Исследование полей зрения расшифровка. Компьютерная периметрия — измерение поля зрения

Первым предложенным и наиболее распространенным в практике глазных врачей и до настоящего времени является периметр Ферстера (рис. 97).

Он представляет собою дугу 180°, покрытую изнутри черной матовой краской. На внешней поверхности дуги через каждые 5° нанесены деления от 0° в центре до 90° на периферии; сзади дуги имеется диск, разделенный на градусы, позволяющий поставить дугу в желательное положение для исследования любого из меридианов поля зрения. Вращение дуги производится рукой или же с помощью ручки, расположенной сзади на дуге. Для поддержки головы и фиксации глаза имеется подбородник; в центре дуги — фиксационный объект, чаще в виде белой точки. Испытательные объекты, белые или цветные, делают из бумаги или картона и укрепляют на деревянных палочках, выкрашенных в черный цвет, чтобы при перемещении по дуге периметра они сливались с фоном и не мешали восприятию испытательных объектов. Белые тесты обычно не имеют вариаций по яркости, а только изменяются по величине. Размеры их обычно достаточно большие, и поэтому невозможно получить изоптеры в центральных отделах поля зрения. Освещение дуги естественное. Поэтому прибор располагают в комнате, где производится исследование поля зрения, так чтобы он находился ближе к окну, если только из окна не попадает на дугу периметра прямой солнечный свет. Важно, чтобы освещение всех отделов дуги было по возможности равномерным.

Основным достоинством периметра Ферстера является простота в обращении и дешевизна, а недостатком — непостоянство освещения дуги и тестов. На нем трудно обнаруживать небольшие скотомы в поле зрения; пигментные испытательные объекты быстро пачкаются от употребления и выходят из строя. Поэтому А. В. Рославцевым и В. В, Линкиным сконструирован простой периметр с постоянным освещением, который обеспечивает значительно большее единообразие условий исследования.

В нашей стране довольно широкое распространение, преимущественно в глазных и неврологических клиниках, получил проекционный периметр (ПРП), выпускаемый промышленностью серийно (рис. 98).

Рис. 98. Проекционный периметр (ПРП).

К этому прибору прилагается подробное описание его и инструкция для пользования. Поэтому мы только кратко осветим некоторые основные особенности этого аппарата (рис. 99).

Рис. 99. Оптическая схема проекционного периметра.

Проекционный периметр работает по следующей схеме. Источником света служит электрическая лампа 6 в, 25 вт 10, питающаяся от сети переменного тока 120 или 220 в через трансформатор.

Лучи света от лампочки через систему объективов и зеркал направляются на дугу 6. Между конденсором 1 и объективом 3 помещены три диска. В диске 2 имеются четыре круглые диафрагмы диаметром 10, 5, 3 и 1 мм. Проекции этих диафрагм на дуге, т. е. испытательные объекты, видны исследуемому под углами: 1,7° (10/333), 0,9° (5/333), 0,5° (3/333) и 0,2° (1/333). В диске 7 смонтированы четыре цветных светофильтра (красный, желтый, зеленый и синий) и имеется одно свободное отверстие диаметром 10 мм. Поворотом диска 7 можно включать любой из этих светофильтров или свободное отверстие. В диске 8 смонтированы три нейтральных светофильтра с пропусканием 1 / 4 , 1 / 16 и 1 / 64 , исходного светового потока. В этом диске тоже имеется одно свободное отверстие диаметром 10 мм. С помощью этих трех дисков исследователь может быстро установить испытательный объект нужного размера, цвета и яркости.

В центре дуги помещен фиксационный объект в виде светящегося креста из двух щелей. Этот объект освещается электрической лампой 10. Чтобы получить правильную установку глаза исследуемого, имеются два контрольных рожка 14. Каждый рожок отбрасывает на исследуемый глаз световое пятно в виде кольца. При совмещении обоих колец на роговице получается точная установка исследуемого глаза в центре дуги на расстоянии от нее 333 мм.

Движение испытательного объекта по дуге осуществляется поворотом верхней головки с заключенным в ней зеркалом. Эта головка жестко соединена с маховичком, который приводится во вращение барабаном, через систему блоков посредством гибкого троса. Перемещение дуги осуществляется поворотом ее, вместе с проекционной частью, в подшипниках. Имеется также механизм, который позволяет быстро регистрировать результаты на схеме.

Весь проекционный периметр, смонтированный на вертикальной стойке, закреплен на Т-образном основании. На этом же основании смонтирована и подставка для лица.

У лежачих больных исследование поля зрения приходится делать либо с помощью маленького ручного переносного периметра, либо пользоваться пальцевым контрольным методом (М. И. Авербах, 1949).

Для исследования поля зрения больного, если у него сильно снижено зрение из-за помутнения оптических сред глаза, требуется значительно-большая яркость объектов, чем это возможно получить на обычных периметрах, описанных выше. Тогда часто пользуются зажженной свечой, которую перемещают перед глазом больного по дуге периметра, в то время как больной держит свой палец на фиксационной точке и направляет свой взор на него. Зажженная свеча имеет относительно большую яркость и поэтому ее свет может быть замечен и локализован даже при значительном помутнении глазных сред. Однако, как уже говорилось ранее, рассеяние световых лучей, которое возникает в мутных средах, настолько значительно, что и при этом методе правильной локализации света в поле зрения может и не быть, хотя зрительно-нервная система глаза остается интактной.

