Уход за больными с трахеостомой. Алгоритм аспирации содержимого трахеобронхиального дерева через интубационную и трахеостомическую трубку у больных, находящихся на ивл Техника выполнения трахеостомии

Уход за интубационной трубкой

Уход за зондом

Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. В случае если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Οʜᴎ могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всœегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. В случае если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата͵ чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединœенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, крайне важно во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько крайне важно для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента͵ а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за пациентом с трахеостомой. Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:
- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;
- обширных операциях в челюстно-лицевой области;
- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;
- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот.
Цель . Освобождение трахеотомической трубки от слизи; обеспечение должного санитарного состояния трубки; уход за кожей вокруг трубки.
Показания . Ежедневный туалет 2 - 3 раза в сутки.
Оснащение . Раствор фурацилина 1:5 000; цинковая мазь или паста Лассара; 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната; вазелиновое или стерильное растительное масло; стерильные ватные шарики; стерильные марлевые салфетки; стерильный трахеобронхиальный катетер; стерильный пинцет, шпатель; почкообразные тазики - 2 шт.; стерильные ножницы; электроотсос или шприц Жане.

Виды трахеотомических трубок. а - из термолабильной пластмассы, б - нержавеющей стали.

Техника выполнения ухода за трахеостомой.

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. Для этого следует:
а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).
3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:
а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;
б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Уход за трахеостомой, примечания . Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании - результаты пилотного клинико-микробиологического исследования

Е.А.Гадлин*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.Н.**
* Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова,
** Городской Центр санэпиднадзора, Самара

Улучшение результатов лечения больных в критических состояниях (КС), повышение выживаемости пациентов, обусловленные внедрением новых медицинских технологий и прежде всего, прогрессивных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в тоже время породили новые формы госпитальных инфекций в т.ч. связанных с поражением легких.

Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии (ИТ) - нозокомиальные пневмонии (НКП), развивающиеся в период проведения респираторной поддержки (так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии - ВАП), у пациентов находящихся в критических состояниях различного генеза.

К факторам риска развития ВАП, кроме особенностей пациента, основной патологии, методов ИВЛ, относятся и особенности ведения больных в ОРИТ, способствующие возникновению инфекционных осложнений: длительная интубация трахеи или нахождение трахеостомической канюли, наличие назогастральных либо назоинтестинальных зондов, методы санации трахеобронхиального дерева.

В исследованиях многочисленных авторов дан анализ всего спектра причин возникновения ВАП, но мало внимания уделено такому источнику инфекционных осложнений, как медицинский персонал. В своей работе мы хотели обратить внимание на такой путь возникновения госпитальной инфекции (ГИ), как повторное использование эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Эта проблема мало отражена в доступной литературе.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования было:

1. убедиться в степени устойчивости материалов эндотрахеальных и трахеостомических трубок, длительно находящихся в просвете дыхательных путей пациентов, к проникновению нозокомиальной микрофлоры;
2. оценить надежность методик обработки и обеззараживания трубок, применяемых при их повторной стерилизации.

УСЛОВИЯ выполнения работы:

ЭТАПЫ исследования:
Исследование начиналось в момент принятия решения о плановой замене эндотрахеальной/ трахеостомической трубки или смене эндотрахеальной трубки на трахеостомическую.

Перед удалением эндотрахеальной/трахеостомической трубки выполнялись:

1) посев со слизистой ротоглотки пациента (верхние дыхательные пути).
2) посев с внутренней поверхности трубки на микрофлору;

После экстубации:

3) трубка помещалась на 12 часов в накопитель с моющим комплексом и 6% раствором перекиси водорода;

4) по окончании 12 часового интервала трубка тщательно промывалась в проточной воде с механической обработкой внутренней поверхности щеткой;

5) дезинфекция: экспозиция в растворе « Деохлор» в течении 1часа;

6) стерилизация: 6% раствором перекиси водорода в течении 6 часов;

7) промывание стерильным изотоническим раствором NaCI

8) экспозиция в камере для хранения стерильных изделий “Панимед-1“, обеспечивающей постоянную готовность к работе за счет воздействия бактерицидных УФ ламп в течение 12 часов;

9) через 12 часов трубка вынимается из камеры, с соблюдением стерильности производится измельчение дистального отдела трубки. Измельченный материал помещается в питательную среду (тиогликолевую) и направляется на микробиологическое исследование;

10) микробиологическое исследование и идентификация культуры микрофлоры.

