Перед родами: Основные медицинские термины родов. Созревание шейки матки мифепристон

Определение зрелости шейки матки

0-2 б … шейка незрелая

3-4 б …недостаточно зрелая

5-8 б …зрелая

Окситоциновый тест

Чем ближе роды, тем выше реакция. Прямо перед тестом готовят раствор окситоцина (0,01 ЕД мл в физ р-ре) акушерка вводит по 1 мл в мин 3 раза в/в с интервалом 1 мин. Женщина в горизонтальном положении. Рука врача на брюшной стенке над дном матки. Если мышцы матки сокращаются в первые 3-х мин, -(+) тест, если матка сокращ-ся первые 2 мин роды скоро через 1 день. Недостатки метода: инвазивность, гипертонус матки до отслойки плаценты, гипертензия у беременной, гипоксия плода. Противопоказания: патологическое прикрепление плаценты и ее частич преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, наличие руб ца на матке.

Искусственный аборт. Осложнеия в послеоперационном периоде.

Осложнения:

Внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка.

Кровотечения из матки

Воспалительные заболевания органов малого таза(эндометрит,параметрит)

Пельвиоперитонит или перитонит, сепсис, септический шок.

Нарушение менструального цикла.

Бесплодие.

Искусственный аборт методом вакуум-аспирации.

Хирургические методы 95% медицинских абортов проводят в амбулаторных условиях с использованием методики вакуум-аспирации. Вакуум-аспирацию проводчт до 6-7-й недели беременности без местной анестезии. Мягкую гибкую пластмассовую канюлю(Кармана) подсоединяют к специальному шприцу.

Вскрытие абсцесса большой железы преддверии влагалища.

При образовании абсцесса бартолиновой железы показано – вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза(марсуниализация). После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

33.амниотомия, показания, техника .

Показания к искусственному разрыву плодного пузыря(амниотомии) чаще: при полном или почти полном раскрытии шейки матки(плотные плодные оболочки и задержка разрыва их), перед родоразрешающими операциями, при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечния, при многоводии, при необходимости родовозбуждения, когда шеечный канал пропускает 1-2 пальца.

После обработки наружных половых органов дез.раствором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произвести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых шипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение оболочек(под контролем правой руки). После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения ветви пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того следует снять оболочки с предлежащей части определить более точно характер предлежащей части.

Данные акушерского исследования при головке, находящейся во входе большим сегментом.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головы совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.

ФППП беременных к родам.

Физиопсихопрофилактическая подготовка. Она должна включать три компонента воздействия для создания благоприятного эмоц.состояния, обеспечения сознательного отношения к беременности и активного участия в родах.

1.индивидуальные беседы и лекции – психопрофилактическая подготовка

2.групповые занятия специальной гамнастикой

3.использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение средств физической терапии.

Психопрофилактическая подготовка. Направлена на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей – снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в родовом акте. Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшают родовые боли, оказывает многостороннее, в частности в частности организующее влияние на женшину. Способ ствует благоприятномуи течению родов. Метод абсолют но безвреден дляч матепри и плода а поэтому нет противопоказаний к массому прменению. Недостаткам его является необ ходимость кропотливой длительной индивидуальной работой с пациенткой. Основная цель психо физиоло гич цель заключается в следую щем:

Выработать у женщины сознательное отношение к беременности научить воспринимать роды как физиологич прцесс

Создать хороший эмоц фон и уверенность благоприятноным те чении беременности и родов.

Воспитать у беременной умекние мобилизировать свою волю для преодоления страха перед родами

Занятие целечсообразно нач с 33-34 нед беременности, проводить их еженед в теч месяца (4 занятий,), продолжительностью каждого 25 – 30 мин. Первое занятие может продолжаться около часа. Первое занятие сост из водной и основной частей. В Водной части останавливается на возможности об учение беременных управлять свок\ей воли и активности в родах. Одной из таких форм обучения явл аутогенная тренировка. Укрепление воли и снятию психоэмоц напряжения способ ств так же и самомассаж, опркделенных биол активных точек: Область крестца, низ живота. Внутр поверхность верх края подвздошной кости. Применение элементов пальцевого самомассажа в родах способствует уменьшению родовой боли нормализация схваток иммобилизация родовых усилий. Сообщается краткие сведения об анат строении женск полов органов, развитии плода, единой системе мать- плацента-плод, подчеркивается что мама явл окр средой для плода. Необх представить роды как естественный физиологич акт, дать характеристику 7 периодов родов, остановить внимание беременных на умение распределять свои силы в родах, выполнять указанаия мед персонала. Для закрепления полученных навыков б еременным рекоменд повторять занятия дома с продолжит 7-10 мин. На втором занятии врач объясн физиологии 1 периода родов, излагается механизм схваток ктр способств раскрытию ш/м. Предлагаются приемы для уменьш болезненности схваток, объясняется как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. Роженица должна применяя ть приемы релаксации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота движениями ладоней от средней линии в сторону. При положении на боку надавливанием большими пальцами на крестец при положении на спине большие пальцы спереди заводятся на гребни большого таза. На третем занятии беременных знакомят с течением 2-го периода родов. Объясняю т что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотери родах. Убежда ют как важно выполнения акушерки в процессе рнодов, провод ят тренировки с задержкой дяыхания и аноборот см частым поверхностным дыханием. Рассказывают как нужно тужиться. На 4 занятии повторно кратко весь курс предыдущих занятийё и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах. Физические упражнения. Рыекомендлуется проводить с ранних сроков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дяыхания и групп мышц, ктр предстоит особо напряженная работа во время родов: брюшной пресс, мышцы тазового дна. Занятие по физ подготовке проводят с руководством инструктора по ЛФК. Ультрафиолет облуч. –проводится по 10 дней в 1 -2-3 триместре что повышает функционально4е состояние нервной сист емы, эндокринных желез, увеличивает иммугнологич активность и нормализует о бмен в-в в организме. Ососбенно полезны УФ облучение при недостаточном естественном облучении в зависимости от климата и сезонных колебаний. Роженица прошедшем физиопроф подготовку к родам требуется меньшая доза лекарственных средств для обезболив родов.

