Центральный паралич. Центральный паралич Центральный парез

Центральный паралич — следствие поражения как двигательной зоны коры мозга, так и любого отдела нервной системы, связывающего ее с периферичес-кими двигательными нейронами. Наряду с поражением коры моторной зоны больших полушарий причиной центрального паралича может быть наруше-ние функций корково-ядерных, моно- и полисинаптических корково-спин-номозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного моз-га. В большинстве случаев патологический очаг вызывает поражение не всех структур двигательной зоны коры и корково-спинномозговых путей, к тому же часть этих путей не подвергается перекресту. Поэтому на противоположной относительно патологического очага стороне тела никогда не поражаются все мышцы. Чаще в большей степени нарушена функция мышц кисти и плеча, затем — голени. При центральном параличе сохранены и к тому же расторможены перифе-рические мотонейроны, поэтому при нем, как правило, оказываются чрезмер-но высокими сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы и синкинезии. Таким образом, центральный паралич — невозможность произвольных движений при сохранности и даже усилении интенсивности элементарных рефлекторных двигательных актов. Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие при-знаки. 1. Повышение мышечного тонуса по контрактильному типу, или спастич-ностьмышц, обусловленная прекращением сдерживающих влияний централь-ных нейронов на периферические мотонейроны. 2. Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, также сопряженное с нарушением сдерживающих влияний центральных нейронов на перифери-ческие мотонейроны. 3. Возникновение клонусов, которые можно рассматривать как результат рез-ко выраженной сухожильной гиперрефлексии, при этом однократное раздра-жение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа. 4. Патологические рефлексы, многие из которых вызываются у детей ранне-го возраста, а затем исчезают. При расторможенности периферических ней-ронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур эти врожденные рефлексы появляются вновь и уже рассматриваются как па-тологические. 5. Появление защитных рефлексов и патологических синкинезий (сопутству-ющих движений). 6. В отличие от периферического паралича при центральном параличе от-сутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов. Спастичность мышц. Спастическое напряжение мышц, при котором мы-шечный тонус при движениях неравномерно нарастает и возможны симптомы складного ножа и отдачи, является характерным признаком поражения струк-тур, связывающих центральные двигательные нейроны с периферическими. При остром поражении спастический тонус обычно развивается не сразу, не-которое время парализованные мышцы могут быть вялыми, однако сухожиль-ные рефлексы при этом повышены, возможно раннее появление стопного па-тологического рефлекса Бабинского. Спастический тонус связан с чрезмерной активностью периферических мотонейронов, освободившихся от тормозящих воздействий структур ретикулярной формации мозгового ствола. Преимущес-твенно в руках повышается тонус в мышцах-сгибателях, в ногах — в разгиба-телях. У больных с центральным гемипарезом обычно со временем формируются поза и походка Вернике—Манна. Клонусы. Как уже отмечалось, для центрального пареза или паралича харак-терно не только повышение сухожильных миотатических рефлексов, вызыва-емых и в норме, но нередко и появление многократной двигательной реакции на их вызывание (клонус). На практике чаще других вызываются следующие формы клонуса. Клонус стопы вызывается следующим образом: больной лежит на спине, исследующий сгибает его ногу в коленном и тазобедренном суставах и, при-держивая одной рукой его голень, другой рукой резко производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, при этом желательно, чтобы больной слегка упи-рался подошвенной поверхностью стопы о ладонь обследующего. Ответная реакция — ритмичное чередование сгибания и разгибания стопы в течение всего периода, пока обследующий натягивает пяточное (ахиллово) сухожилие. При центральных парезах, особенно в случаях поражения пирамидных путей спинного мозга, клонус стопы иногда возникает спонтанно, если больной упи-рается передней частью стопы об пол или о спинку кровати (рис. 4.8а). Клонус надколенника вызывается у больного, лежащего на спине с выпрям-ленными ногами. Обследующий большим и указательным пальцами захваты-вает верхний полюс надколенника и после этого резко смещает его в сторону голени и удерживает его в этом положении. Происходит растяжение четырех-главой мышцы бедра и возникает ее ритмичное клоническое сокращение, не останавливающееся до тех пор, пока не будет прекращено растяжение мышеч-ного сухожилия (рис. 4.86). Значительно реже описанных форм клонуса удается выявлять клонус ниж-ней челюсти, клонус кисти, клонус ягодичной мышцы. Патологические рефлексы. В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разде-лены на стопные и кистевые, а также на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). Рис. 4.8. Выявление клонуса стопы (а) и надколенника (б). При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакци-ей является разгибание большого пальца иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие. Рефлекс Бабинского — вызывается штриховым раздражением кожи наруж-ного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к паль-цам (рис. 4.9а, б). Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но надо иметь в виду, что у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме. Рис. 4.9. Патологический рефлекс Бабинского (а) и его схема (б). Рис. 4.10. Патологический рефлекс Оппенгейма. Рефлекс Оппенгейма — вызывается проведением большим и указательным пальцами по гребню болынеберцовой кости с некоторым нажимом сверху вниз к голеностопному суставу (рис. 4.10). Рефлекс Гордона — вызывается сдавлением трехглавой мышцы голени (рис. 4.11). Рефлекс Шеффера — вызывается сдавливанием пяточного сухожилия (рис. 4.12). При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двига-тельная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным стопным патологическим рефлексам относят-ся следующие. Рефлекс Россолимо — вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II—V паль-цев стопы больного (рис. 4.13). Рис. 4.11. Патологический рефлекс Гордона. Рис. 4.12. Патологический рефлекс Шефера. Рис. 4.13. Патологический рефлекс Россолимо. Рефлекс Бехтерева—Менделя — вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над III—IV плюсневыми костями. Рефлекс Жуковского—Корнилова — вызывается постукиванием по централь-ной части подошвы (рис. 4.14). При поражении пирамидных путей выше уровня шейного утолщения спин-ного мозга могут вызываться и кистевые патологические рефлексы, которые в основном можно рассматривать как аналоги стопных. Рис. 4.14. Патологический рефлекс Жуковского—Корнилова. Защитные рефлексы. Как и патологические рефлексы, защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, возникают вследствие изоляции от расположенных выше отделов мозга рефлекторных дуг, замыкающихся на уров-не спинальных сегментов. Они представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела в ответ на их раздражение. Раздражителями при jtom могут быть уколы, щипкообразные сдавления кожи, раздражение эфиром а т.п. (рис. 4.15а). Защитные рефлексы могут быть получены также в ответ на эезкое пассивное движение в каком-либо суставе парализованной конечное — Рис. 4.15. Защитные рефлексы. а — эфирный метод, б — метод Бехтерева—Мари—Фуа. ти в связи с возникающим при этом раздражении проприорецепторов. Так, при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы парализованной ноги (рис. 4.15а, б) возникает подтягивание ноги в связи со спонтанным сгибани-ем ее в тазобедренном и коленном суставах {рефлекс Бехтерева—Мари—Фуа). При защитном бедренном рефлексе Ремака в ответ на штриховое раздражение кожи передней поверхности бедра возникает подошвенное сгибание стопы и пальцев. Защитные рефлексы могут возникать и при случайных раздражениях тела: прикосновении простыни, движении воздуха и т.д. В тех случаях, ког-да раздражитель остается незамеченным, такие рефлексы нередко называют «спонтанными» защитными рефлексами. Защитные рефлексы, как правило, возникают при сочетанном поражении корково-спинномозговых проводящих путей и экстрапирамидно-спинномозговых полисинаптических связей, быва-ют особенно отчетливыми при поражении пирамидных и экстрапирамидных путей на спинномозговом уровне. Уровень, ниже которого раздражение тка-ней ведет к возникновению защитных рефлексов, может способствовать выяв-лению нижнего полюса патологического очага в спинном мозге. Патологические синкинезии. Синкинезиями, или содружественными движе-ниями, называются непроизвольные движения, присоединяющиеся к произ-вольным. Синкинезии могут быть физиологическими и наблюдаются у здо-ровых людей. Так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует разгибание в лучезапястном суставе, при ходьбе возникают сопутствующие движения рук (хейрокинез) и т.д. При центральных парезах и парали-чах вследствие ослабления тормозного влияния на рефлекторные дуги, замы-кающиеся на спинномозговом уровне, возникают предпосылки к развитию па-тологических синкинезии, которые могут быть глобальными, или спастическими, координационными и имитационными. Глобальные, или спастические, синки-незии — наблюдаются при спастичес-ких гемиплегиях. Попытки к активно-му движению больными конечностями или резкое напряжение мышц здоровой стороны тела вызывает непроизвольное сгибание в парализованной руке и раз-гибание — в ноге. Глобальные синкине-зии в парализованной части тела могут возникать при общих эмоциональных реакциях, а также при зевоте, кашле, чиханье. Координационные синкинезии — дви-жения, которые больной не может вы-полнить изолированно, но при сложном двигательном акте они возникают как дополнительные и тогда не могут быть произвольно задержаны. Примером ко-ординационной синкинезии может быть симптом Раймиста, заключающийся в Рис. 4.16. Поза Вернике—Манна при центральном гемипарезе слепа. непроизвольном отведении и приведении парализованной ноги при попыт-ке обследующего привести или отвести здоровую ногу больного, лежащего на спине и оказывающего при этом сопротивление обследующему. Другой пример координационной синкинезии — большеберцовый феномен Штрюм-пеля — заключается в том, что у больного, который не мог из-за центрального пареза ноги разгибать стопу, при попытке согнуть в колене больную ногу, пре-одолевая при этом сопротивление обследующего, возникает непроизвольное разгибание стопы, а иногда и большого пальца. Имитационные синкинезии — наблюдаются редко, обычно в случаях массивно-го поражения пирамидных и экстрапирамидных путей. При них в парализован-ной конечности возникают непроизвольные движения, тождественные тем, кото-рые произвольно совершаются в симметричной здоровой конечности, например сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация предплечья и т.п.

