Osteosyntéza: podstata operácie, indikácie, rehabilitácia, ceny. Transoseálna osteosyntéza u psov s mnohopočetnými poraneniami panvy so zlomeninami iliakálnej kosti

Epidemiológia
Zlomeniny panvových kostí u detí sú ťažkým a pomerne častým poranením – od 3 – 7 % do 29,4 %, pričom v poslednom desaťročí je zreteľný trend k nárastu frekvencie tohto typu poranení.
Pri štúdiu najbližšieho a dlhodobé následky je dokázané, že aj „pomerne ľahké“ zlomeniny ohrozujú držanie tela a chôdzu a u dievčat vedú k deformácii panvového kruhu a následne k poškodeniu pracovná činnosť. Preto je problém rehabilitácie obetí mimoriadne aktuálny.
Apofyziolýza sa vyskytuje u starších detí a dospievajúcich zapojených do športu pri ťažkej fyzickej námahe: atléti a športovci, gymnasti, študenti choreografických škôl. K podobným zlomeninám dochádza pri vykonávaní medzičasov, prudkom štarte pri behu, v momente vzletu pri vysokých skokoch a pri úderoch do lopty. Tento mechanizmus poškodenia sa pozoruje pri predozadnej a predozadnej apofyziolýze ilium.

Etiológia
Zlomeniny panvových kostí sa spravidla vyskytujú pri silnom stláčaní v sagitálnom alebo čelnom smere, čo sa pozoruje pri dopravných nehodách (zrážky s chodcami), zrúteniach budov a pozemkov, ako aj pri pádoch z veľkej výšky.
Avulzívne (avulzné, okrajové, izolované) zlomeniny panvových kostí sa vyskytujú vo väčšine prípadov u dospievajúcich zapojených do športu, čo sa vysvetľuje anatomickou štruktúrou panvy, konkrétne prítomnosťou rastových zón, ku ktorým sú pripojené stehenné svaly. Pri fyzickej námahe dochádza k avulzívnym zlomeninám apofýz ilium a ischium.
Najľahšie sa vyskytujú avulzné zlomeniny panvových kostí. Zlomeniny apofýz panvových kostí sa spravidla nekombinujú s poškodením panvových orgánov.

Klasifikácia
Zlomeniny panvových kostí sú rozdelené na uzavreté a otvorené môžu byť kombinované s poškodením panvových orgánov (kombinované poranenia) alebo sprevádzané poranením veľkých ciev a nervov - komplikovanými zlomeninami. Zlomeniny panvy sú často súčasťou viacerých poranení, vrátane traumatického poranenia mozgu, poranenia chrbtice alebo hrudných orgánov.
Samostatná skupina predstavujú strelné poranenia, ktoré sú najzávažnejšie v dôsledku rozsiahleho poškodenia okolitých orgánov a tkanív.

Rozlišovať nasledujúce typy zlomeniny panvových kostí:

1. Regionálne (izolované) zlomeniny panvových kostí, ktoré sa nezúčastňujú na tvorbe panvového kruhu: zlomeniny hrebeňa a krídla ilium;

• avulzia alebo avulzné zlomeniny;
• zlomeniny apofýz anterosuperiornej a posteroinferiornej ilickej chrbtice;
• apofyziolýza ischia;
• sakrálne zlomeniny;
• zlomeniny kostrče (obr. 17-4).

Ryža. 17-4. Regionálne zlomeniny panvových úsekov, ktoré sa nezúčastňujú na tvorbe panvového kruhu: 1 - izolované zlomeniny iliakálneho krídla; 2 — zlomeniny anterosuperiornej ilickej chrbtice; 3 — zlomeniny anterioinferiornej bedrovej chrbtice; 4 - zlomeniny ischiálnej tuberosity; 5 — izolované zlomeniny krížovej kosti pod sakroiliakálnym kĺbom; 6 - poškodenie kostrče.

1. Zlomeniny kostí panvového kruhu bez porušenia jeho kontinuity:

• jednostranné alebo obojstranné zlomeniny lonovej alebo ischiálnej kosti;
• zlomeniny lonovej kosti na jednej strane, sedacej kosti na druhej strane (obr. 17-5).

Ryža. 17-5. Zlomeniny kostí panvového kruhu bez porušenia jeho kontinuity: 1 - zlomenina lonovej kosti; 2 - zlomenina ischia; 3 - diagonálna zlomenina predného polkruhu.

1. Zlomeniny panvového kruhu s porušením jeho kontinuity (obr. 17-6):

• jednostranná alebo obojstranná zlomenina pubických a sedacích kostí;
• prasknutie symfýzy;
• pozdĺžna alebo diagonálna zlomenina ilium;
• prasknutie sakroiliakálneho kĺbu;
• vertikálna zlomenina krížovej kosti (línia lomu prebieha pozdĺž sakrálneho foramenu krížovej kosti (Vualemierova zlomenina) (obr. 17-7);
• Duvernayova priečna zlomenina.

1. Zlomeniny acetabula:

• zlomeniny okraja dutiny;
• zlomeniny dna jamky, vrátane tých, ktoré sú sprevádzané centrálnou dislokáciou bedra - protrusio acetabuli;
• zlomenina acetabula v kombinácii s poškodením kostných štruktúr iných častí panvy.

Ryža. 17-6. Zlomeniny kostí panvového kruhu s porušením jeho kontinuity: 1 - zlomenina prednej časti panvového kruhu; 2 - zlomenina zadného panvového kruhu; 3 - Malgenya zlomenina.

Ryža. 17-7. Dvojitá vertikálna zlomenina krížovej kosti (Vualmierova zlomenina).
Dvojitá vertikálna zlomenina panvových kostí (Malgenya zlomenina, obr. 17-8), pri ktorej je narušená celistvosť panvového kruhu v prednom a zadnom úseku, je zriedkavá. Môžu sa vyskytnúť rôzne varianty zlomenín typu Malgaigne alebo Voilmier, napríklad jednostranná zlomenina v prednej časti a zlomenina v zadnej časti na rovnakej alebo opačnej strane (diagonálne vertikálne zlomeniny Autor! Skontrolujte správny pravopis tohto názvu. RTS S, obr. 17-9). V niektorých prípadoch môže dôjsť k vykĺbeniu laterálnej panvy.

Ryža. 17-8. Dvojitá vertikálna zlomenina panvových kostí (zlomenina Malgenya).

Ryža. 17-9. Diagonálna vertikálna zlomenina panvových kostí. Y Autor! Skontrolujte, či je toto priezvisko správne.

Zlomeniny panvových kostí, ktoré nevedú k narušeniu integrity panvového kruhu, sú klasifikované ako stabilné zlomeniny, zatiaľ čo tie, ktoré porušujú integritu, sú klasifikované ako nestabilné.
Otvorené zlomeniny panvových kostí sú zriedkavé. Otvorené ruptúry sakroiliakálneho kĺbu sú niekedy sprevádzané oddelením kože a podkožného tuku bedrovej a gluteálnej oblasti.

