Особенности строение слизистой оболочки полости рта. Лекции по слизистой оболочке полости рта
Глава 1
СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ РТА
Полость рта представляет собой начальный отдел желудочно-кишечного тракта , где происходят в основном механическая обработка пищи и формирование пищевого комка. Как и все отделы желудочно-кишечного тракта, ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием.
В составе слизистой оболочки выделяют эпителиальную и собственную (соединительнотканную) пластинки. Кроме того, в тех участках, где слизистая оболочка подвижна и может собираться в складки, собственная пластинка расположена на подслизистой основе.
Слизистая оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет мышечной пластинки, отделяющей собственный слой от подслизистой основы.
Слизистая оболочка полости рта удивительно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов при питье, разжевывании пищи и т.п. Слизистой оболочке полости рта свойственны высокая регенераторная способность, а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти свойства слизистой оболочки полости рта тесно связаны с особенностями ее строения.
Функции слизистой оболочки рта разнообразны. Защитная функция состоит в том, что эпителий слизистой оболочки предохраняет подлежащие ткани от влияния вредоносных факторов. В неповрежденном виде эпителий непроницаем для большинства микроорганизмов. Кроме того, эпи-телиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, обладают бактерицидными свойствами.
Всасывательная функция осуществляется благодаря проницаемости слизистой оболочки для ряда веществ (йод, калий, натрий и др.) и некоторых лекарственных препаратов.
Сенсорная функция связана с многочисленными и разнообразными рецепторами, воспринимающими тактильные, температурные, болевые и вкусовые раздражения.
Слизистая оболочка полости рта представляет собой мощное рефлексогенное поле, оказывающее влияние на деятельность нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.
Как уже указывалось выше, слизистая оболочка полости рта на всем протяжении покрыта многослойным плоским эпителием. Толщина эпителиального пласта в разных отделах полости рта колеблется от 200 до 500 мкм. Половых различий в структуре эпителия полости рта не обнаруживается.
Пласт эпителия состоит из нескольких слоев клеток, связанных между собой десмосомами. Самый глубокий слой эпителия - базальный слой, представленный цилиндрическими или кубическими клетками, расположенными на базальной мембране. Здесь же обнаруживаются отростчатые клетки Меркеля и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую форму и фестончатое ядро. Их отростки проникают между клетками эпителия вышерасположенного слоя, соединяясь с ними десмосомами. Предполагают, что эти клетки способны к образованию гормоноподобных веществ. Они участвуют в регуляции регенерации эпителия, а также тонуса и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки.
Клетки Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток Меркеля, они не связаны десмосомами с эпителиальными клетками. Их ядро крупное, лопастное. Эти клетки захватывают антигены, проникающие в эпителий. Кроме того, клетки Лангерганса продуцируют интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты.
Установлено влияние клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоци-тов. Содержание этих клеток различно в разных участках слизистой оболочки полости рта. В частности, по данным литературы, в эпителии слизистой оболочки губы, щеки и мягкого неба содержится около 500 клеток на 1 мм 2 площади пласта эпителия, в эпителии твердого неба и десны - 150-200 клеток на 1 мм 2 .
Кроме того, у женщин этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.
4 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Еще одним типом отростчатых клеток, встречающихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, являются меланоциты. Это пигментные клетки, не связанные десмосомами с соседними клетками эпителия. Их основная функция состоит в выработке пигмента меланина. Роль мелано-цитов в эпителии полости рта не выяснена.
За базальными клетками эпителиального пласта следует слой шиповатых клеток. Клетки этого слоя имеют полигональную форму. Короткими выростами цитоплазмы, имеющими вид шипиков, они соединяются между собой с помощью десмо-сом. В их цитоплазме содержатся тонофиламенты, соединяющиеся в пучки - тонофибриллы.
Кроме отмеченных выше клеток, в пласте эпителия обнаруживаются лимфоциты, в основном Т-клетки.
По мере приближения к поверхности пласта клетки шиповатого слоя уплощаются, превращаясь в слой плоских клеток. В разных участках полости рта пласт эпителия имеет различную структуру поверхностных слоев. В одном случае он образован уплощенными клетками, сохранившими ядра, в другом - это слой ороговевших клеток, утративших ядра и превратившихся в роговые чешуйки. Они имеют толстую оболочку и заполнены кератиновыми фибриллами, упакованными в аморфный матрикс, состоящий из кератина. Наибольшей толщины роговой слой достигает на слизистой оболочке твердого неба , где в его состав входит 15-25 клеточных рядов. В наружных отделах рогового слоя десмосомы между чешуйками отличаются довольно высоким содержанием суммарного катионного белка, а также наличием активности неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о биологической активности и участии роговых чешуек в защитных реакциях полости рта. Эти защитные реакции реализуются двояким образом: механическим - путем слущивания роговых чешуек вместе с налипшими микроорганизмами и бактерицидным - катионными белками и гидролитическими ферментами. При лейкоплакии в слущивающихся чешуйках снижается содержание катионного белка и гидролитических ферментов.
Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: ба-зальный, шиповатый, зернистый и роговой. Назальный, шиповатый и роговой слои уже описаны выше.
Зернистый слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки зерни-
стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. Первый тип гранул - кератиносомы пластинчатой формы с гидролитическими ферментами и липида-ми, выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип - кератогиалиновые базофильные крупные гранулы неправильной формы и различного размера. Они содержат филагрин и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток пикнотичны. Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговевшими чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная микроскопия выявляет в роговых чешуйках этого слоя плотные кератиновые филамен-ты и аморфное вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, - инволюкрин и кератолинин. Они входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, защищая ее от действия гидролитических ферментов кератино-сом и лизосом. Согласно современным представлениям, при ороговении эпителиальных клеток в составе пласта эпителия полости рта идут последовательные процессы дифференцировки, связанные с синтезом специфических белков. Маркером дифференцировки эпителиоцитов являются цитокера-тины - белки промежуточных филаментов. Они имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей.
Процессы дифференцировки ороговевающего и неороговевающего эпителия в полости протекают в сходной последовательности, различия связаны в основном с количеством синтезируемых катионных белков, выступающих в роли регуляторов морфологических процессов. В частности, выяснено их участие в механизме разрушения ядер в поверхностных клетках.
4. Безъядерная роговая чешуйка с плотной зоной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.
3. Клетки зернистого слоя с большим количеством катионных белков, в том числе филагрина, инволюкрина и кератолинина.
2. Клетки шиповатого слоя. Цитоплазма менее базофильна, в ней выявляются тонофиламенты.
1. Клетки базального слоя, резко базофильные, делящиеся.
Терапевтическая стоматология 5
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ)
В настоящее время различают ортокератоз, т.е. ороговение обычного типа, и паракератоз, когда поверхностные клетки, содержащие кератин, сохраняют пикнотически измененные ядра. Участки с проявлением паракератоза имеют более высокий митотический индекс, чем с ортокератозом.
Своеобразие эпителия различных зон органов полости рта находит свое отражение и при использовании гистохимических методов. Неорого-вевающий эпителий полости рта человека способен к синтезу и накоплению большого количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). Как правило, глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток шиповатого слоя и нередко в поверхностных клетках эпителиального пласта. Базальный слой эпителия не содержит гликогена (за исключением эмбрионального периода). Больше всего гликогена содержится в эпителии слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, переходных складок и языка. Напротив, в эпителии твердого неба и десны гликоген в норме отсутствует или выявляется в виде следов. Таким образом, имеется зависимость меж-
ду количеством гликогена и выраженностью процесса ороговения. При патологии, когда процесс ороговения ослабевает или отсутствует, содержание гликогена резко возрастает. Необходимо отметить, что в эпителии полости рта животных гликоген отсутствует независимо от наличия или отсутствия ороговения.