Рассматривая органические параличи и парезы, необходимо представлять себе путь, который проделывает нервный импульс. Зарождается он в коре головного мозга и проходит на всем протяжении два участка: центральный и периферический. Центральный участок располагается от передней центральной извилины головного мозга до передних рогов спинного мозга. Периферический участок - от спинного мозга и до мышцы. Это разграничение существенно необходимо, т.к. определяет тип органического паралича - периферический или центральный соответственно, которые имеют различные внешние проявления, способы лечения и прогноз. (В случае для лицевой мускулатуры центральный отрезок пути заканчивается не в спинном мозге, а в ядрах черепных нервов).

В настоящее время установлено, что:

1) центральный паралич возникает при поражении центрального отрезка нервного пути в головном или спинном мозге;

2) периферический паралич возникает при поражении периферического отрезка в передних рогах спинного мозга, в отдельных нервах, в нервно

мышечных переходах (синапсах) и мышцах;

3) при отдельных заболеваниях возможно изолированное поражение переднего рога спинного мозга, при котором страдает как центральный, так и периферический отрезок - возникает смешанный тип паралича.

Центральный паралич (парез) характеризуется тремя главными признаками:

1) повышение мышечного тонуса - гипертонус или спастичность мускулатуры;

2) повышение рефлексов - гиперрефлексия;

3) появление патологических рефлексов и сопутствующих движений.

Все эти проявления являются следствием активизации деятельности спинного мозга, который представляет собой значительно более древнее образование в историческом плане, чем головной. Поэтому он содержит более древние "программы" поведения и рефлексы, заключающиеся в немедленном действии, т.е. мышечном сокращении, т. к. сдерживающее влияние коры головного мозга прервано, мышцы начинают действовать по "спинно-мозговой программе", они постоянно напряжены. Достаточно вспомнить пресноводную гидру из нескольких учебников биологии: на любое раздражение - механическое или химическое (укол или капля химического вещества), она реагирует одинаково - общим сокращением.

При центральном параличе задействованные мышцы становятся подобны этой гидре - они сокращены (напряжены). В зависимости от места, где прервано прохождение нервных импульсов, могут вовлекаться различные группы мышц. По своей распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализованы все четыре конечности).

При периферическом параличе наблюдается совершенно иная картина. Для него также характерны три признака, но совершенно противоположных:

1) снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты - атония или гипотония;

2) утрата или снижение рефлексов - арефлексия или гипорефлексия;

3) атрофия мышц как следствие нарушения обмена мышечной ткани из-за отсутствия нервно-трофического влияния.

Если при центральном параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из спинного мозга, то при периферическом параличе мышца не получает ничего. Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность (постоянно напряжение или спазм), то во втором - деятельность отсутствует вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а периферический вялым.

Выше было упомянуто об изолизованном поражении передних рогов спинного мозга. Существуют заболевания (например, боковой амиотрофический склероз) с патологией только этих образований. Здесь в процесс будут вовлечены и центральный, и периферический отрезки пути. Тип возникшего паралича будет смешанным, т.е. имеющим признаки первого и второго типа. Конечно на первый план выступят три признака вялого (периферического) паралича: атония, атрофия, арефлексия. Но благодаря влияниям спинного мозга с соседних участков, добавляется четвертый признак, характерный уже для спастического (центрального) паралича. Это патологические, т.е. не встречающиеся в норме рефлексы, так как тонус и активность мышц снижены, они будут проявляться в достаточно слабой степени и с течением времени, в результате развития болезни угаснут вовсе.

Вторая большая группа, как уже упоминалось, это - функциональные параличи. Как следует из определения, органическое поражение нервно-мускулярного пути здесь отсутствует, а страдает только функция. Они встречаются при различных видах неврозов, как правило, при истерии.

Происхождение функциональных параличей, по теории академика Павлова объясняется возникновением в коре головного мозга отдельных очагов торможения.

В зависимости от локализациии распространения очага будут парализованы различные области. Так в некоторых случаях во время сильных психических потрясений человек может замереть и обездвижиться - впасть в ступор, что будет являться следствием обширного диффузного торможения в коре головного мозга. Поэтому ступор можно, с некоторой натяжкой, отнести к временному параличу функционального типа.

