Атипия шейки матки: понятие, симптомы, диагностика и лечение. Расшифровка результатов кольпоскопии шейки матки й этап - этиопатогенетическое лечение

Статьи

Показания и оценка кольпоскопии в норме

Кольпоскопия не показана всем женщинам, наблюдающимся у гинеколога!

Показания к кольпоскопии:

При выявлении очагов поражения эндо- и экзоцервикса, слизистой оболочки влагалища и вульвы;

Диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки, особенно в сочетании с

носительством ВПЧ и аномальных мазков;

Изменения по результатам цитологического исследования: койлоциты, дискератоциты, дискариоз

(дисплазия) и другие;

Перед оперативным лечением на половых органах;

Наблюдение после лечения по поводу дисплазии шейки матки

Диспансерное наблюдение проводится через 6-12 месяцев, в зависимости от клинической ситуации.

При кольпоскопии необходимо оценить:

Цвет эпителия

Состояние сосудистого рисунка

Структуру эпителия

Локализацию и характер стыка эпителиев

Наличие и размер желез

Реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя.

При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же ненормальной (аномальной или атипической).

Компоненты нормальной зоны трансформации :

Многослойный плоский эпителий;

Тонкий метапластический эпителий;

Островки цилиндрического эпителия;

Сосудистый рисунок;

Открытые протоки желез - ОЖ;

Закрытые протоки желез (Ovoli Nabothi) - ЗЖ.

В идеале стык между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями находится в области наружного зева, но зависит от многих факторов и прежде всего от возраста. У молодых женщин он может смещаться на экзоцервикс (эктопия) и внутрь цервикального канала у пожилых. Расположение цилиндрического эпителия на экзоцервиксе называется эктопией и относится к физиологическому состоянию и не является патологией. У 3-5% женщин в менпаузе ЦЭ может также оставаться на экзоцервиксе и являться нормой.

Между многослойным плоским (МПЭ ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ ) находится зона трансформации (рис.1 ).

Зона трансформации (ЗТ) - это участок на эпителии ШМ, где происходит процесс метаплазии из стволовых клеток, дифференцировка которых происходит, как в сторону плоского, так и цилиндрического эпителия. Эта зона характеризуется наличием разных клеток, в том числе клеток метапластического эпителия в цитологических мазках. В норме дифференцировка клеток в ЗТ происходит в сторону МПЭ.

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором ЦЭ замещается МПЭ. Метапластический эпителий постепенно созревает и становится похожим на естественный МПЭ. Проба Шиллера в этой зоне может быть сомнительной или отрицательной, это зависит от степени зрелости клеток. Процесс трансформации нормальных клеток в атипические происходит под влиянием предрасполагающих факторов. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации (рис.2) .

Как известно, кольпоскопическая картина зоны трансформации зависит от степени замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий в области ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый МПЭ, долго выглядит красным, а после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем белее он выглядит после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты при кольпоскопии (рис.3)

Рис.3 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты.

Метапластический эпителий в ЗТ прибрел белесоватую окраску, которую надо отдифферинцировать от атипического АБЭ.

Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. Под действием уксусной кислоты видимые сосуды в нормальной ЗТ сужаются и сокращаются и вся ЗТ становится равномерно бледной.

Кистозно расширенные закрытые железы (ЗЖ ) белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется полиморфный сосудистый рисунок. Кроме того, могут наблюдаться варикозно расширенные разветвленные «древовидные» сосуды (рис.4) .

Рис.4 Простая кольпоскопия, кистозно-расширенные железы (ЗЖ) на шейке матки с

древовидными варикозно расширенными сосудами над ними.

Открытые протоки желез (ОЖ ) определяются в виде точечных отверстий различной величины. При надавливании на шейку матки при кольпоскопическом исследовании можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков можно наблюдать нежный светлый или гиперемированный ободок МПЭ и это расценивается как признак нормы (рис.5) .

Рис.5 Простая кольпоскопия, открытые протоки желез (ОЖ) на шейке матки в ЗТ.

При нормальной кольпоскопической картине, сосуды под действием уксусной кислоты сужаются и сокращаются, за счет чего МПЭ шейки матки становится равномерно бледной (рис.6,7) . Сосуды, которые преобразовались вследствие воздействия неблагоприятных факторов в атипические - не меняются и не исчезают и становятся более рельефными.

Рис.7 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Сосуды

сократились и не визуализируются.

Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная\неудовлетворительная или адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина). В новой номенклатуре предпочтение отдается разделению ЗТ на 3типа.

Представляет собой метод диагностики в гинекологии, который предусматривается обследование влагалища и слизистой выстилки шейки матки при помощи специального оптического прибора — кольпоскопа. Эта процедура проводится и в случае профилактического осмотра (рекомендуется делать ежегодно), и для выявления тех или иных заболеваний.

