Методы лучевого исследования. Что показывает рентген печени с контрастом Что показывает рентген брюшной полости

В нынешнее время довольно часто встречается такой недуг, как цирроз, а также другие заболевания печени. Сегодня насчитывается довольно много патологий, которые отрицательно влияют на состояние печени человека, а, значит, и всего организма.

К тому же, не все из них обладают яркой клинической картиной. В нынешнее время томография является надежным, а, главное, высокоточным диагностическим методом.

Томография печени позволяет выявлять всевозможные патологии данного органа на начальных стадиях и не допускать ухудшений состояния всего организма.

Обычно компьютерная томография печени применяется в таких случаях:

• при выявлении гепатомегалии (большие габариты печени по неизвестной причине);
• для подтверждения диагноза, связанного с подозрениями на гепатоз, цирротические изменения, гепатит.

Благодаря этой методике, можно своевременно диагностировать опухолевое заболевание, выявить метастатические образования в печени или проблемы с сосудами. Такой тип инструментальной диагностики, в комплексе с клинической картиной заболевания у пациента, позволяет начать своевременное и эффективное лечение патологии.

Нередко компьютерную томографию печени назначают при осложнении лимфопролиферативного заболевания, при определенных травмах печени, для оценки их сложности и последствий. Помимо этого, благодаря компьютерной томографии печени можно получить важную информацию об отсутствии либо формировании постоперационных осложнений, таких как: абсцессы, гематомы и т. п.

Также эту методику применяют в ситуации, когда в исследуемой области присутствует слой избыточной жировой прослойки, из-за чего нет возможности выполнить диагностику с помощью УЗИ. Перед компьютерной томографией печени врачи рекомендуют осуществить ультразвуковое сканирование печени. Особенно, если у больного присутствуют такие признаки, как: тошнота и вздутие живота, чувство горечи во рту, ноющие боли, ощущение тяжести в правом боку, которые зачастую проявляются после приема пищи.

Что может показать компьютерная томография?

Данное обследование будет полезно для тех людей, у которых есть цирроз, присутствуют определенные признаки нарушения нормальной работы печени, для пациентов, перенесших ранее гепатит и т.п. Благодаря этому исследованию специалисты могут получить важные данные об общем состоянии органа, оценить его анатомию, габариты, структуру, определить, каким методом нужно лечить пострадавший орган.

Исследование позволит с высокой точностью проанализировать текущее состояние тканей печени, признаки ее поражения, визуализировать всевозможные новообразования, выявить причины заболевания.

Благодаря компьютерной томографии печени можно получить важную информацию о ее состоянии или стадии развития патологии, например, цирроз.

К тому же, основываясь на результатах этого исследования, врач сможет определить уровень опасности патологии для организма, назначить эффективное лечение, определить его длительность.

Подготовка к исследованию и противопоказания

Как человеку подготовить себя к компьютерной томографии печени? Зачастую перед проведением диагностики, пациенту необязательно выполнять какие-то особенные действия.

Однако, когда для максимально точного исследования томографию проводят с предварительным введением контрастного вещества, то требуется некоторая подготовка.

В этом случае исследуемому необходимо будет воздержаться от употребления еды и не принимать ее за 6 часов до процедуры.

Назначая КТ печени, врач обязан выявить и исключить все возможные противопоказания, к которым можно отнести: аллергическую реакцию на йод, сложную форму клаустрофобии, беременность, стадию грудного вскармливания, тяжелейшие формы цирроза, печеночную либо почечную декомпенсацию. Диагностику не проводят для больных, которые находятся в тяжелом состоянии. Если перед проведением обследования исследуемый нервничает, то врач может рекомендовать прием одного из седативных препаратов.

В случае невозможности выполнения человеку компьютерной томографии печени, врач предлагает воспользоваться МРТ. Метод МРТ является также высокоинформативным. При использовании МРТ можно получить четкие изображения мягких тканей всего организма, включая печень. Однако в случае наличия онкологического поражения печени КТ все же точнее, чем МРТ. Стоимость МРТ может быть несколько выше. Метод МРТ может использоваться у беременных женщин и ослабленных пациентов.

Каким образом проходит процедура компьютерной томографии печени?

Многие признаки цирроза или травмы, а также другие неприятные симптомы могут заставить человека провести качественное исследование своей печени. Во время диагностики пациент ложится на спину, располагаясь на передвижном столе, который передвигается внутрь пространства, снабженного многими необходимыми датчиками рентген-облучения.

Четкую картину врач может получить при абсолютной недвижимости пациента и для этого его тело могут надежно зафиксировать.

