Искусственное кормление тяжелобольных. Искусственное (клиническое) питание больных

Искусственное питание применяется в медицине уже долгие годы. Научные разработки позволяют постоянно совершенствовать его свойства. Полноценный рацион человека, находящегося в критическом состоянии, может стать решающим фактором его выздоровления. Правильный подбор и квалифицированная организация искусственного питания имеют принципиальное значение - только так организм пациента перенесет болезнь с наименьшими потерями и полностью восстановится.

Понятие искусственного питания

Искусственное питание представляет собой совокупность методов обеспечения организма человека необходимыми веществами в ситуации, когда самостоятельный прием пищи невозможен. Ключевых задач у искусственного питания две - поддержать водно-ионный баланс организма и обеспечить его энергетические и пластические потребности.

Принципы искусственного питания:

• своевременность;
• соблюдение сроков;
• соответствие состоянию больного.

Показания для искусственного питания:

• бессознательное состояние;
• травмы лица;
• нарушения метаболизма;
• пред- и постоперационный периоды;
• сепсис;
• заболевания органов пищеварения;
• некоторые психиатрические заболевания;
• анорексия ;
• некоторые другие заболевания и состояния человека.

Способы искусственного питания:

• энтеральный;
• парентеральный.

Энтеральный способ искусственного питания

Энтеральный способ является предпочтительным для введения искусственного питания. Он достаточно физиологичен, редко вызывает осложнения, не влечет за собой риск атрофии органов ЖКТ и позволяет без особых затрат обеспечить все потребности организма. Этот тип питания не требует стерильных условий, поэтому в некоторых случаях применяется в домашнем уходе за больным.
Энтеральное питание осуществляется двумя способами:

• перорально (через ротовую полость при помощи трубочки);
• при помощи зонда или стомы (искусственного отверстия) в желудке или кишечнике.

Режим приема пищи
Режим энтерального питания зависит от состояния больного. Он может быть:

• непрерывным (капельно, 24 часа в сутки, при тяжелых состояниях);
• циклическим (10-12 часов ночью);
• периодическим (каждые 4-6 часов при отсутствии нарушений в работе ЖКТ).

В последние годы для энтерального рациона стараются не использовать натуральные продукты и детское питание . Специализированные смеси более полно удовлетворяют потребности организма пациента с учетом его состояния и легко усваиваются, не оказывая излишнего стимулирующего воздействия на кишечную моторику. В смесях для энтерального питания недостаточно воды, поэтому для полного удовлетворения потребности пациента в жидкости к смесям добавляют около 20-25% (от общего суточного объема смесей) воды.

Различают несколько основных видов смесей:

• полимерные смеси в порошках или суспензиях (содержат полный спектр необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания);
• модульные смеси (содержат только один нутриент, применяются в качестве дополнения к основному питанию);
• смеси направленного действия (применяются при определенных состояниях: диабет , беременность, почечная и печеночная недостаточность);
• смеси с пищевыми волокнами (в смесях для искусственного питания нет пищевых волокон, поэтому при длительном сроке необходимо дополнять рацион смесями с данными компонентами);
• иммуномодулирующие смеси (используются при повышенном риске инфекционных осложнений).

При энтеральном питании в отдельных случаях возможны осложнения, вызванные инфекциями, нарушениями работы ЖКТ и метаболизма.

Парентеральный способ искусственного питания

Парентеральное искусственное питание представляет собой введение питательных веществ непосредственно в кровь пациента. Оно может быть полным и частичным (дополнительным по отношению к энтеральному).
Парентеральное питание применяется лишь в особых случаях, если:

• энтеральное питание невозможно в силу состояния пациента;
• энтерального питания недостаточно (например, при ожоговой болезни);
• необходим полный покой ЖКТ.

Парентеральное питание вводится в вены (периферические и центральные) через катетер. В последние годы появились способы внесосудистого введения.

Парентеральное питание известно человечеству со времен средневековья.
В середине XIX века больным холерой внутривенно вводили солевой раствор.
Массовое применение парентерального питания началось в ходе Первой мировой
войны, когда для поддержания жизни пациентов им стали вводить раствор глюкозы.