Тактика проведения кольпоскопии

Диагностическую процедуру проводит врач-гинеколог, используя кольпоскоп. Обследование занимает от 20 минут до получаса. Этот прибор оснащен встроенной подсветкой и линзами. Они позволяют получать увеличение в 15-40 раз. До процедуры с влагалищной порции шейки матки удаляется отделяемая.

При необходимости в ходе проведения кольпоскопической процедуры может быть сделана прицельная биопсия для подтверждения или исключения патологических процессов. Эта манипуляция безболезненна для пациентки, но в ряде случаев могут наблюдаться дискомфортные ощущения в ходе обработки слизистой реактивами или при заборе биоптата для дальнейших исследований.

Во время беременности кольпоскопическое исследование проводятся по показаниям врача. Оно безопасно для женщины и плода, но предпосылки для его назначения должны быть самыми серьезными. После родоразрешения процедура назначается через полтора месяца, но не ранее.

На протяжении нескольких дней после проведения манипуляции могут наблюдаться выделения коричневатого цвета. Это возможно из-за применения в процессе исследования раствора Люголя — так проявляется индивидуальная реакция на йод при процедуре.

Гораздо реже наблюдаются кровянистые выделения и некоторая болезненность в нижней части живота. Для нивелирования болевого синдрома можно применять анальгезирующие средства.

Несколько суток после реализации процедуры нельзя принимать ванну (купаться можно в душе), посещать бассейн, делать спринцевания и применять тампоны. Также следует воздержаться от половых контактов.

Когда может быть назначена кольпоскопия

Кольпоскопическое исследование проводится как в профилактических целях, так и для выявления патологических процессов, поражающих репродуктивную систему женщины. Процедура реализуется в обязательном порядке при подозрении на такие диагнозы:

• эрозии, дисплазии, эктопии;
• онкологические патологии;
• полипы;
• гиперплазия;
• эритроплакия.

Исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. В ряде случаев по результатам кольпоскопии требуется назначение дополнительных методик диагностики для подтверждения предполагаемого диагноза.

Часто необходимым способом, подтверждающим наличие патологического процесса, является получение и последующее изучение биоптата — участка ткани, который берется гинекологом при кольпоскопии из подозрительного очага.

Расшифровка результатов кольпоскопии

Результаты кольпоскопии должен расшифровывать врач после проведения исследования. Для того, чтобы верно понять интерпретацию полученных данных, следует изучить значение некоторых терминов и понятий:

1. Многослойный плоский эпителий, или МПЭ. Этот термин обозначает нормальные эпителиальные клетки, что покрывают влагалищную порцию шейки матки (экзо- или эктоцервикс).
2. Железистый (цилиндрический) эпителий. Данный термин обозначает нормальные эпителиальные клетки шеечного канала, или эндоцервикса.

Эктопия

В определенных случаях участки цилиндрического эпителия могут встречаться за пределами шеечного канала, захватывая влагалищную порцию шейки матки. Это явление и носит название эктопии, также оно может иметь название врожденной эрозии или псевдоэрозии.

Эктопия может наблюдаться в молодом возрасте, а также в случае приема оральных контрацептивов и на ранних сроках беременности. Сама по себе эктопия не является опасным состоянием и редко требует терапевтической коррекции.

Зона трансформации

Зона трансформации, или ЗТ. Представляет собой участок ткани, в каком один тип эпителия (плоский) переходит в другой (железистый). То есть, зона трансформации — место стыковки разновидностей эпителиальных клеток. Не всегда зона трансформации определяется во время кольпоскопического исследования. Исходя из этого фактора, ее подразделяют на три разновидности:

• зона трансформации первого типа (ЗТ 1 типа) при кольпоскопии может быть визуализирована полностью;
• зона трансформации 2 типа (ЗТ 2 типа) включает эндоцервикальные элементы и не визуализируется в полной мере;
• зона трансформации 3 типа (ЗТ 3 типа) полностью не визуализируется.

Чаще всего зона трансформации у женщин возраста от 25 до 35 лет располагается у наружного зева шеечного канала, в молодом возрасте она локализована на экзоцервиксе, а у пациенток от 35 до 40 лет ЗТ не визуализируется, поскольку расположена в шеечном канале.

Исследование зоны трансформации крайне важно, поскольку именно здесь высок процент обнаружения начальных симптомов поражения ВПЧ — вирусом папилломы человека, а также малигнизации здоровых клеток, т.е. перехода их в злокачественный тип.

Метапластический эпителий

Метапластический эпителий. Представляет собой нормальные эпителиальные клетки, какие локализованы в зоне трансформации. В здоровом состоянии в этой области можно выявить клетки метапластического эпителия с разной степенью зрелости.

Также в норме здесь присутствуют островки железистого эпителия, с закрытыми железами () и с открытыми железами. Кроме того, в зоне трансформации должна определяться нормальная картина сосудистого рисунка.

Преобладание незрелого метапластического эпителия в этой зоне может быть признаком нежелательных патологических процессов, которые требуют проведение дополнительных диагностических манипуляций для детального изучения.

