Сильно загноилась рана — что делать? Лечение гнойных ран и методы их обработки.

Классификация гнойных ран

1. Первично-гнойные раны

Изначально происходит возникновение гнойного процесса в глубине тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит и т.д.), затем после операции или прорыва гноя возникает рана (повреждение покровных тканей), которая с первого мгновения является гнойной.

2. Вторично-гнойные раны

Изначально появляется дефект покровных тканей, затем уже в существующей ране возникает гнойное воспаление (обычно на 3-4 сутки)

Клиника гнойных ран

I. Местные симптомы

Гнойная рана представляет собой дефект тканей, в краях которого определяются 5 классических признаков воспаления, а в просвете имеется гнойный экссудат.

Признаки воспаления :

2. гиперемия

3. локальная гипертермия

— воспалительный теплый в краях раны, соответствует зоне гиперемии, вызван нарушением кровотока в зоне воспаления

— реактивный холодный дистальнее раны, гиперемии не наблюдается, вызван нарушением лимфооттока, в связи со сдавлением лимфатических сосудов отеком в зоне воспаления.

5. нарушение функции (в связи с болью и отеком)

Гной морфологически представляет собой жидкость, содержащую погибшие лейкоциты, тканевой детрит и микроорганизмы. Характер гноя зависит от вида микрофлоры. Для анаэробной микрофлоры характерен зловонный бурый гной, для стрептококка - жидкий желтый или зеленоватый, для стафилококка - густой белый или желтый, для кишечной палочки - жидкий желто-бурый, для синегнойной палочки - желтый, приобретающий в верхних слоях повязки сине-зеленый оттенок под действием кислорода.

Стенки и дно раны могут быть выполнены некротическими тканями, грануляциями.

II. Общие симптомы

Очаг гнойного воспаления является источником интоксикации, проявлениями которой являются: лихорадка, озноб, слабость, потливость, потеря аппетита, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, наличие белка в моче, а в тяжелых случаях - повышение уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови, лейкопения, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения сознания от заторможенности до делирия и комы.

III. Ближайшие осложнения

Течение гнойных ран осложняют :

— лимфангит - красные полосы на коже по направлению от раны к регионарным лимфатическим коллекторам

— лимфаденит - увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы;

— рожистое воспаление - воспаление кожи вокруг раны - ее гиперемия, болезненность, усиление синдрома интоксикации.

— тромбофлебит - болезненные гиперемированные тяжи по ходу подкожных вен

— контактное распространение инфекции в тканях - гнойные затеки, периостит

— сепсис

Все осложнения вносят коррективы в клинику гнойных ран.

Гнойные раны всегда заживают вторичным натяжением (биология процесса рассмотрена выше)

В иностранных источниках встречается термин - хроническая рана. Под этим подразумевается рана, в которой не наблюдается тенденции к заживлению в течение 4 недель. Сюда относят длительно-незаживающие раны, трофические язвы, пролежни.

Длительно-незаживающая рана - рана, регенерация в которой не выражена по прошествии нормальных сроков заживления гнойной раны.

Трофическая язва - поражение при котором преобладают дегенеративные процессы над регенеративными.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран осуществляют в соответствии с фазой раневого процесса по выработанным принципам.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран

1. Хирургическая обработка гнойного очага

Этапы операции

— рассечение тканей краев раны или над гнойным очагом

— эвакуация гноя

— ревизия раны

— вскрытие затеков

— некрэктомия

— гемостаз

— промывание раны растворами антисептиков

— дренирование раны

Наложение на рану швов возможно только при применении проточно-промывного дренирования

В настоящее время, в результате постоянного поиска путей оптимизации раневого процесса при гнойных ранах разработан ряд методов, повышающих радикальность хирургической обработки гнойного очага. К ним относятся:

1) Вакуум-терапия.

Метод основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах 0,1-0,15 атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию.

2) Местная озонотерапия.

На рану воздействуют потоком воздуха, пропущенного через генератор озона. Озон обладает противомикробным действием, расширяет мелкие сосуды, активизирует фагоцитоз.

3) Гипербарическая оксигенация.

Воздействие на рану кислородом под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз.

4) NO-терапия

Воздействие на рану окиси азота, получаемой при высоких температурах (3000-3500 градусов) из воздуха, например при генерации воздушной плазмы. Окись азота обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток.

5) Лазерная обработка раны.

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако, полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях, также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает.

6) Обработка раны пульсирующей струей антисептика.

На раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Рана освобождается от бактерий и некротических тканей. Однако доказано, что при этом в ткани раны насильственно пенетрируют бактерии и токсины. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями.