Klinický obraz a diagnóza
Klinické vyšetrenie

Pre diagnostiku zlomenín panvy u detí má veľký význam anamnéza, zisťujúca okolnosti a mechanizmus poranenia, typ, celkový stav a držanie pacienta.
Dieťa často zaujíma vynútenú polohu - na chrbte, s dolnými končatinami vystretými, sotva od seba a vytočenými smerom von, alebo takzvaná „žabacia póza“ (Volkovičov príznak), keď sú nohy ohnuté v bokoch a kolenných kĺbov a rozvedený.
Keď poznáme mechanizmus poranenia a miesto pôsobenia traumatickej sily, je ľahšie začať s ďalším objasňovaním diagnózy. Dôležitým diagnostickým znakom je bolesť, ktorá vzniká v mieste podozrenia na zlomeninu pri jemnom stlačení panvy (Verneuilov symptóm) alebo sa šíri krídelkami iliakálnych kostí (Larreyho symptóm).
Okrem toho možno určiť Drachukov príznak („balistická krížová kosť“) - vzhľad bolesť s opatrným rytmickým tlakom na krížovú kosť končekmi prstov ruky umiestnenou pod ňou. Mali by ste tiež skontrolovať symptóm myši - bolesť pri stlačení vo vertikálnom smere od hrebeňa bedrovej kosti k sedacej hrbole.
Nemenej dôležitým príznakom vo väčšine prípadov zlomenín panvy je dysfunkcia dolných končatín, a to: bolesť pri flexii, abdukcii a rotačných pohyboch bedra.
Zlomenina predného polkruhu je charakterizovaná príznakom „zaseknutej päty“ - pacient nemôže zdvihnúť vystretú nohu pre vznikajúcu a silnejúcu bolesť z tlaku na zlomenú kosť kontrahujúceho iliopsoasového svalu, ale je to pomerne jednoduché ťahať nohu k telu a ohýbať ju v bedrových a kolenných kĺboch.
Veľký význam získava rektálne vyšetrenie, ktoré môže pomôcť odhaliť zlomeninu kostrče, krížovej kosti, acetabula, lonovej alebo sedacej kosti a niekedy určiť povahu vytesnenia fragmentov. Táto štúdia môže odhaliť sprievodné poranenia konečníka alebo vagíny.
O klinické vyšetrenie U obete je potrebné predovšetkým zistiť mechanizmus poranenia, pretože tento fakt je veľmi dôležitý pri apofyziolýze panvových kostí. Všetky deti s apofyzeolýzou panvových kostí, či už ide o poškodenie anterosuperiornej bedrovej chrbtice alebo ischiálneho tuberositu, sa sťažujú na bolesti a obmedzenú funkciu bedrového kĺbu. Viditeľné zmeny – prítomnosť krvácania a hematómov – sa však u týchto detí nezistia. A len znalosť mechanizmu poranenia umožňuje stanoviť správnu diagnózu. Pri vysokom skákaní alebo ostrom štarte pri behu môže dôjsť k oddeleniu anterosuperiornej ilickej chrbtice. V dôsledku prudkého úderu do lopty a vynútenej flexie v bedrovom kĺbe dochádza k apofyziolýze prednej chrbtice. Apofyziolýza ischiálnej tuberosity nastáva pri vykonávaní rozkolov v balete, počas cvičení Atletika a hokejových brankárov.

Inštrumentálne metódy
Pri zlomeninách panvových kostí je potrebné vylúčiť poškodenie močových ciest. Rádiografia vo všetkých prípadoch dopĺňa údaje klinickej štúdie. Intravenózna urografia zohráva veľmi dôležitú úlohu v diagnostike poškodenia močových ciest.
Lokálna diagnostika zlomenín kostí a ruptúr panvových kĺbov, ktorá je založená na röntgenovom vyšetrení, predstavuje značné ťažkosti, čo potvrdzuje vysoká frekvencia nezrovnalosti medzi klinickými a patologickými diagnózami. Najčastejšie zostávajú intravitálne nerozpoznané poranenia štruktúr, ktoré tvoria zadnú časť panvového kruhu (zlomeniny laterálnych hmôt krížovej kosti, poškodenie sakroiliakálneho kĺbu).
Nedostatočná účinnosť diagnostiky zlomenín panvy je primárne spôsobená nedostatočnou informovanosťou lekárov o charakteristikách biomechanického poškodenia panvového kruhu. Množstvo týchto znakov určuje početnosť a frekvenciu zlomenín kostí a ruptúr panvových kĺbov. Často sa zranenia vyskytujú v značnej vzdialenosti od miesta aplikácie traumatickej sily.
Obmedzený informačný obsah röntgenového vyšetrenia možno výrazne zvýšiť vykonaním röntgenových snímok v štandardnej zadnej projekcii, doplnenej o počítačovú tomografiu (CT) panvových kostí, ktorá sa v súčasnosti stala dostupnejšou.
Viacrezové CT, ktoré umožňuje získať trojrozmerný obraz panvy (3D rekonštrukcia) a rezy panvových kostí na požadovaných úrovniach, výrazne znižuje pravdepodobnosť diagnostickej chyby.
Pri rozsiahlych poraneniach panvy a najmä zadného úseku často dochádza k masívnym krvácaniam, čo je spojené s osobitosťami anatomická štruktúra cievny systém a prekrvenie panvových kostí.
Venózna drenáž z kostí sa vykonáva cez tl žilovej siete hubovitá látka a centrálne žily sprevádzajúce tepny, ktoré zásobujú tieto kosti.
Venózne kmene periostu sú priamo spojené so sínusmi hubovitej látky. Najväčšie žilové kmene periostu panvových kostí sa nachádzajú na gluteálnom povrchu ilium a vstupujú do systému gluteálnych žíl. Panvová kosť a periostálne žily široko anastomujú so žilami priľahlých svalov a dokonca aj so žilami vnútorné orgány. Okrem toho tepny zásobujúce kostnú vetvu a ich dve koncové vetvy prúdia do „jazier“ krvi, odkiaľ pochádzajú veľké žily (Shkolnikov L.G., 1968). Preto sa rozvíjajú nepriaznivé podmienky na zastavenie krvácania z nezrútených ciev kostnej substancie. Preto môže byť krvácanie zo zlomenín panvy predĺžené a hojné. Krvácanie, ktoré sa už zastavilo, sa môže obnoviť pri najmenších pohyboch pacienta, pri posúvaní a nedostatočne starostlivom vyšetrení.
Literárne údaje naznačujú, že diagnóza hematómov v uzavreté zlomeniny panvových kostí sa vykonáva hlavne na základe klinického obrazu. Frekvencia detekcie masívnych intersticiálnych krvácaní počas sekčnej štúdie mŕtvych, ako aj ťažká anémia obetí, naznačujú dôležitosť straty krvi pri týchto zlomeninách.
E.S. Karpenko (1953) sa domnieva, že u takmer 72 % tých, ktorí zomreli v prvý deň po úraze, sa zistia retroperitoneálne „hematómy“ dosahujúce úroveň obličiek. Existuje priamy vzťah medzi rizikom úmrtia a objemom „hematómu“ a závažnosťou šoku (Wagner E.A. et al., 1982).
K dnešnému dňu zostáva otázka zdrojov krvácania pri zlomeninách panvy nevyriešená. Poškodenie hypogastrickej artérie teda indikuje G.A. Gomzakov (1955). Väčšina autorov uznáva, že zdrojom straty krvi sú fragmenty panvových kostí.
Výskum A.A. Martysheva (1975) ukázala, že objem straty krvi dosahuje 1500-2000 ml3 a dokonca 3000 ml3, čo je typické pre zlomeniny krížovej kosti a ilium na opačnej strane, ako aj zlomeniny typu Malgenya. Je tiež potrebné vziať do úvahy nielen objem straty krvi, ale aj objemovú rýchlosť, ktorá môže dosiahnuť 800-1000 ml / h.
V posledných rokoch sa počítačová angiografia úspešne používa na diagnostiku poškodenia veľkých ciev. Táto high-tech výskumná metóda pomáha určiť optimálnu taktiku liečby, čo znižuje pravdepodobnosť úmrtia.

Liečba
Liečba zlomenín panvovej kosti bez narušenia celistvosti panvového kruhu a najmä s jeho porušením, komplikovaným krvácaním do retroperitoneálneho a intrapelvického tkaniva a poškodením vnútorných orgánov, je veľmi náročná.
Z tradičných konzervatívnych a prevádzkové metódy Na liečbu zlomenín panvových kostí doteraz neexistovali žiadne vysoko účinné a málo traumatické liečebné metódy, ktoré by podporili včasnú aktiváciu pacientov a poskytli uspokojivé a dobré výsledky liečbe. Za posledných 20 rokov sa na zastavenie masívneho panvového krvácania úspešne používajú okluzívne metódy podviazania a intravaskulárnej embolizácie vnútorných orgánov. iliakálnych artérií. Po zastavení krvácania a prebratí postihnutého zo šoku musia traumatológovia vyriešiť problémy spoľahlivej fixácie a repozície zlomenín panvovej kosti. Na tento účel sa používajú vonkajšie fixačné tyčové zariadenia a štruktúry na ponornú osteosyntézu.
Výsledky liečby u detí s mnohopočetnými zlomeninami panvy závisia od miesta a povahy poškodenia, účinnosti repozície fragmentov tvoriacich panvový krúžok a stability fixácie. Podľa R.A. Kashishian a kol. (1994), nepriaznivé výsledky liečby sa zvyčajne pozorujú u pacientov s poruchami zadného polkruhu panvy liečených tradičnými konzervatívnymi metódami. Poúrazové deformity panvy u takýchto detí nemajú tendenciu sa počas rastu samonapravovať.

Okrajové (izolované) zlomeniny panvových kostí
Liečba izolovaných zlomenín panvových kostí bez narušenia integrity panvového kruhu bola v minulosti prevažne konzervatívna, ale v súčasnosti sa zistilo, že konzervatívne metódy liečby neumožňujú vždy jasné porovnanie fragmentov, tým menej urýchľujú aktiváciu pacientov .