Ацитобелый эпителий

В шейке матки можно обнаружить ацетобелый эпителий при проведении расширенного кольпоскопического исследования с использованием 3% уксусной кислоты. Он представляет собой участки шеечного канала, которые становятся белыми при обработке уксусной кислотой.

Выявление участка ацетобелого эпителия, который представляет собой белое пятно на шейке матки при проведении кольпоскопии, указывает на внедрение ВПЧ и диспластические процессы .

Для постановки точного диагноза врач берет биопсию пятна для детального изучения пораженного участка ткани.

Йоднегативные участки

Йоднегативная зона при осуществлении кольпоскопии может быть обнаружена при расширенном исследовании с использованием пробы с раствором Люголя (проба Шиллера). В здоровом состоянии при обработке йодом экзоцервикс становится равномерно темно-коричневым.

В случае, если участок шейки не окрасился йодом, он и будет иметь название йоднегативного эпителия.

Неокрашенные участки могут подтверждать воспалительный процесс, диспластические изменения, атрофию и лейкоплакию. Чтобы поставить корректный диагноз, гинеколог берет биоптат для дополнительного исследования.

Атипичные сосуды

Атипичные сосуды. Оценка сосудистого рисунка позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Атипичные сосуды выявляются в случае ряда патологических процессов. К примеру, в случае онкологических изменений шейки матки сосудистые структуры не реагируют на действие раствора уксусной кислоты, из-за чего и подтверждается их атипичность.

Мозаика и пунктуация

Мозаика и пунктуация. Эти два термина предназначены для обозначения сосудистых нарушений на шейке матки. Легкая степень мозаики и пунктуации в ряде случаев наблюдаются в здоровом состоянии в зоне трансформации, то есть являются вариантом нормы. Но при выявлении даже легкой степени изменений следует предпринять дополнительные диагностические меры для выявления ВПЧ.

Кистозно расширенные железы

Кистозно расширенные железы, или КРЖ шейки матки. Эти образования являются нарушением гормонального фона и могут потребовать как консервативной коррекции, так и оперативного лечения, в зависимости от распространенности процесса.

Гиперкератоз

(лейкоплакия). Данные понятия обозначают участки шейки, покрытые типами эпителиальных клеток, которые не свойственны для этого анатомического образования. При лейкоплакии участки плоского эпителия ороговевают, чего не должно наблюдаться в здоровом состоянии.

Чтобы понять, может ли гиперкератоз сопровождаться выраженными изменениями структур шейки, при его выявлении следует дополнительно исследовать биоптат.

Кондиломы

Кондиломы. Представляют собой образования доброкачественного характера, имеющие вид наростов с белесоватым оттенком. Чаще всего являются симптомом инфицирования ВПЧ.

Кольпоскопическое исследование — важный этап диагностического поиска в гинекологической практике.

Важно соблюдать рекомендации врача по подготовке к процедуре и проводить дополнительные обследования, если того требует полученное при кольпоскопии заключение врача. Это важно, если кольпоскопия неудовлетворительная — нет визуализации границ эпителия, наблюдаются атрофические и воспалительные изменения.

Расшифровка результата кольпоскопии, описание картины обследования проводятся только специалистом, но необходимо разбираться в терминологии, чтобы понимать, о чем говорят те или иные данные и избегать ошибочной интерпретации.

Выявленная патология шейки матки, вне зависимости от ее причины, требует незамедлительных лечебных мероприятий для предупреждения осложнений. Плохая кольпоскопия — повод для дополнительных диагностических манипуляций и назначения курса терапии. Это позволит добиться того, что при следующем исследовании будет хорошая картина, а лечебные и профилактические меры закрепят результаты коррекции состояния.

О важности проведения обследования рассказано на видео по ссылке

Женщина, независимо от возраста, может услышать, что необходимо сдать анализ на атипичные клетки. По результатам данного исследования ставится, либо отвергается такой диагноз, как атипия. Этот не понятный многим термин требует подробного изложения на простом и доступном языке.

Понятие «атипии»и причины возникновения

Слово «атипия» означает отклонение от нормы, то есть что-то нетипичное, неправильное. Оно может быть применено в разных направлениях.

Касательно данного понятия в гинекологии, то здесь подразумевается различные нарушения на клеточном уровне в тканях женских половых органов. Соответственно это некий набор определенных признаков, по которым явно выявлено образование ненормальных клеток тканей и слизистой. Это может проявляться как в неправильном их функционировании, так и в их искаженной структуре.

Чаще всего заболевание возникает на шейке матки, которая в большей степени подвержена определенным воздействиям и повреждениям.

Атипия считается предраковым состоянием, но это еще не онкология и при своевременном и должном диагностировании, хорошо поддается лечению.

Путь к телу матки лежит через ее шейку. В связи с более высокой частотой развития воспалительных процессов в данном органе, возникает больший риск различного рода аномалий и сбоев в процессах клеточного восстановления. Это и приводит изначально к атипии.

Атипичные клетки шейки матки представляют собой новые клетки цервикального канала и шеечных стенок неправильной структуры, при этом отмечаются различные нарушения в их функционировании, количестве и качестве.

