Краткосрочная терапия. Краткосрочная терапия: скорая помощь в трудной ситуации

Краткосрочная терапии, ориентированная на решение как направление сформировалась в конце 1970-х годов. Наиболее известная модель этого подхода разработана в Милуокском центре краткосрочной терапии. Основоположниками подхода являются Стив де Шазер и Инсу Ким Берг. Краткосрочной терапия является потому, что средняя продолжительность работы с клиентами в ней составляет, как правило, 12-14 сессий. Стив де Шазер и Инсу Ким Берг приводят достаточно много случаев из практики, где значимый и, главное, устойчивый эффект достигается уже после 1-3 сессий. Однако не краткосрочность, а именно ориентированность на решение является наиболее принципиальным отличием этого подхода от других методов работы.

Идеология краткосрочной терапии, ориентированной на решение, сложилась еще к концу 1970-х годов, но его развитие в течение 1980-х и начале 1990-х годов сопровождалось активным по-иском различных вариантов наиболее точной и последовательной концептуализации постклассических идей. Становление модели, разработанной в Милуокском центре, проходило в несколько этапов. Условно можно выделить ранний и поздний этапы разработки этой модели.

Основные теоретические положения

Краткосрочная терапия, ориентированная на решение, представляет собой развитие классической системной семейной терапии. Ее своеобразие заключается в том, что, сохраняя в качестве центрального принцип системности, она основывается на его дальнейшем развитии, ассимилируя идеи современной постклассической теории познания, а также семиотики, постмодернизма, пост-структурализма.

Ключевые принципы краткосрочной терапии, ориентированной на решение:

1. Фокус терапии - решение, а не проблема. Более конструктивным для достижения стратегической цели терапии - желаемого изменения - является фокус на цели, которую хотел бы достичь клиент. Это следует из принятия конструктивистского взгляда на реальность. Терапевт, изначально «воспринимающий» семью как проблемную и затрачивающий определенные усилия для «прояснения характера и причин проблемы», тем самым невольно утверждает клиентов в проблемном статусе. Это удлиняет путь к нахождению решения и тормозит выстраивание и реализацию продуктивных жизненных стратегий самой семьей. С самого начала процесс терапии должен определяться и направляться детально выявленным представлением клиентов о желаемой ситуации, необходимым решением.

2. Сфокусированность на настоящем и будущем. Терапия базируется на сегодняшнем описании проблемы и желаемом будущем клиентов. Желание обсуждать историю проблемы уважается, никогда не оспаривается, но не становится целью терапии. Прошлое можно использовать как средство изменения, выявляя и опираясь на позитивные моменты уже совершенного, полученный опыт преодоления или частичного достижения цели, на успехи и достижения в других сферах жизни (не относящихся к проблеме), которые могут быть зачислены в потенциал клиента (прежде всего им самим) и т.п.

3. Конструктивистский взгляд на реальность. Учет циркулярной зависимости между конкретными поведенческими проявлениями человека (фактами) и внутренними понятийными структурами (фреймами), посредством которых он воспринимает себя и свою жизненную ситуацию, ведет к отказу от представления о единой, неизменной, фиксированной реальности. Желаемая ситуация клиентов в этом смысле является для терапевта по крайней мере такой же реальностью, как и «проблемная».

4. Изменения в жизни клиента (семьи) постоянны и неизбежны.

Исходит из того, что изменения в живой системе происходят постоянно и неизбежно. По сути, это означает убежденность в том, что изменения есть всегда - и внутри, и вне терапии, что они происходят между сессиями, поэтому главная задача терапевта - выявить их, присоединиться к ним, фасилитировать их, превратить их в основу тех перемен, которые необходимы клиентам для достижения желаемой цели. При этом опора на изменения означает также и такую логику взаимодействия терапевта с клиентами, которая изначально исходит (ориентируется) из возможности клиентов достигать изменений.

Клиент является экспертом в своей проблеме и необходимой цели, терапевт - фасилитатор процесса определения цели, построения средств ее достижения.

Терапевт в этом подходе не является экспертом по интерпретации проблемы. Он избегает аналитической позиции в понимании и исследовании проблемы. Он является экспертом по органи-зации взаимодействия, ориентированного на решение, на выявление потенциала и продуктивных (в контексте желаемой цели) стратегий клиента. Содержательное развитие терапевтического процесса не определяется экспертными представлениями терапевта о необходимом функциональном состоянии семейной системы. Именно идеи и представления клиентов о том, что необходимо, сформулированные на языке их реальной активности и внутрисемейного взаимодействия, являются такой терапевтической целью. При этом опыт показывает, что терапевтические цели, простраива-емые с помощью терапевта, по содержанию весьма близки теоретическим представлениям о функциональности классической системной семейной терапии.

Цели терапии специфичны, реалистичны, измеряемы, краткосрочны, достигаемы, бросают вызов клиенту и его потенциалу развития.

Краткосрочная терапия ориентирована на достижение конкретных целей, а не таких, например, как личностный рост и т.п. Именно достижение конкретных наблюдаемых поведенческих из-менений считается основной целью и показателем эффективности терапии. При этом решающим для развития терапевтического процесса является первое минимальное поведенческое изменение, которое совершает клиент для принятия желаемого решения, достижения желаемой жизненной ситуации. Этот момент является поворотным для терапевтического процесса. Поэтому процесс терапии условно можно разделить на два смысловых отрезка:

первый - выявление желаемого (вместо проблемного) положения дел и принятие его клиентом в качестве терапевтической цели;

второй - пошаговое приближение к желаемой ситуации. В данном подходе всегда говорят на языке конкретных поведенческих задач в контексте желаемой цели клиента.