Еще стоит заметить, что компьютерная томография печени выполняется с контрастированием. Контраст вводят в организм внутривенно, а его основная часть выводится почками.

По окончанию сканирования врач-радиолог тщательно оценивает все полученные данные, пишет отчет и на их основе вырисовывается отчетливая картина о состоянии печени. По окончанию процедуры, пациенту рекомендовано употреблять много жидкости, благодаря чему форсируется процесс выведения контраста из организма.

Что лучше колоноскопия или рентген кишечника – в таком ключе опишем статью, так как для пациентов вопрос актуален. На практике врачи сталкиваются с тем, что люди отказываются от зондового исследования в пользу рентген-контрастной методики (ирригоскопии).

Рентгеновское исследование кишечника и зондовое обследование имеют различные цели и назначение, поэтому способы дополняют друг друга. К примеру, при колоноскопии можно выявить поверхностные дефекты слизистой оболочки (язва, рак, гиперплазия эпителия, полипы).

Введение контраста позволяет оценить внешние контуры кишки и выявить экзофитные формы новообразований, свищи и дивертикулы.

Что лучше рентген кишечника или колоноскопия – выбираем по назначению

Колоноскопия – метод диагностики, требующий применения специального аппарата – колоноскопа, который представляет собой длинную трубку с видеокамерой в дистальной части. Европейские медицинские заведения в штате содержат врача-колопроктолога, выполняющего данное исследование. Российское здравоохранение доверило проведение зондового обследования кишечника эндоскопистам.

Что показывает колоноскопия желудочно-кишечного тракта

Колоноскопия желудочно-кишечного тракта показывает:

• полипы;
• дивертикулы (выросты слизистой оболочки внутрь);
• язвенные дефекты;
• карциному «in situ» (опухоль на месте);
• свищи между тонким и толстым кишечником.

На фоне активного роста числа онкологических заболеваний вероятность возникновения рака прямой кишки также увеличивается. Особое значение играет колоноскопия кишечника для диагностики «опухоли на месте». С помощью диагностического зонда удается выявить местные изменения эпителия на ранних стадиях ракового перерождения. Это помогает хирургам своевременно удалить патологию.

Диагностическая колоноскопия вызывает осложнения при выявлении болезней восходящей и нисходящей ободочной кишок, а также слепой. Данные участки находятся далеко от прямой кишки, поэтому зонд в них может не проникнуть при «крутых» углах толстого кишечника.

Вышеперечисленные трудности можно устранить применением ирригоскопии.

Что показывает контрастный рентген кишечника

Рентген толстого кишечника (ирригоскопия) предполагает введение контрастного вещества через прямую кишку. Диагностическим прибором для исследования является не фибросигмоидоскоп, а аппарат Боброва.

Что показывает с барием:

• полипы;
• язвы,
• дивертикулы;
• стеноз кишечника;
• толсто-, тонкокишечные свищи;
• злокачественные опухоли.

Иногда ирригоскопия приводится перед колоноскопией, что не соответствует требованиям Закона о радиационной безопасности. Согласно законодательству – «перед выполнением рентгеновских методов пациенту должны быть проведены все альтернативные нерадиационные способы».

Зачем проводится ирригоскопия

Рентген толстого или тонкого кишечника с барием является одним из самых эффективных рентгенодиагностических способов. Введение контраста необходимо для четкой визуализации контуров кишки.

При проведении обзорной увидеть патологические образования невозможно. Исследование проводится для выявления свободной жидкости и газа. Рентгеновские лучи легко проникают через полые органы, поэтому на рентгенограмме не формируют четкого отображения.

Если обработать стенки желудочно-кишечного тракта контрастным веществом, они будут «засвечиваться».

Процедура позволяет изучить весь восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника, прямую и слепую кишку, аппендикс. Также при слабости баугиниевой заслонки (между толстой и тонкой кишкой) можно проследить на снимке часть тонкого кишечника. Диагностическая колоноскопия не достигает данного уровня, так как длина зонда ограничена.

Процедура ирригоскопии включает введение контраста через прямую кишку с помощью аппарата Боброва. Через специальную трубку, введенную в анальный проход, контраст с помощью груши прокачивается в толстую кишку. Рентгенолог изучает его продвижение под специальным рентген-телевизионным экраном, выполняет несколько прицельных снимков. Метод характеризуется высокой лучевой нагрузкой на пациента, но альтернативы его не существует.

Рентгенодиагностика болезней печени и внутренних органов

Рентген печени проводится с помощью контрастного вещества, которое вводится в вену или желчный проток через катетер. По виду исследование разделяется на 3 типа:

• рентгеноскопия;
• ангиография.