Такое явление в большинстве случаев сопровождается весьма бурным ростом новообразования аномальных слоев эпителия шейки. Параллельно этому изменяется и кровоснабжение в этих участках, появляется сосудистая атипия, то есть искажения сосудов.

Атипичные сосуды шейки матки – это сосуды, которые отличаются от нормальных тем, что происходит их численное увеличение и разрастание. Этот процесс может быть как следствием, так и виновником появления атипичных клеток.

Атипия шейки матки, как и все остальные заболевания, предусматривает наличие ряда предшествующих ей причин и процессов, которые являются толчком к развитию данного недуга.

Их насчитывается довольно много, но к основным и определяющим относятся такие факторы:

Все это приводит к воспалительным процессам в эпителиальных слоях и слизистой стенок шейки. В последствии данное воспаление, которое не было вовремя вылечено, или же носило некий инфекционный характер, наряду с рядом дополнительных факторов (обострение хронических заболеваний, нехватка витаминов и т.п.), вызывает изменения клеток.

Диагностика и варианты результатов мазка

Диагностируются атипичные изменения в шейке матки двумя способами:

Оба метода должны проводиться женщинам не только при появлении беспокоящих симптомов, но и при ежегодном рекомендованном осмотре гинеколога. Такое профилактическое обследование позволяет осуществить диагностирование отклонений на ранних стадиях, которые в свою очередь намного лучше поддаются лечению.

Следует отметить, что дисплазия в данном случае практически никак себя не проявляет, и выявляется в большинстве случаев чисто случайно.

Чтобы результаты анализа были наиболее достоверными, необходимо придерживаться основных правил перед сдачей соскоба. К таким относятся:

• отсутствие полового контакта не менее 5 дней;
• отсутствие менструации;
• отказ от применения гелей и смазок;
• отсутствие лечения инфекционной болезни за последние пару месяцев.

Достоверность итоговых данных при соблюдении всех перечисленных требований будет в разы выше.

Заключение ставится по стандартизированной схеме полученных результатов, где изучаются формы, структура, количество, качество клеток. В связи с этим материал должен быть забран соответствующим образом (в необходимом объеме и из определенного места).

Результаты подразделяют мазок на типы:

Наличие аномалии считается при результатах второго и третьего типов, при этом ставится диагноз «дисплазия начальной стадии». При четвертом типе – «дисплазия средней стадии» (начало предракового состояния), а вот пятый тип – это запущенные атипичные клетки и сосуды стенок, с переходом в онкологию.

Основные методы лечения

В зависимости от стадии и степени развития заболевания, лечение может быть:

Первое возможно и эффективно тогда, когда атипичные клетки и сосуды выявлены на ранних стадиях образования, а также при присутствии предпосылок к ним. Учитывается возраст женщины, наличие беременностей и родов, размеры участков поражения, наличие хронических и вирусных заболеваний.

Консервативное лечение включает в себя комплексную терапию, направленную на:

• снятие воспаления;
• остановку развития аномальных процессов;
• восстановление микрофлоры влагалища;
• укрепление иммунитета.

Подразумевает применение соответствующих медикаментозных препаратов, свечей, а также использование физиотерапевтических процедур (спринцевание лекарственными растворами и т.п.).

Оперативное лечение можно разделить на две группы:

Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии и масштабности области поражения. Определяющим является также желание иметь детей в будущем. Так если женщина имеет детей и ей за сорок, то разумнее всего при наличии атипичных клеток будет убрать орган целиком, если есть хотя бы минимальный риск перехода в онкологию.

Вовремя обнаруженные признаки атипии клеток и сосудов шейки матки благодаря своевременной диагностике хорошо поддаются лечению.

Здоровье каждой женщины только в ее руках. Не стоит пренебрегать ежегодными плановыми осмотрами и обследованиями у своего гинеколога. Любое заболевание легче предотвратить, чем лечить.

В диагностике заболеваний ассоциированных с вирусом папилломы человека принимают участие несколько специалистов, совместный труд которых позволяет объективно оценить ситуацию и тактику ведения пациента. Первыми ПВИ диагностируют гинекологи, так по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (РАМН), у 44% женщин, обращающихся к гинекологу по различным причинам, диагностируется ПВИ (Роговская С.И., 2007). Учитывая контагиозность ВПЧ и тот факт, что ведущим путем передачи инфекции является полой, гинеколог рекомендует половому партнеру пациентки, обратится к урологу или дерматовенерологу. Взаимосвязь ВПЧ с иммуносупрессией, и доказанной способностью осложнятся злокачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, делает необходимым консультацию у иммунолога и онколога.

Для выявления ВПЧ проводится обследование пациентов в следующих случаях:

• Сексуально активные женщины и мужчины в возрасте от 18-60 лет, имеющие несколько половых партнеров;
• Жалобы на зуд, выделения, выявленная хроническая генитальная инфекция;
• Любые образования на шейке матки и наружных половых органах;
• Женщины с неясной патологией вульвы.