7) Ультразвуковая обработка раны.

В рану наливают раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами).

8) Криовоздействие .

Ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается.

9) Применение сорбентов .

В рану вводят сорбирующие вещества, которые устраняют экссудат и токсины.

10) Лечение раны в управляемой абактериальной среде (гнотобиологическая изоляция).

Рана изолируется от внешней среды, к ней подается воздух, пропущенный через фильтр. Метод предупреждает реинфицирование раны. Наиболее часто находит применение при лечении ожоговых ран.

Несмотря на наличие технических, биологических и экономических недостатков у некоторых из перечисленных методов, все эти методы существенно ускоряют течение осложненного раневого процесса.

2. Активное дренирование раны

Активное дренирование раны противопоставляется пассивным марлевым и перчаточным дренажам, оно позволяет добиться большей интенсивности очищения раны от экссудата. Повысить дренирующие свойства пассивных дренажей можно путем применения в составе повязки осмотически активных веществ - гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, сорбентов или мазей на гидрофильной основе (левосин, левомеколь).

Собственно активными дренажами являются: аспирационный дренаж (по Редону), проточно-промывной дренаж и комбинация этих двух методов.

3. Местное медикаментозное лечение раны

4. Рациональная антибиотикотерапия

5. Иммунокоррекция

6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

1) Наложение швов:

раннего вторичного и позднего вторичного

Показаниями к наложению вторичных швов являются:

1 - полное очищение раны от гноя и некротических тканей

2 - отсутствие выраженных воспалительных изменений тканей околораневой зоны

3 - возможность сопоставления краев раны без натяжения

При использовании таких методов активного воздействия на рану, как вакуум-терапия, лазерное воздействие, ультразвуковая обработка раны, можно ускорить наложение швов на гнойную рану. Такое раннее (на 3-5 сутки после операции) наложение швов получило название форсированно-ранний вторичный шов.

2) Кожная пластика

1. Островковый метод по Ревердену (на грануляции наносятся трансплантаты размером 0,5х0,5 см., взятые при помощи лезвия на толщину до сосочкового слоя дермы и содержащие камбиальные кожные клетки)

2. Марочный способ (аналогичен предыдущему, лишь размер трансплантатов - до 1,5 см)

3. Пластика встречными лоскутами (в области раны выполняют послабляющие разрезы или из краев выкраивают лоскуты на широком основании так, чтобы адаптировать края без натяжения)

4. Пластика свободным кожным лоскутом

а) расщепленный кожный лоскут (снимается при помощи дерматома до глубины сосочкового слоя дермы, восстановление донорского участка самостоятельное за счет сохранившихся на нем камбиальных элементов, размеры лоскута измеряются десятками сантиметров, кроме того, они могут быть увеличены за счет перфорации лоскута)

б) нерасщепленный кожный лоскут (пересадка всей толщи кожи связана с появлением раны на донорском участке, поэтому проводится только на функционально и косметически важных участках тела - лице, стопах, кистях, в области суставов)

5. Пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке

а) филатовский стебель (многомоментное оперативное перемещение кожного трансплантата на основании от донорского участка к ране)

б) микроангиохирургическое соединение сосудистых систем трансплантата и краев раны

6. Применение собственных эпителиальных клеточных культур

В любом случае, для успешного приживления трансплантата необходимы: качественные грануляции, хороший кровоток в краях раны, отсутствие некротических тканей и выраженной экссудации, хороший гемостаз при проведении пластики, плотное прилегание трансплантата к ложу, отсутствие общих неблагоприятных факторов (плохое питание, сердечно-сосудистая патология, нарушения обмена веществ, онкопатология и т.д.).

7. Детоксикация

(инфузионная терапия, форсированный диурез, применение детоксикационных плазмозаменителей, экстракорпоральная детоксикация)

Реализация принципов активного хирургического лечения гнойных ран в разные фазы раневого процесса

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: «ГНОЙНЫЕ РАНЫ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ »

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Гнойные раны и методы их лечения»

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

II . Мотивация.

Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн больных с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних конечностей, что очень часто приводит к развитию гнойных процессов. В общей структуре хирургических заболева­ний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран (A.M. Светухин, ЮЛ. Амирасланов, 2003).

Проблема хирургичес­кой инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государст­венных проблем. Особую значимость проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и тер­рористических актов.

К числу приоритетных вопросов вследствие боль­шой социально-экономической значимости их решения следует отнести вопросы внутригоспитальной инфекции, развитие которой существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных до­полнительных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% па­циентов, летальность среди которых превышает 25%.