Рентгенография и рентгеноскопия печени показывают:

• изменения формы, положения, величины и пластичности;
• аномалии хода и воспаления желчных путей.

Ангиография (контрастирование сосудов) показывает ход кровеносных вен печени и других органов, которые огибают патологические образования.

Для определения вышеописанных показателей проводятся дополнительные процедуры:

1. Диагностический пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для подчеркивания контуров печени).
2. Холангиография (контрастирование желчных протоков).
3. Венография (введение контраста в вену).

При выполнении вышеперечисленного комплекса для исследований печени и внутренних органов можно выявить следующие анатомические особенности:

• нижний и боковой контуры правой доли;
• верхняя поверхность под диафрагмой;
• величина правой и левой доли печени,
• изменения .

Диагностика подтверждается послойными снимками. Они позволяют обнаружить конкременты желчного пузыря и скопления газа под куполом диафрагмы. Чтобы найти изменения внутренних органов и печени при рентгенодиагностике, рентгенолог составляет план очередности рентгенодиагностических процедур. Это позволит сократить время исследования и снизить лучевую нагрузку на пациента.

Некоторые врачи-рентгенологи считают такие методы исследования, как холангиография и пневмоперитонеум, травматичными и инвазивными, поэтому применяют их редко.

Эффективность рентгенодиагностики паренхиматозных органов максимальна при болезнях желчного пузыря и протоков, но малоинформативна при изучении печени, почек, селезенки и других органов с низкой плотностью.

Для получения рентгеновского изображения желчного пузыря и желчных путей необходимо заполнять их специальными контрастными веществами (верографин, урографин, омнипак). Они вводятся через рот или внутривенно. Чтобы контрастные вещества захватывались печенью, они вводится через катетер, введенный в желчный проток. Такое исследование носит название холецистографии.

Что показывает рентген внутренних органов:

• низкоинтенсивную тень желчного пузыря;
• ребра и позвоночник;
• конкременты (камни).

В заключение следует заметить, что рентген паренхиматозных органов обладает следующими недостатками:

• необходима тщательная подготовка;
• непопадание контраста в пузырь при его спазмировании;
• при слабом накоплении контрастного вещества хорошего изображения может не получиться.

Таким образом, обзорная рентгенодиагностика органов (печени, селезенки, почек) без дополнительного контрастирования является малоинформативной. Для получения ценной информации рентгенолог должен обладать практическим опытом.

Лучевая диагностика располагает в настоящее время богатым набором методических приемов, среди которых выделяются широкими возможностями компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В задачи лучевого диагноста в числе прочего входят выбор наиболее эффективной тактики обследования и сопоставление результатов с данными других исследований.

Лучевое исследование при заболеваниях печени в большинстве случаев включает несколько этапов.

На первом этапе выполняют рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонографию органов живота, в том числе печени.

На втором этапе при остающихся нерешенными диагностических проблемах также предпочтительнее использовать неинвазивные методы; для уточнения морфологических изменений прибегают к КТ или МРТ, а для оценки функции гепатоцитов или ретикулоэндотелиальной ткани печени - к радионуклидной сцинтиграфии.

На третьем этапе в случае необходимости производят эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию, транспариетальную холангиографию или ангиографию печени.

Для дифференциации доброкачестренной и злокачественной опухоли, выявления сравнительно редких заболеваний печени - лимфогранулематоза, лейкоза, а также при подозрении на абсцесс и кисту может оказаться необходимой тонкоигольная биопсия этого органа под контролем сонографии или компьютерной томографии.

Рентгеноскопия и рентгенография печени

Тень печени вырисовывается при просвечивании и на обзорных снимках, окаймленная сверху и снаружи узкой полоской подбрюшинного жира, а снизу - изображением других органов живота. Рентгеноскопия и рентгенография являются сугубо ориентировочными методами исследования печени. Они сохранили некоторое значение главным образом для оценки состояния верхней выпуклой поверхности органа, которая четко выделяется на фоне светлого легочного поля. Кроме того, рентгеновские снимки оказывают пользу при выявлении обызвестлений в ткани печени, конкрементов в желчных путях, скоплений газа в желчных протоках или ветвях воротной вены.

