Отделение и выделение последа в родах. Ведение iii (последового) периода родов

Орган выполняет важную роль в вынашивании плода. Отделение его в норме происходит на заключительной стадии родовой деятельности. Однако случится это может и преждевременно. Когда появляются признаки отделения плаценты раньше времени, говорят об экстренном начале родового процесса.

Термин пришел из греческого языка, переводится «лепешка». Орган получил название из-за внешнего сходства с продуктом. Единственным отличием является отходящий «хвостик» в виде пуповины. Плацента играет важную роль в жизни женщины. Она нужна для вынашивания, рождения малыша.

Формирование начинается с момента прикрепления зародыша к стенке матки. Полное созревание происходит к 15 – 16 неделе. После 20 начинается обмен веществ. 22 – 36 недели отмечаются увеличением размеров. К началу родовой деятельности масса равна 500 – 600 г. Возможно преждевременное отхождение плаценты перед родами при травме.

В норме орган рождается спустя 10 – 15 мин после появления ребенка на свет. Врач совершает осмотр, отправляет на обследование. Важно знать, целиком ли она родилась, как протекала беременность, выявить наличие инфекций.

Строение плаценты напоминает дерево с раскинувшимся ветвями. С начала беременности формируются ворсины, которые разветвляются по всему органу. Внутри по ним протекает кровь ребенка, снаружи омываются материнской. Таким образом, сочетаются 2 системы кровообращения, благодаря которым детская сторона гладкая, материнская – неровная, дольчатая.

обмен газами;
проход питательных веществ;
защита плода на иммунном уровне;
синтезирование гормонов.

Кислород попадает из крови матери к плоду. Углекислый газ движется в обратном направлении. Элементы питания, трансформируемые органом, нужны для развития, роста ребенка. Функция защиты заключается в задержании клеток маминой иммунной системы. Она способна отторгнуть младенца, если примет за чужеродный объект.

Кровь плода, матери не смешиваются. Уникальная мембрана разделяет 2 системы. Она функционирует по принципу избирательности. Пропуская необходимые малышу питательные элементы, кислород, плацента задерживает вирусы, бактерии, стремящиеся в кровяные клетки матери.

Признаки

Произошла отслойка плаценты во время родов, однако, орган еще остается в родовых путях. Такие случаи встречаются не часто, маточное сокращение нарушается. Задержание ткани внутри способствует проникновению инфекции.

Признаки, помогающие понять степень отделения:

Шредера;
Альфельда;
Кюстнера – Чукалова;
Клейна;
Довженко;
Штрассмана.

Шредера. К признакам отделения плаценты по Шредеру относится нахождение изменений формы, высоты дна детородного органа. По окончании родового процесса матка круглая. Дно размещается на уровне пупка. Когда отделяется плацента, матка принимает плоский вид, низ поднимается. Наблюдается отклонение вправо. К более сложным признакам относятся все кроме Шредера, этот является самым простым, эффективным.

Альфельда. Внешняя часть пуповины удлиняется. Плацента опускается вниз матки. Чтобы увидеть данный признак, после появления малыша накладывают лигатуру. Действие осуществляется у половой щели. Когда отделение срабатывает, инструмент смещается на 10 – 12 см.

Кюстнера – Чукалова. Отслойка плаценты от матки в родах определяется давлением ладони. Нажав ребром на зону выше района лобка, отмечается втягивание пуповины. Факт говорит, что отделения не произошло. В противном случае движения во внутрь не было бы.

Клейна. Когда женщина тужится, конец пуповины удлиняется. Признак Клейна опирается на виднеющуюся часть из половой щели. Происходит успешное отделение плаценты, если при потуге она не входит внутрь. Когда втянулась, нужны дополнительные манипуляции.

Довженко. Также об отделении плаценты можно судить по признаку Довженко. Проверка осуществляется на глубоком дыхательном процессе роженицы. Диафрагма идет вниз при вдохе. Когда делается выдох, поднимается. Если механизмы отделения плаценты не срабатывают, движение осуществляется одновременно с маткой. Пуповина на вдохе опускается, выдыхая вытягивается. Когда происходит окончательное отслоение, действия матки ей не передаются.

Штрассмана. Врач находится сбоку матери. Одной рукой берет пуповину повыше зажима, сдавливает. Другой поколачивает детородный орган в разных зонах. Когда соединение не прервано, конечность, удерживающая пуповину, почувствует флюктуацию. В противном случае она не наблюдается.

Оценка признаков отделения плаценты показала, ни один метод не является абсолютно достоверным. Чтобы получить точный результат, проводят диагностику на основании 2 – 3 способов определения. Когда орган задерживается, применяют наружные приемы удаления.

Методы

В редких случаях происходит отделение плаценты на ранних сроках беременности. Если существует угроза не вынашивания ребенка, делается искусственное прерывание. Когда случилось отслоение плаценты перед родами, женщину готовят к рождению младенца.

Послеродовой период родов в нормальном состоянии протекает 15 – 20 мин. Нужно убедиться вышла ли плацента, в противном случае процесс требуется ускорить. Акушер просит роженицу тужиться. Когда действие не помогает, используют иные способы отделения плаценты.

Метод Абуладзе. Врач обхватывает обеими руками брюшную стенку по средней линии. Образует складку, слегка поднимает. Женщина после этого сильно тужится, плацента выходит во время потуги.

Способ Гентера. Действия просты, эффективны, осуществляются, если при родах плацента не отошла. Когда мочевой пузырь пустой, матка занимает позицию посередине. Акушер массажными движениями вызывает сокращение через брюшную стенку. Далее он устраивается сбоку роженицы, накладывает руки на место, где располагается дно матки. С нажатием усиливается давление вниз.