Режим приема пищи
Парентеральное питание, как правило, осуществляется круглосуточно или циклически (с интервалом 8-12 часов).

Особенности питательных составов
Современные составы парентерального питания являются многокомпонентными. Они содержат все необходимые аминокислоты, жиры, электролиты и глюкозу в нужных формах и пропорциях. Такие составы не требуют смешивания перед введением, что облегчает поддержание стерильности, жизненно важной при парентеральном питании.

Побочные эффекты и противопоказания
Парентеральное питание существенно дороже и технологически сложнее энтерального. Кроме того, оно может вызвать ряд осложнений, связанных с несоблюдением стерильности. При длительном полном парентеральном рационе неизбежна атрофия кишечника, поскольку он полностью бездействует. Отдельные исследования показали, что длительное применение такого типа питания может вызвать серьезное снижение иммунитета.

От кризиса - к выздоровлению
Методики искусственного питания постоянно совершенствуются, а риск осложнений - снижается. Своевременное применение и профессиональная реализация искусственного питания - основа успешного лечения и, по возможности, максимально полной реабилитации пациента.

Эксперт: Наталья Долгополова, врач-терапевт
Наталия Бакатина

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут сопровождаться различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных (пострадавших) пациентов и их летальностью — чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Известно, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний. Поддержание трофического гомеостаза, наряду с его внутренними факторами, определяется прежде всего возможностью и реальностью получения организмом необходимых для жизнеобеспечения питательных субстратов. Вместе с тем в клинической практике нередко возникают ситуации, при которых больные (пострадавшие) в силу различных причин не хотят, не должны или не могут принимать пищу. К этой же категории лиц следует относить и пациентов с резко возросшими субстратными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги и др.), когда обычное естественное питание не обеспечивает должным образом потребности организма в питательных веществах.

Еще в 1936 г. H. O. Studley отмечал, что при потерях больными до операции более 20 % массы тела их послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5 %.

По данным G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2-3, а летальности — в 7 раз.

Необходимо отметить, что трофическая недостаточность в той или иной форме довольно часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 86 %. При этом ее выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей клинического течения имеющейся патологии, а также длительности заболевания.

Идеологической основой жизненно важной необходимости раннего назначения тяжелобольным и пострадавшим пациентам, лишенным возможности оптимального естественного перорального питания, дифференцированной нутриционной поддержки обусловлена, с одной стороны, необходимостью адекватного субстратного обеспечения организма в интересах оптимизации внутриклеточного метаболизма, для чего требуется 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми, а с другой — потребностью максимально быстро купировать часто развивающийся при патологических состояниях синдром гиперметаболического гиперкатаболизма и сопряженный с ним аутоканнибализм.

Установлено, что именно стресс, в основе которого лежат глюкокортикоидный и цитокиновый кризы, симпатический гипертонус с последующим катехоламиновым истощением, деэнергизацией и дистрофией клеток, циркуляторные нарушения с развитием гипоксического гипоэргоза, приводит к выраженным метаболическим изменениям. Это проявляется повышенным распадом белков, активным глюконеогенезом, истощением соматического и висцерального пулов белка, снижением толерантности к глюкозе с переходом зачастую на диабетогенный обмен веществ, активным липолизом и избыточным образованием свободных жирных кислот, а также кетоновых тел.

Представленный далеко не полный перечень метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие постагрессивного воздействия (болезни, травмы, операции), может существенно снижать эффективность лечебных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Последствия метаболических нарушений

В обычных условиях при отсутствии каких-либо значимых метаболических нарушений потребности пациентов в энергии и белке, как правило, в среднем составляют 25-30 ккал/кг и 1 г/кг в сутки. При радикальных операциях по поводу рака, тяжелых сочетанных травмах, обширных ожогах, деструктивном панкреатите и сепсисе они могут достигать 40-50 ккал/кг, а иногда и более в сутки. Одновременно существенно возрастают суточные потери азота, достигая, например, при черепно-мозговой травме и сепсисе 20-30 г/сут, а при тяжелых ожогах 35-40 г/сут, что эквивалентно потере 125-250 г белка. Это в 2-4 раза превышает среднесуточные потери азота у здорового человека. В то же время следует отметить, что за дефицит 1 г азота (6,25 г белка) организм больных расплачивается 25 г собственной мышечной массы.

