Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов. Клинические случаи исправления прикуса с помощью композитной реставрации

Сегодня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC . В частности, в авторской клинике Тамары Прилуцкой данная методика успешно применяется уже в течение нескольких лет.

Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем - с помощью CEREC Omnicam можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы

CEREC Omnicam , керамические блоки Trilux Forte Vita , набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit .

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1) . На фронтальных зубах верхней челюсти 13-23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15) , поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно - в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения

Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение - изготовление и фиксация керамических реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение - 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 - и 7 зубов нижней челюсти: 44-31 и 34-36. В третье посещение - оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение

В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4) .

С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5) .

Виртуальное моделирование зубов - несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций - чуть более двух часов, глазурный обжиг - два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности - чуть более двух часов: общее время - шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных.

Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6) , после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба.

Когда готовы 3-4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7) .

После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA . После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей.

Таким образом, в данном клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8) . Для контроля параллельности линии окклюзии - линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10) .

Для реставрации были выбраны VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12) .

При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13-15) . В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17) .

Заключение

Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC . На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.

Дина

Лечение-поднять прикус, пролема в том, что стираются зубы, А ЗАТЕМ СКАЛЫВАЮТСЯ ПЛОМБЫ, и появляется оскома...Просто поднимать прикус на зубах до коыков.

Трудности с пережевыванием пищи, отсутствие зубов, недовольство своим внешним видом, невозможностью улыбаться окружающим - вот неполный перечень тех жалоб, с которыми пациентка обратилась за стоматологической помощью. Из опроса выяснилось, что из-за страха перед лечением визит к стоматологу откладывался надолго, а точнее - на 31 год…

Осмотр выявил очень сильную горизонтальную стираемость верхних и нижних зубов, снижение высоты прикуса и изменение его из нормального в обратный (нижние зубы при смыкании находились впереди верхних). Одновременно на ортопантомограмме височно-нижнечелюстного сустава определялся двухсторонний подвывих нижней челюсти.

После осмотра и рентгенологического обследования зубочелюстной системы был предложен следующий план лечения:

• постепенное поднятие высоты прикуса при помощи протезирования,
• эндодонтическое лечение и подготовка оставшихся зубов к использованию в протезировании,
• изготовление для создания коронковой части опорных зубов,
• переведение достигнутого центрального соотношения челюстей в центральную окклюзию, т.е. протезирование несъемными металлокерамическими коронками и частично-съемными бюгельными протезами.

Пациент был предупрежден о длительности лечения - оно должно занять не менее одного года. После расчета и моделирования ситуации на диагностических моделях и получения согласия пациента приступили к выполнению составленного плана лечения.

1 этап лечения

Сначала были изготовлены на верхнюю и нижнюю челюсти два пластинчатых протеза с небольшим повышением прикуса. Появилось равномерное смыкание задних зубов, результатом чего стала возможность пережевывания пищи.

2 этап лечения

Была проведена эндодонтическая подготовка зубов, все корневые каналы были вылечены, запломбированы и прикрыты временными пломбами.

3 этап лечения

Каждые два месяца проводился контроль при помощи телерентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава. В итоге высота прикуса при помощи использования пластичных протезов увеличилась. В течение этого времени проводилась их регулярная перебазировка. Разобщение верхнего и нижнего зубных рядов становилось больше.

4 этап лечения

После появления необходимой высоты прикуса на передние зубы были изготовлены и установлены пластмассовые корневые вкладки и на них выполнены временные коронки.

Изготовление металлических вкладок пока было преждевременно, так как можно было ошибиться с размером и наклоном в переднезаднем направлении. С появлением временных пластмассовых коронок пациент стал улыбаться, смог не только пережевывать, но и откусывать пищу передними зубами. Так как изменение высоты прикуса происходило постепенно, пациент быстро и благополучно привыкал к создавшемуся положению и явлений дискомфорта не испытывал.

5 этап лечения

Когда необходимая высота прикуса была достигнута, были изготовлены металлические корневые вкладки. Далее были созданы бюгельные протезы на кламмерах с использованием металлокерамических коронок в виде опорных зубов.