Важным компонентом эпителиального пласта является базальная мембрана, расположенная между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Эта пограничная структура имеет сложное строение. Как показали электронно-микроскопические исследования, она состоит из подэпителиальной электронно-прозрачной светлой пластинки толщиной около 40 нм и темной плотной пластинки толщиной 50-60 нм. Эпителиальные клетки прикрепляются к мембране с помощью полудесмосом. В аморфном веществе мембран содержатся сложные белки - глико-протеины и протеогликаны. Гликопротеины фи-бронектин и ламинин играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмосом эпителиоцитов и структур базальной мембраны. Протеогликаны обеспечивают упругость базальной мембраны и ее отрицательный заряд, от которого зависит ее избирательная проницаемость. В состав плотной пластинки входят
Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 - многослойный плоский неороговеваю-
щий эпителий слизистой оболочки щеки; а - глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия;
2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа.
Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки
человека
6 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
коллаген IV типа и энтактин, связывающийся с ламинином. Коллаген VII типа образует в основании мембраны так называемые якорные фибриллы, расположенные в виде петель, сквозь которые как бы продеты коллагеновые фибриллы I и III типов подлежащей соединительной ткани, входящие в состав ретикулярной - третьей пластинки базальной мембраны (рис. 1-2). В целом структура базальной мембраны эпителия полости рта не отличается от строения базальной мембраны эпителия кожи.
Помимо механической (обеспечивающей прикрепление эпителиальных клеток), базальная мембрана выполняет трофическую и морфогене-тическую функции.
Как указывалось выше, строение слизистой оболочки различается в различных участках полости рта, что определяется прежде всего функциональными особенностями этих участков. Выделяют жевательную (твердое небо и десна), выстилающую (щека, губа, дно полости рта, нижняя поверхность языка, мягкое небо), специализированную (дорсальная поверхность языка) слизистую
Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны.
10 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Слизистый отдел губ покрыт типичной слизистой оболочкой, выстланной толстым пластом многослойного плоского неороговевающего эпителия, клетки которого содержат большое количество гликогена. Ороговение полностью отсутствует. Собственная пластинка слизистой оболочки образует соединительнотканные сосочки, они немногочисленные и довольно короткие. Здесь исчезают и сальные железы, а на смену им появляются мелкие слюнные железы, расположенные в подслизистой основе. Они сложные, альвеоляр-но-трубчатые, выделяют слизисто-белковый секрет с преобладанием слизи. В толще губы располагаются пучки поперечно-полосатых мышечных волокон. Межмышечная соединительная ткань спаяна с пучками коллагеновых волокон подслизистой основы. Это предотвращает образование складок.
У новорожденных и грудных детей губы относительно толстые, а пласт эпителия, покрывающий их слизистую оболочку, тонкий. Кроме того, внутренняя зона красной каймы губ у новорожденных имеет своеобразные сосочки.
Основные структуры губ формируются до 16 лет. При старении организма в губах происходят дистрофические изменения. Соединительнотканные сосочки сглаживаются. Уменьшается толщина пучков коллагеновых волокон, в подслизистой основе увеличивается содержание жировой ткани.
В красной кайме и в слизистой оболочке губ много рецепторных нервных окончаний. Здесь выявляются как свободные, так и инкапсулированные нервные окончания, в том числе тельца Мейсснера, колбы Краузе.
От внутренней части губ отходят так называемые уздечки. Они представляют собой складку слизистой оболочки, покрытую пластом многослойного неороговевающего эпителия со слабо развитым сосочковым слоем. В соединительной ткани уздечек, кроме коллагеновых волокон, имеется сеть эластических волокон.
Слизистая оболочка щеки является продолжением слизистой оболочки губ и очень напоминает ее по строению. Ее выстилает толстый пласт (500-600 мкм) многослойного неороговевающего эпителия, богатого гликогеном (рис. 1-5). Собственная пластинка слизистой оболочки образует сосочки различной величины и состоит из довольно плотной соединительной ткани, богатой эла-
стическими волокнами. Она без резкой границы переходит в подслизистую основу, пучки волокон которой плотно срастаются с межмышечной соединительной тканью щечной мышцы. Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость слизистой оболочки щеки. В подслизистой основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также мелкие слюнные железы смешанного типа.
Слизистая оболочка щеки, расположенная на уровне смыкания зубов, отличается от остальных ее отделов. Эпителий здесь часто ороговевает, слюнных желез нет, но часто встречаются сальные железы такого же типа, как и на красной кайме губ. У новорожденных эта зона щеки нередко покрыта эпителиальными выростами - ворсинками, такими же, как на красной кайме губ.
Кровоснабжение слизистой оболочки щеки обильное, осуществляется за счет артерий, расположенных в подслизистой основе и идущих параллельно пласту эпителия. От этих артерий отходят ветви к эпителию, где образуют густое капиллярное сплетение в сосочковом слое. Капилляры имеют непрерывную эндотелиальную выстилку и базальную мембрану. Из капилляров кровь оттекает в венулы, повторяющие ход артериол.
Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 - многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки щеки; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа; 4 - губные слюнные железы; 5 - поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 - жировые клетки; 7 - кровеносный сосуд. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 11
Нервные волокна в подслизистой основе образуют сплетения, откуда вертикальные веточки направляются в собственную пластинку слизистой оболочки, где образуется еще одно сплетение, из которого терминальные веточки проникают в соединительнотканные сосочки. Встречаются как свободные, так и несвободные инкапсулированные нервные окончания.
ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И ЩЕК
В этих отделах слизистой оболочки полости рта хорошо развита подслизистая основа. Слизистая оболочка здесь рыхло связана с подлежащими тканями и легко собирается в складки, допуская свободные движения губ, щек и языка. Сама слизистая оболочка дна полости рта более тонкая, чем на других участках. Это относится и к пласту расположенного здесь многослойного неорогове-вающего эпителия (толщиной около 200 мкм). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит более тонкие и рыхло расположенные пучки коллагеновых волокон. Соединительнотканные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В подслизистой основе содержатся скопления жировых клеток и мелкие слюнные железы. В собственной пластинке слизистой оболочки располагается множество кровеносных сосудов, образующих густое сплетение.
ТВЕРДОЕ НЕБО
Слизистая оболочка твердого неба на некоторых участках плотно сращена с надкостницей небных костей и поэтому неподвижна. Подслизистая основа отсутствует. Такими участками являются краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва , где собственная пластинка слизистой оболочки спаяна непосредственно с надкостницей. На остальном протяжении твердого неба имеется выраженная подслизистая основа. В передних отделах твердого неба располагается скопление жировой ткани, а в задних отделах - множество мелких слюнных желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба построена из довольно плотной соединительной ткани, представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным
Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 - краевая зона; 2 - область шва неба; 3 - жировая зона; 4 - железистая зона. б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 - многослойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа со слизистыми слюнными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином
плоским ороговевающим эпителием с четко выраженными зернистым и роговым слоями. Со стороны собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заостренной вершиной. Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца
12 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
шва неба вблизи центральных резцов хорошо заметен резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной основе неба резцовому отверстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут поперечные складки (от 2 до 6). Они хорошо выражены у детей, с возрастом они сглаживаются.
Кровь поступает к твердому небу по небным артериям, которые, проникая через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. Из капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кровоснабжение за счет резцовой артерии, соответственно отток крови от переднего участка идет в резцовую вену и далее в вены носовой полости. В твердом небе много лимфатических сосудов. Нервные окончания расположены преимущественно в со-сочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.