По сути дела, в подобных условиях развивается активный процесс аутоканнибализма. В связи с этим может произойти быстрое истощение пациента, сопровождающееся снижением устойчивости организма к инфекции, замедленным заживлением ран и послеоперационных рубцов, плохой консолидацией переломов, анемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, нарушениями транспортной функции крови и процессов пищеварения, а также полиорганной недостаточностью.

Сегодня мы можем констатировать, что недостаточность питания пациентов — это более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более высокая летальность больных.

Нутриционная поддержка в широком смысле — это комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.

В более узком понимании к нутриционной поддержке относят процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей различной направленности.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

К этим методам относятся:

• сипинг — пероральное потребление специальных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичное как дополнение к основному рациону или полное — потребление только питательных смесей);
• обогащение готовых блюд порошкообразными специализированными смесями, что повышает их биологическую ценность;
• зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) — через гастро- или энтеростому;
• парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вену.

Основные принципы активной нутриционной поддержки:

• Своевременность назначения — любое истощение легче предупредить, чем лечить.
• Адекватность проведения — субстратное обеспечение пациентов, ориентированное не только на расчетные потребности, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо).
• Оптимальность сроков проведения — до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.

Представляется совершенно очевидным, что проведение нутриционной поддержки должно быть ориентировано на определенные стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. На наш взгляд, необходимо выделять стандарты действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.

А. Стандарт действия

Включает минимум две составляющие:

• раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной нутриционной поддержки;
• выбор наиболее оптимального метода нутриционной поддержки, сообразуясь с определенным алгоритмом.

Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки являются:

1. Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела больных вследствие имеющегося заболевания, составляющей более:

• 2 % за неделю,
• 5 % за месяц,
• 10 % за квартал,
• 20 % за 6 месяцев.

2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:

• индекс массы тела < 19 кг/ м2 роста;
• окружность плеча < 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
• гипопротеинемия < 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• абсолютная лимфопения < 1200.

3. Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:

• отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);
• наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.

Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки больного представлен на схеме 1.

Приоритетный метод

При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50 %, а толстой — на 80 % обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые трое суток).

Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.

Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это сопровождается, с одной стороны, чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов и индукцией системной воспалительной реакции организма, а с другой — истощением моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск развития септических осложнений.

Следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что сопровождается формированием системной воспалительной реакции и нередко развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.

В этой связи назначение больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут питательной смеси), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт, сохранить его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больных.

Наряду с этим энтеральное питание не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 2-3 раза) более дешевым.

Таким образом, при выборе метода нутриционной поддержки любой категории тяжелобольных (пострадавших) пациентов следует придерживаться общепринятой в настоящее время тактики, суть которой в кратком изложении может быть представлена следующим образом: если ЖКТ работает — используй его, а если нет — заставь его работать!

Б. Стандарт содержания

Имеет три составляющие:

1. определение потребности пациентов в необходимом объеме субстратного обеспечения;
2. выбор питательных смесей и формирование суточного рациона искусственного лечебного питания;
3. составление протокола (программы) планируемой нутриционной поддержки.

Потребности больных (пострадавших) в энергии могут быть определены методом непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом по формуле:

ДРЕ = ОО × КМП, где:

• ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут;
• ОО — основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;
• КМП — усредненный коэффициент метаболической поправки в зависимости от состояния больных (нестабильное — 1; стабильное состояние с умеренным гиперкатаболизмом — 1,3; стабильное состояние с выраженным гиперкатаболизмом — 1,5).

Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса-Бенедикта:

ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × × МТ) + (5 × Р) - (6,8 × В),

ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где:

• МТ — масса тела, кг;
• Р — длина тела, см;
• В — возраст, годы.