При истерии может наблюдаться клиническая картина периферического паралича, гемиплегии, паралегии, моноплегии органического происхождения, однако сходство остается исключительно чисто внешним и объективные признаки, которые можно получить при инструментальном обследовании, отсутствуют. Параличи могут принимать разнообразные формы, появляться и исчезать, меняться. Всегда, как правило, удается выявить их "выгодность" для больного. Существует и особая форма расстройства движений, характерная для истерии, - астазия-абазия - невозможность ходить и стоять при органической целостности опорного аппарата, мышечной и нервной системы.

Еще одна особенность, имеющая ярко специфические черты, но не упомянутая выше и относящаяся к параличам периферического типа. Она проявляется при нервно-мышечном заболевании, миастении и заключается в "патологической утомляемости" мышц. Суть данного явления заключается в нарастании степени парезов во время функционирования, т.е. работы. Мышцы как бы быстро устают, но восстанавливаются после отдыха. Так как имеется поражение нервно-мышечного перехода, во всем остальном параличи имеют признаки периферического типа.

Парез – это снижение мышечной силы, обусловленное повреждением нервных путей, соединяющих головной мозг с мышцей или группой мышц. Этот симптом возникает в результате тех же причин, что и паралич.

У пареза нет одной четкой причины. Он может возникать при любых видах повреждения головного и спинного мозга, периферических нервов. В зависимости от уровня повреждения, различают центральные (на уровне головного и спинного мозга) и периферические (на уровне периферических нервов) парезы.

Центральный парез

Центральный парез возникает при повреждении головного или спинного мозга. Нарушения развиваются ниже места повреждения и захватывают, как правило, правую или левую половину тела (такое состояние называется гемипарезом). Чаще всего такую картину можно наблюдать у больного, .

Иногда центральный парез вызывает нарушения в обеих руках или обеих ногах (парапарез ), а в наиболее тяжелых случаях – во всех 4 конечностей (тетрапарез ).

Основные причины центральных парезов :

• инсульт;
• черепно-мозговые травмы, травмы спинного мозга;
• энцефалит;
• опухоли головного и спинного мозга;
• остеохондроз, межпозвоночные грыжи;
• недостаточность кровообращения головного мозга вследствие атеросклероза, артериальной гипертонии или других причин;
• боковой амиотрофический склероз;
• детский церебральный паралич (ДЦП).

При центральном парезе снижение мышечной силы бывает выражено в разной степени. В одних случаях оно проявляется в виде быстрой утомляемости и неловкости, а в других происходит практически полная утрата движений.

При центральных парезах часть спинного мозга ниже места повреждения остается сохранной – она пытается компенсировать нарушения. Это приводит к повышению тонуса пораженных мышц, усилению нормальных рефлексов и появлению новых, патологических, которых не бывает у здорового человека. Так, у пациента, перенесшего инсульт, повышается тонус мышц-сгибателей предплечья. Поэтому рука всегда согнута в локте. На ноге, напротив, повышается тонус разгибателей – за счет этого она хуже сгибается в колене. У неврологов даже есть образное выражение: «рука просит, а нога косит».

Из-за повышения тонуса мышц и нарушения движений центральные парезы могут приводить к контрактурам (ограничению движений в суставах).

Периферический парез

Периферический парез возникает при непосредственном повреждении нерва. При этом нарушения развиваются в одной группе мышц, которые иннервирует данный нерв. Например, мышечная слабость может отмечаться только в одной руке или ноге (монопарез). Чем более крупный нерв поврежден, тем большую часть тела охватывает парез.

Основные причины периферических парезов:

• дегенеративные заболевания позвоночника, радикулит;
• демиелинизирующие заболевания;
• поражения нервов при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани;
• сдавления нервов («туннельные синдромы»);
• травмы нервов;
• отравления алкоголем и другими веществами.

Периферические парезы еще называют вялыми. Возникает мышечная слабость, снижение тонуса, ослабление рефлексов. Отмечаются непроизвольные подергивания мышц. Со временем мышцы уменьшаются в объеме (развивается атрофия), возникают контрактуры.

Диагностика пареза

Парезы и параличи выявляет невролог во время осмотра. Врач просит пациента совершить разные движения, затем пытается согнуть или разогнуть пораженную конечность и просит больного сопротивляться. Проводится проба, во время которой пациент должен удерживать обе ноги или руки на весу. Если в одной из конечностей снижена мышечная сила, то через 20 секунд она заметно опустится вниз.

После осмотра врач назначает обследование, которое помогает выявить причину пареза.

Лечение и реабилитация при парезах

Лечение зависит от причины пареза. Большое значение для восстановления движений и профилактики контрактур имеет реабилитационное лечение. К сожалению, сегодня во многих российских клиниках этому вопросу уделяется мало внимания ввиду отсутствия специального оснащения, обученных специалистов.

Реабилитационное лечение при парезах включает:

• лечебную гимнастику;
• массаж;
• механотерапию на специальных тренажерах;
• использование ортезов;
• нервно-мышечную стимуляцию;
• физиотерапию.