МЯГКОЕ НЕБО
Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. Слизистая оболочка нижней, или оральной, поверхности мягкого неба и язычка (uvula) - выроста мягкого неба покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Цитоплазма шиповатого или поверхностного слоя богата гликогеном. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из плотной соединительной ткани. На границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается довольно толстый слой эластических волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных мелких слизистых желез, их выводные протоки открываются на поверхности слизистой оболочки. Задняя поверхность мягкого неба обращена к носоглотке и выстлана многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским эпителием, а у новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерцательный эпителий. В дальнейшем он заменяется многослойным эпителием. Мягкое небо имеет множество кровеносных сосудов, благодаря чему слизистая оболочка красноватого цвета. В мягком небе есть лимфатические узелки.
Десна - слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским орогове-вающим эпителием с хорошо выраженным роговым слоем (рис. 1-7). Ороговение больше выражено на вестибулярной поверхности десны, а на оральной поверхности нередко встречаются явления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и состоит из сосочкового слоя с рыхлой соединительной тканью и сетчатого - из плотной соединительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Форма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляются. В сосочках находится густая сеть кровеносных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются свободные окончания в виде петель и клубочков и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и колб Краузе, встречаются интраэпителиальные нервные окончания. В десне не выражена под-слизистая основа и отсутствуют железы. Ее собственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зубов в собственную пластинку десны вплетаются волокна циркулярной связки зуба, что также способствует плотному прикреплению
Рис. 1-7. Десна человека. 1 - многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а - роговой слой; 2 - соединительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 - сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 13
десны к поверхности зуба. Всю эту часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отростков, называют прикрепленной десной. Область края десны, где она свободно прилегает к поверхности зуба и отделяется от него только щелевидным промежутком, называется свободной десной.
На границе свободной и прикрепленной десны имеется десневой желобок. Десневой желобок идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм от него. Его расположение примерно соответствует дну десневой щели. Однако этот желобок встречается не во всех случаях.
Часть десны между зубами называется межзубным сосочком. Сосочки покрыты многослойным эпителием, но истинное ороговение здесь часто заменяется паракератозом. Обращает на себя внимание наличие высоких соединительнотканных сосочков. У основания альвеолярных отростков десна сменяется слизистой оболочкой, покрывающей тело челюстей. Граница между ними имеет неровный, как бы зубчатый вид. Эпителий здесь не ороговевает. Слизистая оболочка челюстей рыхло спаяна с надкостницей, продолжается в переходные складки губ или щек или соответственно в слизистую оболочку краевой зоны твердого неба или дна полости рта.
Десневая щель (бороздка). Этим термином обозначают щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны (рис. 1-8). В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементоэмалевой границы. Эпителий, выстилающий десневую щель , в области ее дна переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой эмали. Этот участок эпителиальной выстилки получил название эпителиального прикрепления. Эпителий десневой щели представляет собой непосредственное продолжение многослойного эпителия десны, но по строению и происхождению они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. Подстилающая его соединительнотканная пластинка не образует сосочков, поэтому граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид ровной линии. Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального прикрепления участвует редуцированный эпителий эмалевого органа, который накануне прорезыва-
Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 - пространство, занятое до декальцинации эмалью; 2 - эпителий прикрепления; 3 - дно десневой щели; 4 - кутикула; 5 - внутренний эпителий десны; 6 - край десны; 7 - наружный эпителий
ния зуба покрывает всю эмаль. Когда коронка зуба начинает прорезываться, редуцированный эпителий сливается с эпителием десны, превращаясь в эпителиальное прикрепление (см. «Прорезывание зуба»).
В дальнейшем остатки эпителия эмалевого органа, составляющие эпителиальное прикрепление, постепенно замещаются эпителием десны. Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в биологической защите околозубных тканей от проникновения инфекции и других вредных агентов внешней среды. При нарушении целостности эпителия десневой щели и обнажении подлежащей соединительной ткани щель превращается в десневой карман. Эпителий десны начинает расти вдоль корня зуба, что приводит к разрушению волокон периодонта и в результате к расшатыванию и выпадению зубов.
Язык представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сращена с межмышечной соединительной тканью.
14 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
На верхней, дорсальной, поверхности спинки языка, а также на боковых поверхностях подсли-зистая основа не выражена. Слизистая оболочка в этой части языка неподвижна и не собирается в складки. С поверхности слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием, на спинке языка образует выступы, которые носят название сосочков языка. На нижней поверхности языка эти сосочки отсутствуют, поэтому слизистая оболочка ровная, гладкая, эпителий многослойный плоский неороговевающий, имеется подслизистая основа.
Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или ок
руженные валом. В
многослойном плоском нео-роговевающем эпителии сосочков располагаются вкусовые луковицы. Их нет только в многослойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков.
Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека
Наиболее многочисленны нитевидные сосочки, которые имеются на всем протяжении спинки языка (рис. 1-9). Основу сосочка образует выпячивание рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Эти выпячивания несут на поверхности еще ряд тонких и длинных выростов - вторичных сосочков, глубоко внедряющихся в эпителий. Эпителий, покрывающий вторичные сосочки, в свою очередь образует несколько возвышений удлиненной конической формы. Таким образом, нитевидный сосочек языка человека имеет как бы несколько вершин. У животных нитевидные сосочки более простые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам нитевидный сосочек имеет одну заостренную вершину. Эпителий, покрывающий вершины ните-
видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие чешуйки имеют характерный беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается при повышении температуры тела (обложенный язык). Такие изменения наблюдаются и при нарушениях пищеварения (гастриты), заболеваниях печени. Иногда резко усилено ороговение на поверхности нитевидных сосочков при одновременном ослаблении слущивания с них роговых чешуек. При этом сосочки резко удлиняются и пигментируются (черный волосатый язык). Возможен и обратный процесс - атрофия нитевидных сосочков на отдельных участках языка.
Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую округлую вершину (рис. 1-10). Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают кровеносные сосуды. Макроскопически грибовидные сосочки имеют вид красных точек, рассеянных среди нитевидных сосочков. В эпителии грибовидных сосочков встречаются вкусовые луковицы. На вершине грибовидного сосочка в пласт эпителия вдаются соединительнотканные сосочки.
Листовидные сосочки располагаются по бокам языка у его основания в виде 3-8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками (рис. 1-11). Они лучше выражены у новорожденных, а также в языке некоторых животных, в частности кролика. На поперечных
Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. I - грибовидный сосочек; 2 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 - первичные соединительнотканные сосочки; 4 - вторичные соединительнотканные сосочки; 5 - кровеносные сосуды в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 15
Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 -листовидный сосочек; 2 - первичный соединительнотканный сосочек; 3 - вторичный соединительнотканный сосочек; 4 - многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином
срезах этих складок они напоминают зубцы крепостной стены. В эпителии, покрывающем боковые отделы этих сосочков, обращенные друг к другу и разделенные желобком, располагается множество вкусовых луковиц (рис. 1-12). Последние представляют собой периферическую часть вкусового анализатора. Вкусовые луковицы имеют овальную форму, располагаются в пласте эпителия. В их состав входят эпителиальные клетки, плотно прижатые друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают сенсоэ-пителиальные (светлые клетки), расположенные в
Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 - листовидный сосочек; 2 - соединительнотканный сосочек; 3 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 4 - вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином
центре, поддерживающие клетки (темные), лежащие по периферии и между светлыми клетками, базальные (малодифференцированные) и периферические (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей соединительной ткани вкусовая почка отделяется базальной мембраной. Периферические концы сенсоэпителиальных клеток заканчиваются выростами - микроворсинками. Эти микроворсинки вдаются во вкусовой канал, который открывается на поверхности пласта эпителия отверстием - вкусовой порой. Между микроворсинками содержится электронно-плотное вещество с высокой активностью фосфатаз и значительным содержанием рецепторного белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических веществ трансформируются в рецепторный потенциал, под влиянием которого из сенсоэпителиальных клеток выделяется медиатор. Он воздействует на подходящие к этим клеткам нервные волокна. В каждую вкусовую почку входит около 50
Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 - поддерживающие клетки; 1а - микроворсинки; 2 - сенсоэпителиальные клетки; 3 - эпителий; 4 - базальные недифференцированные клетки; 5 - периферические (перигеммальные) клетки; 6 - базальная мембрана; 7 - нервные волокна; 8 - муко-протеиды; 9 - вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)
16 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом.
