Виды базально-клеточного рака кожи и методы лечения. Злокачественные новообразования кожи

Базально-клеточный рак - то же самое, что и базалиома. Этот термин используется онкологами (мною в том числе), когда надо достучаться до здравого смысла или инстинкта самосохранения у нерадивых пациентов. Так же термин базально-клеточный рак обычно используется гистологами, и пишется в гистологическом заключении после биопсии базалиомы. С научной точки зрения он более правильный, лучше отражает характеристику заболевания. Ведь большинство опухолей, оканчивающихся на ома (кроме понятия карцинома) - доброкачественные.
Как ни странно, базально-клеточный рак кожи, имеет те же характеристики, что и базалиома: , , , , , , , риск появления .

Базально-клечточный рак, распространенность.

У людей европейской внешности риск развития базально-клеточного рака кожи в течение жизни составляет 30% (появится у каждого третьего). Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Обычно заболевают люди старше 50 лет. Интересно, что у женщин в возрасте до 40 лет базально-клеточный рак встречается чаще, чем у мужчин. Связано это с тем, что появилась мода на загар в жарких странах и соляриях.

Причины базально-клеточного рака.

Как и у любого рака, причин у базально-клеточного множество, чаще всего к заболеванию приводит их сочетание. Здесь выделяют внешние и внутренние. Основная причина базально-клеточного рака -солнечные лучи, повреждающие ДНК клеток кожи, ведущие к мутациям в них.

Причины базально-клеточного рака

Базально-клеточный рак, проявления на коже, фото.

Обычно базально-клеточный рак выглядит, как жемчужно-розовая или свтлая родинка с расширенными сосудами. Так же рак может быть полупрозрачным или слегка покрасневшим с возвышающимися валикообразными краями, иногда едва заметными. В области базальноклеточного рака, кожа может кровоточить, рубцеваться, покрываться корками, не болит. Восемьдесят процентов опухолей появляются на коже головы и шеи, на туловище 15%, и только 5% на руках и ногах. Для точной диагностики доктор онколог должен взять кусочек опухоли и отправить его на гистологическое исследование (гистологию).

Фото базально-клеточного рака с характерным расширением сосудов, стекловидным блеском.

На фото базально-клеточный рак поверхностной разновидности. Отчетливо видны характерные возвышенный края.

На фото базально-клеточный рак поверхностной разновидности. Отчетливо видны расширенные сосуды.

На фото базально-клеточный рак поверхностного вида со множеством корочек.

Разновидности базально-клеточного рака кожи, фото.

Узловая разновидность наиболее распространена. Состоит из одного или нескольких узелков, восковидных или красных, полупрозрачных с расширенными сосудами. В центре может быть вдавление и язвочка под корочкой.
Поверхностный базально-клеточный рак, часто более крупный, чем другие разновидности и появляется в основном на туловище. Имеет вид красной бляшки с шелушением, небольшим рубцеванием, неправильными зубчатыми границами. Поверхностный базально-клеточный рак кожи может напоминать псориаз, грибок или экзему.
Пигментный базально-клеточный рак чаще появляется у людей с темной кожей. Похож на родинку или меланому своей темной окраской. Отальные признаки примерно такие же, как и
у узловой разновидности.
Кистозный базально-клеточный рак кожи заполнен жидкостью. Форма более округлая по внешнему виду, чем у узлового рака.
Склерозирующая (морфеаформная) разновидность. Напоминает рубец, проявляется, как вдавленная бляшка с плохо определяемыми краями, плотная на ощупь. Лечение его затруднено.
Базосквамозная (метатипический рак) разновидность по виду напоминает более плоскоклеточный рак кожи. Является вариантом базалиомы с более быстрым ростом, большей склонностью к рецидивам метастазам, лечение затруднено.
Язвенная разновидность (инфильтартивная) в конечном счете - результат дальнейшего развития любой из других форм базально-клеточного рака кожи. Ранее за границей опухоль такого вида называли «грызущей язвой». Такой переход значительно ухудшает эффективность лечения и прогноз.
Фиброэпителиома Пинкуса тоже относится разновидностям базально-клеточного рака, но достаточно редка, напоминает телесного цвета родинку, иногда покрывается корочкой, кровоточит.

На фото пигментный базально-клеточный рак виске. Пигментная форма роста плавно переходит в язвенную.

На фото базально-клеточный рак кожи шеи склерозирующей разновидности, напоминает шрам.

Базально-клеточный рак, методы лечения.

Базально-клеточный рак нужно начинать лечить сразу после появления. Перед лечением онколог оценивает размеры, определяет разновидность опухоли, берет кусочек опухоли на биопсию.
Обычное хирургическое удаление, или удаление с закрытием лоскутами выполняется в подавляющем большинстве случаев, при любой разновидности опухоли, если нет противопоказаний. Лучевая терапия (облучение) занимает примерно месяц, допустима при любой разновидности базально-клеточного рака. Облучение желательно выполнять только пациентам старше 65 лет из-за увеличения риска появления нового рака кожи на соседних участках здоровой кожи.
Криодеструкцию возможно выполнять при любой форме и при любом размере базально-клеточного рака. Но придется в дальнейшем ухаживать за раной. В России доступность криодеструкции не высока.
Лечение лазером без фотосенсибилизатора или электродиссекцию возможно выполнять только при небольших размерах базалиомы благоприятной разновидности, при этом частота рецидивов все равно высока. Базально-клеточный рак склерозирующй, язвенной, метатипической разновидностей такими методами лечить нельзя.
Фотодинамическую терапию допустимо проводить при поверхностных формах, даже если базалиома более 2х см в диаметре. Стоимость ее высока. Частота рецидивов от 12% до 22% Если базально-клеточный рак глубокой язвенной или склерозирующей разновидности, лучи лазера не проникнут в глубину, от такого метода следует воздержаться.

Рецидивы базально-клеточного рака.