48.данные влагалищного исслед. при 1 степ. разгибания головки. Переднеголовное предлежание(умереНное разгибание). диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования: сагипальный шов расгiологается в поперечном размере(крайне редко в косом) плоскости входа в малый таэ. По проводной оси таза определяется большой родничок(ведущая точка), а малый родничок не достигается.

49. данные влагалищного исслед. при 2 степ. разгибания головки. Лобное предлежание(средней степени разгибания). диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб, в поперечном размере плоскости входа в малый таэ располагается лобный шов: с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой- передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.

50.данные влагалищногоисслед. При Зстеп.разгибанияголовки.Л и цевое предлежа ние (максимальное разгибание).). диагноз можно поставить при наружном, а более точно- при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а вытянутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т.е.там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции- справа ниже пупка, при второй позиции- слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и лоб, а с другой- корень носа и надбровные дуги. Все эти опозновательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опфхоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

51.определите признаки Вастена и Цангмейстера . Признак Вастена: определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в малый таэ. Исследующий распологает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой(признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончится не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарево сечения(при мертвом плодекраниотомия или другие родоразрушающие операции).

Признак Цангмейстера: определение наличие и степень возвышения передней головки над симфизом путем измерения и сопоставления размеров наружной конъюгаты и расстояние от надкрестгцовой ямки до передней поверхности головки. Измерения производят тазомером в положении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 2-Зсм больше, чем расстояние от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и голвкой, в этом случае прогноз родов сомнительный.

52.определение излития околоплодных вод. Одним из методов диагностики излития околоплодных вод во время беременности яв-ся цитологическое исследования свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного секрета, добавляют каплю 1% раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных <чешуек» кожи плода.

53.признаки перенашивания плода. Влияние перенашивания на исход родов. При нахождении плода в матке 42 нед.и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается.рост волос и ногтевых пластинок продолжается: по мере перенашивания беременностипроисходит потеря подкожно-жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску. Плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границы нормы или превышают ее. Однако масса переношенного ребенка м.б и не большой в следствии развивающейся внутриутробной задержки роста плода. длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54-5бсм и более. Следствием внутриутробной кислородной недостаточiости являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем- асинхронное развитие ребенка. Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходит накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хроническая кислородная недостаточность сопровождается повышением проницаемости стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения. Возрастает частота гестоза, внутриутробного инфицирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Так же угрожает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как следствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.

54.данные бимануального исследования при прервавшейся внематочной беременности по типу трубного аборта. При общем объективном обследовании у больной наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, иктеричность склер и желтушное окрашивание ладоней, обусловленное всасыванием продуктов распада крови, излившееся в брюшную полость, в течении длительного времени. Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, мажущие темно-коричневые выделения из цервикального канала. Наружный зев шейки матки закрыт. Смещения за шейку матки при двуручном влагалищном исследовании болезненные. Матка увеличена, перешеек размягчен. В область придатков (обычно с одной стороны) пальпируется опухолевидное образование овоидной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно подвижное. При наличии крови в брюшной полости задний и соответствующий боковой своды уплощены или даже выпячены, болезненны.

55. данные бимануального исследования при прервавшейся внематочной беременности по типу разрыва трубы. При общем объективном обследовании у больной выявляются все признаки острого внутрибрюшного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление низкое, уровень гемоглобина снижен. При гинекологическом исследовании отмечается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, кровяные выделения часто отсутствуют. При бимануальном исследовании отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность заднего и боковых сводов влагалища, нависание которых выявляют при пальпации. Из-за сильных болей контурировать матку не всегда удается. Обычно матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом ((плавающей матки», заключающейся в ее чрезмерной подвижности, обусловленной большим количеством крови в брюшной полости. придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны.

№ 56 Признаки отделения плаценты.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращению матки. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожидаясь 30 мин.

Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты. Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими, признаками.

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на

надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается

вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше

выходит наружу.

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (Штрассемана)

Роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пугiовина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище. (Микулича Радецкого, Гогенбихлера)

Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отлеления плацентьт является признак Чукалова-Кюстнера .

№ 57 Взятие мазков на гонококки и трихомонады .

ЗППП В условиях стационара проводится соскоб мазка из влагалища стерильными тампонами с заднего свода влагалища. Затем в специально оснащенной лаборатории серологическим методом выявляют возбудителей.

Бактериологические (микроскопические) исследования основаны на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых:

1) из заднего свода влагалища

2) цервикального канала

3) уретры, по показаниям из прямой кишки.

Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой по Грамму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания.

№58 Варианты внеосевого вставления головки, данные влагалищного исследования. Причины. Прогноз.

Это разгибательные предлежания плода. Различают 3 степени: 1-ая переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является Область большого родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого =12 см.

2-ая лобное предлежание. Ведущ точка- надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер 13 см.

3-я – лицевое предлежание вед точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер 9,5 см

Самым неблагоприятным является – лобное предлежание.

Причины: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и некоординированное сокращение матки, крупный плод. Узкий таз (особенно плоский), предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежание м.б. при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Преднеголовное предлежание . Нередко с началом родовой деяте льности переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. При влагалищном исследовании : в первом периоде родов определяется расположения большого и малого родничка на одном уровне или чаще большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов (стреловидный) в плоскости входа малого таза находится в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Прогноз : во время беременности может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступают гипоксией и травмой плода.

Лобной предлежание . Иногда является переход, состоянием от переднего лобного в лицевое. При влагалищном исследовании: определяется лобная часть головки плода. Можно пальпировать лобный шов, ктр заканчивается с одной стороны с переносицей (пальпируется т.ж. надбровные дуги и глазница) с др. – большим родничком. Прогно з: Вовремя берем и 1 периода родов - - ранее излитие околоплодных вод ввиду отсутсвия внутр. Пояса прилегания. Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончится не могут.

Лицевое предлежание. Довольно часто возникает из лобного. При влагалищном исследовании опр-ся лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, валиками десен. Прогноз: во время беременности и 1 периода родов возможно несвоевременное излитие ококлоплодных вод ввиду отсутсвия внутр пояса прилегания, развитие гипоксии плода, в связи с сокращением объема матки и ограничение маточно плацентарного кровотока, выпадение пуповины. Роды в заднем виде лицевого предлежания. При норм. тазе доношенном, но не крупном плоде благоприятны чаще наблюдается разрыв промежности, возможна внутричерепная травма плода. Серьезные осложнения.