• Наиболее доступными для практики являются клинико-визуальный метод и применение кольпоскопии. Эти методы, при необходимости, могут быть дополнены эпителиальными тестами
• Молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР или Digene-Тест) позволяют типировать ВПЧ и прогнозировать течение заболевания
• Морфологические методы: цитологическое исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки
• Для уточнения характера образований проводится УЗИ и компьютерная резонансная томография

Клинико-визуальный метод. Первичный и достаточно информативный клинико-визуальный метод позволяет обнаружить внешние проявления ВПЧ-инфекции. По характерной клинической картине можно диагностировать экзофитные кондиломы, учитывая, что процесс имеет особенность распространяться, необходимо расширить зону исследования и провести обязательный осмотр цервикального канала и уретры.

Кольпоскопия. Обследование при помощи кольпоскопа (бинокулярной лупе с подсветкой и возможностью увеличения изображения) было предложено немецким гинекологом Гансом Гинзельманом в 1924 году. В 1928 году Александр Германович Кан сконструировал первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек.

Развитие кольпоскопии в нашей стране произошло благодаря фундаментальным исследованиям Е.М.Федоровой (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савиной (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.Н.Василевской (1971, 1986), В.Н. Прилепской (1990, 1997).

Кольпоскопия представляет собой расширенную ревизию слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при стандартном увеличении в 7-30 раз, по сути, она объединяет в себе три диагностических понятия: вульвоскопию, вагиноскопию и цервикоскопию. При кольпоскопии обычно применяют сопутствующие дополнительные дифференциальные методы с окрашиванием.

Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. В настоящее время кольпоскопия остается наиболее современной и общепризнанной диагностической методикой.

Задачи кольпоскопии:

• оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища
• выявить очаг поражения
• дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных
• осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность

Проведенная биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не позволяет обнаружить имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Виды кольпоскопии

• Простая - без применения медикаментозных средств
• Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами, использование фильтров позволяет детально изучить сосудистый рисунок
• Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями, в основе методики лежит особенность нормальных и измененных тканей к окрашиванию
• Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением в 160 раз с применением красителей
• флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином
• Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез

• состояние сосудистого рисунка
• поверхность и уровень многослойного плоского эпителия
• стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (локализация и характер)
• наличие и форма желез
• реакция на раствор уксуса
• реакция на раствор Люголя
• граница образований (четкие или размытые)
• тип эпителия

Классификация кольпоскопической картины. Наиболее современной и общепризнанной является международная терминология кольпоскопических терминов принятая на 7-м Всемирном съезде по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в Риме и пересмотренная в 2002 году.

Полная Барселонская классификация:

1. Нормальные кольпоскопические картины

• оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ)
• цилиндрический эпителий
• нормальная зона трансформации

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

• граница эпителиев не визуализируется
• сильное воспаление или атрофия
• цервикс не визуализируется
• все поражения не визуализируются

• небелая микропапиллярная поверхность
• экзофитная кондилома
• кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая)
• воспаление
• атрофия
• прочие

Рутинный кольпоскопический осмотр проводят в следующих увеличениях: 5-8 кратное - для обычного обзора слизистой с целью выявления экзофитных образований. 16 кратное - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а также для осмотра эндоцервикса. Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, но и часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучше изучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии в норме

• Многослойный плоский эпителий (МПЭ) - имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.
• Цилиндрический эпителий - имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.
• Стык этих двух видов эпителия - в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.

Оценка наиболее значимых кольпоскопических признаков. При проведении кольпоскопии оценивают состояние эпителия, стыка различных типов эпителия, желез, рельефа поверхности, подлежащие ткани и общую архитектуру. При оценке стыка разных эпителиев - анализируется его расположение в зависимости от возраста пациентки и характер стыка эпителия.

Зона трансформации - это участок нормального метаплазированного эпителия между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, разной степени зрелости, наличием открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков цилиндрического эпителия, сосудистого рисунка, с характерными нечеткими контурами. При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же атипичной.

Компоненты нормальной зоны трансформации:

• островки цилиндрического эпителия
• открытые железы-углубления
• закрытые железы - Ovuli Nabothi

Эктопия - мелкозернистый
цилиндрический эпителий,
обозначена граница
нормального эпителия
(проба с 3% раствором
уксусной кислоты).

Ненормальная зона трансформации проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений, а также ненормальными кольпоскопическими данными: йод-негативные зоны, ацетобелый эпителий (АБЭ), пунктация, мозаика, атипичные сосуды

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором формируется многослойный плоский эпителий. Незрелые метапластические клетки могут развиваться с образованием атипических изменений. Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные происходит под влиянием предрасполагающих факторов: гормональная стимуляция, инфекция, рН среда влагалища. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации, которая проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений.

Йод-негативные зоны, это участки эпителия, которые не прокрашиваются при пробе Шиллера вследствие незрелой метаплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или низкого эстрогенного фона.