В более упрощенном варианте можно ориентироваться на средние показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки. При этом следует учитывать, что на каждое последующее десятилетие жизни человека после 30 лет ОО уменьшается на 5 %. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных приведен в табл. 1.

Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки

В. Стандарт обеспечения

Питательные смеси для энтерального питания больных

Противопоказаниями для энтерального питания являются

Тонкости парентерального питания

Таблица 4. Контейнеры «три в одном»

Микронутриенты

Основные принципы эффективного проведения парентерального питания

Ознакомится с полным текстом статьи можно в печатной версии издания.

Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Уже начиная с 3-4 суток голодания, источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними - белки нервной системы. Искусственное питание (ИП) может быть энтеральным (зондовым) или парентеральным.

Показания для проведения и скусственного (энтерального и парентерального) питания

• Если пациент в течение 2-3 суток не сможет приступить к самостоятельному приему пищи;
• Если имеется белково-калорийная недостаточность, и она не может быть ликвидирована пероральным приемом пищи.
• Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• Индекса массы тела < 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН < 7,2;
• Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
• PaСO2 > 80 мм рт. ст;
• Умирающие пациенты.

Признаки белково-калорийной недостаточности

• Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющейся болезни, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца;
• Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• Индекса массы тела < 19 кг/м²;
• Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²
• где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах;
• Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания
• Гипоксия, которую не удается компенсировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН < 7,2;
• Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
• PaСO2 > 80 мм рт. ст;
• Первые 24-48 часов после тяжелой травмы, обширных операций;
• Умирающие пациенты.

Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП

Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.

Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:

Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) - 100);

Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.

Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

Лабораторный контроль при проведении искусственного питания

• Общий анализ крови, мочи;
• Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-ты);
• Глюкоза крови;
• Уровень белка крови;
• Альбумин крови;
• Уровень липидов крови.

Уровень альбумина в крови - далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.

При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться - при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.

Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.

Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по формуле. Азотистый баланс = введенный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (поправочный коэффициент г/сут).

Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.

Энтеральное (зондовое) питание

Энтеральное питание - предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.

Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.

Противопоказания к применению энтерального питания:

• Непереносимость компонентов питательной смеси;
• Нарушение переваривания и всасывания.

На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.

Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.

Смеси отличаются по своему назначению:

• Универсальные (стандартные) смеси содержат сбалансированный набор необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания;
• Модульные смеси содержат только один нутриент и используются в качестве дополнения к основному питанию;
• Специализированные смеси назначаются при определенных состояниях и заболеваниях: легочной патологии, диабете, беременности, почечной, печеночной недостаточности;
• Иммуномодулирующие смеси, содержащие повышенные концентрации аргининина, современных жировых эмульсий (снижено отношение омега-6 к омега-3 жирным кислотам), назначают при септических состояниях.

Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность - примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.

Выбор и установка зонда для энтерального питания

Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).

Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.

Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.

Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.

Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.

Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.

Методика проведения энтерального питания

Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.

При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей - 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.

Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно - в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.

В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины - приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.

При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.

Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Контроль за остаточным объемом содержимого желудка

Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы, катехоламины и др.). Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.

Вот как это положение правильно реализовать:

Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (минимум 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати;

Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа на протяжении первых 2 суток при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже - каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа;

Если ОСЖ > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;

Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;

Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;

Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.

Для лечения используют прокинетики: по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.

Осложнения энтерального питания

Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.

Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.

Пытаются установить и устранить причину - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.

Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.

При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).

Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

Парентеральная питание

При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично - неполным. Вспомогательное - когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.

Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.

В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.

Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.

Показания и начало парентерального питания

Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):

Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.

Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.

Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.

Определение метаболических потребностей

Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:

• Полное или неполное парентеральное питание мы будем проводить;
• Определяем потребность в энергии и белках.
• Определяем, какие нутриенты для парентерального питания будем использовать.

Смеси для парентерального питания

Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.

Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая - нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.

Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.

Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.

Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.

Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»

На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки - для этого есть представители фирм. Ясно одно - все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй - раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей - раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.

Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.

Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.

В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.

Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»

Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 - для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 - для введения в центральную вену.

Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:

1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;

2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая , ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);

3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;

4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.

Осложнения при парентеральном питании

• Повышение уровня глюкозы, особенно при полном ПП встречается достаточно часто. В первые дни проведения ПП уровень глюкозы следует измерять три-четыре раза в сутки. При повышении - вводят 8-10 ЕД инсулина в раствор для ПП, уменьшают скорость введения раствора. Если эти мероприятия оказались неэффективными, используют подкожное введение инсулина;
• Метаболические осложнения (водно-электролитные нарушения, гипертриглицеридемия, повышение уровня азота мочевины крови, повышение уровня аминотрансфераз и др.);
• Непереносимость компонентов питательной смеси (кожные реакции, анафилаксия);
• Осложнения, связанные с установкой и использованием венозного катетера (инфекционные, тромбозы и тромбоэмболии и т.д.).

»» №3-4"2000 »» Новая медицинская энциклопедия

Концепции и возможности

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. "Банальные" вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии - достаточно назвать работы А.Л. Костюченко, ЭД. Костина и А.А. Курыгина или А. Вретлинда и А.В. Суджяна. Обилие представленных на рынке растворов и смесей из-за их дороговизны никак не влияет на рацион "неплатежеспособного", то есть самого массового, отечественного пациента. Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:

• поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,
• энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.

Это, во-первых, своевременность начала его проведения , позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии. Во-вторых, оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента . Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).

К этим классическим положениям можно добавить и еще одно, не менее важное, правило: решающим критерием для оценки и коррекции искусственного питания должен быть не априорный план и расчет , сколь современны и совершенны бы ни были лежащие в их основе алгоритмы. Клинический, точнее - клинико-физиологический результат , контролируемый ежедневно по ясно осознаваемым и однозначно интерпретируемым показателям - вот единственно правомерная база принятия решений в этой, как, собственно, и в любой другой области терапии.

Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Парентеральное питание

Сама возможность парентерального способа и его техническая основа полностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом.

Несмотря на то что изображения внутривенных инфузий появляются уже на страницах средневековых книг, а в 1831 году Thomas Latta впервые осуществил внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, потребовалось не одно десятилетие, прежде чем инфузионная терапия превратилась из экстремизма в повседневную рутину. Ее прогресс определялся прежде всего уровнем понимания не только состава крови и плазмы, но и их физико-химических свойств и - главное - ближайшей метаболической судьбы вводимых в сосуды веществ. И хотя еще в 1869 году И.Р. Тарханов в России и Р. Конгейм в Германии экспериментально показали, что внутривенным вливанием солевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленного животного, эпохой массового внедрения кристаллоидных плазмозаменителей стала I мировая война.

После публикации в 1915 году работы RT. Woodyatt, W.D. Sansum и RM. Wilder началось широкое клиническое применение внутривенного введения раствора глюкозы - одного из основных пищевых субстратов. Параллельно развивались представления о динамике трофического гомеостаза в условиях постагрессивной метаболической стресс-реакции на повреждение любого рода. Основу современных взглядов на эту проблему заложили проведенные в середине XX века D.P. Guthbertson, ED. Moore и J.M. Kinney исследования метаболизма после хирургической агрессии. Хотя они касались прежде всего метаболизма белков и потери азота организмом, перенесшим травму, а также неизбежных при этом электролитных расстройств, их результаты легли в основу агрессологии и сыграли решающую роль в развитии парентерального искусственного питания.

Для азотистого парентерального питания вначале использовались гидролизаты белка , которые состояли из смеси поли- и олигопептидов различного молекулярного веса. Неспособность наших протеолитических систем, локализованных вне желудочно-кишечного тракта, к гидролизу подобных субстратов существенно снижала их питательную ценность и нередко побуждала использовать гидролизаты для зондового питания. Хотя до последнего времени еще можно было услышать о "питании" больных инфузиями альбумина, реальный срок полного гидролиза этого белка вне ЖКТ - 70 суток - наглядно иллюстрирует тщетность таких надежд.