№59 Амниотомия. Показания. Техника. Показания.

Показания к искусственному разрыву плодного пузыря могут быть самые разнообразные. Чаще всего амниотомия осуществляется при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и задержка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при многоводии при необходимости родовозбуждения. Вскрьгвать плодньтй пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбуждения, когда шеечный канал пропускает 1-2 пальца.

Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помошью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки лежать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согнутыми в коленях ногами.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произзести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение оболочек (под контролем правой руки!).

После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.

№ 60 Определение излития околоплодных вод. Одним из методов диагностики

излития околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного секрета, добавляют каплю 1 % раствора эозина и закрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных “чешуек” кожи плода.

№ 61 Варианты внеосевого вставления головки, данные влагалищного исследования. Причины. Прогноз .

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода рапологается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота – кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к Нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому)вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) – переднетеменное, неголовное вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) – заднетеменное, литцмановское вставление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман П.А. Белошапко И.И. Яковлев И.Ф. Жорданиа)

1 степень – стреловидный шов отклонен на 1,5 – 2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень – приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них)

III степень - стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследовании можно проупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими. У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени заднего асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синклитическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это положение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

№62 Взятие мазков на кольпоцитологическое исследование .

Цитологическая картина отделяемого из влагалища во время беременности им особенности в связи с отсутствием циклических изменением в организме. Замедлением процесса пролиферации влагалищного эпителия и массивной продукцией гормонов. По количеству поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильному и пикнотическому индексам судят о готовности к родам. При нормальном течении 2-3 триместров картина мазка постоянна и изменяется только в последние 1-2 нед перед родами. Начиная с 39-й нед беременности выделяют 4 цитологические картины влагалищных мазков 1- поздний срок беременности (за 10-14 дней до родов); 2 – незадолго до родов (за 6-8 дней до родов); 3 срок родов (за 1-5 дней до родов); несомненный срок родов (роды наступают в тот же день или в ближайшие 3 дня).

№63 Помощь при кровотечении в 3 периоде родов при отсутсвии признаков отделения плаценты .

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

3. При отсутствии признаков полного отделения последа следует все же применить прием Креде-Лазаревича, первоначально бе наркоза, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза. так как нельзя исключить ущемление последа в области нижнего сегмента или в одном из маточных углов. При использовании наркоза устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

4. При отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из не сгустков по Креде-Лазаревичу.

№63 Помощь при кровотечении в 3 периоде родов при наличии признаков отделения плаценты .

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризации локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда). Потуживание.

3. Выделение отделившегося последа (Абуладзе, Креде лазаревича, Гентера)

№66 Набор инструментов для медицинского аборта.

Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из З этапов:

1) зондирование матки; 2) расширение канала шейки матки и З) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от №4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке, соответствующем таковому при их применении.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалища вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в антефлексио) и кпереди (при положении матки в ретрофлексио). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11-12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Последовательное введение расширителей способствует растяжению мускулатуры шейки, однако попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать

движение его сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать в шейке некоторое время расширитель.

После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток (рис. 25.3) и абортцанга, если срок беременности не превышает 12 нед.

Абортцангом удаляют части плодного яйца из полости матки. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой №6 и затем по мере сокращения матки в уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней. правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют в удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.

При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50-75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ. Инструментальное удаление плодного яйца в сроки 6-12 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеа ции. Вакуум-экскохлеацию используют при сроке беременности не более 9-10 нед. Вакуум-экскохлеатор -это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром. После расширения канала шейки матки с помощью расширителей Гегара в матку вводят канюлю, включают электро- насос и создают в матке отрицательное давление 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. В результате плодное яйцо разрушается, отслаивается, аспирируется и через канюлю и шланг поступает в стеклянную банку. Метод вакуум-аспирации является более щадящим, чем удаление яйца кюретками петлевидной формы. После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Выписка больной после операции искусственного аборта определяется врачом. При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

№67. Аборт в ходу, неполный и полный аборт

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал.Клиника схваткообразные боли внизу живота и выра­женное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части.Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности.В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав вну­тривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введе­ние окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибак­териальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт.При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14-16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как вели­ка вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение ане­мии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

69 . Данные влагалищного исследования при различных видах высокого прямого стояния головки.

Высокое прямое стояние головки В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловид­ный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого сто­яния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узки

Основные признаки предвестников родов

Различают несколько предвестников родов. Рассмотрим каждый из них.

Как это выглядит? Примерно за 2-3 недели до родов вы обнаружите, что живот опустился. Часто это происходит внезапно, как-то вдруг. Еще бы, высота дна матки, еженедельно увеличивающаяся на 1 см и к 37-й неделе составляющая около 37-40 см (если малыш в матке один), вдруг уменьшается за несколько часов на 2-3 см.

Конечно, это не проходит незамеченным: облегчается дыхание, меняется форма живота - он становится пологим, покатым сверху. По выражению одной из беременных, сначала, когда живот высокий, «хоть чашку с блюдцем ставь и чай пей». А в момент реализации предвестника, который мы назвали «опущение живота», матка становится ниже сразу на 2-3 см. Чашку с блюдцем уже не поставишь. Между грудью и животом теперь легко умещается ладонь.

Почему это происходит? Нижний сегмент матки перед родами становится мягче и растягивается. Ребенок опускается, плотно прижимаясь головкой к костному ободку малого таза, и живот становится ниже.

Признаки предвестника:

• появление тянущих ощущений в нижних отделах живота. Могут появиться стреляющие боли в промежности и ногах, потому что всем своим весом ребенок давит на мышцы, связки и нервы.
• облегчение дыхания (беременная матка уже не так сильно давит на легкие)
• снижение двигательной активности малыша.

Вероятно, снижение двигательной активности ребенка может вас озадачить или напугать. Ребенок прижат к костному кольцу малого таза головой, в результате чего перестает поворачиваться и может двигать только руками и ногами. Так что уменьшение шевелений вполне объяснимо и нормально.