Метод Лазаревича. Опорожнив мочевой пузырь, детородный орган выводят на середину, вызывая сокращение массажными манипуляциями. Если не провести эту подготовку, она не расслабится, легко сможет травмироваться, оказаться не способной к сокращению. Возможно открытие кровотечения через сутки после родов.

Когда подготовительные действия проведены, акушер размещается сбоку женщины, рукой захватывает дно матки. Он сжимает орган, надавливая вниз. Тужиться не нужно. Удаление происходит легко.

Методы отделения плаценты применяются, когда самостоятельного отторжения нет. По окончании процесса проводится тщательное исследование органа. Нужно убедиться, что все дольки вышли. Задержавшаяся часть способна послужить причиной кровотечения, источником эндомиометрита, сепсиса.

Ручное отделение

Не всегда отделяется плацента указанными приемами. Причиной является мышечный спазм перешейка, гипотония, ошибочное введение спорыньи. Затруднение вызывает неправильное размещение.

Нужно различать ручное отделение, удаление внутренними способами. В первом случае, рука задерживается в полости матки. Это говорит о возможности внесения инфекции внутрь. Второй прием проходит быстрее. Ручное отделение применяется при срочном вмешательстве, когда открывается кровотечение в послеродовый период, плацента не вышла за 2 ч.

Алгоритм действий:

акушер тщательно моет руки;
дезинфицируются половые органы роженицы;
мочевой пузырь опорожняется катетером;
отрезается выступающий конец пуповины;
руки акушера смазываются стерильным растительным маслом;
одна верхняя конечность вводится в полость детородного органа, вторая помещается на дно;
та, что размещается внутри, движется по пуповине до корня;
нужно найти промежуток между стенкой;
пилообразными движениями кончиков пальцев происходит отделение;
контролирует процесс рука, находящаяся снаружи;
отсоединенная плацента захватывается, выводится;
наружная рука может помочь, дергая за пуповину;
полностью обследовав внутреннюю полость после отделения, руку вынимают.

Ручное отделение проводится под наркозом. Соблюдаются асептики. Для профилактики вводятся антибиотики. При необходимости делается переливание крови.

Осложнения

Рождение плаценты является 3 этапом родовой деятельности. Шаг не менее ответственный. При отклонениях потребуется экстренное вмешательство медперсонала.

Осложнения в этапах:

первый период сталкивается со слабой деятельностью, преждевременной отслойкой плаценты в родах;
на втором могут произойти гипоксия плода, разрывы;
третий отмечается неполным выходом тканей.

Часть ткани задерживается в матке, возникает течение крови. Возможно появление эндометрита. Когда определения признаков неполного отделения завершилось, используется ручное обследование.
Еще одним осложнением считается плохое сокращение. Как следствие, начинается обильное кровотечение. Большая потеря крови требует постановку капельницы. Любые осложнения, появляющиеся в ходе родового процесса, могут нести опасность, иметь последствия для ребенка, матери.

Серьезным осложнением считается отслойка плаценты раньше времени. Потребуется экстренная помощь. Изменения проявляются течением крови. Причины отслойки плаценты в родах заключаются в патологии сосудов. Повышается проницаемость стенки детородного органа. Капилляры становятся хрупкими, ломкими. Нарушается циркуляция крови. Преждевременному процессу способствует принятие алкогольных напитков, курение. Возможны повторные роды после отслойки плаценты. Необходимо только дать женскому организму время для отдыха.

Симптомы отслойки плаценты перед родами способны постепенно расти, внезапно развиваться. Незначительное отхождение ничем себя не проявляет, становится видным по окончании родового процесса. Плацентарная площадка после родов эпителизируется, на поверхности можно найти небольшой сгусток крови.

Рождение плаценты завершает нормальный родовой процесс. От времени его прохождения зависит здоровье роженицы, необходимость проведения чистки. Если отделение не произошло в течение 2 часов, определяются признаки.

I. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги), матка нередко отклоняется вправо.

II. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 — 12 см (признак Альфельда).

III. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

IV. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).

V. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).

VI. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 1/2 ч после рождения плода. Реже время выделения отслоившейся плаценты и оболочек составляет 1/2 — 1ч и еще реже — больше 1 ч.

Если рождение последа не происходит через 1/2 ч, проверяют наличие признаков его отделения, если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до 1,5 ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 1/2 ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению.

Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами. Способ выделения отделившегося последа.

Способ Абуладзе

После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 4.).

Рис. 4. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; 2 - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 5.).

Рис. 5. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 6.).

Рис. 6. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте, а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться.

V. Методика выделения отделившегося последа

Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 7. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 8.).

Рис. 8. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 9. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.

+
—
➤
Click to collapse

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие: Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. Послеотделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее подиимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо (рис. 108).

Рис. 108. Высота стояния и форма матки в последовом периоде. I - после рождения плода; II - после отделения плаценты; III - после рождения плаценты.

Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см (признак Альфельда). Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича). При натуживании роженицы конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась (признак Клейна). Признак Кюстнера - Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 109, а, б). Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова - Кюстнера.Рис. 109. Признак Кюстнера-Чукалова. а - плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище; б - плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище.При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение получаса после рождения плода. Реже выделение отслоившейся плаценты и оболочек происходит в срок от получаса до часа после изгнания плода и еще реже после часа. Если рождение последа задерживается более получаса, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до 2 ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 30 мин признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.