Сгибательный перелом ребра. О распознавании прямых и непрямых переломов ребер

. — С. 14-16.

Кафедра судебной медицины (зав. - доц. А. В. Капустин) Калининского медицинского института

Поступила в редакцию 20/IV 1959 г.

О распознавании прямых и непрямых переломов ребер

библиографическое описание:
О распознавании прямых и непрямых переломов ребер / Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

html код:
/ Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

код для вставки на форум:
О распознавании прямых и непрямых переломов ребер / Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

wiki:
/ Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.

Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых - кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.

Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.

Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными - они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9-12 кг на 1 мм 2 , в то время как устойчивость к сдавлению - 12-16 кг на 1 мм 2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.

Края перелома обладают следующими характерными особенностями.

Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки - на наружной (рис. 1).

С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки- на внутренней (рис. 2).

Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.

Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.

Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.

Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).

Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.

Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.

Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Бадалян Армен Фелодяевич. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.24 / Бадалян Армен Фелодяевич; [Место защиты: ГОУВПО "Алтайский государственный медицинский университет"].- Барнаул, 2007.- 203 с.: ил.

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 9

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер 9

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии 17

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

Глава 3. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости 43

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 43

3.2 Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 51

Глава 4. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости 63

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 63

4.2 73

Глава 5. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональной плоскости 79

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 79

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 88

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки 92

Глава 6. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в зависимости от твердости травмирующего предмета 94

6.1 Этапность образования переломов ребер 95

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов 112

Заключение 117

Список литературы 135

Приложение 144

Введение к работе

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и, переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин А.А., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов А.С., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин А.А., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин А.А., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Юдин О.А., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

5 Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980;

Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков СМ. 1989; Хохлов В.В, 1992, 1996; Клевно В.А, 1994].

Как показывает экспертная практика, повреждения могут причиняться еще от одного вида воздействия - ударного сдавливания, объединяющего в себе и удар, и сдавливание (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б, Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А, 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б, 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

Отсутствие исследований по переломам ребер при таком нагружении грудной клетки и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать судебно-медицинские критерии диагностики переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы грудной клетки, анатомических особенностей ребер, направления воздействия и твердости травмирующих предметов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что при динамическом сдавливании в короткий промежуток времени грудная клетка испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается ее локальной и общей деформацией.

При этих условиях воздействия обнаружена различная этапность в образовании переломов ребер, проявляющаяся в количестве и последовательности формирования, характере и локализации переломов по анатомическим линиям, что зависит от формы грудной клетки, кривизны ребер в этих участках, общего направления ударного сдавливания, величины приложенной энергии и твердости травмирующих предметов" (активный пуансон, опора).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны
разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и
последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей
нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и
одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов

7 позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -

объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет

выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном

направлении сдавливания место воздействия активного предмета не

определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе анализа расположения, морфологических особенностей и объема локальных и конструкционных переломов ребер возможно установление вида и направления внешнего воздействия, области воздействия активного пуансона, а также его твердости, что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины с основами права и кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских
экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

кандидатской диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 117 работ отечественных и 8 иностранных авторов. Представленный в диссертации материал получен, обработан, проанализирован лично автором.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

В.Э. Янковский и А.Б. Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека. Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой - подвижен (активная сила). В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

Имеющиеся к настоящему времени исследования, посвященные повреждениям костей грудной клетки от компрессии, так или иначе, обнаруживают связь между возникшими повреждениями, формой грудной клетки и анатомо-морфологическим строением ребер [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Бачу Г.С., 1980; Хохлов В.В., 1996].

Наиболее часто сдавливание грудной клетки происходит в сагиттальной или диагональной плоскостях, и редко в боковом направлении, из-за неустойчивости туловища в этом положении.

Статическое сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается уменьшением переднезаднего ее размера и увеличением поперечного. В зависимости от формы грудной клетки максимальная концентрация силовых напряжений локализуется в зоне между п/п и з/п линиями, что является следствием сгибания реберных дуг. В задних- (л/п линии) и передних (с/к линии) же отделах зарегистрирован процесс разгибания. Однако величина этих напряжений спереди меньше, чем сзади, что связано с разницей в жесткости и эластичности названных отделов и определяет этапность формирования переломов ребер [Кашулин A.M., 1974].

По Г.Т. Бугуеву (1969) максимальная прочность ребер отмечена по лопаточным линиям, что связано большей толщиной компакты и треугольной формой ребер на поперечном сечении, что считается самой жесткой конструкцией. Несмотря на это, при компрессии переломы чаще образуются по л/п линиям. Это связано с выраженностью кривизны по этим линиям, что создает наихудшие условия для успешного противодействия внешнему воздействию. Передний же отдел ребер (с/к линия) имеет минимальную толщину компакты, уплощенную форму поперечного сечения и, следовательно, наименьшую прочность. Но наименьшая кривизна и выраженная эластичность не только компенсируют недостаток прочности, но даже делают этот участок ребер более устойчивым к внешним воздействиям, нежели задние отделы.

Поэтому, в первую очередь, образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы, чаще 2-8 ребер, по подмышечным линиям. Их локализация зависит от формы грудной клетки. Продолжающаяся компрессия сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов по л/п и в последнюю очередь по с/к линиям. Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Крюков В.Н, Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 1999].

Сдавливание грудной клетки в боковом направлении приводит к уменьшению поперечного и увеличению переднезаднего размеров. Это сопровождается растяжением костной ткани боковых отделов ребер по внутренней поверхности, сжатием - по наружной. В задних и передних отделах костная ткань, наоборот, растягивается снаружи и сжимается изнутри. Такая топография напряжений в зависимости от формы грудной клетки определяет два варианта в этапности образования переломов [Бугуев Г.Т., 1969].

На грудных клетках цилиндрической формы (тип В), из-за прогиба реберных дуг, прежде всего, возникают симметричные локальные разгибательные переломы 2-9 ребер по с/п линиям. Нарастание нагрузки сопровождается еще большей деформацией грудной клетки, со сгибанием образовавшихся отломков ребер в задних и передних отделах. При этом, в первую очередь, конструкционные сгибательные переломы образуются в задних отделах (по л/п или о/п линиям), при продолжающейся компрессии - в передних отделах (по с/к линиям). Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о локально-конструкционном типе разрушения. При боковом сдавливании грудных клеток плоской (тип А) и конической (тип С) форм, вначале образуются конструкционные сгибательные переломы в задних отделах. Затем происходит разгибание реберных дуг в боковых отделах с формированием локальных переломов. В последнюю очередь возникают сгибательные переломы в передних отделах ребер. Если боковая компрессия осуществляется при вертикальном положении тела (например, придавливание частями движущегося транспорта к неподвижной преграде), на грудных клетках типа А и С кроме указанных переломов, возможно также образование симметричных конструкционных разгибательных переломов по о/п линиям или в области шеек ребер с зоной разрыва на ВКП и долома - на НКП поверхностях вследствие отгибания позвоночных отломков кзади. Кроме того, из-за наклонного расположения ребер в задних отделах позвоночные отломки подвергаются косому изгибу с элементами кручения [Саркисян Б.А, Янковский В.Э., 1999]. Своеобразная деформация грудной клетки наблюдается, когда боковое сдавливание грудной клетки с одной стороны происходит через прижатую руку. В этих условиях рука действует как ограниченный предмет, вызывая прогиб реберных дуг и образование здесь, прежде всего, локальных разгибательных, а в дальнейшем конструкционных сгибательных переломов. На противоположной стороне, где воздействует широкая поверхность, переломы ребер возникают по вышеуказанному механизму и этапности.

Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) - цилиндрической и 904 (31,5 %) - плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической - 53,2 года, с плоской - 47,2 года. Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) - полные, 126 (6,9 %) - неполные и 251 (13,7 %) - атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) - полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) - атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

По расположению плоскости поперечные сгибательные переломы составили 44,0 % (1261), поперечные разгибательные - 25,8 % (739), косопоперечные сгибательные - 15,2 % (437), косопоперечные разгибательные - 5,9 % (170), косые сгибательные - 3,2 % (91), косые разгибательные - 1,4 % (40), винтообразные сгибательные 1,6 % (47), винтообразные разгибательные 2,9 % (83).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Имеется достоверная разница (от р 0,05 до р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п и с/п линиям в зависимости от формы грудной клетки (А и С, А и В, В и С). Так, по с/п линии переломы чаще локализуются на грудных клетках конической формы и реже - на цилиндрической. По п/п линии, наоборот, чаще на грудных клетках цилиндрической формы и реже - на конической. Кроме того, в зависимости от формы грудной клетки (А и В, В и С) имеется высокая степень достоверного различия (р 0,001) в локализации сгибательных переломов между п/п и с/к линиями. Примерно одинаково часто возникают локальные разгибательные переломы по л/п, с/к линиям и между с/к и о/г линиями на грудных клетках всех форм. Сравнительный анализ локализации переломов ребер по анатомическим линиям между первой и второй сериями экспериментов выявил: высокую степень достоверной разницы (р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п линии, между с/к и п/п, между п/п и с/п линиями и локальных разгибательных переломов по л/п линии всех форм грудных клеток; достоверную разницу в локализации конструкционных сгибательных переломов по с/п линии на грудных клетках цилиндрической формы (р 0,001) и локальных разгибательных переломов между с/к и о/г линиями - конической формы (р 0,05).

Из вышеуказанного следует, что при увеличении энергии сдавливания происходит некоторое смещение конструкционных сгибательных переломов от передних отделов ребер к боковым. При этом резко увеличивается количество разгибательных переломов по л/п линии (99 - в первой серии, 350 - во второй). Отмечается различная частота возникновения переломов отдельных ребер. В первой и второй сериях чаще всего повреждались 2-7 ребра (от 11,9 % до 17,8 %), реже - 8, 9 ребра (от 2,4 % до 5,1 %), переломы 1, 10-11 ребер встречаются нечасто (от 0,1 % до 1,1 %), повреждений 12 пар ребер не возникало; при полном ударном раздавливании (7 серия) практически все ребра повреждаются одинаково часто (2-10 ребра - по 10 %), несколько реже - 1, 11 и 12 ребра (от 2,2 % до 4,5 %). Сравнительный анализ частоты возникновения переломов отдельных ребер между первой и второй сериями выявил лишь достоверный рост количества переломов 1-х ребер во второй серии (р 0,01). Переломы остальных ребер встречаются примерно одинаково часто. Отмечается достоверное снижение встречаемости переломов 3-5 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй сериями (р 0,01). Обнаружен также достоверный рост встречаемости переломов 1, 8-12 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй (от р 0,05 до р 0,001). Морфологические признаки разрушения компактной костной пластинки ребра при изгибе в зоне разрыва во всех возрастных группах одинаковы (отвесные плотно сопоставляющиеся края, «веерообразные» трещины, Х- и У образные ответвления линии перелома), а в зоне долома в разных сочетаниях встречаются в виде: выкрашивания и скола компакты, образование осколков с их внедрением в губчатое вещество, продольных трещин, смятии краев перелома, черепицеобразной наложении отломков друг на друга, отщепа компакты, отгибании краев перелома кнутри или кнаружи, «валикообразного» вспучивания или «желобовидного» углубления.

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см - на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001). В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см - на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002). В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п - 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % - по о/п линии и в 20 % - по л/п линии. На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев - пою/п линии, в 40 % - между л/п и о/п линиями ив 10 % - по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % - между л/п и о/п линиями и в 5 % - по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий - на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на - 2-10 ребрах с обеих сторон. Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

Полное ударное раздавливание сопровождается выраженной остаточной деформацией грудной клетки с уменьшением поперечного и увеличением прямого размера. Типичная локализация сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости при приведенных к туловищу руках представлена на схеме (рис. 19). Ударное сдавливание грудной клетки на 2,0 см, как при отведенных от туловища руках (третья серия), так и через приведенную руку со стороны воздействия активного предмета (четвертая серия), не приводило к образованию переломов. При величине сдавливания 2,5 см на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе возникали локальные разгибательные переломы по с/п линии на уровне 3-6 ребер в 3-ей серии и 5-6 ребер - в 4-ой. Такие же переломы на стороне воздействия активного предмета формировались при сдавливании на 3,5 см, но уже на 2-7 ребрах в 3-ей серии и 3-7 ребрах - в четвертой. Сдавливание на 5,0 см сопровождалось образованием, кроме локальных разгибательных переломов 2-8 ребер по с/п линии на стороне воздействия активного предмета (в обеих сериях), разгибательных переломов по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы на 4-6 ребрах в 3-ей и 3-6 ребер в 4-ой сериях. На грудных клетках плоской и конической форм возникали конструкционные сгибательные переломы от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-7 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер. При величине сдавливания 8,0 см формировались аналогичные по характеру и локализации переломы, как и при сдавливании на 5,0 см, но с увеличением количества поврежденных ребер по каждой линии. Кроме этого, на грудных клетках цилиндрической формы возникали сгибательные переломы от о/п до л/п линий на стороне воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-8 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер; на грудных клетках плоской и конической форм - такие же по характеру и локализации переломы и со стороны опоры в 3-ей серии на уровне 3-7 ребер, в 4-ой - 4-8 ребер. Сдавливание на 12,0 см в обеих сериях формировало: разгибательные переломы 2-10 ребер по с/п линии и сгибательные переломы 2-9 ребер от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета на грудных клетках всех форм; разгибательные переломы 2-8 ребер по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы; сгибательные переломы 2-8 ребер от о/п до л/п линий на стороне опоры на грудных клетках плоской и конической форм. При сдавливании на 16,0 см в третьей серии возникали такие же локальные разгибательные переломы по с/п линии, но уже 2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-9 ребер на стороне опоры. Кроме двусторонних сгибательных переломов от о/п до л/п линий (2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-8 ребер на стороне опоры), формировались сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе. При сдавливании без ограничения нагрузки в 3-ей серии, кроме увеличения количества переломов и по тем же линиям, что и при сдавливании на 16,0 см, в третьей возрастной группе возникали сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии и на стороне опоры. Сдавливание на 16,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки в четвертой серии сопровождается образованием двусторонних локальных и конструкционных переломов по тем же линиям, но на большем количестве ребер и независимо от формы грудной клетки. Кроме этого, на последнем этапе, возникают сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета. На этой же стороне отмечен и перелом ключицы. Таким образом, при ударном сдавливании в боковом направлении при отведенных от туловища руках, а также через приведенную руку только со стороны воздействия активного предмета этапность в образовании переломов ребер напрямую зависит от формы грудной клетки. Анализируя результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 20а и 206).