Повторное появление базально-клеточного рака кожи в том же месте после лечения является рецидивом. Рецидивы хуже поддаются лечению, имеют больший риск дальнейшего роста, метастазирования и смертности.
Базально-клеточный рак дает рецидивы, частота которого зависит от способа лечения, лечащего врача, размера и разновидности базалиомы.

Частота рецидивов базально-клеточного рака при опухолях размером до 2х см.

При опухолях более 2 см частота рецидивов может увеличиваться в 2 раза. Если базально-клеточный рак более 5 см в диаметре, частота рецидивов увеличивается примерно в 3 раза.

На фото рецидив базально-клеточного рака. На поверхности кожи в основном корки. Основная масса кожи в глубине.

Базально-клеточный рак, прогноз

Обычно базально-клеточный рак кожи медленно растет в течение многих лет, пациентов не беспокоит. Развитие рака непредсказуемо, он может оставаться небольшим в течение многих лет, а потом очень быстро расти. Либо расти ступенчато, иногда даже значительно уменьшаясь в размерах, а потом еще более увеличиваясь. Зачастую пожилые пациенты рассчитывают, что погибнут от сопутствующих заболеваний раньше, чем базально-клеточный рак доставит им какие-либо неприятности. И, поэтому, отказываются от лечения, тем самым обрекая себя на мучения. Ибо, опухоль со временем растет все быстрее, и быстрее. Необходимо как можно раньше начинать лечение, чтобы увеличить его эффективность и снизить смертность от базально-клеточного рака кожи.
Плохо влияют на прогноз такие особенности, как размер больше, чем 2 см, расположение в центральной части лица, в области ушей, большая длительность, нечеткие границы опухоли. Если базально-клеточный рак прорастает в подлежащие ткани и кости, вырастает до гигантских размеров (более 10 см), лечение часто бывает не возможно.

Базально-клеточный рак метастазы, смертность.

Базально-клеточный рак кожи очень редко метастазирует, от 0,0025% до 0,55% случаев. Метастазы, как правило, происходят на фоне больших запущенных опухолей на голове и шее, в основном у мужчин. Частота метастазов наиболее связана с размером и глубиной опухоли. Если базально-клеточный рак превышает 3 см в диаметре, риск появления метастазов составляет 1-2%. Если опухоль более 5 см - метастазы появляются у 20-25% людей. Если рак вырос больше 10 см - риск метастазирования уже до 50%. В первую очередь метастазы идут в регионарные лимфоузлы, реже по частоте легкие, кости и другие органы. Появление метастазов значительно увеличивает смертность от базально-клеточного рака. В среднем люди с метастазами базалиомы живут 10 месяцев. Только 20% людей проживет с метастазом базалиомы более 1 года, и только 10% более 5-ти лет.

Вконтакте

Исполнительный директор
Некоммерческого партнерства "Равное право на жизнь",
Д.А. Борисов

Онкология: проблема имеет решение

Современная российская статистика пугает: каждый год в стране онкология обнаруживается более чем у 500 тысяч человек . Из них около 300 тысяч умирает. Каждый третий из тех, у кого сегодня впервые обнаружили заболевание, погибнет в течении 12 месяцев. Во многом это связано с отсутствием информации: люди ничего не знают о том, где, как и зачем нужно и можно проходить обследование с целью выявления заболевания на ранней стадии, и, даже услышав свой диагноз, многие пациенты не могут получить необходимое им лечение в полном объеме.

Свои проблемы есть и в медицинских учреждениях. Увы, современная техника для лечения онкологических заболеваний сегодня доступна далеко не во всех городах. Персонал мало обучен: хирурги, химиотерапевты и радиологи нуждаются в получении актуальных квалифицикационных знаний.

Некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь» пытается решать эти проблемы. Начиная с 2006 года мы стараемся максимально эффективно реализовать главную цель нашей программы : обеспечить равенство прав российских больных и российских врачей-онкологов на информацию о современных достижениях в мировой онкологии.

В ходе реализации программы проходят образовательные мероприятия для врачей-онкологов. Стажировки специалистов проводятся на базе ведущих медицинских центров страны. Также действует и программа по реализации выездных сертификационных циклов и мастер-классов с привлечением ведущих специалистов нашей страны.

Наравне с этим проводится модернизация материально-технической базы региональных онкологических лечебных учреждений: закупается современное оборудование, а также осуществляются ремонтные работы за счет внебюджетных средств на безвозмездной основе.

Онкология хорошо поддается лечению на ранних стадиях. Чтобы каждый смог проконсультироваться с опытным специалистом и узнать информацию о современных методах борьбы с онкологическими заболеваниями (передается ли онкология, каковы ее симптомы, методы диагностирования и лечения), в 2006 году была создана специальная горячая линия «Равное право на жизнь».

Количество тематических мероприятий для жителей страны растет с каждым годом, ведь рак - это проблема, о которой должен знать каждый.

Для цитограмм базалиом характерны небольшие гиперхромные клетки с нерезко выраженными признаками атипичности, которые располагаются в виде плотных тканевых клочков, комплексов, тяжей или отдельных групп (плотная сцементированность клеток). Фон препаратов может быть представлен межуточным веществом, бесструктурными массами клеточного распада, а также ороговевающими чешуйками и роговыми массами.

Выделяют три разновидности микроскопических картин.

Наиболее частая разновидность цитограмм характеризуется мелкими гиперхромными клетками, расположенными в виде плотных тканевых клочков. Из-за плотного расположения клеток не всегда удается определить их форму. По краю таких скоплений клетки оказываются полигональными, иногда с короткими отростками или „разлохмаченные». Ядра занимают почти всю клетку, расположены в ней центрально, полиморфны, неровных контуров, гиперхромно и диффузно окрашенные, ядрышки не различаются. Хроматин ядер грубоглыбчатый. Цитоплазма клеток скудная и негомогенная, окрашена интенсивно базофильно.

Помимо мелких гиперхромных клеток, могут встречаться более светлые клетки среднего размера. Они округлой или полигональной формы с центрально расположенными ядрами, напоминают клетки плоскоклеточного рака.

