Pľúcna povrchovo aktívna látka. Funkcie povrchovo aktívnych proteínov v pľúcach

Biofyzikálne funkcie

• Prevencia kolapsu alveol a pľúc pri výdychu
• Podporuje inspiračné otváranie pľúc
• Prevencia pľúcneho edému
• Stabilizácia a podpora otvorených malých dýchacích ciest
• Zlepšenie mukociliárneho transportu
• Odstránenie malých častíc a odumretých buniek z alveol do dýchacích ciest

Imunologické, nebiofyzikálne funkcie

• Fosfolipidy inhibujú proliferáciu, tvorbu imunoglobulínov a cytotoxicitu lymfocytov
• Fosfolipidy inhibujú cytokíny vylučované makrofágmi
• SB-A a SB-D podporujú fagocytózu, chemotaxiu a oxidačné poškodenie makrofágov
• Neutralizácia endogénnych mediátorov SB-A a SB-D, opsonizácia rôznych mikroorganizmov
• Zachyťte bakteriálne toxíny SB-A a SB-D

Zmeny v systéme povrchovo aktívnych látok pri rôznych chorobách

Inhibícia povrchovo aktívnej látky

Funkcie povrchovo aktívnej látky môžu narušiť mnohé látky: bielkoviny krvnej plazmy, hemoglobín, fosfolipázy, bilirubín, mekónium, mastné kyseliny, cholesterol atď. Toxické účinky Povrchovo aktívnu látku ovplyvňuje kyslík a jeho zlúčeniny, vdychovanie malých častíc obsahujúcich kremík, nikel, kadmium, rôzne organické zlúčeniny, plyny (napríklad chloroform, halotán) a mnohé lieky. Relatívne viac nízky obsah Hladiny povrchovo aktívnych proteínov u predčasne narodených detí v porovnaní s dospelými spôsobujú, že ich povrchovo aktívny systém je citlivejší na rôzne škodlivé faktory.

Primárny nedostatok povrchovo aktívnej látky

Dôležitosť systému povrchovo aktívnych látok v patofyziológii neonatálneho RDS objavili Avery a Mead. Neskôr sa potvrdil záver, že príčinou RDS je primárny deficit surfaktantu v dôsledku nezrelosti pneumocytov typu II. obrovské množstvo Klinické štúdie. Väčšina výrazné črty systém povrchovo aktívnych látok u novorodencov s RDS: zníženie celkovej koncentrácie všetkých fosfolipidov, relatívnej koncentrácie fosfatidylglycerolu, dipalmitoylfosfatidylcholínu, SB-A. Surfaktant sa začína syntetizovať pneumocytmi typu II približne od 22. týždňa tehotenstva.

Množstvo povrchovo aktívnej látky v týchto bunkách a počet pneumocytov sa zvyšujú s gestačným vekom. Novorodenci s RDS majú obsah povrchovo aktívnej látky okolo 10 mg/kg, zatiaľ čo u zdravých novorodencov je to približne 100 mg/kg.

Vrodené poruchy syntézy povrchovo aktívnych látok

V súčasnosti sa RDS považuje za multifaktoriálne ochorenie, ktoré nie je spojené len s primárnym deficitom surfaktantu. Hlavnými metódami diagnostiky vrodených porúch syntézy surfaktantov sú genetická a imunohistochemická analýza a pľúcna biopsia. Príčinou rozvoja ťažkej DN v novorodeneckom období sú genetické zmeny, ktoré narúšajú metabolizmus surfaktantov a vedú k zníženiu okysličovania. Prvé publikácie popisujúce choroby s nimi spojené pochádzajú zo začiatku 21. storočia. Mutácie boli identifikované v génoch zodpovedných za syntézu SB-B, SB-S a proteínu ABCAZ, ktorý transportuje fosfatidylcholín a fosfatidylglycerol do lamelárnych teliesok, čo je nevyhnutné na udržanie homeostázy surfaktantu.

Vrodený deficit SB-B je autozomálne recesívne ochorenie, prvýkrát opísané v roku 1993. Dodnes bolo identifikovaných asi 30-40 mutácií génu zodpovedného za syntézu tohto proteínu, čo vedie k výraznému zníženiu jeho produkcie. Mutácia je diagnostikovaná s frekvenciou 1 z 1 000-3 000 ľudí, ale klinické prejavy sú extrémne zriedkavé a predstavujú 1 z 1 000 000 živonarodených detí. Ochorenie je bežnejšie u donosených detí a prejavuje sa ťažkou DN, komplikovanou syndrómom pľúcnej hypertenzie, ktorá vedie k smrti.

Pľúcne ochorenie spojené s mutáciou v géne zodpovednom za syntézu SB-S a prenášané podľa autozomálne dominantného spôsobu dedičnosti opísal Nogee. Dozvedel sa genetická abnormalita spojené s poruchou syntézy SB-S, čo sa prejavilo intersticiál pľúcne ochorenie v niekoľkých generáciách tej istej rodiny. V roku 2002 bola diagnostikovaná ďalšia mutácia génu zodpovedného za syntézu SB-S. V súčasnosti je identifikovaných viac ako 40 mutácií. Prvé klinické príznaky a závažnosť ochorenia sú mimoriadne variabilné. V 10-15% prípadov sa môže prejaviť počas novorodeneckého obdobia. V iných prípadoch sa choroba prejavuje v prvých 6 mesiacoch života, čo sa považuje za priaznivý prognostický znak.

Vrodená porucha syntézy proteínov ABCAZ, zdedená autozomálne recesívnym spôsobom, je menej študovaná, ale v porovnaní s vyššie uvedeným je najčastejším ochorením. Nedávno bola zistená ďalšia príčina fatálneho nedostatku surfaktantu u donosených detí – mutácia v géne ABCAZ, ktorý je pravdepodobne zodpovedný za dozrievanie lamelárnych teliesok a produkciu surfaktantu. Ochorenie bolo prvýkrát diagnostikované v roku 2004. V súčasnosti bolo identifikovaných viac ako 150 mutácií spojených s narušeným metabolizmom tohto proteínu. Frekvencia výskytu v populácii nebola skúmaná. Klinicky sa ochorenie vyskytuje ako ťažké RDS. Patogenetická terapia pre túto skupinu ochorení nebola v súčasnosti vyvinutá. Vo väčšine prípadov sa však uskutočňuje substitučná liečba povrchovo aktívnymi prípravkami terapeutický účinok krátke alebo chýbajúce. Jedinou liečbou je transplantácia pľúc, po ktorej miera komplikácií zostáva vysoká. Jeho potreba je určená závažnosťou DN. Vo väčšine prípadov je prognóza na celý život nepriaznivá a závisí od závažnosti deficitu jedného z povrchovo aktívnych proteínov a/alebo ABCAZ, zložiek endogénneho surfaktantu, ako aj od diagnostických možností kliniky.

Aspirácia mekónia

V prítomnosti mekónia sa mení fosfolipidová štruktúra povrchovo aktívnej látky, znižuje sa jej schopnosť znižovať povrchové napätie a zaznamenáva sa pokles koncentrácie SB-A a SB-B a frakcie LA. Herting a kol. porovnávali rezistenciu rôznych povrchovo aktívnych prípravkov k inhibičnému účinku mekónia in vitro. Nové syntetické drogy (Venticute, Surfaxin) sa ukázali byť stabilnejšie v porovnaní s modifikovanými prírodnými (ako Curosurf, Alveofact a Survanta).

Bronchopulmonálna dysplázia

U novorodenca zotavujúceho sa z RDS sa množstvo fosfatidylglycerolu v povrchovo aktívnej látke zvyšuje. Pri RDS progredujúcej do BPD je to menej výrazné v dôsledku možného poškodenia alveolocytov typu II, ktoré bolo zaznamenané u predčasne narodených dojčiat paviánov zotavujúcich sa z RDS. U týchto zvierat bola zásoba alveolárneho surfaktantu po podaní pri narodení a ďalších 6 dní mechanickej ventilácie približne 30 mg/kg a po druhej dávke sa nezvýšila.

Vrodená diafragmatická hernia

Hlavnými charakteristikami tohto ochorenia sú pľúcna hypoplázia a pľúcna hypertenzia. Údaje o nedostatku povrchovo aktívneho systému pri CDH sú protichodné.

Pľúcne krvácanie

Pľúcne krvácanie je jednou z príčin ťažkej DN u novorodencov, vyvíja sa u 3-5 % pacientov s RDS. Hemoglobín, bielkoviny krvnej plazmy, lipidy bunkové membrány sú inhibítory povrchovo aktívnych látok.

Klinické použitie povrchovo aktívnej látky

Syndróm respiračnej tiesne

Fyziologické dôsledky podávania povrchovo aktívnej látky novorodencom s RDS:

• zvýšenie FRC;
• zvýšené okysličenie;
• zníženie PVR;
• zlepšenie pľúcnej poddajnosti.