Особенно важно знать, в какой степени сохранилось светоощущение и другие функции в центральных областях поля зрения, т. е. какую остроту зрения можно ожидать после успешной операции. В этом случае используют иногда также зажженную свечу, предъявляя ее с дистанции 5-6 м, держа ее против головы больного, в то время как больной должен смотреть прямо перед собой.

В том случае, если зрительно-нервные образования, соответствующие проекции центральных отделов поля зрения, сохранены, то больной в. большинстве случаев правильно локализует свет свечи, даже если у него имеется зрелая катаракта.

Еще лучше для этой цели применять проектор с ярким источником света, посылающим узкий пучок параллельных лучей на глаз больного.

Более совершенный прибор для исследования поля зрения при помутнении оптических сред глаза разработан А. В. Рославцевым при участии А. А. Колена (1954); он Называется локализатором свето- и цветоощущения для исследования зрения пониженного до светоощущения и выпускается нашей промышленностью (рис. 100, а, б).

Рис. 100. Локализатор свето- и цветоощущения А. В. Рославцева и А. А. Колена.

а — общий вид; б — работа с прибором.

Этот прибор позволяет посылать в глаз больного яркий пучок света белого и других цветов, например красного. Известно, что красные лучи света менее других рассеиваются в мутных оптических средах глаза и поэтому могут лучше локализоваться в поле зрения. Больной фиксирует взор на кончик своего пальца, находящегося на специальной подставке, руководствуясь кинестетическими ощущениями.

Рис. 101. Сферический периметр Гольдмана (общий вид).

а — вид спереди; б — вид сзади.

За рубежом они получили довольно широкое распространение, особенно периметр Гольдмана (1945) (рис. 101). За последние годы стал распространяться также периметр Этьена (рис. 102).

Рис. 102. Сферический периметр Этьена.

а — исследование; б — нанесение скотом на схемы; в — проектор.

Порядок исследования при помощи периметра

Хотя ранее и говорилось об основных принципах исследования поля зрения, тем не менее целесообразно еще раз кратко изложить порядок исследования при помощи периметра и кампиметра.

При исследовании на периметре больной должен расположиться у прибора как можно удобнее. Голову больной помещает на подбороднике так, чтобы исследуемый глаз находился против фиксационной точки. Неисследуемый глаз выключают из бинокулярного зрения при помощи заслонки такой же яркости, как и дуга периметра. Не рекомендуется неисследуемый глаз погружать в темноту. Существенно только, чтобы больной не видел этим глазом испытательные объекты.

Далее больной получает примерно следующую инструкцию: «Вы должны спокойно смотреть на белую точку (светящийся крестик), которая находится как раз против вашего глаза. Двигать глазами нельзя. Эта точка обозначает направление вашего взгляда. Сейчас вы видите слева (справа) от этой точки вторую белую точку (светлое пятно). Это пятно (точку) я буду показывать вам в разных местах. Когда вы его (ее) заметите, то скажите „вижу” или стукните карандашом по столу». Нужно проверить, понял ли больной инструкцию, несколько раз предъявив испытательный объект в разных отделах поля зрения.

После этого проводят исследование. Сначала определяют периферические границы поля зрения. Объект обычно ведут по дуге от периферии к центру периметра со скоростью приблизительно 2 ем в секунду. Некоторые авторы рекомендуют при этом совершать испытательным объектом небольшие колебательные движения вверх и вниз. Однако на проекционных периметрах такое движение совершать нельзя, и едва ли это во всех случаях целесообразно. Дело в том, что этим вводится новый фактор — увеличение угловых размеров теста на сетчатке; кроме того, двигая объекты рукой, невозможно точно отградуировать ни амплитуду, ни частоту колебаний. В тех случаях, когда зрение очень низкое, этот прием все же можно применять.

Для того чтобы исследование поля зрения было полноценным, его следует проводить не менее чем по четырем прямым и четырем косым меридианам (восемь точек); лучше же по двенадцати меридианам, т. е. через каждые 30°, а не через 45°. Полученные данные фиксируют на схемах. Можно сказать исследуемому, откуда он должен ожидать появления объекта.

Вначале необходимо определять «абсолютные» периферические границы поля зрения. Для этого берут самые яркие или самые большие объекты, которые имеются в распоряжении исследуемого. Больной обычно хорошо видит эти тестовые объекты и легко усваивает методику. После этого берут все менее яркие тесты или все более малые по площади тесты для определения изоптер, лежащих внутри «абсолютных» границ поля зрения. Рекомендуется определить не менее 2-3 изоптер.

В том случае, если больной очень плохо видит испытательные объекты, нужно провести исследование с полной оптической коррекцией. Это трудно сделать для ярких и больших объектов, которые видны на крайней периферии поля зрения, так как будет мешать очковая оправа, но вполне возможно при определении изоптер малых или малоконтрастных объектов.

После того как определены изоптеры, нужно проверить, нет ли скотом. Для этого берут самый малый из тестовых объектов, имеющихся в наборе, лучше диаметром не более 1 мм, обладающий возможно наименьшей контрастностью с фоном по яркости или светлоте. Так как скотомы в большинстве случаев наблюдаются в центральных областях поля зрения, то рекомендуется особенно тщательно и медленно перемещать объект именно в этих областях. При подозрении на наличие скотомы нужно перемещать тестовую марку перпендикулярно предположительным границам скотомы. Таким образом, удается выявить часто даже очень мелкие скотомы с помощью простых периметров.

Порядок исследования на кампиметре

Мы здесь опишем только методику исследования на больших кампиметрах, так как у нас они используются чаще всего.