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

При ударном сдавливании с воздействием активного пуансона спереди (по диагонали спереди назад) в экспериментах с величиной сдавливания 2,0 и 2,5 см, повреждений ребер не возникало.

При величине сдавливания 3,5 см во второй и третьей возрастных группах формировались неполные разгибательные переломы 3-6 ребер на стороне опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Если сдавливание производилось на 5,0 см, в этих же возрастных группах возникали и полные разгибательные переломы на стороне опоры по тем же линиям, но уже 2-8 ребер. Кроме того, в третьей возрастной группе образовались также неполные сгибательные переломы 4-6 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета. В первой возрастной группе начинали формироваться разгибательные переломы 3-6 ребер со стороны опоры по тем же линиям, что и во второй и третьей возрастных группах. При сдавливании на 8,0 см характер и локализация переломов оставались неизменными, увеличивалось только количество поврежденных ребер: разгибательные переломы на 2-9 ребрах во второй и третьей возрастных группах и на 2-8 ребрах - в первой возрастной группе; сгибательные - на 3-7 ребрах во второй и третьей возрастных группах. При величине сдавливания 12,0 см, кроме разгибательных переломов 2-9 ребер со стороны опоры, сгибательных переломов 3-8 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета, возникали сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии или между с/к и п/п линиями на стороне опоры. Если величина сдавливания составляла 16,0 см, кроме увеличения количества поврежденных ребер по вышеуказанным линиям, формировались разгибательные переломы на стороне воздействия активного предмета, как правило, на уровне 3-6 ребер между п/п и с/к линиями. При воздействии спереди без ограничения сдавливающей нагрузки получены: разгибательные переломы 2-11 ребер по з/п линии, между з/п и л/п линиями на стороне опоры; разгибательные переломы 2-8 ребер по п/п линии, между п/п и с/к линиями на стороне воздействия активного предмета; сгибательные переломы 2-10 ребер от с/п до о/п линий на этой же стороне; сгибательные переломы 1-8 ребер по с/к линии, между с/к и п/п линиями на стороне опоры; а также поперечный сгибательный перелом ключицы на стороне опоры. Учитывая результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки в диагональном направлении спереди назад и справа налево, механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 22). Такое направление ударного сдавливания вызывает уменьшение косого размера по направлению воздействия и увеличение перпендикулярного. Реберные дуги со стороны воздействия выпрямляются, а в перпендикулярном сгибаются еще больше. На первом этапе возникают локальные разгибательные переломы 2-12 ребер со стороны опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Дальнейшее нагружение приводит на втором этапе к образованию конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер со стороны воздействия активного пуансона от с/п до о/п линий. Увеличение давящей нагрузки сопровождается на третьем этапе образованием конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер по с/к или между с/к и п/п линиями со стороны опоры. На последнем 4-ом этапе возникали локальные разгибательные переломы 2-10 ребер по п/п или между с/к и п/п линиями со стороны действия активного пуансона. Анализ локализации переломов по анатомическим линиям в зависимости от кривизны ребер (приложение 4) показал следующую взаимосвязь в расположении конструкционных сгибательных переломов. Если ребра по л/п линии имеют выраженную кривизну (радиус кривизны менее 6,2 см на 2-7 ребрах и 6,4 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии - менее выраженную кривизну (радиус кривизны более 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,8 см - на 8-10 ребрах), то переломы располагаются по л/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,001). В тех случаях, когда по л/п линии кривизна менее выражена (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии, наоборот, более выражена (радиус кривизны менее 9,5 см и 9,9 см, соответственно), сгибательные переломы располагаются по з/п линии на грудных клетках всех форм (р 0,002). Если кривизна не выражена и по л/п линии (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах) и по з/п линии (радиус кривизны более 10,5 см и 10,8 см), а по с/п линии выраженная (радиус менее 11,3 см на 2-7 ребрах и 11,6 см на 8-10 ребрах), то эти переломы чаще располагаются по с/п линии, реже - между с/п и з/п линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,05). При выраженной кривизне по о/п линии (радиус кривизны менее 6,8 см на 2-7 ребрах и 7,0 см - на 8-10 ребрах), переломы располагаются только по этой линии на всех формах грудной клетки (р 0,001). При резко выраженной кривизне по п/п линии (радиус кривизны менее 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,7 см - на 8-10 ребрах), и не выраженной по с/к линии (радиус кривизны более 12,0 см на 2-5 ребрах и 12,3 см - на 6-10 ребрах), сгибательные переломы располагаются между п/п и с/к линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,01). Если кривизна по этим линиям приблизительно одинаковая, переломы локализуются только по с/к линии (р 0,001). При средней выраженности кривизны по о/п линии (радиус кривизны в пределах 6,8-7,3 см на 2-7 ребрах и 7-7,5 см на 8-10 ребрах) и л/п линии (радиус кривизны 6,2-6,5 см и 6,4-6,8 см, соответственно) расположение сгибательных переломов в определенной степени зависит от формы грудной клетки: на грудных клетках плоской формы 80,5 % переломов локализуются по л/п, 19,5 % - по о/п линиям; на грудных клетках цилиндрической формы 72,2 % переломов локализуются по л/п и 27,8 % - по о/п линиям; на грудных клетках конической формы - 60,8 % и 39,2 %, соответственно (р 0,01). При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона по диагонали спереди значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от предыдущей 5-ой серии, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании (7 серия) переломы нередко оскольчато-фрагментарные (17 % всех переломов). Локальные разгибательные переломы располагались сзади на 2-12 ребрах (по з/п линии, между з/п и л/п линиями), спереди - на 2-10 ребрах (по п/п линии, между п/п и с/к линиями).

Введение.

Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер.

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии.

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

3.2 Характер ы частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

4.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ДИАГОНАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки.

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТВЕРДОСТИ ТРАВМИРУЮЩЕГО ПРЕДМЕТА.

6.1 Этапность образования переломов ребер.

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Бадалян, Армен Фелодяевич, автореферат

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин A.A., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев A.A., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов A.C., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин A.A., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин A.A., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев A.A., 1969; Юдин O.A., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980; Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков С.М. 1989; Хохлов В.В., 1992, 1996; Клевно В.А., 1994].

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б., Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А., 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б., 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

2. Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

3. Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

4. Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

2. Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

3. Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном направлении сдавливания место воздействия активного предмета не определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

2. На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

3. На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

4. На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

5. На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Заключение диссертационного исследования на тему "Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки"

1. При ударном сдавливании грудная клетка одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной, клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон локальных и конструкционных разрушений. Количество, этапность образования и локализация этих зон зависят от направления I сдавливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривизна) ребер.

Зоны локального разрушения представлены разгибательными переломами, конструкционного - сгибательными.

2. Сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается конструкционно-локальным типом разрушения с формированием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибательных переломов. Сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных переломов.

При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях, если твердость травмирующих поверхностей (активный пуансон и опора) одинаковая, объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активного пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавливания, так и место воздействия активного пуансона. При различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания.

3. Ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направлении сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух - сгибательных переломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры независимо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) больший объем локальных разрушений формируются в заднем отделе грудной клетки, что позволяет определить только общее направление сдавливания.

При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.