В Юсуповской больнице реабилитации больных неврологического профиля уделяется повышенное внимание. Ведь от этого зависит восстановление функции, работоспособности, качество жизни пациента в будущем.

Преимущества Юсуповской больницы

• Средний стаж наших неврологов – 14 лет. Многие имеют ученую степень, являются врачами высшей категории;
• Хорошо развитое направление реабилитационного лечения - современное оборудование для механотерапии, опытные инструкторы;
• Мы придерживаемся исключительно принципов доказательной медицины и используем лучшие наработки зарубежных коллег;
• Мы сделали все, чтобы пациент чувствовал себя в клинике комфортно, чтобы создавался позитивный настрой на выздоровление.

Всё это служит одной цели – достичь максимального терапевтического эффекта у каждого пациента, наиболее быстрого и полноценного восстановления нарушенных функций, повышения качества жизни.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Батуева Е.А., Кайгородова Н.Б., Каракулова Ю.В. Влияние нейротрофической терапии не нейропатическую боль и психовегетативный статус больных диабетической нейропатией // Российский журнал боли. 2011. № 2. С. 46.
• Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Лисинкер Л.Н., Хозова А.А., Отческая О.В., Камчатнов П.Р. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине // Фарматека. 2010. № 7. С. 63–68.
• Морозова О.Г. Полинейропатии в соматической практике // Внутренняя медицина. 2007. № 4 (4). С. 37–39.

Центральный паралич возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любом его отделе. Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффузны, распро­страняются на целую конечность или половину тела. Перифери­ческие же параличи могут ограничиваться поражением некото­рых мышечных групп или даже отдельных мышц. Из этого пра­вила, правда, могут быть и исключения. Так, небольшой очажок в коре головного мозга может обусловить возникновение изо­лированного центрального паралича стопы, лица и т.д.; и нао­борот, множественное диффузное поражение нервов или перед­них рогов спинного мозга вызывает иногда распространенные параличи периферического типа.

Как было указано выше, симптоматология центрального па­ралича резко отличается от таковой при периферическом: здесь не характерны выраженные атрофии мышц и отсутствует реак­ция перерождения, не наблюдается ни атонии мышц, ни утраты рефлексов.

Незначительная диффузная атрофия мышц может иногда наблюдаться и при центральном параличе, но она никогда не достигает столь значительной степени, как при периферическом параличе, и не сопровождается типичной для последнего реакцией перерождения. Эта атрофия может быть результатом от­сутствия деятельности мышц, но иногда она развивается рано, вслед за пора­жением; в таком случае она может быть объяснена как трофическое расстрой­ство, возникающее в результате поражения коры (по некоторым данным - чаще теменной доли). В случаях остро возникающих центральных параличей (травма, кровоизлияние) возможна вначале гипотония мышц и утрата рефле­ксов. У И.П. Павлова находим указание, что при тромбозах и кровоизлияниях в больших полушариях, сопровождающихся параличом, а не «каталепсией» (т. е. не гипертонией. - Авт.), наблюдается даже отсутствие спинномозговых рефлексов.

«Ясно, что задерживающее (тормозное) действие происшедшего разру­шения спустилось даже на спинной мозг…» Эта фаза обычно кратковременна и в большинстве случаев вскоре сменяется типичной картиной централь­ного паралича (с гипертонией мышц и повышением рефлексов).

Отсутствие расстройств, характерных для вялого паралича, понятно, так как периферический двигательный нейрон (и сег­ментарная рефлекторная дуга) при центральном параличе остается неповрежденным; следовательно, отсутствуют и симп­томы, зависящие от его поражения. Остающийся неповрежден­ным сегментарный аппарат спинного мозга не только сохраняет свою рефлекторную деятельность, но и повышает ее, освобож­денный при центральном параличе (повреждении пирамидной системы) от тормозящих (субординирующих) влияний коры головного мозга.

Основными чертами центрального паралича являются гипер­тония мышц, повышение сухожильных рефлексов, так называе­мые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологиче­ские рефлексы.

Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет дру­гое наименование центрального паралича - спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движе­ниях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удает­ся иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно не­равномерно, что приводит к типичным контрактурам. При цен­тральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повер­нута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике-Манна, истолкование закономер­ностей возникновения которой с точки зрения истории развития нервной системы дано М.И. Аствацатуровым.

Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» харак­тер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) яв­ляется также проявлением усиленной, расторможенной, авто­матической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожи­лий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вы­зван не только с оптимального участка, но и с соседних обла­стей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном па­раличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных ко­нечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сег­ментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление «добавочных», рефлекторных сокращений в парали­зованных мышцах.