И цель предвестника ясна: фиксация головы предотвращает возможный переворот малыша и облегчает начало процесса родов. Родовой путь для ребенка оказывается пройденным уже на три сантиметра! И в родах останется только десять.

В случае тазового положения опускания предлежащей части не происходит. Из-за большого размера и мягкости попка ребенка не может вставиться в костное кольцо материнского таза.

2. Слизистая пробка

Не менее значимым критерием готовности организма к родам является выделение слизистой пробки из половых путей. На протяжении беременности густая шеечная слизь в виде пробки прсдотвращала доступ в матку вредным

микроорганизмам, а к моменту родов она разжижается и вытекает из половых путей.

Разжижению слизи способствуют эстрогены, уровень которых к родам повышается. Происходим это за 3-5 дней до родо в . Вы обнаружите на прокладке слизисто-водянистые выделения бежевого или коричневого цвета, иногда с прожилками крови, в количестве 1-2 столовых ложек. Обычно это происходит по утрам, одномоментно, на следующее утро выделения могут повториться. На этом этапе может возникнуть вопрос: а не околоплодные ли это воды?

Ведь и те, и другие выделения жидкие, и при первом наблюдении вроде бы похожи. (Кстати, воды в норме изливаются в конце 1-го периода родов, а дородовое излитие наблюдается редко.) В таблице даны основные отличительные признаки слизистой пробки.

Основные различия слизистой пробки и околоплодных вод

Воды, в отличие от слизистой пробки, прозрачные, теплые и постоянно подтекают. В качестве диагностического критерия можно использовать простое покашливание. При напряжении брюшной стенки воды потекут сильнее, а количество слизистой пробки не изменится.

Следующим предвестником, возникающим за несколько дней до родов , является изменение самочувствия и настроения беременной. Могут наблюдаться эмоциональный подъем, внезапная эйфория, беспричинная печаль, слезливость. Для третьего триместра, родов и послеродового периода они наиболее характерны. Иногда эти чувства быстро сменяют друг друга в течение дня. Могуг возникнуть потливость, приливы жара к голове, легкое головокружение, ощущение озноба. Эти проявления связаны с выраженными гормональными изменениями перед родами.

Выпячивание пупка может появиться в третьем триместре беременности (ранее 37-й недели) и связано, вероятно, с общим размягчением соединительных тканей организма и воз растанием давления в брюшной полости, а также с перерастяжением передней брюшной стенки, кожи живота.

Центр тяжести смещается, и женщина при ходьбе компенсаторно отклоняет плечи назад. Когда беременная идет, она ставит ноги не по одной линии, как это было до беременности, а немного расставляя их, увеличивая тем самым площадь опоры. Это важно, чтобы лучше удерживать возросшие объемы. Ничего страшного в этом нет, это типичная походка женщины перед родами. если это первая беременность, то так ходить женщина будет 2-4 недели. Во время последующих беременностей живот опускается буквально накануне родов.

За 2-3 дня до родов женщина может немного потерять в весе (1-2 кг) . За счет чего же масса тела может так быстро меняться? Конечно, за счет освобождения организма от лишней жидкости в виде мочи. Полезность (физиологичность) этого предвестника заключается в том, что в результате уменьшения жидкостной компоненты крови (напомним, что моча образуется из крови) кровь сгущается, свертываемость ее увеличивается, что способствует уменьшению кровопотери в родах. Кроме того, тот дополнительный объем жидкости, который ранее использовался для производства амниотической жидкости, увеличения объемов крови, циркулирующей в организме матери и ребенка, больше не нужен – и лишняя вода выводится из организма. Иногда этот период характеризуется не только учащенным мочеиспусканием, но и поносом. Кишечник перед родами тоже нуждается в очистке.

Пожалуй, наиболее значимыми и ощутимыми предвестниками родов являются предвестниковые схватки изрелость шейки матки .

Предвестниковые схватки - неритмичные сокращения матки, появляющиеся за несколько дней до родов, обычно по вечерам. Женщины часто называют их пробными схватками, что не лишено смысла. Цель предвестииковых схваток состоит в подготовке родовых путей, а конкретно, в способствовании созреванию шейки матки - ее укорочению и расширению.

Предвестниковые схватки хорошо ощутимы. Как же их узнать?

Для начала разберемся, что же такое схватка и есть ли принципиальное различие между предвестниковыми, родовыми схватками, нормальной сократительной активностью и повышенным тонусом матки.

Механизм возникновения всех перечисленных состояний одинаков.

Это повышение сократительной способности матки, напряжение ее мышечного слоя. А поскольку матка - полностью мышечный орган (плюс слизистая оболочка изнутри и соединительнотканная основа брюшины - по наружной поверхности), - то мы говорим, что схватка - это сокращение матки, подразумевая под этим ее мышцу. Матка при этом на некоторое время (обычно до минуты) становится плотной, напряженной, хорошо контурированной, появляется ощущение тяжести внизу живота и в крестце.

Различия состоят в следующем:

Нормальная сократительная активность схватки (врачи называют ее схватками Брекстона-Хикса) - это естественные непродолжительные и безболезненные сокращения матки, обычно заметные после 24-й недели беременности. Появляются они 4-6 раз в день и считаются нормальным проявлением сократительной активности матки, которая демонстрирует свои способности к напряжению, напоминает о себе. Кроме того, в момент изменения тонуса улучшается кровообращение, что позволяет доставить ребенку больше питательных веществ.

О повышенном тонусе матки мы говорим при частых и длительных напряжениях матки, превосходящих по своей частоте и интенсивности схватки Брекстона-Хикса. В случае возникновения повышенного тонуса до 37-й недели беременности это является признаком угрозы преждевременных родов.

Те же схватки, но после 37-й недели беременности, называются уже предвестниковыми. У них свои особенности. Основной отличительный признак предвестниковых схваток - их нерегулярность. Схватки сами по себе непродолжительные - всего несколько секунд, редко - до минуты. Паузы между такими схватками очень колеблются и могут быть от 10-15 до 20-30 минут.

