с высоким риском назначают биологические препараты (Инфликсимаб, Ведолизумаб, Адалимумаб) до контрольной эндоскопии.

Прием препаратов начинают через 14 дней после операции. Спустя 6-12 месяцев, обязательно контрольное обследование. Назначают колоноскопию, рентгенографию с контрастом, компьютерную томографию, анализы на С-реактивный белок, кальпротектин.

Реабилитация

В домашних условиях на реабилитацию требуется в среднем 6 недель. Сроки определяются индивидуально для каждого пациента. Основная задача - обеспечение заживления и предупреждение осложнений.

Больные получают препараты-иммуносупрессоры и кортикостероиды, которые подавляют гиперреакцию иммунной системы. Это создает опасность присоединения бактериальной инфекции, поэтому гормонотерапия в периоде послеоперационной поддержки запрещена.

Больные старше 50 лет рискуют активизацией сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ишемии головного мозга, алкогольного поражения печени). Согласно рекомендациям международных организаций гастроэнтерологов, им необходима вакцинопрофилактика.

В настоящее время применяются следующие виды инактивированных вакцин:

• поливалентная пневмококковая;
• трехвалентная противогриппозная;
• рекомбинантная против гепатита В.

Вынужденная операция у женщин в период беременности требует особо внимательного отношения к назначаемым препаратам. Они способны повлиять на плод и здоровье будущей матери. Используются Метотрексат, Асакол, Талидомид. Возможно применение генно-инженерных препаратов.

Если в ходе операции установлена временная стома, то рекомендуется наблюдение за течением у специалистов по стомированию.

Статистика полного выздоровления после хирургического вмешательства при болезни Крона

Особенность патологии не позволяет врачам обещать исцеление даже при полном удалении измененных сегментов кишечника. Длительные наблюдения показывают:

• возникновение рецидивов у 28-45% прооперированных больных в течение ближайших 5 лет;
• за 10 лет - в 36-61% случаев.

На риск рецидива влияют:

• отказ пациента от прекращения курения;
• число перенесенных операций;
• удаление тонкого кишечника протяженностью более 50 см;
• склонность к пенетрации стенки.

Негативные последствия и осложнения после операции

С помощью наблюдения за прооперированными больными и полноценного противорецидивного лечения удалось снизить число осложнений больше, чем в 2 раза (с 34 до 13%). Летальность уменьшилась с 18 до 2%.

В послеоперационном периоде врачи должны следить за возникновением осложнений. К ним относятся:

• несостоятельность швов;
• новые стриктуры в месте анастомоза;
• абсцессы и флегмоны, сепсис.

Прогрессирование заболевания может сопровождаться признаками:

• образования синдрома укороченной тонкой кишки - резко уменьшается всасывание воды и питательных веществ, пациенты обезвожены, худеют, в некоторых случаях требуется трансплантация кишки;
• усиления выведения желчных кислот;
• дефицита кальция с переломами, болями в костях;
• потери витаминов В12, фолиевой кислоты (анемия);
• лишнего роста бактерий в тонком кишечнике.

Хирургическое лечение такого непредсказуемого заболевания, как болезнь Крона требует от врача нестандартных решений. Тактика операций часто требует нескольких этапов, медикаментозной поддержки между вмешательствами. Имеет значение положительный настрой пациента на выздоровление, поддержка семьи.