При проведении исследований строго соблюдались требования приказов Министерства Здравоохранения Российской Федерации №408 от 12.07.1989 г и №720 от 31.07.1978 г “О мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями”, а так же требования отраслевого стандарта 42-21-2-85.

РЕЗУЛЬТАТЫ работы:

Исследование проведено у 32 пациентов (21 мужчина и 11 женщин), в возрасте от 1,5 до 80 лет, находившихся в отделении реанимации на пролонгированной ИВЛ. Длительность ИВЛ составила от 6 до 27 суток. По виду основной патологии больные распределились следующим образом:

• тяжелая черепно-мозговая травма – 16 пациентов;
• распространенный перитонит различного генеза – 7 пациентов;
• острое нарушение мозгового кровообращения – 3 пациента;
• тяжелая политравма – 2 пациента;
• восходящая полинейропатия – 1 пациент;
• гнойный менингоэнцефалит – 1 пациент;
• гнойная септическая пневмония – 1 пациент;
• желудочное кровотечение – 1 пациент

Анализ микробиологической картины исследований у 32 больных показал следующее: на этапах микробиологического исследования выделено суммарно 37 различных штаммов микроорганизмов.

Из ротоглотки и верхних дыхательных путей пациентов положительные результаты получены у 31 пациента, причем у 23 больных (74,2% случаев) в виде микробных ассоциаций, насчитывавших от 2 до 4 культур; всего выделено 28 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из ротоглотки:
Staphylococcus aureus - у 16 из 31 больного (51,6%)
Candida albicans - у 7 из 31 больного (22,6%)
Ochrobactrum anthropi - у 4 из 31 больного (12,9%)
Pseudomonas aeruginosa - у 3 из 31 больного (9,6%)
Escherichia coli - у 3 из 31 больного (9,6%)

Из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль идентифицировано 22 штамма возбудителей у 25 больных, причем у 12 пациентов (48%) - в виде микробных ассоциаций. Выявлено 18 эпизодов совпадения микроорганизмов, выделенных из ротоглотки, и выделенных из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из просвета трубок:
Staphylococcus aureus - у 12 из 25 больных (48%)
Burkholderia cepacia - у 3 из 25 больных (12%)
Serratia marcescens - у 3 из 25 больных (12%)
Pseudomonas aeruginosa - у 2 из 25 больных (8%)
Ochrobactrum anthropi - у 2 из 25 больных (8%)

Микробиологическое исследование материала измельченных эндотрахеальных и трахеостомических трубок, прошедших предшествующую стерилизацию выявило рост микробной флоры в 6 случаях, что соответствует 19 % от общего числа исследованных интубационных трубок, причем в одном случае обнаружена ассоциация из 3 патогенных микроорганизмов. Всего выделено 7 возбудителей:
Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei, Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причем последний выявлен в двух случаях у различных пациентов.

Кроме того, необходимо отметить, что за время проведения работы микробиологический пейзаж в ОРИТ претерпел существенную трансформацию. К окончанию исследования начали выделяться штаммы культур которые на первом этапе не выделялись, причем идентифицировано 10 новых микроорганизмов, высевавшихся как из ротоглотки, так и из интубационных трубок. В то же время, немалая часть возбудителей, активно идентифицировавшаяся в начале исследования, к концу работы из исследуемых материалов практически не выделялась.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты нашего исследования подтвердили, что при длительном нахождении эндотрахеальной/трахеостомической трубки в дыхательных путях пациентов с тяжелой патологией, создаются благоприятные условия, приводящие к неизбежной колонизации внутреннего просвета трубки патогенной микрофлорой.
2. Стандартная методика обеззараживания повторно используемых одноразовых трубок не дает ожидаемого эффекта и в 19% случаев дает рост возбудителей, эндемичных для данного отделения.
3. Микрофлора, высеваемая из дыхательных путей пациента, эндотрахеальных трубок, трахеостомических канюль, в большинстве случаев (66,7%) неидентична микрофлоре выделенной с материалов после их обработки, что свидетельствует также о возможности загрязнения трубок и канюль в процессе их хранения.
4. Микробиологический пейзаж отделения реанимации отличается динамизмом и требует постоянного мониторирования.