Кампиметр применяется для исследования центральной части поля зрения до 30-35° от точки фиксации.

Исследуемый, как и при периметрии, должен сидеть в удобной позе перед экраном и фиксировать свою голову в специальной подставке так, чтобы исследуемый глаз находился как раз против фиксационной точки кампиметра (рис. 103).

Рис. 103. Исследование поля зрения на кампиметре.

Расстояние от экрана — чаще 1 м, иногда 2 м. Врач располагается рядом с экраном со стороны исследуемого глаза, для того чтобы контролировать направление взгляда. Неисследуемый глаз прикрывают щитком, который не позволяет видеть этим глазом перемещение тестовых объектов по экрану. Применяется переносимая коррекция зрения.

Врач надевает черный халат, чтобы не нарушать однообразия фона, который видит больной. Рекомендуется на руки надевать черные перчатки. Затем врач приступает к определению размеров и положения слепого пятна. Обычно у здоровых лиц оно имеет форму вертикального овала, находящегося кнаружи от точки фиксации (между 12 и 18°) и несколько ниже горизонтальной линии, проведенной через эту точку.

Из нескольких способов определения слепого пятна опишем один, наиболее часто применяемый.

Рис. 104. Черная палочка с белым объектом на конце.

а — вид сверху; б — вид сбоку.

Белый объект в виде кружка диаметром 3 мм (1 или 5 мм, в зависимости от того, какой объект больной видит), наклеенный на черную палочку длиной 35-40 см (см. рис. 104), постепенно передвигают от наружной части кампиметра к центру. При этом ведут объект по горизонтальной линии, расположенной на 6-7 см ниже точки фиксации, к тому месту, где проецируется слепое пятно. Объект должен быть наклеен возможно ближе к концу палочки, причем углы ее на конце нужно закруглить (срезать). На поверхность палочки, соприкасающуюся с кампиметром, наклеивают черную полоску из мягкой ткани для устранения шума.

Исследуемого спрашивают, видит ли он одновременно с фиксационной точкой белый объект, который плавно передвигают по поверхности кампиметра со скоростью примерно 3 см в 1 секунду (рис. 105).

Рис. 105. Определение границ слепого пятна.

а — фиксационная точка на кампиметре; а1 — то же в увеличенном виде; б — слепое пятно (стрелками 1-8 показана последовательность и направление видения объекта).

Получив утвердительный ответ, просят указать момент исчезновения испытательного объекта. У лиц с нормальным состоянием зрительного анализатора исчезновение объекта происходит обычно на расстоянии 22-25 см от точки фиксации.

Удобнее, чтобы исследуемый сообщал об исчезновении объекта не словами, а стуком карандаша о подставку. Черной булавкой, если экран из материи, или черным мелком отмечают на кампиметре место исчезновения движущегося объекта, которое соответствует наружной границе слепого пятна. Затем ведут объект от внутренней части кампиметра по той же линии к отмеченной точке на наружной границе и таким образом определяют внутреннюю границу слепого пятна.

Для того чтобы убедиться, что точки, найденные на наружной границе и внутренней границе слепого пятна, являются действительно концами его горизонтального диаметра, дальнейшее исследование проводят следующим образом. Найдя середину расстояния между точками на внутренней и наружной границах слепого пятна, ведут объект от верхней части кампиметра вниз по линии, являющейся перпендикуляром к горизонтальному меридиану слепого пятна и проходящей через найденную ранее среднюю точку. Место, в котором из поля зрения испытуемого исчезнет объект, будет являться верхней границей слепого пятна. Ведя объект к той же точке снизу, аналогичным образом определяют нижнюю границу слепого пятна.

Далее находят середину вертикального диаметра слепого пятна. Если горизонтальный размер слепого пятна, найденный ранее, не проходит через середину вертикального меридиана, то истинный размер слепого пятна следует определить вновь по горизонтальной линии, проходящей через середину вертикального меридиана.

После этого определяют границы слепого пятна не менее чем в двух диаметрах под углом 45° к первым двум диаметрам.

Для того чтобы более полно выявить возможные дефекты (скотомы) в поле зрения между точкой фиксации и слепым пятном, объект проводят концентрично границе слепого пятна. Затем целесообразно определить наличие и размеры ангиоскотом, для чего тот же объект медленно ведут от фиксационной точки на кампиметре к периферии и от периферии к фиксационной точке, выше и ниже слепого пятна, по радиусам, исходящим из точки фиксации. Наконец, переходят к определению патологических скотом — методами, описанными выше.

Все пункты на кампиметре, где исчезает или вновь появляется объект и которые характеризуют величину физиологических или патологических скотом, обязательно отмечаются на кампиметре, а затем наносятся на схему. Для этого их размеры выражаются в угловых градусах, так же как и их расстояние от точки фиксации.

Чтобы сделать исследование на кампиметре более чувствительным (сенсибилизировать его), можно применять разные уровни освещенности экрана: от обычной, равной 75 лк, до 30 лк и даже менее. Можно также применять разные по величине или по контрасту с фоном тесты: например, 5, 3, 1 мм с коэффициентами отражения 0,8—0,6—0,4.

А. И. БОГОСЛОВСКИЙ и А. В. РОСЛАВЦЕВ

Все видимые объекты находятся в поле зрения человека. Исследование полей зрения входит в комплекс диагностики заболеваний зрительного нерва, сетчатки, глаукомы и других опасных патологий, которые могут закончиться полной потерей зрения. Периметрия также помогает контролировать развитие патологий и проверять эффективность терапии.