В тканевых клочках между клетками могут находиться плотные оксифильные тяжи и скопления межуточного вещества. Иногда клетки как бы замурованы в таких обширных скоплениях межуточной субстанции.

При второй разновидности цитограмм подавляющее большинство клеток средних и мелких размеров, округлой формы, со светлой цитоплазмой и округлыми центрально или эксцентрично расположенными ядрами. Хроматин ядер четкий, зернистый или тяжистый. Он равномерно заполняет ядро и интенсивно окрашен, в отдельных ядрах видны увеличенные ядрышки. Часто встречаются двухъядерные клетки с бобовидными ядрами. Клетки располагаются разрозненно, группами и комплексами среди обильного мелкозернистого или гомогенного оксифильного вещества и как бы замурованы в нем.

Помимо светлых клеток, в препаратах присутствуют мелкие гиперхромные полигональные элементы опухоли с резко гиперхромными, мелкобугристыми ядрами и необильной гомогенной четко очерченной цитоплазмой. Фон препарата составляют оксифильное межуточное вещество и гистиоциты.

Третья разновидность цитограмм характеризуется сравнительно большим количеством пигмент-содержащих клеток (невусоподобный вариант базалиомы). Пигментсодержащие клетки овальной, вытянутой, полигональной и, реже, отростчатой формы, заполнены аспидно-серыми и серыми гранулами меланина. Эти клетки располагаются разрозненно или обнаруживаются в виде тяжей и скоплений. Ядра их округлые и овальные, с уплотненным контуром, мелкоглыбчатые, с небольшими ядрышками. Подобные клетки обнаруживаются, но в малом числе и при других вариантах цитограмм базалиомы.

Преобладание пигментсодержащих клеток в препарате заставляет проводить дифференциальный диагноз между базалиомой и пигментным невусом. Часто установить точный диагноз не представляется возможным, и приходится в заключении указывать лишь на то, что при такой цито-грамме может иметь место как пигментная базалиома, так и пигментный невус.

В.И. Волгин, Т.В. Соколова, М.С. Колбина, А.А. Соколовская

Проблема междисциплинарного взаимодействия в постановке диагноза и выборе метода лечения базально-клеточного (БКРК) в настоящее время является очень актуальной. Большинство форм БКРК в той или иной степени выходят за рамки узких клинических специальностей и находятся на стыке двух и более дисциплин. Данная проблема вызывает большой интерес у дерматологов, онкологов и хирургов. Это обусловлено, во-первых, абсолютным ростом числа больных с различными формами БКРК, во-вторых, появлением новых методов диагностики и лечения, позволяющих быстро поставить диагноз и эффективно удалить опухолевые очаги.

Эпидемиология

Рост онкологической патологии обусловлен не только старением населения, ухудше­ нием экологической обстановки, но и улучшением выявляемости злокачественных новообразований. Показатель заболеваемости раком кожи (исключая меланому) с 1996 по 2006 г. возрос на 34,3%. Наибольший прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи с 1995 по 2005 г. зарегистрирован в Дальневосточном (31,6%), Сибирском (27,5%) и Уральском (19,2%) федеральных округах. Среди злокачественных новообразований кожи наиболее часто встречается БКРК, составляя в России 267,8 на 100 000 населения.

БКРК по частоте занимает второе место среди всех злокачественных новообразований после рака легких, составляя 11—12%. Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи БКРК лидирует, его доля колеблется от 75 до 97% и продолжает неуклонно увеличиваться. По данным московского ракового регистра за 2000—2003 гг., БКРК составил 91,5% среди всех немеланомных злокачественных новообразований кожи. Ежегодный прирост количества больных БКРК в разных странах мира, по данным за 1980—1999 гг., составил от 40 до 65%. Ежегодно в США регистрируется более 40 000 новых случаев БКРК, а прирост числа впервые зарегистрированных больных достигает 65% и составляет от 500 тыс. до 700 тыс. новых случаев. В Великобритании за период с 1970 по 1992 г. заболеваемость БКРК возросла в 3 раза. В Австралии заболеваемость достигает 1000—2000 случаев на 100 000 населения. В Швейцарии в период с 1976 по 1990 г. регистрировался постоянный рост заболеваемости на 2,6%.

БКРК чаще развивается в возрасте старше 50 лет. Однако нередко описываются случаи возникновения заболевания в более раннем возрасте, начи­ ная с 20 лет. Среднестатистический возраст составляет в среднем 64,4 ± 3,3 года. На долю лиц пожилого и старческого возраста приходится 72—78%. Вероятность возникновения БКРК у лиц старше 55 лет в 4—8 раз выше, чем у лиц моложе 20 лет. В Сибирском федеральном округе возраст больных БКРК почти в половине случаев превышал 60 лет. Описаны случаи БКРК у девочек 15 лет и 17 лет.

Некоторые аспекты этиологии и патогенеза БКРК

Среди них ведущими являются наследственная предрасположенность к канцерогенезу, ультрафиолетовое излучение (УФО), воздействие ионизирующих излучений, химических канцерогенов, механические повреждения кожи, вирусные инфекции, а также дисфункции иммунной и эндокринной систем. Однако конкретные механизмы развития БКРК при воздействии указанных факторов в большинстве случаев неизвестны. Особенности течения базалиом определяются также возрастом больных.

Генетические факторы играют значимую роль в патогенезе опухолей. У больных БКРК () наследственная предрасположенность (семейные случаи) к развитию опухолей установлена в 28% случаев. Из них более чем в 3/4 случаев онкологическая патология выявлена среди родственников I степени родства и у остальных (21,4%) — II степени. В последние годы большое значение уделяется изучению ассоциации генетических маркеров с различными заболеваниями. Генетическими маркерами могут быть группы крови, резус-фактор, антигены гистосовместимости HLA и др. В хромосоме 9q22.3 генома человека был обнаружен ген РТСН, мутации которого приводят к развитию БКРК. Гены, кодирующие группы крови, находятся также в хромосоме 9q, которая претерпевает изменения, выявляемые при многих видах рака. Иными словами, гены рака контролируются генами антигенов групп крови. По данным HLA-типирования больных БКРК, выявлено, что множественные образования достоверно ассоциируются с антигенами HLAB14 и HLADrl.