Компьютерная томография (КТ) печени

КТ позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени и всех ее частей, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями (рис. 2). Для полного охвата органа выполняют 12-15 КТ, выделяя изображения слоев печени через каждые 2 мм от ее верхней поверхности до переднего (нижнего) края. Тень печени достаточно однородна и более интенсивна, чем тень окружающих органов. При денситометрии нормальной печени поглощение рентгеновского излучения соответствует 60 ± 10 НЕ (единиц Хаунсфилда). Хорошо видна поперечная борозда. Правее ворот печени определяется более светлое изображение желчного пузыря в форме овального образования с четкими контурами. Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки в норме четко не дифференцируются. Но они становятся заметными при КТ с усилением. Так называют серию КТ, производимых после одно- или много кратного введения в вену болюса контрастного вещества в дозе 1 мл 60% раствора на 1 кг массы тела. При подобной динамической КТ через 15-30 с после инъекции появляется изображение печеночной артерии, а позднее воротной вены.

КТ дает возможность распознать увеличение и деформацию печени, расширение желчных протоков, повреждение ткани печени, гемоперитонеум или асцит. Она незаменима в выявлении объемных образований - первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов печени.

Уникальны ее возможности в обнаружении гемохроматоза по признаку усиления тени печени (примерно до 100 НЕ), а также диффузного или гетерогенного стеатоза, когда тень органа ослабевает до 10 НЕ.

Гамма-топография (сцинтиграфия) печени

Разработаны многочисленные методики радионуклидного исследования метаболизма печени, кровотока и внесосудистого плазмотока в ней, оценки артериопортального и портосистемного шунтирования. Созданы разнообразные гепатотропные радиофармпрепараты. В зависимости от того, какой из них применен (радиоактивный коллоид, меченый краситель, меченая аминокислота и т. д.), можно судить о различных функциях печени (барьерной, желчевыделителыюй и пр.). Современные гамма-камеры позволяют исследовать распределение радиофармпрепарата в печени, т. е. получать изображение органа на сцинтиграмме и изучать динамику накопления и выведения препарата из любого участка печени (рис. 3).

Патологические образования, накапливающие радиофармпрепарат сильнее, чем нормальная ткань печени, обусловливают на сцинтиграмме участки повышенной интенсивности (горячие очаги). Большинство опухолей, а также кисты и абсцессы обнаруживаются как участки пониженной интенсивности (холодные очаги). Но особенно ценны радионуклидные исследования для оценки функций печени при диффузных поражениях, для дифференцировки хронических гепатитов и циррозов, для изучения динамики функций при лечении больного.

Радионуклидная (эмиссионная) томография

В последние годы быстро развиваются два вида радионуклидной томографии: однофотонная эмиссионная томография и позитронная эмиссионная томография.

Первая из них позволяет получить изображение органа в виде серии поперечных срезов и в отличие от обычной сцинтиграфии на гамма-камере судить о распределении радиофармпрепарата в различных слоях органа, т. е. предоставлять исследователю данные о пространственном расположении патологических очагов в печени.

Позитронная эмиссионная томография - уникальный способ изучения метаболизма сахаров, жиров и белков в тканях, процессов молекулярного транспорта, проницаемости мембран, распределения некоторых лекарственных веществ в органе. Но этот метод основан на использовании радионуклидов, испускающих позитроны. Вследствие крайне малого периода полураспада эти радионуклиды можно применять только в месте их выработки на медицинском циклотроне.

Магнитно-резонансная томография печени (МРТ)

В основе метода лежит использование явления ядерно-магнитного резонанса - регистрация высокочастотного электромагнитного излучения протонов под воздействием постоянного магнитного поля высокой напряженности (1-2 Тесла). Для исследования печени применяют реконструкцию изображения на базе T 1 и Т 2 времени релаксации протонов водорода. Изображение получают в виде срезов органа в любой из проекций (рис. 4). Эти срезы напоминают компъютерные рентгеновские томограммы, но дополнительно дают возможность судить о кровеносных сосудах и внутрипеченочных желчных протоках, которые более четко вырисовываются на магнитно-резонансных томограммах.

Изучаются перспективы применения феномена ядерно-магнитного резонанса для спектрального анализа тканей на содержание атомов фосфора, углерода, натрия, фтора.

Ангиография печени

Ангиография играет важную роль в идентификации очаговых поражений печени при неясных данных КТ и УЗИ. Ангиография незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, внутрипеченочных аневризм, гемобилии. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений. Подчеркнем, что ангиография способствует дооперационному определению сегментарной топографии патологических очагов.

Ангиография относится к числу инвазивных процедур. В рентгеноангиологических кабинетах производят различные диагностические и лечебные пункции кист и абсцессов. Рентгенотелевизионное просвечивание и сонография позволяют определить положение иглы и катетера без дополнительного контрастирования.