4.Своеобразие локализации и морфологических особенностей макро- и микроразрушений ребер позволяет устанавливать ударное сдавливание и дифференцировать его с другими видами внешнего воздействия на грудную клетку (удар, компрессия).

5. При обширных разрушениях ребер всегда возможно выделение зон локальных разгибательных переломов, что дает возможность определить общее направление ударного сдавливания.

Для определения морфологических свойств переломов и установления условий травмирования при судебно-медицинской экспертизе трупов- с повреждениями костей грудной клетки, необходимо выполнить следующее:

1. Непосредственно у секционного стола точно скопировать на схемы повреждения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния), а также определить локализацию переломов ребер по анатомическим линиям и переломов других костей грудной клетки и пояса верхней конечности. Для определения формы грудной клетки с помощью толстотного циркуля произвести измерения длины грудной клетки (между верхней поверхностью 1-го ребра и выступающей точкой реберной дуги по с/к линии), сагиттального (между точкой на передней поверхности нижней трети грудины и остистым отростком 8-го грудного позвонка) и фронтального (между выступающими точками боковых поверхностей на уровне расположения 8-х ребер) диаметров. Для дальнейшего исследования необходимо изымать ребра и, по необходимости, другие кости грудного комплекса.

2. После мацерации и очистки ребер от мягких тканей, изъятые ребра высушить при комнатной температуре, промаркировать и расположить на столике в порядке номеров, воссоздавая, тем самым, плоскостную модель грудной клетки. Измерить с помощью шаблонов радиус кривизны НКП и ВКП по всем анатомическим линиям и их толщину на уровне перелома. Затем поврежденные кости исследовать макро- и микроскопически для определения характера разрушения.

3. Для определения компрессионного характера воздействия необходимо выявить:

Две зоны локальных разгибательных переломов ребер по противоположным анатомическим линиям грудной клетки; конструкционную зону разрушения ребер по анатомическим линиям грудной клетки, характеризующуюся наличием сгибательных переломов;

Отсутствие признаков повторной травматизации.

4. Динамический вид сдавливания устанавливается после выявления на костных шлифах микроразрушений компактной кости в прикраевых участках переломов, характерных для удара (в зоне разрыва - косые веерообразные, продольные прямые и продольные волнистые короткие микротрещины; в зоне долома - продольные прямые и волнистые, кольцевидные).

5. Общее направление ударного сдавливания необходимо определить по расположению зон локальных разрушений (разгибательных переломов):

Если локальные разгибательные переломы двусторонние и располагаются симметрично по л/п и с/к линиям, то грудная клетка сдавливалась в сагиттальной плоскости;

Если локальные разгибательные переломы располагаются по с/п линиям с обеих сторон, то грудная клетка сдавливалась во фронтальной плоскости; если локальные разгибательные переломы располагаются от л/п до з/п линий, с одной стороны, и от п/п до с/к линий - с другой, то грудная клетка сдавливалась в диагональном направлении; на направление ударного сдавливания также будет указывать видоизменение формы грудной клетки (уменьшение одного из размеров и увеличение другого) за счет остаточной деформации.

6. После определения общего направления ударного сдавливания необходимо установить место воздействия активного пуансона. Такая диагностика основана на объеме локальных переломов и твердости травмирующих предметов: при сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях, если твердость травмирующих поверхностей (активный пуансон, опора) одинаковая, объем локальных переломов всегда больше в месте воздействия активного пуансона, при различной же их твердости - большой объем на стороне действия более твердого травмирующего предмета;

При сдавливании в диагональном направлении определение места воздействия активного пуансона невозможно, как при одинаковой, так и при различной твердости травмирующих предметов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Бадалян, Армен Фелодяевич

1. Андрианов JIîII.Транспортные травмына лесозаготовительных работах и их особенности в судебно-медицинском отношении // Тез. докл. к 11 Расширенной конференции Ленинградского отд. ВНОСМиК. Л.,.1961. - С. 76-77.

2. АникеевтЕ.А; Судебно-медицинская^ оценка переломов костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа при его сдавливании. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 22 с.

3. Аникин Ю.М., Колесников JT.JT. Построение и свойства костных структур. М., ММСИ, 1992. - 180 с.

4. Бачу Г.С. К морфологической характеристике повреждений грудной клетки при ее компрессии. В кн.: Матер, межобл. конф, хирургов южного Урала. - Пермь, 1972. - С. 245-246.

5. Бачу Г.С. Особенности повреждений грудной клетки при воздействии твердыми тупыми ^ предметами // Судебно-медицинская экспертиза в следственной практике; Оренбург, 1973,1. - С. 74-76.

6. Бачу Г.С. О механической прочности грудной клетки при статических нагрузках. В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской^ травматологии (сб. науч. тр.). - М:, 1975. - С. 84-87.

7. Бачу Г.С. Сопротивляемость и повреждения грудной клетки при" ее компрессии. Кишинев,«Штиинца», 1980. - 172 с.10; Беляев Н.М. Сопротивление материалов. М, 1959. - 855 с.

8. Бугу ев Г.Т. Обоснование судебно-медицинских критериев повреждений скелета грудной клетки при"травме тупыми предметами: Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1969. - 283"с. - Машинопись.

9. Бугу ев Г. Т. Обоснование судебно-медицинских критериев поврежденийскелета грудной клетки при травме тупыми предметами: Автореф. дисканд. мед. наук. Барнаул, 1969; - 21 с.

10. Бугу ев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при травме грудной клетки: Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1980; - 192 с. - Машинопись.

11. Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при.травме грудной клетки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1980.-23 с.

12. Гедыгушев H.A. Судебно-медицинская оценка повреждений мягких тканей головы и костей свода черепа при установлении особенностей травмирующего тупого твердого предмета: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986.-23 с.

13. Герсамия Г.К. Повреждения ребер при транспортных травмах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1955.-22 с.

14. Громов А.П. Биомеханика травмы: (Повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). М.: Медицина, 1979. - 275 с.

15. Ю.Громов А.П. Биомеханика черепно-мозговой травмы // Проблемы теории и практики судебной медицины. Рига, 1987.-С. 115-122.

16. Денисов-Никольский Ю.И., Матвейчук И.В., Докторов A.A., Смольков Ю.А. Роль минерального компонента в обеспечении механической функции и композитности кости как материала. Медицинская биомеханика. Рига, 1986.-Т. 1.-С. 497-503.

17. Кинасошвили P.C. Сопротивление материалов. М., 1963. С. 9-16.

18. Кинасошвили P.C. Сопротивление материалов. М., «Наука», 1968. С. 13-16, 81-85.

19. Клеено В.А. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 1980. 232 с. - Машинопись.

20. Клеено В.А. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1980. - 27 с.

21. Клеено В.А: О влиянии формы грудной клетки на локализацию переломов ребер при компрессионных воздействиях // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики Вып. №1. -Барнаул, 1983.-С. 34-37.

22. Клеено В.А. Дифференциальная диагностика места удара по переломам грудины и ребер при травме переднего отдела грудной клетки // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.4. -Барнаул, 1988.-С. 35-37.

23. Клеено В.А. Судебно-медицинская оценка микроразрушений кости. -Ижевск, 1989.-С. 61-66.

24. Клеено В.А. Поведение кости при статическом и динамическом нагружениях // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 5. - Барнаул, 1989. С. 10-20.