На большом клиническом материале показано, что у больных БКРК по сравнению со здоровыми донорами достоверно различалась встречаемость I (0) и III (0В) групп крови. Без учета резус-фактора БКРК развивался в 1,4 раза чаще у лиц с I (0) группой крови и в 1,8 раза реже у больных с III (0В) группой. Многофакторный анализ распределения больных БКРК и добровольных доноров с учетом двух факторов (группа крови системы АВО и резус-фактор) показал, что при наличии III (0В) группы крови при Rh- БКРК наблюдался в 11 раз чаще, чем при той же группе крови и Rh+. У больных с I (0) группой и Rh+ опухоли возникали достоверно в 1,3 раза чаще, чем при Rh-.

Физическое повреждение кожи УФО стимулирует развитие канцерогенеза за счет прямого действия на ДНК клеток. Доказано, что воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей сопровождается иммунной недостаточностью. Происходят деструкция активирующих лимфоцит la-антигенов на поверхности лимфоидных клеток, нарушение иммунного ответа, индукция супрессорных лимфоцитов, исчезновение из эпидермиса функционально активных клеток Лангерганса. УФО активирует кератиноциты, усиливает продукцию определенных цитокинов и факторов роста. В коже, подверженной хронической инсоляции, выявлена тенденция к увеличению тучных клеток в дерме. Злокачественному перерождению могут подвергнуться любые клетки кожи, но чаще развиваются базально-клеточная и плоскоклеточная карциномы.

Наибольшее повреждающее действие оказывают лучи УФ-В спектра, но на клеточном уровне различные хромофоры способны адсорбировать также энергию УФ-А и генерировать свободные радикалы. Они действуют на мембранные липиды и белки путем деструкции ДНК. Повреждение биологически важных макромолекул происходит не за счет прямого поглощения ими квантов света, а в результате фотодинамического действия веществ. Малые дозы УФ-А или даже субэритемные дозы также способны образовывать пиримидиновые диамеры и вызывать повреждения ДНК, что приводит к мутации клетки. Чувствительность кожи к солнечному свету зависит от ее типа. Выделяют 6 фототипов кожи. БКРК возникает под действием лучистой энергии солнца преимущественно у лиц со светочувствительностью кожи I и II типов.

На роль УФО в патогенезе БКРК указывает высокая встречаемость БКРК в южных регионах, принадлежность подавляющего числа больных к белой расе, преимущественная локализация очагов на открытых участках кожного покрова, где существенно преобладает язвенная форма (83%). У лиц с недостаточной пигментацией кожи лучи с длиной волны 290—320 нм служат основной причиной заболевания. Рак кожи может возникнуть не только под влиянием естественной УФ-радиации, но и в результате УФ-облучения от производственных источников. Повышенную чувствительность кожи к солнечной инсоляции могут вызывать лекарственные препараты (тетрациклины, сульфаниламиды, фенотиазины, тиазиды, грезеофульвин и др.) и некоторые травы, особенно если они содержат кумарины.

Показано, что мутации в хромосоме 9q22.3 генома человека могут возникать под действием УФО. Подтверждением этого является высокий риск развития рака кожи у больных с редкими наследственными заболеваниями, обостряющимися при фотосенсибилизации, — альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром невоидной базально-клеточной карциномы.

Химическими канцерогенами, при воздействии которых может развиваться БКРК, могут быть углеводороды нефти, каменного угля, минеральные масла, смолы, соединения мышьяка, инсектициды, гербициды, нефтепродукты и т. д. Использование при лечении некоторых заболеваний фотоактивных агентов (каменноугольного дегтя, 8-метоксипсораленов, гематопорфиринов) в сочетании с облучением кожи УФ-А также приводит к повышению риска развития рака кожи. Экспериментально выявлены медиаторы, участвующие в канцерогенезе, обусловленном химическими продуктами. Они представлены группой провоспалительных цитокинов, нередко аналогичных таковым при воздействии УФО.

На роль химических канцерогенов в патогенезе рака кожи указывают 25-летние эпидемиологические исследования в семьях, где родители контактировали в условиях производства с потенциальными канцерогенами. Риск возникновения опухолевого процесса у детей был достаточно высоким. В зарубежных исследованиях основной акцент сделан на отцов, так как в развитых странах женщины значительно реже заняты на производстве с вредными условиями труда. Исследования, проведенные в России, где доля женщин в промышленном производстве составляет до 46%, выявили выраженное отрицательное влияние вредных профессиональных факторов на родителей, что отражалось на здоровье детей, включая опасность развития рака.

Радиационное излучение приблизительно в 80% случаев исходит от природных источников, включая космическое излучение, УФ-свет и природные радионуклиды, особенно газ радон. Остальные 20% возникают из различных произведенных человеком источников радио- и микроволнового излучения, атомных электростанций и др. Доказано патологическое действие высоких доз облучения, но и суммарный эффект низких доз может быть вредным для человека. Рентгеновское, гамма- и космическое излучения относят к ионизирующему излучению. Существует излучение элементарных частиц - электронов, нейтронов, мезонов и дейтрино. Рентгеновское и гамма-излучение при частоте 1018-1022 Гц способствуют возникновению злокачественных новообразований кожи, a ионизирующее излучение, кроме того, — лейкемии, остеогенных сарком и рака легких. Заболевания чаще развиваются через 10—20 лет после облучения.

Механизм, ответственный за поздний канцерогенез, изучен еще недостаточно хорошо. Большой латентный период между воздействием излучения и развитием рака некоторые ученые объясняют возникновением так называемой индуцированной генетической нестабиль­ ности. Патологические гены могут передаваться в популяции клеток в течение нескольких поколений.

Антропогенное загрязнение внешней среды радионуклидами в результате экспериментальных ядерных взрывов, интенсивное развитие ядерной энергетики, использование источников ионизирующих излучений в промышленности, транспорте, сельском хозяйстве, науке, а также расширяющийся объем рентгенологических и радиоизотопных методов исследований в медицине привели к повышению внешнего и внутреннего облучения человека.