Артериография печени

Основным методом является чресбедренная селективная целиакография. Зонд Сельдингера вводится в бедренную артерию и далее проводится через брюшную аорту до уровня чревного ствола. Клюв катетера устанавливают в чревной артерии и вводят 45-50 мл водорастворимого контрастного вещества. Получают изображение артерий печени, селезенки, органов панкреатодуоденальной зоны.

Для получения более насыщенного изображения внутриорганных артерий печени проводят суперселективное зондирование внеорганных или внутриорганных артерий печени. Инфузионную артериографию печени, предпочтительнее суперселективную, производят путем медленной инъекции (1-3 мл/с) контрастного вещества. Из ткани печени препарат быстро вымывается неконтрастированной портальной кровью (примерно 75% синусоидального кровотока). Происходит интенсивное контрастирование опухолей и метастазов печени, лишенных портального кровоснабжения.

Рентгеноангиокинематография чревной и верхней брыжечной артерий со скоростью до 80-150 кадров/с используется для подсчета линейной и объемной скоростей кровотока в висцеральных артериях, в частности для квантификации портальной гипертензии.

Артериографию сочетают с лечебными манипуляциями. При опухолях и метастазах печени через катетер, введенный во вне- или внутриорганные артерии печени, осуществляют разовую или длительную химиотерапию инфузией 5-фторурацила, доксорубицина гидрохлорида, митомицина. В очаге поражения создается концентрация препарата, превышающая в сотни раз в общей системе кровообращения. Обнадеживает применение длительно задерживающихся в сосудах противоопухолевых препаратов (на масляной основе, в липосомах), а также радиоактивных препаратов для лучевой терапии.

В артерию, питающую тот или иной патологический очаг, могут быть введены через катетер искусственные эмболы (полимерные материалы, металлические устройства). Эмболизация артерий печени способствует остановке роста опухоли и ее некрозу, прекращению кровотечения при гемобилии или по крупному артерио-портальному шунту, а также после повреждений ткани печени, уменьшению размера гемангиомы.

Кратковременный эффект при кровотечениях дает инфузия сосудосуживающих препаратов, которую применяют также при портальной гипертензии и кровотечении из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Для снижения портального давления предложена эмболизация селезеночной артерии. По показаниям применяют регионарную инфузию антибиотиков,

Гепатовенография

Контрастирование печеночных вен осуществляют путем избирательной катетеризации печеночной вены доступом через бедренную, яремную или иную периферическую вену. Различают свободную гепатовенографию при положении катетера вне контакта со стенками крупной вены и заклиненную, когда инъекция проводится в малые вены из единственного концевого отверстия катетера. В первом положении при манометрии через катетер оценивают давление в печеночной вене; заклиненная манометрия отражает портальное давление.

При введении катетера через яремную вену трасса инструмента относительно прямая. Это позволяет ввести через катетер иглу для транссептальной пункции. Из вен левой доли печени проводят пункцию иглой в направлении воротной вены, затем в воротную вену вводят проводник. Канал в печени по проводнику расширяют коническими дилататорами и баллонными катетерами (чрескожно). Так создают неоперативный внутрипеченочный пор-токавальный шунт, отличающийся гемодинамической физиологи чностью. Тем же доступом, транссептальной иглой, можно осуществить пункцию желчных протоков, холангиографию и декомпрессию желчной гипертензии, биопсию ткани печени.

Портография

Среди многочисленных вариантов этой методики наиболее проста возвратная портография, получаемая в венозную фазу целиакографии, верхней мезентерикографии, суперселективной лиенографии. Трансюгулярная катетеризация воротной вены описана выше.

Спленопортографию путем пункции селезенки и введения контрастного вещества проводят по строгим показаниям; в современном варианте применяют тонкую иглу с надетым на нее катетером; после пункции иглу извлекают. По завершении исследования пункционный канал эмболизируют. Наибольшей широтой в диагностике поражений в системе воротной вены и их лечении обладает методика чрескожной чреспеченочной портографии, осуществляемой посредством пункции по правой средней подмышечной линии в седьмом-восьмом межреберье. Вслед за колющим инструментом малого диаметра (0,7-16 мм) по проводнику вводят катетер, который устанавливают в стволе воротной вены, селезеночной или брыжеечных венах, более мелких протоках. Проводят контрастирование, манометрию, анализ скорости кровотока.

Лечебное вмешательство при портальной гипертензии состоит во введении в варикозно-расширенные вены желудка, пищевода эмболизи-рующего материала и склерозирующих препаратов (тромбовар, сотрадекол) для остановки кровотечения и облитерации просвета вен. Эта процедура выполняется из чрескожного чреспеченочного или яремного доступов.

Инъекционная гепатография

Печень пунктируют тонкой иглой диаметром 0,7-1 мм; в ткань органа вводят контрастное вещество. Регистрируют дренаж препарата из синусоидов в печеночные вены и ветви воротной вены, а также лимфатические протоки. Проводят прямую манометрию печеночных и воротных вен, регистрируют параметры кровотока в них.

Это исследование основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография ).

При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрастный препарат внутрь (пероральная холецистография ).

В последнее время для диагностики заболеваний желчных путей и поджелудочной железы применяют метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), при котором контрастное вещество (60% верографии) вводят через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии.

При проведении пероральной холецистографии существует возможность выявить камни в желчном пузыре, опухоли и др.

Последовательность действий

• за 2 дня до исследования пациенту назначают бесшлаковую диету;
• за 12-14 ч до исследования он получает внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15-20 кг массы тела);

Запомните! Контрастный препарат вводят дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.

• вечером и за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак.

На следующий день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30-45 мин делают серию снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря.

В амбулаторных условиях пациент должен принести с собой желчегонный завтрак (например, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.

При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных протоков (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, эндографин) вводят внутривенно. За 1-2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: внутривенно вводят 1-2 мл препарата.

Запомните! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если они наблюдались, сообщите об этом врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!

При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции) следует немедленно сообщить об этом врачу.

При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают.

Последовательность действий:

• за 1-2 дня до исследования провести пробу на чувствительность к препарату: ввести внутривенно 1-2 мл билигноста;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак;
• за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении пациента по назначению врача медленно ввести внутривенно 30 - 40 мл 20-процентного раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37°С.

Распознавание заболеваний печени и желчевыводящих путей в настоящее время является результатом коллективных усилий терапевтов, хирургов, лучевых диагностов, врачей-лаборантов и других специалистов. Лучевые методы занимают важное место в комплексе диагностических мероприятий.

Диффузные поражения печени. Точная диагностика диффузных поражений основывается на анамнестических и клинических данных, результатах биохимических исследований и в ряде случаев пункционной биопсии печени. Лучевые методы обычно играют лишь вспомогательную роль. Исключением является жировой гепатоз. Жир поглощает рентгеновское излучение хуже, чем остальные мягкие ткани, поэтому тень печени при жировом гепатозе на компьютерных томограммах характеризуется низкой плотностью.

При гепатитах на рентгено-, соно- и сцинтиграммах определяется равномерное увеличение печени. Как на сонограммах, так и на сцинтиграммах может отмечаться небольшая неоднородность изображения. Умеренно увеличена селезенка.

Значительно более выражены лучевые симптомы цирроза печени. Печень увеличена, край ее неровный. В дальнейшем могут наблюдаться уменьшение и деформация правой доли печени. Всегда заметно увеличение селезенки. При сцинтиграфии с коллоидными растворами отмечается значительное повышение радиоактивности селезенки, в то время как в печени концентрация РФП снижается. Выявляются очаги пониженного накопления РФП в участках разрастания соединительной ткани и, наоборот, повышенного накопления в узлах регенерации. Особенно наглядно пестрота изображения органа определяется при послойном радионуклидном исследовании - эмиссионной однофотонной томографии. При гепатобилисцинтиграфии обнаруживают признаки нарушения функции гепатоцитов: кривая радиоактивности печени достигает максимума поздно, через 20-25 мин после начала исследования, плато кривой удлиняется (признак внутрипеченочного холестаза), желчные пути контрастируются поздно.

Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени: в ее изображении выявляют множественные очаги различной эхогенности - пониженной и повышенной. МРТ и КT позволяют обнаружить участки регенерации среди цирротических полей. Ветви воротной вены в печени сужены, а сама воротная вена и селезеночная вена расширены, так как цирроз ведет к портальной гипертензии. При сонографии и КТ устанавливают наличие выпота в брюшной полости. На компьютерных томограммах и ангиограм-мах можно обнаружить варикозно-расширенны е вены - следствие портальной гипертензии.

Достаточно четко выявляются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта с сульфатом бария. На фоне складок слизистой оболочки пищевода и в меньшей степени желудка варикозные узлы образуют округлые, овальные и змеевидные полоски просветления - дефекты наполнения.

Больным циррозом печени всегда показано рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария.

При циррозе в процесс вовлекаются все сосудистые системы печени. Печеночная артерия и особенно ее разветвления резко сужены, тогда как желудочные и селезеночная артерии расширены. Это отчетливо демонстрирует ангиография. В паренхиматозной фазе ангиографии печень контрастируется неравномерно. На большинстве участков тканевой рисунок обеднен, тогда как в узлах регенерации отмечаются зоны гиперваскуляризации. Во время возвратной (венозной) фазы удается документировать коллатеральные пути кровотока, варикозно-расширенные вены, в том числе в пищеводе и желудке, расширение спленопортального ствола и вместе с тем деформацию и сужение внутрипеченочных портальных сосудов.

Очаговые поражения печени. К очаговым (объемным) образованиям печени относят кисты, абсцессы и опухоли. Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четкими ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, так и множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5- 1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. Краевые кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является поликистоз, при котором большая часть паренхимы органа замещена содержащими жидкость полостями. При этом заболевании кисты могут быть также в почках и поджелудочной железе.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее жидкость. Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных томограммах, т.е. полученных после введения контрастных веществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем сонографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образования диаметром всего 2-3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.

Асбцесс печени, подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, различить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых, вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых, очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны уплотнения - по краю или в центре полости.

Большинство доброкачественных опухолей печени - гемангиомы, реже встречаются аденома и узловая гиперплазия. На сонограммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или овальной формы с четкими контурами и однородной структурой. На компьютерных томограммах гемангиома обусловливает ограниченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неровными очертаниями. При усиленной КТ отмечается увеличние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на компьютерных томограммах дает аденома, но при усилении контрастным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая ткань печени. При узловой гиперплазии на компьютерных томограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Гемангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при сочетании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разрешению она уступает всем перечисленным способам визуализации печени и в настоящее время ее с этой целью применяют редко.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) обусловливает на сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами. Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона неправильной формы, а отек вокруг опухоли - как расплывчатый ободок, тоже эхонегативный. На компьютерных, магнитно-резонансных томограммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обусловливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями.

Лучевая картина метастазов злокачественных опухолей в печени (а это, к сожалению, частое поражение) зависит от числа и размеров опухолевых узлов.

Среди всех средств визуализации метастазов наилучшим пространственным разрешением обладает КТ, особенно при ее выполнении по усиленной методике, далее следует МРТ и замыкают названную выше группу сонография и сцинтиграфия.

Обследование таких больных обычно начинают с сонографии как наиболее доступного и дешевого метода. В нашей стране в онкологических диспансерах по устоявшейся традиции у большинства больных со злокачественными новообразованиями с целью выявления метастазов, помимо сонографии, выполняют сцинтиграфию печени. Однако постепенно, по мере развития и укрепления материальной базы этих лечебных учреждений все большее значение в выявлении метастазов в печени приобретает КТ. Заметим также, что при наличии метастазов, как и при других объемных процессах в печени (первичная злокачественная или доброкачественная опухоль, абсцесс), AT и сонография позволяют выполнить прицельную пункцию патологического образования, взять ткань для гистологического (или цитологического) исследования и при необходимости ввести в зону поражения необходимое лекарственное средство.

Под контролем лучевых исследований проводят лечение больных с небольшими печеночно-клеточными злокачественными опухолями и одиночными метастазами (в частности, колоректальным раком). Применяют либо чрескожные инъекции этанола в опухолевый узел, либо лазерное облучение по оптическим волокнам, также чрескожно введенным в опухоль. Сонограммы и томограммы позволяют оценить результаты лечения. Ценным подспорьем при оперативных вмешательствах на печени служит интраоперационная сонография. Стерильный ультразвуковой датчик, подведенный к печени, дает возможность уточнить анатомические варианты ветвления сосудов и протоков печени и обнаружить незамеченные ранее добавочные опухолевые узелки.

Заболевания желчных путей. В последние годы заметно возросла частота развития желчнокаменной болезни. По составу различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные (холестерино-пигментно-известковые) камни.

В диагностике камней желчного пузыря решающую роль играет сонография. Ее чувствительность достигает 95-99 %, а предел выявляемости камней - 1,5-2 мм. Камень на сонограмме обусловливает гиперэхогенное образование в полости желчного пузыря. Позади камня определяется акустическая тень - «звуковая дорожка».

На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только в том случае, если они содержат отложения извести. Остальные камни выявляют при холецистографии, если пузырный проток проходим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ. С развитием сонографии холецистография, бывшая основным методом выявления камней в пузыре, утратила свое значение.

Камни в желчных протоках с помощью сонографии выявляют редко, поскольку обычно они небольшой величины; к тому же некоторая часть общего желчного протока прикрыта двенадцатиперстной кишкой, что ухудшает ультразвуковую визуализацию этой части желчевыделительной системы. В связи с этим основным методом визуализации камней в желчных протоках является КТ, и лишь в отсутствие возможности ее проведения может быть назначена холеграфия. Показательна картина камней в желчных протоках на МРТ. При механической желтухе важные диагностические данные могут быть получены с помошью ЭРХПГ-В последние годы все более широкое распространение получают интервенционные методы лечения желчнокаменной болезни. Под контролем ультразвука или КТ производят чрескожную пункцию желчного пузыря, его катетеризацию и последующее введение лекарственных препаратов (алифатических спиртов), растворяющих камни. В практику вошли также методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Быстро развиваются рентгенохирургические вмешательства, применяемые при окклюзион-ых поражениях желчных путей. Чрескожным доступом в печень вводят специальные катетеры, а через них необходимые инструменты для удаления оставленных при операции желчных камней, ликвидации стриктур, размещения в протоках дренажной трубки с целью билиарной декомпрессии и наружного или внутреннего дренирования желчных путей.

Ценным подспорьем клиницисту служат лучевые методы при диагностике холециститов. Во-первых, они позволяют сразу же разграничить калькулез. Во-вторых, с их помощью выделяют группу больных с воспалительным стенозом терминального отдела общего желчного протока. В-третьих, они дают возможность установить проходимость пузырного протока и степень нарушения концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, а это очень важно при планировании лечения, особенно при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

При остром холецистите первичным методом исследования является сонография. При ней обнаруживается увеличение размеров пузыря, утолщение его стенки. Вокруг пузыря вырисовывается зона отека. Весьма частой находкой при сонографии являются внутрипузырные желчные камни; они наблюдаются у 90-95 % больных острым холециститом. Все эти симптомы достаточно четко выявляются при КТ, однако при положительных сонографических и клинических данных ее выполняют нечасто. Косвенным признаком холецистита при сонографии может быть ограниченная подвижность правой половины диафрагмы при дыхании. Заметим, что данный симптом выявляют также при рентгенологическом исследовании органов грудной полости - рентгеноскопии.

Хронический холецистит при сонографии проявляется сходными признаками: размеры пузыря чаще увеличены, реже, при сморщивании пузыря, уменьшены, стенки его утолщены, иногда неровные, окружающая пузырь печеночная ткань, как правило, уплотнена, в пузыре нередко видны камни или осажденные плотные компоненты желчи. В ряде случаев пузырь вследствие склерозирующего перихолецистита значительно деформирован. Последний симптом должен быть оценен с большой осторожностью. Следует помнить, что у 8 % здоровых людей встречаются врожденные деформации желчного пузыря, иногда довольно причудливые. Все перечисленные симптомы могут быть выявлены и при помощи других методов лучевой визуализации - КТ и МРТ. Гепатобилисцинтиграфия позволяет обнаружить дискинезию пузыря различной степени выраженности, вплоть до полной утраты его концентрационной функции и сократительной способности.

Неразрывно связаны лучевые методы и хирургия желчных путей. Ультразвуковое наблюдение расширяет возможности лапароскопической хирургии. Под контролем ЭРХПГ выполняют папиллотомию и сфинктеротомию. Чрескожная чреспеченочная холангиография является обязательной предварительной процедурой перед чрескожньш дренированием желчных путей и введением в них различных инструментов, в частности для дилатации суженных участков протоков. Для обнаружения оставленных при выполнении операции желчных камней используют холангиографию через дренажную трубку. С помощью венопортографии оценивают функцию печеночно-портального анастомоза, наложенного больному циррозом печени. Вполне понятно, что основные лучевые методы - сонография, КТ и МРТ - необходимы при трансплантации печени.

Синдром портальной гипертензии. Термином «портальная гипертензия» обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают надпеченочную блокаду, когда гипертензия обусловлена нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тромбоза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констриктивного перикардита, внутрипеченочную блокаду, главным образом при циррозе печени, и подпеченочную блокаду, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ствола самой воротной вены.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в воротную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен.

Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зависят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследование проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабильных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реанимационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех случаях придерживаются следующей схемы.

Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения сочетанного торакоабдоминального повреждения; могут быть выявлены также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого, пневмония.

Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа, перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гематом, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости. КТ эффективнее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, который, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюшной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является «чутким» методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки. В последнее время показаны большие возможности спиральной компьютерной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2-5 % раствора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томограмм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиографии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, например введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию кровоточащего сосуда.