Что нужно знать о периметрии

Полем зрения называют пространство, которое распознает человек при фиксации взгляда и неподвижности головы. Если смотреть на определенный объект, помимо его четкого изображения, человек видит другие предметы, расположенные вокруг. Это называется периферическим зрением, и оно не такое четкое, как центральное.

Периметрия – офтальмологическое исследование, которое позволяет исследовать границы полей зрения через проекцию на сферическую поверхность. Различают кинетическую и статическую периметрию. Кинетическое исследование подразумевает использование движущегося объекта, а статическое – варьирование освещения объекта в одной позиции.

Исследование помогает проанализировать изменения поля зрения и определить локализацию патологического процесса (сетчатка, зрительный нерв, зрительные пути, зрительные центры в головном мозге). Чаще всего выявляют сужение полей зрения и выпадение некоторых участков (скотома).

Показания к периметрии:

патологии сетчатки (разрывы и отслойки, дистрофия, кровоизлияния, ожоги, опухоли);
диагностика патологий макулы, в том числе токсического поражения;
выявление пигментного ретинита;
болезни зрительного нерва (неврит, травмы);
диагностика патологий зрительного пути и корковых центров при наличии новообразований, травм, инсульта, тяжелого нарушения питания;
опухоль головного мозга;
гипертоническая болезнь;
черепно-мозговые травмы;
признаки нарушения мозгового кровообращения;
подтверждение глаукомы, отслеживание динамики процесса;
проверка жалоб пациента (факторы аггравации);
профилактическое обследование.

Периметрия противопоказана, если обследуемый находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо имеет психические заболевания. Процедура не вызывает никаких осложнений.

Что может исказить результаты периметрии:

нависшие брови;
глубокая посадка глазных яблок;
опущение века;
высота переносицы;
воздействие раздражителя на крупные сосуды вблизи диска зрительного нерва;
низкая острота зрения;
некачественная коррекция;
оправа очков.

Ложные дефекты поля зрения могут появляться также из-за особенностей строения лица и ширины зрачка. Чтобы исключить ложные дефекты, проводят повторное тестирование в той же программе. Чтобы наблюдение в динамике было достоверным, нужно соблюдать одинаковые условия проведения периметрии (размер объектов, освещение, время и цвета).

Как проводят периметрию

Для выполнения периметрии нужен периметр. Прибор бывает настольным, проекционным и компьютерным. Исследование проводят для каждого глаза отдельно, прикрывая второй повязкой. Пациент садится перед аппаратом и размещает подбородок на подставке, чтобы обследуемый глаз находился напротив фиксируемой точки, которая располагается в центре периметра. Врач встает сбоку и перемещает объект к центру по меридианам.

Пациент отмечает моменты, когда при взгляде на точку начинает видеть движущийся объект. Врач отмечает на схеме градусы точки, где объект был замечен. Объект продолжают двигать до фиксационной метки, чтобы проверить сохранность зрения на всем протяжении меридиана. Обычно исследуют 8 меридианов, но точные результаты дает анализ 12 меридианов.

Типы периметрии

Кинетическая периметрия использует движущиеся световые объекты-стимулы, которым задают определенную яркость. Их также называют стимулами заданной яркости. Врач перемещает объект по исследуемым меридианам. Точки, в которых объект становится видимым и невидимым, соединяют и получают границы между зонами, в которых пациент видит и не видит объект с заданными параметрами. Эти границы называют изоптерами, они ограничивают поле зрения. Результаты кинетической периметрии зависят от размера, яркости и цвета объекта-стимула.

Статическая периметрия гораздо сложнее, но дает больше информации о поле зрения. Тест позволяет определить вертикальную границу зрительного холма (светочувствительный участок поля). Пациенту показывают неподвижный объект, и врач меняет его интенсивность. Так устанавливается порог чувствительности. Статическую периметрию разделяют на пороговую и надпороговую.

При пороговой периметрии интенсивность объекта меняют постепенно, но всегда на одинаковую цифру до порога значения. Этот метод дает больше информации о зрительном холме, а надпороговая периметрия подходит для скрининга. Она предполагает использование объектов с характеристиками, которые близки к норме порогового значения в разных точках зрительного поля. Отклонение от этих значений может указывать на наличие патологии.

Компьютерная периметрия

При проведении исследования пациент фиксирует взгляд на одной точке. В хаотичном порядке начинаются возникать объекты с разной яркостью, при этом их скорость постоянно меняется. Замечая объект, пациент должен нажать на кнопку прибора. Компьютерная периметрия может занимать 5-20 минут (в зависимости от аппарата).

Разновидности периметрии

Периметрию проводят по нескольким разным методикам. Самым простым считается тест Дондерса, который позволяет оценить границы поля зрения. Пациента располагают в метре от врача и просят сфокусировать взгляд на носу обследующего. Пациент закрывает сначала один глаз, а доктор показывает различимый объект и проводит его в одном из меридианов. Здоровый человек замечает объект одновременно обоими глазами. Действие повторяют в 4-8 меридианах, чтобы ориентировочно определить границы поля зрения. Обязательным условием теста Дондерса является сохранность границ.

Для изучения центрального поля используют тест Амслера – еще более простой метод обследования. Тест дает возможность оценить зону до 10° от центра поля зрения. При диагностике используют решетку из горизонтальных и вертикальных линий, где в центре имеется точка. Пациент должен зафиксировать взгляд на точке с расстояния в 40 см. Признаки патологии по тесту Амслера: искривление линий и возникновение пятен. Метод незаменим при первичной диагностике патологий макулы.