Дозы облучения от этих источников в развитых странах уже в несколько раз превышают уровни естественного фонового облучения. Латентный период для солидных опухолей зависит от дозы облучения и воз­ раста человека и составляет в среднем 20—30 лет. На примере населения, проживающего вокруг Семипалатинского полигона, показана самая высокая за­ болеваемость БКРК и меланомой.

Анализ данных анамнеза 300 больных БКРК позволил изучить частоту воздействия на их организм различных канцерогенов (радиация, СВЧ-излучение, горюче-смазочные вещества — ГСМ, инсоляция и др.). Более половины (57,7%) больных БКРК подвергались воздействию канцерогенов. Среди них 61,7% имели достаточно длительный контакт с ГСМ. Более половины (57,3%) подвергались воздействию инсоляции как на производстве, так и в быту. Контакт с СВЧ-излучением имел место у 31% больных, воздей­ ствие радиации отмечали 28,3%. Указанные факторы нередко сочетались. Почти в 2/3 случаев на больных БКРК воздействовало 2 и более канцерогенов. Чаще их было 2 (40,7%), реже — 3 (12,8%) и 4 (7,8%). Показано, что неблагоприятное влияние канцерогенов (ГСМ, радиации и СВЧ-излучения) наиболее часто реализовалось в условиях жаркого климата. У 72,5% больных БКРК, проживавших в южных регионах, обнаружено сочетанное воздействие указанных факторов и инсоляции.

Аналогичная ситуация выявлена и для больных, проживавших в различных регионах с преобладанием южного (66,4%). Установлен факт отсроченного эффекта действия канцерогена. Опухоли в 68,6% случаев возникали в пенсионный период или спустя 12,6 ± 9,3 года после завершения действия канцерогена.

Изучение ассоциации рака кожи и антигенов групп крови системы AB0 с учетом воздействия факторов, способствующих канцерогенезу, позволило выявить интересные закономерности. Обнаружено, что частота формирования БКРК, интенсивность роста и размеры опухолей зависели от сопряженности эндо- и экзогенных факторов. При воздействии канцерогенов БКРК в 1,7 раза чаще развивался у больных со II (АО) группой крови и в 2 раза чаще — с IV (АВ). Возникновение БКРК в большинстве (82%) случаев происходило у больных при воздействии канцерогенов в течение 5 лет и более. Статистическая обработка материала с использованием коэффициента корреляции Спирмена показала, что определенные канцерогены у больных БКРК с различными группами крови оказались сопряженными с размерами опухолей. При наличии факта воздействия радиации в анамнезе крупные опухоли зарегистрированы у больных с III и IV группами крови, инсоляции — у больных с I группой, ГСМ — со II и III группами крови.

Индуцированный вирусами канцерогенез имеет особое значение в патогенезе онкологических заболеваний. Это связано с распространенностью вирусов и особенностью их жизненного цикла.

Особый интерес в связи с выраженным онкогенным потенциалом представляет вирус папилломы человека (ВПЧ). Широкое внедрение молекулярно-биологических методов исследования позволило обнаружить более 200 генотипов ВПЧ. ВПЧ инфицирует базальные эпителиальные клетки, причем разные типы вируса различаются тропностью к различным тканям: одни ассоциированы с поражением кожных покровов (кожа кистей, стоп и лица), другие инфицируют слизистые оболочки полости рта, глотки, дыхательных путей и аногенитальной области или конъюнктиву глаз.

Выделяют ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска. В группу вирусов высокого онкогенного риска также входят типы вируса, которые достаточно редко выявляются при раке, однако наиболее часто связаны с развитием дисплазий различной степени. Это позволило выделить их в отдельную группу — «ВПЧ среднего онкогенного риска».

Трансформирующим и канцерогенным потенциалом обладают продукты ранних генов ВПЧ — Е6 и Е7 и в меньшей степени Е5. Продукты этих генов взаимодействуют с клеточными генами-супрессорами опухолевого роста р53 и Rb, что приводит к их инактивации и неконтролируемому росту инфицированных клеток с накоплением в них геномных мутаций. Аффинность белков Е6 и Е7 к р53 и Rb различается у высокоонкогенных и низкоонкогенных типов ВПЧ. Установлено наличие ДНК ВПЧ в тканях доброкачественных эпителиальных опухолей и БКРК. У больных БКРК определяется иммуносупрессия, затрагивающая клеточное звено иммунитета, фагоцитарную активность, выработку эндогенных интерферонов, иммуногбулинов классов А, М, G. Наиболее выраженный иммунодефицит выявлен при язвенных, особенно рецидивирующих формах БКРК, составляющих 64% всех базалиом.

Уменьшение количества эпидермальных клеток Лангерганса в коже и нарушение их функции приводят к снижению защитных механизмов противоопухолевого роста. Большое значение в дифференцировке и пролиферации клеток опухолей имеют цитокины, которые регулируют апоптоз и другие механизмы цитотоксичности при злокачественных новообразованиях.

У больных синдромом Горлина — Гольтца выявлено снижение активности нормальных киллеров до 3% (при норме 50,4%). Это приводит к выраженному дефициту клеточного иммунитета в звене, ответственном за противоопухолевую активность, что является предпосылкой развития у этих больных множественных очагов поражения и патологии вну­ тренних органов. При канцерогенезе также имеют место аутоиммунные нарушения.

Классификации базально-клеточного рака кожи

Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы:

А) недифференцированная базалиома преимущественно солидного строения (иногда с наличием едва уловимой железистой или пилоидной дифференци- ровки);
б) пигментированная базалиома;
в) поверхностная мультицентрическая базалиома.
Дифференцированные базалиомы:
а) с железистой дифференцировкой (аденоидная базалиома);
б) с пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома); ,
в) с сальной дифференцировкой;
г) с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой;
д) сложного строения (с наличием различных типов дифференцировки).
Особые формы базалиом:
а) склеродермоподобная;
б) базалиома типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса;
в) базалиома, возникающая в стенке эпидермальной кисты.