Основные приемы и техники

ДЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ

Нормализация - техника, аналогичная классической технике нормализации. Ее основная задача - такое воздействие на видение клиентами своей ситуации, которое позволяет воспринимать ее в большей степени как «часто встречающуюся», «обычную для этого возраста», «естественно возникающую в подобной ситуации». Это позволяет «встраивать» проблему в ряд обычных жизненных трудностей, поддающихся разрешению, и не рассматривать как признак серьезного неблагополучия или жизненного «падения» клиентов, блокирующий необходимую активность, направленную на изменение своей ситуации.

Экстернализация проблемы - отделение проблемы от личности или характера клиента, вынесение ее за пределы его персональной ответственности как что-то внешнее по отношению к нему. Это позволяет, отделив эту «внешнюю часть» и сняв чрезмерную ответственность или стыд клиента, более эффективно ставить вопрос о его контроле над собственной жизненной ситуацией. Например, говорят о «нападении» страхов и подготовленности клиента к этому нападению, о «воздействии привычки и противостоянии этому воздействию», локализуют трудности в области «обычно повторяющихся спадов настроения» и обсуждают подготовленность к этим периодам жизни и то, что можно делать тогда, когда они «отступают».

Переопределение проблемы, ее переименование - максимальное использование возможностей, которое дает иное называние, определение проблемы и, в частности, позитивное переопределение. То есть использование идеи о том, что любое качество или особенность имеет полезную или эффективную сторону в определенных обстоятельствах или в определенных масштабах (напористость - высокая ответственность за достижение цели, ложь - щадящая по отношению к другим линия поведения, замкнутость - деликатность, ненавязчивость и т.д.). Например, проблема с навязчивой чистоплотностью мужа воспринимается иначе после комментария о том, что эти качества очень пригодятся тогда, когда клиентке придется ухаживать за будущим грудным ребенком.

«Нетотальность» проблемы - все техники, позволяющие, выявить «зоны», в которых проблема не представлена или ощущается в меньшей степени - время дня, место, время года, жизненные сферы, где проблемность не проявляется или отсутствует, сфер, где клиент успешен, несмотря на проблему. Это позволяет, во-первых, осуществить интервенцию, изменяющую самовосприятие клиентов как «глубоко проблемных», а во-вторых, использовать эти сведения при построении исключений (см. ниже вопросы об исключениях).

Выявление связи проблемы с другой проблемой - интервенции, направленные на снижение проблемности в восприятии клиентов за счет обнаружения связи данной проблемы с другой проб-лемой жизненной ситуацией и следствиями уже существовавшей ситуации. Это объективирует проблему, позволяет снять тревогу и чувство вины, использовать уже существующие стратегии преодоления трудностей. Например, неуспех девочки у мальчиков, переопределенный как трудность в построении контактов вообще (которые наблюдаются и в ее общении с девочками), позволяет увидеть трудность более конструктивно и работать над поиском более конструктивных стратегий, чем переживание своей непривлекательности.

Полезность проблемного опыта - подход к проблемам, существовавшим в прошлом, или к другим проблемам, существующим в настоящем, как к источнику нового опыта и умений, полезных для преодоления актуальных трудностей.

КООПЕРАЦИЯ, УСТАНОВЛЕНИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА С КЛИЕНТОМ

Выявление особенностей клиента, его образа жизни - необходимый этап установления контакта, позволяющий составить более широкое представление о жизненной ситуации и потенциале кли-ента, чем беседа, ориентированная на исследование проблемы. Это предполагает настроенность и готовность терапевта выразить интерес ко всем «сильным», непроблемным сторонам жизни клиента.

Лингвистическое соответствие клиенту - это не только определенный строй речи, использование речевых оборотов и выражений, близких клиентам, но и построение решения на языке и в контексте жизни клиентов («чудесный вопрос»).

Выражение уважения, комплименты - выявление и акцентирование достижений, положительных качеств, умений клиента и т.п. Стратегическая цель комплимента на этапе установления со-трудничества - не только высказывание уважения и поддержки, но и неявное указание на сильные стороны как потенциал для изменения в широком смысле (пока не конкретизированный).

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ВОПРОСОВ

Вопросы об исключениях из «проблемного» хода жизни (прошлого, настоящего). Цель таких вопросов - выявить тот пласт фактов из жизни клиентов, которые они сами могут воспринимать как исключение из проблемы и которые терапевт может переопределить в качестве таковых (что, однако, требует проверки у клиентов). Например: когда началась проблема, сколько времени удавалось справляться без нее (с воспитанием ребенка, работой), строить семейную жизнь без глубоких конфликтов и т.п.? В какие периоды жизни дела обстоят чуть лучше? В какое время суток боль и напряжение ощущается все же чуть меньше? Это позволяет, во-первых, изменить самовосприятие клиентов как «проблемных» и, во-вторых, создать задел для осознания и использования клиентом уже существующих в его арсенале и работающих стратегий поведения.

Вопросы о способах преодоления и достижения в прошлом или в настоящем. Цель таких вопросов - актуализация опыта преодоления, совладания, который наверняка есть в жизни каждого человека, и «подключение» этого опыта к решению актуальной жизненной проблемы. Например: как удалось справиться с тем периодом депрессии, который был у вас после окончания университета? Как вам удается так долго существовать с этой болью и все же продолжать жить и работать? Чему научил вас тот жизненный кризис, о котором вы упоминали? Вы находитесь в этом конфликте уже месяц. Благодаря чему вам все же удается удерживаться на работе?

"Чудесный" вопрос - наиболее известная техника. Она нацелена на построение клиентами ясной, насыщенной конкретными деталями картинки той жизненной ситуации, которую они хотели бы получить, когда проблема будет решена.