25. Клеено В.А. Микроразрушения в костях при травме // Сб. Актуальные вопросы экспертизы механических повреждений. - М., 1990. С. 25-31.

26. Клеено В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами: Дис. . д-ра. мед. наук. Барнаул, 1991. - 395 с. - Машинопись.

27. ЗА.Клеено В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1991. - 37 с.

28. Клеено В.А. Морфология и механика разрушения ребер (Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности и прижизненности переломов) Барнаул, 1994, - 300 с.

29. Кнетс И.В., Саулгозис ЮЖ., Янсон Х.А: Деформативность и прочность компактной костной ткани при растяжении // Механика полимеров. -1974.-№3,-С. 501-506.

30. Кнетс И.В. Деформирование и разрушение компактной костной ткани человека: Автореф. дис. . д-ра тех. наук. - Рига, 1977.

31. Кнетс И.В., Пфафорд Г.О., Саулгозис Ю.Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей. Рига: Зинатне, 1980. - 320 с.

32. Кнетс И.В. Биомеханические особенности компактной костной ткани. Медицинская биомеханика. Рига, 1986. - Т. 1. - С. 539-551.

33. М.Краев А. Анатомия человека. -М.: Медгиз, 1978. Т. 1. -495 с.

34. Крауля У.Э., Курзиминиекс А.Н., Пфафорд Г.О: // Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции по проблемам биомеханики. Рига, 1979.-С. 7-11.

35. Крюков В.Н., Мищенко П.Д. Новые данные о напряжениях в своде черепа при действии травматизирующих агентов // Материалы к III съезду хирургов Алтайского края. Барнаул, 1965. - С. 353-356.

36. Крюков В.Н., Семенников B.C. Материалы к судебно-медицинской экспертизе повреждений плоских костей скелета человека // Вопросы краевой патологии. Барнаул, 1965. - С. 272-278.

37. Крюков В.Н., Кузьмин М.М: О характере повреждений грудной клетки при ударе и сдавливании тупыми предметами // Проблемы криминалистики и судебной экспертизы. Алма-Ата, 1965. С. - 352-353.

38. Крюков В.Н. Повреждения плоских и длинных трубчатых костей при воздействии тупыми предметами, орудиями: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1966.-39 с.

39. Крюков В.Н. Механизмы переломов плоских костей при травме. Барнаул, 1969. 79 с.

40. Крюков В.Н. Механизмы перелома костей. М.: Медицина, 1971. 108 с.

41. Крюков В.Н., Кашулин A.M. О характере деформации грудной клетки и переломов ребер в зависимости от особенностей ее формы // Судебно-медицинская экспертиза. 1975.-№2.-С. 13-16.

42. Крюков В.Н. Повреждения тупыми предметами // Судебно-медицинская травматология. М.: Медицина, 1977. С. 156-160.

43. Крюков В.Н. Биомеханические свойства костей как один из факторов, определяющих характер и вид переломов при травме тупыми предметами. - В кн.: Экспертиза повреждений тупыми предметами. - Барнаул, 1978.-С. 10-14.

44. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. - М.: Медицина, 1986. 160 с.

45. Крюков В.Н., Галиев Б.Х., Сальников Ю.К. Установление видов деформации и разрушения при исследовании отломков костей // Судебно-медицинская экспертиза. 1986. - Т. 29. - №2. - С. 28-32.

46. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. М.: Фолиум, 1995.-232 с.

47. Кузнецова Т.Г. Морфологические особенности переломов ребер и их судебно-медицинское значение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1972.-21 с.

48. Кузнецова Т.Г. Особенности переломов, возникших на поверхности кости, подвергшейся на момент перелома сжатию // Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии. М., 1975. - С. 82-84.

49. Левков В.А. О механизме возникновения некоторых переломов ребер // Сб. трудов по судебной медицине и судебной химии. Пермь, 1969. - Вып. З.-С. 178-181.

50. Матышев А.А Распознавание основных видов автомобильной травмы. -Л.: Медицина, 1969 128 с.

51. Механик Н.С. Структура компактного вещества костей и их значение в хирургии // Хирургия. 1952. - №9. - С. 35-39.вА.Партон В.З., Морозов Е.М. Механика упруго-пластического разрушения. М.: «Наука», 1985. - 504 с.

52. Писаренко Г.С., Агарев В.А., Квитка A. Л., Попков В.Г., Уманский Э.С. Сопротивление материалов. - К.: «Техника», 1967. -476 с.

53. Попов B.JI. Черепно-мозговая травма. Л.: Медицина, 1988. - 240 с.

54. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Л., 1974.- 189 с.бЪ.Привес М.Г. Анатомия человека: Учебник для студентов мед. ин-тов. 9-е изд. М.Э, Медицина, 1985. - 191 с.

55. Русаков A.B. Патологическая анатомия болезней костной системы. -Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. 5. - М.: 1959.-С. 536.

56. Ю.Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1985 -38 с.

57. Саркисян Б.А., Янковский В.Э. Некоторые особенности формирования переломов ребер при сдавлении грудной клетки в боковом направлении // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1999. Вып. 4. - С. 113-114.

58. Сартаков Е.В., Клеено В.А. Анализ частоты встречаемости повреждений грудной клетки при травме твердыми тупыми предметами // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 4. Барнаул, 1988t-С. 63-66.

59. Свадовский Б.С. Механика разрушения костной ткани. М.: Медицина, 1961.-241 с.

60. Селиванов В.И Закрытые переломы ребер и их лечение. Прокопьевск, 1964.- 164 с.

61. Солохин Ä.A. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. М.: Медицина, 1968. - 235 с.1в.Солохин A.A. Основы судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1972 - 37 с.

62. Солохин Ä:A. Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы // 2-й Всесоюзный съезд суд. медиков: тез. докл. - М., 1982. С. 253-256.1%.Скобин А.П., Белоус A.M. Микроэлементы в костной ткани. М., «Медицина», 1968. 214 с.

63. Торобенко В.И, Касавина Б.С. Функциональная биохимия костной ткани.-М., 1977.-272 с.

64. Трубников В.Ф., Истомин* F.IT. Характеристика повреждений при автодорожных травмах со смертельным исходом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. -№2. - С. 7-10.

65. Тупиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами методом векторографического анализа: Дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 1989. - 135 с. Машинопись.

66. Ту пиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами методом векторографического анализа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989.-25 с.

67. Финкель В.М. Физика разрушения. М.: Металлургичя, 1970. - 375 с.

68. Хохлов В.В. Анализ тупой травмы груди у детей // Экспертные критерии механизма повреждений и диагностика давности их причинения. М., 1984.-С. 66-68.

69. Хохлов В.В. Закрытая травма, груди у детей с летальным исходом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: тез. докл. - Барнаул, 1985. - Вып. 2. С. 43-46.

70. Хохлов В.В., Кузнецов U.E., Андрейкин А.Б. A.C. 1297275 СССР, 4 А 61 В" 17/56. Способ определения механизма травмы при повреждениях плоских и губчатых костей // Открытия. Изобретения. - 1986: №10. - С. 52-55.

71. Хохлов В.В. Установление механизма разрушения хряща по поверхности излома // Материалы 2-го Всесоюзного съезда суд. медиков: тез. докл. -Иркутск-Москва, 1987. С. 87-88.