Несколько позднее W. Lever и G. Shaumburg - Lever была предложена своя классификация БКРК в зависимости от типа клеток и направления их дифференцировки. Разделение на три группы сохранилось (дифференцированные, недифференцированные и особые формы), исключены малодифференцированные формы, отличалось распределение вариантов БКРК, относящихся к той или иной форме, были добавлены новые варианты опухолей. В группу дифференцированных опухолей авторы включили кистозный, аденоидный, кератотический, гранулярный и адамантиномоподобный варианты; в группу недифференцированных — солидный, пигментный, склеродермоподобный (морфея) и поверхностный.
Е.С. Снарская предлагает сохранить разделение БКРК на дифференцированные формы (базалиомы с элементами дифференцировки в сторону потовых, сальных желез или с элементами пилоидной дифференцировки) и недифференцированные (поверхностную, солидную, морфеаподобную, аденоидную) и учитывать возможность наличия переходных форм.

А.Н. Хлебникова на основании иммуногистохимических методов исследования выделила гистологические типы БКРК в зависимости от формы роста клеток, их функции и направления дифференцировки без объединения их в группы. К ним относятся поверхностный, мультицентрический, солидный, аденоидный (аденокистозный), солидно-аденоидный, пигментированный, склеродермоподобный БКРК, с сальной дифференцировкой, с пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома), с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой и опухоль сложного строения (с наличием разного типа дифференцировки).

Используя этот же метод диагностики БКРК, Т. Wade и A. Ackerman предложили свою классификацию, включающую уже 26 самостоятельных гистологических вариантов базалиом, без объединения их в группы.
В соответствии с клинико-морфологической классификацией ВОЗ (Lyon, 2006) выделяют следующие формы БКРК: поверхностный, нодулярный, (солидный), микронодулярный, инфильтративный, фиброэпителиальный, БКРК с придатковой дифференцировкой, базально-плоскоклеточный (метатипи- ческий) рак, кератотический, кистозный, аденоидный, морфеаподобный, инфундибулокистозный, пигментный и другие редкие варианты.

Однако в повседневной практике нередко приходится ограничиваться клинической классификацией БКРК. По данным Т. Фицпатрика, выделяют пять клинических форм: опухолевую, язвенную, склеродермоподобную, поверхностную и пигментированную. Т.П. Писклакова предлагает различать несколько больше клинических форм БКРК: опухолевая с тремя разновидностями (экзофитная, папиллярная и нодулярная), язвенная, поверхностная, пигментная, склеродермиформная (саморубцующаяся) и кистозная. Р. Райчев и В. Андреев выделяли две разновидности поверхностной формы БКРК — педжетоидную и эритематоидную. В настоящее время наиболее часто используют классификацию Б.А. Беренбейна, А.М. Вавилова и В.В. Дубенского, выделяющих поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную и склеродермоподобную формы базалиомы.

Особенности течения базально-клеточного рака кожи

По данным литературы, частота рецидивов колеблется от 10 до 29,2%. Наиболее часто (89%) рецидивы возникали спустя 5 лет после завершения терапии. Существенно, что рецидивы могут быть однократными (82%) и повторными (28%). От рецидивов следует отличать появление новых очагов пролифера­ тивного роста на участках здоровой кожи, что наблюдалось у 10—20% больных.

Имеются различия в течении первичного и рецидивного БКРК. Данные наблюдения 429 больных с БКРК век в офтальмоонкологическом центре Че­ лябинского областного онкологического диспансера (1999—2005 гг.) свидетельствуют о преобладании (в 2,9 раза) однократных рецидивов над многократными. При рецидивном БКРК по сравнению с первичным процессом достоверно в 2,7 раза чаще (24,5% против 9%) наблюдались множественные опухоли, в 1,6 раза чаще они регистрировались у больных с Т2N0M0 стадией (36,9% против 27,7%) и в 2,2 раза чаще — с T3-4N0M0 (24,6% против 11%). Выявлена зависимость частоты рецидивов от локализации опухоли. При ее расположении на коже нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства рецидивы наблюдались в 1,9 раза чаще (27,7% против 15%), чем при изолированной локализации только на веке; в 2,2 раза чаще (24,6% против 12%) — при распространенном процессе с захватом двух и более анатомических зон.

При язвенной форме БКРК рецидивы регистрировались в 57% случаев, при агрессивно-растущем росте — в 46,7% и смешанном росте — в 26,6%.
Число опухолевых очагов при БКРК может быть единичным и множественным. Появление новообразований согласно определению первично-множественных опухолей может регистрироваться синхронно (одновременно), метахронно (последовательно) и комбинированно.

Встречаемость множественных очагов БКРК колеблется в широких пределах — от 1 до 21,4%. Различия по частоте развития множественных базалиом можно объяснить с нескольких позиций. В первую очередь следует учитывать региональные особенности экологической среды, где проживают больные БКРК, и техногенно обусловленного контакта с различными канцерогенами. Во-вторых, объемом материала, проанализированного различными исследователями. Чем больший промежуток времени охвачен статистическим анализом, тем больше вероятность регистрации больных с множественным БКРК. В-третьих, наличием онкологической настороженности у больных, что связано с пропагандой среди них здорового образа жизни. Чем раньше обращается пациент к специалисту, тем меньше вероятность наличия множественных опухолей.

При давности заболевания до года преобладали (85,6%) больные с единичными опухолями. При давности процесса более 12 лет число больных с единичными опухолями снижалось в 1,9 раза (85,6% против 45,2%), а с множественными опухолями — возрастало в 3,8 раза (14,4% против 54,8%). Отмечено, что при множественных базалиомах чаще регистрируются поверхностные формы БКРК. В то же время частота их регистрации снижается по мере увеличения давности заболевания.