Предвестниковые схватки обычно появляются за 5-7 дней до родов, по вечерам или в начале ночи, не давая женщине уснуть по нескольку часов. Потом они проходят сами собой или после массажа, теплой ванны, успокоительного чая. За несколько часов до родов легкие напряжения матки могут сопровождаться жидким стулом. Иногда схватки представлены только тянущими ощущениями внизу живота и ноющими болями в пояснице и крестце. Это дискомфортно. Облегчить состояние можно дыхательными упражнениями, поглаживанием живота по часовой стрелке, мягко и нежно, всей ладошкой.

Родовые схватки отличаются от предвестниковых своей регулярностью и постепенным нарастанием частоты и интенсивности.

Как только начнутся схватки, засекайте время между ними по часам. Уже часа через два у вас не будет сомнений относительно природы этих схваток. Родовые схватки будут регулярно и постепенно нарастать, а о предвестниковых такого не скажешь - они непонятные, вялые, нерегулярные.

Шейка матки - мышечное образование с расположенными циркулярно мышечными волокнами, образующими вход-выход из матки. В данном случае нас интересует функция выхода. Приоткрываясь в дородовом периоде, шейка матки становится мягкой, податливой, короткой (1-1,5 см против 3 см во время беременности), что облегчает ее дальнейшее раскрытие уже в процессе родов. Такая шейка матки является зрелой, значит, готовой к началу родов.

Незрелая шейка матки

Зрелая шейка матки перед родами

Этот предвестник заметен скорее врачу-акушеру при осмотре, чем самой женщине. Зрелость шейки матки- важный критерий готовности организма к родам. Готовности соответствует определенное состояние нервной системы (включение родовой доминанты), гормональный фон, соответствующий окончанию беременности и достигший порогового уровня, необходимого для запуска родового процесса.

Не каждая девушка в положении знает, что свой организм нужно готовить к родам. Многие думают, что этот процесс должен происходить без их участия, однако в последнее время участились случаи медицинского воздействия, обусловленного тем, что шейка матки не готова к родовому процессу.

Почему шейка не готова и когда нужно готовить ее к родам?

Шейка матки – анатомическая структура женской половой системы, через которую обязательно проходит плод при естественных родах. Для нормального протекания этого процесса на последних неделях беременности происходит много изменений в организме будущей матери. Эта структура проходит ряд метаморфозов, позволяющих ей не травмироваться при изгнании плода. Когда она полностью готова к родовому процессу, то это свидетельствует о ее зрелости. Определяет это только врач при проведении гинекологического осмотра.

Таблица бальной оценки:

Врач суммирует баллы, полученные в ходе осмотра, и определяет готовность шейки к родам. Результаты оценки:

• до 2 баллов — шейка незрелая;
• 3-4 балла — недостаточная зрелость;
• 5-8 баллов — свидетельствуют о зрелой шейке.

Шейка матки перед родами должна быть мягкой, короткой, с раскрытием внутреннего зева и занимать срединное положение. Такие показатели имеют важное клиническое значение для определения дальнейшего ведения беременной. В плановом порядке врач начинает осматривать шейку, начиная с 38 недели на каждом визите.

Если в первый раз оказалось, что отсутствует нормальная степень зрелости, то переживать не стоит. Изменения могут произойти позже, что обусловлено индивидуальными особенностями организма. Размягчение шейки матки перед родами может произойти достаточно быстро. При отсутствии необходимой динамики гинеколог дает общие рекомендации и назначения, ускоряющие этот процесс.

Важно это для профилактики родового травматизма как для матери, так и для плода. При незрелой шейке риск разрывов при изгнании плода очень высокий. Все меры направлены на его снижение.

Незрелая шейка матки в 40 недель может быть связана с целым рядом причин:

Важное значение для раскрытия шейки матки и ее созревания имеет регуляция изменений нервной системой. На поздних сроках у беременной формируется доминанта родов, при которой женщина морально готова к родильному процессу. При панических атаках и чрезвычайном страхе нервная система может опосредованно тормозит нужные изменения.

Не всем беременным и не всегда нужно подготавливать себя к родам искусственным путем. Почему не раскрывается шейка матки сказать сложно. Любое вмешательство из вне должно иметь определенные показания:

Противопоказанием является невозможность естественных родов у беременной (плановое или экстренное кесарево сечение). Только врач может определить, необходимо ли ускорять процесс искусственным путем и как размягчить шейку матки наиболее безопасно.

Медикаментозное воздействие и как подготовиться в домашних условиях к родовому процессу?

Медикаментозные методы подготовки шейки матки к родам могут проводиться как предварительный этап перед родами либо непосредственно при их начале.

Если срок уже подошел, а шейка матки перед родами незрелая, то врачи применяют следующие методы:

Из медикаментов назначают:

• препараты простагландинов;
• спазмолитики.

Простагландины используют в виде гелей – Препидил, Простин Е2. Они не только способствуют лучшему «созреванию», но и активируют родовую деятельность. Поэтому гель для размягчения шейки матки вводят вагинально только в условиях стационара.

Показаниями к их назначению является зрелость, оцененная врачом в 0-4 балла. Однако, несмотря на эффективность, врачи не часто их назначают в связи с высокой стоимостью и большим количеством противопоказаний. Из спазмолитиков допустимо назначение свечей Бускопан, но в последние годы применение их невелико. Обусловлено это небольшой степенью эффективности.

Палочки ламинарии вводятся в шеечный канал. Они являются морскими водорослями небольших размеров. Находясь во влажной среде, ламинарии поглощают молекулы воды и увеличиваются. Таким образом, внутренний зев открывается механически, способствуя более быстрому укорочению и размягчению шейки. Эффект наблюдается уже через сутки. При любой попытке искусственно ускорить «созревание» у роженицы будут более интенсивные схватки, нежели при естественном процессе.

При возникновении ситуации, когда отошли воды, началась родовая активность и не раскрывается шейка матки, врачами быстро проводятся экстренные меры для ее созревания. К ним относятся:

• назначение Простенона (простагландин) внутривенно;
• установка катетера Фолея в шеечный канал выше головки плода;
• ручное открытие шейки матки (при неэффективности всех вышеописанных способов).

Опасность таких ситуаций заключается в:

• слабости родовой деятельности;
• патологических маточных сокращениях;
• больших рисках развития кровотечения;
• страдании плода от гипоксии.

Перед подготовкой матки к родам в домашних условиях показана предварительная консультация врача!