Существует целый ряд синкинезии, характерных для цент­рального паралича. Приведем здесь некоторые из них:

1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой со­противление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлек­торное сгибание;

2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;

3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола го­ленями) наблюдается непроизвольное разгибание;

4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному пред­лагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказы­вают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение;

5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизон­тального положения в сидячее (больной лежит на спине со скре­щенными на груди руками и разведенными выпрямленными но­гами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится).

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдаю­щиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симп­томы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большого значения в прак­тике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» реф­лексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Такие симптомы, как повышение сухожильных рефлексов конечностей, ослабление брюшных рефлексов и симптом Бабин­ского, являются весьма тонкими и ранними признаками нару­шения целости пирамидной системы и могут наблюдаться тогда, когда поражение еще недостаточно для возникновения самого паралича или даже пареза. Поэтому диагностическое значение их весьма велико. Е.Л. Вендерович описал симптом «ульнарного двигательного дефекта», указывающий на очень легкую степень пирамидного поражения: на пораженной стороне сла­бее сопротивление больного насильственному отведению в сто­рону максимально приведенного к IV пальцу мизинца.

Приводится табл. 6 (по М.И. Аствацатурову) симптомов периферического и центрального параличей.

Методика исследования движений складывается из 1) изу­чения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного, 2) определения объема и силы активных движений, 3) иссле­дования пассивных движений и тонуса мускулатуры, 4) иссле­дования координации движений и 5) проверки электровозбу­димости нервов и мышц.

Уже один наружный осмотр больного может дать много су­щественного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.

Таблица 6

Так, сразу же могут быть установлены атрофии мышц, контрак­туры конечностей. Иногда обращает на себя внимание поза больного, малая или, наоборот, избыточная подвижность его. В беседе с больным может быть подмечен парез мимической мускулатуры, расстройства речи, нарушения фонации. Заметны дрожание, судорожные подергивания и т.д. Обязательно ис­следуется походка больного, которая может оказаться рас­строенной. В частности, при гемипарезе центрального типа от­мечается «гемиплегическая, циркумдуцирующая» походка, поза Вернике-Манна, о чем было сказано выше. При спастическом нижнем парапарезе наблюдается «спастическая» или «спастически-паретическая» походка, когда больной ходит с распрям­ленными ногами, не отрывая подошвы от пола; при движениях ног заметна существующая в них напряженность. При вялом парапарезе обычно свисают стопы, и больной, чтобы не заде­вать носком пола, принужден высоко поднимать ногу (так на­зываемая «петушиная», или перонеальная походка).

Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движе­ний.

На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.

Определяется объем поворота головы в стороны. Предла­гается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами). Производится поднимание рук до горизон­тали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить ис­следуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках.

Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках.

В необходимых случаях приходится по ходу исследования проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц.

Не всегда наличие полного объема активных движений ис­ключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конеч­ностей обычно сопровождается одновременным исследованием и мышечной силы, для чего исследуемый оказывает производи­мому движению известное противодействие. Определяется сила сжатия кисти, которая может быть измерена динамометром.

Пассивные движения, понятно, не будут ограничены в слу­чае наличия полного объема активных движений. Их исследо­вание необходимо при установлении отсутствия или ограниче­ния активных движений в той или иной мышечной группе. Мо­жет оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей и т.д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса.

Тонус определяется прежде всего ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы; при гипертонии - плотны, напряжены. При пас­сивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совер­шенно свободны, даже избыточны; суставы «разболтаны». При повышении тонуса пассивные движения встречают значитель­ное сопротивление, для преодоления которого необходимо изве­стное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровож­дающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптомом складного ножа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения оди­наково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем.

Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате «чувства положения и дви­жения» (суставно-мышечного чувства). Возникающие при этом атактические расстройства будут рассмотрены в даль­нейшем.

Паралич – полное отсутствие двигательных движений, которое обусловлено поражением нервной системы. Обычно паралич не является самостоятельным заболеванием, а развивается вторично на фоне различных болезней. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Они являются ведущими специалистами в области лечения параличей. Причину нарушения двигательной функции устанавливают с помощью комплексного обследования пациента, которое включает:

• современные методы нейровизуализации (компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
• электроэнцефалографию;
• ангиографию сосудов головного мозга;
• мультиспиральную компьютерную томографию.

Для лечения пациентов применяют современные препараты, зарегистрированные в РФ, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. В клинике реабилитации пациентам предлагают комплексные программы восстановления нарушенных функций. Они позволяют пациенту сэкономить денежные средства и получить полный комплекс процедур по стабильной цене.

Юсуповская больница оснащена современными механическими и компьютеризированными тренажёрами ведущих фирм мира. Реабилитологи в совершенстве владеют инновационными методиками лечебной физкультуры, выполняют все виды массажа, применяют нетрадиционные методы лечения, к которым относится рефлексотерапия. Эрготерапевты, логопеды, нейропсихологии, нейродефектологи помогают пациенту приспособиться к жизни в новых условиях, обучают методам самообслуживания.