- желобоватый (окруженный валом) сосочек;
- многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 - собственная пластинка слизистой оболочки;
- первичный соединительнотканный сосочек;
- вторичный соединительнотканный сосочек; 6 - вал; 7 - желобок; 8 - вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином
Желобоватые сосочки, или окруженные валом, (papilla vallata) располагаются на границе между корнем и телом языка (рис. 1-14). В отличие от других сосочков языка, они не выступают над поверхностью слизистой оболочки, а, наоборот, по-
гружены в ее толщу. Каждый сосочек окружен валом слизистой оболочки, отделяющимся от сосочка глубокой бороздкой. Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, располагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покрывающем боковые поверхности желобоватых сосочков, находится большое количество вкусовых луковиц.
Слюнные железы языка. В языке содержатся слюнные железы 3 типов: смешанные в передней части языка, слизистые в области корня языка, где располагается язычная миндалина, белковые на границе тела и корня языка в области желобоватых сосочков.
Кровоснабжение языка осуществляется за счет артерии языка. Ее разветвления образуют густые капиллярные сети в слизистой оболочке и по ходу мышечных волокон. На нижней поверхности языка в подслизистой основе хорошо выражено венозное сплетение. В языке также имеется сплетение лимфатических сосудов и капилляров, особенно обильное на нижней поверхности языка и в области язычной миндалины.
Язычная миндалина. В корне языка в собственной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани - лимфатические узелки и между ними диффузная лимфоидная ткань. Это язычная миндалина, входящая в состав защитного лимфоэпителиального кольца вместе с другими миндалинами. Многослойный плоский неороговевающий эпителий в области миндалины (часто инфильтрированный лимфоцитами) образует углубления - крипты. Просвет крипты содержит микроорганизмы, слущенные эпителио-циты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне крипты открываются протоки слизистых слюнных желез корня языка.
Язык представляет собой мышечный орган, покрытый разнообразной по своему строению слизистой оболочкой, которая плотно сращена с межмышечной соединительной тканью. Подслизистый слой не выражен, а следовательно, слизистая оболочка неподвижна и не может собираться в складки. На нижней поверхности языка слизистая ровная, гладкая и по строению напоминает слизистую дна полости рта и переходных складок. Слизистая, покрывающая спинку языка, образует сосочки. Различают пять видов сосочков: нитевидные, конусовидные, листовидные, грибовидные и желобовидные.
Наиболее многочисленны нитевидные сосочки
, которые имеются на всем протяжении спинки языка. Это соединительнотканные образования вытянутой формы, часто расщепленные на верхушке. Покрывающий их слой эпителия в области вершин постоянно подвергается ороговению и слущиванию.
Конусовидные сосочки
- особый тип нитевидных сосочков, более широких и длинных, с конической верхушкой, изогнутой назад.
Листовидные сосочки располагаются по бокам языка ближе к его основанию и образуют 3-8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками. Содержат большое количество вкусовых луковиц.
Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую, округлой формы вершину. Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, петли кровеносных капилляров просвечивают, придавая сосочкам вид красных точек. Грибовидные сосочки располагаются рассеянно среди нитевидных сосочков, преимущественно в области кончика языка. Количество вкусовых луковиц в них незначительно.
Желобовидные сосочки , или сосочки, окруженные валом, находятся на границе между телом и корнем языка. Они располагаются в виде римской цифры V, острая вершина которой обращена назад. Эти сосочки погружены в толщу слизистой оболочки и окружены валиком, который отделяется от тела сосочка глубокой бороздой. Основание сосочка широкое, вершина уплощена. На боковых поверхностях сосочков расположены вкусовые луковицы.
Помимо вкусовых луковиц в слизистой оболочке языка имеются чувствительные нервные окончания. Они служат для восприятия болевых, температурных и тактильных раздражителей.
Функции слизистой оболочки полости рта
Устойчива к влиянию ряда раздражающих факторов - физических, в том числе температурных, химических и биологических.
Барьерная функция слизистой оболочки связана с особенностями ее структуры. В частности, выполнение барьерной функции обеспечивается наличием участков ороговения в зонах, где отмечается наибольшая механическая нагрузка. Постоянно происходит обновление эпителия.
Слизистая оболочка полости рта обладает выраженной способностью всасывать некоторые вещества, что является составляющей процесса проницаемости. Проницаемость слизистой оболочки рта на разных участках неодинакова. Наибольшая проницаемость отмечается в области десневой бороздки и дна полости рта. Это свойство используют для введения ряда лекарственных препаратов, например валидола.
Чувствительность слизистой оболочки
обеспечивается рецепторами, расположение которых на разных участках неодинаково. Наибольшее количество вкусовых рецепторов находится в сосочках языка, тактильных - в области губ, кончика языка, маргинальных участках десны, болевых - на мягком небе, небных дужках, по переходной складке. Отмечается также температурная чувствительность слизистой оболочки.
Слизистая оболочка
обладает определенным запасом прочности по отношению к действию физических нагрузок благодаря тургору и способности к растяжению.
Слизистая полости рта принимает непосредственное участие в формировании пищевого комка за счет выделения слюны малыми слюнными железами, расположенными в области губ, мягкого неба, глотки. Наибольшее значение имеет секрет больших слюнных желез.
Буферная способность слизистой оболочки связана с тем, что на ее поверхности при непосредственном участии слюнных желез в случае необходимости происходит быстрое восстановление рН среды полости рта.
Слизистая оболочка также принимает участие в обеспечении местного иммунитета. Это наряду с защитными антимикробными свойствами ротовой жидкости, наличием фагоцитов между клетками и рядами эпителия в соединительной ткани способствует быстрому восстановлению структур при повреждении.
У детей структура слизистой оболочки полости рта резко меняется в зависимости от возраста.
У новорожденных отмечается сходное строение слизистой оболочки рта во всех областях которое обусловлено низкой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпителиальный покров тонкий и состоит из двух слоев – базального и шиповидного, эпителиальные сосочки не развиты. Во всех отделах полости рта содержится большое количество гликогена и РНК. Базальная мембрана очень тонкая и нежная. В собственном слое определяется рыхлая неоформленная соединительная ткань, содержимое клеточных элементов в подслизистом слое довольно значительное.
Указанные особенности СОПР у новорожденных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее в этом возрасте, в то же время качественный состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации.
В грудном возрасте (10 дней-1 год) – наряду с увеличением объема эпителия появляются регионарные отличия в строение различных отделов СОПР. Происходит полное исчезновение гликогена, в области жевательной слизистой оболочки сохраняется рыхлая составляющая тканей, в то же время происходит значительное уплотнение волокнистых структур базальной мембраны и собственного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Соединительная ткань собственного слоя слизистой оболочки представляется низкодифференцированной.