Исследовать центральное поле зрения можно при помощи метода кампиметрии. Пациент должен закрыть один глаз и зафиксировать взгляд на черной доске, расположенной в метре. Доска (1×1 м) имеет в центре белую точку. По исследуемым меридианам водят белые объекты разного диаметра (1-10 мм) пока те не исчезают. отмечают сначала на доске, а результаты переносят на бланк.

В теории результаты разных методов должны совпадать, но на практике движущиеся объекты просматриваются лучше, чем стационарные. Особенно это заметно в зонах с дефектами, что называется феноменом Риддоха.

Использование цветов

В зависимости от качества зрения используют разные по диаметру объекты. При нормальном зрении применяют объекты в 3 мм, а при низком – от 5 до 10 мм. На периферии сетчатки светоощущение отсутствует, край воспринимает только белый. По мере приближения к центру появляется синий, красный, желтый и зеленый. В центре различимы все цвета.

Границы полей зрения при использовании белого объекта:

кнаружи – 900;
вверх – 50-550;
вверх и наружу – 700;
вверх и внутрь – 600;
внутрь – 550;
вниз и внутрь – 500;
вниз – 65-700;
вниз и наружу – 900.

Возможны колебания от 5 до 100 единиц. Исследование на другие цвета осуществляется аналогично, но с цветными объектами. Пациент отмечает не момент появления объекта, а момент распознавания цвета. Нередко изменения на белый цвет не обнаруживаются, но выявляют сужение на другие цвета.

Нормальные показатели периметрии

Поле зрения можно представить в виде трехмерного зрительного холма. Его основание – границы поля, а высота холма определяет степень светочувствительности отдельных участков сетчатки. В норме высота уменьшается от центра к периферии. Чтобы упрощать анализ, результаты периметрии отображают в виде карты на плоскости. Участки глазного дна на такой карте представлены так, что нарушения в нижних отделах сетчатки отражаются изменениями в верхних.

Центр поля зрения (точка фиксации) – фоторецепторы центральной ямки. Поскольку диск зрительного нерва не содержит светочувствительные клетки, на карте он представлен «слепым» пятном. Его еще называют физиологической скотомой или пятном Мариотта. Слепое пятно располагается в наружной части поля в горизонтальном меридиане (10-20° от центра поля). В норме также могут быть выявлены ангиоскотомы, то есть проекции сосудов сетчатки, которые связаны с пятном Мариотта и по форме напоминают ветви дерева.

Нормы периферических границ:

верхняя – 50°;
нижняя – 60°;
внутренняя – 60°;
наружная – меньше 90°.

Какие результаты периметрии указывают на патологии

Основные показатели нарушений при периметрии – сужение полей зрения и скотомы. В зависимости от степени поражения зрительного пути характеристики сужения поля будут отличаться. Изменения могут быть односторонними или двухсторонними, а также концентрическими и секторальными. Концентрические изменения наблюдаются по всем меридианам, а секторальные – на конкретном участке при нормальных границах на всем остальном протяжении.

Дефекты, которые расположены в каждом глазу в одной половине поля, называются гемианопсией. Данное состояние разделяется на гомонимное и гетеронимное. Гомонимная гемианопсия – выпадение с височной стороны в одном глазу и с носовой в другом. Гетеронимная гемианопсия – симметричное выпадение носовых или теменных половин поля в обоих глазах.

Типы гемианопсии по размерам выпадения:

полная (выпадение всей половины);
частичная (сужение некоторых зон);
квадратная (изменения в верхних или нижних квадрантах).

Скотомой называют область выпадения в поле зрения, которая окружена сохранной зоной, то есть не совпадает с периферическими границами. Такие выпадения могут принимать любую форму и располагаться в любой области (центр, пара- и перицентральная зоны, периферия).

Различимые пациентом скотомы называют положительными. Если выпадение обнаруживается только во время обследования, оно считается отрицательным. Пациенты, страдающие от мигрени, отмечают возникновение мерцающей скотомы. Она появляется внезапно, имеет кратковременный характер и перемещается в поле зрения.

Виды патологических скотом:

относительная (снижение чувствительности, при котором определяются только большие и яркие объекты);
абсолютная (полное выпадение зоны поля).

Парацентральные скотомы Бьеррума могут указывать на развитие глаукомы (повышенное внутриглазное давление). Такая скотома дугообразно окружает центр поля, а потом увеличивается и сливается с ним. Скотома появляется при повышении внутриглазного давления, а при снижении может полностью исчезать. На поздней стадии глаукомы выявляют две скотомы Бьеррума, соединенные между собой.

Доступность и стоимость периметрии

В разных медицинских учреждениях расценки на периметрию могут сильно отличаться. В поликлиниках, где используют старое оборудование, средняя цена на исследование полей зрения составляет 300 рублей. Обследование на современном компьютерном периметре может обойтись пациенту в 1500 рублей.

Периметрия остается эффективным методом диагностики многих офтальмологических нарушений, поэтому она доступна в большинстве государственных и частных медицинских учреждений. Процедура безболезненна и безопасна, поэтому нельзя отказываться от обследования, если имеются подозрения на глаукому, патологии сетчатки или нарушения в работе головного мозга.

Компетенции: УК-1, ПК -5, ПК-6, ПК-7

Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и определяется полем зрения. Поле зрения - это видимое глазом (глазами) пространство при фиксированном взоре. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.