Ретроспективный анализ причин развития тяжелых гнойных осложнений у 15000 больных, переведенных из различных стационаров на лечение в специализированное отделение гнойной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (г. Москва), выявил во многих случаях неоправданное использование антибиотиков (бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов I-II поколений), малоэффективных в настоящее время, и устаревших препаратов для местного лечения ран (гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе). В результате не обеспечивается должный антибактериальный эффект, а при местном лечении ран также не достигается необходимых обезболивающего, осмотического и противоотечного эффектов. Как показывают многочисленные исследования, изменилась и структура возбудителей гнойных осложнений ран (значительная доля приходится на анаэробы, грибы).

Формирование устойчивости микроорганизмов к «старым» препаратам диктует необходимость внедрения новых групп лекарственных средств с широким спектром активности (не только в отношении аэробов, но и анаэробов) и их применения в строгом соответствии с фазой раневого процесса.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного, выявляя данные за осложненное течение раневого процесса (усиление болей, появление признаков воспаления, развитие общей реакции организма в виде озноба, повышения температуры тела и др.);

Подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.);

Выявлять в анамнезе заболевания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус больного;

Оценивать образ жизни и условия труда, устанавливать их возможное значение в развитии патологии;

Производить внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов);

Оценивать общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны);

Интерпретировать результаты бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж раны, оценивать ее микробную обсемененность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);

Оценивать динамику течения раневого процесса;

Осуществлять забор материала из раны для микробиологического исследования;

Самостоятельно перевязывать больных с гнойными ранами, производить некрэктомию;

Назначать антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

Студент должен знать :

n раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции;

n для развития инфекции в ране необходим так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности, соответствующий концентрации микроорганизмов – 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани (в определенных условиях «критический» уровень может быть и более низким);

n хирургическая инфекция имеет особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя или ассоциации микроорганизмов в ране, что определяет строго индивидуальный подход в лечении на фоне признания единых принципов лечения гнойных ран;

n анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции;

n лечение гнойных ран предусматривает проведение многонаправленного лечебного воздействия, которое осуществляется в соответствии с фазой раневого процесса;

n принципы активного хирургического лечения гнойных ран включают ком­плекс мероприятий, направленных на максималь­ное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению;

n микробиологическое исследования содержимого из раны является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

n результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойной раны;

n современные препараты для местного лечения ран обладают комбинированным лечебным действием (антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим), а применение раневых покрытий, благодаря их структуре, способствуют наименее травматичному и безболезненному проведению перевязок;

n любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях;

n врач, выполняющий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос;

n аккуратно наложенная повязка, являясь видимым завершением обработки раны, создает у пациента чувство, что его качественно лечат и обслуживают.

IV-A . Базисные знания.

1. Патофизиология раневого процесса.

1. Учение о воспалении.

Лекции по патологической физиологии.

1. Морфология раневого процесса.

Лекции по патологической анатомии.

1. Микробиология ран.

Лекции по микробиологии.

1. Асептика и антисептика.

Лекции по общей хирургии.

1. Виды заживления ран.

Лекции по общей хирургии.

6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.

Лекции по общей хирургии, травматологии.

1. Методы дренирования ран.

Лекции по общей хирургии.

1. Десмургия.

Лекции по общей хирургии.

1. Хирургическая инфекция.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
2. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
4. Общая хирургия / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). Учебник УМО МЗ. –
   Изд-во «Медицина», 1997 (2000).
5. Общая хирургия / Под ред. Зубарева, Лыткина, Епифанова. Учебник МЗ. – Изд-во «СпецЛит», 1999.
6. Курс лекций по общей хирургии / Под ред. В.И.Малярчука (РУДН). Пособие УМО МО. – Изд-во РУДН, 1999.
7. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). – Изд-во «Медицина», 1987.
8. Военно-полевая хирургия / Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.
9. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.
3. Методическая разработка кафедры по теме «Гнойные раны и методы их лечения».
   1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Признаки воспаления.
2. Патогенез раневого процесса.
3. Гистогенез раневого процесса.
4. Микробиологическая характеристика ран.
5. Виды заживления ран.
6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.
7. Виды хирургической инфекции.
8. Методы дренирования ран.
9. Принципы наложения повязок.

б) по новой теме:

1. Понятие о ране, классификация ран.
2. Фазы течения раневого процесса.
3. Характеристика гнойной раны.
4. Общие принципы лечения ран.
5. Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран.
7. Наложение швов на гнойную рану.
8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.
9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

10. Анаэробная инфекция.

11. Практическое проведение смены повязки.

1. VI. Содержание занятия .
2. Раны – механическое повреждение ткани с нарушением их целостности.

Классификация ран.