Выявлено, что поверхностная форма встречалась значительно реже при давности заболевания от года до 12 лет и более 12 лет по сравнению с давностью до года. Встречаемость язвенной формы, наоборот, увеличивалась в 2,6 раза (от 1 года до 12 лет) и 1,8 раза (более 12 лет) по сравнению с встречаемостью при давности до года. Пигментная и склеродермоподобная формы выявлялись у больных только при давности процесса от 1 года до 6 лет. Солидная форма преобладала у больных с различной давностью процесса и составляла от 59,6% при манифестации заболевания более 12 лет назад до 78,4% при существовании опухоли в течение года и менее. Существенно, что при увеличении давности заболевания в 5,7 раза возрастало количество больных, имеющих сочетание различных форм опухолей, — от 4,6% (до года) до 26,2% (более 12 лет). Поверхностная форма чаще встречалась при давности до года и у больных с множественными очагами поражения. Изъязвление опухоли наступало спустя год после ее возникновения. Пигментная и склеродермоподобная формы БКРК формировались при давности заболевания от 1 года до 6 лет.

Множественные базалиомы могут быть проявлениями генетических синдромов, в частности синдрома Горлина — Гольтца и пигментной ксеродермы. В этих случаях впервые БКРК может возникать в детском и юношеском возрасте.

Синдром Горлина — Гольтца (синдром базально-клеточного невуса, nevoid basal cell carcinoma syndrome) — генетически детерминированное заболевание, главным симптомом которого является множественный характер БКРК в сочетании с пороками развития нервной, эндокринной систем, скелета, глаз и других органов и тканей. При данном синдроме доказано наличие мутаций в гене РТСН, расположенном в хромосомном локусе 9q 22.3 q31. У больных с синдромом Горлина — Гольтца выявляются различные пороки развития — ладонно-подошвенные вдавления, одонтогенные кисты, кисты костей, гипер- телоризм, килевидная грудная клетка, расщепление ребер, врожденная слепота, катаракта и др. Частота синдрома в популяции оценивается как 1:56 000 и сос­ тавляет 0,5% случаев всех базапиом, а в структуре множественных базапиом — 6,7%.

В то же время следует помнить, что множественные базалиомы не всегда свидетельствуют о наличии синдрома Горлина — Гольтца. Помимо отсутствия пороков развития нервной, эндокринной систем, скелета, глаз и других органов и тканей имеются и другие клинические критерии. Средний возраст больных с синдром Горлина — Гольтца составляет 46,7 года, среднее число очагов пролиферативного роста — 25,1, которые локализуются в равном соотношении на открытых и закрытых участках кожного покрова. Появление множественных базалиом — приоритет больных при среднем возрасте 63,9 года, среднее число очагов составляет 3,7 при их преимущественной локализации на открытых участках.
Множественный БКРК может быть проявлением редкого генетического синдрома — пигментной ксеродермы. Он возникает при передаче каждым из родителей ребенку рецессивного мутантного гена, отвечающего за репаративный синтез ДНК. Пигментная ксеродерма характеризуется повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и ионизирующему облучению. Частота заболевания среди представителей европейской популяции составляет 1:250 000. Ранними симптомами, возникаю­ щими в первые три года жизни, являются фотодерматит, светобоязнь, конъюнктивит. Через 10—15 лет возникает БКРК, который может носить множественный характер.

БКРК может сочетаться со злокачественными опухолями кожи и других органов. Частота такой клинической картины практически одинакова в различных регионах РФ: 7% — Челябинская область, 10,7% — Средний Урал, 8% — Московская область. Чаще БКРК предшествует развитию и/или сочетается с опухолями толстой кишки.

Локализуется БКРК преимущественно на открытых участках кожного покрова. Почти у 3/4 (72,7%) больных БКРК возникает на коже головы, у незначительной части пациентов (8,7%) на коже туловища и в единичных наблюдениях на нижних конечностях(2,3%), шее (1,7%) и верхних конечностях (1%). В 13,6% случаев опухоли локализовались в двух и более анатомических областях.

Проведена количественная оценка локализаций опухолей. Для этого произведен полный их подсчет у 300 больных БКРК с учетом топики процесса. Выявлена сопряженность частоты развития и среднего количества опухолей на различных участках кожного покрова, в том числе на различных анатомических зонах головы. Наивысшие показатели зарегистрированы в области головы (83,3% и 1,4 соответственно). Оба показателя были значительно ниже при локализации опухолей как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова туловища и конечностей. В то же время на коже туловища (21,3% и 0,42) и нижних конечностей (6,3% и 0,07) показатели были выше, чем при оценке кожи шеи (3,7% и 0,04) и верхних конечностей (3,3% и 0,11). Полученные данные свидетельствуют о том, что не всегда инсоляция играет ведущую роль в патогенезе заболевания.

При анализе локализации БКРК на голове показатели частоты развития и среднего числа опухолей оказались наивысшими в области носа (21,7% и 0,27), в периорбитальной области (19,7% и 0,21), на коже щек (15% и 0,22), ушной раковины и наружного слуховой прохода (15,4% и 0,17), а также лба (13,7% и 0,19). Показатели были несколько ниже при оценке кожи волосистой части головы (11,7% и 0,16) и висков (10,7% и 0,12) и минимальны при подсчете частоты развития и среднего количества опухолей на коже губ (2,7% и 0,03) и носогубных складок (1,7% и 0,02).

Заключение

Базалиома (син. базально‑клеточный рак) – самое частое злокачественное эпителиальное новообразование кожи (80%), возникающее из эпидермиса или волосяного фолликула, состоящее из базалоидных клеток и характеризующиеся местнодеструирующим ростом; метастазирует чрезвычайно редко.

Обычно развивается после 40 лет в связи с длительной инсоляцией, воздействием химических канцерогенов или ионизирующей радиации. Чаще встречается у мужчин. В 80% случаев локализуется на коже головы и шеи, в 20% – носит множественный характер.