Кольпоскопически - тонкий метапластический эпителий в пределах зоны трансформации, возможно, с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости). Он практически неотличим от естественного многослойного эпителия и чрезвычайно труден в дифференциальной диагностики. Незрелая метаплазия может быть принята за CIN. Кроме того, метапластический эпителий очень уязвим при воздействии ВПЧ, поэтому в 90% случаев именно в зоне трансформации развивается цервикальная неоплазия.

Открытые железы - в цилиндрическом эпителии цервикального канала, основными признаками которого являются углубления или крипты, псевдожелезы. Клетки, выстилающие открытые железы секретируют слизь, которые при метаплазии перекрываются и имеют вид точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий.

Закрытые железы (наботовы кисты) - при метаплазии наружное отверстие закрывается, внутри скапливается слизистый или гнойный или кровянистый секрет, который растягивает железу, вызывая расширение сосуда и перифокальное воспаление.

Дополнительные дифференциальные эпителиальные тесты. Визуальный метод в сочетании с тестами 3-5% уксусной кислотой и с раствором Люголя (проба Шиллера) помогает выявлять большинство клинических и субклинических форм ВПЧ инфекции. В некоторых исследованиях (Eurigin, 2004) визуальный метод показал чувствительность и специфичность, которые эквивалентны цитологическому методу - 80-83% и до 87% соответственно.

Тест с 3% уксусной кислотой (Acetic Acid Test). При обработке поверхности шейки матки 3% уксусной кислотой, удаляется поверхностная слизь, и выявляются участки слизистой с атипичными клетками, которые становятся белыми при проведении пробы. Цвет изменяется в результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, приводя к обратимой анемизации тканей. Такие участки называют ацетобелым эпителием, и они ассоциируются с дисплазией.

Атрофический плоский эпителий,
через который видны тонкие сосуды

По интенсивности прокрашивания выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение.

Проба позволяет четко дифференцировать метапластический плоский эпителий от цилиндрического, эффект прокрашивания длится от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация. Для оценки структуры кровеносных сосудов используют зеленый фильтр.

Проба Шиллера - обработка 3% раствором Люголя. Эпителиальный тест с окрашиванием раствором Люголя, является специфическим кольпоскопическим признаком в диагностике ПВИ. Неравномерное поглощение йода беловатым участком эпителия после уксуса указывает на отсутствие гликогена в атипическом эпителии.

Кольпоскопическая картина
ВПЧ-поражения шейки матки,
дифференцируется
уксусно-белый эпителий.

Здоровые участки многослойного плоского эпителия при проведении теста окрашиваются в бурый или темно-коричневый цвет, которая расценивается как йод-позитивная, из-за накопленного гликогена промежуточных клетках.

Анормальные клетки не окрашиваются или слабо окрашиваются и называются йод-негативной зоной. Из неокрашенных участков берется материал для гистологического исследования с помощью биопсии. Измененная ткань окрашивается, в зависимости от вида поражения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Пунктация или точечность, прежнее название "основа лейкоплакии" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически, пунктуация определяется как зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, что делает характерным рисунок. При кольпоскопии выявляются множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация) - соответствует легкой степени повреждения. Рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявляющиеся после обработки уксусом точки - определяют как выраженная степень поражения или грубая пунктация.

Плоская кондилома

Мозаика соответствует прежнему понятию - "поля". Гистологически, мозайка это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в зоне трансформации, на которой, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными, в виде сети бледных красных линий.

Для грубой мозаики характерны островки разной величины и формы, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После аппликации уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы, когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктаций и мозаики, которые не изменяются так сильно.

Легкая мозаика и пунктуация имеется на метапластическом эпителии нормальной зоны трансформации, которую можно расценить как норму. При отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ нужен цитологический контроль за состоянием шейки матки и в последующем с возможным проведением биопсии.

Лейкоплакия или кератоз при кольпоскопии представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, видимое до обработки растворами, которое может приподниматься над поверхностью или находится на одном уровне с многослойным плоским эпителием. Слой ороговевших поверхностных клеток сильно затрудняет дифференциальную диагностику тканей и напоминает творожистые бели как при кандидозе. Белое пятно может быть удалено тампоном, под которым четко определяется пунктуация или мозаика. Так как поражение может быть значительное, поэтому биопсия является обязательной.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты, которая смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык.

Дифференциальные признаки ВПЧ инфекции при кольпоскопии. Диагностическими признаками ПВИ шейки матки может быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом. Все места с выявленными атипичными отклонениями подлежат прицельной биопсии по окончанию исследования.

Типичные экзофитные кондиломы дифференцируется при помощи уксусной пробы, кондиломы обычно резко белеют - характерный симптом жемчужины. Сосуды сокращаются относительно равномерно, что свидетельствует о доброкачественности процесса. Поверхность доброкачественной папилломы микропапиллярная, а не гладкая как у злокачественной опухоли.

Папилломатозные изменения
с мозаикой

Трудным диагностическим критерием является классификация атипичных сосудов при оценке опухолевых образований. Атипические сосуды являются явным признаком злокачественного процесса, что сопровождается пролиферацией кровеносных сосудов с изменением их структуры.