Техника:

Поле зрения исследуют с помощью периметрии. Самый простой способ - контрольное (ориентировочное) исследование по Дондерсу. Обследуемый и врач располагаются лицом друг к другу на расстоянии 50-60 см, после чего врач закрывает правый глаз, а обследуемый - левый. При этом обследуемый открытым правым глазом смотрит в открытый левый глаз врача и наоборот. Поле зрения левого глаза врача служит контролем при определении поля зрения обследуемого. На срединном расстоянии между ними врач показывает пальцы, перемещая их в направлении от периферии к центру. При совпадении границ обнаружения демонстрируемых пальцев врачом и обследуемым поле зрения последнего считается неизмененным. При несовпадении отмечается сужение поля зрения правого глаза обследуемого по направлениям движения пальцев (кверху, книзу, с носовой или височной стороны, а также в радиусах между ними). После проверки поля зрения правого глаза определяют поле зрения левого глаза обследуемого при закрытом правом, при этом у врача закрыт левый глаз. Данный метод считается ориентировочным, так как не позволяет получить числового выражения степени сужения границ поля зрения. Метод может быть применен в тех случаях, когда нельзя провести исследование на приборах, в том числе у лежачих больных.

Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах. При проведении исследования на этом и других приборах необходимо соблюдать следующие условия. Голову обследуемого устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы), а второй глаз был закрыт повязкой. Кроме того, в течение всего исследования обследуемый должен фиксировать метку в центре прибора. Обязательна также адаптация пациента к условиям проведения исследования в течение 5-10 мин. Врач перемещает по дуге периметра Ферстера в различных меридианах исследования белую или цветные метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения, т. е. границы поля зрения.

Периметрию на широко вошедшем в практику универсальном проекционном периметре (ППУ) также проводят монокулярно. Правильность центровки глаза контролируют с помощью окуляра. Сначала проводят периметрию на белый цвет. При исследовании поля зрения на различные цвета включают светофильтр: красный (К), зеленый (З), синий (С), желтый (Ж). Объект перемещают от периферии к центру вручную или автоматически после нажатия на клавишу «Движение объекта» на панели управления. Изменение меридиана исследования осуществляют поворотом проекционной системы периметра. Регистрацию величины поля зрения проводит врач на бланке-графике (отдельно для правого и левого глаза).

Более сложными являются современные периметры, в том числе на компьютерной основе. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки.

При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем что периферическая часть поля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную), и только после этого обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое - на зеленый (рис. 48).

Рис. 48.Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета.

Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45-55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50 o . Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.

Информативность периметрии увеличивается при использовании меток разных диаметра и яркости - так называемая квантитативная, или количественная, периметрия. Она позволяет определить начальные изменения при глаукоме, дистрофических поражениях сетчатки и других заболеваниях глаз. Для исследования сумеречного и ночного (скотопического) поля зрения применяют самую слабую яркость фона и низкую освещенность метки, чтобы оценить функцию палочкового аппарата сетчатки.

В последние годы в практику входит визоконтрастопериметрия, представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера. Нарушение восприятия разных пространственных частот (решеток) свидетельствует о наличии изменений на соответствующих участках сетчатки или поля зрения.

Концентрическое сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки и поражения зрительного нерва. Поле зрения может уменьшиться вплоть до трубочного, когда остается только участок 5-10 o в центре. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве (рис. 4.6).

Рис. 49.Концентрическое сужение поля зрения разной степени.

Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза - симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов.

Гетеронимная битемпоралъная гемианопсия - это симметричное половинчатое выпадение височных частей полей зрения обоих глаз.

Рис. 50.Гетеронимная гемианопсия. а - битемпоральная; б - биназальная.

Оно возникает при поражении внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза (рис. 50).

Гетеронимная биназальная симметричная гемианопсия встречается редко, например при выраженном склерозе сонных артерий, одинаково сдавливающих хиазму с двух сторон.

Гомонимная гемианопсия - это половинчатое одноименное (правоили левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах (рис. 51). Оно возникает при наличии патологии, затрагивающей один из зрительных трактов. Если поражается правый зрительный тракт, то возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия, т. е. выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. При поражении левого зрительного тракта развивается правосторонняя гемианопсия.

Рис. 51.Гомонимная гемианопсия.

В начальной стадии опухолевого или воспалительного процесса может быть сдавлена только часть зрительного тракта. В этом случае регистрируются симметричные гомонимные квадрантные гемианопсии, т. е. выпадает четверть поля зрения в каждом глазу, например пропадает левая верхняя четверть поля зрения как в правом, так и в левом глазу (рис. 52).

Рис. 52.Квадрантная гомонимная гемианопсия.

Когда опухоль мозга затрагивает корковые отделы зрительных путей, вертикальная линия гомонимных выпадений полей зрения не захватывает центральные отделы, она обходит точку фиксации, т. е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от нейроэлементов центрального отдела сетчатки уходят в оба полушария головного мозга (рис. 53).

Рис. 53.Гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения.

Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.

Локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанных с его границами, называютскотомами. Их определяют с использованием объекта диаметром 1 мм также в различных меридианах, при этом особенно тщательно исследуют центральный и парацентральный отделы. Скотомы бываютабсолютными (полное выпадение зрительной функции) иотносительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может бытьположительной иотрицательной. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей (рис. 54).

Рис.54.Виды скотом.

Мерцательные скотомы - это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию. Этот симптом является признаком спазма сосудов головного мозга. Мерцательные скотомы могут повторяться с неопределенной периодичностью. При их появлении пациент должен немедленно принимать спазмолитические средства.