В стационаре хирургической стоматологии операция трахеотомии (горлосечения) проводится сравнительно часто. Трахеотомия является прямым показанием и неотложной операцией при почти всех видах асфиксии. Она может оказаться также необходимой при внезапно возникшем кровотечении в полость рта, остановить которое оказывается возможным лишь тугой тампонадой полости рта и глотки. Трахеотомия может быть сделана и предварительно, если предстоит операция, в результате которой можно ожидать развития отека гортани и, следовательно, резкого нарушения функции дыхания. К операции трахеотомии приходится прибегать и в тех случаях, когда для проведения эндотрахеального наркоза не представляется возможным ввести интубационную трубку через нос или рот (опухоль носоглотки, обширная случайная травма этой области и т. п.).

Челюстно-лицевые хирурги, отоларингологи чаще других врачей сталкиваются с необходимостью горлосечения, которое в ряде случаев может оказаться методом выбора для спасения жизни больного. Больные с трахеостомой в стоматологическом стационаре нередки. Именно поэтому хорошее знание ухода.за ними совершенно необходимо для медицинской сестры.

Прежде всего нужно помнить о том, что дыхание через трахеотомическую канюлю существенно отличается от носового. Хорошо известно, что верхние дыхательные пути являются мощным нейтрализатором микробной среды, поступающей с атмосферным воздухом в легкие. Кроме того, в верхних дыхательных путях воздух увлажняется, согревается, очищается от мельчайших инородных тел в виде пыли.

Следовательно, при дыхании через трахеостому защитная функция носа выпадает полностью, слизистая оболочка трахеи и бронхов подвергается высыханию и мерцательный эпителий усиленно слущивается, подслизистый слой непосредственно инфицируется, что приводит к острому трахеобронхиту. Мокрота при этом приобретает вязкий характер, а если засыхает, то образует корки, что в целом крайне затрудняет дыхание.

После операции трахеотомии больные лишаются голоса и очень переживают это состояние, так как не могут общаться с медицинским персоналом. Особенно страдают Дети. Нужно обучить их нормально, как и прежде, разговаривать. Для этого во время разговора больной должен пальцем плотно закрыть вход в трахеотомическую трубку. Голос в значительной степени восстанавливается.

Уход за областью трахеостомы сводится к следующему. Обычно операция трахеотомии завершается введением трахеотомической трубки в трахеостому и тщательным ушиванием кожных краев раны вокруг трубки. По ходу операции производится самый тщательный гемостаз. Но все же по всей глубине раневая поверхность соприкасается с трубкой и потому, пока трубка находится в трахеостоме, неизбежны в небольшом количестве сукровичные выделения наружу. В связи с этим рана, окружающая трахеотомическую трубку, должна быть постоянно закрыта стерильными марлевыми салфетками-фартучками (в 3-4 слоя размером 6X8 см, с разрезом по длине только до середины). Марлевые стерильные салфетки должны готовиться впрок, т. е. быть всегда наготове для смены промокших. При каждой смене салфеток производится обработка кожных покровов вокруг трахеостомы дезинфицирующими растворами, не раздражающими кожу (фурацилиновый, риваноловый или другие) с последующим протиранием насухо и смазыванием стерильным вазелиновым маслом.

Для предохранения марлевой повязки от возможных выделений из трахеотомической трубки рекомендуется поверх повязки накладывать такого же размера фартучек из медицинской клеенки.

В первые дни медицинская сестра должна не реже как через каждые 2-3 ч извлекать внутреннюю канюлю трахеотомической трубки и заменять стерильной. Вынутая канюля тщательно моется ершиком с мылом, стерилизуется.