В 1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина - аминозол , который до сих пор считается одним из лучших среди аналогов и даже продолжает выпускаться. В нашей стране создание качественных белковых гидролизатов как парентеральных источников аминного азота стало возможным в 60-е годы благодаря работам А.Н. Филатова (ЛИПК) и Н.Ф. Кошелева (ВМедА).

Прямая зависимость между степенью гидролиза протеина и возможностями его ассимиляции привела к следующему логическому шагу - смесям свободных синтетических L-аминокислот . Появилась возможность воплотить в реальность классические рекомендации по соотношению аминокислот, выдвинутые W.C. Rose еще в 1934-1935 гг. (он же, кстати, в 1938 году сформулировал положение о незаменимых аминокислотах). Внутривенное введение именно таких препаратов при условии достаточной энергетической поддержки углеводами и жировыми эмульсиями действительно обеспечивает жизненно важный синтез собственного протеина. Итак, дальнейшее развитие шло уже в направлении создания аминокислотных смесей - как общего назначения (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin и др.), так и специальных - например, безопасных на фоне печеночно-клеточной (Hepasteril, Aminosteril-Нера ) или почечной (Nephramin, Aminosteril-Nephro ) недостаточности.

Сочетание углеводного и азотистого компонентов, наряду с отработкой техники катетеризации магистральных вен, впервые создало возможность длительного полного парентерального искусственного питания. Приоритет такого подхода, получившего название "американского метода" , принадлежит американцу Stanley Dudrick и его сотрудникам. Согласно данным этой группы (1966-1971), энергетические потребности могут быть покрыты концентрированными растворами глюкозы , а пластические- с помощью гидролизатов белков или других аминокислотных препаратов с добавлением электролитов, витаминов и микроэлементов . Оказалось, что полное удовлетворение углеводами первоочередной и безусловной потребности организма -энергетической - позволяет ему использовать аминокислотный "излишек" для пластических нужд. Эти исследования впервые убедительно доказали возможность не только адекватного пластического обеспечения пациентов в постагрессивном периоде или длительного, многомесячного питания больных с выраженной недостаточностью кишечного пищеварения, но и нормального развития детского организма, получающего только парентеральное питание.

Однако введение больших объемов высокоосмолярных растворов создавало самостоятельные проблемы - от осмодиуреза до флебитов, а отсутствие в "схеме Дадрика" жирового компонента не позволяло сделать парентеральное питание в полной мере адекватным. Больные нередко страдали специфическими дерматитами и другими осложнениями, вызванными дефицитом незаменимых жирных кислот -линолевой, линоленовой и других.

Дальнейшее развитие парентерального питания требовало более полного и всестороннего восстановления трофического гомеостаза. Так называемый "европейский метод" полного парентерального питания , в отличие от американского, предполагает сочетание растворов моносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями . Создание в 1957 году в лаборатории А. Wretlind на основе соевого масла высокодисперсной жировой эмульсии "Интралипид" и проведение ее широких клинических испытаний представляли первый важнейший шаг в этом направлении. Еще раньше стала ясна кофакторная роль гепарина в усвоении жировых эмульсий, состоящая в активации липопротеин-липазы (Н. Endelberg, 1956). Вначале трудности совмещения разнородных ингредиентов в одной программе были связаны с необходимостью точного соблюдения пропорций, темпа и последовательности введения каждого из них, что требовало нескольких точно регулируемых инфузионных насосов. Современные технологии стерилизации и стабилизации рН сделали возможным производство комбинированных сред, сочетающих как углеводы, так и аминокислоты без деструкции последних в реакции Мейлларда. Это привело к созданию препаратов типа "Aminomvx 1" или "АКЕ 3000" (Fresenius), содержащих аминокислоты, моносахариды и полиолы в концентрациях, обеспечивающих адекватное питание при сбалансированном объеме жидкостной и электролитной нагрузки. Такой подход упрощает саму методику парентерального питания, позволяя использовать ее не только в условиях клиники, но и дома в течение многих месяцев. Это направление нашло дальнейшее развитие в концепции комплексного внутривенного питания "все в одном" .

Она состоит в совмещении в одном флаконе непосредственно перед использованием всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточной инфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервые внедрена С. Solasson и Н. Joyeux в госпитале Монпелье в 1972 году. Исследования доказали стабильность различных питательных субстратов, совмещаемых в одном контейнере. Был найден и оптимальный материал для контейнеров: оказалось, что это может быть только этилвинилацетатная пленка, но не поливинилхлорид, из которого липиды питательной смеси экстрагируют токсичный диэтилфталат. Для исключения бактериального и грибкового загрязнения инфузионный тракт должен включать фильтр, задерживающий частицы крупнее 1.2 мкм.

При этом методе калорийность небелковых нутриеитов доводится до 159.6 ккал на 1 г азота, что близко к оптимальному соотношению 150/1. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваются при реализации именно этой схемы. Исключается повреждение стенок вен и легочной паренхимы высокоосмолярными растворами, снижается риск метаболических расстройств, характерных для полного парентерального питания. По мнению М. Deitel (1987), к главным преимуществам комплексного парентерального питания "все в одном" относятся:

• минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные субстраты, а следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем;
• экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов-инфузаторов);
• большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии;
• возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях.

Однако массовое внедрение технологий парентерального питания поставило на повестку дня проблему осложнений - технических, метаболических, органопатологических, септических и организационных или экономических.

Технические осложнения связаны с сосудистым доступом, катетеризацией вен и уходом за катетерами. Среди них, как потенциально летальные, наиболее опасны гемо- и пневмоторакс, повреждения вен с развитием кровотечения, перфорация камер сердца с тампонадой перикарда, нарушения ритма и воздушная эмболия.

Метаболические осложнения возникают, как правило, в связи с неадекватным проведением парентерального питания и включают нестабильность уровня глюкозы крови, нарушения метаболизма вводимых триглицеридов, кислотно-основного равновесия и электролитного состава внеклеточной жидкости.

К органопатологическим осложнениям относят, например, острую дыхательную недостаточность и нарушение функции печени.

Септические осложнения связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или самих вводимых растворов.

Организационные проблемы , особенно актуальные сегодня для нашей медицины, вытекают из дороговизны растворов аминокислот и жировых эмульсий, а тем более современных систем для программированного введения таких растворов и аппаратуры, позволяющей оценивать адекватность искусственного питания - например так называемых газовых метаболографов.

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы , а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных (назодуоденальных, назоеюнальных) зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Они бывают двух видов - рефрижераторные и малогабаритные индивидуальные, с помощью которых можно только вводить смеси в заданном темпе. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

До недавнего времени искусственное питание было прерогативой клиники; сегодня стало возможным продолжать его и в домашних условиях. Успешное проведение амбулаторного искусственного питания требует обучения больных и предоставления им специальной иллюстрированной литературы. После краткой консультации в клинике пациент получает систему для проведения искусственного питания; постоянное консультирование гарантируется ему и далее.

Когда энтеральное питание оказывается невозможным, длительное парентеральное питание также может проводиться в домашних условиях через имплантированный постоянный венозный катетер. Ночные инфузии делают пациента мобильным, позволяя ему днем заниматься привычными делами. Возвращение домой, к семье и друзьям, значительно улучшая качество жизни, благоприятно влияет на общее состояние пациента.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.

Аспирант кафедры анестезиологии-реаниматологии
и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП СПбГПМА
Вадим Юрьевич Гришманов;
канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-
реаииматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и
ПП СПбГПМА Константин Михайлович Лебединский

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально, т. е. через желудочно-кишечный тракт, и парентерально - минуя желудочно-кишечный тракт.

Больных, которые не могут самостоятельно глотать или отказываются от пищи, приходится кормить через желудочный зонд, с помощью питательных клизм или парентерально. Можно выделить основные показания для искусственного питания больных: обширные травматические повреждения и отек языка, глотки, гортани, пище-вода; бессознательное состояние; непроходимость верхних отделов желудочно-кишечною тракта (опухоли пищевода, глотки и т.д.); отказ от пищи при психических заболеваниях, терминальная стадия кахексии.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционной

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные, овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержания гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гастролит», «Регидрон».

Элементные, химически точные питательные смеси - для питания больных с выраженными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (печёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот - валяна, лейцина, изолейцина) и пр.

Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав входит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Pcptamen» и др.

Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещества): сухие питательные смеси «Оволакт», «Уни- пит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреблению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).

Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микроэлементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного рациона питания человека: «Белковый ЭН- ПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пептамин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребностях и сохранности функций ЖК"Г назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях - питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами, при нарушении функции ночек - питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот. При нс- функционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

При кормлении больного через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде. К пище обязательно добавляют витамины. Обычно вводят сливки, яйца, бульон, слизистый овощной суп, кисель, чай и т. д.

Для кормления необходимы: 1) стерильный желудочный зонд диаметром 8-10 мм; 2) воронка емкостью 200 мл или шприц Жане; 3) вазелин или глицерин.

Перед кормлением инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Перед введением конец желудочного зонда смазывают глицерином. Зонд вводят через нос, продвигая его медленно вдоль внутренней стенки, запрокидывая при этом голову больного. Когда 15-17 см зонда пройдет в носоглотку, голову больного слегка наклоняют вперед, указательный палец вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают дальше. Если зонд попадает вместо пищевода в гортань, то у больного начинается резкий кашель. Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под контролем пальца, введенного в рот. После введения проверяют, не попал ли зонд в трахею, для этого к наружному краю зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колышется ли она при дыхании. При необходимости зонд продвигают дальше - в желудок. К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу небольшими порциями. После кормления зонд, в случае необходимости, можно оставить до следующего искусственного кормления. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

Иногда производят кормление больных с помощью шлэтельных капельных клизм. Питательные клизмы ставят только после освобождения прямой кишки от содержимого. В прямую кишку для лучшего всасывания обычно вводят растворы, подогретые до 36-40°С - 5% раствор глюкозы, 0,85% раствор натрия хлорида. В современной медицине этот метод применяют редко, т. к. доказано, что в толстой юш1ке не всасываются жиры и аминокислоты. Тем не менее в ряде случаев, например, при резком обезвоживании вследствие неукротимой рвоты, методика применяется. Вводят капельно одномоментно по 100-200 мл раствора 2-3 раза в день. Небольшие количества жидкости можно ввести грушевым резиновым баллоном.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств.

Основные показания:

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи.

Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов:

Белки - белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Амино- сол», полиамин и др.

Жиры - жировые эмульсии (липофундин).

Углеводы - 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.

Препараты крови, плазма, плазмозаменители.

Различают три основных вида парентерального питания.

Полное - все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.

Частичное (неполное) - используют только основные питательные вещества (например, белки, углеводы).

Вспомогательное - питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное введение ряда питательных веществ.

За сутки вводят около 2 л растворов.

Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37- 38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении "названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 мин вводят растворы со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 ч. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

При непроходимости пищи через пищевод осуществляют кормление больного через свищ (гастростому), создаваемый оперативным путем. В желудок через свищ вводят зонд, через который вливают пищу в желудок. К свободному концу введенного зонда присоединяют воронку и малыми порциями (по 50 мл) вводят в желудок подогретую пищу 6 раз в день. Постепенно объем вводимой жидкости увеличивают до 250-500 мл, а количество кормлений уменьшаю! до 4 раз. При этом нужно следить, чтобы края, гастростомы не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укрепляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее 96% этиловым спиртом и накладывают стерильную сухую повязку.

Для соблюдения режима лечебного питания в каждом отделении должен быть организован контроль за пищевыми продуктами, которые приносят посетители. В каждом отделении в палатах должны находиться холодильники для хранения продуктов. Врач и средний медицинский персонал систематически проверяют качество на-ходящихся в холодильниках иди прикроватные тумбочках продуктов.