Причины паралича

Паралич может развиться по причине следующих патологических состояний:

• острого нарушение мозгового или спинального кровообращения;
• новообразований головного или спинного мозга;
• абсцессов головного или спинного мозга;
• черепно-мозговых и спинальных травм;
• заболеваний, сопровождающихся распадом миелина (рассеянного склероза, рассеянного энцефаломиелита;
• воспалительных заболеваний головного или спинного мозга.

Паралич развивается при отравления солями тяжёлых металлов, нервнопаралитическими ядами, алкоголем, промышленными ядами и другими токсическими веществами. Причиной паралича могут быть иммуновоспалительные заболевания, ботулизм, миастения. Может развиться паралич при повреждении мозга. Полное обездвиживание наступает при ботулизме, миопатии, эпилепсии. Паралич выявляют у пациентов, страдающих заболеваниями моторных нейронов (боковым амиотрофическим склерозом, спинальными мышечными атрофиями).

Виды параличей

В зависимости от количества поражённых конечностей паралич может носить название:

• моноплегии – когда поражена одна конечность с одной стороны;
• параплегии – если заболевание проявляется параличом двух одноимённых конечностей (рук или ног);
• триплегии – при поражении трёх конечностей;
• тетраплегии – если парализованы все 4 конечности.

Неполный паралич называется парезом. В зависимости от уровня поражения центральных мотонейронов различают 2 вида нарушений двигательной функции: центральный паралич (развивается вследствие нарушений корково-спинномозгового пути) и периферический, вялый паралич, который формируется вследствие поражения периферического мотонейрона.

Симптомы паралича

Основным признаком паралича является отсутствие мышечной силы в поражённой мышце или группе мышц. В зависимости от поражения конкретной мышцы у пациента может отмечаться:

• нарушение походки;
• свисание стопы;
• свисание головы;
• отсутствие мышечной силы в конечностях.

Параличи черепно-мозговых нервов проявляются нарушением движения глазных яблок, гнусавостью, нечленораздельной речью, неповоротливостью языка и другими симптомами, связанными со слабостью или полным расстройством функции лицевых мышц.

Симптоматика центрального паралича находится в прямой зависимости от уровня поражения. При развитии патологических процессов в центральной извилине мозговой коры, выпадает функция верхней и нижней конечности с противоположной стороны патологического очага. Повреждение пирамидальных волокон ствола мозга головы вызывают гемиплегию с противоположной стороны, которая сочетается с центральным параличом мышц лица и половины языка. При двустороннем характере поражения центрального двигательного нейрона черепно-мозговых нервов развивается псевдобульбарный паралич.

Признаками центрального паралича являются:

• повышение сухожильных рефлекторных восприятий, сопровождающееся расширением рефлексогенной зоны;
• поддержание в тонусе мышечного каркаса;
• возникновение патологических рефлексов и синкинезий (непроизвольных движений конечности или иной части тела, сопутствующие другому произвольному или пассивному движению).

Тонус мышц повышается по причине увеличения рефлекторного мышечного тонуса и неравномерного их распределения. Мышцы при этом находятся в постоянном напряжении. При осуществлении пассивных движений их сопротивление преодолевается с приложением значительных усилий.

Периферический паралич является результатом поражения второго двигательного нейрона. Происходит ослабление или полное отсутствие рефлексов в сухожилиях, снижается мышечный тонус, мышцы атрофируются, а нервное волокно дегенерирует. Из-за того, что нервные волокна погибают, происходит разбалансировка мышцы и клетки передних рогов, откуда идут нервно-трофические импульсы, которые отвечают за стимуляцию обменных процессов. Клиническая картина периферического паралича зависит от степени и уровня поражения периферического нейрона. При вовлечении в патологический процесс передних рогов и ядер черепных нервов периферический паралич сочетается с характерными фасцикулярными подёргиваниями и мышечной атрофией.

Все двигательные расстройства, которые обусловлены патологией ядер и ствола мозга, черепно-мозговых нервов представляют собой бульбарный паралич. Если деформации подвергается периферический нерв, возникает паралич иннервируемой мышцы. У пациентов определяется нарушение чувствительности, поскольку периферический нерв содержит чувствительные волокна. Поражение шейного, плечевого, спинного и крестцового сплетений представляет собой комбинацию периферических параличей мышц, которые иннервируются сплетением и отсутствия чувствительности.

Обследование пациентов с параличами

При опросе пациента с параличом невролог уточняет:

• как давно возникло отсутствие силы в какой-либо группе мышц;
• что непосредственно предшествовало появлению жалоб (диарея, употребление консервированных продуктов, сильная головная боль, повышение температуры тела);
• были ли в семье у кого-то подобные признаки заболевания;
• связано ли место жительства пациента или профессия с воздействием вредных веществ (солей тяжёлых металлов, органических растворителей).