Он расскажет и объяснит, что допустимо в каждом конкретном случае, а что противопоказано. Подготовка шейки матки к родам включает:

Выбор метода для улучшения созревания шейки матки достаточно большой. Стоит знать некоторые их особенности.

Регулярная половая жизнь без использования презерватива подразумевает абсолютное здоровье партнера, чтобы не заразить беременную. При сексе помимо механического воздействия на влагалище, происходит и гормональное. В сперме присутствуют естественные простагландины, стимулирующие сокращение гладких мышц, что ускоряет процесс созревания шейки.

Противопоказания:

• отхождение слизистой пробки и вод;
• риск начала преждевременных родов.

Диета обусловлена наличием в некоторых продуктах веществ, способствующих выработке простагландинов. К ним относятся жирная рыба, льняное масло, черная смородина. Отказ от консервантов, маргариносодержащих продуктов, мешающих выработке нужных веществ.

Масло примулы вечерней часто назначают с 34 недели, постепенно увеличивая дозу до 3 капсул.

Перед их использованием необходимо проконсультироваться с врачом. Нужно помнить, что ряд лекарственных трав не влияют на созревание матки, но активируют родовой процесс.

Физиотерапевтические методы воздействия проводятся под тщательным контролем специально обученного персонала.

Из спазмолитиков, если шейка не готова к родам, назначаются свечи с папаверином. Они безопасны для ребенка, но помогают лучше размягчаться шейке матки.

Незрелость шейки матки осложняет естественное протекание родов. Такая ситуация сопровождается рядом неприятных осложнений. Как подготовить шейку матки к родам знает только врач! Самостоятельное домашнее назначение тех или иных способов может привести к тяжелым последствиям.

Зрелость шейки матки определяет адекватное и малотравматичное течение родов. Однако от травм при рождении малыша никто не застрахован, но зрелая шейка матки уменьшает риск их возникновения.

Матка - это основной орган, необходимый для вынашивания беременности. Она состоит из дна, тела и шейки. Последняя имеет вид некой трубки, соединяющей матку с влагалищем. От ее состояния напрямую зависит успешное течение беременности и естественных родов. Шейка матки перед родами значительно изменяется, хотя для самой женщины эти изменения практически не заметны, поскольку никакими особыми симптомами данный процесс не сопровождается. Что же происходит в предродовой период и почему шейке уделяется особое внимание?

Как оценивается зрелость шейки матки

Начиная со срока беременности в 38 недель на осмотре у гинеколога женской консультации или в роддоме врач проводит влагалищное исследование, чтобы оценить состояние шейки. Обязательным является и осмотр шейки матки перед родами, а также в процессе родовой деятельности. Это необходимо, чтобы понять на сколько быстро происходит процесс ее созревания.

Существует четыре основных параметра, оценивая которые акушер-гинеколог может сделать вывод о готовности шейки к родам. Ее зрелость определяется по специальной шкале Бишопа, согласно которой каждый из параметров оценивается по трехбалльной системе (от 0 до 2 баллов). Если по этой шкале ставится оценка 5, то можно говорить о готовности к естественным родам.

Что происходит с шейкой матки перед родами

Шейка матки начинает готовиться к рождению ребенка с 32 - 34 недель беременности. Сперва размягчаются ее края, оставляя плотный участок ткани по ходу цервикального канала. Ближе к родам матка чаще приходит в тонус, благодаря чему размягчается и становится тоньше ее нижний сегмент. Верхний же миометрий, напротив, становится плотнее.

За счет этого плод начинает постепенно опускаться и давить свои весом на шейку, провоцируя ее дальнейшее раскрытие.

Раскрытие шейки матки перед родами не одинаково происходит у женщин, которые рожают впервые, и у повторнородящих. У первых оно начинается с раскрытия внутреннего зева.

У вторых же процесс открытия внутреннего и наружного зева происходит одновременно, поскольку к окончанию беременности у них наружный зев обычно уже пропускает 1 палец. Раскрываясь, шейка таким образом становится короче. За пару дней до начала самих родов процесс ее созревания значительно ускоряется. Постепенно она полностью сглаживается и спокойно пропускает 2 пальца и больше.

Исходя из приведенной выше шкалы Бишопа, накануне родов шейка матки должна соответствовать определенным параметрам.

Идеальной для родов является мягкая шейка. О ее размягченности говорит тот факт, что она свободно пропускает 2 и более пальцев врача. В этот период женщина может заметить отхождение слизистой пробки. Это один из предвестников ближайших родов, свидетельствующий о скором начале схваток. Что касается длины шейки, то на протяжении беременности нормальной для нее считается длина в 3 см. При этом обязательно должны быть сомкнуты оба конца цервикального канала. Ближе к родам она укорачивается. Длина шейки матки перед родами не должна превышать 1 см, постепенно сглаживаясь полностью.

Что же касается ее расположения, то всю беременность она отклонена назад. Это дополнительно помогает удерживать плод внутри. Постепенно, благодаря размягчению нижнего сегмента матки, она начинает разворачиваться вперед. Когда же наступает время родов, она должна расположиться точно в центре малого таза.

Если шейка не готова к родам

Мягкая, укороченная шейка матки, которая расположилась по центру и приоткрылась свидетельствует о приближении родов. Однако, бывает и так, что срок родов уже подошел, а зрелость шейки матки так и не наступила.

Незрелая шейка может привести к осложнениям в процессе родовой деятельности, поэтому если к предполагаемой дате родов она не созревает, врач может принять решение о стимуляции.

Беременность после 40 недель является переношенной и опасной для ребенка. К этому моменту плацента перестает в полной мере выполнять свои функции. Поэтому если к этому сроку шейка не созревает, то ее стимуляция является обязательной.

Помимо перенашивания беременности, показаниями к стимуляции являются:

• Наличие у матери заболевания, при котором дальнейшая беременность угрожает ее здоровью.
• Развитие гипоксии у плода.
• Крупный плод или многоплодная беременность.
• Прекращение или ослабление схваток в процессе родовой деятельности.
• Преждевременная отслойка плаценты.

Во всех остальных случаях вопрос о необходимости стимуляции решается индивидуально. Существуют различные методы, позволяющие подготовить шейку матки к родам.

