Трупные пятна: механизм образования, стадии, судебно-медицинское значение. Ранние трупные явления.Суд.медицина Значение и методы оценки
Клиническая смерть продолжается с момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования ЦНС и до момента, пока в мозгу не разовьются необратимые патологические изменения. В состоянии клинической смерти анаэробный обмен веществ в тканях продолжается за счёт накопленных в клетках запасов. Как только эти запасы в нервной ткани заканчиваются, она умирает. При полном отсутствии кислорода в тканях омертвение клеток коры головного мозга и мозжечка (наиболее чувствительных к кислородному голоданию отделов мозга) начинается через 2-2,5 минуты. После смерти коры восстановление жизненных функций организма становится невозможным, то есть клиническая смерть переходит в биологическую.
В случае успешного проведения активных реанимационных мероприятий за длительность клинической смерти принимают обычно время, прошедшее от момента остановки сердца до начала реанимации (поскольку современные методы реанимации, такие как поддержание минимально необходимого артериального давления, очистка крови, искусственная вентиляция лёгких, обменное переливание крови или донорское искусственное кровообращение, позволяют поддержать жизнь нервной ткани достаточно долгое время).
В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет не более 5-6 минут. На длительность клинической смерти влияет причина умирания, условия, продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела во время умирания и другие факторы. В отдельных случаях клиническая смерть может продолжаться до получаса, например при утоплении в холодной воде, когда из-за пониженной температуры обменные процессы в организме, в том числе и в головном мозге, существенно замедляются. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов. С другой стороны, некоторые обстоятельства могут сильно сократить длительность клинической смерти, например, в случае умирания от сильной кровопотери патологические изменения в нервной ткани, делающие невозможным восстановление жизни, могут развиться ещё до остановки сердца .
Клиническая смерть в принципе обратима - современная технология реанимации позволяет в ряде случаев восстановить функционирование жизненно важных органов, после чего «включается» ЦНС, возвращается сознание. Однако в действительности количество людей, переживших клиническую смерть без серьёзных последствий, невелико: после клинической смерти в условиях медицинского стационара выживают и полностью восстанавливаются порядка 4-6 % больных, ещё 3-4 % выживают, но получают тяжёлые нарушения высшей нервной деятельности, остальные умирают. В ряде случаев, при позднем начале реанимационных мероприятий или их неэффективности, обусловленной тяжестью состояния пациента, пациент может перейти к так называемой «вегетативной жизни». При этом необходимо различать два состояния: состояние полной декортикации и состояние смерти мозга.
Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов.
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования – по совокупности следующих симптомов:
Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);
Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (при обычной температуре окружающей среды);
Отсутствие самостоятельного дыхания;
Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
Отсутствие роговичного рефлекса;
Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.
При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью («смерть мозга»).
Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:
Полное и устойчивое отсутствие сознания;
Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
Исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов;
Атония всех мыщц;
Исчезновение терморегуляции;
Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным энцефалограммы).
Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.
В таких случаях при постановки диагноза дополнительно необходимы:
Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;
Заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подстверждающие мозговую смерть.
По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.
44. Ранние трупные изменения. Механизмы возникновения. Судебно-медицинское значение
Охлаждение тела, трупные пятна, трупное окоченение, высыхание тканей относятся к ранним трупным явлениям .
При охлаждении трупа обычно на протяжении первых десятков минут после наступления смерти температура тела остается на одном уровне. Иногда под воздействием микробов она может повышаться более 40 °C.
К охлаждению трупа приводит прекращение обмена веществ и выработки тепла. Через 45–60 мин температура тела снижается равномерно на 1 °C в час. На быстроту посмертного падения температуры влияют температура окружающей среды, место расположения трупа, наличие одежды, сила ветра, вес и объем тела, причина смерти и др.
Трупные пятна. После прекращения кровообращения кровь и другие жидкости организма перемещаются в соответствии с физическими законами: под действием силы тяжести они постепенно спускаются в нижележащие отделы.