Содержание вопроса следующее. Клиентов просят представить, что после того, как они побывали на терапевтическом приеме, провели вечер и т.д. (обычно детально воссоздается реальная жизненная ситуация клиентов, подводящая их к главному последующему вопросу, снимающая напряжение и пр.), они пошли спать. Далее их просят представить, что во время сна произошло чудо - проблема, которая их беспокоит, волшебным образом исчезла. (Обычно терапевт вербально и невербально комментирует необычность, «забавность» этого предположения.) Однако, поскольку клиенты спали, они не знают об этом. Далее следует главный вопрос: как, по каким признакам они поймут, проснувшись утром, что чудо произошло и пробле-мы больше нет? Такой способ задавания вопроса ориентирован на максимальное выявление поведенческих паттернов клиентов при построении картинки желаемой для них жизненной ситуации.

Шкалирование - еще одно ноу-хау подхода. Эта техника используется как совместно с вопросом о чудесном изменении, так и самостоятельно. Диапазон ее использования очень широк. Но главная ее цель - перебросить мостик от проблемного к непроблемному существованию, продолжить конкретизацию задач клиента, наполнить реальным содержанием наиболее актуальный первый шаг к изменению ими своей жизненной ситуации, то есть обеспечить уже реальное пошаговое движение клиентов от проблемного состояния к желаемой ситуации. Именно посредством этой техники осуществляется перевод общих целей (построенная ситуация чуда) в конкретные задачи, сформулированные на языке конкретных поведенческих действий (необходимые для изменения конкретные шаги). Техника состоит в том, что клиентам предлагают представить шкалу, на верхних делениях которых (например, на 10) располагается «чудесная ситуация», а на нижних (на 0) - ситуация прямо противоположная, самая неблагоприятная. На этой шкале клиентов просят «разместить» свою жизненную ситуацию. (Шкалы, их шаг, количество делений и пр. легко модифицируются и могут быть очень разнообразными в зависимости от конкретного контекста терапевтической ситуации. Детям вместо делений с цифрами можно рисовать картинки, отражающие градацию состояний, достижений и пр.) Такое размещение позволяет:

1) получить универсальное, конвертируемое (цифровое, а не аналоговое, см. «Теорию коммуникации») выражение актуального состояния клиентов - вместо заведомо отличающегося у терапевта и клиентов, строящегося на аналоговой информации и теряющегося при считывании представлений и догадок об этих представлениях;

2) самому клиенту выразить и осознать степень приближенности к желаемой ситуации;

3) психологически встроить актуальную жизненную ситуацию в единый с «чудесной» ситуацией континуум, переопределив тем самым первую как некоторое, пусть пока небольшое, но приближение ко второй;

4) задать минимально необходимый шаг для продвижения изменений в жизни, которое приблизило бы к желаемой ситуации.

Созданная шкала используется далее как необходимый инструмент на протяжении всего процесса терапии. Именно на ее основании строится представление о минимальном изменении (одном шаге по шкале), которое необходимо совершить для приближения к цели.

Техника одного шага: в соответствии с принципом решающего значения минимального конкретного поведенческого изменения (и, соответственно, изменения в восприятии себя и ситуации), для запуска всего процесса терапевтического изменения строится картинка той жизненной ситуации, которая на один (на половину, на два) балла «выше» по шкале, чем сегодняшняя. В процессе ее построения происходит дальнейшая конкретизация необходимых для изменения шагов - от общей картинки улучшения до конкретного действия, которое должно быть произведено к следующему приему у терапевта.

Техника изменения ключа разработана на ранних этапах краткосрочной терапии. В более позднем варианте ключом можно считать переопределение ситуации, обратную связь, которую терапевт всегда дает в конце приема вместе с заданием. Основная задача «ключа» - создать паттерн различия, порождающего различие - в восприятии ситуации посредством ее переопределения и совершения поведенческого шага, обеспечивающего опыт различающейся ситуации.

Техника комплимента ~ обратная связь обычно в конце приема (хотя комплименты используются и на более ранних этапах работы), позволяющая обобщить сильные стороны и потенциал клиента. Подчеркиваются именно те качества, возможности, достижения, которые, с точки зрения терапевта, могут быть основанием для необходимых усилий по изменению. В этом смысле ГОВО-РЯТ о передаче клиентам стратегического комплимента.

Терапевтическая метафора. Юмор, анекдоты, истории из практики, использование личного опыта, техника переименования и называния проблемы - во всех этих элементах работы используется возможность емкого и образного переопределения ситуации, предоставления примера или способа разрешения ситуации, дающаяся (не явно, не дидактически или консультационно, а именно терапевтически) некий возможный алгоритм поведения в той или иной проблемной ситуации, что обычно воспринимается клиентами более адекватно и продуктивно. Рассказывание историй сближает краткосрочную терапию с нарративной.

Техника неявного внушения. Различные техники суггестивного характера, позволяющие осуществить неявную настройку клиента или передачи информации, - это техники особого построения предложения (фразы) - часто грамматически неверного, но работающего на уровне смысла. Самым простым примером является использование глаголов будущего времени и совершенного вида при описании действий в ситуации чуда (переход от «вы бы сделали то-то и то-то» к «вы сделаете то-то»), а также различные приемы разбивания фразы на разные смысловые куски, реагирование на часть фразы клиента, техника пауз и т.п.