Konzervatívna liečba. V prípade avulzie apofýzy sedacieho hrbolčeka alebo ilia bola obeť uložená na chrbtovú dosku v polohe „žaba“ (podľa Volkoviča) - nohy mal ohnuté v bedrových kĺboch ​​a mierne oddelené 15- 20°. Valčeky sú umiestnené v popliteálnych jamkách. Od 3. do 4. dňa bol predpísaný priebeh terapeutických cvičení. Pokoj na lôžku pokračoval 3 týždne. Zaťažovanie končatiny začalo od 4. týždňa.

Chirurgia apofyziolýza anterosuperiornej chrbtice iliakálneho krídla sa vykonáva v celkovej anestézii. Vo všetkých prípadoch dochádza k posunu kostného fragmentu v distálnom smere o dva priemery bázy odtrhnutého fragmentu.
Operačná technika: obeť je uložená na operačnom stole na chrbte. Bedrový kĺb sa ohýba až do 45° pomocou valčeka, ktorý je umiestnený v podkolennej oblasti postihnutej končatiny. Z oblúkovitého kožného rezu s dĺžkou 5 cm, ktorý ohraničuje vonkajšiu stranu anterosuperiornej chrbtice, sa urobí disekcia tkaniva vrstva po vrstve. Treba poznamenať, že vo všetkých prípadoch nebol v oblasti zlomeniny hematóm. Roztrhnutá apofýza anterosuperiornej iliakálnej chrbtice u detí je osteochondrálny fragment s veľkosťou od 2,2 cm do 3-4 cm, spojený so šľachovo-svalovým pediklom.
Pomocou štvorstenného šidla sa apofýza porovnáva s „materským“ lôžkom a fixuje sa na ilium pomocou Kirschnerovho drôtu. V oblasti horného pólu apofýzy sú aplikované 2-3 nylonové stehy na dosiahnutie odolnejšej fixácie. Potom sa rana pevne zašije vo vrstvách. Doba fixácie fragmentu Kirschnerovým drôtom je 3 týždne.
3 týždne po operácii sa po RTG kontrole a potvrdení konsolidácie zlomeniny odstráni Kirschnerov drôt a dieťa sa nechá chodiť. Do 1 mesiaca sa funkcia končatín obnoví.
Zlomeniny a dislokácie kostrče liečiť konzervatívne, s použitím pokoja na lôžku počas 3 týždňov. Chirurgická liečba tejto patológie sa vykonáva iba v prítomnosti kokcydýnie, pretože ak sa nedodržiavajú technické pravidlá, operácia môže viesť k závažným komplikáciám - dysfunkcii rektálneho zvierača. Odstránenie fragmentu kokyxu sa vykonáva s povinným a dôkladným obnovením zadnej časti panvového dna.

Zlomeniny kostí panvového kruhu s porušením jeho kontinuity
Charakteristickým znakom chirurgickej taktiky pri liečbe obetí s ťažkou panvovou traumou je účelnosť vysokej chirurgickej aktivity s použitím nízkotraumatických metód alebo traumatologickej pomoci.
Podľa Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaného po. I.I. Dzhanelidze (1997), berúc do úvahy závažnosť stavu pacienta a rôzne možnosti ťažkej panvovej traumy, existujú indikácie na chirurgickú intervenciu alebo liečbu traumy:

• s ruptúrami pubického kĺbu, zlomeninami predného polkruhu panvy s porušením jeho kontinuity;
• s ruptúrami sakroiliakálneho kĺbu, zlomeninami zadnej panvy s porušením jej kontinuity;
• v prípade poškodenia panvových kostí s vertikálnym posunom jeho častí;
• na zlomeniny acetabula s dislokáciou bedra vrátane centrálnej dislokácie bedra;
• pri otvorené poškodenie panva s ranami alebo rozsiahlym oddelením kože v bedrovej oblasti, ako aj v krížovej kosti a perineu;
• pri kombinácii odlišné typy poranenia panvy.

Petrohradský výskumný ústav urgentnej medicíny úspešne využíva metódu prognostického stanovenia závažnosti poranenia a sprievodného traumatického šoku, ktorú vyvinul Yu.N. Tsibin a I.V. Galtseva (1997). Táto metóda je dostatočne obsiahnutá v literatúre a bola implementovaná na mnohých klinikách. Podľa nej sú obete s ťažkou traumou rozdelené do dvoch skupín:
Prvá skupina zahŕňa obete, ktoré majú pozitívnu prognózu na celý život (bez ohľadu na trvanie šoku). Zahŕňa dve podskupiny: podskupinu A a podskupinu B (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Taktika liečby obetí s ťažkými poraneniami panvy

Podskupina A— zahŕňa obete s prognózou trvania šoku do 12 hodín Chirurgické zákroky na pohybovom aparáte v tejto skupine možno vykonávať prakticky bez obmedzení. Pri poraneniach panvového kruhu sú bez obmedzenia indikované nízkotraumatické metódy transoseálnej osteosyntézy. Repozícia a fixácia prednej aj zadnej časti panvy, redukcia vykĺbenia bedra, tlmenie skeletová trakcia pomocou externého fixačného zariadenia a iných traumatologických pomôcok.
Podskupina B— zahŕňa obete s pozitívnou prognózou na celý život s trvaním šoku viac ako 12 hodín V tejto podskupine sú prijateľné chirurgické zákroky pri poraneniach panvy, ktoré zabezpečujú fixáciu kosti. Repozície sú indikované aj pri poraneniach s miernym posunom kostí, ktoré nespôsobujú ďalšiu traumu a vykonávajú sa vonkajšími fixačnými pomôckami. Takéto operácie zahŕňajú transoseálnu fixáciu pre ruptúru lonovej symfýzy alebo zlomeninu lonovej a sedacej kosti. Ak je predná a zadná časť kostného prstenca panvy poškodená posunutím, aplikuje sa skeletálna trakcia a predná časť panvy sa fixuje pomocou zariadenia. Ak je súčasná redukcia centrálnej dislokácie bedra neúspešná, aplikuje sa dvojitá kostrová trakcia (pre tuberositu holennej kosti - pozdĺž osi končatiny a pomocou fixačnej jednotky sa vytvorí bočná trakcia pre oblasť väčší trochanter).

Druhá skupina pozostáva z obetí s ťažkou traumou panvy, ktoré mali po prijatí na protišokovú jednotku negatívnu celoživotnú prognózu. Títo pacienti zvyčajne pociťujú významné zhoršenie života dôležité funkcie- hemodynamika a dýchanie. Komplex resuscitačných a protišokových opatrení u týchto obetí sa vykonáva bez odstránenia imobilizujúcich obväzov a transportných dlah. Na hemostatické účely a na zabezpečenie dočasnej nehybnosti úlomkov kostí je oblasť panvy fixovaná hojdacou sieťou. Jedným z dôležitých protišokových opatrení je intrapanvová blokáda podľa Shkolnikova-Selivanova, ktorá je veľmi účinná a jednoducho sa vykonáva. Ak je v dôsledku antišokovej terapie možné dosiahnuť udržateľnú stabilizáciu hemodynamiky a zlepšenie prognózy, potom sa v prípade potreby aplikuje skeletálna trakcia. V niektorých prípadoch (pred presunom na jednotku intenzívnej starostlivosti) je indikovaná fixačná osteosyntéza panvy.
Pri výbere liečby traumy na liečbu pacientov s ťažkou traumou panvy by sa mala uprednostniť technika transoseálnej osteosyntézy. Boli vyvinuté metódy transoseálnej osteosyntézy panvy, ktoré zahŕňajú zavedenie tyčí alebo kombinácie tyčí a drôtov do rôzne oddelenia panva Úspešne sa používajú pri dlhodobom úraze, ale nie vždy sa dajú použiť u pacientov so šokom. Najčastejšie sú dosť traumatizujúce, príp nevyhnutnou podmienkou Zavedenie štruktúry znamená zmenu polohy tela pacienta. Otočenie na bok alebo na žalúdok počas operácie nie je ľahostajné k stavu obete v akútnom období zranenia.

Na určenie najoptimálnejších „polí“ na vkladanie drôtov sa uskutočnili CT štúdie panvových kostí. V dôsledku štúdie, berúc do úvahy topografické a anatomické vlastnosti, boli zaznamenané nasledujúce oblasti panvových kostí.

• Predná chrbtica a hrebeň bedrovej kosti.
• Zadná časť ilium je 2-3 cm od sakroiliakálneho kĺbu.
• Acetabulárna zóna ilium.
• Horizontálny ramus pubis.

Tieto oblasti panvových kostí sa vyznačujú porovnateľnou masívnosťou, absenciou dôležitých anatomických útvarov v ich bezprostrednej blízkosti a napokon sa nachádzajú v projekciách referenčných línií panvy. V závislosti od riešeného problému, kedy rôzne zranenia panvy, tieto oblasti slúžia na zavádzanie drôtov.
Ako vonkajšia fixačná konštrukcia sa používajú špecifikátorové jednotky a niektoré časti z Ilizarovho aparátu (závitové a teleskopické tyče, platne, adaptérové ​​bloky atď.). Na zavádzanie ihiel slúži aj originálna chirurgická vŕtačka malých rozmerov s variabilnou rýchlosťou otáčania elektromotora. Výrazne uľahčuje priechod ihiel, zabraňuje popáleniu tkaniva nízkou rýchlosťou rotácie a čo je najdôležitejšie, umožňuje prevlečenie drôtov cez akúkoľvek rovinu panvy v potrebnej oblasti s maximálnou bezpečnosťou vo vzťahu k anatomickým útvarom.
Použité sú pletacie ihlice s priemerom 2 mm a dĺžkou 20 cm. Pletacie ihlice so zarážkami sú vyrobené tak, že od zahrotenej časti po zarážku je vzdialenosť 3 cm.
Technika vykonávania operácie je pomerne jednoduchá, nevyžaduje zmenu polohy pacienta na stole a zásah trvá málo času. Každá technika má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od povahy poškodenia a vykonávanej úlohy. Sú uvedené v popisoch transoseálnej osteosyntézy pre najčastejšie poranenia panvy.
Fixácia v prípade poškodenia predného polkruhu(pretrhnutie symfýzy, zlomenina lonovej a sedacej kosti) sa uskutočňuje nasledovne. Predozadná iliakálna chrbtica je určená palpáciou a šikmo cez ňu sagitálnej rovine 4-5 pretínajúcich sa ihiel v tvare lúča sa vloží do hĺbky 5-6 cm Jedna z ihiel so zarážkou sa vloží z bodu umiestneného 6-7 cm mimo prednej chrbtice s výstupom do oblasti vloženia. lúč. Jeho chvostová časť je odhryznutá a predná časť sa dôrazne zaborí pod kožu. Je vhodnejšie vykonať túto pletaciu ihlu ako prvú. Rovnakým spôsobom ihly prechádzajú cez druhú ilium. V každom zväzku sú lúče pevne spojené s jednou repozično-fixačnou jednotkou. Pomocou 1-2 teleskopických alebo závitových tyčí sa fixačné uzly priblížia alebo od seba priblížia vo frontálnej rovine, čím sa zníži predná panva.
Táto technika môže byť účinná aj v kombinácii s poraneniami predného panvového kruhu a predných medzikostných väzov sakroiliakálneho kĺbu (poranenia panvovej „otvorenej knihy“).
V prípade poškodenia z úplné pretrhnutie zadného panvového kruhu Používa sa nasledujúca možnosť vonkajšej fixácie panvy.
Zväzky krátkych pretínajúcich sa ihiel sa zavádzajú do predných tŕňov rovnako ako pri fixácii prednej panvy, len s tým rozdielom, že chvostová časť drôtu so zarážkou nie je odrezaná. Z miesta vpichu tejto ihly sa vloží druhý zväzok 5-6 pretínajúcich sa ihiel so zarážkami do určitej oblasti panvy (hrebeň bedrovej kosti, zadné ilium a acetabulárna zóna). Tieto pletacie ihlice sa zapichujú vrtákom iba cez jednu kortikálnu platňu, potom sa ľahkým kladivom prerazia do oblasti ťahu. Rovnakým spôsobom sú dve jednotky inštalované na druhej polovici panvy a všetky štyri spony lúčov sú namontované medzi sebou pomocou teleskopických a závitových tyčí pomocou blokov adaptérov. Okolo panvy je vytvorená uzavretá štruktúra dostatočnej tuhosti, ktorá umožňuje repozíciu a fixáciu poškodených častí panvy súčasne aj v priebehu času. Premiestnenie sa vykonáva s prihliadnutím na rádiografické údaje. Hlavným usmernením by v tomto prípade mala byť porovnávacia šírka ilium. Ak je na poškodenej strane šírka iliakálneho krídla väčšia ako na opačnej strane, t.j. poškodená polovica panvy je umiestnená bližšie k čelnej rovine, potom by sa mala vykonať kompresia medzi prednými fixačnými uzlami. Ak je krídlo ilium kratšie, t.j. bližšie k sagitálnej rovine, potom sa distrakcia vykonáva na predných tyčiach.
Ak je panva poškodená s výrazným vertikálnym posunom kostí, vyššie opísanej technike predchádza predbežná repozícia na ortopedickom stole.
V posledných rokoch sa okrem opísaných metód transoseálnej osteosyntézy v klinickej praxi Zavádza sa ponorná osteosyntéza panvových kostí s kostnými platničkami. Chirurgické zákroky sa vykonávajú pomocou nízkotraumatických intermuskulárnych prístupov a vyznačujú sa schopnosťou presnej repozície úlomky kostí. Presnosť premiestnenia je obzvlášť dôležitá v detstva kedy reziduálne deformácie môžu negatívne ovplyvniť vývoj panvy a iných častí pohybového aparátu.
Zlomeniny acetabula
Pri dislokácii bedra s acetabulárnymi zlomeninami (vrátane centrálnej dislokácie bedra) je možné použiť inú verziu externého fixačného zariadenia.
Po manuálnej redukcii dislokácie sa nainštalujú dva pevné uzly, ako pri fixácii prednej panvy, a jeden uzol so zväzkom 3-4 krátkych divergentných ihiel držaných v horná tretina predný vonkajší povrch diafýzy stehenná kosť. Pevná jednotka umiestnená v oblasti stehien sa montuje na vonkajšiu fixáciu pomocou teleskopickej tyče s tlmičom. Tlmič je pružina s priemerom 10 mm a dĺžkou 15-29 cm, v ktorej lúmene je inštalovaná závitová časť teleskopickej tyče. Zostavený systém umožňuje konštantnú „samoťah“ kostry.
V prípade centrálnej zlomeniny-dislokácie, na implementáciu laterálnej trakcie, je v oblasti veľkého trochanteru inštalovaná ďalšia jednotka so zväzkom čapov s tlmičom pozdĺž osi krčka stehnovej kosti (FNC). Zostavené systémy pomáhajú výrazne aktivovať obete a umožňujú im chodiť s pomocou barlí.
Ak dôjde k poškodeniu panvy s ranami alebo oddelením kože v driekovej oblasti, krížovej kosti alebo hrádze, potom je možné každú z vyššie uvedených možností fixácie použiť aj na zavesenie do postele z balkánskych rámov. Závesná poloha tela pri panvovej oblasti uľahčuje liečbu rán, starostlivosť o pacienta, pomáha predchádzať preležaninám a iným komplikáciám úrazu.
Ak sa v ranom období zranenia z dôvodu závažnosti stavu obete alebo z iných dôvodov nevykonala repozícia a fixácia poškodených kostí, vykoná sa v nasledujúcich obdobiach. V starých prípadoch sa vykonáva otvorená redukcia. Prístup do oblasti zlomeniny závisí od povahy a miesta poranenia. Okrem transoseálnej osteosyntézy možno použiť rôzne vnútorné fixátory.

Približné obdobia práceneschopnosti
V pooperačnom období pacienti potrebujú starostlivú starostlivosť. Triedy by sa mali vykonávať pravidelne terapeutické cvičenia s cieľom zlepšiť krvný obeh a zabrániť komplikáciám zranenia.
Načasovanie konsolidácie, čas potrebný na fixáciu pomocou zariadenia alebo ponornej konštrukcie a obnovenie pracovnej kapacity sú do značnej miery určené povahou poranenia a individuálnych charakteristík obete s ťažkým poranením panvy.

tori a musculus obturator externus. Tým sa odkryje spodný okraj otvoru obturátora. Vzaté von ischiatický nerv. Sakrotuberózna kosť sa vypreparuje blízko

väzivo a posúvajte nôž smerom nahor k sedacej chrbtici, čím chránia vnútorné pudendálne cievy, ktoré v tejto oblasti obiehajú sedaciu chrbticu.

Pri chirurgickom zákroku iba na ischiálnej tuberosite môže byť rez vedený pozdĺž gluteálneho záhybu. Po takomto reze sa získa takmer neviditeľná jazva (obr. 140).

Používa sa aj puboischiálny, kombinovaný intermuskulárny, kombinovaný puboischiatický (obr. 141), puboiliakálny (obr. 142) prístup. Pri chirurgických zákrokoch na ischiu je vhodné použiť prístup podľa S. T. Zatsepina (obr. 143, 144).

Prístup do ilium. Poloha pacienta je na žalúdku. Zo stredu hrebeňa sa urobí rez dlhý 15-20 cm

141. Kombinovaný pubicko-ischiatický prístup.

142. Puboiliakálny prístup: fascia je narezaná, gluteálne svaly* a sval tensor fascia lata sú odrezané od hrebeňa bedrovej kosti.

143. Línia rezu pre prístup do ischia podľa S. T. Zatsepina.

144. Prístup do ischia podľa S. T. Zatsepina: bolph je odrezaný a zdvihnutý nahor gluteálny sval; V popredí je jasne viditeľný ischiatický nerv.

ilium do zadnej hornej časti bedrovej chrbtice. Po rozrezaní kože a podkožného tuku prenikajú medzi svaly pripevnené k hrebeňu bedrovej kosti, pomocou širokej rašple ich oddeľujú od krídel kosti zvnútra a zvonka a posúvajú do strán (obr. 145, a) .

145. Prístup k zadnému polkruhu panvy.

a - prístup k posteroosuperiornej chrbtici iliakálneho krídla; b - prístup zhora do

krížová kosť; c - v tvare pohára; d - v tvare X.

Prístup k sakroiliakálnemu kĺbu. Pozdĺž krídla ilium a na úrovni sakroiliakálneho kĺbu sa vedie rez v tvare písmena L. Vlákna m. gluteus maximus sú odrezané od hrebeňa bedrovej kosti a posunuté smerom nadol a von. Tým sa otvára široký prístup k sakroiliakálnemu kĺbu (obr. 145, b). Oblúkové rezy v oblasti iliosakrálnych kĺbov môžu byť konvexné smerom dovnútra a von.

Pohárový prístup ku krížovej kosti. Pozdĺž stredovej čiary krížovej kosti sa vedie pozdĺžny rez, ktorý je v spodnej časti zakrivený nahor, smerom k ischiálnym tuberositám (obr. 145, c).

Známy je rez v tvare X - od superoposteriórnych tŕňov pozdĺž strednej čiary krížovej kosti až po sedacie hrbolčeky (obr. 145, d), umožňujúci odkryť krížovú kosť a jej artikulácie.

Prístup ku kostrči. Poloha pacienta je na žalúdku s vankúšom pod symfýzou.

Medzi zadkom presne nad chvostovou kosťou sa urobí rez dlhý až 10 cm. Môžete použiť rez v tvare podkovy, ktorého konkávna časť je otočená smerom ku konečníku. Po disekcii kože a podkožného tukového tkaniva je oblasť sacrococcygeálneho kĺbu skeletonizovaná. Potom sa otvorí dobrý prístup k telám stavcov kostrče.

CHIRURGICKÉ ZÁSAHY NA PANVOVÝCH KOSTIACH

P E R A T I O N A PRED P R E D E M P O L U K O L C E T A Z A

Osteosyntéza lonových kostí môže byť vykonaná pomocou drôtu, Mylarovej pásky, kovových svoriek rôznych vzorov, kostných štepov alebo kombinovanou metódou. Spôsob upevnenia drôtom je však nespoľahlivý, pretože cerklážny steh v niektorých prípadoch prerezáva spongióznu kosť. Kovová osteosyntéza umožňuje dobré porovnanie fragmentov, silnú fixáciu a eliminuje vonkajšiu imobilizáciu v pooperačnom období, čím vytvára podmienky pre včasnú funkčnú liečbu.

Na repozíciu a fixáciu pri poškodení predného a zadného polkruhu panvy sa používajú prístroje využívajúce časti Ilizarovho aparátu a iné Často je stabilizácia predného polkruhu panvy doplnená otvorenou repozíciou v oblasti sakroiliakálneho kĺbu a fixácia pomocou závitových tyčí, ktoré sa vykonávajú vo frontálnej rovine od jedného krídla ilium k druhému. Tento spôsob fixácie umožňuje pacientom vstať skoro a začať aktívnu funkčnú liečbu.

Syntéza pubickej symfýzy s lavsanovou páskou. Ustanovenie

b o l o g o - na chrbte. O bolesti - všeobecne. Rez nad pubickou symfýzou odhaľuje hornú a dolnú časť

vetvy lonových kostí. V oboch lonových kostiach sú vyvŕtané dva páry otvorov, cez ktoré sa prevlečie dvojitá lavsanová páska ako šnurovanie a spojí sa, kým sa obe lonové kosti nedotknú. Konce pásky sú zošité

sa nachádzajú na prednej ploche novovzniknutého kĺbu (obr. 146).

zlomeniny sprevádzané kompresiou hlavných neurovaskulárnych kmeňov, nesprávne zahojené zlomeniny. P o l o-

146. Obnova symfýzy pubis pomocou Mylarovej pásky.

147. Spojenie lonových kostí so svorkou.

148. Osteosyntéza symfýzy pubis pomocou platničky a skrutiek.

manželka chorého človeka - na chrbte. O bolesti - všeobecne.

Kovová tyč (skrutka) je vložená z mediálneho konca hornej vetvy pozdĺž centrálnej pozdĺžnej línie. V tomto prípade je potrebné pamätať na prítomnosť vnútorného kostného mostíka, ktorý komplikuje posun fixátora.

Výhodou tohto spôsobu fixácie je, že voľný koniec tyče leží na prednej ploche lonovej oblasti.

symfýza a dá sa ľahko odstrániť malým rezom. Syntéza lonovej symfýzy pomocou svoriek. INDIKÁCIE - jednostranné a obojstranné laterálne zlomeniny horného ramena pubis

rovná vzdialenosti medzi pubikálnymi tuberkulami. Vetvy fixátora sú inštalované v hornej časti hmatateľných tuberkulóz a vháňané do hrúbky horizontálnych a vertikálnych vetiev lonových kostí. Na ochranu tkaniva pred poškodením a na zabezpečenie rovnomerného ponorenia konštrukcie do kosti sa údery kladivom neaplikujú na konzolu, ale na široké dláto, ktoré je umiestnené na vodorovnej časti fixátora. Združené fragmenty sú upevnené sponkou, ktorej konce sú zapichnuté zo strany prevezikálneho priestoru a ich spodné časti sú ohnuté na prednej ploche.

Vezmite platňu vhodnej veľkosti (medzera medzi vnútornými otvormi platne sa rovná vzdialenosti medzi nimi

pubické tuberkulózy). Platnička je vymodelovaná podľa zakrivenia horizontálnych vetiev lonových kostí, po repozícii uložená na ich prednú plochu a fixovaná skrutkami, dl.

tak, že dostáva oporu na spodnej vetve lonovej kosti. Upínacie háky sú utiahnuté skrutkou (obr. 150). Kovové konštrukcie sa odstránia 3-4 mesiace po operácii.

Fixácia lonovej kosti pomocou spojovacích skrutiek. Vyberie sa skrutka vhodnej veľkosti (jej dĺžka sa rovná vzdialenosti medzi najbližšími obrysmi otvoru obturátora) a vloží sa do kanálov vyvŕtaných vo zvislých vetvách v priečnom smere medzi označenými bodmi. Umiestnite na konce skrutiek

odstráňte podporné podložky a zaskrutkujte matice, kým sa kĺbové povrchy lonových kostí úplne nespoja.

149. Osteosyntéza lonových kostí: platnička je uložená pred vodorovnými vetvami lonovej kosti.

150. Osteosyntéza symfýzy pubis so západkovými háčikmi.

Kanály na vloženie výstužného poteru sú vyvŕtané v lonových kostiach pod pubitickými tuberkulami zo strany predkožky.

Zyrny priestor.

Kostné štepenie motýľovým autotransplantátom na ruptúru lonovej symfýzy. Indikácie - chronické ruptúry pubickej symfýzy s poruchou chôdze a funkcie močového mechúra. Poloha pacienta je na chrbte. O BOLESTI -

n a e - všeobecné.

151. Osteosyntéza lonových kostí motýľovým štepom.

Najprv sa z platformy hornej tretiny holennej kosti vyreže autotransplantát „motýľa“. Priečny rez odhaľuje spodné vetvy lonových kostí. Odstrániť chrupavkového tkaniva z kĺbových plôch a naneste na ne zárezy. Na prednom povrchu vertikálnych vetiev lonových kostí sú priečne rímsy vyrazené dlátom - drážky, ktorých tvar zodpovedá predtým pripravenému štepu. Hĺbka ríms je polovica hrúbky kosti. Pomocou sťahovacieho zariadenia (svorky) sa eliminuje diastáza medzi lonovými kosťami. Štep sa vloží do pripraveného lôžka a transoseálne spevní. Aplikujú sa vrstvené stehy a

aseptický obväz. Pacient je uložený na lôžku, panva je zavesená v hojdacej sieti.

Chôdza je povolená po 2"/2-3 mesiacoch (obr. 151) s použitím panvového obväzu. Spravidla sa prihojená kosť trans-

rastlina sa resorbuje vo svojej strednej časti a obnoví sa medzera symfýzy.

ísť - na chrbte. O bolesti - všeobecne.

Z krídelka bedrovej kosti sa vyreže autoštep s rozmermi 9 x 3 cm. Urobí sa pozdĺžna suprapubická incízia s dĺžkou až 13-15 cm. Na posúvajúcej sa polovici panvy sa dlátom urobí štrbina takmer po celej šírke pubického kĺbu, no kortikálna vrstva v proximálnej a distálnej časti je zachovaná. Medzera v dolných ramenách lonových kostí siaha až po foramen obturator. Autotransplantát by mal byť o 5-6 cm dlhší ako diastáza Konce štepu by mali byť mierne zahrotené. Jeden koniec transplantátu sa vloží do medzery na posunutej polovici panvy a zatlačí sa kladivom. Druhý koniec sa zavedie cez defekt v kortikálnej vrstve distálnej časti a po ponorení do druhej lonovej kosti sa max.

152. Kombinovaný spôsob fixácie symfýzy.

výrazné stlačenie panvy vo frontálnej rovine až do vymiznutia

alebo extrémne zníženie diastázy.

V posteli je pacient umiestnený v hojdacej sieti, ktorej konce sú prehodené cez bloky so záťažou umiestnenou po stranách krvi

vy. Chôdza je povolená po 2-2"/2 mesiacoch.

Plastickú osteosyntézu trhliny symfýzy je možné vykonať pomocou štepu v kombinácii s fixáciou pomocou konzoly, drôtu,

lavsanovou páskou (obr. 152).

OPERÁCIE ZADNÉHO POLOKRUHU PANVY

Pri poškodení sakroiliakálnych kĺbov je indikovaná repozičná artrodéza na obnovenie kontinuity panvového kruhu, ktorá by sa mala vykonať po obnovení symetrie.

Osteosyntéza sakroiliakálneho kĺbu so svorkou. Indikácie - izolované poranenia alebo kombinované ruptúry sakroiliakálnych kĺbov, dislokácia polovičnej panvy, vertikálne zlomeniny krížovej kosti. Poloha pacienta je na žalúdku. O bolesti - všeobecne.

Rez v tvare písmena L (obr. 153) sa používa na prerezanie kože, subkutánne tukové tkanivo, povrchovú fasciu a skeletujú zadné horné ilické trny. Na zdravej strane nie je rez na poškodenej strane prehĺbený, prístup je rozšírený odpojením vlákien m. longus dorsi od hrebeňa bedrovej kosti. Potom sa kĺbový priestor poškodeného sakroiliakálneho kĺbu alebo krížovej kosti sprístupní na kontrolu.

miera zlomeniny krížovej kosti.

Vyberie sa svorka, ktorej dĺžka sa rovná vzdialenosti medzi hrotmi superoposteriórnych iliakálnych tŕňov. Pod listom lumbodorálnej aponeurózy je pozdĺž línie spájajúcej oba tŕne vytvorený tunel s priamym perforátorom, cez ktorý prechádza fixačná konzola alebo fixačný svorník (obr. 154).

153. Línia rezu pre osteosyntézu zadného semiringu panvy.

154. Osteosyntéza zadného semiringu panvy so svorkou.

155. Mimokĺbová artrodéza sakroiliakálneho kĺbu.

156. Artrodéza dolnej krížovej kosti v iliakálnom kĺbe.

Na osteosyntézu zadnej časti panvového kruhu sa pomocou spojovacej skrutky na báze superoposteriórnych tŕňov používa perforátor na vyvŕtanie kostného kanálika pozdĺž línie spájajúcej oba kostné výbežky. Do kanála sa vloží skrutka vhodnej veľkosti. Na jeho konce sa umiestnia podporné podložky a matice sa zaskrutkujú, až kým sa iliakálne kosti nedostanú do úplného kontaktu s krížovou kosťou alebo fragmentom -

mi sacrum. Pacient je na lôžku 8-10 týždňov.

1. Koža, podkožie a tukové tkanivo sa vypreparujú a tým sa obnažia I a II tŕňové výbežky krížovej kosti a zadná horná iliaca chrbtica. Režú dlátom

tŕňový výbežok Si. Potom uvoľní malú lineárnu horizontálnu časť krížovej kosti ležiacu smerom k ilium. Na tejto úrovni sa pod svalmi vytvorí tunel smerujúci k okraju ilium, kde je vytvorená malá drážka. Pripraví sa kostný autoštep a zavedie sa tunelom do resekovaného spinózneho výbežku. Štep sa otáča tak, že jeho hubovitý povrch leží na osvieženom povrchu krížovej kosti. Štep je pevne fixovaný (obr. 155).

2. Hrebeň bedrovej kosti je odhalený. Dlátom je vyrezaný trojuholníkový fragment. Potom sa obnoví zodpovedajúca časť sacrum a ilium a fragment sa vloží kolmo na sakroiliakálny kĺb (obr. 156). Pokoj na lôžku je predpísaný na 2-3 mesiace až do úplnej konsolidácie.

ANATÓMIA BEDROVÝCH KĹBOV

Bedrový kĺb spája acetabulum panvovej kosti s hlavicou stehennej kosti. Acetabulum je prehĺbené hrubým chrupavkovým prstencom (labrum acetabulare). Prechádza cez zárez acetabula vo forme priečneho väziva (lig. transversum acetabuli). Medzi jamkou acetabula a jamkou hlavy stehennej kosti prechádza väzivo hlavy stehennej kosti. Povrch acetabula je lemovaný chrupavkou a nazýva sa „lunárny povrch“ (fades lunata). Pevné puzdro bedrového kĺbu je zosilnené iliofemorálnym, ischiofemorálnym a pubofemorálnym väzom, ktorých vlákna, prepletené, vytvárajú kruhovú zónu (zona orbicularis) na úrovni krčka stehennej kosti. Chrupavkový povrch hlavice stehennej kosti tvorí v skutočnosti hemisféru, po obvode ktorej prenikajú kŕmne cievy

M. iliopsoas je pripojený k malému trochanteru. Prednú časť kĺbu pokrýva m. pectineus, m. adductor longus femoris, m. obturator externus, priamočiara hlava m. quadriceps femoris a m. sartorius. Pozdĺž vonkajšieho povrchu bedrového kĺbu leží tensor fascia lata. K veľkému trochanteru je pripojený m. vastus lateralis. Pozdĺž zadnej plochy bedrového kĺbu prechádzajú m. piriformis, musculus obturator internus, horný a dolný gemellus sval a m. quadratus femoris. Túto vrstvu svalov pokrývajú svaly gluteus maximus, medius a minimus.

Malo by sa tiež vziať do úvahy, že cez bedrový kĺb prechádzajú stehenné cievy, stehenný nerv a sedací nerv. Femorálny nerv prechádza vedľa m. iliopsoas cez lacuna musculorum a je oddelený od stehenná tepna hlboká vrstva fascia lata. Femorálna žila leží trochu mediálne a za stehennou tepnou a vyčnieva na predný povrch hlavice stehennej kosti. Sedací nerv odchádzajúci pre. infrapiriformis, leží na vnútornom obturátore a gemellus svaloch.

PRÍSTUP K BELKOVÉMU KĹBU

Bolo navrhnutých viac ako 100 prístupov k bedrovému kĺbu. Sú rozdelené do piatich hlavných skupín: predné, vnútorné, zadné, bočné, kombinované.

PREDNÝ PRÍSTUP

Poloha pacienta je na chrbte, stôl je naklonený

o pár stupňov zdravým smerom.

Žľabový prístup. Kožný rez začína od prednej hornej časti bedrovej chrbtice, ide dole a mierne dovnútra pozdĺž vonkajšieho okraja sartoriusového svalu. Dĺžka rezu je 12-15 cm Po disekcii kože a podkožného tukového tkaniva v hornom rohu rany, malé vetvy bočné kožný nerv a povrchová cirkumflexná iliaca artéria, ktoré nie sú dôležité pre funkciu končatiny. Prenikajú hlboko medzi m. sartorius a tensor fascia lata. Oba svaly sú od seba odtiahnuté, čím sa obnaží priamy stehenný sval, ktorý je stiahnutý mediálne. V tomto prípade je predný povrch kapsuly bedrového kĺbu vystavený do hĺbky. Malo by sa pamätať na to, že stredná cirkumflexná femorálna artéria je umiestnená horizontálne pod

vlákna priameho femoris svalu (obr. 157).

Prístup Judet. Tento prístup k prednej ploche kĺbu sa líši od predchádzajúceho iba tým, že rez ide pozdĺž predného okraja sartoriusového svalu a hlboko do kĺbu.

157. Prístup podľa Gütera.

158. Vonkajší pertrochanterický prístup

Komu bedrový kĺb (a, b).

siaha k vnútornému okraju priamej hlavy štvorhlavého stehenného svalu, preniká medzi priamy stehenný sval a m. iliopsoas. Táto cesta je nebezpečnejšia, pretože rez prechádza blízko veľkých ciev.

BOČNÍ PRÍSTUP

Poloha pacienta je na chrbte, s nakloneným stolom na zdravú stranu alebo na zdravú stranu.

Vonkajší pertrochanterický prístup. Kožný rez s dĺžkou do 20 cm začína od hrebeňa bedrovej kosti a prechádza stredom veľkého trochanteru (obr. 158). Fascia sa vypreparuje pozdĺž rezu. Potom nájdu priestor medzi predným okrajom m. gluteus medius a svalom, ktorý napína fascia lata stehna, a preniknú hlboko medzi ne (obr. 159). Väčší špíz

Stehenná kosť spolu so svalmi, ktoré sú k nej pripojené, sa odreže ostrým širokým dlátom a stiahne sa späť ostrým háčikom v proximálnom smere. V prednom rohu rany sa stiahne tensor fascia lata a svaly rectus femoris a iliopsoas nachádzajúce sa pod nimi. V tomto prípade je predný povrch kĺbového puzdra široko obnažený.

159. Vonkajší prístup do bedrového kĺbu: nareže sa koža a podkožný tuk.

Prístup cez Ollier. Kožný rez s týmto prístupom má oblúkový tvar a prechádza okolo veľkého trochanteru (obr. 160, a). Po rozrezaní kože, podkožného tuku a fascie sa chlopňa odlúpne a otočí nahor; čím sa obnaží fascia m. gluteus maximus a m. tensor fascia lata. Fascia je odrezaná a otočená nahor (obr. 160.6). Hrot veľkého trochanteru sa odreže dlátom a posunie sa nahor. Tým sa otvára prístup ku krčku stehennej kosti a kapsule bedrového kĺbu.

Prístup cez Vreden. Kožný rez začína od prednej hornej časti bedrovej chrbtice, smeruje nadol a vpredu prechádza okolo veľkého trochanteru. Potom je rez hladko ohnutý dozadu vo vzdialenosti 6-7 cm distálne od veľkého trochanteru (obr. 161, a). Fascia je prerezaná. Prenikajú hlboko medzi tensor fascia lata, gluteus medius a minimus svaly na jednej strane a sartorius na druhej strane. V distálnej časti rezu sa nareže fascia lata stehna a fascia m. gluteus maximus. Klapka je stiahnutá dozadu a hore. Vykoná sa osteotómia veľkého trochanteru, ktorý sa spolu s pripojenými svalmi stiahne nahor a dozadu. Puzdro bedrového kĺbu a časť povrchu ilium sú odkryté (obr. 161.6).

160. Prístup k bedrovému kĺbu podľa Olliera.

A - čiara rezu; b - väčší trochanter je odrezaný.

161. Prístup do bedrového kĺbu podľa Vredena.

A - čiara rezu; b - sval sartorius sa stiahne dovnútra, svaly gluteus minimus a medius sa stiahnu von, otvorí sa kĺbové puzdro.

Kožná incízia dlhá 12-14 cm sa vedie od zadnej časti bedrovej chrbtice smerom k veľkému trochanteru a končí na stehne 4-5 cm pod trochanterom. Tvar rezu je oválny. Vlákna m. gluteus maximus sú prerezané a tupo odtrhnuté od seba. Potom, prenikanie medzi gluteálny medius a piriformis svaly, prejdite priamo na zadný povrch kapsuly bedrového kĺbu.

a odtiaľ približne pozdĺž predného okraja musculus gluteus maximus k hrebeňu bedrovej kosti. Hlboká fascia sa prereže pozdĺž kožného rezu, potom sa rana rozšíri. Nachádzajú priestor medzi svalmi gluteus maximus a gluteus medius a prenikajú hlbšie. Sval gluteus medius je stiahnutý dopredu. Ischiatický nerv musí byť chránený pred traumou (obr. 162, a). Ďalej cez tukovú vrstvu prenikajú ku krátkym rotátorom bedra: piriformis, horný a dolný gemellus, obturator internus a m. quadratus femoris, ktoré sú pripojené k zadnému okraju veľkého trochanteru. Šľachy týchto svalov sa vypreparujú pomocou Kocherovej sondy vo vzdialenosti 1 cm od miesta

bedro je v polohe maximálnej abdukcie. V strede sa urobí kožný rez dlhý až 10 cm vnútorný povrch stehná pozdĺž projekcie m. adductor longus a gracilis, začínajúc od miesta úponu týchto svalov k pubickej časti. Svaly sa obnažia a stiahnu do strany, pričom sa kĺbové puzdro otvorí (obr. 163).

KOMBINOVANÉ PRÍSTUPY

Prístup Smith-Petersen. Poloha pacienta je na chrbte, stôl je naklonený na zdravú stranu.

Rez začína na hranici medzi prednou a strednou tretinou hrebeňa bedrovej kosti, prechádza cez hornú prednú bedrovú chrbticu a pozdĺž prednej plochy stehna medzi tensor fascia lata a musculus rectus femoris (obr. 164). V tomto prípade sú poškodené vetvy povrchovej tepny obklopujúce ilium a koncové vetvy hornej gluteálnej artérie. Z vonkajšieho povrchu iliakálneho

162. Zadný prístup k bedrovému kĺbu.

a - m. gluteus medius a m. tensor fascia lata sú zatiahnuté mediálne, v dolnom rohu rany je viditeľný sedací nerv; b - šľachy krátkych rotátorov stehennej kosti sú odrezané v mieste pripojenia k veľkému trochanteru.

163. Čiara rezu pri interný prístup do bedrového kĺbu.

výsledky

Pri použití rekonštrukčných platničiek na fixáciu pubickej symfýzy boli v 10 (23,2 %) prípadoch pozorované zlomeniny a migrácia platničiek a skrutiek. Rekonštrukčné dlahy, ktoré fixovali lonové kosti len v jednej rovine, frontálnej, nevydržali konštantné vertikálne zaťaženie, čo viedlo k ich zlomenine pozdĺž línie voľného otvoru v projekcii lonovej symfýzy alebo migrácii skrutiek. Pri použití špeciálnej panvovej dlahy nebola v žiadnom prípade zistená migrácia alebo zlomenina fixátora a u všetkých pacientov bol dosiahnutý dobrý funkčný výsledok.

Napriek tomu, že doba pozorovania u pacientov operovaných systémom J-plate sa pohybuje od 6 mesiacov do 1,5 roka, vo všetkých prípadoch boli dosiahnuté pozitívne výsledky. 19 pacientov chodí bez dodatočných prostriedkov podpory, bez krívania; 2 pacienti pravidelne pociťujú bolesť a na ďalšiu podporu používajú palicu. V skupine pacientov s mnohopočetnými poraneniami panvového kruhu vrátane zlomeniny dna acetabula vrátane centrálnej dislokácie bedra nebola aseptická nekróza hlavice femuru zaznamenaná ani v jednom prípade.

Celkovo dobré funkčné výsledky (absencia bolesti a krívania, obnovenie rozsahu pohybu v kĺboch ​​dolných končatín, návrat pacienta k predchádzajúcim pracovným aktivitám) boli dosiahnuté u 78 % pacientov s nestabilným poranením panvy. U 8 % pacientov s mnohopočetnými zlomeninami panvy vrátane acetabula sa následne vyvinula koxartróza a aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, ktorá si vyžadovala endoprotézu bedrového kĺbu. 14 % obetí dostalo skupinu so zdravotným postihnutím v dôsledku následkov extrapanvových poranení (ťažké traumatické poranenie mozgu).

Klinický príklad(obr. 5). Pacient O. vo veku 26 rokov sa zranil následkom pádu z motocykla. Dodané na jednotku intenzívnej starostlivosti Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovanej po. N.V. Sklifosovsky za 40 minút. Počas vyšetrenia, ktoré sa uskutočnilo na pozadí protišokových opatrení, bola stanovená diagnóza: kombinované poranenie - uzavreté poranenie hrudníka, zlomenina rebier IV-VIII vpravo s poškodením pľúcne tkanivo emfyzém tkaniva; zlomenina ľavého ilia a acetabula vľavo, ruptúra ​​pubickej symfýzy, ruptúra ​​ľavého sakroiliakálneho kĺbu. Na kondyly ľavej stehennej kosti bola aplikovaná kostrová trakcia. Na 8. deň bol pacient preložený na oddelenie kombinovanej a mnohopočetnej traumy. Na 14. deň od úrazu bola vykonaná osteosyntéza prednej panvy, ľavého acetabula s dlhou rekonštrukčnou J platničkou a ľavého sakroiliakálneho kĺbu s krátkymi rekonštrukčnými platničkami. Na 21. deň po operácii začala pacientka chodiť s pomocou barlí v panvovom páse. Na 39. deň od úrazu bol prepustený do ambulantného ošetrenia. Funkčný výsledok po 1 roku je dobrý: pacient chodí bez ďalších oporných prostriedkov, nekriví, nemá bolesti, má plný rozsah pohybu v kĺboch ​​dolných končatín a pokračuje v jazde na motorke.

V prípade zlomenín dna acetabula a do 2-4 týždňov od momentu poranenia bola vykonaná repozícia fragmentov špeciálnymi Farabeufovými panvovými kliešťami podoprenými „technologickými“ skrutkami zavedenými do fragmentov lonovej a bedrovej kosti. . Po fixácii fragmentov dlahou boli odstránené „technologické“ skrutky a osteosyntéza bola ukončená kostnou allo- alebo autoplastikou. Rany boli umyté, odvodnené a zašité.

Fragmenty iliakálneho krídla boli fixované krátkou (5-6 otvorov) rekonštrukčnou doskou, ktorá bola inštalovaná do ilickej jamky z rezu pozdĺž hrebeňa iliaca (13 operácií). Premiestnenie fragmentov sa uskutočnilo pomocou špeciálneho gombíkového šidla „pica-dor“ alebo joysticku (Schanzova skrutka) vloženého do krídla ilium.

Obnova zadného polkruhu panvy

Osteosyntéza zadného panvového komplexu bola vykonaná len pri ruptúrach sakroiliakálneho kĺbu väčších ako 6 mm, čo bolo stanovené CT panvy a 3D rekonštrukciou (102 operácií). Ak došlo k vertikálnej zlomenine krížovej kosti, chirurgická fixácia nebola potrebná. Fixácia fragmentov sakroiliakálneho kĺbu bola vykonaná dvoma kanylovanými skrutkami zavedenými cez 0,7 cm kožné rezy pozdĺž vodiaceho čapu pod kontrolou elektronického optického prevodníka alebo pomocou krátkych rekonštrukčných platničiek inštalovaných intrapelvickým prístupom. V prípade starých ruptúr sakroiliakálneho kĺbu a výrazného vertikálneho posunu alebo prítomnosti kostného defektu je fixácia kanylovanými skrutkami spravidla nedostatočná. Preto len v 2 prípadoch s chronickými ruptúrami sakroiliakálneho kĺbu bez výrazného posunu bola vykonaná osteosyntéza dvoma kanylovanými skrutkami. Ak došlo k výraznému vertikálnemu posunu u 1 pacienta, bol eliminovaný v tyčinke ANF; U 3 pacientov bola vykonaná osteotómia iliakálneho krídla, okamžitá eliminácia vertikálneho posunu a vo všetkých 4 prípadoch bola vykonaná osteosyntéza širokou AO dlahou na 10-14 otvorov s kostnou aloplastikou. V jednom prípade, keď došlo k výraznému defektu v oblasti sakroiliakálneho kĺbu, ale nedošlo k žiadnemu vertikálnemu posunu, bola vykonaná kostná aloplastika defektu s použitím kompozitného materiálu „ChronOs“, oblasť kostného štepu bola pokrytá titánová sieťka fixovaná ku krídlu bedrovej kosti a krížovej kosti a bola vykonaná osteosyntéza sakroiliakálneho kĺbu širokou AO dlahou s 12 otvormi.

Pooperačný manažment pacientov

Na elimináciu diastázy lonovej symfýzy sme navrhli špeciálne kompresné zariadenie – externé panvové svorky pripevnené k operačnému stolu, ktoré umožňujú eliminovať aj výraznú divergenciu symfýzy pubis (obr. 2).

Chirurgická technika bola nasledovná. Pomocou rezu typu Pfannenstiel s dĺžkou 8 cm, ktorý bol urobený nad pubickou symfýzou, sa obnažilo miesto jeho prasknutia a fragmenty sa presne premiestnili pomocou špeciálneho háku vloženého do otvoru obturátora. Doska bola umiestnená na horný okraj lonovej kosti, umiestnenie výbežkov vpredu. Špongiózna časť lonovej symfýzy bola fixovaná spongióznou skrutkou, lonová kosť bola fixovaná cez okrúhle otvory dlahy kortikálnymi skrutkami, najskôr na jednej strane. Po kontrole repozície bola druhá strana dlahy pripevnená k lonovej kosti podobným spôsobom. Oválny tvar otvorov pre spongiózne skrutky umožnil pri operácii vykonať dodatočnú kompresiu, čím sa zvýšil efekt liečby. Ďalej boli symetricky zavedené dve kortikálne skrutky cez otvory vo výbežkoch dlahy v predozadnom smere. Blokovanie platničky v rôznych rovinách zvýšilo stabilitu osteosyntézy a pevnosť štruktúry platnička-kosť. Rana bola umytá, drenážovaná a zašitá.

IMERZNÁ OSTEOSYNTÉZA PRE NESTABILNÉ PORANENIA PANVOVÉHO KRUHU U PACIENTOV S POLYTRAUMOU

Nestabilné poranenia panvy sú ťažké šokogénne poranenie, ktoré priamo ovplyvňuje životnú prognózu obete. U 62-87% pacientov sú pozorované ako súčasť polytraumy. Pri liečbe takýchto obetí sa rozlišujú tieto štádiá: resuscitácia, špecializovaná klinická, rehabilitácia. Úlohou resuscitačného štádia je núdzová fixácia nestabilných úlomkov panvového kruhu na zastavenie život ohrozujúceho krvácania z ciev spongióznej kosti a žilovej presakrálnej siete, vytvorenie podmienok na liečbu extrapelvických poranení a uľahčenie starostlivosti o postihnutého. Na fixáciu panvového krúžku je najjednoduchšou, najspoľahlivejšou a technicky nekomplikovanou metódou použitie vonkajších fixačných zariadení na báze tyče (ANF). Úlohou druhého (profilového klinického) štádia liečby je anatomická obnova panvy, bez ktorej nie je možná úplná rehabilitácia obete v tretej (rehabilitačnej) fáze a dosiahnutie dobrého funkčného výsledku. Nekorigované deformity panvy vedú k trvalej invalidite u viac ako 66 % pacientov po rase.

Ponorná osteosyntéza so špeciálnymi platňami umožňuje dosiahnuť presnú repozíciu fragmentov a ich stabilnú fixáciu. U nás je doteraz extrafokálna osteosyntéza pri poraneniach panvy často považovaná za nealternatívnu metódu vo všetkých štádiách liečby. Má však značné nevýhody, je technicky zložitý a jeho dokončenie si vyžaduje veľa času. Existuje nebezpečenstvo vzniku zápalu v oblasti vkladania upevňovacích prvkov, ich uvoľnenia a v dôsledku toho straty stability fixácie. Vonkajšia štruktúra (najmä fixácia zadného panvového komplexu) je veľmi ťažkopádna, spôsobuje ťažkosti pri ukladaní pacienta na lôžko, komplikuje starostlivosť o vážne zranených ľudí a výrazne znižuje kvalitu života pacientov.

Pri liečbe nestabilných poranení panvového kruhu je stále veľa kontroverzných a nevyriešených problémov, ktoré zahŕňajú indikácie konkrétnej liečebnej metódy, načasovanie a metódy chirurgická liečba, výber fixátora a optimálny prístup pri mnohopočetných poraneniach panvy.