72. Хохлов В.В. Частота повреждений костей и органов грудной клетки у детей- при закрытой тупой травме // В кн.: Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений. М., 1988.-С. 119-120.

73. Хохлов В.В. Механизм и характер повреждений грудной клетки у детей при ударном воздействии // В кн.: Третий Всесоюзный съезд суд. медиков. Москва-Одесса, 1988. - С. 128-129.

74. Агохлов. В.В. Судебно-медицинские экспертные критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей: Дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1992. - 387 с. - Машинопись.

75. Хохлов- В.В:, Судебно-медицинские экспертные критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, - 1992. - 37 с.

76. Хохлов B.B. Повреждения грудной клетки тупыми предметами (биомеханика, диагностика, морфология) Смоленск, 1996, - 193 с.

77. Херцберг Р.В. Деформация и механика разрушения конструкционных материалов: Пер. с англ. / Под ред. Бернштейна М.Л., Ефименко С.П. -М.: Металлургия, 1989. 575 с.

78. Христофоров С.И. Судебно-медицинское исследование повреждений грудной клетки для установления механизма травмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1957. -23 с.

79. Черепанов Г.П. Механика хрупкого разрушения. М., «Наука», 1974, 640 с.

80. Черепанов Г.П. Механика разрушения композитных материалов. М., «Наука», 1983.-296 с.

81. Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Клеено В.А., Горяинов О.П., Колядо И.Б., Эрлих Э.Р. Микроразрушения костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. Медицина, 1991, - В. 10. - С. 9-12.

82. Шадымов А.Б. Оценка внешнего воздействия, как одна из судебно-медицинских задач // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. Ижевск, 2005. - Вып. 1. - С. 14-18.

83. Шадымов А.Б., Казымов М.А. К вопросу о влиянии твердости травмирующего объекта на формирование переломов костей черепа // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков. Москва-Тюмень, 2005.-С. 118.

84. Шадымов А.Б. Судебно-медицинское определение механогенеза и идентификационной пригодности переломов черепа при основных видах внешнего воздействия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.: 2006. -48 с.

85. Шемякин A.M. Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания. Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 174 с.-Машинопись.

86. Шемякин A.M. Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 21 с.

87. Шемякин A.M. Закономерности формирования переломов костей мозгового черепа в условиях динамического сдавливания // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск:

88. Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири»,- 2004. -Выпуск 9. С. 228-230.

89. Эйдлин Л.М., Эйдлин A.JJ. Простая и быстрая методика исследования микроструктуры костных блоков // Вопросы судебной и экспертной практики. Чита, 1973. - Вып. 5 - С. 351-353.

90. ЮдитО:М Об изолированных переломах первых ребер7/ Судебно-медицинская экспертиза. 1971. - № 1. - С. 51.

91. Языков Д. К. Повреждения грудной клетки // Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968. Т. 3. - С. 332-349.

92. Янковский В.Э. Судебно-медицинская: травматология / Под ред. А.П. Громова, В.Г. Науменко. М.: Медицина, 1977. 368 с.

93. Янковский В.Э. К вопросу об определении механизмов образования переломов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 4. Барнаул, 1988. - С. 11-17.

94. Amprino R. Autoradiographie analisis of the distri-buttion of labelled Ca and P in bonts. // Experinla 1952.-V. 8-P: 20.120; Bricker J., Upion /., Tele-Ord R. Blunt Trauma to the Ghest // Тех. Med. 1972. - V. 68. N1.-P: 74-83;

95. Rowland R.E., Towsey T., Marhall Т.Н. Radiatin Res. 1959 - V. 60 -P. 234-242.

96. Sissona H.A., Towsey T., Stewart L. Qualitative Micro radiopsium. Stockholm 1960.-P. 199-205.

Значение рентгенологических методов исследования в судебной медицине хорошо известно. Ни один случай травматического повреждения не обходится без рентгенодиагностического исследования (РДИ), и данные этого исследования являются основополагающими для определения степени тяжести повреждений. Но на достоверность рентгенологических данных влияют два основополагающих момента: а) методически правильное проведенное РДИ, и б) квалификационная интерпретация данных РДИ (здесь возможны две ошибки по С.А. Рейнбергу - от не видения и от не ведения).
Как видно из практики работы республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) эксперт получает рентгенологические протоколы из различных ЛПУ, в которых преимущественно работают рентгенологи общего профиля, а значит не каждый из них владеет тонкостями рентгенологического обследования травматологических больных. В других случаях снимки поступают к эксперту без описания их рентгенологами, так как нередко они интерпретируются хирургами и травматологами. В первом случае ошибки могут быть обусловлены неправильным проведением РДИ и не знаниями рентгенологами особенностей рентгеновской семиотики травматических повреждений костей и суставов, во втором случае возникают ошибки от не знания рентгеновской скиа- логии и физико-технических факторов построения рентгеновского изображения.
Проанализированы результаты экспертной оценки рентгенограмм и рентгенологических заключений 300 пациентов с травматическими повреждениями костей и суставов из городских и районных ЛПУ республики, направленных в БСМЭ. Анализ проведен с целью выявления типичных рентгенологических ошибок как на 1 -м этапе РДИ - рентгенографии, так и на 2-м - интерпретации рентгенограмм. Мы сочли нужным разобрать выявленные ошибки по анатомическому принципу.
Череп. В подавляющем большинстве случаев о переломах костей черепа судят по стандартным снимкам в прямой и боковой проекции. Если для костей мозгового черепа этих снимков бывает вполне достаточно, то для диагностики пере

ломов костей основания и лицевого черепа такого объема исследования обычно недостаточно. Это необходимо учитывать, и при соответствующих клинических данных применять дополнительные укладки и методики, которых достаточно много, но применяются они, к сожалению, весьма редко. Это контактная рентгенография (для костей мозгового черепа), прицельная рентгенография (кости лицевого черепа, пирамидка височной кости), рентгенография по Альтшуллеру (укладка для затылочной кости), передняя полуаксиальная рентгенография (для костей лицевого черепа), задняя аксиальная рентгенография (средняя и задняя черепные ямки, БЗО), линейная томография (изолированное изображение отдельных костей черепа). Отсутствие таких снимков не всегда позволяет с достаточной четкостью выявить или исключить перелом костей черепа.
Частой ошибкой при интерпретации костей черепа является гипердиагностика перелома костей носа. За несуществующую линию перелома принимают или шов костей коса с носовым отростком лобной кости, или полоску просветления между костями носа и очагом петрификации хрящевых структур носа. В этом случае следует тщательно оценивать состояние компактных пластинок на сочленяющихся костных фрагментах, которые сохранены при отсутствии перелома и отсутствуют при его наличии.
Грудная клетка. Переломы ребер являются довольно распространенной травмой. Однако, несмотря на простоту выполнения рентгенограмм грудной клетки, диагностики переломов ребер остается довольно сложной проблемой и нередко приводит к спорным ситуациям. Особенна сложна диагностика переломов боковых отделов ребер. Объясняется это несколькими факторами: наложением различных отделов ребер друг на друга, что создает непростую теневую картину; ограничение РДИ выполнением снимка в одной прямой проекции; стремлением получить изображение всех ребер одной половины грудной клетки на одном снимке (в этом случае или ‘перебиваются’ верхние ребра, или не ‘прорабатываются’ нижние ребра). Для исключения этих ошибок необходимо использовать косые и полукосые снимки (диагностика переломов по аксиальным линиям), снимки ребер по Финкельштейну, то есть в момент вдоха (эффективны при отсутствии смещения отломков), раздельную рентгенография верхних и нижних ребер,
Позвоночник. Типичной ошибкой здесь является гипердиагностика компрессионных переломов тел позвонков. Дело в