Направление к изменениям с помощью одобрения, принципы - способы выявления и поддержания изменений (выявление самых маленьких изменений, привлечение мнения других к выявлению успеха и т.п.). Буквально они расшифровываются как «выяви - усиль - подкрепи - начни сначала». Таким образом описывается логика поведения терапевта со второго приема - того, на котором удается отследить то или иное изменение к лучшему. Все эти изменения должны быть

Выявлены - то есть информация должна быть извлечена;

Усилены - должна быть получена детальная информация о том, когда, кто и что делал для появления «сработавших», а значит, полезных для клиента паттернов поведения;

Подкреплены - техника подкрепления успехов путем их акцентирования и «отыгрывания» терапевтом;

Найдены снова и снова - терапевт всегда пытается найти еще признаки успеха или новый успех.

Техники вызывания способности клиентов решать проблему и стимуляция активности:

Техника пари;

Техника предсказания;

Техника отслеживания клиентом улучшений, способов преодоления проблемных побуждений.

Использование возможностей команды:

Открытое обсуждение ситуации и потенциала клиентов командой терапевтов;

Групповые решения проблемы, решения «на выбор».

Домашние задания. В данном подходе ими становятся либо определенные шаги, выработанные в результате продвижения по шкале (см. выше), либо специально сформулированное задание те-рапевта. Основная задача - дать возможность пережить опыт изменения, иного состояния дел.

В последнее время чаще употребляется другое название - консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы - solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников краткосрочноц позитивноц психотерапии можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие краткосрочную позитивную психотерапию являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника - это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников краткосрочной позитивной психотерапии, являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, краткосрочная позитивная психотерапия не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья - болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников краткосрочной позитивной психотерапии к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ - длительный процесс, то краткосрочная позитивная психотерапия принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители краткосрочной позитивной психотерапии принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы - неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).

Три составные части - это основные принципы краткосрочной позитивной психотерапии: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья - болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели терапевтического воздействия - собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Курс психотерапии (консультирования) - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья - болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» - то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами - Что еще могло бы вам помочь? - формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?

«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.

В современном быстро меняющемся мире психотерапия терпит сильные изменения. Общество потребления диктует нам свои правила: услуги, за которые мы платим, должны быть качественными, приемлемыми по цене и приносить ощутимую пользу. У нас нет времени, а часто и желания на многомесячные встречи с терапевтом. Нам требуется что-то, что позволит нам решать проблемы быстро и эффективно. В ответ на эти запросы и родилось такое направление как краткосрочная терапия.

Краткосрочная терапия представляет собой своеобразный микс из различных направлений: эволюционной психологии, этологии, НЛП, когнитивно-поведенческой терапии, психолингвистики, нейрофизиологии, телесно-ориентированной терапии, используются даже приемы гипноза. Все это - ради решения конкретной проблемы, с которой человек обращается к терапевту.

Чёткий результат в виде решения поставленной задачи и достижения клиентом состояния удовлетворения и радости - вот то, что отличает краткосрочную терапию от других направлений. Достичь выполнения задачи можно как за один сеанс, так и за несколько.

Принципы краткосрочной терапии

1. Стремление к малым изменениям. Краткосрочная терапия не ставит своей задачей произвести глубинные перемены в личности клиента, её цель - помочь человеку в решении конкретных проблем: будь то боязнь публичного выступления или тоска после расставания с любимым человеком. Краткосрочная терапия эффективна в ситуации выбора, когда времени на раздумья мало.

«Я долго искала работу, но однажды, после успешных собеседований, меня пригласили сразу два хороших работодателя. Я буквально разрывалась между ними. Терапевт помог мне понять, чего я на самом деле хочу от работы и решение в пользу одного из работодателей возникло само собой.» - рассказывает Анна, менеджер по продажам.

1. Экологичность. Приверженцы краткосрочной терапии придерживаются убеждения, что в человеке не нужно ничего ломать, а нужно достраивать. Терапевт не борется с убеждениями человека, не критикует его взгляд на мир, не дает оценок. Его задача - лишь изменить представление человека о своей проблеме, дать ему другую точку зрения на его трудности, тем самым помочь ему с ними справиться.
2. Использование имеющихся ресурсов. Известный терапевт, родоначальник одноименной теории гипноза Мильтон Эриксон сказал, что если в голове есть проблема, то в этой же голове есть и её решение. Краткосрочные терапевты утверждают, что человек всегда знает, чего он на самом деле хочет, но не всегда себе в этом признается. Важно задействовать все внутренние ресурсы человека, мобилизовать его силы, помочь работе его интеллекта и интуиции для решения имеющихся задач.

Также, если необходимо, то задействуют и внешние ресурсы.

«Если ко мне на консультацию приводят ребенка, растущего без отца, то я рекомендую по возможности отдать его в спортивную секцию. Пусть тренер станет для мальчика примером мужественности, которого он лишен в семье. Ребенок станет спокойнее, увереннее, многие проблемы в его взаимоотношениях с родителями и сверстниками решатся. Это пример того, как можно эффективно задействовать внешние ресурсы для решения проблемы.» - говорит терапевт Александр.

Какие методы использует краткосрочная терапия

1. Беседа является одним из важнейших методов данного направления. Для терапевта необходимо умение задавать вопросы, делать предположения. В ходе работы важно достичь состояния потока, взаимной вовлеченности терапевта и клиента в процесс терапии. Именно в состоянии потока у терапевта рождаются те фразы и слова, догадки, которые обладают максимальной терапевтической силой.
2. Метафоры, притчи, юмор, парадоксы также обладают терапевтическим эффектом. Они помогают ввести человека в состояние погруженности, которое также усиливает эффективность терапии.
3. Элементы телесной терапии, прикосновения также являются инструментом в краткосрочной терапии.
4. Элементы гипноза также применяются опытным терапевтом для решения задач клиента.