После фиксации металлокерамических коронок на постоянный цемент, коррекции и установки бюгельных протезов на кламмерах, пациент получил рекомендации по уходу за зубными протезами и проведению личной гигиены полости рта. План лечения был выполнен. Рекомендовано профилактическое посещение стоматолога каждые четыре месяца.

Итог лечения

От начала лечения и до его завершения прошло больше года. В итоге пациент получил эстетичные и очень функциональные зубы, исчез психологический дискомфорт. Одновременно была решена проблема неправильного прикуса, восстановлена работа височно-челюстного сустава.

Естественно, в подобных ситуациях есть и более удачные варианты решения подобных проблем (причем не только с точки зрения эстетики, но и функциональности зубов). В частности - удаление больных и разрушенных зубов и их одномоментная замена на импланты, с установкой протезов в срок до 3-х дней. Это методы - all-on-4, Trefoil, Pro Arch или базальная имплантация с применением скуловых или базальных имплантов в аналогично сложных случаях, на которых специализируются челюстно-лицевые хирурги, имплантологи и ортопеды клиники Smile-at-Once.

Но подбор оптимальной программы лечения обязательно проводится с учетом финансовой возможности и желания клиента. Поэтому в данном случае, несмотря на то, что пациент мог решить проблему быстрее и эстетичнее, выбор был сделан именно на классическом протезировании - более бюджетном варианте восстановления утраченных зубов с оплатой каждого отдельного этапа.

Об авторе: Васин Юрий Александрович,
стоматолог-ортопед клиники Smile-at-Once
со стажем работы более 27 лет
Специалист в области съемного и несъемного протезирования, проведения эстетической реставрации зубов. Использует индивидуальный подход к лечению, проводит подбор наиболее подходящего способа восстановления жевательной и эстетической функции поврежденных зубов, опираясь на объективные данные состояния зубочелюстной системы пациента. Специализируется на протезировании зубов на имплантах с использованием одиночных коронок, съемных и условно-съемных конструкций. Проводит лечение заболеваний височно-челюстного сустава.

Закрытие трем, диастем, исправление скученности зубов

Реставрация – один из щадящих методов исправления различных патологий, связанных с прикусом. Процедура не сложная, может быть реализована за одно посещение.

Стоит вспомнить правило золотой пропорции, подразумевающее соблюдением определенных пропорций между зубами. Если принять за единицу один из зубов, то размер соседних зубов составит 1.618 и 0.618 размера первого зуба. Зная размер одного зуба, можно узнать пропорциональные размеры всех остальных зубов.

Формулу можно успешно применять для закрытия трем и диастем, улучшения эстетического восприятия улыбки пациента за счет умелого создания иллюзии идеального ряда зубов.

На иллюстрациях приведены различные способы создания такой иллюзии.

Важно учитывать особенности отражения света эмалью зуба.

Знание таких приемов позволяет добиваться явного визуального эффекта.

Расстояние между зубами не меняется, но визуальный эффект кардинально меняет общее восприятие улыбки. Чтобы сделать зуб визуально короче или длиннее по вертикали, требуются похожие приемы.

Важно и при работе в горизонтальной плоскости помнить о формуле «золотого сечения».

Понять и оценить возможности данного метода можно на сложном клиническом примере.

Возраст пациентки более 40 лет, но шансы исправить запущенность были.

Вновь помогла «золотая пропорция» и концепция перемещения зенита коронок.
Перемещая зенит (максимальная высота шейки зуба), врач перемещает и ось зуба. Далее можно заметно изменить визуальное расположение зубов за счет нанесения композита на разные части зуба.

Метод доказывает свою эффективность и при ликвидации межзубных щелей.

Но стоит учитывать, что при нанесении композита ширина зуба станет намного больше высоты. Для визуального выравнивания размеров зуба можно провести гингивотомию (подрезать десну) с помощью металлических боров без алмазного покрытия (например, от бренда IQDent). Длина становится приемлемой для создания нужного эффекта.
Существуют два вида гингивотомии:

1. без остеотомии (хирургическое и справ ление пр икуса -лучше хирургического вмешательства ), если высота десны позволяет подрезать десну и увеличить площадь зуба;

2. с под резко й -уменьшением кости на 1-2 мм для формирования нового положения десны.

Для наглядной демонстрации клиенту ожидаемого результата удобно пользоваться компьютерным моделированием.
Очередной клинический пример показывает особенности устранения скученности зубов.


Здесь уместно восковое моделирование, позволяющее оценить степень препарирования и конечный вариант. Кроме того, это дает материалдля восстановления зубов и десен.

Фото пациентки до и после лечения.

Случай исправления внутреннего уклона -деформации зубного ряда на внешний - убрать (из прогнатии в ортогнатию) с помощью композитной реставрации.

Сначала была проведена гингивотомия для визуального поднятия зубного ряда. Зубы пришлось сточить перед нанесением композитного материала на небную и щечную поверхности.
После реставрации рекомендуется использовать специальные лечебно-профилактические средства.


Еще один случай, когда удалось избежать операции за счет применения реставрации.

Сначала нижние зубы были подпилены -пришлифованы для выравнивания.

Обточка -глубина препарирования зубов значительно меньше, чем под виниры и другие продукты.
Адгезивные конструкции

Пациентка осталась довольна результатом.
Пример исправления скученности зубов.


Уникальность примера в заметном выведении клыков из внутреннего положения в нормальное –
внешнее. Вся работа была проделана за один день.


Композитные материалы позволяют выходить с честью даже из очень сложных ситуаций.




Культевая вкладка была обточена и закрыта композитом с восстановлением «живого» внешнего вида.

Протезирование при патологической стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторым - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-челюстного сустава. Какие конкретные задачи решаются при протезировании того или иного больного, зависит от особенностей клинической картины.

При локализованной и разлитой формах стираемости без понижения высоты нижней трети лица протезирование носит профилактический характер, предупреждая дальнейшее стирание зубов.

Прейсверк (Preisswerk) еще в 1904 г. пользовался для этих целей металлическими вкладками в антагонирующие зубы, расположенные в трех пунктах: в передних зубах и в боковых зубах левой и правой стороны. Можно также применить встречные коронки из нержавеющей стали. Коронки из золота вследствие мягкости для этого непригодны.

При патологической стираемости, сопровождающейся понижением высоты нижней трети лица, задачи протезирования осложняются. Здесь необходимо не только улучшить функцию жевания и предупредить дальнейшее стирание зубов. Одновременно требуется повысить высоту прикуса. Это позволит изменить внешний вид больного и нормализовать положение суставной головки в суставной впадине.

Повышение высоты прикуса достигается восстановлением формы и высоты стертых коронок естественных зубов, для чего их покрывают фарфоровыми, пластмассовыми, металлическими или комбинированными коронками. При выборе материала для коронок следует учитывать как эстетическую сторону вопроса, так и возможность стирания вещества искусственной коронки. Полные металлические коронки мало удобны в эстетическом отношении. Наиболее выгодны пластмассовые, но и они быстро стираются. Предпочтение следует отдать фарфоровым или комбинированным коронкам, жевательная поверхность которых делается литой.

Протезирование проводят в следующем порядке. Вначале препарируют естественные зубы с учетом вида будущих искусственных коронок (фарфоровые, пластмассовые или металлические). После этого определяют высоту прикуса, для чего предварительно измеряют высоту нижней трети лица в состоянии покоя нижней челюсти. Затем между зубами помещают валик из воска или другой термопластической массы и фиксируют нужную высоту прикуса. Окклюзионная высота нижней трети лица при этом должна быть меньше высоты покоя, но не более чем на 2-3 мм. Правильность определения высоты прикуса можно проверить рентгенографией височно-челюстного сустава. При правильно определенной высоте прикуса суставная щель оказывается одинаковой ширины как в переднем, так и в заднем отделе. При нарушении этих соотношений высоту прикуса следует изменить путем уменьшения или увеличения прикусного валика.

Затем снимают слепки зубных рядов и отливают по ним модели. Пользуясь прикусным валиком, модели составляют в положении центральной окклюзии, загипсовывают их в артикулятор и приступают к моделировке коронок.

При большой разнице в высоте нижней трети лица при смыкании зубов и положении покоя (6-8 мм) повышение высоты прикуса можно произвести в два приема. Вначале прикус повышается временной съемной каппой до нормальной высоты. Если при этом не возникает каких-либо расстройств в деятельности височно-челюстного сустава, то через 2-3 недели производят окончательное протезирование описанным выше способом. Если же появляются боли в суставе, прикус следует понизить, а через некоторое время вновь поднять, доведя его до нужной величины.

При наложении готовых полых металлических коронок нужно иметь в виду следующее. Поскольку искусственные коронки длиннее зуба, при наложении их легко продвинуть в десневой карман глубже, чем это необходимо, и тем самым повредить слизистую оболочку десневого кармана. Высота прикуса при этом будет понижена. Полые коронки неудобны еще и тем, что при протирании их в образовавшиеся отверстия попадает слюна. Она растворяет цемент, и полость в коронке заполняется остатками пищи, которые впоследствии разлагаются.

Для того чтобы предупредить эти осложнения, следует наложение коронок производить в два приема. Вначале коронки фиксируют, например, справа, а чтобы не протолкнуть край их глубоко под десну, с левой стороны следует поставить стенсовый прикусной валик, с помощью которого была зафиксирована нужная высота прикуса. После укрепления коронок справа делают то же на левой стороне. Только в этом случае роль ограничителя играют коронки правой стороны.

Более удобен способ протезирования металлическими комбинированными коронками. В этом случае вначале на зубы изготовляют лишь колпачки. Их закрепляют на зубах искусственным дентином и определяют высоту прикуса. Снимают оттиски, отливают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и загипсовывают в окклюдатор. На колпачки из воска моделируют недостающую часть коронки (жевательная поверхность, режущий край). Затем воск заменяют металлом обычным способом и части коронок припаивают к колпачкам. Коронки с литой жевательной поверхностью более выгодны, чем штампованные полные коронки, поскольку с их помощью можно предупредить понижение высоты прикуса при их наложении; кроме того, они меньше стираются при жевании.

Восстановить форму стертых коронок и повысить высоту прикуса можно и с помощью съемных пластмассовых капп. Для этого снимают оттиски с обеих челюстей и отливают комбинированные модели: зубы из легкоплавкого металла, а остальную часть из гипса. Перед снятием оттиска определяют высоту прикуса. Модели загипсовывают в положении центральной окклюзии в окклюдатор. После этого моделируют каппу из воска и последний заменяют на пластмассу. Готовую каппу припасовывают в полости рта. Появившиеся неточности в прилегании ее к зубам устраняют быстротвердеющей пластмассой.

Очень выгодные в эстетическом отношении съемные пластмассовые каппы имеют большой недостаток. Под ними, несмотря на тщательный гигиенический уход, развивается системный некроз эмали. Во избежание этого стертые зубы вначале следует покрыть металлическими колпачками, а потом уже протезировать съемной каппой. В этом случае удается добиться удовлетворительного эстетического эффекта, облегчить припасовку и вставление каппы, а также предупредить вредное влияние ее на зубные ткани.

Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развившейся патологической стираемости зубов. С другой стороны, потеря, например, коренных зубов может привести к патологической стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на патологическую стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании патологической стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.

Конструкции протезов, применяемые при разрешении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без понижения высоты прикуса нижней трети лица могут быть использованы несъемные протезы. При понижении высоты нижней трети лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и повышение высоты прикуса.

При концевых дефектах (односторонних или двусторонних) показано применение различных конструкций съемных протезов (дуговые и пластиночные). Повышение высоты прикуса производится на несъемных протезах или на съемных дуговых, снабженных специальными металлическими накладками на стертые зубы.