В ранний детский период (1-3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко оформляются регионарные отличия обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период. В этом возрасте в эпителии языка, губ и щек отмечается сравнительно низкое количество гликогена. Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению составляющих ее волокон, представляется плотной, что обусловлено ориентированным положением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке. В собственном слое слизистой рта высокое содержание клеточных элементов. Таким образом, образом морфологические особенности СОПР в период 1-3 года вероятно могут явиться одним из факторов, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них.
В первичный детский период (4-7 лет) – происходит количественные и качественные изменения СОПР, обусловленные характером обменных процессов организма ребенка в этот возрастной период. Наблюдается некоторое увеличение объема эпителия и вместе с тем увеличение содержания в нем гликогена и РНК по сравнению с ранним детским периодом, а также значительное уменьшение количества кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое слизистой рта. Характерно уплотнение и углубление базальной мембраны.
Во вторичный детский период (8-12 лет) отмечается падение уровня гликогена и увеличение белковых структур в эпителиальном пласте.
Полость рта. Ротовая полость, язык, небо, глотка, губы, щеки, дно рта хорошо развиты с раннего постнатального периода, так как участвуют в акте сосания, а после прорезывания зубов - в акте жевания, пищеварении, дыхании и речи. Сосательный рефлекс возникает с момента рождения ребенка, кусательный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка, функции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувствительность появляется в первые месяцы жизни (более выражена в области губ, языка), термическая чувствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая - по всей поверхности языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвотный и кашлевой рефлексы.
Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками - уплотнением слизистой оболочки. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира - так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.
У новорожденного и детей раннего возраста полость рта располагается ближе к глазнице из-за слаборазвитой верхней челюсти, в частности из-за недоразвития верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато-белые точки, называемые боновскими узелками.
В связи с тем что период раннего развития ребенка (до 4-5 мес) характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, слабой местной иммунологической защитой, травмы слизистой оболочки могут быть источником инфекции, распространяющейся гематогенным путем, и привести к развитию острых гнойных заболеваний, в частности к гематогенному остеомиелиту.
Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительная, что обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые месяцы жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). При различных воспалительных процессах, возникающих в полости рта, саливация заметно увеличивается. Секрет слюнных желез обеспечивает нормальные функции жевания и глотания, формирование пищевого комочка. Чем раньше ребенок переходит на твердую форму пищи, тем активнее саливация. Слюна содержит множество ферментов, иммунные средства местной защиты. Вязкость и объем ее могут меняться на фоне острых инфекционных заболеваний, повышения температуры тела, обезвоживания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Секрет околоушных и подчелюстных слюнных желез различается по плотности, вязкости, скорости оттока, иммунозащитным компонентам.
Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти. Лицевой нерв лежит более поверхностно, особенно на расстоянии между шилососцевидным отверстием иоколоушной железой. Это имеет большое практическое значение, так как, не зная данной особенности, можно легко повредить лицевой нерв при оперативном вмешательстве.
Развитие костей черепа и лицевого скелета.
Закладка и образование костей происходят на 5-6-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Одновременно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3-4 годам - пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50-70 % костной ткани. Процессы образования и рассасывания кости совершаются более энергично, поэтому регенерация костей после переломов происходит быстрее.
По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим - минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой; переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что является самым типичным видом перелома нижней челюсти.
Челюстные кости у детей младшего возраста богаты органическими веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэтому они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластическиеиостеобластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что объясняется хорошо развитой у них системой кровообращения. Однако кости челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Инфицированию челюстей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми располагается большое количество миелоидной ткани, и красный костный мозг, менее устойчивый к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых.
Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения, протекающего в области срединного небного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника.
У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.
У новорожденного верхнечелюстная пазуха представлена в виде небольшой ямки - вдавления в наружную стенку носа, обнаруживаемого лишь на 5-м месяце внутриутробного периода. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребенка. В период от 5 до 15 лет их развитие замедляется. У детей с прорезавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5-3 лет) контуры верхнечелюстных пазух на рентгенограммах в прямой проекции часто определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Нижний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформировавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зубов проецируются и на внутреннюю стенку пазухи. Верхнечелюстная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех постоянных зубов, т.е. в 13-15 лет.
Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8-9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов стабилизируется, становится на одном уровне с дном полости носа.
Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости, в области ветви челюсти отмечается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему - построение костной ткани надкостницей. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходят оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.
Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105-110°.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3- 4 мм. У взрослого - высота альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и венечными отростками; углы челюсти очень тупые.
В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5-4 лет - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте от 6 до 9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже - примерно на 3 мм. Знание возрастной топографии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при производстве мандибулярной анестезии у детей.
Очевидно, акт сосания не представляет настолько сложной функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челюстей. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в период прорезывания зубов.
В возрасте 1-2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо видны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле челюсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области молочных моляров - крупнопетлистое.
Интенсивный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к 15-17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирования.
Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры этих отделов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут.
В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой компактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило, плоские. У детей 7-11 лет по сравнению с детьми старшего возраста межальвеолярные перегородки иногда бывают более узкими. Ширина межальвеолярных перегородок изменяется в связи с возрастными изменениями кривизны челюсти.
Знание анатомической и функциональной перестройки структуры кости альвеолярного отростка имеет важное значение в клинике. Например, многие врачи, не будучи знакомы с этими особенностями у детей, крупнопетлистый рисунок межальвеолярных перегородок в области передних зубов расценивают как начальные стадии патологии пародонта.
Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Зубы.
У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры коронки будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево-дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.
Прорезывание зубов - физиологический акт. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности - вначале на нижней челюсти, затем на верхней и в соответствующие сроки. Прорезывание зубов - показатель правильного развития, который находится в тесной связи с общим состоянием здоровья и конституцией ребенка.
Существует много теорий, объясняющих процесс прорезывания зубов (выталкивание зуба растущим корнем, развивающейся лункой, пульпарная, сифонная, гормональная теория и др.).
Механизм прорезывания сложен. К моменту прорезывания зуба происходят атрофия и рассасывание участка кости, покрывающего коронку зуба. Такие же процессы отмечаются и в десне. При прорезывании зуба одновременно с рассасыванием костной ткани в одних участках наблюдается ее образование в других. Во время роста корня также идут перестройка кости и постепенное углубление зубной альвеолы.
Прорезывание молочных зубов начинается в 6-7-месячном возрасте. К этому времени заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его корня. По мере прорезывания зуба в окружности его возникает край десны, где эпителий полости рта соединяется и переходит в редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий еще не прорезавшуюся часть коронки зуба. Этот эпителий плотно срастается с насмитовой оболочкой эмали и постепенно отделяется от нее лишь в процессе прорезывания коронки зуба. Однако даже после окончания прорезывания зуба этот эпителий сохраняется в области нижней трети или четверти коронки зуба. Располагаясь в виде тонкой каймы в окружности шейки зуба, он образует так называемое эпителиальное прикрепление или десневую кайму. Там, где эпителий отходит от поверхности эмали, возникает дно десневой щели, или кармана.
Усиленное слюноотделение у детей в возрасте 5-6 мес в определенной степени обусловлено механическим раздражением чувствительных нервов десны готовящимися к прорезыванию зубами.
К 30 мес заканчивается прорезывание вторых молочных моляров (вторых больших молочных коренных зубов). К 2,5-3 годам у ребенка должны прорезаться все 20 молочных зубов.
Иногда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще всего это центральные нижние резцы, очень редко - верхние резцы. Внутриутробно прорезавшиеся зубы неполноценны по своей структуре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общепризнанного объяснения причин такого преждевременного прорезывания пока нет.
Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может стать причиной мастита. Эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это молочные зубы, и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6-7 лет.
Таблица 1. Сроки прорезывания зубов.Молочный прикус.
Формирование корня молочного зуба. В процессе формирования корня принято различать две стадии:I- несформированной верхушки иII- незакрытой верхушки. ВIстадии стенки корня тонкие, идут параллельно друг другу. Канал широкий, у верхушки еще расширяется и переходит в ростковую зону, которая представлена в виде очага разрежения костной ткани, ограниченного по периферии четко выраженной кортикальной пластинкой. ВоIIстадии наблюдается незакрытие верхушки у корня, заканчивающего свое формирование. В этой стадии стенки канала сформированы, закруглены и сближаются у верхушки, у апикального отверстия канал сужается, ростковой зоны у верхушки нет. На месте ростковой зоны остается незначительное расширение периодонтальной щели, которая сохраняется около года после окончания формирования верхушки.
Анатомические особенности молочных зубов. Вклинике имеют значение следующие их особенности. В молочном прикусе насчитывается 20 зубов; премоляры отсутствуют.
Отличия временных зубов от постоянных.
1. Временные зубы голубовато-белого цвета, постоянные желтоватого цвета.
2. На режущем крае временных резцов, даже после прорезывания отсутствует зубчатый край в виде пилочки.
3. величина коронок временных зубов намного меньше, чем постоянных.
4. Режущие края и жевательная поверхность временных зубов постепенно стираются. Особенно это заметно к моменту рассасывания корней.
5. во временном прикусе к моменту рассасывания корней фронтальных зубов появляются промежутки между коронками резцов (тремы).
6. В период рассасывания корней временных зубов они становятся подвижными.
7. У временных зубов переход коронки в шейку резкий за счет эмалевого валика, у постоянных зубов плавный.
8. У временных зубов самая широкая часть коронки пришеечная, у постоянных экваториальная.
9. У временных зубов фиссуры неглубокие, ямки отсутствуют.
Рассасывание корней молочных зубов . После 5 лет начинается смена молочного прикуса на постоянный. Этому предшествуют рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Рассасывание корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Зачатки постоянных зубов передней группы располагаются у язычной поверхности корня молочных зубов, причем зачаток клыка находится значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки премоляров расположены между корнями молочных моляров: на нижней челюсти ближе к заднему корню, а на верхней - ближе к задне-щечному корню, поэтому в однокоренных молочных зубах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, а затем охватывает корень со всех сторон. У молочных моляров рассасывание начинается с внутренней поверхности корней, т.е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба. При рассасывании корней пульпа молочных зубов замещается грануляционной тканью, которая принимает участие в процессе рассасывания. При значительном замещении пульпы грануляционной тканью рассасывание идет дополнительно от центра. Заканчивается оно к моменту прорезывания постоянного зуба.
В норме процессы прорезывания и рассасывания полностью уравновешены, но иногда этот физиологический процесс сопровождается отклонениями. Наблюдается ускорение или замедление процесса резорбции. Ускорение рассасывания отмечается чаще всего в молочных зубах с мертвой пульпой, после хронической травмы, при наличии опухоли, в результате давления, оказываемого соседними зубами. Замедленная резорбция обнаруживается при отсутствии зачатков постоянных зубов.
Сроки прорезывания постоянных зубов . Время прорезывания постоянных зубов, заменяющих молочные, при правильном развитии ребенка совпадает со временем выпадения молочных зубов. Прорезывание постоянных зубов начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. В это время на рентгенограмме можно увидеть 3 ряда зубов. Первый ряд включает молочные зубы, стоящие в дуге, иногда уже и первый постоянный моляр, во втором ряду располагаются зачатки постоянных зубов различных фаз развития, в третьем ряду стоят клыки верхней челюсти, локализующиеся под глазными орбитами, на нижней челюсти - непосредственно под кортикальным слоем нижнего края тела челюсти.
К 12-13 годам все молочные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью формирования корней. Детскому стоматологу для решения вопросов, связанных с распознаванием заболевания, и выбора тактики лечения следует помнить основные периоды развития постоянных зубов:
В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в области верхушки корня представляются заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Компактная пластинка стенки лунки четко выражена на всем протяжении корня. Эта стадия наблюдается в возрасте 8 лет для центральных и боковых резцов верхней челюсти, в 6 лет - для центральных резцов нижней челюсти, в 7- 8 лет - для боковых резцов нижней челюсти и в 8 лет - для первых моляров нижней челюсти.
Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широкое апикальное отверстие. Корневой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9- 13 лет для центральных резцов верхней челюсти, в 9-12 лет - для боковых ее резцов, в 7-11 лет - для центральных и в 8-11 лет - для боковых резцов нижней челюсти, а в 8-10 лет - для первых моляров нижней челюсти. После закрытия верхушки корня периодонтальная щель около года продолжает оставаться расширенной, особенно в области верхушки корня.
Таким образом, окончание формирования корней постоянных зубов происходит в возрасте от 10 до 15 лет. Окончание формирования корней зубов определяется рентгенологически, когда на снимке не выявляется верхушечного отверстия и имеются четкие контуры периодонта. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-18 годам. Анатомически у детей в постоянных зубах полость зуба и пульпа значительно больше по объему при соответственно меньшем количестве твердых тканей, поэтому сильные экзогенные раздражения представляют для пульпы большую опасность
Постоянный прикус:
Зуб | Сроки закладки фолликула | Сроки прорезывания, год | Сроки формирования корней, год |
6-8 | |||
8-й мес внутриутробного развития | 6-8 | ||
8-й мес внутриутробного развития | 10-11 | ||
2 года | 9-10 | ||
3 года | 11-12 | ||
5-й мес внутриутробного развития | |||
3 года | 13-13 | ||
5 лет | Не ограничены | Не ограничены | |
Жевательная слизистая оболочка выстилает твердое небо и десны и принимает участие преимущественно в механической обработке пищи. Она покрыта ороговевающим эпителием, плотно прилежит и прочно прикреплена к подлежащей кости, практически неподвижна, обладает высокой механической прочностью и низкой проницаемостью.
Десна представляет собой часть СОПР, непосредственно окружающую зубы. Десна подразделяется на 3 части:
а) прикрепленная;
б) свободная;
в) десневые межзубные сосочки.
Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Поверхность волнообразная, вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Предполагают, что такое строение отражает адаптацию десны к механическим нагрузкам. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, чем у женщин, и исчезает при отеке.
Свободная часть десны , ее край свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневой бороздой). Разделительной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой желобок , идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствует дну десневой борозды или лежащий апикальнее ее.
Десневые межзубные сосочки – участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами.
Десна выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием., толщиной 255 мкм. Роговой слой в области десневой борозды отсутствует. В клетках базального слоя содержатся многочисленные меланоциты. Продуцируемый ими меланин, определяет пигментацию десны. Собственная пластинка десны состоит из соединительной ткани и содержит коллагеновые и эластичные волокна, большое количество кровеносных сосудов, нервных окончаний. Железы и подслизистая основа отсутствуют
Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, неподвижно сращенной с надкостницей небных костей.
Особенности строения эпителия и соединительной ткани:
Эпителий - многослойный плоский ороговевающий, толщиной 250 мкм. Собственная пластинка состоит из соединительной ткани с большим числом коллагеновых волокон. Собственная пластинка переходит в подслизистую основу, строение которой неодинаково в различных участках твердого неба.
Слизистую оболочку твердого неба разделяют на 4 зоны:
1) Жировая;
2) Железистая;
3) Зона небного шва (медиальная зона);
4) Краевая (латеральная) зона.