Štúdie preukázali zníženie novorodeneckej úmrtnosti a zníženie výskytu pľúcnej barotraumy (pneumotorax a IPE) u detí, ktorým sa podával surfaktant. Testovali sa hlavne 2 stratégie povrchovo aktívnych látok. Prvým je použitie krátko po narodení na prevenciu RDS a poškodenia pľúc mechanickou ventiláciou („profylaktické použitie“). Druhý - vo veku 2-24 hodín života, po diagnostikovaní RDS („terapeutické použitie“).

Okrem profylaktické použitie bola popísaná takzvaná skorá (pred dosiahnutím veku menej ako 2 hodiny života) a analýza týchto štúdií tiež ukázala lepšie výsledky ako pri oneskorenom podaní: zníženie pľúcnej barotraumy, riziko úmrtia a incidencia rozvoj CLD.

Ako sa rozširuje klinická aplikácia Skúsenosti s nCPAP ukázali, že mnoho novorodencov, dokonca aj veľmi krátkej gravidity, nebude potrebovať mechanickú ventiláciu a surfaktant. Retrospektívne klinické štúdie preukázali zníženie používania surfaktantov v tejto populácii bez zvýšenia incidencie BPD, mortality alebo iných komplikácií predčasne narodených detí. Berúc do úvahy tieto údaje, boli vykonané veľké medzinárodné štúdie porovnávajúce skorý nCPAP s intubáciou a „profylaktickým“ podávaním surfaktantu: COIN, CURPAP a SUPPORT. Analýza týchto štúdií ukázala, že rutinné skoré používanie nCPAP a podávanie surfaktantu až po prechode na mechanickú ventiláciu znižuje riziko CLD alebo smrti v porovnaní s intubáciou a profylaktickým podávaním surfaktantu. Ale ak deti s hmotnosťou nižšou ako 1300 g vyžadujú intubáciu ihneď po narodení kvôli resuscitácii alebo kvôli ťažkej DN, mali by dostať surfaktant čo najskôr ako preventívne opatrenie.

Hoci väčšina novorodencov pociťuje pretrvávajúci klinický prínos po podaní surfaktantu, asi 20 – 30 % pacientov je rezistentných na liečbu. Títo novorodenci môžu mať okrem RDS aj iné ochorenia: zápal pľúc, hypopláziu pľúc, PLH, ARDS („ šokové pľúca") alebo VPS. Veľký objem tekutiny podávanej pacientovi, najmä koloidné roztoky, vysoký FiC>2, nízky PEEP, veľký DO, extrémna predčasnosť môže tiež znížiť účinnosť povrchovo aktívnej látky.

Najviac ťažká komplikácia, ku ktorému dochádza počas liečby surfaktantom, je pľúcne krvácanie. Vyskytuje sa so zavedením syntetických aj prírodných povrchovo aktívnych prípravkov. Pozoruje sa hlavne u najmenších novorodencov. Výskyt pľúcneho krvácania je spojený s funkčným PDA a zvýšeným prietokom krvi v pľúcach po podaní povrchovo aktívnej látky.

Možno adekvátny výber PEEP alebo použitie mechanickej ventilácie SZ pred podaním surfaktantu zvýši jeho účinnosť a zníži rýchlosť inaktivácie. Použitie prenatálnych kortikosteroidov zvyšuje účinnosť exogénnej povrchovo aktívnej látky a znižuje potrebu opakovaných dávok.

V súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, že by exogénna povrchovo aktívna látka inhibovala syntézu a sekréciu endogénnej povrchovo aktívnej látky a pravdepodobne mala dokonca určitý priaznivý účinok na dozrievanie pľúc.

Aspirácia mekónia

Aspirácia mekónia je jedným z najzávažnejších respiračných ochorení u donosených detí. Liečba surfaktantmi môže byť pre niektoré deti s aspiráciou mekónia život zachraňujúca. Americká akadémia pediatrov odporúča použitie povrchovo aktívnej látky počas aspirácie mekónia.

Ďalším spôsobom použitia surfaktantu počas aspirácie je výplach tracheobronchiálneho stromu zriedeným surfaktantom.

Vrodená pneumónia

Niekoľko klinických štúdií preukázalo zlepšenú výmenu plynov v pľúcach bez sprievodných komplikácií. Štúdia od Lotze et al. bol zameraný na identifikáciu prínosov surfaktantu pri liečbe donošených detí s DN, vrátane pacientov so sepsou s pneumóniou. Terapia povrchovo aktívnymi látkami zvýšila okysličovanie a znížila potrebu ECMO. Odporúčané Americkou akadémiou pediatrie.

Pľúcne krvácanie

Niekoľko pozorovacích štúdií preukázalo zvýšenú oxygenáciu u detí s idiopatickým pľúcnym krvácaním alebo pľúcnym krvácaním u pacientov s RDS a MAS. Zatiaľ to nie je štandardná liečba.

Syndróm respiračnej tiesne dospelého typu

Výskyt ARDS vyžadujúcich mechanickú ventiláciu u donosených a krátko narodených detí sa odhaduje na 7,2 na 1 000 živonarodených detí. Nedávna randomizovaná štúdia účinnosti povrchovo aktívnej látky u detí od narodenia do 18 rokov na ARDS nepreukázala žiadny účinok v porovnaní s placebom.

Bronchopulmonálna dysplázia

Niekoľko štúdií preukázalo dočasné zlepšenie respiračných funkcií po liečbe, zlepšenie zloženia a funkcie endogénneho surfaktantu. Použitie syntetického povrchovo aktívneho činidla obsahujúceho peptid (Lucinactant) na prevenciu BPD neovplyvnilo jeho výskyt. Treba poznamenať, že u detí v liečenej skupine bola menšia pravdepodobnosť, že budú hospitalizované pre respiračné problémy po prepustení domov (28,3 % oproti 51,1 %; P = 0,03).

Prírodné vs umelé

Oba typy povrchovo aktívnych prípravkov preukázali svoju účinnosť klinická účinnosť pri liečbe RDS, ale ako výhodnejšia sa ukázala prírodná, pravdepodobne kvôli obsahu prírodných povrchovo aktívnych proteínov v nej. Prírodné povrchovo aktívne látky sa vyznačujú rýchlejším nástupom účinku, čo umožňuje skôr znížiť parametre mechanickej ventilácie a FO 2.

Časť syntetická droga Lucinaktant (Surfaxin) zahŕňa aminokyselinovú zlúčeninu s aktivitou podobnou SB-B. Moua a Sinha porovnávali jeho účinnosť s liekmi Exosurf, Survanta a Curosurf v medzinárodných randomizovaných multicentrických štúdiách. Lucinaktant nebol v žiadnom prípade horší ako tieto lieky.

Prírodné modifikované povrchovo aktívne látky sa líšia svojim zložením, koncentráciou fosfolipidov, proteínov, viskozitou a objemom aplikácie.

3 najviac študované prírodné povrchovo aktívne látky sú beractant (Survanta), calfactant (Infasurf) a poraktant alfa (Curosurf); posledný z nich obsahuje najväčšie množstvo fosfolipidov v najmenšom objeme. Metaanalýza 5 štúdií porovnávajúcich poraktantom alfa s beraktantom preukázala zníženie úmrtnosti pri liečbe poraktantom alfa. Veľká retrospektívna štúdia v USA skúmala výsledky liečby tromi surfaktantmi (beractant, calfactant, poractant alfa) na 322 jednotkách intenzívnej starostlivosti (51 282 predčasne narodených detí) v rokoch 2005 až 2010. Vo výskyte SWS nebol rozdiel, BPD a/alebo úmrtnosť. Autori sa domnievajú, že lieky majú rovnakú klinickú účinnosť.

V súčasnosti sú v Ruskej federácii dostupné 3 dovážané povrchovo aktívne prípravky: Curosurf, Alveofact a Survanta. Účinnosť prípravkov Curosurf a Alveofact sa porovnávala v 2 klinické štúdie, v ktorej sa nezistil rozdiel vo výsledkoch. Je potrebné poznamenať, že koncentrácia fosfolipidov v 1 ml látky v Curosurf je 2-krát vyššia ako v Alveofacte.

Existovať domáce drogy povrchovo aktívna látka, ale ich účinnosť nie je autorovi známa.

Technika podávania

Surfaktant sa zvyčajne podáva ako bolus cez tenký katéter zavedený do ETT. Dávka, ak sa považuje za veľkú, sa niekedy podáva v 2 dávkach. Potom je pacient pripojený k dýchaciemu okruhu ventilátora alebo je podporovaný pri podpore povrchovo aktívnej látky pomocou dýchania pomocou vaku.

Ukázalo sa, že technika INSURE (INTubate-SURfactant-Extubate), ktorá pozostáva z intubácie, podania surfaktantu a rýchlej extubácie na nCPAP, znižuje výskyt BPD. Je potrebné poznamenať, že stabilné dieťa na nCPAP by nemalo byť špecificky intubované na podávanie surfaktantu, vrátane INSURE.

Bolo opísané použitie povrchovo aktívnej látky cez tenkú hadičku počas spontánneho dýchania na nCPAP. Táto technika sa zdá byť sľubná a záujem o ňu rastie. Štúdie uvádzajú zníženie potreby mechanickej ventilácie a zníženie výskytu BPD.