1. По виду ранящего агента

Пулевая

Осколочная

От воздействия взрывной волны

От вторичного осколка

От холодного оружия

От случайных причин (травма)

Хирургическая

2. По характеру повреждения тканей

Точечная

Размозженная

Ушибленная

Резаная

Рубленая

Колотая

Пиленная

Укушенная

Скальпированная

3. По протяженности и отношению
к полостям тела

Касательная

Сквозная

Непроникающая

Проникающая в полость

1. По числу повреждений
   у одного раненного

Одиночная

Множественные

Сочетанные

Комбинированные

1. По виду поврежденных тканей —
   с повреждением:

Мягких тканей

Костей и суставов

Крупных артерий и вен

Внутренних органов

1. По анатомическому признаку

Конечностей

1. По микробной обсемененности

Бактериально-загрязненные

Асептические

Свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью.

Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции явля­ются структура и функциональное состояние тка­ней раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных крово­снабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ра­не и всасывание продуктов распада нежизнеспо­собных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводят к выде­лению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия (системные изменения метаболиз­ма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем).

A.M. Светухин и Ю.Л. Амирасланов (2003) указывают, что нет качественных разли­чий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разра­ботана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны.

2. Фазы течения раневого процесса.

Течение раневого процесса условно можно разделить на три основные фазы:

I — фаза воспаления

Период сосудистых изменений;

Период очищения от некротических тканей;

II — фаза регенерации и развития грануляционной ткани;

III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

3. Характеристика гнойной раны.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходимо наличие 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Но «критический» уровень может быть и низким. Так, для развития инфекции при наличии крови, инородных тел, лигатур в ране достаточно 10 4 (10000) микробных тел; при завязывании лигатур в зоне лигатурной ишемии тканей – достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 10 3 (1000) в 1 г ткани, а с радиационными поражениями — до 10 2 (100).

Раневой экссудат из гнойной раны богат белком, состоит из клеточных элементов, в основном – нейтрофильных лейкоцитов, большого количества бактерий, остатков разрушенных клеток и смеси транссудата с фибрином.

Большое количество микроорганизмов, выраженная дегенерация нейтрофильных лейкоцитов, присутствие плазматических клеток, снижение количества одноядерных лейкоцитов и отсутствие фагоцитоза в гное указывают на неблагоприятное течение заживления раны.

Развитие воспалительной реакции зависит от степени сопротивляемости тканей, реактивности организма и вирулентности инфекции.

I. Патогены высокого уровня приоритетности:

Пиогенный стрептококк;

Золотистый стафилококк.

II. Патогены среднего уровня приоритетности:

Энтеробактерии;

Псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии;

Клостридии;

Бактероиды и другие анаэробы;

Стрептококки (других видов).

III. Патогены низкого уровня приоритетности:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и др.;

Pasteurella multocida.

Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.

4. Общие принципы лечения ран.

n Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

n Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

n Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

n Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;
повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

5. Лечебная программа в зависимости от стадии раневого процесса.

Фаза воспаления (экссудации) характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и бактериальной обсемененностью раны, поэтому применяемые лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку, должны оказывать антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, вызывать отторжение и расплавление некротических тканей. С этой целью применяются антисептические повязки (влажновысыхающие с химиопрепаратами и антисептиками, водорастворимыми мазями), в период сосудистых изменений – дренирование и гидрофильные повязки (гипертонические, абсорбирующие и адсорбирующие), в период очищения от некротических тканей – некролитические средства (протеолитические ферменты, гидрогелевые повязки); для стимуляция отторжения некротизированных тканей – мази на водорастворимой основе, обладающие высокой осмотической активностью (левомеколь, левосин, диоксиколь и др.).

Учитывая высокую себестоимость сорбирующих раневых покрытий (гидрофильных повязок), в повседневной медицинской практике с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.

В период очищения раны от некротических тканей применяются мази для энзиматического очищения ран, достойным представителем которых является мазь «Ируксол», содержащая ферменты из Clostridium hystolyticum и антибиотик широкого спектра действия «Хлорамфеникол»(левомицетин).

При наличии перифокального дерматита вокруг раны целесообразно наложить цинкооксидную мазь (пасту Лассара).

Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин и др.) ряда, вводимые парентерально (менее предпочтительно – перорально). Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию в ряде случаев целесообразно усилить, включив в нее противо­грибковые препараты (дифлюкан, низорал, орунгал и др.) и производные нитроимидазола (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др.).

Активное воспаление и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалитель-ных средств, таких как диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель и др.

Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).

Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Основные препара­ты для лечения ран в 1-й фазе раневого про­цесса:

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel , AcryDerm , Carrasin Hydrogel , Hydrosorb , Elasto — Gel , