Нитроглицерин инструкция по применению таблетки аналоги. Нитроглицерин — эффективный вазодилятатор, показания к применению, побочные эффекты и отзывы

действующее вещество: нитроглицерин с глюкозой - 10,0 мг, в пересчете на нитроглицерин - 1,0 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид - 6,5 мг, калия дигидрофосфат - 0,5 мг, вода для инъекций - до 1,0 мл.

Попадая в системный кровоток, 60% связывается с белками плазмы крови. Обладает высокой липофильностью, имеет большой объем распределения (3,3-1,2 л/кг). Быстро метаболизируется в печени глутатионредуктазой, воздействующей на органические нитраты, с образованием ди- и мононитратов (активен только изосорбид-5-мононитрат), конечный метаболит - глицерин. Выводится почками в виде метаболитов. Общий клиренс составляет 30-78 л/мин, период полувыведения - 1-3 минуты.

Острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острый левожелудочковой недостаточностью;

Тяжелые формы стенокардии, в т.ч. нестабильная и постинфарктная стенокардия;

Отек легких, острая сердечная недостаточность, в т.ч. на фоне гипертонического криза;

Управляемая артериальная гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле.

Повышенная чувствительность к активному веществу, другим органическим нитратам или вспомогательным веществам;

Острое нарушение кровообращения (шок, сосудистый коллапс);

Кардиогенный шок (если не проводятся мероприятия по поддержанию конечного диастолического давления);

Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (АД) ниже 90 мм рт.ст.);

Тяжелая гиповолемия;

Тяжелая анемия;

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

Констриктивный перикардит;

Тампонада сердца;

Одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (в т.ч. силденафила, варденафила, тадалафила);

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

Черепно-мозговая травма;

Изолированный митральный стеноз, аортальный стеноз, субаортальный стеноз;

Токсический отек легких;

Внутричерепная гипертензия;

Кровоизлияние в мозг.

Препарат должен применяться с особой осторожностью и при тщательном медицинском контроле в следующих случаях:

Низкое давление наполнения левого желудочка, в т.ч. при остром инфаркте миокарда (следует избегать снижения систолического АД ниже 90 мм рт.ст.);

Нарушение функции левого желудочка (например, при левожелудочковой недостаточности);

Тенденция к ортостатическим нарушениям сосудистой регуляции;

Повышенное внутриглазное давление, в т.ч. закрытоугольная глаукома;

Тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии);

Тиреотоксикоз;

Сахарный диабет;

Атеросклероз.

Применение препарата при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода и/или ребенка, по назначению врача и тщательном наблюдении за состоянием беременной и развитием плода.

Имеются сведения о проникновении нитратов в грудное молоко, но точное содержание нитроглицерина в грудном молоке не определялось. Также сообщалось о возможном риске развития метгемоглобинемии у младенцев. Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/отказе от лечения препаратом должно приниматься после оценки преимущества грудного вскармливания и терапии для матери.

Лечение должно проводиться в условиях стационара с индивидуальным подбором скорости инфузии препарата. Раствор вводят через автоматический дозатор или через обычную систему для внутривенных инфузий.

Автоматический дозатор позволяет вводить даже неразведенный 0,1% раствор с точным дозированием скорости введения и общей дозы. Введение через обычную систему для переливания жидкости обеспечивает выбор точной дозы путем подсчета числа капель переливаемой жидкости.

Для внутривенного введения препарата применяют следующие материалы: полиэтилен, полипропилен или политетрафторэтилен. Инфузионные материалы, сделанные из поливинилхлорида или полиуретана, снижают эффективность препарата в результате абсорбции (до 60%), что приходится восполнять увеличением дозы.

Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. Обычно применяют инфузионный раствор с концентрацией 100 или 200 мкг/мл: концентрированный раствор разводят 0,9% раствором натрия хлорида, 5% или 10% раствором декстрозы (глюкозы).

Разведение - см. таблицу разведения.

Рекомендуется начинать лечение с дозы 0,5-1,0 мг нитроглицерина в час (8-16 мкг/мин), при необходимости дозу постепенно (каждые 3-5 минут) увеличивают (в зависимости от эффекта и реакции частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления и систолического АД, которое может быть снижено на 10-25% от исходного, но не должно быть ниже 90 мм рт.ст.).

Если при скорости введения 20 мкг/мин не получено терапевтического эффекта, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10-20 мкг/мин. При появлении ответной реакции (в частности снижение АД) дальнейшее увеличение скорости инфузии не проводится или проводится через более продолжительные промежутки времени. Максимальная доза составляет 8 мг нитроглицерина в чае (133 мкг/мин), в редких случаях 10 мг в час (166 мкг/мин).

При тяжелой стенокардии доза составляет 2-8 мг/ч (33-133 мкг/мин).

При гипертоническом кризе с декомпенсацией сердечной деятельности под постоянным контролем АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводят инфузию со скоростью 2-8 мг/ч (в среднем 5 мг/ч).

При контролируемой артериальной гипотензии в зависимости от вида наркоза и требуемого уровня снижения АД доза составляет 2-10 мкг/кг/мин.

Таблица разведения

*- в качестве инфузионного раствора для разведения может быть применен 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы (глюкозы).

Инфузионная таблица

Для оценки частоты возникновения нежелательных явлений использованы следующие критерии (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения): очень часто (≥10% назначений); часто (≥1% и <10%); нечасто (≥0,1% и <1%); редко (≥0,01% и <0,1%); очень редко (<0,01%); частота неизвестна (недостаточно данных для оценки частоты развития).

Со стороны центральной нервной системы: очень часто - головная боль; часто - сонливость, головокружение, в т.ч. постуральное.

Со стороны желудочно-кишечного тракта : нечасто - тошнота, рвота; очень редко - из жога.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия, ортостатическая гипотензия; нечасто - "парадоксальное" усиление приступов стенокардии, коллапс (иногда сопровождающийся брадиаритмией и обмороком); преходящая гипоксемия всл е дствие относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые аль в еолярные участки (у пациентов с ишемической болезнью сердца - может приводить к гипоксии миокарда); редко - цианоз; частота неизвестна - выраженное снижение АД, гиперемия кожи лица.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожные аллергические реакции (в т.ч. сыпь); частота неизвестна - эксфолиативный дерматит.

Общие расстройства : часто - астения.

Прочие: нечасто - нечеткость зри тельного восприятия; редко - метгемоглобинемия.

Для органических нитратов были отмечены случаи развития выраженного снижения АД, сопровождающейся тошнотой, рвотой, беспокойством, бледностью и повышенным потоотделением.

Симптомы: резкое выраженное снижение АД (менее 90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, ощущение общей слабости, головокружение и заторможенность, а также пульсирующая головная боль, "приливы" и покраснение кожи лица или верхней половины туловища, тошнота, рвота и диарея.

При применении препарата в высоких дозах (более 20 мг/мл) возможно развитие метгемоглобинемии, коллапса, цианоза, одышки и тахипноэ; возможно повышение внутричерепного давления с церебральными симптомами.

Лечение: прекращение введения препарата, необходимо следить за функцией жизненно важных органов. При снижении АД следует опустить изголовье и приподнять ножной конец кровати. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 минут; после повторного подбора скорости инфузии можно возобновить введение препарата.

При выраженном снижении АД и/или шоке следует увеличить объем циркулирующей крови; в исключительных случаях можно провести инфузию норэпинефрина (норадреналина) и/или допамина. Противопоказано применение энинефрина (адреналина) и родственных веществ.

При метгемоглобинемии в зависимости от степени тяжести применяют аскорбиновую кислоту в форме натриевой соли в/в - 0,1-0,15 мл/кг 1% раствора до 50 мл; оксигенотерапия, проведение искусственной вентиляции легких, гемодиализ.

При одновременном применении с другими вазодилататорами, гипотензивными препаратами, в т.ч. бета-адреноблокаторами, блокаторами "медленных" кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, а также ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5, применяемыми для лечения эректильной дисфункции (например, ), прокаинамидом, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), а также этанолом возможно усиление гипотензивного действия.

При одновременном применении препарата с дигидроэрготамином может отмечаться увеличение концентрации дигидроэрготамина в крови, что приводит к усилению его гипотензивного действия.

При одновременном применении гепарина и нитроглицерина возможно ослабление действия гепарина. Под контролем показателей свертываемости крови подбирается соответствующая доза гепарина. После прекращения инфузии нитроглицерина возможно значительное снижение свертываемости крови, что может потребовать снижения дозы гепарина.

Пp и одновременном применении раствора нитроглицерина и тканевого активатора плазминогена описано снижение концентрации в крови и уменьшение эффективности последнего за счет ускорения печеночного клиренса.

Сапроптерин является коферментом синтетазы оксида азота, что важно учитывать, в связи с возникновением повышенного риска артериальной гипотензии, при одновременном применении сапроптерина со всеми вазодилатирующими средствами, действие которых связано с оксидом азота, включая классических донаторов оксида азота (например, нитропруссид натрия, и др.).

С целью профилактики нежелательного снижения АД следует индивидуально подбирать скорость введения препарата, для чего рекомендуется контроль АД и ЧСС не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени введения препарата.

При применении Нитроглицерина возможно перераспределение кровотока в легких, что может привести к гипоксемии и вызвать преходящую ишемию миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца.

После появления первых признаков непереносимости нельзя применять препарат повторно.

При лечении пациентов с сахарным диабетом 1 типа следует учитывать, что раствор содержит около 5% глюкозы.

Раствор стерилен, не содержит консервантов. в ампулах или флаконах следует открывать в асептических условиях непосредственно перед использованием.

Если пациент ранее лечился органическими нитратами, например, изосорбида динитратом, изосорбид-5 мононитратом, то могут потребоваться большие дозы Нитроглицерина для достижения желаемого гемодинамического эффекта.

В период лечения и некоторое время после необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий, 1 мг/мл.

По 5, 10 мл в ампулы бесцветного нейтрального стекла тип I с цветным кольцом излома или с цветной точкой и насечкой или без кольца излома, цветной точки и насечки. На ампулы дополнительно может наноситься одно, два или три цветных кольца и/или двухмерны й штрих-код, и/или буквенно-цифровая кодировка или без дополнительных цветных колец, двухмерного штрих-кода, буквенно-цифровой кодировки.

По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой лакированной или пленки полимерной или без фольги и без пленки. Или по 5 ампул помещают в предварительно изготовленную форму (грей) из картона с ячейками для укладки ампул.

1, 2 или 10 контурных ячейковых упаковок или картонных греев вместе с инструкцией по применению и скарификатором или ножом ампульным, или без скарификатора и ножа ампульного помещают в картонную упаковку (пачку).

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Не применять по истечении срока годности.

Таблетки, капсулы и капли подъязычные.

Состав и действующее вещество

В состав Нитроглицерин входит:

Капсулы и таблетки по 0, 5 мг нитроглицерина.

Капли 10 мг/мл.

Фармакологическое действие

НИТРОГЛИЦЕРИН — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мышцы. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием оксида азота из молекул активного вещества в стенках артериол.
Действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС, стенокардией. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.

От чего помогает Нитроглицерин: показания

ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотония во время хирургических манипуляций, предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации, разрезах кожи, стернотомии, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза, дискинезия пищевода, функциональные холецистопатии, острый панкреатит, желчные колики, спастическая дискинезия кишечника.

Противопоказания

Гиперчувствительность, резко выраженная гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке и/или выраженной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) или коллапсом, инфаркт правого желудочка, брадикардия менее 50 уд./мин, первичная легочная гипертензия, кровоизлияние в мозг, травма головы, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.

Нитроглицерин при беременности и грудном вскармливании

Информация не описана.

Нитроглицерин: инструкция по применению

Внутрь, сублингвально, буккально, в/в, трансдермально, накожно.
Купирование стенокардии. Сублингвально (таблетку, капсулу держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая), сразу после возникновения боли — 0.5-1 мг на прием. При необходимости для достижения более быстрого эффекта, капсулу следует сразу раздавить зубами, повторять прием капсулы можно через 30-40 мин. У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть.
Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0.5-2 мин 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% — в течение 4-5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 0.5 мг нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2 таблеток нужно немедленно вызывать врача. Длительность действия после сублингвального приема — около 45 мин.
При частых приступах стенокардии целесообразно назначать пролонгированные формы нитратов. Если приступ стенокардии развивается на фоне лечения пролонгированными нитратами, для купирования острого приступа необходимо сублингвально принять нитроглицерин. Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается нечасто, тем не менее при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата приходится постепенно увеличивать, доводя ее до 2-3 таблеток.
Для профилактики стенокардии — внутрь, запивая водой, перед приемом пищи. В легких случаях — 1-2 таблетки по 2.9 мг 2-3 раза в сутки. В более тяжелых случаях — 1-2 таблетки по 5.2 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 34.8 мг. В связи с тем что биодоступность нитроглицерина из таблеток ретард низкая, рекомендуется при хорошей переносимости принимать по 1-3 таблетки одновременно регулярно 3-4 раза в течение суток либо периодически, за 30-40 мин до ожидаемой физической нагрузки. При недостаточном терапевтическом эффекте дозу можно постепенно увеличивать (но не более 2 таблеток на прием), а после наступления терапевтического эффекта — уменьшить.
1% раствор для сублингвального применения: купирование приступа — 1-2 кап сублингвально или 2-3 кап наносят на небольшой кусок сахара и держат его во рту, не проглатывая, до полного рассасывания.
Буккально: пластинку с подобранной дозой нитроглицерина наклеивают на слизистую оболочку полости рта, обычно в области верхней десны над клыками или малыми коренными зубами. Для этого достаточно прижать пластинку пальцем к слизистой оболочке полости рта в течение нескольких секунд. Действие наступает практически немедленно и продолжается 3-4 ч и более. Для профилактики приступов стенокардии в течение 1-1.5 ч используют пленки 1 мг, в течение 2-3 ч — 2 мг. При необходимости увеличения поступления нитроглицерина в кровь (в т.ч. при интенсивной ходьбе, подъеме на несколько этажей) следует 2-3 раза лизнуть пленку языком, не сдвигая ее с места. Если физическая нагрузка превышает по продолжительтности период рассасывания пленки, необходимо наклеить новую на противоположную сторону десны.

Побочные действия

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость зрения, обострение глаукомы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,

Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.

Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).

Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты - приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти развитие толерантности.

Особые указания

Препарат содержит декстрозу (глюкозу), что необходимо учитывать при использовании у больных сахарным диабетом.

При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения за больным.

Для предотвращения учащения приступов стенокардии следует избегать резкой отмены.

Для профилактики нежелательного снижения АД следует индивидуально и методически правильно (см. выше) подбирать скорость введения препарата. Снижение АД может наблюдаться не только в период подбора скорости введения нитроглицерина, но и позднее, на фоне первоначально стабилизированного АД. Поэтому контроль за АД необходимо проводить не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени инфузии нитроглицерина.

Пациентам, проходившим ранее лечение органическими нитратами (изосорбидом динитрата, изосорбидом-5-мононитрата), для получения желательного гемодинамического эффекта может потребоваться более высокая доза.

Выраженность головной боли на фоне приема нитроглицерина может быть уменьшена снижением его дозы иили одновременным приемом валидола.

Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняется или выражены сильно, лечение должно быть прекращено.

На фоне приема нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение от положения «лежа» или «сидя», а также усиление стенокардии при резком снижении АД, ишемия, вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции).

Сомвестимость с другими препаратами

Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в плазме, барбитураты ускоряют метаболизм. Нитроглицерин уменьшает прессорное действие адреномиметиков, антикоагулянтный эффект гепарина (при в/в введении). Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, силденафила цитрат, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Метионин, N-ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность. Унитиол восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину. Дигидроэрготамин, м-холинолитики, альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, яды пчел и змей, избыточная инсоляция снижают сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты.

Передозировка

Симптомы: выраженное снижение АД (ниже 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль, может развиться астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота, при применении высоких доз (более 20 мг/кг) — коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.

Лечение: прекращают дальнейшее введение. Следует опустить изголовье кровати и приподнять ноги больного. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 мин после прекращения введения нитроглицерина, затем можно продолжить введение, после повторного подбора скорости инфузии.

В случае тяжелой артериальной гипотензии и/или шока, должно быть произведено возмещение объема циркулирующей крови для коррекции АД возможно применение фенилэфрина и других вазоконстрикторов. Применение эпинефрина (адреналина) и подобных веществ противопоказано!

В зависимости от степени тяжести предлагаются следующие антидоты в случаях метгемоглобинемии:

1. Аскорбиновая кислота 1 г перорально или в виде натриевой соли в/в

2. Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) до 50 мл 1% раствора в/в

3. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

Условия хранения и срок годности

В защищенном от света и недоступном для детей месте, вдали от огня, при температуре от 5°C до 25°C.

3 года. Не применять по истечению срока, указанного на упаковке.

Аналоги и цены

Среди зарубежных и российских аналогов Нитроглицерин выделяют:

Нитроглицерина концентрат для инфузий 1%. Производитель: Биннофарм (Россия). Цена в аптеках от 524 руб.
Нитрокор. Производитель: Фармстандарт (Россия). Цена в аптеках от 44 руб.
Перлинганит. Производитель: ЮСБ Фаршим С.А. (Бельгия). Цена в аптеках от 764 руб.
Нитроглицерин спрей подъязычный. Производитель: Медисорб 96 руб.
Нитроминт. Производитель: Эгис (Венгрия). Цена в аптеках от 143 руб.

Заболевания сердечно-сосудистой системы – нередкое явление в современном мире, где люди ведут малоподвижный образ жизни, часто попадают в стрессовые ситуации и имеют вредные привычки. На помощь человеку с заболеванием сердца может прийти лекарственный препарат Нитроглицерин. Эта статья расскажет, как действует Нитроглицерин, каковы его виды и показания к применению.

Действие Нитроглицерина

Препарат Нитроглицерин (англ. – Nitroglycerine) – это синтетическое вещество, быстро расширяющее кровеносные сосуды, купирующее ишемические приступы в области миокарда. Основное действие Нитроглицерина – это кратковременная профилактика стенокардии и избавление от болевых ощущений. Медикамент оказывает следующее действие на сердечно-сосудистую систему:

• уменьшение венозного возвращения крови к сердцу;
• распределение кровотока в миокарде;
• улучшение сократительной функции мышцы сердца;
• уменьшение потребности миокарда в кислороде;
• расслабление гладкой мускулатуры сердечных стенок.

Нитроглицерин – показания

Лекарство Нитроглицерин, в основном, применяют в кардиологии. В аптеках можно встретить этот медикамент в виде таблеток, капсул, ампул, спрея, раствора и мази. Чтобы узнать, в каких случаях принимают Нитроглицерин, и в каком из видов, следует обязательно обратиться к врачу и внимательно прочесть раздел инструкции «Нитроглицерин – показания к применению».

Основные показания к применению нитроглицерина:

Нитроглицерин – таблетки

Капсулы и таблетки содержат 0,5 мг вещества. Таблетки Нитроглицерин принимаются суббукально (за щеку), а капсулы сублингвально (под язык). Разжевывать или разламывать таблетку не нужно, она размещается на слизистой оболочке рта и остается там до полного растворения. Применение таблеток осуществляется до четырех раз в сутки, за полчаса до еды. Разовая доза может достигать 19,5 г, поскольку проникновение вещества в организм в таком виде усложнено.

Нитроглицерин – спрей

Медикамент в форме аэрозоля оказывает более быстрый эффект, чем таблетки или раствор. Спрей Нитроглицерин используют путем распыления в ротовой полости под язык. Один баллон спрея может содержать 250 доз (30 г) или 100 доз (12 г). Для остановки приступа стенокардии хватит 1-2 доз. Повысить норму в 3-4 дозы аэрозоля за 15 минут нельзя. Главным показанием к применению спрея являются болевые спазмы сердечной мышцы.

Нитроглицериновая мазь

Нитроглицерин в виде мази не имеет показаний к применению в кардиологии. Нитроглицериновая мазь 0,2% в медицине используется в проктологии для лечения геморроя и анальных трещин. Нитроглицериновая мазь при местном применении расширяет сосуды, улучшая кровоснабжение и способствуя регенерации тканей. Препарат обладает свойством снижать боевые ощущения и заживлять трещины аноректальной области.

Нитроглицерин в ампулах

Применение нитроглицерина в ампулах осуществляется путем введения внутривенно через капельницу. Продолжительность приема и дозу жидкого вещества должен правильно рассчитать врач, делать это самостоятельно опасно. Для применения внутривенным способом ампулу следует развести в изотоническом растворе или пятипроцентном растворе глюкозы до концентрации 50 или 100 мкг/мл. Показания к применению нитроглицериновых ампул – острый инфаркт миокарда, тяжелые формы стенокардии.

Инструкция по применению

Чтобы узнать, как пить нитроглицерин, следует проконсультироваться с врачом и ознакомиться с инструкцией по применению препарата. Вид лекарства, способ приема и дозировка назначаются индивидуально для каждого пациента, исходя из его истории болезни. Инструкция по применению нитроглицерина должна быть знакома каждому человеку, страдающему стенокардией или ишемией сердца.

В случае приступа стенокардии следует положить под язык целую таблетку или ее половину. Разжевывать или проглатывать лекарство не нужно – просто держите под языком. Болевые ощущение должны исчезнуть через одну-три минуты. Если боль прошла, остатки таблетки нужно выплюнуть, а если облегчение не наступает, положить под язык еще одну капсулу. Если две таблетки не помогают, немедленно обращайтесь к врачам.

Дозировка

Чтобы узнать, как принимать нитроглицерин от сердца, следует обязательно обратиться в медицинское учреждение. Дозировка нитроглицерина определяется врачом с учетом особенностей и показаний заболевания, физиологических показателей пациента и характера болевых ощущений. Чрезмерное употребление лекарства, прием средства без показаний к применению или превышение рекомендуемой дозы могут стать причинами передозировки.

Последствия передозировки:

• снижение АД (артериального давления);
• головокружение, мигрень;
• слабость и ломота тела;
• повышение температуры и внутричерепного давления;
• тошнота, спазмы желудка.

Побочные действия

Перед приемом лекарства следует узнать, для чего нужен нитроглицерин и какие осложнения он может создавать. До применения средства обязательно ознакомьтесь с его составом и информацией о сроках годности. Непереносимость организма к данному препарату может спровоцировать такие побочные действия нитроглицерина:

1. Для органов чувств и нервной системы: головная боль, слабость, головокружение, нарушение зрения, двигательное беспокойство, ощущение распирания головы, психотические реакции, обострение глаукомы.
2. Для сердечно-сосудистой и кровеносной систем: гипотензия, приливы крови к лицу, метгемоглобинемия, коллапс.
3. Для органов ЖКТ: тошнота, диарея, рвота, сухость ротовой полости.
4. Для кожных покровов: покраснение кожи, гиперемия, цианоз.
5. Аллергические реакции: контактный дерматит, жжение и зуд.
6. Прочие: ощущение жара, гипотермия, парадоксальные явления – приступ стенокардии, развитие толерантности, инфаркт миокарда вплоть до внезапной смерти.

Противопоказания

Применение медикамента запрещено при беременности, для детей и для матерей, кормящих ребенка. Другие противопоказания нитроглицерина:

• мозговая ишемия;
• пониженное артериальное давление;
• геморрагический инсульт;
• высокое внутричерепное давление;
• сосудистый коллапс или шок;
• тампонада сердца;
• закрытоугольная глаукома;
• токсический отек легких;
• гипертиреоз;
• брадикардия;
• тяжелая форма анемии;
• мозговое кровоизлияние;
• острая сосудистая недостаточность;
• непереносимость нитроглицерина или других нитратов.

Цена на Нитроглицерин

Препарат Нитроглицерин – незаменимое средство для людей, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний. Стоит медикамент относительно недорого, а найти его можно практически в каждой аптеке, поскольку это одно из лекарств первой необходимости. Узнайте, как отличается цена на Нитроглицерин 500 мкг в таблетках в разных аптеках Москвы, в таблице ниже.

«Нитроглицерин» – медикаментозное средство, содержащее соединение азотной кислоты и сложный эфир глицерина. Уже 150 лет лекарство широко используется для быстрого устранения болей в сердце. Широкий перечень показаний к применению «Нитроглицерина» позволяет использовать средство для лечения кардиологических больных. Распространенное использование объясняется его сосудорасширяющими и спазмолитическими свойствами. Но прежде, чем использовать «Нитроглицерин», рекомендуется внимательно ознакомиться с его инструкцией по применению. Она позволит выяснить, от чего помогает «Нитроглицерин», в каких случаях противопоказан, каков механизм действия у «Нитроглицерина».

«Нитроглицерин» – это препарат, относящийся к группе нитратов, обладает веноделатирующим эффектом. Механизм действия «Нитроглицерин» имеет следующий:

1. Он обусловлен входящим в структуру препарата азотом, который в соединении с кислородом создает новое химическое вещество – оксид азота.
2. Оно представляет собой естественный релаксатор эндотелиального слоя кровеносных сосудов за счет активизации системы гуанилатциклазы. В связи с повышением цГМФ происходит расширение гладкомышечных структур, особенно волокон вен. Параллельно под действием препарата расслабляется мускулатура ЖКТ, бронхов, желчевыводящих протоков и мочевыводящих путей. Внутривенное введение позволяет расширить периферические вены, что снижает перегрузу сердца.

В результате расширения сосудов в правом предсердии снижается приток крови, уходит давление в легочном круге кровообращения, вследствие чего проявления симптоматики при отеке легких становятся не такими острыми. На участке со сниженным кровоснабжением происходит перераспределение кровотока, приводится в норму давление в камерах, снимается напряжение и нагрузка на сердце, это уменьшает потребность в кислороде миокарда. Препарат тормозит негативное воздействие на симпатические волокна сосудов, что способствует снятию болевого синдрома. Вследствие применения лекарства расширяются и церебральные сосуды, поэтому иногда после его приема возникает головная боль.

Из-за свойства снимать тонус стенок коронарных сосудов и расширять их просвет лекарственное средство назначается людям с различными заболеваниями сердца для купирования проявлений стенокардии любого типа, снятия болей, улучшения состояния после инфаркта.

Существующие формы выпуска

Скорость всасываемости и активность действия обусловлена формой медикаментозного средства и вариантом его применения. «Нитроглицерин» форма выпуска:

1. При сублингвальном приеме (под язык) таблетированных форм или капсул препарат всасывается полностью. Его влияние ощущается через минуту – полторы после растворения в полости рта, продолжительность воздействия около получаса. Биодоступность – 100%. Спустя 5 минут активное вещество, достигнув максимальной концентрации в плазме крови, связывается с белками на 60%.
2. При употреблении внутрь таблеток с оболочкой для пролонгированного действия вещество, проходя через систему пищеварения, всасывается в кровь в тонком кишечнике. Начинает действовать спустя полчаса после проглатывания, биодоступность составляет не более 10%.
3. «Нитроглицерин» спрей после распыления на слизистую под язык быстро и полностью абсорбируется, в кровотоке лекарство оказывается практически сразу, в плазме аккумулируется по максимуму уже спустя 4 минуты. При выведении почками из организма выходит меньше 1% принятого объема.
4. Пленка для наклеивания на десны купирует приступ через минуту – полторы.
5. Концентрированная жидкость для инъекций вводится непосредственно в вену.
6. Мазь используется наружно (также для лечения геморроя). Эффект наблюдается через четверть часа, максимум через час. Препарат действует до 5 часов.
   Трансдермальная система представлена многослойным пластырем. Применение «Нитроглицерина» через кожные покровы обеспечивает постоянное высвобождение лекарства. Постепенное поступление активного компонента в кровеносные сосуды дермы обеспечивает его присутствие в сосудистом русле в стабильной концентрации весь период, пока пластырь находится на коже. Доза зависит от величины площади, которую покрывает пластырь. Результат после наклеивания проявляется через полчаса (максимальный срок достигает 3 часов), действие «Нитроглицерина» сохраняется до 10 часов.

Метаболизируется средство в печени, из организма выводится почками. Принимая «Нитроглицерин», важно помнить, что его длительное использование, особенно пролонгированных форм, формирует толерантность (устойчивость) к компоненту. В результате наступает снижение продуктивности. Поэтому во время приема лекарства врач рекомендует делать паузы в его использовании на протяжении 8 – 12 часов.

Показания

К показаниям по применению «Нитроглицерина» относятся:

• профилактика и лечение приступа стенокардии;
• инфаркт миокарда и постинфарктный период;
• закупорка артерии сетчатки;
• дискинезия желчевыводящих протоков;
• острая поджелудочковая недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

Препарат используют при хирургических операциях для предотвращения потери крови.

Привила приема

«Нитроглицерин» инструкция содержит следующие данные по правилам приема:

Таблетированные формы

Как принимать капсулу или таблетку сублингвально? В момент, когда появилась сердечная боль, препарат помещают под язык в дозировке от 0,5 до 1 мг. Если болевой синдром не уходит, разрешается использовать еще 0,5 мг через 5 минут. Повторную дозу допустимо принять через полчаса. При наступлении положительного результата, если таблетка не успела рассосаться, ее необходимо извлечь изо рта. Сколько таблеток допускается принять однократно? За один приступ употребляют не более 3 штук. Если эффекта не наступило, скорее всего, развивался инфаркт. Требуется срочная медицинская помощь.

Когда боли в сердце возникают часто, врач назначает в профилактических целях лекарство пролонгированного действия. «Ретард» выпускается в таблетках по 2,6 мг. Прием «Нитроглицерина» осуществляется не менее 3 раз за день. При тяжелом течении дозировка увеличивается вдвое. Но если развивается приступ, дополнительно можно принять одну таблетку под язык. «Нитроглицерин» пролонгированный следует глотать, поэтому его действие наступает позже, поскольку часть активного компонента инактивируется в печени. Медикаментозные средства показаны для профилактики приступа перед эмоциональной или физической нагрузкой.

«Нитроглицерин» аэрозоль

Выпускается в баллончиках, предполагает сублингвальное использование. Удобная форма позволяет быстро ввести необходимую дозу для устранения приступа стенокардии и при развитии легочного отека. Вводят нитроспрей по инструкции к применению: сидя, встряхнув баллончик, одним или двумя нажатиями дозатора распыляют препарат в рот. Дыхание при этом требуется задержать, сразу глотать не нужно. Во время сильных сердечных болей тоже применяют нитроспрей. Инструкция разрешает использовать до 3 нажатий с интервалом в 5 минут. При отеке легких максимальный объем – 4 дозировки. Лекарство можно применять в количестве одной дозы для профилактики перед стрессом или физической нагрузкой за 5 минут.

Пленка

Состав «Нитроглицерин» из биорастворимого полимера («Тринитролонг») имеет следующий: 1 – 2 мг действующего компонента. Пленку наклеивают на слизистую верхней десны. После появления болезненных ощущений ее на несколько секунд прижимают пальцами. Чтобы повысить скорость всасывания, по ней пару раз можно провести языком, стараясь не сдвинуть с места. Когда боль прошла, а пленка не растворилась, ее удаляют. Если на протяжении 5 минут эффект не наступил, разрешается воспользоваться лекарством еще раз. После двукратного безрезультатного применения требуется немедленная медицинская помощь.

Капли

Капли представляют собой 1% раствор нитроглицерина на спирту. Они используются подъязычно для купирования болей. Одна или две капли наносятся на кусочек сахара, его кладут в рот и рассасывают до растворения.

Мазь

Как применять мазь с нитроглицерином? Вначале для накожного использования допустимый объем средства 2,5 см столбика. Если дозировка недостаточна, постепенно ее увеличивают вдвое, допустимо накладывать в сутки до 10 см. Мазь выдавливают на дозировочную бумагу, прикрепляют на кожу без волос.

Внутривенно

Внутривенно «Нитроглицерин» вводят, индивидуально подбирая скорость поступления раствора в кровь. Для этого применяется специальный дозатор или капельница. В последнем случае ведется подсчет капель. Начальная скорость введения 5 мкг/мин. В дальнейшем через 3 – 5 минут ее увеличивают. Цифра будет зависеть от реакции организма – показателей давления и ЧСС. Продолжительность лечения обычно составляет до 3 суток. Если необходимо, введение возобновляют.

Взаимодействие

На приеме у кардиолога важно рассказать обо всех принимаемых медикаментозных препаратах, чтобы не возникло нежелательных реакций:

1. Употребление «Нитроглицерина» параллельно с сосудорасширяющими средствами, некоторыми типами антидепрессантов, таблетками против аритмии, диуретиками или лекарствами от давления и бета-блокаторами усиливает гипотензивный эффект.
2. При одновременном приеме с салицилатами концентрация препарата увеличивается.
3. При внутривенном введении средство снижает влияние «Гепарина».

«Нитроглицерин» нельзя применять вместе с алкоголем, поскольку увеличивается опасность развития гипотонии. Тем более что такое любое заболевание сердца предполагает отказ от спиртосодержащих напитков, так как продукт негативно влияет на состояние и работу органа. Следует учитывать и температуру воздуха: в теплое время года, в жаркую погоду тоже возможно резкое снижение давления.

Противопоказания

Имеет «Нитроглицерин» и противопоказания. Не назначается препарат в следующих случаях:

• при непереносимости нитратов;
• при гипотонии;
• при галактоземии;
• при тампонаде перикарда;
• при адгезивном перикардите;
• во время приема ингибиторов фосфодиэстеразы.

С особой осторожностью применяется при:

• повышенном глазном и внутричерепном давлении;
• склонности к гипотонии;
• застойных явлениях в правом желудочке сердца;
• низком гемоглобине;
• гипертиреозе;
• тяжелых заболеваниях почек и печени;
• пороках сердечных клапанов.

Не назначают «Нитроглицерин» при беременности и лактации, также молодым людям ранее 18 лет.

Побочные действия

К побочным действиям после употребления «Нитроглицерина» относятся:

1. Нервная система беспокоит головокружениями, приходящими головными болями, чувством распирания внутри головы, слабостью, развитие парадоксальных эффектов.
2. Сердце и сосуды могут ответить приливами к поверхности кожи, гипотонией, сердцебиением.
3. Органы пищеварения реагируют тошнотой, сухостью во рту, иногда рвотой, поносом.
4. Аллергия выражается зудом, при использовании накожных форм не исключен контактный дерматит.

При глаукоме возможно снижение зрения и обострение заболевания.

Передозировка «Нитроглицерином»

Получить избыточную дозу лекарства можно, принимая его в любой форме, при этом отмечается наступление коллапса. Состояние характеризуется резким снижением давления при вставании. Также передозировка «Нитроглицерином» проявляется:

• усиливающейся слабостью;
• понижением показателей артериального давления;
• повышением в крови метгемоглобина;
• одышкой и жжением в горле;
• отечностью на кожных покровах;
• развитием цианоза (появлением посиневших участков на коже);
• гипотермией;
• ишемией, не исключено развитие инфаркта с внезапным летальным исходом.

Препарат относится к токсичным веществам, так как всасывание через слизистую поверхность происходит быстро. Объем лекарства, способный вызвать отравление «Нитроглицерином», составляет от 25 – 75 мг.

Смертельная доза «Нитроглицерина»

У лекарства «Нитроглицерин» смертельная доза тоже есть, ведь это химическое вещество активно воздействует на организм. Для каждого человека эти показатели индивидуальны. Сильное отравление развивается, если выпить 100 – 150 мг/кг, при этом возможен летальный исход. При приеме внутрь 210 мг/кг смерть наступает через 2 минуты. Отмечены ситуации, когда гибель больного наступала при употреблении рекомендуемой дозы, но интервал между приемами не соблюдался.

Любая форма «Нитроглицерина» требует назначения врача в строго указанной дозировке. Самостоятельно пьют препарат, если врач рекомендовал его использование во время приступов или в качестве профилактики. Если действие «Нитроглицерина» не проявляется, вызывают скорую помощь.

Таблетки Нитроглицерин принято принимать при тяжелых состояниях, показанием к применению лекарство может служить инфаркт миокарда. Таблетку кладут под язык, она действует практически мгновенно и помогает снять приступ тахикардии и сердечной недостаточности. Своевременный прием препарата поможет избежать комы и летального исхода при инфаркте миокарда и гипертоническом кризе.

1. Приступах стенокардии.
2. Высоком уровне артериального давления.

Препарат может использоваться в качестве профилактического средства для купирования приступа стенокардии.

Важно: Дозировка Нитроглицерина определяется в индивидуальном порядке, поскольку передозировка препарата имеет тяжелые последствия, которые могут повлиять на жизнь и здоровье человека.

В большинстве случаев при приступе стенокардии стоит положить под язык таблетку – этого будет достаточно, чтобы снять приступ. Такое лечение поможет избежать тяжелых осложнений и дождаться врачебной помощи.

Пить таблетки или капсулы без видимых на то причин не стоит, поскольку препарат может привести к тяжелым осложнениям

Противопоказания

К противопоказаниям можно отнести не только индивидуальную непереносимость препарата, но и другие состояния:

• беременность и лактация;
• детский возраст;
• снижение уровня АД;
• инфаркт миокарда, который сопровождается понижением уровня артериального давления;
• шоковое состояние у пациента;
• высокое внутричерепное давление;
• отек легких токсического характера.

Помимо этого, препарат не стоит принимать при:

• тяжелых заболеваниях печени;
• при почечной недостаточности.

Доза препарата варьируется в зависимости от состояния пациента, если нет возможности проконсультироваться с врачом до начала приема таблеток, то необходимо придерживаться минимальной дозировки.

Стоит отметить, что беременность, лактация и детский возраст являются абсолютными противопоказаниями к использованию лекарственного средства. При беременности лекарство принимают только в том случае, если жизни пациентки угрожает серьезная опасность.

В период лактации препарат используют для лечения больных, но перед началом терапии женщине рекомендуют перевести ребенка на искусственное вскармливание. Поскольку Нитроглицерин способен оказать негативное влияние на рост и развитие плода.

По причине того, что препарат вызывает снижение уровня артериального давления (АД) принимать таблетки или капсулы при давлении ниже, чем 100 на 60 не рекомендуется. Велик риск развития гипотензии и других осложнений.

Стоит отметить, что при длительном приеме препарата вовнутрь отмечается изменение цвета крови. Также у больного могут возникнуть и другие осложнения. Самым распространенным, из которых считается снижение толерантности к медикаменту. В таком случае препарат заменяют на другой, лечение проходит коррекцию и после определенного перерыва больной может вновь начать прием Нитроглицерина.

Внимание! В таблетках препарат можно использовать в качестве экстренной помощи при подозрении на инфаркт миокарда.

Нитроглицерин снижает возврат крови к левому желудочку, тем самым обеспечивает снижение потока крови и понижения уровня АД. В случае резкого повышения давления стоит положить таблетку под язык и обеспечить больному покой. Он должен находиться в горизонтальном положении.

Детский возраст не считается абсолютным противопоказанием для использования препарата, но для лечения детей медикамент назначают редко, только в тяжелых случаях. Причиной всему токсичность Нитроглицерина, которая ярко проявляется при передозировке.

Побочные эффекты и передозировка

Инструкция по применению таблеток Нитроглицерин говорит о том, что препарат может привести к следующим реакциям:

1. Головная боль, головокружение.
2. Снижение уровня АД, развитие гипотензии.
3. Приступы тошноты и позывы к рвоте.
4. Сильный зуд кожи.
5. Появление сыпи на теле и другие реакции аллергического характера.
6. Нарушение сердечного ритма.

Если использовать препарат при склонности к аллергическим реакциям, то велик риск появления на коже сыпи и других признаков аллергии. Индивидуальная непереносимость может привести к анафилактическому шоку и отеку Квинке. А тяжелая передозировка способна стать причиной комы.

Важно: Если после приема таблеток появилась тошнота или рвота, то необходимо провести коррекцию лечения, возможно выбранная доза достаточно высока для пациента.

Нередко применяемый препарат оказывает влияние на внимание и умственную деятельность пациента, по этой причине стоит отказаться от вождения автомобиля в период терапии. Также необходимо ограничить умственную активность, снизить интеллектуальные нагрузки.

Привести к развитию нежелательных побочных эффектов может прием алкоголя. По этой причине не стоит сочетать спиртные напитки с приемом таблеток.

При появлении первых признаков передозировки необходимо оказать человеку первую помощь. Следует уложить его на кровать и расположить ноги таким образом, чтобы они находились выше головы. Больному понадобится промывание желудка и экстренная помощь врача.

Тяжелая передозировка может стать причиной коллапса, который опасен тем, что даже своевременные реанимационные процедуры не помогут избежать летального исхода.

Причиной передозировки могут стать заболевания печени и почек, поскольку метаболические процессы в организме протекают с низкой скоростью и медикамент способен оказать влияние на пациента. В такой ситуации врач должен учитывать имеющиеся патологии при установлении дозировки. По этой причине использовать лекарство при наличии тяжелых патологий не рекомендуется.

Внимание! Дозировка зависит не только от общего состояния, больного и имеющихся у него заболеваний, но и от формы препарата, которая была выбрана для лечения.

Длительный прием средства должен проходить под контролем врача. Доктор определяет можно ли продлить терапию или ее стоит приостановить на определенный период. Как правило, перерыв не длиться больше 10–12 дней.

Длительный прием или передозировка способна нанести вред психическому состоянию пациента, как правило, возникает:

• беспричинное беспокойство;
• истерика, вплоть до нервного срыва;
• неадекватная реакция на происходящие события.

При появлении первых признаков нарушений в работе ЦНС (центральной нервной системы) стоит прекратить прием таблеток и как можно скорее обратиться к врачу.

С осторожностью

Принимать Нитроглицерин с осторожностью стоит при следующих заболеваниях:

1. Атеросклероз в центральной и выраженной форме.
2. Нарушение кровоснабжение мозга.
3. При тяжелой анемии.

Медикамент с осторожностью назначают пациентам пожилого возраста, поскольку риск развития тяжелых осложнений в процессе терапии значительно увеличивается.

Если есть возможность оказать пациенту помощь без использования Нитроглицерина, то необходимо использовать этот шанс. Но вышеперечисленные состояния не стоит считать абсолютным противопоказанием. Препарат может быть использован для лечения пожилых людей, больных атеросклерозом и других пациентов. Но в таком случае препарат назначают в минимальной дозировке и следят за состоянием пациента.

Взаимодействие

Сочетание с некоторыми медикаментами приводит к усилению эффективности терапии или к снижению результата.

• антидепрессантами;
• мочегонными средствами;
• препаратами, содержащими этанол;
• блокаторами кольцевых каналов.

При сочетании с медикаментами этого класса и другими лекарственными средствами наблюдается усиление эффекта Нитроглицерина, который связан с понижением уровня АД в крови.

Кроме того, существуют данные, что аспирин (ацетилсалициловая кислота и препараты ее содержащие) могут усиливать действие Нитроглицерина. Что неизменно приведет к передозировке. Если пациент использовал аспирин в качестве анестезирующего средства, то дозу принимаемого Нитроглицерина необходимо снизить. Положить под язык часть таблетки или вовсе отказаться от приема лекарства.