Podávanie povrchovo aktívnej látky aerosólom sa zatiaľ neodporúča, aj keď sa naďalej skúma.

Kontraindikácie

Relatívne kontraindikácie pre podanie povrchovo aktívnej látky sú:

• vrodené anomálie nezlučiteľné so životom;
• hemodynamická nestabilita;
• aktívne pľúcne krvácanie.

Monitorovanie (pred, počas a po podaní)

• FiO 2 >2, parametre ventilácie;
• exkurzie hrudník, DO, auskultačný obraz;
• SpO2, srdcová frekvencia, krvný tlak;
• rentgén hrude;

Komplikácie

Väčšina komplikácií pri použití povrchovo aktívnej látky má prechodný charakter a zriedkavo destabilizuje stav pacienta na dlhú dobu. Sú spojené najmä so samotnou manipuláciou: zavedenie tekutiny do priedušnice, otáčanie hlavy a krku môže viesť k bradykardii, cyanóze, zvýšeniu alebo zníženiu krvného tlaku a refluxu surfaktantu v ETT.

Najzávažnejšou komplikáciou po podaní surfaktantu je pľúcne krvácanie, ktoré sa vyskytuje u 1 – 5 % detí.

Povrchovo aktívna úprava

Syntéza dostatočné množstvo povrchovo aktívnej látky v bunkách pľúcneho epitelu začína v 34. týždni tehotenstva. Surfaktant znižuje povrchové napätie alveol, zodpovedá za ich stabilitu a zabraňuje kolapsu alveol pri výdychu. Čím kratší je gestačný vek, tým je pravdepodobnejší nedostatok povrchovo aktívnej látky a súvisiaci syndróm respiračnej tiesne novorodencov. Nedostatok endogénneho surfaktantu môže byť kompenzovaný substitučnou liečbou surfaktantom.

Indikácie pre použitie povrchovo aktívnej látky:

• RTG potvrdený neonatálny syndróm respiračnej tiesne;
• extrémna nezrelosť predčasne narodeného novorodenca;
• inspiračná koncentrácia kyslíka >0,4-0,6.

Príprava:

• rentgén hrude;
• pulzná oxymetria;
• invazívne meranie krvného tlaku;
• analýza zloženia plynu arteriálnej krvi.

Materiál:

• sterilná žalúdočná sonda alebo pupočný katéter;
• sterilné rukavice;
• meracia páska na určenie dĺžky vloženia;
• striekačka, ihla.

Vykonávanie

Etapy povrchovo aktívnej terapie

Endotracheálna aspirácia.

Kladenie: hlava v strednej polohe alebo v polohe na boku.

Zahrejte povrchovo aktívnu látku na izbovú teplotu, netraste. Pomôžte pri instilácii: stlačte endotracheálnu trubicu medzi veľké a ukazovákov aby sa zabránilo pretečeniu.

Zapíšte si číslo šarže lieku.

Sledovanie pacienta

Exkurzie hrudníka, cyanóza: EKG, krvný tlak, saturácia hemoglobínu O2.

Úlohy lekára:

• prísne dodržiavať dávku;
• zmerajte dĺžku trubice, označte ju na katétri na instiláciu;
• odobrať liek za sterilných podmienok;
• zvýšiť tlak ventilátora.

Úvod: zasuňte žalúdočnú sondu do sondy, počas instilácie povrchovo aktívnej látky asistent stlačí hadičku, znovu zaveďte vzduch, aby sa katéter úplne vyprázdnil, pripojte ventilátor.

Alternatívne formy aplikácie

Podávanie povrchovo aktívnej látky cez adaptér endotracheálnej trubice s bočným portom nie je potrebné odpájať zariadenie.

komplikácie:

• obštrukcia dýchacích ciest, pokles krvného tlaku;
• po podaní surfaktantu je možné výskyt akútnej obštrukcie dýchacích ciest so zvýšením pCO 2 kompenzovať krátkodobým zvýšením tlaku v dýchacích cestách.

Ak je to možné, nevykonávajte endotracheálnu aspiráciu aspoň 6 hodín po podaní povrchovo aktívnej látky.

Na základe online materiálov: „Pľúcny surfaktant a jeho použitie pri pľúcnych ochoreniach“

O. A. Rosenberg
Oddelenie lekárskej biotechnológie Ústredného výskumného ústavu
Röntgenový ústav Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad.

Pľúcny surfaktant je lipoproteínový komplex, ktorý pokrýva povrch alveolárneho epitelu a nachádza sa na rozhraní vzduch-glykokalex. Pľúcna povrchovo aktívna látka bola opísaná pred viac ako 60 rokmi. V roku 1959 M. Avery a W. Mead prvýkrát zistili, že tekutina z bronchoalveolárnej laváže (splachovanie – E.V.) novorodenci s ochorením hyalínové membrány má menšiu schopnosť znižovať povrchové napätie ako tekutina z bronchoalveolárnej laváže od zdravých detí. Toto ochorenie bolo neskôr nazvané neonatálny syndróm respiračnej tiesne (RDS).

Pľúcny surfaktant je syntetizovaný alveolocytmi typu II, uložený v lamelárnych telieskach a vylučovaný do alveolárneho priestoru. Jednou z najdôležitejších vlastností povrchovo aktívnej látky je jej schopnosť znižovať povrchové napätie na rozhraní vzduch-voda zo 72 mN/m na 20-25 mN/m. Toto zníženie povrchového napätia výrazne znižuje silu, ktorú svaly hrudníka potrebujú na nádych.

Zníženie povrchového napätia zabezpečujú predovšetkým povrchovo aktívne fosfolipidy. Surfaktant obsahuje sedem tried fosfolipidov, z ktorých hlavné sú fosfatidylcholíny. Najdôležitejší z nich, dipalmitoylfosfatidylcholín, obsahuje dve nasýtené palmitové kyseliny a vyznačuje sa teplotou fázového prechodu (tuhá látka - tekutý kryštál) 41,5 °C, vďaka čomu je dipalmitoylfosfatidylcholín v pľúcach cicavcov v tuhom kryštalickom stave.

Podľa A. Banghama pri výdychu, t.j. Zmenšením povrchovej plochy alveolárneho epitelu zostáva dipalmitoylfosfatidylcholín v monovrstve v „samote“, čím vytvára štruktúru „geodetického domu“ alebo rámu, čím zabraňuje zlepeniu alveol na konci výdychu.

Za posledných 15 rokov boli identifikované a študované nové polyvalentné vlastnosti pľúcneho surfaktantu: vrátane ochranných a bariérových vlastností a vlastností vrodenej a adaptívnej lokálnej imunity. (Za seba dodám, že príde čas, keď sa prakticky preukáže úloha povrchovo aktívnej látky ako hlavného energetického substrátu, na ktorom človek žije a pracuje. - E.V.)

Deficit a/alebo kvalitatívne zmeny v zložení liekov boli opísané v prípadoch RDS u novorodencov, syndróm akútne zranenie pľúc (SOPL) a syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), pneumónia, cystická fibróza pankreasu, idiopatická fibrózna alveolitída, atelektáza, radiačné poškodenie pľúc, bronchiálna astma, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP, sarkoidóza, tuberkulóza) a iné choroby.

Povrchovo aktívna látka pomáha zabezpečiť, aby povrch alveol zostal vždy suchý. Sily povrchového napätia spôsobujú nielen kolaps alveol, ale aj „nasávanie“ tekutiny z kapilár do nich. Povrchovo aktívne činidlo znižuje tieto sily a tým zabraňuje tvorbe takéhoto transudátu.

Je možné vidieť, že pri výplachoch pľúc závisí sila povrchového napätia od plochy povrchu a môže byť veľmi malá.

K čomu vedie nedostatok povrchovo aktívnej látky?

Na základe toho, čo už o tejto látke vieme, možno predpokladať, že bez nej by boli pľúca „tuhšie“ (t.j. menej rozťažné), tvorili by sa v nich oblasti atelektázy a do alveol by presakovala tekutina. Toto všetko sa skutočne pozoruje pri takzvanom „syndróme respiračnej tiesne novorodencov“, o ktorom sa predpokladá, že je spôsobený práve nedostatkom povrchovo aktívnej látky.

Bol opísaný ďalší mechanizmus, ktorý zrejme prispieva k alveolárnej stabilite. Všetky (s výnimkou tých, ktoré priamo susedia s pohrudnicou) sú obklopené inými alveolami, a teda sa navzájom podporujú. Okrem toho sa ukázalo, že v takýchto štruktúrach s mnohými spojeniami je potlačená túžba jednej skupiny prvkov znížiť alebo zväčšiť svoj relatívny objem.

Takže ak sa nejaké alveoly snažia uniknúť, parenchým, ktorý ich obklopuje, sa natiahne a na tieto alveoly budú pôsobiť významné „narovnávacie“ sily. Merania skutočne ukázali, že sily pôsobiace na oblasť atelektázy môžu byť prekvapivo veľké v dôsledku napínania pľúcneho tkaniva okolo tejto oblasti.