том, что клиновидная деформация позвонка на снимке позвоночника после травмы не всегда является ее последствием, т.к. причин, приводящих к такой деформации, достаточно много: гипоплазия, дисплазия, остеопороз, остеомаляция,атипичные (юношеские) грыжи диска, синдром Кюммеля и др. Поэтому в сомнительных случаях снимки необходимо дополнять боковой томограммой в срединном срезе, на которой обычно легко выявляется линия перелома.
У детей нередко единственным рентгеновским симптомом компрессионного перелома позвонка является не клиновидная деформация, а уплощение его краниальной площадки (в норме она всегда выпуклая). Этот симптом может нивелироваться на обзорном снимке, когда он позвонок попадает в косой рентгеновский луч, поэтому для его выявления необходим прицельный снимок, или же опять линейная томография. И также как и при рентгенографии ребер, боковые снимки грудного отдела позвоночника лучше выполнять по Финкель- штейну, что значительно улучшает четкость изображения краниальной и каудальной замыкательных площадок и губчатого вещества тела позвонка.
Достаточно частым видом травмы является повреждение копчика. Здесь одинаково часто наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика переломов копчика, а точнее разрыва крестцово-копчикового сочленения. Это объясняется большой анатомической вариабельностью строения концевого отдела и сложностью рентгенологического обследования его. Прежде всего необходимо помнить, что прямой снимок крестца и копчика должен выполняться обязательно с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, что иногда забывается рентгенолаборантами. Такая укладка сглаживает лордо- тическое искривление крестца и приближает копчик к рентгеновской пленке, давая более отчетливое его изображение на пленке. При неудачном боковом снимке повторное РДИ лучше провести по методике линейной томографии при поперечном размазывании изображения. Боковая проекция при травмах копчика обязательна, так как при разрыве крестцово-копчикового сочленения смещение его происходит обычно вперед, что по прямому снимку определить невозможно.
Кисть и стопа. Травматические повреждения крупных суставов и длинных трубчатых костей редко являются объектами диагностических ошибок. Другое дело повреждения кисти и стопы._Тесное расположение большого числа костей и

частые варианты количества и локализации дополнительных сесамовидных косточек и несросшихся апофизов создают определенные трудности при интерпретации снимков и создают разночтения одних и тех же снимков разными специалистами. Для стандартизации получаемой информации необходимо не забывать о наличии косых тыльных и ладонных, ульнарных и радиальных снимков лучезапястного сустава для верификации переломов костей запястья, аксиальных снимков пяточных костей при травмах проксимальных отделов стоп. Весьма эффективен и забытый метод макрографии (увеличенная рентгенография) для выявления поднакостничных и авульсионных переломов у детей.
В заключение необходимо обратить внимание еще на один момент. Почему-то и рентгенологи, и травматологи иногда выносят свои вердикты по плохим в качественном отношении снимкам (резкость, жесткость). Это всегда чревато ошибочными заключениями, поэтому судмедэкспертам необходимо критично подходить к рентгенологическим заключениям, сделанным по некачественным рентгенограммам.
Выводы. 1. Судмедэксперт, знакомясь с делом, должен иметь ввиду кем были описаны рентгенограммы - врачом-рен- тгенологом или врачом другой специальности. Возможность ошибочного заключения всегда больше во втором случае. При неясных и спорных случаях назначать дополнительные методики РДИ, которые лучше выполнять в специализированных ЛПУ. Направляя рентгенограммы на консультацию, необходимо ориентироваться на рентгенологов, имеющих опыт работы с травматологическими пациентами. Никогда не выносить свои вердикты по некачественным рентгенограммам.

Среди всех видов переломов наиболее распространенным является перелом ребер. По статистике, более 15 процентов всех переломов приходится именно на данный вид повреждений.

К основным факторам, провоцирующим переломы, относятся: бытовой и производственный травматизм, аварийность на дорогах. Данному наиболее подвержены люди старшего возраста. Это напрямую зависит от естественных изменений, происходящих в костных структурах у немолодых людей. При старении организма костная ткань теряет эластичность и становится более хрупкой.

Нарушение целостности ребер всегда вызывает болезненные ощущения в груди. Пострадавших беспокоят такие симптомы, как затрудненное дыхания, которое приобретает поверхностный характер, а также ограниченная подвижность грудной клетки. Также нарушается легочная вентиляция.
В целях правильной диагностики повреждений проводят обязательную рентгенографию, а в особо сложных случаях – УЗИ плевральной плоскости.

Грудная клетка: строение и назначение

Грудная клетка расположена в верхней части скелета туловища человека. Основное предназначение этого сегмента заключается в обеспечении защиты внутренних органов, находящихся в грудной полости человека. К таким органам относятся: легкие, сердце, пищевод, а также сосуды и нервные волокна.

К составляющим частями грудной клетки относятся 12 позвонков, грудина и 12 пар ребер. При этом выделяют:

Верхние ребра, соединенные с грудиной (I – VII пары). Эти ребра наиболее длинные и крепкие, они прикрываются лопатками и ключицами, поэтому крайне редко подвержены переломам. Из-за того, что верхние ребра прикреплены непосредственно к самой грудине, их называют «истинными».
Средние ребра (VIII – X пары). Они присоединены хрящами только к позвоночнику, а не к грудине, из-за чего их еще называют «ложными». Эта часть грудной клетки наиболее подвержена переломам.
Нижние ребра (X – XII пары). Нижние ребра называют «плавающими» или «колеблющимися», потому что они соединены только с позвоночником и не сочленяются с иными костными сегментами. Эти ребра не ломаются даже при сильном сдавливании или ударе.

Интересно, что у 2% людей бывает по 13 пар ребер

Каждое ребро представляет собой прочную изогнутую пластину, в задней части соединяющуюся с позвонками. При этом ребра с I по X пары спереди увенчаны реберными хрящами. У двух нижних пар хрящи отсутствуют.
Между ребрами по бороздам, расположенным в их нижней части, проходят артерии, нервы и вены.

Ребра удерживаются мышечным корсетом. Внутренняя сторона грудной клетки покрыта фасцией – очень плотной соединительной оболочкой, окружающей мышцы, сухожилия и сосудисто-нервные пучки. Фасция выполняет опорную функцию, удерживая внутренние органы наподобие амортизатора.

Благодаря фасции при нарушении целостности ребер не происходит расхождения отломков костной ткани, так как оболочка удерживает расколотые кости внутри себя, в мышечном футляре.

Внизу под фасцией находится плевра, наружная серозная оболочка легких, которая состоит из двух листков. Между плевральными листками находится тончайший слой смазки, благодаря которому во время вдоха и выдоха внутренний листок плавно скользит по наружному.

Под плеврой находятся непосредственно сами легкие, ткань которых состоит из альвеол – мелких полых пузырьков, отвечающих за газообмен в организме человека.

Классификация переломов

По количественному фактору повреждений выделяют единичные и множественные переломы, когда у человека сломано сразу несколько ребер. Последние очень опасны для нормальной жизнедеятельности пострадавшего ввиду риска возникновения осложнений, к наиболее серьезным из которых относится плевропульмональный шок.