«Я обратилась за помощью к краткосрочному терапевту, когда у меня возникли сложности на работе: я боялась браться за важный проект, чувствовала недостаток уверенности в своих силах, а это могло сказаться на моем карьерном росте. На нашей встрече психотерапевт попросил меня закрыть глаза и представить себе ситуацию, когда я испытывала сильный страх. Неожиданно для самой себя я погрузилась в состояние, близкое к трансу, у меня начали всплывать картины из раннего детства, когда я оставалась к квартире одна, без родителей и испытывала огромное чувство страха. Эти детские травмы всю жизнь оказывали негативное влияние на меня и только благодаря гипнозу они смогли выйти на поверхность моего сознания.» - делится результатами пройденной терапии Лиза, инженер.

Наконец, главным инструментом терапевта является он сам, ведь он работает с теми чувствами, которые вызывает у него клиент, перерабатывает их и возвращает обратно. Работа эта зачастую не заметна, но после беседы с опытным терапевтом человек может выйти совершенно изменившимся.

Понятие «краткосрочная психотерапия» нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон.

Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности, и конкуренцией в уменьшении материальных затрат без снижения эффективности. Ввиду того, что абсолютное большинство наших традиционных форм изначально краткосрочны, термин «краткосрочная психотерапия» до сих пор редко использовался в нашей стране.

В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является важным принципом избавления пациента от развития «психотерапевтического дефекта или пристрастия», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Одним из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированным на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем, является краткосрочная позитивная психотерапия. Как и в любой теории, в краткосрочной позитивной психотерапии можно выделить ее источники и принципы. Источники - это установки, опыт системной и стратегической семейной психотерапии и психоанализ. Основные принципы: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход.

Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало Вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали Ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает Вам разрешать проблему хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы Вам помочь в разрешении проблемы?»). Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только положительных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья-болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели психотерапевтического воздействия - собственно психотерапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать психотерапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Курс психотерапии - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями - от нескольких дней до нескольких месяцев. Такая психотерапия осуществляется нередко несколькими психотерапевтами. Пациент может прийти один, но приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзен-буддийских, психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья-болезни пациента. 1) «Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия?» 2) «Как Вы думаете, почему? Что способствовало ремиссии?» 3) «Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?»

«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни. 1) «Когда Вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться?» 2) «Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы Вас встретили через тот период времени, который Вы указали (1), и у Вас действительно было бы все в порядке и если бы мы Вас спросили тогда: «Что Вам помогло?» - то что бы Вы нам ответили?» Повторными вопросами - «Что еще могло бы Вам помочь?» - формулируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов, их рекомендации. 3) «Продумайте, как Вы будете благодарить всех людей, включенных в Вашу замечательную программу, за их помощь?» Третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы. После того как программа «благодарностей», учитывающая личностную значимость конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов: «Что происходит с Вами и в Вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?»

«Проблема как решение» - «Чему научила Вас эта проблема? В чем она была полезна для Вас?»

«Новое позитивное название» - «Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе».

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные теоретические положения краткосрочной позитивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом.

1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, если ему кажется, что он этого не знает» (Эриксон).

2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.

4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.

Термин «краткосрочная» в отношении психодинамической психотерапии был предложен в 50-60-х годах представителями психоаналитического, психодинамического направления. До сих пор продолжаются острые дискуссии его адептов о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности - долгосрочности».

Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом, был относительно коротким (от 3 до 6 мес), а некоторые из его ближайших учеников целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная психотерапия в течение лишь нескольких лет и допустимость краткосрочных ее форм.

Несмотря на различия в психотерапевтических позициях сторонников краткосрочной психодинамической психотерапии, можно выделить и общие принципы, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.

1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.

2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.

3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша-проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.

4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта) .

5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологической переработке переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей степени, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.

6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы Я пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.

7.Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе краткосрочной психодинамической психотерапии центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом.

8. Ведущий психотерапевтический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, - позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.

В настоящее время формируются и более новаторские подходы в краткосрочной психодинамической психотерапии. Так, часть психоаналитиков, нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, краткосрочная психодинамическая психотерапия служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии.

Позитивная психотерапия по Н. и X. Пезешкианам - авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом и X. Пезешкианом. Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum - «имеющее место, реально существующее», а не от positivum - «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синонимов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реальностью» или «психотерапия здравым смыслом».

Позитивная психотерапия по авторам основывается на 3 принципах - надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия - проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультурный подход - расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто - прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах); 3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности - телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта - дискомфорта; к ментальной - удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной - общение человека; к духовной - мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25 % жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной - агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной - чувства одиночества и депрессии, а в духовной - чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10 % или более 50 %) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливостью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» - и соматические или психические нарушения. На концептуальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь - интуиция - тело - поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание - время - поиск значения).

Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для самостоятельного проведения занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) - отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) - оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера, 4) вербализация - выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей - выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повышайте голос, говорите от первого лица; 4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помните, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах - это показатель доверия и искренности; 6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 ч; 7) напоминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы - выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного процесса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, слоями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например совместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).

Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы - к негативно окрашенным конфликтам и далее - к реалистичной проработке перспектив).

В качестве краткосрочных форм психотерапии в последнее десятилетие активно выступает когнитивно-поведенческая психотерапия , или моделирование поведения, базирующаяся на внутренних процессах переработки информации, являющаяся обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом.

Когнитивно-поведенческая психотерапия основана на широком использовании приемов, позволяющих оценить неадекватные аспекты мышления, представления, правила, которыми личность реагирует на внешние события, переводя их из внешнего во внутренний план. Основные положения когнитивно-поведенческой психотерапии состоят в следующем:

1. Многие поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении и воспитании.