К медицинским методам относятся следующие:

Существуют и другие - не медицинские методы, позволяющие подготовить организм к естественным родам. В отличие от первых, их можно использовать дома, но при условии доношенной беременности, удовлетворительного состояния здоровья женщины и малыша, и только после консультации с врачом. В противном случае подобная стимуляция может быть опасной. К не медицинским методам стимуляции относятся:

Если шейка открывается раньше срока

Бывает и обратная ситуация, когда шейка начинает открываться и готовиться к родам раньше срока. Обычно это связано с патологией цервикального канала, именуемой истмико-цервикальной недостаточностью. Она заключается в несостоятельности шейки как следует удерживать в себе плод. Происходит ее укорачивание и открытие на раннем сроке, что нередко ведет к самопроизвольному прерыванию беременности.

О наличии данной патологии свидетельствует длина цервикального канала в сроке 20 — 30 недель менее 25 мм.

Истмико-цервикальная недостаточность может развиваться вследствие травм шейки матки, гормональных нарушений или чрезмерной нагрузки на шейку в период беременности.
В данной ситуации должны быть произведены мероприятия, направленные на максимальное пролонгирование беременности:

Кроме этого проводится лечение, способствующее быстрому созреванию легких плода на случай, если роды начнутся раньше срока. Шейка матки перед родами изменяется настолько, что позволяет малышу беспрепятственно появиться на свет.

Постепенное раскрытие шейки матки перед родами проходит практически незаметно для самой женщины.

Поэтому посещение гинеколога в третьем триместре должно быть регулярным и сопровождаться влагалищным осмотром, позволяющим оценить степень готовности организма к родам. Особенно это касается тех женщин, которые уже ощущают другие предвестники. Если же срок родов уже подошел, а зрелость шейки так и не наступила, то не нужно бояться стимуляции. Иногда промедление может стоить жизни как матери, так и ребенка.

П р и м е ч а н и е :

0-2 балла – шейка «незрелая»;

3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»;

5-8 баллов – шейка «зрелая».

За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки . Этопрелиминарный или предродовый период. Продолжается он в течение 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.

Объективные признаки начала родов:

истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);

отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;

укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;

иногда отхождение околоплодных вод;

образование родовой опухоли на предлежащей части плода.

В течении родов различают три периода:

I - период раскрытия;

II - период изгнания;

III - последовый период.

I - период раскрытия (от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов упервородящих составляет 8-12 часов, уповторнородящих – 6-8 часов.

Схватки - это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.

В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой 1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут,продолжительность их составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек.Интенсивность и продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.

Механизмы развития схваток.

Водитель ритма (пейсмейкер) – группа клеток стенки матки, которая является источником спонтанных автоматических импульсов. Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа.

Тройной нисходящий градиент: из области водителя ритма импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента матки (нисходящее распространение – первый градиент ) со скоростью 2см/сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом волна сокращения распространяетсясверху вниз субывающей силой (второй градиент) и продолжительностью (третий градиент). Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают.

При физиологических родах отмечается доминанта дна матки , т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.

Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта),ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу) идистракции (активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева).

В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично, вследствие чего образуется контракционное кольцо – граница между активно сокращающейся верхней частью матки (дно, тело), которая утолщается в результате ретракции, и расслабляющимся в результате дистракции нижним сегментом. Контракционное кольцо можно определить после излития околоплодных вод во время схватки.

Плодный пузырь под влиянием усиливающегося во время схваток внутриматочного давления действует как «гидравлический клин», раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, усиливая тем самым схватки и ускоряя раскрытие шейки матки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом – внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз) образуетсянаружный пояс соприкосновения . Благодаря наличию поясов соприкосновения околоплодные воды разделяются на «задние» (выше пояса соприкосновения) и «передние» (ниже пояса соприкосновения), заполняющие плодный пузырь.

Для физиологического течения родового акта характерны:

реципрокность – взаимосвязанность сократительной деятельности дна, тела, нижнего сегмента и шейки матки;

координированность – согласованность сокращений матки как по вертикали, так и правой и левой ее половин.

Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, а также по продвижению головки плода.

У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов может составлять в среднем около 2 см (один поперечный палец), тогда как у многорожавших – более 2 см.

В течении первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). Длительность латентной фазы у первородящих – в среднем 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч и зависит от состояния шейки матки, числа родов в анамнезе и др. Вслед за латентной наступаетактивная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Скорость раскрытия в латентную фазу составляет 0,35 см/ч, в активную (открытие от 4 до 8 см) – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 часа, у повторнородящих – 1,5-3 часа. После открытия шейки матки на 8 см наступаетфаза замедления, которая продолжается 1-2 часа и заканчивается полным открытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см/ч.

Механизм раскрытия шейки матки неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Так у первородящих сначала идет открытие внутреннего зева цервикального канала, шейка матки сглаживается, а потом открывается наружный зев.

У повторнородящих женщин к началу родов наружный зев уже свободно пропускает 1 поперечный палец, поэтому у них процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно.

К концу первого периода родов маточный зев открывается на 10-12 см.

Одновременно с раскрытием шейки матки предлежащая часть плода начинает опускаться в полость малого таза, совершая IиIIмоменты биомеханизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот головки одновременно с ее продвижением в полость малого таза).

В конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Плодный пузырь разрывается вследствие комплекса причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.

Излитие вод до начала родовой деятельности называют преждевременным (дородовым), до раскрытия маточного зева на 7-8 см –ранним; в ряде случаев из-за плотности оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии маточного зева (запоздалое излитие вод) – показана амниотомия. С момента излития околоплодных вод до рождения плода ведется отсчет длительности безводного периода. Безводный промежуток считаетсядлительным , если его продолжительность составляет более 12 часов – возрастает риск инфицирования плода и матки.

II - период изгнания (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода). Продолжительность второго периода у повторнородящих составляет 20-30 минут, у первородящих – 30мин-1 час.

Клинические признаки начала второго периода родов - это излитие околоплодных вод, полное открытие маточного зева, появление потужной деятельности.

Потуги - это сокращение поперечнополосатой мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна, возникающие рефлекторно. Потугами женщина может управлять.

Во время второго периода совершаются третий и четвертый моменты биомеханизма родов:

врезывание головки: нижний полюс головки появляется в зияющей половой щели во время потуги и втягивается обратно с ее окончанием (закончен внутренний поворот головки, она устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, идет образование точки фиксации);

прорезывание головки: головка устанавливается в половой щели и не втягивается обратно вне потуги (образовалась точка фиксации – подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления);

вначале прорезывается затылок плода, затем теменные бугры, лоб и личико плода; полное рождение (прорезывание) головки соответствует окончанию ее разгибания;

наружный поворот головки (при первой позиции лицом к правому бедру, при второй – к левому) и внутренний поворот туловища (биакромиальный размер устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, переднее плечо под лоном);

рождение заднего плеча, затем всего плечевого пояса и всего туловища;

излитие задних околоплодных вод.

III - последовый период (отделение плаценты от стенок матки и выделение последа).

Продолжительность последового периода у перво- и повторнородящих одинаковая, до 30 минут, в среднем 10-12 минут. Отделение плаценты происходит под действием двух факторов: это резкое падение внутриматочного давления после изгнания плода и значительное уменьшение объема самой матки. Во время отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, поэтому имеет место кровотечение. Величина физиологической кровопотери определяется для каждой роженицы индивидуально, она не должна превышать 0,5% от массы тела.

2 механизма отделения плаценты:

по Шультцу – плацента отделяется с центра , образуется ретроплацентарная гематома, центральная часть плаценты выпячивается в полость матки, плацента рождается завернутой в плодные оболочки;

по Дункану – отделение плаценты с периферии , кровь свободно вытекает из полости матки и ретроплацентарная гематома не образуется, послед рождается плацентой наружу.

После рождения последа матка резко сокращается, дно ее находится по средней линии между лоном и пупком.

По современным данным средняя продолжительность родов у первородящих составляет 8 ч±11 мин, у повторнородящих – 6 ч±10 мин.

Затяжные роды – роды, продолжительность которых превышает 18 часов.

Быстрые роды – роды, продолжающиеся у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Стремительные роды – роды, которые продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.

Стремительные, быстрые или затяжные роды относятся к патологическим родам, когда возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.

Современные принципы ведения родов:

оценка степени риска беременности накануне родов;

выбор адекватного метода родоразрешения;

мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода;

обезболивание родов;

бережное оказание пособия в родах;

профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде;

оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи;

раннее прикладывание ребенка к груди матери.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде придерживаются выжидательно-активной тактики ведения родов, специального интенсивного наблюдения, которое включает:

полное объективное общее и акушерское обследование, пельвиометрия – при поступлении роженицы в родильное отделение;

установление точного времени начала родов (см. объективные признаки начала родов);

влагалищное исследование (определяют состояние родовых путей, наличие рубцов, костных деформаций или экзостозов, емкость таза, степень «зрелости» шейки матки и величину открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, вставление и продвижение предлежащей части плода, ориентируясь по швам и родничкам на головке плода); влагалищное исследование проводится по показаниям – при поступлении роженицы в родильный блок, затем каждые 4-6 часов для оценки динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода, а также при излитии околоплодных вод, подозрении на развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, перед проведением ДЭА и др.;

контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела и др.);

контроль за состоянием сократительной деятельности матки и состоянием плода (аускультация сердечных тонов плода, наружная или внутренняя КТГ);

ведение партограммы (регистрация на графике темпа раскрытия шейки матки во временном аспекте);

определение КОС крови из предлежащей части плода (по показаниям);

введение спазмолитических и обезболивающих средств.

Ведение второго периода родов.

Период изгнания роженицы проводят в родовом зале, на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. Во втором периоде родов продолжается наблюдение за общим состоянием роженицы, показателями гемодинамики, характером сократительной деятельности матки (частотой, силой и продолжительностью потуг, состоянием нижнего сегмента матки), состоянием плода.

К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие по защите промежности , чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей матери:

воспрепятствование преждевременному разгибанию головки во время потуги ладонью левой руки принимающего роды (врач, акушерка);

выведение головки из половой щели вне потуг – бережное растягивание тканей вульварного кольца над прорезывающейся головкой (чередуют с первым моментом – во время потуги – до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми);

оказание непосредственно ручного пособия по защите промежности с «заимствованием» тканей с соседних с промежностью областей при одновременном регулировании потуг (выключение потуг при прорезывании теменных бугров);

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), а также развитие гипоксии внутриутробного плода, необходимо произвести эпизио- или перинеотомию.

Ведение третьего периода родов.

Последовый период ведется выжидательно, при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов и видимых слизистых, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за признаками отделения последа .

Этих признаков несколько:

1) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. При отделении плаценты матка уплощается, становится более узкой, отклоняется вправо;

2) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 - 12 см;

3) признак Микулича-Радецкого - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу;

4) признак Клейна - удлинение пуповины при потуживании роженицы. Если после потуги наружный отрезок пуповины не втягивается, это значит, что плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась;

5) признак Кюстнера-Чукалова - если ребром ладони надавить на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

6) появление выпячивания над симфизом, когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой поднимается и образует выпячивание над симфизом.

При физиологическом течении третьего периода послед выделяется из половых путей самостоятельно, но бывают такие случаи, когда выделение отделившегося последа задерживается, тогда следует прибегнуть к его выделению.

Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается неэффективным, прибегают к выделению последа наружными приемами:

1) способ Абуладзе - после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж: обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться;

2) способ Гентера - мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться;

3) способ Креде-Лазаревича - этот прием более травматичный, к нему прибегают после безуспешного применения двух предыдущих. Техника заключается в следующем: опорожняют мочевой пузырь, дно матки приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать сокращение матки. Становятся слева от роженицы лицом к ее ногам, дно матки обхватывают таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. Производят выжимание последа; сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек.

Проводят профилактику развития гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах – холод на низ живота, внутривенное введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

После рождения последа наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплым дезинфицирующим раствором и производят ревизию родовых путей: осматривают наружные половые органы, влагалище, шейку матки. Обнаруженные разрывы восстанавливают.

В родильном блоке родильница находится в течение 2 часов (ранний послеродовый период), а затем переводится в послеродовое отделение.