Перед введением внутренней канюли проводится ряд мероприятий, направленных на удаление скопившейся в пространстве трахеи слизи, мокроты и предупреждение образования сухих корок, их размягчение и удаление, если они образовались.

Обычно больной с трахеостомой дышит беззвучно. Появление шумного и затрудненного дыхания свидетельствует о закупорке просвета канюли корками, слизью или мокротой. Необходимо извлечь внутреннюю канюлю и заменить ее на чистую, стерильную. Кроме того, с помощью тонкого катетера (резинового или пластмассового), достаточно пластичного и безусловно стерильного, подключенного к электроотсосу, отсосать из просвета трахеи слизь и мокроту. Катетер вводится на глубину 5-10 см при включенном электроотсосе. Эта манипуляция должна производиться нежно, чтобы не травмировать слизистую оболочку трахеи. После выполнения данной процедуры использованный катетер тщательно промывается и стерилизуется.

Если слизь или мокрота оказываются слишком густыми, то для извлечения их из трахеи предварительно в просвет трубки вливается несколько раз по 3-5 мл стерильного теплого физиологического раствора и сразу же вводится катетер при включенном электроотсосе. Вслед за отсасыванием выделений из трахеи в просвет трахеотомической трубки вводится 5 капель раствора неомицина на физиологическом растворе (400 000 ЕД в 50 мл физраствора). Неомицин - антибиотик широкого спектра действия, бактерициден по отношению к стафилококку, стрептококку, пневмококку, кишечной палочке и многим другим микробам.

Для размягчения и удаления корок, образовавшихся в просвете трахеи, предупреждения высыхания слизистой оболочки при каждой смене внутренней канюли рекомендуется после удаления слизи и мокроты в просвет трахеи вводить 4-5 капель раствора в следующей прописи (проф. М. В. Мухин):
Natrii hidrocarbonici
Natrii Sulfurici aa 0,8
Glycerini 20,0
Aq. destillatae 60,0
Итак, уход за больным с трахеостомой сводится к тщательному уходу за кожными покровами вокруг трахеостомы, своевременной смене внутренней канюли трахеотомической трубки, отсасыванию секрета из просвета трахеи и удалению образовавшихся сухих корок, наконец, к противобактериальной местной терапии, имеющей целью предупреждение развития гнойного воспаления в самой трахее и бронхах.

Следует помнить, что трахеостома может дать ряд нежелательных осложнений.

Если мягкие ткани в глубине раны недостаточно плотно прилегают к трахеотомической трубке, а кожные края, наоборот, слишком плотно охватывают трубку, то при выдохе, в особенности если происходит несвоевременная смена внутренней канюли, воздух может попадать в межфасциальные пространства шеи, в результате чего имеется реальная угроза возникновения эмфиземы тканей. Это проявляется в заметном вздутии шеи, затруднении дыхания и явственно ощущаемой крепитации при пальцевом исследовании. В этом случае необходимо немедленно доложить врачу. Устранение данного осложнения производится в перевязочной врачом.

Далее, если операция трахеотомии по какой-либо причине проводилась весьма срочно, т. е. по жизненным показаниям и без соблюдения должной асептики, в послеоперационном периоде возможны остро-гнойные воспалительные осложнения, что внешне определяется обильным промоканием марлевой повязки гнойным отделяемым и резко выраженной воспалительной реакцией тканей вокруг раны. Об этом также следует без промедления доложить врачу. Помощь такому больному оказывается также в перевязочной врачом.

Если трахеотомическая трубка была небрежно закреплена на шее марлевыми полосками, возможно ее произвольное выпадение из просвета трахеостомы. Пытаться вставить ее обратно в постели не следует, равно как не следует и проявлять какой-либо растерянности. Необходимо о случившемся срочно доложить врачу. Водворение трахеотомической трубки на свое место осуществляется врачом в перевязочной.

Наконец, следует помнить и о том, что больные даже после извлечения трахеотомической трубки все еще нуждаются в постоянном наблюдении до полного заживления раны.