2. Имеются реципрокные взаимоотношения между поведением и средой.

3. С точки зрения теории научения, случайный опыт оставляет более значимый след в личности, чем традиционная бихевиористская модель «стимул - реакция».

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивный аспект является решающим в ходе научения. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.

Считается, что поведение может быть изменено уже в результате наблюдения за ним. Каждая задача может решаться одним способом научения или сочетанием четырех: ответным, или классическим, оперантным, наблюдательным и когнитивным.

Когнитивное научение включает в себя самоконтроль, самонаблюдение, составление контрактов, работу в системе правил пациента. Большое внимание уделяется целям обучения. Пока не достигнута одна цель, переходить с помощью психотерапевтических приемов к другой не следует. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «я хочу», а не «хотел бы». Проблемы лучше определять и формулировать в понятных для пациента терминах, можно также очертить барьер, который он хочет преодолеть, например: «Я хочу преодолеть страх общения с незнакомыми людьми». На психотерапевтическом занятии больному можно предложить найти альтернативы для преодоления своей проблемы (например, методом мозгового штурма) с выписыванием всех идей на доске или листе бумаги. Затем вместе с ним можно выбрать самые интересные. Заключаются психотерапевтические контракты в виде письменной фиксации предполагаемых изменений со стороны пациента. Избирается по возможности не бросающийся в глаза и удобный метод протоколирования любых изменений, наступающих в процессе психотерапии. Большое значение придается домашним заданиям: выполняются конкретные упражнения из программы тренинга самоутверждения, самоинструкций. Функциональные тренировки поведения часто не гарантируют того, что пациент будет пробовать использовать приобретенные заново способы поведения также в естественной окружающей среде. В беседе с ним надо вникнуть в систему правил проблемного поведения, начав с составления их списка. Желательно выяснить, кто и для чего это правило создал (нередко источник - родители), нет ли конфликта между правилами. Если когнитивные компоненты поведения являются предметом психотерапевтического вмешательства, то к концу каждого занятия рекомендуется модифицировать уже составленный список правил на основе полученного во время его проведения опыта. При этом устаревшие правила могут быть исключены. Пациентам рекомендуется 2-3 раза в день перечитывать их определенное время, разделить на приемлемые (+) и неприемлемые (-). Цель занятий - переструктурирование негативных правил в позитивные. Следуя принципу переучивания, пациент при ежедневном просмотре правил когнитивно кодирует и применяет их за рамками психотерапевтического занятия. Реализации планов отчетливо препятствуют зафиксированные правила, отсутствие готовности к изменениям, что, по сути, является психологической защитой. На каждом психотерапевтическом занятии необходимо подводить итоги, намечать дальнейшие шаги. Если удалось справиться с проблемой, то для закрепления успеха следует проанализировать, что этому способствовало.

Большинство авторов, использующих этот метод, рекомендуют на занятии применять следующие приемы. Мейхенбаум полагает, что неспособность пациента справиться со стрессом возникает в результате отсутствия специфических умений - релаксации, когнитивных самоубеждений, а также опыта столкновения со стрессовыми воздействиями. Практически тревога может быть уменьшена путем обучения пациента релаксации и изменения отношения к тревожным мыслям и чувствам. Ситуация, вызывающая тревогу, воспроизводится в безопасной обстановке психотерапевтического занятия, а затем переносится в реальную стрессовую обстановку. Использование малых доз стресса для выработки устойчивости к нему напоминает прививку от болезни и создание иммунитета. Одной из предложенных Мейхенбаумом методик является тренинг самоинструкций. Приводим один из вариантов:

1) подготовка к столкновению со стрессом: «Я смогу разработать план, чтобы справиться с ним»;

2) реагирование во время стресса: «Пока я смогу сохранить спокойствие, я контролирую события»;

3) совладание со стрессом: «Возбуждение мешает мне воспринимать ситуацию» ;

4) отражение опыта: «Это оказалось не так страшно, как я думал».

Бандура, придавая большое значение наблюдательному научению, рекомендует на психотерапевтическом занятии применять следующие приемы:

1. Тренировка альтернативных самостоятельных описаний пациентом стрессовых ситуаций. Проводится она в состоянии релаксации, больному предлагается вслух при закрытых глазах подробно описать стрессовую ситуацию. В отличие от метода имплозии, следует не уходить от повышения уровня тревоги, а применять тренинг самоинструкций или углублять релаксацию.

2. Подготовка психотерапевтом альтернативного решения проблем.

3. Выборочная проба переживаний, осуществленная пациентом.

4. Обсуждение достигнутых результатов и письменная фиксация их в дневнике пациента.

5. Заучивание вслух альтернативного диалога, предложенного психотерапевтом.

6. Применение методики «стоп». Ее суть заключается в том, что в случае усиления тревоги психотерапевт громко произносит «стоп», представляя красный сигнал светофора. После этого больному предлагается воссоздать картину, вызывающую у него положительные эмоции. Пациент сам обучается субвокальному произнесению слова «стоп».

Махони акцентирует внимание на составлении индивидуальной программы психотерапевтического обучения.

Личностные проблемы он рассматривает как проблемы научные. Обучение совладанию со стрессовыми и конфликтными ситуациями происходит через определение проблемы, постановку целей и задач исследования, сбор данных, их интерпретацию, выбор гипотетических возможностей разрешения проблемы, эксперимент, анализ результатов, пересмотр или замену гипотезы. Этот метод показан пациентам, у которых слабо развито умение разрешать проблемы. Суть лечения заключается в самонаблюдении, продуцировании умозаключений и приобретении навыка контроля за ситуацией.

Эллис в своей рационально-эмоциональной психотерапии предположил, что положительные эмоции, такие как чувство любви или восторга, часто связаны или являются результатом внутреннего убеждения, выраженного в виде фразы «Это для меня хорошо», а отрицательные эмоции, такие как гнев или депрессия, связаны с убеждением, выраженным фразой «Это для меня плохо». Он также подтвердил, что эмоциональный отклик на ситуацию отражает «ярлык», который «приклеивают» ей (например, опасна она или приятна), даже в том случае, когда «этикетка» не соответствует действительности. Для достижения счастья, по Эллису, необходимо рационально сформулировать цели и выбрать адекватные средства. В любую ситуацию мы привносим два отличительных типа когниций: убеждения и предположения. Приводим перечень наиболее типичных иррациональных убеждений, которые необходимо преодолеть пациенту:

1) существует жесткая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;

2) каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;

3) большинство людей подлые и испорченные и достойны презрения;

4) произойдет катастрофа, если события пойдут иным путем, чем запрограммировал человек;

5) человеческие несчастья обусловлены внешними силами, и у людей мало возможностей их контролировать;

6) если существует опасность, то не следует ее преодолевать;

7) легче избежать определенных жизненных трудностей, чем соприкасаться с ними и нести за них ответственность;

8) в этом мире слабый зависит от сильного;

9) прошлая история какого-либо человека должна влиять на его непосредственное поведение «сейчас»;

10) не следует беспокоиться о чужих проблемах;

11) необходимо правильно, четко и отлично решать все проблемы, а если этого нет, то произойдет катастрофа;

12) если кто-либо не контролирует свои эмоции, то ему невозможно помочь.

Когнитивно-поведенческую, в том числе в краткосрочном ее варианте, психотерапию предлагается осуществлять в такой последовательности: предшествующие события - убеждение - следствие - обсуждение - эффект. Дискуссия затрагивает 3 уровня: когнитивный, эмоциональный и поведенческий.

В любой разновидности когнитивно-поведенческой психотерапии задача психотерапевта выступает как диагностически-обучающая, предполагающая максимальное вовлечение пациента во все этапы анализа, планирования и решения. Больной должен понимать, что происходит при психотерапевтическом обучении. Только так он сможет оптимально участвовать в поиске целей и принимать верные решения, касающиеся этапов изменений. Иными словами, пациент должен стать психотерапевтом для самого себя.

Контрольные вопросы

1. Основным принципом краткосрочной позитивной психотерапии является:

1) принцип надежды, баланса (гармонизации) и консультирования;

2) переработка фокального конфликта;

3) моделирование поведения;

4) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом.

2. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии:

1) моделирование поведения;

2) фаза гармонизации;

3) фаза переработки фокального конфликта;

4) фаза надежды.

3. Отличительным признаком позитивной психотерапии по Н. и X. Пезешкианам является:

1) когнитивное научение;

2) транскультурный подход;

3) моделирование поведения;

4) анализ защиты и сопротивления.

Глава 43.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Mark A. Blais, Psy. D.

1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии?

Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долго­ временный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по вре­ мени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов про­шли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или кратко­ срочной психотерапии.

Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соот­ветствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу.

-

2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия?

Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической тео­ рии, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г.

Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разра­ ботки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии.

Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистен­ циальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии?

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной пси­ хотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) уста­новка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со сто­ роны врача.

Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии

(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.)

Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии

КРАТКОСРОЧНАЯ

ДОЛГОСРОЧНАЯ

Фокусировка на конкретных целях

Конкретные временные рамки

Особое значение придается отбору пациентов

Фокус на «здесь и сейчас»

Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования

Врач занимает активную и директивную позицию

Использование домашней работы в период между сессиями

Широкие цели: «понимание и изменение характера»

Время не ограничено

Отбору пациентов уделяется меньшее внимание

Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных

Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции

Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается

Лечение ограничено, как правило, временем терапии

4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии?

Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представля­ет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии.

Следует осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное
число сессий (или, в некоторых случаях, к запланированной дате). Это может представлять
сложности, особенно для врачей, обучавшихся долгосрочной терапии, потому что сформи­
ровавшиеся установки оказывают влияние на все терапевтические решения и вынуждают
клинициста пересматривать каждое решение по ходу терапии.

Специалист, практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи­
дать), что пациенты в течение жизни будут периодически возвращаться к терапии. Подобная
перспектива позволяет врачу фокусироваться скорее на текущих проблемах пациента, чем
пытаться достичь «полного» пожизненного излечения.

5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия?

Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, име­ ющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психи­атрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосроч­ ной психотерапии.

6. Назовите несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов для
краткосрочной терапии.

Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс

Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль

веществами Способность формулировать или принимать конкретную причи-
Высокий риск самоповреждения ну или очерчивать проблему как фокус терапии

274 -

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления

позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта

годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассмат­ ривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого паци­ ента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является.

7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии?

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и не­ прямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обна­ружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии не­обходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент.

8. Каким образом устанавливается функциональный фокус?

Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой во­прос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Вни­мание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клини­ ку, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрес­сивные симптомы.

Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?»

Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тя­ жесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической актив­ности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством по­ вышения его физической активности.

9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач
должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно за­
держивают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж­
личностных взаимоотношениях).

Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

Тяжелые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо­
жет быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фоку­ сов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

10. Каким образом психотерапевт завершает оценку?

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациен­ту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной тера­пии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определя­ ется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10-24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (На­чинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропу­щенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущен­ ной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

11. Какое дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет собой
оценка, проводимая в две сессии?

Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психо­ терапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригод­ ности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вме­ шательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство мо­ жет быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фоку­ са терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В нача­ ле второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результата­ ми психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешатель­ство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком.

12. Может ли меняться функциональный фокус?

Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживать­ ся. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в од­ ном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерпер­сональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от ва­шего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента.

13. Опишите три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии.

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу клинических пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической формами депрессии (неспособность пережить горе, страх ус­ пеха и конкуренции и трехсторонние конфликтные любовные отношения - «любовные тре­угольники»). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определенные обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффек­ тивное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman и со-авт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное (изложенное в руководстве) лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Ее можно рассматривать как смесь психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП

276 -

объясняются симптомы пациента (психообучение) и изучаются (исследуются) межличност­ные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает полу­ чить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-меж­ личностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например Бека (Beck), применяется более широко (как в плане более свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной). Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстриро­вать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

14. Используются ли эти три подхода одновременно?

Нет. Минимальное, тщательно продуманное объединение методик из различных типов терапии допустимо. При проведении краткосрочной терапии необходимо соблюдать гиб­кость. Однако, для сохранения терапевтического фокуса и ясности, концепция и методики работы должны быть преимущественно одного направления. Следует особенно избегать огульного смешения стилей и направлений, так как подобное «сумасбродное» лечение сму­щает и разочаровывает как врача, так и пациента.

15. Что означает для психотерапевта «быть активным»?

Для проведения психотерапии за 12-15 сессий требуется непрерывная активность со сто­роны врача как для поддержания терапевтического фокуса, так и для продвижения лечебно­го процесса. Психотерапевт работает над структурой каждой сессии, повышая, таким обра­зом, продуктивность терапии.

Активный психотерапевт

Структурирует каждую сессию Быстро направляет негативный и чрезмерно позитив-
Дает пациенту домашние задания ный перенос

Формирует и использует рабочий альянс Ограничивает регрессию*

Ограничивает молчание и неопределенность Использует контроль
Использует сравнение и пояснение

16. Расскажите о факторах структурирования сессии, имеющих значение для активного психоте­
рапевта.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполне­ ние пациентом домашней работы в промежутке между сессиями помогает повысить влия­ние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если па­ циент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения моти­ вации.

Необходимо быстро установить рабочий альянс между врачом и пациентом. Зачастую он позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может пытаться избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного, но забавно­го материала. В ответ на подобную тактику врач должен напоминать о согласованном фоку­ се (взывая, таким образом, к рабочему альянсу) и спрашивать о том, каким образом излагае­ мые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание как со сто­роны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродук­ тивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограни­ чить регрессию. Существуют две эффективные методики: 1) интерпретация событий скорее в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций

* Regression (англ.) - возвращение к более примитивной форме поведения из-за неспособности функци­онировать на более высоком уровне или неосознаваемый (бессознательный) защитный механизм, при помощи которого некоторые пациенты используют более ранние уровни адаптации. - Примеч. ред.

из текущей жизни пациента, нежели чем с привлечением травм, пережитых на раннем пери­ оде развития; 2) перемещение пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрес­ сия в рамках сессии разрешается и даже поощряется. Например, в часто применяемой моде­ ли терапии по Sifheos, внимание пациента фокусируется на конфликте, вызывающем трево­гу, несмотря на слабое замешательство или панику.

17. Назовите два важных инструмента краткосрочной терапии?

Врач может активно использовать сравнение и пояснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему (как прави­ ло, вследствие тревоги). Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выра­ жается неопределенно или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкрет­ные примеры неясных ситуаций и чувств.

18. Каким образом при краткосрочной терапии проявляется перенос?

Независимо от направления терапии, который вы используете (психодинамическая, ко­гнитивная или интерперсональная), реакция пациента на некоторые из ваших вмешательств неминуемо будет основана на предшествующем опыте. В ситуациях, когда подобные реакции являются негативными («Вы всегда меня критикуете») или чрезмерно позитивными («Вы знаете меня лучше всех на земле»), их необходимо быстро исследовать и истолковать. Быст­рое внимание может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить веро­ ятность развития значительного сопротивления к лечению.

19. Необходим ли контроль, учитывая кратковременный характер терапии?

Как и при любой психотерапии, контроль важен как при обучении, так и при проведении краткосрочной психотерапии. Контроль со стороны опытных коллег является отличным средством для начинающих психотерапевтов. Более опытные практикующие врачи считают, что определенная форма постоянного контроля, как формальная, так и неформальная, помо­ гает поддержать фокус лечения и способствует выявлению скрытых, но, зачастую, важных изменений в поведении пациента. Подобные скрытые изменения могут отражать первые признаки переноса.

20. Каковы фазы краткосрочной психотерапии?

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо­ терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па­ циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель­ ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо­ коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про­ веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо­ кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все­ ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт­ роль со стороны.

В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече­ ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапев­тического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от­ ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искуше­нию изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

278 -

21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?

На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре­ мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чув­ства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней­ шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ­ ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па­ циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и ни­как иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).

22. Каким образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления здраво­
охранением?

В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо­ гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно­ го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи­ нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по­ лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен­ тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра­ ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат­ косрочным в клинической работе (т.е. 15-20 сессий), страховыми компаниями может рас­сматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6-8 сессий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.

la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.

2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.

2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.

3. Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.

4. Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.

5. Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing

Company, 1925.

7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief

Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.

8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.

9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.

10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90"s. New

York, Guilford Press, 1992.

11. Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.

12. Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76-85.

13. Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.

14. Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

15. Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.

16. Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.

17. Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.

18. Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry

151:1289-1294, 1994.

19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.