По месту расположения скотом в поле зрения выделяют периферические, центральные ипарацентральные скотомы. На удалении 12-18 o от центра в височной половине располагаетсяслепое пятно. Это физиологическая абсолютная скотома. Она соответствует проекции диска зрительного нерва. Увеличение слепого пятна имеет важное диагностическое значение.

Центральные и парацентральные скотомы выявляют при кампиметрии. Пациент фиксирует взглядом светлую точку в центре плоской черной доски и следит за появлением и исчезновением белой (или цветной) метки, которую врач перемещает по доске, и отмечает границы дефектов поля зрения.

Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть первым проявлением рассеянного склероза.

Основной метод исследования полей зрения - периметрия глаза. Известно несколько её вариантов. При оценке полей зрения исследуют их наружные границы и дефекты в пределах самого поля зрения - скотомы.

Поле зрения является пространством, которое видит человек при фиксированном взгляде в одну точку. Периферическое зрение человека объёмное, его сложно оценить количественно. Сложность возникает и при формировании заключения, поскольку необходимо учитывать надёжность ответов исследуемого пациента.

Основной метод исследования полей зрения - периметрия. Известно несколько её вариантов. При оценке полей зрения исследуют их наружные границы и дефекты в пределах самого поля зрения - скотомы.

Показания к выполнению периметрии

Диагностика глаукомы и контроль динамики заболевания.

Диагностика отслойки сетчатки.

Выявление поражений зрительного нерва и зрительных центров в головном мозге (его коре) при опухолях, травмах, инсульте.

Диагностика заболеваний макулы.

Выявление фактов симуляции пациентами или преувеличения ими симптомов заболевания.

Виды периметрии

Один из доступных и простых способов - исследование по Дондерсу. Пациент садится напротив врача на расстоянии 60-100 см и закрывает левый глаз мягкой повязкой, врач закрываетсебе правый глаз. Обследуемый фиксирует свой взгляд на незакрытом левом глазу врача. Врач ведёт предмет или несколько своих пальцев со стороны к центру до момента, когда пациент его заметит. При этом методе исследования поле зрения врача принимается за норму, пациент и врач должны заметить предмет одновременно. Врач повторяет исследование несколько раз, перемещая предмет из разных положений (сверху, снизу, сбоку). Так формируется ориентировочное представление о границах поля зрения больного. Способ применяется при невозможности инструментального исследования, для выявления грубых повреждений зрительного аппарата.

Кинетическая периметрия

Самый простой инструментальный способ периметрии - использование периметра Ферстера. Это чёрная дуга на подставке, которая может смещаться в разных меридианах. Пациент садится спиной к свету. Голову обследуемого пациента располагают на подставке так, чтобы исследуемый глаз располагался в центре полусферы, второй глаз закрывают мягкой повязкой. В центре прибора расположена белая метка, на которой пациент должен фиксировать свой взгляд на протяжении всего исследования. Пациенту дают несколько минут для адаптации, объясняют, что взгляд его должен быть устремлён на неподвижную метку, но при этом он должен говорить, когда заметит движущуюся с периферии метку. Затем врач перемещает белую метку по меридиану со стороны к центру, а пациент отмечает, когда он её видит. Последовательно периметр поворачивают по очереди на 45° и 135° и повторяют исследование. Создаётся схематичное представление поля зрения пациента.

Далее проводят исследование с цветными метками. При этом пациент не должен заранее знать, какой цвет он сейчас увидит. При исследовании цветных полей зрения важно, чтобы пациент не просто сказал, что видит метку, но и назвал её цвет. Только когда назван цвет, на специальной схеме поля зрения ставится отметка границы. Если цвет назван неверно, метку двигают дальше до получения правильного ответа. Используют цветные метки четырёх цветов: зелёного, красного, синего, жёлтого. В норме наименьшее поле зрения для зелёного цвета, а наибольшее - для белого. Исследование проводится с интервалом в 45 градусов (8 меридианов) или 30 градусов (12 меридианов) в зависимости от патологии пациента и времени, которым располагает врач.

Статическая периметрия

Периметрия без движения метки становится всё более популярной. Её проводят с помощью компьютера. В основе метода - изменение размера и яркости неподвижных объектов. Когда пациент различает световое пятно, прибор фиксирует его местоположение. Так можно определить световую чувствительность сетчатки в различных отделах. Результаты исследования можно сохранить в памяти компьютера, просмотреть и оценить повторно.

Интерпретация результатов

В норме границы поля зрения для белого цвета: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°

Границы на цветные поля зрения: кнаружи — на зеленый 30°, на красный 50°, на синий 70°; кнутри — 30°, 40°, 50°, кверху — 30°, 40°, 50°, книзу — 30°, 40°, 50°, соответственно.

Причины изменения полей зрения

Сужение границ поля зрения на синий цвет и жёлтый - признак патологии сосудистой оболочки глаза.

Сужение границ поля зрения на зелёный и красный цвет - поражение проводящих нервных путей, идущих от глазного яблока в головной мозг.

Равномерное сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки или поражения зрительного нерва.

Симметричное выпадение полей зрения в обоих глазах указывает на опухоль или кровоизлияние в гипофизе, зрительных трактах или основании мозга.

Сужение поля зрения со стороны носа - признак глаукомы.

Появление скотом - участков выпадения зрения внутри основного поля - характерно для очагов поражения в зрительных путях или сетчатке.