Переломы, при которых не произошло повреждения легких, сердца или сосудистой системы человека, относятся к неосложненным. Они неплохо срастаются, не требуют лечения в стационарных условиях и представляют наименьшую опасность для здоровья. Единственное, чего опасаются врачи при получении пациентом подобной травмы – это риск нарушения у пострадавшего дыхания. Однако, доля таких травм составляет 40 процентов. Оставшиеся 60 процентов переломов являются осложненными и приводят к повреждениям органов, расположенных в области груди человека.

Но самыми опасными являются переломы, сопровождающиеся дыхательной флотацией. Случается, что от грудной клетки отделяется сегмент, называемый «окно», препятствующий нормальному дыханию пострадавшего. В результате явно выраженной дыхательной недостаточности происходят маятникообразные движения грудной клетки – флотация, при которой визуализируется западание «окна» на вдохе и выбухание на выдохе. При большом размере «окна» флотация передается также сердцу и сосудам, что является угрозой сердечной недостаточности.

Симптоматика

Абсолютным симптомом перелома становится простреливающая боль в области грудной клетки, которая бывает практически невыносимой при кашле, глубоком вдохе или попытках произвести движения. Находясь в сидячем положении, больной может отметить уменьшение болевых ощущений. Если присмотреться к груди человека, в месте, где произошел перелом, при вдохе и выдохе четко визуализируется отставание грудной клетки. При прощупывании сломанного ребра пальцами можно услышать характерный хруст – крепитацию. Похожий звук издает соль, если ее положить на раскаленную сковороду.

При единичных нарушениях целостности ребер, кроме резкой «кинжальной» боли, пациенты также жалуются на нарушение дыхания. Симптомы людей с двумя и более сломанными ребрами вызывают большие опасения. У таких пострадавших сбивается частота дыхания, наблюдается учащенный пульс, сильная бледность кожного покрова, порой доходящая до синеватых оттенков. В зоне нарушения целостности ребра наблюдается сильный отек с кровоподтеками.
Вследствие травматического шока у пострадавшего может произойти приступ гипертонии, а пульс учащается до 90 ударов в минуту. Однако, при обильном кровотечении давление падает и его систолическое значение опускается до отметки менее 100 мм рт. ст.

Возможные осложнения

В случае, если перелом ребер провоцирует накопление в подкожной клетчатке пузырьков газа или воздуха, развивается такое опасное состояние, как подкожная эмфизема.

Если сломанные кости ребра пробивают легкие, воздух и газы могут попасть в плевральную полость и вызвать такое осложнение, как пневмоторакс. Об его возникновении говорит резкое ухудшение состояния пострадавшего, сопровождающееся сильной одышкой, а также кровохарканьем. На травмированной стороне грудной клетки не прослушивается дыхание. Пульс у пострадавшего едва прощупывается (обычно в указанных случаях говорят о «нитевидном пульсе»). Пневмоторакс по статистике развивается у 30% пациентов со сломанными ребрами.

Еще одним опасным осложнением является скопление крови в плевральной плоскости – гемоторакс. Провоцирует возникновение гемоторакса кровотечение из легочных сосудов, артерий либо полых вен.

Спустя пару дней после травмы может развиться посттравматическая пневмония – воспаление легочной ткани, что обусловлено снижением степени вентиляции легких на той стороне груди, где произошел перелом. Указанное осложнение обычно возникает у людей немолодого возраста. Тревожными симптомам развития пневмонии обычно являются затрудненное дыхание, интоксикация организма, температура тела резко повышается. Однако, последний симптом не относится к абсолютным симптомам пневмонии и не наблюдается пациентов с сильной слабостью.

Таким образом, легкие подвергаются наибольшей опасности при нарушении целостности ребер. Повреждения сердца и других органов, расположенных в грудном отделе, наблюдаются гораздо реже, но при множественных переломах требуют исключения.

Некоторые люди, подозревая у себя перелом ребра, допускают огромную и, даже можно сказать, смертельную ошибку, не обращаясь за помощью в медицинские организации. Ошибочно предполагая, что для заживления сломанного ребра достаточно потуже затянуть бинтом грудную клетку, приверженцы самолечения добиваются развития осложнений на фоне застойных явлений в легких.

Кроме того, при подозрении на перелом какого-либо фрагмента грудной клетки запрещается втирать в источник боли различные гели с анальгетическим эффектом, а также согревающие мази. Нельзя прикладывать к груди лед или холодные компрессы. Указанные манипуляции могут спровоцировать смещение кусков сломанных ребер и вызвать пневмоторакс.

Лечебные мероприятия

Если не оказать пострадавшему с переломом ребер своевременную медицинскую помощь, такая травма может привести даже к летальному исходу.

При наличии тревожных симптомов нужно незамедлительно вызвать скорую помощь или, если состояние пострадавшего позволяет, отвезти его в ближайшую больницу.

Если сломаны одно или два ребра, лечение, как правило, проводят амбулаторно. При поступлении такого пациента проводится местная перелома либо блокада Вишневского – обильное введение раствора новокаина в место локализации повреждения. В случае возобновления болевого синдрома блокада может быть проведена повторно. После проведения обезболивающих процедур, врач-травматолог, как правило, назначает больному лечение с помощью анальгетических препаратов, а также средств, облегчающих отхождение мокроты. Для обеспечения нормальной вентиляции легких больного направляют на физиопроцедуры и курс лечебной гимнастики

При переломах нескольких ребер больной подлежит срочной госпитализации. Пострадавшего необходимо доставить в травматологическое отделение ближайшей больницы, где ему окажут необходимую медицинскую помощь. Заживление множественных переломов производится только в условиях стационара.
Наряду с анестезией и физиопроцедурами больным с большим количеством сломанных ребер назначают дополнительное лечение.

При гемотораксе врач удаляет скопившиеся сгустки крови методом пункции, введя в плевральный мешок пациента, находящегося под местным наркозом, специальную иглу. При повторных возникновениях гемоторакса приходится делать несколько пункций.

В случае пневмоторакса пункция производится для удаления из плевральной плоскости воздуха и пузырьков газа. В особо сложных случаях проводится дренирование плевры.

В плевральный мешок пациента, находящегося под местным наркозом, вводят синтетическую или резиновую дренажную трубку в предварительно сделанный разрез в области четвертого межреберья. Другой конец дренажной трубки опускается в водный контейнер, и скопившийся в плевре воздух выходит по трубке. Указанная процедура приводит к расправлению легкого. Дренажную трубку обычно не удаляют несколько суток, пока рентгеноскопия не покажет, что из плеврального мешка вышел весь воздух.

В случае множественных переломов требуется хирургическое вмешательство. Хирурги проводят остеосинтез – операцию, которая позволяет соединить сегменты ребер и добиться стабилизации реберного каркаса. Подручными средствами для проведения остеосинтеза являются специальные металлические скобы и пластины.

В подавляющем большинстве случаев при переломе ребер фиксация грудной клетки не требуется. Однако, при нестабильных переломах, когда происходит смещение отколотых кусков костной ткани, она необходима. На пациента надевают ортез, специальный корсет, обеспечивающий требуемое сдавливание грудной клетки и фиксацию отломанных сегментов костной ткани. Такой бандаж очень удобен в использовании, и его можно одевать как на одежду, так и при необходимости скрывать под одеждой.