Атипичные сосуды характеризует измененная форма - короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. Остальные признаки форма, калибр и расположение сосудистых петель может иметь схожую картину с неоплазией, поэтому принято решение не дифференцировать картину при кольпоскопии, так как ПВИ и CIN представляют разные фазы одного процесса (Syrianen S., 2005).

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. В настоящее время цитологический метод исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) признано классическим методом и рекомендовано ВОЗ для проведения 1 раз в 3 года. Учитывая длительность перерождения ПВИ в рак в среднем около 10 лет, основной целью скрининга является диагностика на ранней стадии - предрака. В нашей стране наиболее распространенно окрашивание мазков по Романовскому-Гимза.

Рекомендации ВОЗ предполагает проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ, среди женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет, что позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84%. Цитологическое исследование обладает чувствительностью примерно 60-80% и специфичностью - 60-85%.

Тестирование по Папаниколау удобно использовать на начальных этапах диагностики патологии шейки матки, с целью отбора к углубленному обследованию пациентов для последующей кольпоскопии и гистологического анализа и используются и при малосимптомных или асимптомных формах папилломавирусной инфекции.

К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции. Учитывая человеческий фактор - уровень подготовленности специалистов и если материал взят не правильно, возможно появления ложноотрицательных результатов.

Выполнения правильной техники взятия мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) значительно повышает информативность цитологического метода.

Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса - с помощью щетки-эндобраша. Далее материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса). Для получения адекватного результата мазок немедленно обрабатывают составом Никифорова в течение 20 минут, чтобы предупредить высыхания клеток, так как их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Дальше препараты окрашиваются по методу Папаниколау.

Цитологическое исследование мазков по Папаниколау выделяет следующие результаты:

• 1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
• 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой.
• 3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторная цитология или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
• 4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
• 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.

Более прогрессивным методом диагностики является жидкостная тонкослойная цитология. По данным исследований, чувствительность традиционного цитологического метода колеблется от 34,5 до 89%, чувствительность жидкостной цитологии - 71-95% , что более стабильно.

Для приготовления препаратов методом жидкостной цитологии используется система, включающая специальные щетки-кисточки - цитобраши, нефелометр и центрифугу. Цитобраши позволяют одновременно взять материал из экзо- и эндоцервикса, предотвращают его потерю и высыхание. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам. В результате центрифугирования получаются препараты, в которых клетки располагаются одним слоем. Таким образом одного жидкостного образца можно провести комбинированную диагностику - цитологию и ПЦР-тестирование на ВПЧ.

Гистологическое исследование. Гистологические методы диагностики ПВИ позволяют оценить морфологическую степень изменения тканей, что является отсроченной процедурой и выполняется при кольпоскопии. Забор материала проводится путем биопсии. Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения. Забор образца ткани должен производиться из наиболее измененного участка и сравнивается с образцом неизмененной ткани, то это несет большую диагностическую ценность.

Правила выполнения биопсии:

• биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного места
• образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить
• материал после биопсии должен удовлетворять по размеру и без повреждений (следов ожогов)
• фиксация материала должна исключать его высыхания

Проведение биопсии производят при помощи специальных биопсийных щипцов - конхотомов, а также при помощи техники радиоволновой хирургии аппарат "ФОТЕК ЕА 141". При этом необходимо установить параметры прибора в режиме "чистая резка" и выполнять биопсию на небольшой мощности без прямого контакта с тканью, оптимизируя репарацию тканей без образования рубца. При этом исключается большее изменение тканей, оказываемое температурным и механическим воздействием.

Гистологический метод обладает низкой чувствительностью - 50%, но высокой прогностической ценностью - 94%, при выявлении койлоцитов.

Молекулярно-биологические методы - реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК - зонд. В настоящее время большое значение придается применению молекулярно-биологических методов с целью доказательства наличия ВПЧ и его типирование. В основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture, который называют "Digene-тест", что указывает на название разработчика. Применение этих тестов позволяет определить более чем 70 различных типов ВПЧ, типировать по степени онкогенности, что наиболее важно при 16 и 18 типах.

Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпитальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.

Цитологическая диагностика должна быть дополнятся проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более - клинических признаков заболевания.

Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные.

В комплексе с цитологическим исследованием, определение инфекции с использованием ВПЧ Digene-теста достигает 95% обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, что может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака. Чувствительность Digene-Тест составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99%.

ВПЧ Digene-Тест - представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить тип папилломавируса и его принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе, а также определить клинически значимые концентрации вируса в тканях.

Для проведения исследования ВПЧ Digene-Тест возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.

Признание комбинирования двух методик ВПЧ Digene-Теста с цитологическим исследованием "золотым стандартом" в диагностике ВПЧ поражения шейки матки, появилось благодаря возможности контроля концентрации вируса папилломы в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни.

Единый подход к систематизации проведения ВПЧ Digene-Тест позволяет предотвратить процесс развития неоплазии.