Если пациент замечает кратковременное выпадение участков в поле зрения, а при зажмуривании появляются яркие зигзагообразные линии, уходящие от центра в стороны, это мерцательные скотомы, которые указывают на спазм сосудов головного мозга. Их появление требует немедленного приёма спазмолитических средств.

Карта симптомов

Выберите беспокоящие вас симптомы, ответьте на вопросы. Выясните, насколько серьезна ваша проблема и нужно ли обращаться к врачу.

При оценке зрительной функции часто используют такой метод, какисследование полей зрения. Полем зрения называют пространство, одновременно видимое одним или двумя глазами при фиксированном взгляде и неподвижной голове. Исследование полей зрения дает представление о состоянии зрительного нерва и сетчатки , метод применяется для диагностики некоторых болезней глаз (глаукома), а также для контроля прогрессирования патологических процессов и результативности проводимого лечения. На практике для исследования полей зрения чаще всего используют метод периметрии, в том числе компьютерной.

Границы поля зрения соответствуют месту перехода зрительной части сетчатки в ее оптически слепую часть. Центральный отдел поля зрения образуют участки сетчатки, в большом количестве содержащие колбочки (они отвечают за цветное зрение), периферические же участки поля зрения образуют отделы сетчатки, в которых содержатся преимущественно палочки . Именно поэтому периферические отделы более чувствительны к восприятию движущихся предметов, а центральные отделы отражают особенности центрального (цветного, наиболее четкого) зрения.

Показания к периметрии

Периметрия - один из наиболее простых методов исследования, который применяют для диагностики:

глаукомы и контроля имеющихся патологических изменений глазного дна ;
патологии желтого пятна (макулы);
пигментного ретинита ;
отслоения сетчатки;
исключения симуляции и аггравации;
поражений зрительных отделов коры головного мозга, зрительных нервов у пациентов с инсультом, черепно-мозговыми травмами, опухолями и пр.

Как проводится обследование

Кинетическая периметрия . В ходе исследования световой объект заданной яркости перемещают по определенной траектории на дуге или полусфере, отмечая точки, в которых объект перестает быть видимым (границы поля зрения). Метод позволяет оценить особенности поля зрения в зависимости от величины, яркости и цвета используемого объекта.

Статическая периметрия . В процессе проведения обследуемому пациенту показывают статический (неподвижныйобъект) в различных точках поля зрения, изменяя его интенсивность, что дает возможность определить порог светочувствительности глаз.

Тест Амслера . Простейший метод диагностики патологий области желтого пятна (макулы). Исследование позволяет оценить состояние центральной части поля зрения (зона в пределах 10° от точки фиксации). Для этого пациенту предлагают зафиксировать взгляд в центральной точке на рисунке в виде решетки. В норме при фиксированном взгляде все линии решетки должны быть видны без искажений. Наличие искривленных линий, пятен или выпадение некоторых участков решетки является признаком патологии центральной зоны сетчатки.

Кампиметрия . Еще один метод, позволяющий оценить состояние центрального отдела поля зрения. Во время обследования пациенту предлагают зафиксировать взгляд на белой точке в центре квадрата черного цвета с размерами 1х1 м, расположенного на расстоянии 1 м от глаз испытуемого. В ходе обследования небольшой объект (размером 1-10 мм) двигают по заданной траектории, отмечая участки, на которых этот объект исчезает из поля зрения. Результаты отображают на специальном бланке.

Расшифровка результатов периметрии

Результаты периметрии записываются в виде карты, на которой отмечают крайние значения (границы) поля зрения. Нормальные показатели: верхняя граница поля зрения - 50°, нижняя - 60°, внутренняя граница - 60°, наружная более 90°.

Центральная часть на карте поля зрения отображает состояние фоторецепторов макулярной области сетчатки. Некоторые участки поля зрения могут выпадать, при этом их окружают зоны с сохраненным зрением. Такие зоны, контуры которых не совпадают с периферическими границами поля зрения, называются скотомами. В норме на карте поля зрения существует несколько физиологических скотом. Так, в зоне проекции диска зрительного нерва располагается т.н. слепое пятно - зона, лишенная светочувствительных клеток. В норме на карте также отображаются участки проекции сосудов сетчатки (ангиоскотомы). Во всех прочих случаях зоны выпадения зрительной функции являются патологией.

Скотомы могут быть положительными (когда пациент замечает выпадение поля зрения) и отрицательными (выявляются только во время обследования), абсолютными и относительными, иметь различную форму, локализацию и размер. Существуют виды патологических скотом, характерные для определенных заболеваний (глаукома, мигрень).

Еще одной разновидностью изменений, выявляемых при периметрии, является сужение полей зрения. Отдельные характеристики сужения поля зрения (размеры, локализация) соответствуют различным уровням поражения зрительного тракта. Сужение может быть одно- или двухсторонним, концентрическим или секторальным. Если дефекты отмечаются только в одной половине поля зрения каждого глаза, такое состояние называется гемианопсией, которая в свою очередь бывает гомонимной (когда дефекты зрения определяются в разноименных областях обоих глаз) и гетеронимной (при локализации дефектов зрения в одноименных областях полей зрения). В зависимости от величины выпавших участков, гемианопсия также может быть полной, частичной и квадрантной.

Стоимость обследования

Стоимость зависит от объема исследования и применяемых методов. Компьютерная периметрия обойдется от 1000 (диагностика глаукомы) до 1500 рублей (полный скрининг), тест Амслера - 300 рублей.

Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть .

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефонам