Klinická topografia hrudníka. História vývoja a fyzikálne základy bicích nástrojov

Na hrudi možno zhruba nakresliť nasledujúce topografické zvislé čiary:

1) vpredu stredová čiara(linea mediana anterior) prebieha stredom hrudnej kosti;

2) hrudná kosť pravá alebo ľavá (linea sternalis dextra et sinistra) - prechádza pozdĺž pravého a ľavého okraja hrudnej kosti;

3) stredná klavikulárna (papilárna) pravá a ľavá (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - začínajú sa v strede kľúčnej kosti a idú kolmo nadol;

4) parasternálna pravá a ľavá (linea parasternalis dexra et sinistra) - nachádza sa v strede vzdialenosti medzi strednou klavikulárnou a hrudnou líniou;

5) predná a zadná axilárna (linea axyllaris anterior et posterior) - prebiehajú vertikálne pozdĺž predného a zadného okraja axily;

6) stredná axilárna (linea axyllaris media) - prebiehajú kolmo dole od stredu podpazušia;

7) lopatková pravá a ľavá (linea scapularis dextra et sinistra) - prechádzajú cez spodný okraj lopatky;

8) zadná stredná (vertebrálna) línia (linea vertebralis, linea mediana posterior) prebieha pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov;

9) pravý a ľavý paravertebralis (linea paravertebralis dextra et sinistra) sú umiestnené v strede vzdialenosti medzi zadnou strednou a lopatkovou líniou.

Hranice medzi pľúcnymi lalokmi za nimi začínajú na oboch stranách na úrovni chrbtice lopatky. Na ľavej strane ide hranica nadol a smerom von k strednej axilárnej línii na úrovni 4. rebra a končí na ľavej stredovej klavikulárnej línii na 4. rebre.

Vpravo prechádza medzi pľúcnymi lalokmi, najskôr rovnakým spôsobom ako vľavo a na hranici medzi strednou a dolnou tretinou lopatky sa delí na dve vetvy: hornú (hranica medzi strednou a dolné laloky), prebiehajúce vpredu k miestu úponu na hrudnú kosť 4. rebra a nižšie (hranica medzi stredným a dolným lalokom), smerujúce dopredu a končiace pri pravej stredokľúčovej línii na 6. rebre. Vpravo vpredu sú teda horné a stredné laloky, na boku horné, stredné a dolné, na zadnej strane na oboch stranách - hlavne spodné a na vrchu - malé časti horných lalokov.

21. Pravidlá topografického poklepu pľúc.

Smer bicích je od organu, ktorý vydáva hlasný bicí zvuk k vydávaniu organu tichý zvuk. Na určenie spodnej hranice perkusie pľúc viesť pohybom prsta plessimetra zhora nadol smerom brušná dutina.

Poloha prstového pesimetra - prstový pesimeter je umiestnený na perkusnej ploche rovnobežne s hranicou očakávanej tuposti.

Perkusná sila. Pri perkusii väčšiny orgánov sa rozlišujú 2 zóny tuposti (tuposti):

1. absolútna (povrchová) tuposť je lokalizovaná v tej časti tela, kde orgán priamo susedí s vonkajšou stenou tela a kde sa pri údere určí absolútne tupý úderový tón;

   hlboká (relatívna) tuposť sa nachádza tam, kde je bezvzduchový orgán prekrytý vzduchovým orgánom a kde je zistený tupý bicí zvuk.

Na určenie absolútnej tuposti sa používa povrchný (slabý, tichý) úder. Na určenie relatívnej tuposti orgánu sa používa silnejší úder, ale úder by mal byť len o niečo silnejší ako pri tichom údere, ale prst pesimetra by mal tesne priliehať k povrchu tela.

Hranica orgánu je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta pesimetra smerom k orgánu, ktorý vydáva hlasnejší zvuk.

Metóda topografickej perkusie pľúc: určenie dolných a horných hraníc pľúc, šírky Krenigových polí a pohyblivosti dolného okraja pľúc.

Poloha perkusionistu by mala byť pohodlná. Pri perkusií spredu je doktor umiestnený pozdĺž pravá ruka trpezlivý, s perkusiami zozadu - podľa ľavá ruka chorý.

Umiestnite pacienta v stoji alebo v sede.

Pomocou topografického perkusie sa určí:

1) horné okraje pľúc - výška vrcholov pľúc vpredu a vzadu, šírka polí Krenig;

2) dolné okraje pľúc;

3) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Určenie výšky státia vrcholy pľúc vykonávané poklepom vpredu nad kľúčnou kosťou a vzadu nad osou lopatky. Vpredu sa perkusie vykonáva od stredu supraklavikulárnej jamky nahor. Používa sa metóda tichého príklepu. V tomto prípade je prstový pesimeter umiestnený rovnobežne s kľúčnou kosťou. Zozadu sa perkusie vykonáva od stredu supraspinatus fossa smerom k tŕňovému výbežku VII. krčný stavec. Perkusie pokračujú, kým sa neobjaví tupý zvuk. Pri tejto metóde perkusie sa výška vrcholu určuje vpredu 3 až 5 cm nad kľúčnou kosťou a vzadu - na úrovni tŕňového VII krčného stavca.

Určené perkusiou veľkosť polí Kroenig . Kroenigove polia sú pásy čistého pľúcneho zvuku široké asi 5 cm, prebiehajúce cez rameno od kľúčnej kosti k chrbtici lopatky. Na určenie šírky Krenigových polí sa pesimetrický prst umiestni do stredu trapézového svalu kolmo na jeho prednú hranu a poklepom najprv mediálne ku krku a potom laterálne k ramenu. Označené sú miesta, kde čistý pľúcny zvuk prechádza do tupého zvuku. Vzdialenosť medzi týmito bodmi bude šírka polí Krenig. Normálne je šírka Krenigových polí 5-6 cm s výkyvmi od 3,5 do 8 cm Vľavo je táto zóna o 1,5 cm väčšia ako vpravo.

Patologické odchýlky od normy v umiestnení vrcholov pľúc môžu byť nasledovné:

nižšie postavenie vrcholov pľúc a zúženie Krenigových polí sa pozoruje pri zmršťovaní vrcholov pľúc, čo sa najčastejšie vyskytuje pri tuberkulóze;

pri pľúcnom emfyzéme sa zaznamenáva vyššie postavenie vrcholov pľúc a rozšírenie Krenigových polí.

Určenie dolných hraníc pľúc zvyčajne začínajú od dolnej hranice pravých pľúc (pľúcno-hepatálna hranica). Perkusie sa vykonáva zhora nadol, počnúc od 2. medzirebrového priestoru postupne pozdĺž parasternálnej, strednej kľúčnej kosti, axilárnej, lopatkovej a paravertebrálnej línie.

Prst plessimetra je umiestnený vodorovne a poklepávaný pomocou slabého perkusie. Prst sa postupne posúva nadol, až kým čistý zvuk nevystrieda absolútne tupý zvuk. Označí sa miesto, kde čistý zvuk prechádza do hluchého zvuku. Týmto spôsobom je dolný okraj pľúc určený všetkým zvislé čiary- od parasternálnej po paravertebrálnu, pričom zakaždým označuje hranicu pľúc. Potom sú tieto body spojené plnou čiarou. Ide o projekciu dolného okraja pľúc na hrudnú stenu. Pri určovaní nižšej hranice pľúc pozdĺž axilárnych línií by mal pacient položiť zodpovedajúcu ruku na hlavu.

Určenie dolnej hranice ľavých pľúc začína od prednej axilárnej línie, pretože srdcová tuposť je umiestnená viac mediálne.

Hranice dolného okraja pľúc sú normálne:

pravá ľavá

Parasternálna línia, horný okraj 6. rebra -

Stredná klavikulárna línia dolný okraj 6. rebra -

Predná axilárna línia 7. rebro 7. rebro

Stredná axilárna línia 8. rebro 8. rebro

Zadná axilárna línia 9. rebro 9. rebro

Čiara lopatky 10. okraj 10. okraj

Paravertebrálna línia na úrovni tŕňového výbežku XI hrudný stavec

Na oboch stranách má spodná hranica pľúc horizontálny, približne rovnaký a symetrický smer, s výnimkou umiestnenia srdcového zárezu. Sú však možné určité fyziologické výkyvy v polohe dolnej hranice pľúc, pretože poloha dolnej hranice pľúc závisí od výšky kupoly bránice.

U žien je bránica vyššia o jeden medzirebrový priestor a ešte viac ako u mužov. U starých ľudí je bránica umiestnená o jeden medzirebrový priestor nižšie a ešte viac ako u mladých ľudí a ľudí v strednom veku. U asteniky je bránica o niečo nižšia ako u normosteniky a u hypersteniky je o niečo vyššia. Diagnostický význam má preto len výrazná odchýlka polohy dolnej hranice pľúc od normy.

Zmeny v polohe dolnej hranice pľúc môžu byť spôsobené patológiou pľúc, bránice, pleury a brušných orgánov.

Zaznamená sa posun dolnej hranice oboch pľúc smerom nadol:

na akútny alebo chronický pľúcny emfyzém;

s výrazným oslabením tónu brušných svalov;

pri nízkej bránici, čo sa najčastejšie vyskytuje pri prolapse brušných orgánov (visceroptóza).

Dochádza k posunu dolnej hranice pľúc na oboch stranách smerom nahor:

keď sa tlak v brušnej dutine zvyšuje v dôsledku hromadenia tekutiny (ascites), vzduchu (perforácia vredu žalúdka alebo dvanástnika), v dôsledku plynatosti (hromadenie plynov v črevách);

na obezitu;

s obojstrannou exsudatívnou pleurézou.

Pozoruje sa jednostranný posun dolnej hranice pľúc smerom nahor:

keď sa pľúca zmenšujú v dôsledku pneumosklerózy;

s atelektázou v dôsledku bronchiálnej obštrukcie;

pri nahromadení v pleurálna dutina kvapaliny;

s výrazným zvýšením veľkosti pečene;

so zväčšenou slezinou.

Pri vyšetrovaní dýchacích orgánov sú úlohy topografického perkusie nasledovné:

• určiť dolné hranice pľúc vľavo a vpravo;
• určiť horné hranice pľúc vľavo a vpravo, to znamená výšku vrcholov;
• určiť pohyblivosť dolných okrajov pľúc.

1. Perkusie by sa mali vykonávať prechodom od čistého pľúcneho zvuku k tupému. Začiatočníci by mali poklepávať iba pozdĺž medzirebrových priestorov, pretože poklep pozdĺž rebier zväčšuje plochu poklepu a komplikuje vyšetrenie. S nahromadením skúseností môžete perkusie za sebou - ako pozdĺž medzirebrových priestorov, tak aj pozdĺž rebier, posúvaním prsta plessimetra o 1 - 1,5 cm alebo o šírku prsta nadol.
2. Prst pesimetra je vždy umiestnený rovnobežne s okrajom vyšetrovaných pľúc.
3. Vzhľadom na povrchové umiestnenie okraja pľúc a jeho malú hrúbku sa používa tichý úder. Výnimkou je poklep na vrcholy pľúc zozadu a určenie shi
   výplachy Kroenigových polí, kde sa kvôli hrubej vrstve svaloviny používa hlasné perkusie.
4. Určenie dolných hraníc pľúc začína inštaláciou palidného pesimetra 2-3 rebier nad (šírka dlane) očakávanou polohou okraja, berúc do úvahy údaje o porovnávacom perkusi.
5. Pohyb prsta nadol končí na úrovni absolútne tupého zvuku a značka hranice pľúc sa vytvára na strane prsta zo strany pľúcneho zvuku, to znamená pozdĺž horný okraj plessimeter.
6. Poloha pacienta počas perkusie by mala stáť alebo sedieť, ak sa štúdia vykonáva v ľahu, potom je potrebné pamätať na pasívne posunutie dolných hraníc pľúc.

Ryža. 295. Určenie dolných hraníc pľúc vpredu.
Perkusia sa vykonáva pozdĺž vertikálnych topografických línií, vpravo začína od tretieho medzirebrového priestoru, vľavo od druhého medzirebrového priestoru.

Ryža. 296. Určenie dolných hraníc pľúc zozadu a určenie pohyblivosti dolných hraníc pľúc vľavo a vpravo
Perkusia začína od úrovne strednej alebo dolnej tretiny lopatky Pohyblivosť dolného okraja je určená pozdĺž lopatkových a zadných axilárnych línií

vzduchu a bezvzduchových orgánov (pľúca – pečeň), a to značne uľahčuje zistenie rozdielu v perkusných zvukoch na hranici orgánov. Potom perkusované na ľavej strane. Hranice pľúc sú určené pozdĺž všetkých topografických línií;
Určenie dolných hraníc ľavých pľúc, najmä pozdĺž strednej klavikulárnej a prednej axilárnej línie, je ťažké kvôli susedným orgánom obsahujúcim plyn - žalúdok, črevá, ktoré pri poklepaní vydávajú bubienkový zvuk. Je ťažké určiť hranicu medzi pľúcnym zvukom a tympanitídou, vyžaduje sa jemný sluch a veľká zručnosť. Určenie dolného okraja vľavo zvyčajne začína prednou axilárnou líniou, potom sa presúva z bočného povrchu na zadný povrch hrudník. Treba sa však naučiť určovať okraj pľúc pozdĺž parasternálnej línie, pričom treba pamätať na to, že v dôsledku srdcového zárezu leží na 4. rebre, zatiaľ čo vpravo je na 6. rebre.

Po dokončení perkusie pozdĺž určitej topografickej čiary sa nájdená hranica označí bodkou s jódovým tampónom, kriedou alebo fixkou. Spojením bodiek pozdĺž všetkých línií môžete získať holistický obraz o polohe dolných hraníc pľúc na oboch stranách.
Poloha dolných hraníc pľúc závisí od typu konštitúcie. V tabuľke 9 uvádzame údaje pre normosténiku.
Tabuľka 9. Poloha dolnej fanie pľúc pri normostenike

U osôb s hyperstenickou konštitúciou leží úroveň okrajov pľúc o jedno rebro vyššie, u astenikov - o jedno rebro nižšie ako u normostenikov.
Pri obezite, tehotenstve a nadúvaní sa spodné hranice pľúc posúvajú nahor. U žien, ktoré už veľakrát rodili, u žien, ktoré schudli a tiež kvôli slabosti brušnej steny, pokles vnútri brušný tlak a opomenutia vnútorné orgány dolné hranice pľúc klesajú.
Pľúcne a iné ochorenia sprevádzané znížením alebo zvýšením objemu pľúc vedú k posunu ich hraníc nahor alebo nadol. To je možné na oboch stranách, na jednej strane alebo v obmedzenom priestore.
Obojstranné poklesnutie hraníc sa pozoruje pri opuchu pľúc - záchvat bronchiálna astma, chronický pľúcny emfyzém, ako aj visceroptóza. Jednostranné posunutie ventilátorov smerom nadol sa pozoruje so zástupným emfyzémom, to znamená opuchom zdravé pľúca po odstránení iného alebo jeho vypnutí z aktu dýchania z rôznych dôvodov
nám* zápal, kolaps, skleróza, zvrásnenie. Pri pneumotoraxe je možný falošný posun dolnej hranice pľúc na postihnutej strane.
Posun dolných okrajov pľúc nahor na jednej strane je spôsobený zmršťovaním pľúc, hromadením tekutiny v pleurálnej dutine, zápalom laloku, atelektázou a zjazvením na pohrudnici. Obojstranné posunutie hraníc smerom nahor nastáva pri ascite, veľkom nádore alebo cyste brušnej dutiny, paralýze bránice a silnom nadúvaní.
Okrem zmien v polohe dolných okrajov pľúc je možný posun okraja pľúc v oblasti srdcového zárezu. Keď sú pľúca nafúknuté, okraj sa pohybuje nadol, oblasť srdcového zárezu sa zmenšuje. Zvrásnenie pľúc, zväčšenie veľkosti srdca, akumulácia tekutiny v osrdcovníku vedie k posunutiu okraja pľúc smerom nahor a zväčšuje sa oblasť srdcového zárezu.
Perkusie vrcholov pľúc. Predstavuje určité technické ťažkosti v dôsledku ich malej veľkosti a hrubej vrstvy svalov nad nimi na chrbte. Určuje sa výška zvrškov vpredu a vzadu a ich šírka. Vpredu sa používajú tiché perkusie, vzadu hlasné perkusie. Pacient xuyi! alebo sedenie. Pri vykonávaní vyšetrenia spredu možno prst pleszimetra nainštalovať tromi spôsobmi (obr. 297).

Ryža. 297. Určenie výšky hrotu vpredu, vpravo - metódou vejárovitého poklepu, vľavo - poklepom pozdĺž strednej kľúčnej čiary.

Prvý (ľavý hrot) - prst je umiestnený nad kľúčnou kosťou rovnobežne s jej okrajom, stred falangy by mal byť na úrovni stredu kľúčnej kosti. Počas perkusie sa pesimetrový prst postupne (0,5-1 cm) pohybuje smerom nahor k sklonu ramena, pričom sa drží stredovej kľúčnej čiary, až kým sa neobjaví tupý zvuk. Značka sa robí na strane čistého pľúcneho zvuku.
Druhá možnosť (pravý vrchol) - pesimetrický prst je nainštalovaný v rovnakej polohe, ale iba konečná falanga by mala smerovať von, doľava aj doprava. Ďalej sa počas perkusie prst postupne pohybuje nahor smerom k vonkajšiemu okraju sternocleidomastoideus svalu, to znamená nahor a mierne dovnútra od stredovej klavikulárnej línie (ako vejár). Nachádza sa tu pól apexu. Meranie sa vykonáva od nájdenej tyče po kľúčnu kosť. Výška vrcholu vpravo je 3-4 cm nad kľúčnou kosťou, vľavo - 3-5 cm, áno, pravý vrchol je normálne umiestnený o niečo nižšie ako ľavý.
Tretia možnosť určenia prednej výšky vrcholu je znázornená na obr. 298.
Pri poklepoch na apexy zozadu je lepšie pacienta posadiť. Kvôli veľkej hrúbke svalov sa používajú hlasné perkusie. Prst plessimetra je inštalovaný v strede supraspinatus fossa s terminálnou falangou smerom von (obr. 298). Pohybom o 0,5-1 cm sa pohybuje v smere ku krčnému stavcu VII, ktorého polohu je možné ľahko určiť naklonením hlavy pacienta dopredu. Pred perkusiou je však lepšie označiť približný bod 3-4 cm


Ryža. 298. Určenie stojacej výšky vrcholov pľúc Vpredu - poklep je podobný vejárovitému, ale postavenie prsta je horizontálne, rovnobežné s kľúčnou kosťou. Zadná strana - umiestnenie prsta do supraspinatus fossa rovnobežne s chrbticou, potom kolmo na sklon ramena

preč od vrcholu cervikálneho tŕňového výbežku VII a perkusie smerom k nemu, kým sa neobjaví tupý zvuk. Normálne je zadný pól vrcholu umiestnený na úrovni krčného stavca VII,
zároveň je pravý vrch, rovnako ako vpredu, o niečo nižší ako ľavý. Poloha vrcholov, ako aj úroveň dolných okrajov pľúc závisí od typu konštitúcie.
Posun vrcholov pľúc smerom nahor sa najčastejšie pozoruje pri pľúcnom emfyzéme a bronchiálnej astme. Elevácia bránice (tehotenstvo, obezita, nadúvanie, ascites) má malý vplyv na úroveň apexu.
Zníženie výšky vrcholu je často jednostranné a je spojené so zmenšením pľúc, zápalom, nádorom, obštrukčnou atelektázou, chirurgická intervencia na pľúcach - resekcia laloku, pľúc.
Úplnejší obraz o stave zvrškov možno získať preskúmaním Kroenigových polí (obr. 299). Kroenigovo pole je projekcia vrcholov na povrch tela. Je to pás pľúcneho zvuku široký 3-8 cm, vpravo užší ako vľavo o 1 - 1,5 cm Zvyčajne sa obmedzujú na určenie šírky Kroenigovho poľa, pričom ho skúmajú pozdĺž horného okraja trapézového svalu. v sede pacienta. Lekár je pri perkusiách pozadu. Prst pesimetra je umiestnený cez okraj trapézového svalu, v strede vrcholu, a používa sa hlasné perkusie. Spočiatku sa prst pohybuje v mediálnom smere, kým sa nedosiahne tupý zvuk, potom z počiatočného bodu na stranu ramenného kĺbu, tiež dovtedy, kým sa neobjaví tupý zvuk.

Ryža. 299. Určenie šírky poľa Krenig.

Úroveň vrcholov a šírka polí Krenig sú navzájom prepojené; vysoká poloha vrcholov vedie k rozšíreniu polí, nízka poloha vedie k zúženiu polí.
Stanovenie pohyblivosti dolných okrajov pľúc. Existuje aktívna a pasívna mobilita. Aktívna pohyblivosť je posunutie okrajov pľúc v dôsledku ich elasticity počas hlbokého nádychu a úplného výdychu. Pasívna mobilita je posunutie okraja pľúc smerom nadol horizontálna poloha tela v dôsledku poklesu vnútrobrušného tlaku a stláčania brušných orgánov.
Počas štúdia aktívna mobilita pacient a lekár sú v rovnakej polohe ako pri určovaní dolného okraja pľúc. Používajú sa tiché perkusie. Stanovenie aktívnej mobility sa vykonáva pozdĺž všetkých topografických línií, avšak po vyvinutí výskumnej techniky sa na praktické účely stačí obmedziť na tri línie - strednú kľúčnu, strednú axilárnu a lopatkovú a ako orientačnú štúdiu - v miestach najväčšej pohyblivosti okrajov, to znamená pozdĺž strednej alebo zadnej axilárnej línie, kde sa najčastejšie pozoruje obmedzenie pohyblivosti v dôsledku adhezívny proces v pleurálnej dutine
Prst pesimetra je umiestnený na mäkko nájdenom okraji dolného okraja pľúc. Pacient je požiadaný, aby sa čo najviac nadýchol, zadržal dych a okamžite poklepal smerom nadol, kým sa neobjaví tupý zvuk, pohybujúci sa o 0,5 až 1 cm, po zastavení na úrovni tupého zvuku sa urobí značka na boku pľúcneho zvuku. Ak máte dostatočnú perkusnú zručnosť, potom ihneď po určení hranice je pacientovi prikázané, aby vydýchol čo najviac vzduchu, po čom lekár okamžite pokračuje v úderoch nahor, kým sa neobjaví pľúcny zvuk. Po dokončení bicích nástrojov nezabudnite povedať pacientovi, aby dýchal ako zvyčajne. Opísaná technika vyžaduje rýchlosť, prehľadnosť a rýchle pohyby
Počas obdobia zvládnutia techniky je však lepšie použiť nasledujúcu techniku. Po určení posunutia okraja pľúc smerom nadol a vytvorení značky sa pacientovi okamžite umožní dýchať ako zvyčajne. V tomto čase sa pesimetrický prst pohybuje nahor nad predtým zistenou hranicou pľúc na šírku dlane. Ďalej je pacient požiadaný, aby sa 2-3 mierne zhlboka nadýchol a potom zhlboka vydýchol a zadržal dych čo najviac. Od momentu výdychu lekár poklepáva smerom nadol z čistého pľúcneho zvuku až do
hlúposť. Značka sa urobí na prste na strane čistého pľúcneho zvuku, potom sa zmeria vzdialenosť medzi značkami. Táto technika je pohodlnejšia v tom, že musíte perkusovať z čistého pľúcneho zvuku na tupý, pričom hranicu, medzi ktorou ucho vníma lepšie, ako pri prechode z tupého na pľúcny. Tu sú čísla pre všeobecnú (inhaláciu + výdych) pohyblivosť dolných okrajov pľúc pozdĺž hlavných línií:
stredná klavikulárna - 5-6 cm, stredná axilárna - 6-8 cm, lopatková - 4-6 cm.
Pasívna pohyblivosť dolného okraja pľúc sa vyšetruje v 2 etapách. Najprv sa pri tichom dýchaní v stoji určí poloha dolného okraja pľúc a urobí sa značka. Potom sa pacient položí na pohovku a hranica dolného okraja pľúc sa opäť určí z počiatočnej úrovne. Pri ležaní pacienta na chrbte okraj pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej línie v polohe na boku klesá asi o 2 cm, s perkusiou pozdĺž strednej axilárnej línie okraj klesá o 3-4 cm;
Vysoký výkon Pohyblivosť dolných okrajov pľúc naznačuje dobrý stav dýchací systém, o dobrej elasticite pľúc. Obmedzenie pohyblivosti dolných okrajov pľúc a niekedy úplná absencia indikujú ťažkosti spôsobené buď mimopľúcnym, resp pľúcne príčiny. Zlá pohyblivosť okraja pľúc môže byť zistená na oboch stranách alebo na jednej strane.
TO mimopľúcne príčiny zahŕňajú patológiu hrudnej steny, pohrudnicu, dýchacie svaly a vysoký vnútrobrušný tlak. Obmedzenie pohyblivosti dolného okraja pľúc je často spojené so zhoršenou ventiláciou pľúc v dôsledku bolesti pri poranení hrudníka, zlomeninách rebier, myozitíde, medzirebrovej neuralgii a tiež v dôsledku zápalu pohrudnice (suchá pleuristika). Zlá ventilácia pľúc sa vyskytuje pri osifikácii kostovertebrálnych kĺbov, so slabosťou dýchacích svalov (myasthenia gravis), diafragmatitídou a paralýzou bránice. K obmedzeniu pohyblivosti dolných okrajov pľúc dochádza pri vysokej bránici v dôsledku vysokého vnútrobrušného tlaku (obezita, plynatosť, ascites).
Pohyblivosť dolných okrajov pľúc je obmedzená v dôsledku pľúcnych procesov, ktoré sa prejavujú:

• zhoršená elasticita alveol (akútny opuch alveol, chronický emfyzém);
• znížená poddajnosť pľúc v dôsledku difúznej alebo lokálnej pľúcnej fibrózy;
• pokles dýchacieho povrchu pľúc s lobárna pneumónia, tuberkulóza, obštrukčná atelektáza, nádor, cystická pľúcna hypoplázia, po lobektómii.

• o prítomnosti interpleurálnych adhézií;
• o akumulácii tekutiny v pleurálnych dutinách;
• pneumotorax;
• o patológii bránice.

Pomocou topografického poklepu sa zisťuje výška v stoji (horné hranice) vrcholov pľúc, šírka Krenigových polí, dolné hranice pľúc a pohyblivosť dolných okrajov pľúc.

Na určenie výšky vrcholov (vpredu a vzadu) a šírky polí Kreniga sa používa tichý úder, pretože pri hlasnom údere vrcholov pľúc, ktoré majú malý objem, sa úder rozšíri na spodnú časť. časti pľúc, v dôsledku čoho bude zóna čistého pľúcneho zvuku väčšia ako V skutočnosti.

Pri určovaní výšky vrcholu pľúc spredu sa pesimetrický prst umiestni do supraklavikulárnej oblasti rovnobežne s kľúčnou kosťou. Perkusia sa vykonáva od stredu kľúčnej kosti, postupným pohybom prsta nahor a dovnútra (pozdĺž skalných svalov krku), až kým čistý pľúcny zvuk neprejde do tupého. Značka okolo nájdenej hranice sa urobí špeciálnym dermografom (a nie guľôčkovým perom) pozdĺž okraja prsta pesimetra smerom k čistému zvuku (t. j. pozdĺž spodnej časti). Normálne sú vrcholy pľúc umiestnené vpredu 3–4 cm nad úrovňou kľúčnej kosti a vrchol ľavých pľúc vyčnieva nad kľúčnu kosť o niečo viac ako vrchol pravých pľúc.

Pri určovaní výšky zadných vrcholov pľúc (vo vzťahu k úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca) sa pesimetrický prst umiestni horizontálne do supraspinatus fossa a perkusia sa vykonáva zo stredu lopatky. Tu študenti často robia chybu pri určovaní smeru úderu, pričom ako vodítko si vyberajú tŕňový výbežok VII krčného stavca. Medzitým by perkusie nemali smerovať tŕňový proces VII krčného stavca a smerom k bodu umiestnenému 3 - 4 cm laterálne od tŕňového výbežku. Značka o nájdenej hranici sa urobí na mieste, kde čistý pľúcny zvuk prechádza do tupého zvuku, aj pozdĺž okraja prsta smerujúceho k čistému zvuku. Normálne by mali byť vrcholy pľúc umiestnené približne na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca (o niečo nižšie vpravo ako vľavo).

Kroenigove polia sú zvláštne zóny („pruhy“) čistého pľúcneho zvuku umiestnené medzi kľúčnou kosťou a chrbticou lopatky, rozdelené na prednú a zadnú časť horným okrajom trapézového svalu. Pri ich určovaní sa postavia za pacienta, priložia prst pleszimetra kolmo na stred horného okraja trapézového svalu a vedú po ňom poklep mediálne (smerom ku krku) a laterálne (smerom k hlave ramenná kosť) strany, označujúce pozdĺž okraja prsta smerujúceho k čistému zvuku, miesto, kde čistý pľúcny zvuk prechádza do tupého zvuku. Normálne je šírka Kroenigových polí v priemere 5–6 cm.

Stanovenie dolných hraníc pľúc (najprv pravých a potom ľavých) sa uskutočňuje nasledovne. Dolná hranica pravých pľúc vpredu je určená pozdĺž parasternálnych a stredných klavikulárnych línií, začínajúc od druhého medzirebrového priestoru. Potom sa pacient otočí na pravú stranu a položí pravú ruku za hlavu. V tejto situácii, počnúc od podpazušie Pokračujte v úderoch postupne pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie. Ďalšie mierne otočenie pacienta umožňuje, počnúc uhlom lopatky, dokončiť určenie dolnej hranice pravých pľúc zozadu (pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie). Značka okolo nájdenej hranice sa urobí v mieste, kde čistý pľúcny zvuk prechádza do tupého zvuku pozdĺž okraja prsta smerujúceho k čistému zvuku.

Dolná hranica ľavých pľúc, stanovená na základe prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý zvuk slezinovej tuposti, sa začína určovať pozdĺž prednej axilárnej línie, pretože pozdĺž ľavej parasternálnej línie je spodná hranica vľavo Zdá sa, že pľúca sa „odlomia“ na IV rebre v dôsledku tuposti srdca, ktorá sa tu objavuje, a presné určenie dolnej hranice pľúc pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary je sťažené tympanickým zvukom Traubeho priestoru, ktorý tu susedí s bránice. Tympanický odtieň perkusného zvuku, spôsobený Traubeho priestorovou zónou, niekedy sťažuje presné určenie dolnej hranice ľavých pľúc, dokonca aj pozdĺž prednej axilárnej línie. Stanovenie dolného okraja ľavých pľúc pozdĺž zostávajúcich línií sa vykonáva rovnakým spôsobom ako určenie dolného okraja pravých pľúc.

Topografická perkusia, vykonávaná s cieľom určiť dolné hranice pľúc iba pozdĺž medzirebrových priestorov, sama o sebe spôsobí veľmi veľkú chybu, pretože každé nasledujúce vloženie prsta do ďalšieho medzirebrového priestoru (t. j. perkusný krok“) má, takpovediac, „cenové“ delenia“ minimálne 3 - 4 cm (neprijateľne vysoké pre topografické perkusie). Napríklad určením dolnej hranice pľúc len pozdĺž medzirebrových priestorov sa nám nikdy nepodarí získať hranicu pravých pľúc v piatom medzirebrovom priestore alebo pozdĺž horného okraja VI rebra (normálna poloha dolný okraj pravých pľúc pozdĺž pravej parasternálnej línie), pretože na tento účel by mal byť prstový pesimeter v momente ukončenia perkusie umiestnený priamo na VI rebre. Preto začnite od úrovne možné umiestnenie spodnú hranicu (napríklad od úrovne štvrtého medzirebrového priestoru pri perkuse pozdĺž pravej parasternálnej línie), musíte poklepať, pričom zakaždým pôjdete dole o šírku pesimetrového prsta. Takýto malý „krok na bicie nástroje“ je kľúčom k získaniu správne výsledky s topografickými perkusiami všeobecne.

Pri určovaní dolných hraníc pľúc je tiež potrebné zabezpečiť, aby dýchanie pacienta počas perkusie bolo rovnomerné a plytké. Často pacienti, niekedy bez toho, aby si to sami všimli, zadržiavajú dych v domnení, že tým ľahšie nájdu požadované hranice. V závislosti od toho, v akej fáze dýchania (nádych alebo výdych) došlo k oneskoreniu, sa dolné hranice pľúc môžu javiť vyššie alebo nižšie ako skutočné. Pri hodnotení získaných výsledkov je potrebné vziať do úvahy aj telesný typ pacienta.

Stanovenie pohyblivosti dolných okrajov pľúc sa vykonáva vpravo pozdĺž troch línií (stredná axilárna a lopatková) a vľavo pozdĺž dvoch (stredná axilárna a lopatková). Po stanovení dolnej hranice pľúc pozdĺž zodpovedajúcej topografickej línie s tichým dýchaním požiadajte pacienta (ak to jeho stav dovoľuje), aby sa čo najhlbšie nadýchol a zadržal dych, potom pokračujú v perkusiach pozdĺž tej istej línie zhora nadol. kým čistý pľúcny zvuk neprejde do tupého a urobte novú značku pozdĺž okraja prsta pesimetra smerom k čistému zvuku (t. j. pozdĺž horného okraja prsta). Bez toho, aby ste zdvihli prst pesimetra, požiadajte pacienta, aby vydýchol čo najhlbšie a poklepte pozdĺž tej istej čiary, ale v smere zdola nahor, kým sa tupý zvuk nezmení na čistý pľúcny zvuk. Tretia značka je vytvorená pozdĺž okraja prsta smerom k tupému zvuku (t. j. pozdĺž spodného okraja prsta).

Vzdialenosť (v cm) medzi strednou a dolnou značkou bude zodpovedať pohyblivosti dolného okraja pľúc počas inhalačnej fázy a vzdialenosť medzi strednou a hornou značkou bude zodpovedať pohyblivosti dolného okraja pľúc. vo fáze výdychu. Sčítaním zistených hodnôt zistíme celkovú (maximálnu) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Treba poznamenať, že pri určovaní pohyblivosti dolných okrajov pľúc sa stretávame so zriedkavou výnimkou z pravidla, podľa ktorej sa topografické perkusie vykonávajú v smere od tupého zvuku k čistému zvuku s hraničnou značkou pozdĺž okraj prsta smeruje k tupému zvuku. Táto výnimka bola urobená do určitej miery a z dôvodu úspory času a rýchlejšieho vykonania táto štúdia, berúc do úvahy, že pacient (najmä vo fáze výdychu) nedokáže zadržať dych na veľmi dlhú dobu. V tomto ohľade musia byť všetky úkony na určenie pohyblivosti dolného okraja pľúc a aplikovanie príslušných značiek veľmi jasné a rýchle. Ak sa z nejakého dôvodu vyskytne neočakávaný zádrhel, je lepšie požiadať pacienta, aby „chytil dych“ a potom pokračoval v štúdii.

Topografické perkusie pľúc sú normálne:

Dolné okraje pľúc:

Parasternálna línia Horný okraj 6. rebra –

Stredná kľúčna línia Dolný okraj 6. rebra –

Predná axilárna Dolný okraj rebra VII

Stredná axilárna Horný okraj rebra VIII

Zadná axilárna Dolný okraj rebra VIII

Lopatková línia IX rebro

Paravertebrálny Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Pohyblivosť dolných 6 – 8 cm

Pomocou topografického perkusie pľúc sa určuje:

a) dolné okraje pľúc;
b) horné okraje pľúc alebo výška vrcholov pľúc, ako aj ich šírka (Kroenigove polia);
c) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Objem jednej alebo oboch pľúc pri rôzne choroby sa môže zvýšiť alebo znížiť. To sa zisťuje perkusiou zmenou polohy okrajov pľúc v porovnaní s normálom. Poloha okrajov pľúc sa určuje pri normálnom dýchaní.

Ryža. 30. Určenie hraníc pľúc:
a, b, c – spodná predná a zadná časť a jej schéma;
d, e, f - horná predná časť, zadná časť a jej meranie.

Dolné hranice pľúc sú nastavené nasledovne. Prerezávajú sa, pohybujúc prstovým pesimetrom po medzirebrových priestoroch zhora nadol (začínajúc od 2. medzirebrového priestoru), až kým čistý pľúcny zvuk nenahradí absolútne tupý zvuk. V tomto prípade, ako bolo uvedené, sa používajú slabé perkusie. Vykonáva sa pozdĺž všetkých identifikačných vertikálnych línií na oboch stranách, počnúc parasternálnymi a končiacimi paravertebrálnymi (obr. 30, a, b). Je dosť ťažké určiť dolný okraj pľúc pozdĺž ľavej strednej kľúčnej kosti a niekedy pozdĺž predných axilárnych línií, pretože tu hraničí so žalúdkom obsahujúcim vzduch. Po určení polohy spodného okraja pľúc pozdĺž všetkých línií a označení tohto miesta bodkami na úrovni každej z nich sú tieto spojené plnou čiarou, ktorá bude projekciou dolného okraja pľúc na hrudník (obr. 30, c). Spodný okraj pľúc u zdravého človeka pri perkusácii vo vertikálnej polohe prebieha pozdĺž parasternálnej línie vpravo - pozdĺž horného okraja VI rebra, vľavo - pozdĺž spodného okraja IV (tu je horná hranica absolútnej tuposti srdca), ako aj pozdĺž pravej a ľavej strednej klavikulárnej línie - pozdĺž spodného okraja rebra VI, pozdĺž prednej axilárnej - na rebre VII, strednej axilárnej - na VIII, zadnej axilárnej - na IX, lopatka - na X rebro a pozdĺž paravertebrálnych línií na úrovni tŕňového výbežku XI hrudného stavca.

Malo by sa pamätať na to, že oboje zdravých ľudí Možné sú určité výkyvy v polohe dolného okraja pľúc. To do určitej miery závisí od výšky kupoly membrány. Úroveň druhého je určená ústavou, pohlavím a vekom osoby. Hyperstenika má oproti normostenike vyššiu bránicu, astenika nižšiu; u starších ľudí - nižšie ako u ľudí stredného veku; mierne vyššia u mužov ako u žien.

Horná hranica pľúc je určená výškou ich vrcholov. Spredu sa nachádza nasledovne (obr. 30, d): prstový pesimeter je inštalovaný paralelne s kľúčnou kosťou v supraklavikulárnej jamke a poklepávaný od stredu kľúčnej kosti nahor po skalné svaly, kým sa čistý pľúcny zvuk nezmení na tupý. Vrcholy pľúc vpredu sú umiestnené 3-4 cm nad kľúčnou kosťou (obr. 30, e). Na určenie hornej hranice pľúc zozadu sa prstový pesimeter umiestni do supraspinatus fossa rovnobežne s chrbticou lopatky a perkusuje od jej stredu do bodu umiestneného 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku VII krčka maternice. stavec, kým sa neobjaví tupý zvuk. U zdravých ľudí výška zadných vrcholov (obr. 30, f) zodpovedá úrovni tŕňového výbežku krčného stavca VII.

Ryža. 31. Určenie šírky polí Krenig.
Ryža. 32. Hranice pravých (a) a ľavých (b) pľúc a ich lalokov:
1 - horná časť; 2 - dno; 3 - stredný (A - kostno-bráničný sínus).

Fields Kroenig sú zóny nad vrcholmi pľúc, kde sa ozýva jasný pľúcny zvuk. Na určenie šírky Krenigových polí sa do stredu trapézového svalu kolmo na jeho prednú hranu umiestni prstový pesimeter a poklepom najprv mediálne ku krku, miesto, kde čistý pľúcny zvuk prechádza do tupého, sa označí bodka; potom - laterálne k ramenu a opäť sa bodkou označuje miesto, kde sa čistý pľúcny zvuk mení na tupý. Vzdialenosť medzi týmito bodmi bude šírka Krenigových polí (obr. 31). Meria sa v centimetroch a bežne sa pohybuje od 4 do 7 cm Vľavo je táto zóna o 1-1,5 cm väčšia ako vpravo.

Hranice medzi pľúcnymi lalokmi za nimi začínajú na oboch stranách na úrovni chrbtice lopatky. Na ľavej strane ide hranica dole a smerom von k strednej axilárnej línii na úrovni IV rebra a končí na ľavej strednej klavikulárnej línii na VI rebre. Vpravo prechádza medzi pľúcnymi lalokmi, najskôr rovnakým spôsobom ako vľavo, a na hranici medzi strednou a dolnou tretinou lopatky sa delí na dve vetvy: hornú (hranicu medzi hornou a stredné laloky), prebiehajúce vpredu k miestu pripojenia k hrudnej kosti IV rebra a nižšie (hranica medzi stredným a dolným lalokom), smerujúce dopredu a končiace na pravej stredovej klavikulárnej línii na VI rebre. Teda vpravo vpredu sú horné a stredné laloky, na boku - horný, stredný a dolný, vľavo vpredu - horný, na boku - horný a dolný, na zadnej strane na oboch stranách - hlavne dolné, hore - malé časti horných lalokov (obr. 32) .

V zdravých pľúcach nemôže perkusia vytvoriť hranice medzi lalokmi. Pri zápalovom zhutnení je však možné určiť, či jeho hranice zodpovedajú hraniciam celého laloku alebo len jeho časti.

O patologické stavy hranice pľúc sa môžu v porovnaní s normálom posunúť nadol alebo nahor. Posun dolných okrajov pľúc smerom nadol sa pozoruje napríklad pri emfyzéme, pri záchvate bronchiálnej astmy a pri prolapse brušných orgánov. Posun nahor môže nastať v dôsledku zvrásnenia pľúc, ktoré je spôsobené rastom v nich spojivové tkanivo(pneumoskleróza), po ktorej nasleduje zjazvenie (pneumofibróza). Toto sa pozoruje po abscese alebo poranení pľúc, po utrpení zápal pohrudnice, najmä hnisavý, ako aj pri akumulácii tekutiny v pleurálnej dutine (tekutina tlačí pľúca nahor); s ascitom, tehotenstvom, plynatosťou (hromadenie plynov v črevách), keď sú pľúca vytlačené bránicou nahor (v dôsledku zvýšeného tlaku v brušnej dutine). Je tiež možné, že môže dôjsť k zjavnému posunu dolného okraja pľúc smerom nahor v dôsledku zápalového zhutnenia v oblasti dolného okraja.

Posun hornej hranice pľúc smerom nadol a pokles Kroenigových polí sa pozoruje, keď sa vrcholy pľúc zmenšujú. Najčastejšie sa to deje s tuberkulózou. Posun hornej hranice pľúc nahor a zväčšenie Krenigových polí sa pozoruje pri pľúcnom emfyzéme a záchvate bronchiálnej astmy.

Topografické perkusie pľúc

Používa sa na určenie hraníc pľúc, šírky vrcholov pľúc (Kroenigove polia) a pohyblivosti dolného okraja pľúc. Najprv sa určia spodné hranice pľúc. Perkusia sa vykonáva zhora nadol pozdĺž symetrických topografických línií vľavo a vpravo (obr. 23). Vľavo však zvyčajne nie je určená dvoma líniami - parasternálnym (parasternálnym) a midclavikulárnym. V prvom prípade je to spôsobené tým, že hranica relatívnej srdcovej tuposti začína od tretieho rebra vľavo, a teda táto úroveň neodráža skutočnú hranicu pľúc. Pokiaľ ide o strednú klavikulárnu líniu, určenie dolnej hranice pľúc pozdĺž nej je ťažké kvôli tympanitíde nad Traubeho priestorom (plynová bublina v oblasti klenby žalúdka). Pri určovaní dolných hraníc sa do medzirebrových priestorov rovnobežne s rebrami umiestni prst plessimetra a pohybuje sa ním nadol, kým zvuk nie je tupý. Ten sa tvorí pri prechode z dolného okraja pľúc na bránicu a otupenosť pečene. Hraničná značka je nakreslená pozdĺž okraja prsta smerom k čistému zvuku.

V normostenike má dolná hranica pľúc nasledujúce umiestnenie.

Keďže perkusie sa vykonávajú pozdĺž medzirebrových priestorov, na objasnenie hranice pľúc je potrebné ju skontrolovať pozdĺž rebier.

Na určenie výšky hrotu vpredu sa prstový pesimeter umiestni do supraklavikulárnej jamky rovnobežne s kľúčnymi kosťami a v priebehu perkusie sa posúva nahor a mediálne smerom k svalom scalene. Normálne je výška vrcholu vpredu 3-4 cm nad kľúčnymi kosťami, zatiaľ čo ľavý vrchol je často umiestnený o 0,5-1 cm vyššie ako pravý.

Ryža. 23. Určenie dolnej hranice pravých pľúc.

Na určenie výšky vrcholov zozadu sa prstový pesimeter umiestni rovnobežne s tŕňmi lopatky a poklepom smerom nahor a dovnútra smerom k tŕňovému výbežku VII krčného stavca (obr. 24).

Normálne sú vrcholy vzadu na línii prechádzajúcej týmto procesom. Šírka apexov, čiže Krenigových polí, sa určuje perkusiou po prednom okraji m. trapecius. Aby ste to dosiahli, umiestnite prst do stredu tohto svalu kolmo na jeho okraj a potom ho poklepte dovnútra a von, kým sa neotupí. Normálne je šírka Krenigových políčok 5-6 cm, ale môže sa líšiť v závislosti od typu konštitúcie od 3 do 8 cm.

Výška a šírka vrcholov sa najčastejšie zvyšuje s emfyzémom, zatiaľ čo pokles je zaznamenaný pri zmenšujúcich sa procesoch v pľúcach: tuberkulóza, rakovina, pneumoskleróza.

Ryža. 24 Stanovenie výšky v stoji vrcholov pľúc zozadu a spredu.

Najčastejšie sa zmeny vyskytujú na dolnej hranici pľúc. K jeho obojstrannému zostupu dochádza pri záchvate bronchiálnej astmy alebo chronického pľúcneho emfyzému. Jednostranné posunutie smerom nadol môže nastať pri náhradnom emfyzéme jednej pľúca na pozadí toho, že druhá je vypnutá z dýchania. Stáva sa to s exsudatívnou pleurézou, hydrotoraxom, pneumotoraxom.

Posun dolného okraja smerom nahor je často jednostranný a vyskytuje sa, keď: zmenšenie pľúc v dôsledku pneumosklerózy alebo cirhózy; obštrukčná atelektáza v dôsledku úplného zablokovania bronchu dolného laloku nádorom; akumulácia tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ktorá tlačí pľúca nahor; prudké zväčšenie pečene alebo sleziny. Pri ťažkom ascite a plynatosti môže na konci tehotenstva dôjsť k zmätenosti dolnej hranice pľúc na oboch stranách.

Pohyblivosť dolného okraja pľúc je určená perkusiou dolného okraja pľúc pri hlbokom nádychu a hlbokom výdychu. Zvyčajne sa to robí pozdĺž troch topografických línií vpravo (stredná klavikulárna, stredná axilárna a lopatková) a dvoch línií vľavo (stredná axilárna a lopatková). Najprv určte spodnú hranicu pľúc pozdĺž naznačených línií počas tichého dýchania a potom zhlboka sa nadýchni a zadržte dych, pokračujte v úderoch smerom nadol až do otupenia a urobte druhú značku. Potom je pacient požiadaný, aby zadržal dych pri hlbokom výdychu (v tomto prípade sa okraj pľúc pohybuje nahor) a nová poloha dolného okraja pľúc je tiež určená poklepom zhora nadol. To znamená, že v každej situácii spodný okraj svetlo je lepšie určiť poklepom od čistého pľúcneho zvuku až po tuposť alebo tuposť. Normálne je pohyblivosť dolného okraja pľúc pozdĺž pravej strednej kľúčnej kosti a lopatky 4-6 cm (2-3 cm každá pri nádychu a výdychu), pozdĺž stredných axilárnych línií - 8 cm (3-4 cm každá pri nádych a výdych).