Кровь просачивается за пределы сосудов и скапливается в тканях, придавая им и кожным покровам грязно-лиловый цвет с преобладанием различных оттенков, зависящих от многих причин, в том числе и от причины смерти.
При отравлении угарным газом трупные пятна имеют ярко-красную окраску (гемоглобин крови переходит в карбоксигемоглобин), при отравлении цианистыми соединениями они имеют своеобразный вишневый цвет.
На холоде цвет трупных пятен ярко-розовый (за счет окисления гемоглобина кислородом воздуха, проникающим через микротрещины в коже, которые образуются при замерзании жидкостей организма).
При повешении, если труп долго не извлекали из петли, трупные пятна преимущественно располагаются на предплечьях, голенях, стопах.
Стадии образования трупных пятен:
1) стадия гипостаза продолжается в течение 12 ч после смерти. Жидкая часть крови находится в сосудах, и при надавливании на пятна кровь выдавливается из сосудов, а после прекращения давления вновь быстро их заполняет;
2) стадия стаза (диффузии) наблюдается после 12 ч с момента смерти и длится до 24 ч. Трупные пятна бледнеют, но не исчезают при надавливании;
3) стадия имбибиции развивается на вторые сутки после смерти. Трупные пятна хорошо фиксированы, не перемещаются, при надавливании не бледнеют, так как мягкие ткани пропитываются кровью.
Судебно-медицинское значение трупных пятен:
1) являются наиболее ранним признаком смерти;
2) отражают положение тела и возможные его изменения после смерти – ориентировочно позволяют определить время смерти;
3) степень выраженности отражает быстроту наступления смерти;
4) диагностическим признаком служит цвет трупных пятен при некоторых отравлениях или он указывает на условия, в которых находился труп;
5) дают возможность судить о характере предметов, на которых находился труп.
библиографическое описание:
Сроки наступления смерти, определяемые по характеру изменения трупных пятен — 1998.
код для вставки на форум:
Сроки наступления смерти, определяемые по характеру изменения трупных пятен — 1998.
wiki:
— 1998.
Анализ результатов математической обработки показал, что экспериментальные данные отвергают гипотезу о распределении данных динамометрии по нормальному закону. Поэтому конкретная цифровая градация показателей динамометрии для соответствующих интервалов посмертного периода как самостоятельный диагностический тест в судебно-медицинской практике неприемлема.
Подоляко В.П. Диагностические возможности показателей динамометрии при решении вопроса о давности наступления смерти «Судебно-медицинская экспертиза». –М., –1998, 1. –c. 3–6.
Стадии образования трупных пятен
- Стадия гипостаза продолжается в течение 12 ч после смерти. Жидкая часть крови находится в сосудах и при надавливании на пятна кровь выдавливается из сосудов, а после прекращения давления вновь быстро их заполняет. Это приводит к исчезновению трупных пятен при надавливании, а также к их перемещению в нижележащие отделы при перемене положения тела.
- Стадия стаза (диффузии) наблюдается после 12 ч с момента смерти и длится до 24 ч. Трупные пятна бледнеют, но не исчезают при надавливании. Это связано с тем, что жидкая часть крови, растягивая стенку сосуда, начинает просачиваться в ткани. Параллельно с этим наступает гемолиз эритроцитов. В этой стадии пятна при перемене положения трупа не перемещаются, но несколько уменьшают свою интенсивность.
- Стадия имбибиции развивается на вторые сутки после смерти. Трупные пятна хорошо фиксированы, не перемещаются, при надавливании не бледнеют, так как мягкие ткани пропитываются кровью.
Время восстановления первоначальной окраски трупных пятен после надавливания динамометром в зависимости от давности смерти (по Н.П.Туровцу, 1962)
| Особенности наступления смерти | Давность смерти, ч | Время, необходимое для восстановления окраски трупного пятна, мин |
|---|---|---|
| I Асфиксическая смерть | ||
| 1) пятно в стадии гипостаза | ||
| в первой фазе | До 8 | 1 |
| во второй фазе | 8-16 | 5-6 |
| 2) пятно в стадии стаза | ||
| в первой фазе | 16-24 | 10-20 |
| во второй фазе | 24-48 | 30-60 |
| II Смерть после длительной агонии | ||
| 1) пятно в стадии гипостаза | ||
| в первой фазе | До 6 | 1-2 |
| во второй фазе | 6-12 | 4-5 |
| 2) пятно в стадии стаза | ||
| в первой фазе | 12-24 | 15-30 |
| во второй фазе | 24-48 | 50-60 |
| III Обескровленные трупы | ||
| 1) пятно в стадии гипостаза | ||
| в первой фазе | До 4 | 2 |
| во второй фазе | 4-8 | 5 |
| 2) пятно в стадии стаза | ||
| в первой фазе | 8-24 | 30-40 |
| во второй фазе | 24-48 | Более 60 |
Время восстановления первоначальной окраски трупных пятен в зависимости от давности наступления смерти (по А.И.Муханову, 1968)
| Время, прошедшее после наступления смерти | Время восстановления окраски трупных пятен |
|---|---|
| 2 ч | 3-10 с |
| 4 ч | 5-10 с |
| 6 ч | 10-40 с |
| 8 ч | 20-60 с |
| 10 ч | 25 с- 6 мин |
| 12 ч | 1-15 мин |
| 16 ч | 2-17 мин |
| 18-20 ч | 2-25 мин |
| 22-24 ч | 5-40 мин |
Время восстановления окраски трупных пятен (в секундах) после дозированного надавливания на них (по В.И. Кононенко, 1971) 1
При дозированной динамометрии трупных пятен строго стандартизированы условия исследования. Площадь поверхности динамометра, контактирующая с кожей трупного пятна, равна 1 см 2 . Давление производится с силой 2 кгс/см 2 , в течение 3 с. Динамометр должен быть расположен перпендикулярно поверхности кожи. При локализации трупных пятен на задней поверхности тела давление осуществляется в поясничной области по средней линии, а при расположении трупных пятен на передней поверхности тела - по средней линии тела грудины. Время восстановления окраски трупных пятен фиксируется по секундомеру. При этих условиях, как отмечает автор (В.И. Кононенко), точность определения давности наступления смерти не превышает ±2–4 часа.
| Давность смерти | 2 часа | 4 часа | 6 часов | 8 часов | 12 часов | 16 часов | 20 часов | 24 часа |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Острая смерть: | 9–10 | 14–16 | 20–28 | 38–48 | 55–62 | 78–97 | 121–151 | 113–175 |
| - механическая асфиксия | 11–12 | 17–21 | 25–31 | 33–49 | 48–66 | 45–74 | 100–174 | - |
| - отравление алкоголем | 8–11 | 14–18 | 18–30 | 33–41 | 59–75 | 83–99 | 76–148 | - |
| - скоропостижная | 8–9 | 13–16 | 18–22 | 28–38 | 45–53 | 81–103 | 145–195 | - |
| Травма без кровопотери | 8–10 | 16–19 | 22–27 | 29–39 | 56–74 | 94–122 | 127–300 | - |
| - с умеренной кровопотерей | 11–13 | 18–21 | 36–43 | 49–58 | 117–144 | 144–198 | - | - |
| - с резкой кровопотерей | 11–20 | 24–30 | 40–48 | 62–78 | 95–123 | - | - | - |
| Смерть агональная | 5–6 | 13–17 | 21–33 | 36–52 | 46–58 | 139–163 | 210–270 | - |
Сроки наступления смерти, определяемые по характеру изменения трупных пятен (Jaklinski, Kobiela, 1972).
| Давность смерти | Характер трупных пятен |
|---|---|
| 0-20 мин | Отсутствуют |
| 20-30 мин | Появляются |
| 30-40 мин | При надавливании на трупное пятно образуется белое поле которое исчезает через 15-30 с |
| 40-60 мин | Отмечается интенсивная окраска трупных пятен |
| 1-2 ч | Белое поле в области трупного пятна исчезает через 30 - 60, а единичные пятна сливаются |
| 2-4 ч | Трупные пятна имеют более интенсивную окраску: полностью бледнеют при надавливании |
| 4-6 ч | Побледнение трупных пятен после надавливания исчезает через 2-3 мин |
| 6-8 ч | При изменении положения трупа трупные пятна полностью исчезают и образуются в новых местах |
| 8–10ч | При изменении положения тела пятна частично исчезают и образуются (слабее выраженные) в новых местах |
| 12-1 5 ч | Фиксация трупных пятен |
| 15 - 24ч | Фиксация трупных пятен |
| 24-72ч | Трупная имбибиция |
Время восстановления первоначальной окраски трупных пятен в зависимости от стадии и давности наступления смерти (по Ю.Л.Мельникову и В.В.Жарову, 1978)
Показатели динамометрии в области крестца при положении трупа на спине (по В.П. Подоляко, 1998) 2
| Давность наступления смерти, ч | Показатели динамометрии, с |
|---|---|
| 4 | 9 |
| 6 | 14 |
| 8 | 22 |
| 10 | 32 |
| 12 | 48 |
| 14 | 64 |
| 16 | 98 |
| 20 | 206 |
| 24 | 310 |
Показатели динамометрии в области лба и грудины при положении трупа лицом вниз (по В.П. Подоляко, 1998) 2
Литература
- Кононенко В.И. Комплексное физико-химическое исследование трупных пятен (судебно-медицинская оценка динамики их развития): автореф. дис. ... д-ра. - Харьков, 1971.
- Диагностические возможности показателей динамометрии при решении вопроса о давности наступления смерти / Подоляко В.П. // «Судебно-медицинская экспертиза». - М., 1998. - №1. - С. 3-6.
Трупные пятна
Трупные пятна.
Тру́пные пя́тна (hypostatici, livores cadaverici, vibices) являются, пожалуй, самым известным признаком наступления биологической смерти. Они относятся к ранним трупным явлениям , и представляют собой, как правило, участки кожи синюшно-фиолетовой окраски. Возникают трупные пятна за счет того, что после прекращения сердечной деятельности и утраты тонуса сосудистой стенки происходит пассивное перемещение крови по сосудам под действием силы тяжести и концентрация ее в нижерасположенных участках тела.
Время возникновения
Первые трупные пятна появляются через 1-2 час при острой смерти, при агональной - через 3-4 часа после момента наступления биологической смерти, в виде бледных участков окрашивания кожи. Максимума интенсивности окраски трупные пятна достигают к концу первой половины суток. В течение первых 10-12 часов происходит медленное перераспределение крови в трупе под действием силы тяжести. Трупные пятна могут быть ошибочно приняты за кровоподтёки, и наоборот. От такой ошибки предохраняет надрез: при кровоподтёках выступает свернувшаяся кровь, если же окрашивание происходит только от гипостаза , то, смотря по времени, прошедшему после смерти - находят или только простую гиперемию, или же пропитывание соответственных тканей кровяной сывороткой.
Характерная окраска
Так как трупные пятна, это просвечивающая через мягкие ткани и кожу кровь, - цвет трупных пятен зависит от причины смерти.
- При асфиксической смерти трупные пятна имеют интенсивный синюшно-фиолетовый цвет, как и вся кровь трупа , перенасыщенная углекислым газом .
- При отравлении угарным газом образуется карбоксигемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна приобретают выраженный красновато-розовый оттенок. Такой же цвет они приобретают на некоторое время, если труп из тёплого помещения переносят в холодное или обратно.
- При отравлении цианидами трупные пятна имеют вишневый цвет.
- При смерти от переохлаждения и утопления в воде трупные пятна с розовато-красным оттенком.
- При отравлениях метгемоглобинобразующими ядами (нитраты, нитриты, бертолетова соль, метиленовая синька и другие) и на определённых стадиях гниения, трупные пятна имеют серо-коричневатый оттенок.
- При смерти от массивной кровопотери, при жизни теряется 60 - 70 % крови, трупные пятна выражены слабо, никогда не захватывают всей нижней поверхности трупа, имеют вид островков, отграниченных друг от друга, бледные, появляются в более поздние сроки.
Этапы развития
При агональной смерти сроки появления и интенсивность окраски трупных пятен определяются продолжительностью терминального периода. Чем более длительный терминальный период, тем в более поздние сроки появляются и имеют более бледную окраску трупные пятна. Это явление связано с тем, что при агональной смерти кровь в трупе находится в состоянии различной степени свертывания, в то время как при острой смерти кровь - жидкая. В развитии трупных пятен в зависимости от сроков возникновения выделяют три фазы.
- Стадия гипостаза - является начальной стадией развития трупного пятна, начинается сразу после прекращения активного кровообращения и заканчивается через 12 - 14 часов. В этой стадии трупные пятна при надавливании исчезают. При изменении позы трупа (переворачивании) пятна могут полностью переместиться в нижележащие отделы.
- Стадия стаза или диффузии - трупные пятна начинают переходить в неё примерно через 12 часов после наступления биологической смерти. В этой стадии происходит постепенное сгущение крови в сосудах за счет диффундирования плазмы через сосудистую стенку в окружающие ткани. В связи с этим при надавливании трупное пятно бледнеет, но полностью не исчезает, и через некоторое время восстанавливает свою окраску. При изменении позы трупа (переворачивании) пятна могут частично переместиться в нижележащие отделы.
- Стадия гемолиза или имбибиции - развивается примерно через 48 часов после момента биологической смерти. При надавливании на трупное пятно не происходит изменения окраски, а при переворачивании трупа - изменения локализации. В дальнейшем каких-либо трансформаций, кроме гнилостных изменений, трупные пятна не претерпевают.
Значение и методы оценки
- трупные пятна - достоверный, наиболее ранний признак смерти;
- они отражают положение тела и возможные его перемены после смерти;
- позволяют ориентировочно определить время смерти;
- степень выраженности отражает быстроту наступления смерти;
- цвет трупных пятен служит диагностическим признаком при некоторых отравлениях или может указывать на условия, в которых находился труп;
- они позволяют говорить о характере предметов, на которых находился труп (хворост, складки белья и т. д.).
Значение в констатации факта наступления биологической смерти
Судебно-медицинское значение трупных пятен заключается не только в том, что по ним можно определить давность наступления смерти . Основное их значение в том, что они являются достоверным признаком смерти: никакие из прижизненных процессов не могут имитировать трупные пятна. Появление трупных пятен свидетельствует о том, что сердце перестало работать как минимум 1 - 1.5 часа назад, и, как следствие, уже произошли необратимые изменения в головном мозге в результате гипоксии .
Значение в определении давности наступления смерти
Характер изменения трупного пятна при надавливании позволяет судебно-медицинским экспертам ориентировочно устанавливать давность наступления смерти . Анализируя поведение трупного пятна необходимо учитывать причину смерти, темп ее наступления (острая или агональная), и методику исследования. Достаточно приблизительные результаты могут быть получены, при пальцевом надавливании на пятно, поэтому были разработаны стандартные методики с дозированной площадью и силой давления. Надавливание проводится стандартно откалиброванным динамометром . Автор методики, В. И. Кононенко, опираясь на проведенные исследования, предложил таблицы для определения давности смерти по результатам динамометрии трупных пятен. Ошибка метода, по данным автора, находится в пределах ±2 - ±4 часа. Отсутствие указаний на доверительный интервал ошибки является существенным недостатком методики, снижающим ее значение для практического применения.
В фольклоре
- Из протокола с места происшествия: «Hа убитом обнаружены трупные пятна размером с 10-ти и 20-ти копеечные монеты, общей площадью на три рубля двадцать копеек».
- Из письма Кашпировскому : «Дорогой доктор, после Ваших сеансов у меня исчезли трупные пятна и рассосался шов от вскрытия».
Примечания
Ссылки
Wikimedia Foundation . 2010 .
Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона Википедия
Загрузка...