Затем врач проводит неврологический осмотр: оценку мышечной силы по пятибалльной шкале, поиск других симптомов неврологической патологии (асимметрии лица, отсутствия рефлексов, истончения мышц (атрофии), косоглазия, нарушения глотания). После физикального обследования назначает анализы. В общем анализе крови можно обнаружить признаки воспаления (увеличение скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов), повышение уровня продуктов обмена веществ мышц (креатинкиназы). В токсическом анализе крови можно обнаружить признаки воспаления.

Проба с прозерином позволяет выявить миастению (заболевание, которое характеризуется патологической утомляемостью мышц). Электронейромиографию в Юсуповской больнице выполняют нейрофизиологи – ведущие специалисты в области физиологии нервной системы. Они с помощью компьютерной программы проводят оценку скорости проведения нервного импульса по нервным волокнам, определяют блоки проведения. Электроэнцефалография позволяет оценивать электрическую активность разных участков головного мозга, которая изменяется при различных заболеваниях. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы и спинного мозга позволяют послойно изучить их строение, выявить нарушение структуры его ткани, определить наличие кровоизлияний, абсцессов (полостей, заполненных гноем), новообразований, очагов распада нервной ткани. С помощью магниторезонансной ангиографии оценивают проходимость и целостность артерий в полости черепа, обнаруживают опухоли мозга. При наличии показаний пациентов консультирует нейрохирург.

Лечение центральных параличей

Выбор методов лечения пациентов с параличами зависит от причины и вида заболевания, степени и уровня поражения нервного волокна. При наличии центрального паралича пациентам проводят терапию основного заболевания с лечением самого паралича одновременно. Если поражены сосуды, обездвиженной конечности придают положение, которое не мешает нормальному снабжению кровоснабжении.

Лекарственная терапия направлена на интенсификацию обмена веществ в нервах, циркуляции крови в малых сосудах, улучшение нервной и синаптической проводимости. Консервативная терапия приносит результаты, когда уцелел морфологический субстрат, позволяющий восстановить функции мышц. Лекарство от паралича неврологи Юсуповской больницы подирают индивидуально. В тяжёлых случаях тактика ведения пациентов с параличами обсуждается на заседании экспертного совета. Врачи коллегиально принимают решение о выборе метода лечения.

Широко используют физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапию, лечебную физкультуру и рефлексотерапию. Электрофорез медикаментов помогает восстановить кровообращение пораженного участка мозга. При воспалительных заболеваниях используют УВЧ- и СВЧ-лечение. Электростимуляцию в районе обездвиженной конечности проводят по двигательным точкам мышц-антагонистов. Это помогает снять повышенный тонус и снизить ответную рефлекторную реакцию парализованных мышц.

Электростимуляцию совмещают с приёмом мышечных релаксантов и иглорефлексотерапией. Чтобы снизить и риск возникновения контрактур, проводят терапию теплым озокеритом или парафином. Положительная динамика иногда наблюдается при использовании холода.

Физическую реабилитацию при центральном параличе начинают с массажа, а спустя неделю или полторы начинают вводить лечебную физкультуру. Для медикаментозной терапии паралича используют бензодиазепины, баклофен, дантролен. Также для лечения центральных параличей используют антихолинэстеразные средства.

Комплексная терапия периферических параличей

При лечении периферического паралича неврологи Юсуповской больницы все усилия направляют на устранение причины, вызвавшей нарушение двигательной функции. В сложных случаях нейрохирурги в клиниках-партнёрах проводят оперативное вмешательство. Схему терапии периферического паралича разрабатывают так, чтобы ликвидировать признаки и последствия болезни. В клинике реабилитации применяют инновационные методики лечебной физкультуры, физиотерапевтическое лечение и различные виды массажей, иглорефлексотерапию. Для восстановления двигательной активности пациенту предписывают дозированную ходьбу, во время которой пациент учится наступать на парализованную конечность.

Медикаментозное лечение проводится под наблюдением невролога. Врачи применяют следующие лекарства от паралича:

• прозерин – синтетическое средство, которое приводит к накоплению ацетилхолина в синаптическом пространстве;
• дибазол – выпускается в форме растворов для введения инъекций, таблеток и суспензий;
• мелликтин – поступает в аптечную сеть в форме порошка и таблеток;
• раствор тиамина хлорида – витамин В 1 , восстанавливающий нервные волокна.

Физиотерапевтическая терапия периферического паралича является длительным, но довольно эффективным методом лечения. Физиотерапевтические процедуры помогут восстановить двигательные функции частично, поэтому их назначают в комплексе с другими методами лечения. Для того чтобы выявить причину и пройти эффективный кус лечения паралича инновационными методами, звоните по телефону Юсуповской больницы.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. - М.: Просвещение, 1982. - С.307-308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва - Пермь. - 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. - С.608.

Наши специалисты

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.