Podobný jav, ktorý spočíva v tom, že sa zdá, že susedné oblasti pľúc navzájom podporujú svoju štruktúru, sa nazýval „vzájomná závislosť“. Zohráva úlohu pri vytváraní nízkeho tlaku, keď sa pľúca rozširujú okolo veľkých krvných ciev a dýchacích ciest. Dá sa to vysvetliť tým, že cievy sú dosť tuhé, takže sa nemôžu rozširovať do takej miery ako okolitý parenchým.

Úlohu môže zohrávať aj „vzájomná závislosť“ pľúcnych štruktúr dôležitá úloha pri prevencii atelektázy alebo pri narovnávaní oblastí, ktoré z akéhokoľvek dôvodu skolabovali. Niektorí fyziológovia sa dokonca domnievajú, že áno vyššiu hodnotu než tenzid na udržanie stability malých vzduchových štruktúr.

Tenká vrstva tekutiny pokrýva povrch pľúcnych alveol. Prechodová hranica medzi vzduchom a kvapalinou má povrchové napätie, ktoré je tvorené medzimolekulovými silami a ktoré zmenší povrch pokrytý molekulami.

Milióny pľúcnych alveol pokrytých monomolekulárnou vrstvou tekutiny však neskolabujú, pretože táto tekutina obsahuje látky, ktoré sa vo všeobecnosti nazývajú surfaktant (povrchovo aktívna látka). Povrchovo aktívne činidlá majú tú vlastnosť, že znižujú povrchové napätie vrstvy kvapaliny v pľúcnych alveolách na rozhraní vzduch-kvapalina, vďaka čomu sa pľúca stávajú ľahko roztiahnuteľnými.

Ryža. 2. Aplikácia Laplaceovho zákona na zmenu povrchového napätia vrstvy kvapaliny pokrývajúcej povrch alveol. Zmena polomeru alveol priamo mení hodnotu povrchového napätia v alveolách (T). Tlak (P) vo vnútri alveol sa tiež mení so zmenami ich polomeru: klesá s nádychom a zvyšuje sa s výdychom.

Alveolárny epitel pozostáva z alveolocytov (pneumocytov) typu I a II, ktoré sú vo vzájomnom tesnom kontakte a sú pokryté monomolekulárnou vrstvou povrchovo aktívnej látky pozostávajúcej z fosfolipidov, proteínov a polysacharidov (glycerofosfolipidy 80%, glycerol 10%, proteíny 10% ).

Syntéza povrchovo aktívnej látky sa uskutočňuje alveolocytmi typu II zo zložiek krvnej plazmy. Hlavnou zložkou povrchovo aktívnej látky je dipalmitoylfosfatidylcholín (viac ako 50 % fosfolipidov povrchovo aktívnej látky), ktorý je na rozhraní kvapalina-vzduch adsorbovaný proteínmi povrchovo aktívnej látky SP-B a SP-C.

Tieto proteíny a glycerofosfolipidy znižujú povrchové napätie tekutej vrstvy v miliónoch alveol a poskytujú pľúcne tkanivo vysoká pevnosť v ťahu. Povrchové napätie vrstvy kvapaliny pokrývajúcej alveoly sa mení priamo úmerne s ich polomerom (obr. 2).

V pľúcach povrchovo aktívna látka mení stupeň povrchového napätia povrchovej vrstvy kvapaliny v alveolách pri zmene ich plochy. Je to spôsobené tým, že počas dýchacie pohyby množstvo povrchovo aktívnej látky v alveolách zostáva konštantné.

Preto, keď sa alveoly naťahujú počas inspirácie, vrstva povrchovo aktívnej látky sa stáva tenšou, čo spôsobuje zníženie jej účinku na povrchové napätie v alveolách.

Keď sa objem alveol počas výdychu zmenšuje, molekuly povrchovo aktívnej látky sa začnú k sebe pevnejšie priľnúť a zvýšením povrchového tlaku sa zníži povrchové napätie na rozhraní vzduch-kvapalina. Tým sa zabráni kolapsu (kolapsu) alveol počas výdychu bez ohľadu na jeho hĺbku.

Pľúcna povrchovo aktívna látka ovplyvňuje povrchové napätie vrstvy kvapaliny v alveolách v závislosti nielen od jej plochy, ale aj od smeru, ktorým sa plocha povrchovej vrstvy kvapaliny v alveolách mení. Tento účinok povrchovo aktívnej látky sa nazýva hysterézia (obr. 10).

Fyziologický význam účinku je nasledujúci. Pri inhalácii, keď sa objem pľúc pod vplyvom povrchovo aktívnej látky zväčšuje, zvyšuje sa napätie povrchovej vrstvy tekutiny v alveolách, čo zabraňuje naťahovaniu pľúcneho tkaniva a obmedzuje hĺbku nádychu.

Naopak, pri výdychu sa povrchové napätie tekutiny v alveolách vplyvom povrchovo aktívnej látky znižuje, no nezmizne úplne. Preto ani pri najhlbšom výdychu nedochádza ku kolapsu v pľúcach, t.j. alveolárny kolaps.

Povrchovo aktívna látka obsahuje proteíny ako SP-A a SP-D, vďaka ktorým sa povrchovo aktívna látka podieľa na lokálnom imunitné reakcie, sprostredkujúce fagocytózu, pretože na membránach alveolocytov a makrofágov typu II sú receptory SP-A.

Bakteriostatická aktivita surfaktantu sa prejavuje v tom, že táto látka opsonizuje baktérie, ktoré sú potom ľahšie fagocytované alveolárnymi makrofágmi. Okrem toho povrchovo aktívna látka aktivuje makrofágy a ovplyvňuje rýchlosť ich migrácie do alveol z interalveolárnych sept.

Povrchovo aktívna látka hrá ochrannú úlohu v pľúcach, bráni priamemu kontaktu alveolárneho epitelu s prachovými časticami a infekčnými agens, ktoré sa dostávajú do alveol vdychovaným vzduchom. Povrchovo aktívna látka je schopná obaliť cudzorodé častice, ktoré sú potom transportované z dýchacej zóny pľúc do veľkých dýchacích ciest a sú z nich odstránené spolu s hlienom.

Nakoniec povrchovo aktívna látka znižuje povrchové napätie v alveolách na hodnoty blízke nule a tým vytvára možnosť expanzie pľúc pri prvom nádychu novorodenca.

Ak úplne odstránite vzduch z pľúc a nahradíte ho soľným roztokom, ukáže sa, že schopnosť natiahnuť pľúca sa výrazne zvýši. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že natiahnutiu pľúc normálne bránia sily povrchového napätia, ktoré vznikajú v pľúcach na hranici kvapalina-plyn.

Film tekutej výstelky vnútorný povrch alveoly, obsahuje látku s vysokou molekulovou hmotnosťou, zníženie povrchového napätia. Táto látka je tzv povrchovo aktívna látka a je syntetizovaný alveolocytmi typu II. Povrchovo aktívna látka má komplexnú štruktúru proteín-lipid a je to medzifázový film na rozhraní vzduch-kvapalina. Fyziologická úloha pľúcneho surfaktantu je spôsobená tým, že tento film výrazne znižuje povrchové napätie spôsobené kvapalinou. Preto povrchovo aktívna látka poskytuje po prvé zvýšenie rozťažnosti pľúc a zníženie práce vykonanej počas inhalácie a po druhé zabezpečuje stabilitu alveol tým, že bráni ich zlepeniu. Regulačný účinok povrchovo aktívnej látky pri zabezpečovaní stability veľkosti alveol je taký, že čím je veľkosť alveol menšia, tým viac sa vplyvom povrchovo aktívnej látky znižuje povrchové napätie. Bez tohto efektu by pri znižovaní objemu pľúc skolabovali najmenšie alveoly (atelektáza).

K syntéze a náhrade povrchovo aktívnej látky dochádza pomerne rýchlo, preto sa zhoršuje prietok krvi v pľúcach, zápaly a opuchy, fajčenie, akútny nedostatok kyslíka (hypoxia) alebo prebytok kyslíka (hyperoxia), ako aj rôzne toxické látky, vrátane niektorých farmakologické prípravky(anestetiká rozpustné v tukoch) môžu znížiť jeho zásoby a zvýšiť povrchové napätie tekutiny v alveolách. Strata povrchovo aktívnej látky vedie k „tvrdým“ (sedavým, slabo roztiahnuteľným) pľúcam s oblasťami atelektázy.

Okrem účinku povrchovo aktívnej látky je stabilita alveol do značnej miery určená štrukturálnymi znakmi pľúcneho parenchýmu. Každé alveoly (okrem tých, ktoré susedia s viscerálnou pleurou) sú obklopené inými alveolami. V takomto elastickom systéme, keď sa objem určitej skupiny alveol zmenší, parenchým, ktorý ich obklopuje, sa natiahne a zabráni kolapsu susedných alveol. Táto podpora okolitého parenchýmu je tzv „prepojenie“. Vzťah spolu s povrchovo aktívnou látkou hrá veľkú úlohu pri prevencii atelektázy a otváraní predtým uzavretých oblastí pľúc z nejakého dôvodu. Toto „prepojenie“ navyše udržiava nízky odpor vnútropľúcnych ciev a stabilitu ich lúmenu, a to jednoduchým natiahnutím zvonku.

Tenká vrstva tekutiny pokrýva povrch alveoly pľúc. Prechodová hranica medzi vzduchom a kvapalinou má povrchové napätie, ktorý je tvorený medzimolekulovými silami a ktorý zmenší povrch pokrytý molekulami. Milióny pľúcnych mechúrikov pokrytých monomolekulárnou vrstvou tekutiny však neskolabujú, keďže táto tekutina obsahuje látky, ktoré sa vo všeobecnosti nazývajú tzv. povrchovo aktívna látka(povrchovo aktívna látka). Povrchovo aktívne látky majú tú vlastnosť, že znižujú povrchové napätie vrstvy kvapaliny v pľúcnych alveolách na rozhraní vzduch-kvapalina, vďaka čomu sa pľúca ľahko roztiahnu.

Alveolárny epitel spočíva v tesnom kontakte alveolocyty (pneumocytov) typu I a II a je pokrytá monomolekulárnou vrstvou povrchovo aktívna látka, pozostávajúce z fosfolipidov, proteínov a polysacharidov (glycerofosfolipidy 80 %, glycerol 10 %, proteíny 10 %). Syntéza povrchovo aktívnej látky sa uskutočňuje alveolocytmi typu II zo zložiek krvnej plazmy. Hlavná zložka povrchovo aktívna látka je dipalmitoylfosfatidylcholín (viac ako 50 % povrchovo aktívnych fosfolipidov), ktorý sa adsorbuje na rozhraní kvapalina-vzduch pomocou povrchovo aktívnych proteínov SP-B a SP-C. Tieto proteíny a glycerofosfolipidy znižujú povrchové napätie vrstvy tekutiny v miliónoch alveol a poskytujú pľúcnemu tkanivu vysokú rozťažnosť. Povrchové napätie vrstvy kvapaliny pokrývajúcej alveoly sa mení priamo úmerne s ich polomerom (obr. 10.7). V pľúcach povrchovo aktívna látka mení stupeň povrchového napätia povrchovej vrstvy kvapaliny v alveolách pri zmene ich plochy. Je to spôsobené tým, že počas dýchacích pohybov zostáva množstvo povrchovo aktívnej látky v alveolách konštantné. Preto, keď sa alveoly počas inhalácie natiahnu, vrstva povrchovo aktívna látka sa stenčuje, čo spôsobuje zníženie jeho účinku na povrchové napätie v alveolách. Keď sa objem alveol počas výdychu zmenšuje, molekuly povrchovo aktívnej látky začnú k sebe priľnúť pevnejšie a so zvyšujúcim sa povrchovým tlakom sa znižuje povrchové napätie na rozhraní vzduch-kvapalina. To zabraňuje kolapsu (kolapsu) alveol počas výdychu bez ohľadu na jeho hĺbku. Pľúcna povrchovo aktívna látka ovplyvňuje povrchové napätie vrstvy kvapaliny v alveolách v závislosti nielen od jej plochy, ale aj od smeru, ktorým sa plocha povrchovej vrstvy kvapaliny v alveolách mení. Tento účinok povrchovo aktívnej látky sa nazýva hysteréza(obr. 10.8).

Fyziologický význam účinku je nasledujúci. Pri nádychu sa pod vplyvom zväčšuje objem pľúc povrchovo aktívna látka zvyšuje sa napätie povrchovej vrstvy tekutiny v alveolách, čo zabraňuje natiahnutie pľúcneho tkaniva a obmedzuje hĺbku inšpirácie. Naopak, pri výdychu sa povrchové napätie tekutiny v alveolách vplyvom povrchovo aktívnej látky znižuje, no nezmizne úplne. Preto ani pri najhlbšom výdychu nedochádza ku kolapsu v pľúcach, teda kolapsu alveol.

IN zloženie povrchovo aktívnej látky Existujú proteíny typu SP-A a SP-D, vďaka ktorým povrchovo aktívna látka podieľať sa na lokálnych imunitných reakciách, sprostredkujúcich fagocytóza pretože na membránach alveolocytov a makrofágov typu II sú receptory SP-A. Bakteriostatická aktivita surfaktantu sa prejavuje v tom, že táto látka opsonizuje baktérie, ktoré sú potom ľahšie fagocytované alveolárnymi makrofágmi. okrem toho povrchovo aktívna látka aktivuje makrofágy a ovplyvňuje rýchlosť ich migrácie do alveol z interalveolárnych sept. Povrchovo aktívna látka hrá ochrannú úlohu v pľúcach, bráni priamemu kontaktu alveolárneho epitelu s prachovými časticami a infekčnými agens, ktoré sa dostávajú do alveol vdychovaným vzduchom. Povrchovo aktívna látka je schopná obaliť cudzie častice, ktoré sú potom transportované z dýchacej zóny pľúc do veľkých dýchacích ciest a sú z nich odstránené spolu s hlienom. Nakoniec povrchovo aktívna látka znižuje povrchové napätie v alveolách na hodnoty blízke nule a tým vytvára možnosť expanzie pľúc pri prvom nádychu novorodenca.

Filtrovateľný zoznam

Návod na lekárske použitie

Povrchovo aktívna látka-BL
Pokyny pre lekárske využitie- RU č. Р N003383/01

dátum posledná zmena: 23.07.2010

Lieková forma

Lyofilizát na prípravu emulzie na endotracheálne, endobronchiálne a inhalačné podávanie.

Zlúčenina

Jedna injekčná liekovka obsahuje 75 mg povrchovo aktívnej látky izolovanej z veľkých pľúc dobytka a je zmesou fosfolipidov a proteínov spojených so surfaktantom.

Opis liekovej formy

Lyofilizovaná hmota alebo prášok zlisovaný do tablety, biela alebo biela so žltkastým odtieňom. Pri pridaní 5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného do prípravku a opatrnom premiešaní pipetovaním (použitím injekčnej striekačky s ihlou odoberte suspenziu z fľaštičky a nalejte ju späť do fľaštičky po stene, postup sa opakuje 4-5. krát až do úplne homogénnej emulgácie sa vytvorí homogénna biela emulzia s krémovou alebo bielou so žltkastým odtieňom, v ktorej by nemali byť pozorované žiadne vločky alebo pevné častice.

Farmakologická skupina

Povrchovo aktívna látka

Farmakodynamika

Surfaktant-BL, vysoko čistený prírodný surfaktant z pľúc hovädzieho dobytka, je komplex látok zo zmesi fosfolipidov a proteínov spojených s surfaktantom, má schopnosť znižovať povrchové napätie na povrchu pľúcnych alveol, bráni ich kolapsu a rozvoj atelektázy.

Surfaktant-BL obnovuje obsah fosfolipidov na povrchu alveolárneho epitelu, stimuluje zapojenie ďalších oblastí pľúcneho parenchýmu do dýchania a podporuje odstraňovanie toxických látok a infekčných agens z alveolárneho priestoru spolu so spútom. Liečivo zvyšuje aktivitu alveolárnych makrofágov a inhibuje expresiu cytokínov polymorfonukleárnymi leukocytmi (vrátane eozinofilov); zlepšuje mukociliárny klírens a stimuluje syntézu endogénneho surfaktantu alveolocytmi typu II a tiež chráni alveolárny epitel pred poškodením chemickými a fyzikálnymi činiteľmi, obnovuje funkcie lokálnej vrodenej a získanej imunity.

Experiment ukázal, že pri dennom inhalačnom podávaní počas 10 dní alebo 6 mesiacov a dodatočnom pozorovaní počas jedného mesiaca liek nemá žiadny vplyv na kardiovaskulárny systém, nepôsobí lokálne dráždivo, neovplyvňuje zloženie krvi a krvotvorbu, neovplyvňuje biochemické parametre krvi, moču a zrážania krvi, nespôsobuje patologické zmeny funkcie a štruktúra vnútorných orgánov, nemá teratogénne, alergénne a mutagénne vlastnosti.

Zistilo sa, že u predčasne narodených novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne (RDS), ktorí sú na mechanickej ventilácii (ALV), môže endotracheálne, mikrotryskové alebo bolusové podávanie surfaktantu-BL výrazne zlepšiť výmenu plynov v pľúcnom tkanive. Pri mikrotryskovej injekcii po 30-120 minútach a pri boluse po 10-15 minútach sa prejavy hypoxémie znižujú, zvyšuje sa parciálne napätie kyslíka v arteriálnej krvi (PaO 2) a saturácia hemoglobínu (Hb) kyslíkom, a znižuje sa hyperkapnia (znižuje sa čiastočné napätie oxid uhličitý). Obnovenie funkcie pľúcneho tkaniva umožňuje prejsť na fyziologickejšie parametre mechanickej ventilácie a skrátiť jej trvanie. Pri použití surfaktantu-BL sa výrazne znižuje mortalita a výskyt komplikácií u novorodencov s RDS.

Zistilo sa tiež, že u dospelých so syndrómom akútneho poškodenia pľúc (ALI) a syndrómom akútnej respiračnej tiesne (ARDS), včasné, v prvý deň vývoja ARDS, endobronchiálne podávanie lieku skracuje čas, ktorý pacienti strávia na mechanickej ventilácii a v na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), zabraňuje rozvoju hnisavých-septických komplikácií spojených s predĺženou mechanickou ventiláciou ( hnisavá bronchitída a pneumónia spojená s ventilátorom) a významne znižuje úmrtnosť v dôsledku priameho a nepriameho poškodenia pľúc. Výraznejší a skorší účinok terapie sa pozoruje pri kombinovanom použití endobronchiálneho podávania surfaktantu-BL a manévru „otvárania“ pľúc.

Klinika zistila, že u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, ktorí nereagovali pozitívne na liečbu antituberkulóznymi liekmi (ATD) počas 2-6 mesiacov, je pri pridaní dvojmesačnej inhalačnej kúry do liečebného režimu abacilácia dosiahnuté u 80,0 % pacientov, zníženie alebo vymiznutie infiltračných a ložiskových zmien v pľúcnom tkanive u 100 % a uzavretie dutiny (dutín) u 70,0 % pacientov. Komplexná protituberkulózna chemoterapia s pridaním kúry inhalačného surfaktantu-BL teda umožňuje prijímať pozitívny výsledok od liečby výrazne rýchlejšie a u výrazne väčšieho percenta pacientov.

Farmakokinetika

Experimentálne sa ukázalo, že po jednorazovom intratracheálnom podaní surfaktantu-BL potkanom jeho obsah v pľúcach po 6-8 hodinách klesá a počiatočnú hodnotu dosahuje po 12 hodinách. Liečivo je úplne metabolizované v pľúcach alveolocytmi typu II a alveolárnymi makrofágmi a nehromadí sa v tele.

Indikácie

1. Syndróm respiračnej tiesne(RDS) novorodencov s hmotnosťou nad 800 g pri narodení.

2. B komplexná terapia syndróm akútneho poškodenia pľúc (ALI) a syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) u dospelých v dôsledku priameho alebo nepriameho poškodenia pľúc.

3. V komplexnej terapii pľúcnej tuberkulózy, a to u novodiagnostikovaných pacientov, ako aj v prípade relapsu ochorenia, v infiltratívnej (s a bez kazu) alebo kavernóznej klinickej forme, vrátane prítomnosti lieková rezistencia Mycobacterium tuberculosis, až po multirezistenciu.

Kontraindikácie

ja Pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodencov:

1. Intraventrikulárne krvácania III - IV stupňov.

2. Syndróm úniku vzduchu (pneumotorax, pneumomediastinum, intersticiálny emfyzém).

3. Vývojové chyby nezlučiteľné so životom.

4. DIC syndróm s príznakmi pľúcneho krvácania

II. Pre ARDS a SOPL u dospelých:

1. Poruchy výmeny plynov spojené so srdcovým zlyhaním ľavej komory.

2. Poruchy výmeny plynov spôsobené broncho-obštrukciou.

3. Detstvo do 18 rokov, pretože Klinické štúdie neboli vykonané v tejto vekovej skupine a dávky neboli stanovené.

4. Syndróm úniku vzduchu.

III. Pri pľúcnej tuberkulóze:

1. Sklon k hemoptýze a pľúcne krvácanie.

2. Deti mladšie ako 18 rokov, keďže klinické štúdie v tejto vekovej skupine neboli vykonané a dávky neboli stanovené.

3. Syndróm úniku vzduchu.

Užívanie počas tehotenstva a dojčenia

Používa sa zo zdravotných dôvodov pri liečbe ARDS.

Návod na použitie a dávkovanie

1. Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov.

Pred začatím liečby je potrebné upraviť acidózu, arteriálna hypotenzia anémia, hypoglykémia a hypotermia. Je žiaduce rádiologické potvrdenie RDS.

Liečivo sa podáva mikrotryskom vo forme aerosólu cez rozprašovač alebo bolus. Pri microjet podávaní sa emulzia surfaktant-BL podáva pomaly injekčným dávkovačom (dávka 75 mg v objeme 2,5 ml) počas 30 minút a vo forme aerosólu cez alveolárny nebulizér - rovnaká dávka počas 60 minút . Surfaktant-BL sa môže podávať ako bolus v dávke 50 mg/kg telesnej hmotnosti (v objeme 1,7 ml/kg). Druhý a v prípade potreby aj tretíkrát sa liek podáva po 8-12 hodinách v rovnakých dávkach, ak dieťa naďalej potrebuje zvýšená koncentrácia kyslík v privádzanej zmesi plynov (FiO 2 > 0,4). Malo by sa pamätať na to, že opakované podanie povrchovo aktívnej látky-BL je menej účinné, ak bolo prvé podanie odložené (neskoré).

V prípade ťažkého RDS (RDS 2. typu, ktorý sa často vyvíja u donosených detí v dôsledku aspirácie mekónia, vnútromaternicovej pneumónie, sepsy) je potrebné použiť veľká dávka povrchovo aktívna látka-BL - 100 mg/kg. Liek sa tiež znovu podáva v intervaloch 8-12 hodín, a ak je to potrebné, niekoľko dní.

Dôležitým faktorom účinnosti použitia povrchovo aktívnej látky-BL v komplexná liečba RDS novorodencov je skorý štart terapia surfaktantom-BL, do dvoch hodín po pôrode so stanovenou diagnózou RDS, ale nie neskôr ako prvý dní po narodení.

Použitie vysokofrekvenčnej oscilačnej ventilácie výrazne zvyšuje účinnosť terapie surfaktantom-BL a znižuje frekvenciu Nežiaduce reakcie.

Príprava emulzie:

Tesne pred podaním sa povrchovo aktívna látka-BL (75 mg vo fľaši) zriedi 2,5 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného na injekciu. Za týmto účelom pridajte do fľaštičky 2,5 ml teplého (37°C) 0,9% roztoku chloridu sodného a nechajte fľaštičku odstáť 2-3 minúty, potom suspenziu vo fľaši opatrne premiešajte bez pretrepávania, natiahnite emulziu do injekčnej striekačky tenkou ihlou a niekoľkokrát (4-5) krát nalejte späť do fľaše po stene, až kým emulgácia nebude úplne jednotná, zamedzenie tvorby peny. Fľaša sa nesmie triasť. Po zriedení sa tvorí mliečne emulzii, nemala by obsahovať vločky ani pevné častice.

Podávanie lieku.

Microjet vstrekovanie. Dieťa sa najskôr zaintubuje a z dýchacích ciest a endotracheálnej trubice (ET) sa odsaje spútum. Dôležité má správnu polohu a korešponduje veľkosť ET s priemerom priedušnice, keďže pri veľkom úniku emulzie za ET (viac ako 25 % na monitore dýchania alebo auskultácii), ako aj pri selektívnej intubácii do pravého bronchu alebo vysoko stojaceho ET, účinnosť terapie surfaktantom-BL je výrazne znížená alebo znehodnotená.

Ďalej je dýchací cyklus novorodenca synchronizovaný s prevádzkovým režimom použitia ventilátora sedatíva- hydroxybutyrát sodný alebo diazepam a v prípadoch ťažkej hypoxie - narkotické analgetiká. Pripravená emulzia surfaktant-BL sa podáva cez katéter zavedený cez adaptér s dodatočným bočným vstupom do ET tak, že spodný koniec katétra nedosahuje 0,5 cm k spodnému okraju endotracheálnej trubice dávkovač striekačiek na 30 minút bez prerušenia Mechanická ventilácia bez odtlakovania dýchacieho okruhu. Na rovnomerné rozloženie povrchovo aktívnej látky rôzne oddelenia pľúc počas podávania lieku, ak to závažnosť stavu dieťaťa dovoľuje, prvá polovica dávky sa podáva dieťaťu v polohe na ľavom boku a druhá polovica dávky pri polohe dieťaťa na pravom boku. Na konci podávania sa do injekčnej striekačky natiahne 0,5 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného a pokračuje sa v podávaní, aby sa z katétra vytlačilo zvyšné liečivo. Odporúča sa nevykonávať sanitáciu priedušnice 2-3 hodiny po podaní surfaktantu-BL.

Aerosólové podávanie povrchovo aktívnej látky-BL uskutočnené pomocou alveolárneho rozprašovača zahrnutého v okruhu ventilátora synchronizovaného s inhaláciou, čo najbližšie k endotracheálnej trubici, aby sa znížili straty liečiva. Ak to nie je možné, je vhodnejšie použiť mikrotryskový alebo bolusový spôsob podania. Na získanie aerosólu a podanie lieku nemožno použiť ultrazvukové rozprašovače pretože povrchovo aktívna látka-BL je zničená, keď je emulzia ošetrená ultrazvukom. Je potrebné použiť rozprašovače kompresorového typu.

Bolusové podávanie surfaktantu-BL. Pred podaním lieku, ako pri podaní microjet, stabilizácia centrálnej hemodynamiky, korekcia hypoglykémie, hypotermie a metabolická acidóza. Je žiaduce rádiologické potvrdenie RDS. Dieťa sa zaintubuje a odsaje sa spútum z dýchacieho traktu a ET. Bezprostredne pred podaním surfaktantu-BL je možné dieťa dočasne previesť na manuálnu ventiláciu pomocou samorozťahovacieho vaku typu Ambu. Ak je to potrebné, dieťa sa upokojí hydroxybutyrátom sodným alebo diazepamom. Pripravená emulzia surfaktant-BL (30 mg/ml) sa používa v dávke 50 mg/kg v objeme 1,7 ml/kg. Napríklad dieťaťu s hmotnosťou 1500 g sa podáva 75 mg (50 mg/kg) v objeme 2,5 ml. Liek sa podáva ako bolus počas 1-2 minút cez katéter umiestnený v endotracheálnej trubici, pričom sa dieťa opatrne otočí na ľavú stranu a podá sa prvá polovica dávky, potom sa otočí na pravú stranu a druhá podáva sa polovica dávky. Úvod je ukončený nútenou manuálnou ventiláciou po dobu 1-2 minút s koncentráciou inhalovaného kyslíka rovnajúcou sa počiatočnej hodnote na ventilátore alebo manuálnou ventiláciou pomocou samorozťahovacieho vaku typu Ambu. Monitorovanie saturácie hemoglobínu kyslíkom je povinné sledovanie obsahu krvných plynov pred a po podaní surfaktantu-BL.

Ďalej sa dieťa prenesie na asistovanú ventiláciu alebo nútenú mechanickú ventiláciu a upravia sa parametre ventilácie. Bolusové podanie lieku umožňuje rýchlo dodať terapeutickú dávku do alveolárneho priestoru a vyhnúť sa nepríjemnostiam a nežiaducim reakciám pri podávaní microjetom.

Pre donosených novorodencov s hmotnosťou nad 2,5 kg s ťažkou formou RDS typu 2 sa vzhľadom na veľký objem emulzie polovica dávky podáva ako bolus a druhá polovica dávky ako mikrotryska.

Bolusové podávanie sa môže použiť aj na profylaktické podávanie surfaktantu-BL. Následne v závislosti od počiatočného stavu a efektivity terapie možno dieťa extubovať s možným prechodom na neinvazívnu metódu ventilácie s udržiavaním kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (CP AR).

2. Liečba syndrómu akútneho poškodenia pľúc a syndrómu akútnej respiračnej tiesne u dospelých.

Ošetrenie surfaktantom-BL sa uskutočňuje endobronchiálnym bolusovým podaním s použitím fibrooptického bronchoskopu. Liečivo sa podáva v dávke 12 mg/kg/deň. Dávka je rozdelená do dvoch injekcií po 6 mg/kg každých 12-16 hodín. Môže byť potrebné opakované podanie lieku (4-6 injekcií), kým nedôjde k trvalému zlepšeniu výmeny plynov (zvýšenie indexu okysličovania o viac ako 300 mm Hg), zvýšenie vzdušnosti pľúc na hrudníku X- lúčom a možnosťou mechanického vetrania s FiO 2<0,4.

Vo väčšine prípadov trvanie priebehu používania povrchovo aktívnej látky-BL nepresiahne dva dni. U 10-20% pacientov nie je užívanie lieku sprevádzané normalizáciou výmeny plynov, predovšetkým u tých pacientov, ktorým sa liek podáva na pozadí pokročilého multiorgánového zlyhania (MOF). Ak do dvoch dní nedôjde k zlepšeniu okysličovania, podávanie lieku sa zastaví.

Najdôležitejším faktorom účinnosti použitia surfaktantu-BL pri komplexnej liečbe SOPL/ARDS je čas začatia podávania lieku. Musí sa začať počas prvých 24 hodín (najlepšie prvých hodín) od okamihu, keď index okysličovania klesne pod 250 mmHg.

Liek možno podávať aj profylakticky pri hrozbe rozvoja SOPL/ARDS u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami vrátane chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP), ako aj pred rozsiahlou operáciou hrudníka v dávke 6 mg/kg denne. 3 mg/deň kg po 12 hodinách.

Príprava emulzie.

Pred podaním sa povrchovo aktívna látka-BL (75 mg vo fľaštičke) zriedi rovnakým spôsobom ako u novorodencov v 2,5 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného. Výsledná emulzia, ktorá by nemala obsahovať vločky alebo pevné častice, sa zriedi ďalším 0,9% roztokom chloridu sodného na 5 ml (15 mg na 1 ml).

Endobronchiálne podávanie je optimálny spôsob podávania liečiva. Podaniu surfaktantu-BL predchádza dôkladná sanitačná bronchoskopia, vykonaná podľa štandardných techník. Na konci tohto postupu sa do každého pľúc vstrekne rovnaké množstvo emulzie liečiva. Najlepší účinok sa dosiahne zavedením emulzie do každého segmentového bronchu. Objem injikovanej emulzie je určený dávkou liečiva.

Najúčinnejším spôsobom použitia surfaktantu-BL pri liečbe SOPL/ARDS je kombinácia endobronchiálneho podania lieku a pľúcneho „otváracieho“ manévru a podanie lieku segment po segmente sa uskutoční bezprostredne pred pľúcami. „otvárací“ manéver.

Po podaní lieku je potrebné 2-3 hodiny zdržať sa sanitácie priedušiek a nepoužívať lieky, ktoré zvyšujú sekréciu spúta.

Použitie intratracheálnej instilácie indikované, ak bronchoskopia nie je možná. Emulzia sa pripraví podľa spôsobu opísaného vyššie. Pred podaním lieku je potrebné dôkladne dezinfikovať tracheobronchiálny strom po vykonaní opatrení na zlepšenie odtoku spúta (vibromasáž, posturálna terapia). Emulzia sa vstrekuje cez katéter inštalovaný do endotracheálnej trubice tak, že koniec katétra je umiestnený pod otvorom endotracheálnej trubice, ale vždy nad karinou priedušnice. Emulzia sa musí podať v dvoch dávkach, pričom sa dávka rozdelí na polovicu, s intervalom 10 minút. V tomto prípade, aj po instilácii, možno vykonať manéver „otvárania“ pľúc.

Liečba pľúcnej tuberkulózy sa uskutočňuje opakovanými inhaláciami povrchovo aktívneho činidla BL ako súčasť komplexnej terapie na pozadí plne rozvinutej terapie antituberkulóznymi liekmi (ATD), to znamená, že keď je pacient empiricky alebo na základe údajov o liekovej citlivosti patogénu, vyberie sa 4-6 liekov proti tuberkulóze, ktoré v predpísanej forme dávka a kombinácia sú pacientom dobre tolerované. Až potom je pacientovi predpísaná inhalačná emulzia surfaktant-BL v dávke 25 mg na jedno podanie:

• prvé 2 týždne - 5 krát týždenne,
• nasledujúcich 6 týždňov - 3-krát týždenne (každé 1-2 dni).

Trvanie kurzu je 8 týždňov - 28 inhalácií, celková dávka povrchovo aktívnej látky-BL je 700 mg. Počas liečby surfaktantom-BL je možné podľa indikácií vysadiť (nahradiť) lieky proti tuberkulóze. Chemoterapia pokračuje po ukončení liečby surfaktantom-BL.

Príprava emulzie:

Pred použitím sa povrchovo aktívna látka-BL (75 mg vo fľaštičke) zriedi rovnakým spôsobom ako u novorodencov v 2,5 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného. Výsledná emulzia, ktorá by nemala obsahovať vločky alebo pevné častice, sa zriedi dodatočným 0,9% roztokom chloridu sodného na 6 ml (12,5 mg na 1 ml). Potom sa 2,0 ml výslednej emulzie prenesie do komory rozprašovača a za mierneho miešania sa k nej pridajú ďalšie 3,0 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného. Komora rozprašovača teda obsahuje 25 mg povrchovo aktívnej látky-BL v 5,0 ml emulzie. Toto je dávka na jednu inhaláciu pre jedného pacienta. 1 fľaša povrchovo aktívnej látky-BL teda obsahuje tri dávky na inhaláciu u troch pacientov. Emulzia pripravená na inhaláciu sa musí použiť do 12 hodín pri skladovaní pri teplote +4°C - +8°C (emulziu nezmrazovať). Pred použitím je potrebné emulziu dôkladne premiešať a zohriať na 36°C-37°C.

Inhalačné podávanie:

Na inhaláciu sa použije 5,0 ml výslednej emulzie (25 mg) umiestnenej v komore rozprašovača. Inhalácie sa vykonávajú 1,5-2 hodiny pred jedlom alebo 1,5-2 hodiny po jedle. Na inhalácie sa používajú inhalátory kompresorového typu, napríklad „Boreal“ od Flaem Nuova, Taliansko alebo „Pari Boy SX“ od Pari GmbH, Nemecko alebo ich analógy, ktoré umožňujú rozprašovanie malých objemov liekov a sú vybavené ekonomizérom. ktorý umožňuje zastaviť prísun liečiva pri výdychu, čo výrazne znižuje straty liečiva.

Použitie ekonomizéra je mimoriadne dôležité, aby pacient dostal terapeutickú dávku lieku bez straty (25 mg). Ak z dôvodu závažnosti stavu pacient nemôže použiť celý objem emulzie, je potrebné urobiť prestávky na 15-20 minút a potom pokračovať v inhalácii. Pri veľkom množstve spúta by ste ho mali pred vdýchnutím dôkladne vykašľať. Ak sa preukáže bronchiálna obštrukcia, 30 minút pred inhaláciou emulzie surfaktant-BL je potrebné najskôr inhalovať beta2-adrenergného agonistu (podľa voľby lekára), ktorý znižuje bronchiálnu obštrukciu.

Je potrebné použiť iba kompresor a nie ultrazvukové rozprašovače, pretože povrchovo aktívna látka-BL sa pri ošetrení emulzie ultrazvukom zničí. Pred podaním lieku je potrebné vykonať dôkladnú sanitáciu tracheobronchiálneho stromu, pričom predtým boli prijaté opatrenia na zlepšenie odtoku spúta: vibračná masáž, posturálna terapia a mukolytiká, ktoré sa musia predpísať 3-5 dní pred začiatkom povrchovo aktívnej látky- BL terapia pri absencii kontraindikácií ich použitia.

Vedľajšie účinky

1. Pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodencov:

Pri microjet a bolusovom podaní surfaktantu-BL môže dôjsť k obštrukcii ET liečivom alebo regurgitácii emulzie. Môže k tomu dôjsť, ak sa nedodrží časť návodu „príprava emulzie“ (použitie 0,9 % roztoku chloridu sodného s teplotou pod 37 °C, nerovnomerná emulzia), so stuhnutým hrudníkom, vysokou aktivitou dieťaťa sprevádzané kašľom, plačom, nesúladom medzi veľkosťou ET a vnútorným priemerom priedušnice, selektívnou intubáciou, podávaním surfaktantu-BL do jedného bronchu alebo kombináciou týchto faktorov. Ak sú všetky tieto faktory vylúčené alebo eliminované, potom je v tomto prípade potrebné krátkodobo zvýšiť špičkový inspiračný tlak (P peak) u dieťaťa na mechanickej ventilácii. Ak dieťa vykazuje známky obštrukcie dýchacích ciest, keď nie je na mechanickom dýchaní, je potrebné vykonať niekoľko dýchacích cyklov pomocou manuálnej ventilácie so zvýšeným tlakom, aby sa liek posunul hlbšie. Pri použití aerosólového spôsobu podávania lieku sa takéto javy nepozorujú. Je potrebné fyzické a inštrumentálne monitorovanie hemodynamiky a saturácie hemoglobínu kyslíkom (Sa 0 2). U predčasne narodených detí s nízkou alebo extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou sa môže objaviť krvácanie do pľúc, zvyčajne do 1-2 dní po podaní lieku. Prevencia pľúcneho krvácania spočíva vo včasnej diagnostike a adekvátnej liečbe fungujúceho ductus arteriosus. Pri rýchlom a výraznom zvýšení čiastočného kyslíkového napätia v krvi sa môže vyvinúť retinopatia. Koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi by sa mala čo najrýchlejšie znížiť na bezpečnú hodnotu, pričom by sa mala udržiavať cieľová saturácia hemoglobínu kyslíkom v rozmedzí 86 – 93 %. U niektorých novorodencov dochádza ku krátkodobej hyperémii kože, ktorá si vyžaduje posúdenie primeranosti parametrov mechanickej ventilácie na vylúčenie hypoventilácie v dôsledku prechodnej obštrukcie dýchacích ciest. V prvých minútach po microjet a bolusovom podaní surfaktantu-BL môžu byť v pľúcach počas nádychu počuť veľké chvenie bublín. 2-3 hodiny po použití povrchovo aktívnej látky-BL by ste sa mali zdržať sanitácie priedušiek. U detí s intrapartálnou infekciou dýchacích ciest môže podávanie lieku zvýšiť produkciu spúta v dôsledku aktivácie mukociliárneho klírensu, čo si môže vyžadovať ich skoršiu sanitáciu.

2. Pre ARDS a trysku u dospelých:

Doposiaľ neboli pozorované žiadne špecifické nežiaduce reakcie počas ošetrenia povrchovo aktívnou látkou-BL pre trysky a ARDS rôzneho pôvodu.

Ak sa použije endobronchiálna cesta podania, je možné zhoršenie výmeny plynov trvajúce od 10 do 60 minút, spojené so samotnou bronchoskopiou. Keď saturácia hemoglobínu v arteriálnej krvi kyslíkom (Sa 0 2) klesne pod 90 %, je potrebné dočasne zvýšiť pozitívny koncový exspiračný tlak (PEEP) a koncentráciu kyslíka v zmesi plynov dodávanej pacientovi (Fi O 2). V prípade kombinácie endobronchiálneho podávania surfaktantu-BL a manévru „otvárania“ pľúc nebolo pozorované žiadne zhoršenie výmeny plynov.

3. Pri pľúcnej tuberkulóze:

Pri liečbe pľúcnej tuberkulózy dochádza u 60-70% pacientov po 3-5 inhaláciách k výraznému zvýšeniu objemu výtoku spúta alebo sa objaví spúta, ktorá pred začiatkom inhalácií nebola. Zaznamenáva sa aj účinok „ľahkého výtoku spúta“, pričom intenzita a bolesť kašľa sa výrazne znižuje a tolerancia cvičenia sa zlepšuje. Tieto objektívne zmeny a subjektívne pocity sú prejavom priameho pôsobenia surfaktantu-BL a nie sú nežiaducimi reakciami.

Predávkovanie

Surfaktant-BL pri intravenóznom, intraperitoneálnom a subkutánnom podaní myšiam v dávke 600 mg/kg a pri inhalačnom podaní potkanom v dávke 400 mg/kg nespôsobuje zmeny v správaní a stave zvierat. V žiadnom prípade nedošlo k úhynu zvierat. Počas klinického používania neboli pozorované žiadne prípady predávkovania.

Interakcia

Surfaktant-BL sa nemôže použiť v spojení s expektoranciami, pretože tie odstraňujú podané liečivo spolu so spútom.

špeciálne pokyny

Použitie surfaktantu-BL na liečbu kritických stavov novorodencov a dospelých je možné iba na špecializovanej jednotke intenzívnej starostlivosti a na liečbu pľúcnej tuberkulózy - v nemocnici a špecializovanom antituberkulóznom dispenzári.

1. Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov.

Pred podaním surfaktantu-BL je potrebná povinná stabilizácia centrálnej hemodynamiky a korekcia metabolickej acidózy, hypoglykémie a hypotermie, ktoré negatívne ovplyvňujú účinnosť lieku. Je žiaduce rádiologické potvrdenie RDS.

2. Ošetrenie trysky a ARDS.

Liek by sa mal používať ako súčasť komplexnej liečby akútneho respiračného zlyhania a ARDS, vrátane racionálnej respiračnej podpory, antibiotickej liečby, udržiavania primeranej hemodynamiky a rovnováhy vody a elektrolytov.

O otázke použitia surfaktantu-BL pri POPL v kombinácii so závažným zlyhaním viacerých orgánov (MOF) by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od možnosti korekcie iných zložiek MOF.

3. Liečba pľúcnej tuberkulózy.

V zriedkavých prípadoch sa po 2-3 inhaláciách môže vyskytnúť hemoptýza. V tomto prípade je potrebné prerušiť priebeh liečby povrchovo aktívnou látkou-BL a pokračovať v nej po 3-5 dňoch.

Nezistilo sa, že by povrchovo aktívna látka-BL bola inkompatibilná so žiadnym liekom proti tuberkulóze. Neexistujú žiadne údaje o interakciách s antituberkulóznymi liekmi podávanými v aerosóloch, preto sa tejto kombinácii treba vyhnúť.

Liečba surfaktantom-BL neovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá.

Formulár na uvoľnenie

Lyofilizát na prípravu emulzie na endotracheálne, endobronchiálne a inhalačné podanie, 75 mg.

75 mg v sklenených fľašiach s objemom 10 ml, uzavretých gumovými zátkami a valcovanými hliníkovými uzávermi.

2 fľaštičky sú vložené do kartónového obalu, 5 balíčkov spolu s rovnakým počtom návodov na použitie sú vložené do kartónovej škatule s penovou vložkou.

Podmienky skladovania

Na mieste chránenom pred svetlom, pri teplote neprevyšujúcej mínus 5°C.

Držte mimo dosahu detí.

Ak sa emulzia v otvorenej fľaši úplne nespotrebuje, potom pri skladovaní za aseptických podmienok pri teplote +4 - +8 °C (emulziu nezmrazovať) je možné ju použiť najneskôr do 12 hodín od jej prípravy.

Dátum minimálnej trvanlivosti

Nepoužívajte po dátume exspirácie.

Podmienky výdaja z lekární

Na lekársky predpis. Používa sa v nemocničnom prostredí.

R N003383/01 zo dňa 2008-12-15
Surfaktant-BL - návod na lekárske použitie - RU č.