Комбинированная методика на основе Digene-Тест рекомендуется для скрининговых исследований

• у женщин моложе 30 лет, если ВПЧ Digene-Тест положителен и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 1 год
• у женщин старше 30 лет если тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года
• у женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса, присутствие изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возможном высоком риске развития рака шейки матки

Другие молекулярные маркеры ПВИ. В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина

Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии.

Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции

В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования

Сдать анализы со скидкой в интернет-магазине

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, рак шейки матки продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы. Основным и наиболее перспективным направлением борьбы с этим заболеванием является его профилактика, которая заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых, предраковых процессов, а также начальных форм рака шейки матки.

К фоновым процессам относят эрозию, псевдоэрозию шейки матки, лейкоплакию, к предраковым (предонкологическим) - эпителиальные дисплазии трех степеней выраженности.

Признаки и симптомы рака шейки матки

У больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки жалобы, как правило, отсутствуют, и лишь изредка встречаются больные с незначительными болями внизу живота, пояснице, белями из половых органов, ациклическими кровянистыми выделениями. Однако, ни один из симптомов рака шейки матки, перечисленных выше, не является патогномоничным для данного вида патологии и поэтому не имеет большого практического значения.

Осмотр шейки матки

Онкоцитологическое исследование представляет собой изучение мазков скарификатов с влагалищной порции шейки матки и цервикального канала. Диагностика основана на делении мазков на 5 классов (по Папаниколау) или на выдаче заключения по международной системе Bethesda . Классификация по Папаниколау:

• Отсутствие атипических клеток.
• Клетки с признаками атипии в незначительном количестве.
• Клетки с выраженными признаками атипии.
• Подозрение на злокачественный процесс.
• Убедительные признаки злокачественности.

Основная цель цитологического исследования - выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный процесс. Насчитывают до 80 признаков атипической клетки, при этом около 10 из них наиболее постоянные.

Биопсия шейки матки

Решающее значение в постановке окончательного диагноза принадлежит гистологическому методу исследования биопсийного материала, полученного под кольпоскопическим контролем. Это, как правило, заключительный этап в комплексной диагностике патологических состояний шейки матки. В данной связи необходимо отметить уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемые трудности в распознавании эпителиальных дисплазий, особенно их начальных форм, а также невозможность многократного применения данного метода диагностики при обследовании одной и той же пациентки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Образ жизни, вредные привычки

Первые исследования, посвященные эпидемиологии рака шейки матки, появились еще в девятнадцатом веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 гг. Он заметил, что рак шейки матки значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу о раке шейки матки как инфекционном заболевании. При изучении 13000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека F. Gagnon (1950) отметил, что рак шейки матки не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь.

Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении рака шейки матки раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске развития рака шейки матки у курящих женщин. Одни авторы (Hellbberg, Greenberg, Winkelstein, Brinton) отмечают взаимосвязь курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, другие (Hoffman, Sasson) указывают на канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина.

Урогенитальные инфекции

До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами. Достаточно долгое время господствовало утверждение R. Meyer (1910) о травме как этиологическом моменте метапластических процессов в эпителии шейки матки. Однако, впоследствии было установлено, что "не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий" (А.И. Серебров). В течение многих лет обсуждалась возможность связи дисплазий и рака шейки матки, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные инфекции и гарднереллез . Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema palliddum , Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , вируса простого герпеса 2 типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека . Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная папиллломавирусная инфекция.

Концепция вирусной природы рака шейки матки имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом различных локализаций. Половые кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. На протяжении многих лет считалось, что вульгарные, ювенильные и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса , а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: койлоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже, с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимических и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология.

Папилломавирусная инфекция

В настоящее время идентифицировано более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) . Подробно описаны более 70 типов. Твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Благодаря выявлению многовариантности генотипов ВПЧ , идентификации специфических типов ВПЧ , накоплению данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом и об онкогенном потенциале различных типов ВПЧ , стало возможным рассматривать папилломавирус как этиологический фактор развития рака шейки матки. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия. Наиболее "уязвимым" участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует. По способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы "высокого" и "низкого" риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риск развития рака, типы 16, 18, 31, 33, 48, 56 - высокого риска . Так, ВПЧ 6/11 типов являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. При раке шейки матки наиболее часто выявляются ВПЧ 16 и 18 типов (67-93% случаев). Вирус 18 типа обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса 16 типа . Вирус папилломы 18 типа чаще определяется при аденокарциномах и низкодифференцированном плоскоклеточном раке шейки матки, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия и неблагоприятный прогноз по сравнению с другими онкогенными типами ВПЧ. Однако, большинство авторов обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе.

Существенная роль в патогенезе заболеваний шейки матки принадлежит системе иммунитета. Выраженная связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия эктоцервикса указывает на влияние клеточного и гуморального иммунитета, на процессы, поддерживающие существование фоновых и предраковых заболеваний, а также провоцирующие их рецидивы.