На небе вблизи центральных резцов верхней челюсти имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в кости резцовому каналу. В передней трети твердого неба в стороны от небного шва идут 3-4 складки.
Выстилающая слизистая оболочка
Губа является зоной перехода кожного покрова в слизистую оболочку пищеварительного тракта. Ее основу составляет поперечнополосатая мышечная ткань круговой мышцы рта.
Губа состоит из 3 отделов:
1) Кожный отдел;
2) Промежуточный отдел (красная кайма);
3) Слизистый отдел.
Кожный отдел выстлан многослойным плоским ороговевающим эпителием (эпидермисом), содержит волосы, потовые и сальные железы. В дерму вплетаются мышечные волокна, обеспечивая подвижность этого отдела.
В промежуточном отделе (красной кайме) эпителий резко утолщается, имеется тонкий прозрачный роговой слой, волосы и потовые железы отсутствуют, а сальные сохраняются. Собственная пластинка содержит многочисленные капиллярные петли. Кровь, протекающая в капиллярах, просвечивает через слой эпителия, обуславливая красную окраску и название этого отдела. В промежуточном отделе содержится большое количество нервных окончаний, обеспечивающий высокую чувствительность красной каймы. Поверхность красной каймы может пересыхать и растрескиваться вследствие того, что здесь содержатся лишь единичные сальные железы, слюнные железы отсутствуют.
В промежуточном отделе выделяют наружную (гладкую) и внутреннюю (ворсинчатую) зону. Внутренняя зона располагается в области перехода ороговевающего эпителия в более толстый слой неороговевающего эпителия. Эпителий этой зоны подвергается паракератозу. У новорожденных она покрыта эпителиальными выростами (ворсинками), которые считают приспособлением для сосания.
Слизистый отдел типичная слизистая оболочка, выстланная толстым (500-600 мкм) многослойным плоским неороговевающим эпителием. В наружных частях промежуточного слоя и поверхностном слое эпителиоциты содержат значительное количество гликогена. Собственная пластинка состоит из волокнистой соединительной ткани с высоким содержанием коллагеновых и эластических волокон и многочисленными анастомозирующими капиллярными петлями. Собственная пластинка переходит в подслизистую основу, примыкающую к мышцам, и содержащую большое количество сосудов, жировую ткань и концевые отделы смешанных губных слюнных желез. Выводные протоки желез открываются в преддверие полости рта.
Щека образует боковую стенку полости рта. Щека состоит из двух отделов – кожного и слизистого, по строению сходными с аналогичными отделами губы.
Альвеолярная слизистая оболочка , покрывающая альвеолярные отростки челюстей, прочно прикреплена к их надкостнице. Альвеолярная слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием толщиной 50 – 300 мкм. Собственная пластинка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством эластических волокон, которые вместе с пучками коллагеновых волокон прикрепляют слизистую оболочку к надкостнице. Сосочки собственной пластинки содержат многочисленные капиллярные петли, кровь в которых просвечивает через эпителий, придавая слизистой оболочке ярко-розовую окраску.
Мягкое небо – складка слизистой оболочки с мышечно-фиброзной основой, отделяющая полость рта от глотки. В мягком небе выделяют две поверхности – переднюю (оральную или ротоглоточную) и заднюю (назальную или носоглоточную).
Передняя поверхность мягкого неба выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, толщиной около 150 мкм. Задняя поверхность покрыта однослойным многорядным призматическим реснитчатым эпителием, аналогичным выстилающему воздухоносные пути.
Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта представлена тонким многослойным неороговевающим эпителием. Собственная пластинка образована рыхлой соединительной тканью с относительно низким содержанием волокон. Подслизистая основа хорошо выражена и содержит дольки жировой ткани и мелкие слюнные железы. В собственной пластинке и подслизистой основе отмечено высокое содержание макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток.
Нижняя поверхность языка покрыта слизистой оболочкой, включающей тонкий многослойный плоский неороговевающий эпителий и собственную пластинку, содержащую значительное количество эластических волокон.
На нижней поверхности языка слизистая оболочка более подвижна и в средней части переходит в уздечку и выстилку дна полости рта. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки.
Специализированная слизистая оболочка
Верхняя поверхность языка. Язык – мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, участвующий в механической переработке пищи, акте глотания, вкусов восприятии и речеобразовании. Его основу составляют пучки волокон поперечнополосатой мышечной ткани. Между ними находятся прослойки рыхлой соединительной ткани с сосудами, нервами и жировые дольки. Язык разделен на две симметричные половины продольной перегородкой из плотной соединительной ткани, которой на дорсальной поверхности соответствует борозда языка. В языке выделяют тело кончик и корень.
Верхняя и боковые поверхности языка покрыты слизистой оболочкой, в состав которой входят многослойный плоский частично ороговевающий эпителий и собственная пластинка, прочно сращенная с подлежащей мышечной тканью. Собственно слизистая оболочка языка вместе с покрывающим эпителием образует выступы – сосочки языка. Существует 4 вида сосочков: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобовидные.
Нитевидные сосочки самые многочисленные и располагаются по всей поверхности спинки языка. Вкусовые луковицы в них отсутствуют. Вершины нитевидных сосочков ороговевают. При нарушении нормального отторжения ороговевших чешуек, что бывает при заболевании желудочно-кишечного тракта и др., на языке образуется белый налет – «обложенный язык». Возможно и интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации.
Грибовидные сосочки в большом количестве обнаруживаются на кончике языка, в меньшей – на спинке. Эпителий, покрывающий сосочки, неороговевает, поэтому макроскопически они имеют вид красных точек, слегка возвышающихся над уровнем нитевидных сосочков. В грибовидных сосочках заложены вкусовые луковицы, имеющие хорошее кровоснабжение.
Листовидные сосочки располагаются по краям языка в задних отделах (впереди желобоватых сосочков) группами по 15-20, образуя небольшие выступы. Иногда эти образования принимают за патологию. В листовидных сосочках располагаются вкусовые луковицы.
Желобоватые сосочки самые крупные сосочки языка. Располагаются по линии границы корня и тела языка. Их локализация напоминает римскую цифру V. Число их непарное (9 –11). Каждый сосочек окружен бороздкой, в которую открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых рецепторов (до 150 луковиц).
На боковой поверхности у корня языка в большем или меньшем количестве видно сосудистое (венозное) сплетение, которое иногда ошибочно принимают за патологию.
Слизистая оболочка полости рта имеет свои особенности, отличающие ее от других слизистых оболочек. Она устойчива к воздействию различных раздражителей: механических, химических, температурных и др., обладает повышенной регенеративной способностью и сравнительно устойчива к внедрению инфекции. В одних участках полости рта слизистая оболочка подвижна, податлива, в других неподвижна. Такие качества слизистой оболочки обусловлены ее строением.
В строении слизистой оболочки полости рта различают три слоя: многослойный плоский эпителий, собственно слизистый и подслизистый слой.
Многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку, в различных ее участках имеет различное строение. В области губ, щек, мягкого неба, нижней поверхности языка, дна полости рта и переходных складок преддверия эпителий слизистой оболочки полости рта состоит из двух слоев клеток: базального и шиповидного. Отсутствием рогового слоя объясняется ее розовый цвет и здесь она не ороговевает. В тех участках, где слизистая оболочка во время приема пищи подвергается наибольшему трению и давлению, в поверхностных ее слоях обнаруживается различная стадия ороговения эпителия. Это - слизистая оболочка твердого неба и десен. Подобные явления наблюдаются и на верхушках нитевидных сосочков языка.