Клинически различают следующие формы базалиомы:

поверхностная – характеризуется шелушащимся пятном розового цвета, округлой или овальной формы с нитевидным краем, состоящим из мелких блестящих узелков перла, мутрово‑розового цвета;

Опухолевая начинается с узелка куполообразной формы, в течение нескольких лет достигающего диаметра 1,5–3,0 см,

язвенная развивается первично или путем изъязвления других форм; базалиома с воронкообразным изъязвлением относительно небольшого размера называется ulcus rodeus («разъедающая»), а распространяющаяся вглубь (вплоть до фасции и кости) и по периферии – ulcus terebrans(«проникающая»);

склеродермоподобная базалиомы имеет вид плотной белесоватой бляшки с приподнятым краем и телеангиэктазиями на поверхности.

Гистологически наиболее распространенный (50–70%) тип структуры, состоящей из различных формы и величины тяжей и ячеек компактно расположенных базалоидных клеток, напоминающих синцитий. Они имеют округлые или овальные гиперхромные ядра и скудную базофильную цитоплазму, по периферии тяжей – «частокол» из призматических клеток с овальными или слегка вытянутыми ядрами – характерный признак базалиомы. Нередко встречаются митозы, клеточно‑волокнистая соединительнотканная строма формирует пучковые структуры, содержит мукоидную субстанцию и инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

Течение базалиом длительное. Рецидивы возникают после неадекватного лечения, чаще при диаметре опухоли более 5 см, при низкодифференцированных и инвазивных базалиомах.

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных (цитологических, гистологических) данных.

Лечение солитарных базалиом хирургическое, а также с помощью углекислого лазера, криодеструкции; при диаметре опухоли менее 2 см эффективно внутриочаговое введение интрона А (по 1 500 000 ЕД через день № 9, курс состоит из двух циклов). При множественных базалиомах проводят криодеструкцию, фотодинамическую терапию, химиотерапию (проспидином по 0,1 г внутримышечно или внутривенно ежедневно, на курс 3,0 г). Рентгенотерапию (чаще близкофокусную) используют при лечении опухолей, располагающихся вблизи естественных отверстий, а также в случаях, когда другие методы неэффективны.

Рак плоскоклеточный

Рак кожи плоскоклеточный (син.: рак спиноцеллюлярный, эпителиома плоскоклеточная) – злокачественная эпителиальная опухоль кожи с плоскоклеточной дифференцировкой.

Поражает преимущественно лиц пожилого возраста. Может развиться на любом участке кожи, но чаще на открытых местах (верхняя часть лица, нос, нижняя губа, тыл кисти) или на слизистых оболочках рта (язык, половой член и т. д.). Как правило, развивается на фоне предрака кожи. Метастазирует лимфогенно с частотой от 0,5% при озлокачествлении солнечного кератоза до 60–70% при плоскоклеточном раке языка (в среднем 16%). Очаги плоскоклеточного рака кожи бывают солитарными или первично‑множественными.

Клинически выделяют опухолевый и язвенный типы рака кожи.

Опухолевый тип , вначале характеризующийся плотной папулой, окруженной венчиком гиперемии, которая превращается в течение нескольких месяцев в плотный (хрящевой консистенции) спаянный с подкожной жировой клетчаткой малоподвижный узел (или бляшку) красно‑розового цвета диаметром от 2 см и более с чешуйками или бородавчатыми разрастаниями на поверхности (бородавчатая разновидность), легко кровоточащий при малейшем прикосновении, некротизирующийся и изъязвляющийся; его папилломатозная разновидность отличается более бурным ростом, отдельными губкообразными элементами на широком основании, которые иногда имеют форму цветной капусты или помидора. Изъязвляется на 3–4‑м месяце существования опухоли.

Язвенный тип , характеризующийся поверхностной язвой неправильной формы с четкими краями, распространяющейся не в глубину, а по периферии, покрытой коричневатой коркой (поверхностная разновидность); глубокая разновидность (распространяющаяся по периферии и в подлежащие ткани) представляет собой язву с желтовато‑красного цвета («сальным») основанием, крутыми краями и бугристым с желто‑белым налетом дном. Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают на 3–4‑м месяце существования опухоли.

Гистологически плоскоклеточный рак кожи характеризуется пролиферирующими в дерму тяжами клеток шиповатого слоя эпидермиса. Опухолевые массы содержат нормальные и атипичные элементы (полиморфные и анапластические). Атипия проявляется различными по величине и форме клетками, гиперплазией и гиперхроматозом их ядер, отсутствием межклеточных мостков. Встречается много патологических митозов. Различают ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак. Высокодифференцированные опухоли демонстрируют выраженное ороговение с появлением «роговых жемчужин» и отдельных ороговевших клеток. Низкодифференцированные опухоли не имеют выраженных признаков кератинизации, в них обнаруживают тяжи резко полиморфных эпителиальных клеток, границы которых определяются с трудом. Клетки имеют различные форму и величину, мелкие гиперхромные ядра, встречаются бледные ядра‑тени и ядра в состоянии распада, часто выявляются патологические митозы. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы является проявлением выраженности противоопухолевой иммунной реакции.

Течение неуклонно прогрессирующее, с прорастанием в подлежащие ткани, болезненностью, нарушением функции соответствующего органа.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, а также результатов цитологического и гистологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с базалиомой, кератоакантомой, солнечным кератозом, болезнью Боуэна, кожным рогом и др.

Лечение проводится путем хирургического удаления опухоли в пределах здоровых тканей (иногда в сочетании с рентгено– или радиотерапией), также применяются химиохирургическое лечение, криодеструкция, фотодинамическая терапия и др. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, распространенности процесса, характера гистологической картины, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного. Так, при локализации опухоли в области носа, век, губ, а также пожилым лицам, неспособным перенести хирургическое лечение, чаще проводят рентгенотерапию. Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается прежде всего в своевременном и активном лечении предраковых дерматозов. Важна роль санитарной пропаганды среди населения знаний о клинических проявлениях плоскоклеточного рака кожи, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки при его возникновении. Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях избыточной инсоляции, особенно для блондинов со светлой кожей. Важное значение имеет также соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Рабочие, занятые на таких производствах, должны подвергаться систематическим профосмотрам.