При гистологическом исследовании в эпителии слизистой оболочки обнаруживается гликоген. Между содержанием гликогена и процессом ороговения выявлена обратная зависимость. Там, где слизистая оболочка не подвергается ороговению, она содержит много гликогена, там же, где она подвергается ороговению, гликогена мало. Очевидно, он играет роль источника энергии или пластического материала в процессе образования рогового слоя.
Толщина эпителиального пласта в различных участках слизистой оболочки неравномерна. Так, например, на дне полости рта, на губе и нижней поверхности языка пласт эпителия тонок. В других участках слой его значительно толще. С возрастом толщина эпителия изменяется. У детей он тонкий и нежный, с возрастом толщина его нарастает, а к старости вследствие атрофии он вновь истончается. Эпителий выполняет барьерную функцию, предохраняя слизистую оболочку от различных повреждений. Кроме того, поверхностные клетки эпителия постоянно слущиваются, вместе с ними с поверхности слизистой оболочки удаляется большое количество микроорганизмов. Это защитное свойство эпителия - не допускать микроорганизмы в глубь слизистой оболочки. С подлежащей соединительной тканью эпителий соединяется при помощи базальной мембраны.
Под эпителием располагается собственный слой слизистой оболочки, который состоит из плотной соединительной ткани, имеющей в своем составе клеточные элементы, волокна и основное вещество. Собственный слой в виде сосочковых выступов внедряется в лежащий выше слой эпителия. Каждый такой сосочек содержит кровеносные сосуды и нервы. Сосочковые выступы увеличивают площадь соприкосновения эпителия с собственным слоем слизистой оболочки, что обеспечивает лучший обмен веществ между ними и более прочное прикрепление эпителиального пласта. Кроме того, lamina propria содержит лимфатические сосуды, сальные железы и многочисленные слюнные железы.
Собственный слой слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистый слой. Последний состоит из более рыхлой соединительной ткани и содержит глубокую сосудистую сеть и более глубоко залегающие мелкие слюнные железы.
Язык является мышечным органом, имеет мощную поперечнополосатую мускулатуру. Подслизистая оболочка в языке отсутствует, в связи с чем собственная слизистая оболочка переходит в межмышечную соединительную ткань, поэтому слизистая оболочка языка неподвижна и в складку не собирается. Язык имеет несколько поверхностей: переднюю (спинка языка), кончик и корень, боковые поверхности и нижнюю, обращенную к дну полости рта. Нижняя поверхность языка гладкая, а спинка шероховата благодаря наличию 4 видов сосочков: нитевидных, грибовидных, листовидных и окруженных валом, или желобоватых. Сосочки языка есть не что иное, как выступы собственно слизистой оболочки вместе с покрывающим ее эпителием.
Нитевидные сосочки располагаются по всей спинке языка. Поверхностные клетки эпителия обнаруживают наклонность к ороговению и слущиваются в виде беловатых чешуек. При некоторых заболеваниях, особенно органов пищеварения, слущивание эпителиальных клеток замедляется и язык приобретает белесоватый цвет, что в клинике называется «обложенным» языком. При некоторых патологических состояниях организма поверхностный слой эпителия может полностью ороговеть, тогда язык приобретает вид «волосатого ». К старости возможна атрофия нитевидных сосочков, и тогда поверхность языка становится гладкой.
Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую, округлой формы вершину. Эпителий грибоквидных сосочков не ороговевает, поэтому они имеют ярко-красный цвет и в виде красных точек рассеяны среди нитевидных сосочков в области передних 2/3 спинки языка.
Листовидные сосочки имеют вид параллельно идущих складок длиной 2-5 мм, разделенных узким желобком. Располагаются они на боковой поверхности языка. В их эпителии заложено большое количество вкусовых луковиц.
Сосочки, окруженные, валом, или желобоватые, расположены в виде римской цифры V на границе между корнем и телом языка в количестве 8-15. Сосочек имеет округлую форму, несколько погружен в слизистую оболочку и окружен валом. Они содержат большое количество вкусовых луковиц и обильно снабжены нервными рецепторами.
На средней линии языка, несколько отступя кзади от сосочков, окруженных валом, находится слепая ямка. За ней и по ее бокам располагается фолликулярный аппарат, который объединяется под общим названием «язычная миндалина». Часть фолликулов переходит на боковую поверхность языка. Эти фолликулы без основания принимаются некоторыми за патологию. Далее следуют левая и правая язычно-надгортанные складки, затем надгортанник и глотка.
Губы состоят из круговых мышц, покрытых снаружи кожей, внутренняя их сторона выстлана слизистой оболочкой. Ее подслизистый слой плотно спаян с межмышечными волокнами, что определяет ее гладкость и предотвращает возможность образования складок. В толще слизистой оболочки заложено множество мелких слюнных желез смешанного (слизисто-серозного) характера. Красная кайма имеет переходное строение от кожи к слизистой оболочке. В ней отсутствуют волосы и потовые железы. Полного огоровения эпителия на красной кайме не происходит. Расположенный под эпителием собственный слой в виде многочисленных сосочков внедряется в эпителий. Каждый сосочек содержит широкие капиллярные петли, которые близко подходят к поверхности и легко просвечивают через эпителий, чем и объясняется красный цвет губ.
Место перехода красной каймы в слизистую оболочку губы называется зоной Клейна.
При осмотре слизистая оболочка щек и губ представляется довольно ровной. На уровне верхнего второго моляра имеется сосочкообразное возвышение, в центре которого располагается отверстие протока околоушной слюнной железы. В области середины верхней и нижней губ слизистая оболочка образует складки (уздечки), разделяющие преддверие полости рта на правую и левую половины. В слизистой оболочке щек также заложены слюнные и сальные железы. Образуя переходную складку, слизистая оболочка переходит на альвеолярный отросток, где носит название десны. Край десны прилегает к шейкам зубов и заполняет межзубные промежутки, образуя межзубные сосочки.
В норме каждый сосочек довольно плотен и напоминает пирамиду, основание которой находится на уровне шеек зубов, а вершина прилежит к экваториальной линии зубов. Слизистая оболочка не имеет подслизистого слоя, поэтому собственный слой непосредственно спаян с надкостницей, что обеспечивает ее неподвижность. Она не содержит слизистых желез, богата кровеносными сосудами и бедна нервами.
Рельеф слизистой оболочки дна полости рта неровный. По средней линии от альвеолярного отростка к языку тянется складка слизистой оболочки, или уздечка языка. Вправо и влево от уздечки располагаются сосочкообразные возвышения, в которые открываются протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез. Несколько кзади от протоков залегают подъязычные складки, на которых открываются малые протоки подъязычной железы.
Твердое небо . В переднем отделе твердого неба имеются поперечные складки. Впереди от этих складок, по средней линии, недалеко от центральных резцов, есть резцовый сосочек, положение которого соответствует резцовому отверстию. Кзади от поперечных складок, по продольному шву, располагается небное возвышение. Слизистая оболочка в области срединной линии и в краевой зоне не имеет подслизистого слоя и прочно сращена с надкостницей. В остальных участках она имеет подслизистый слой, в котором в передней части неба заложено скопление жировой ткани, а в заднем - большое количество слизистых желез.
Функциональное значение слизистой оболочки полости рта и языка заключается в том, что она препятствует проникновению в подлежащие ткани микроорганизмов, обладает всасывательной и выделительной способностью, участвует в теплорегуляции. Благодаря наличию рецепторов слизистая оболочка полости рта и языка воспринимает вкусовые, болевые, тактильные, температурные и другие раздражения. Язык участвует в акте речи и разжевывании пищи. Слизистая оболочка полости рта и языка обладает высокой реактивностью и своими изменениями часто выражает наличие тех или иных болезненных состояний организма.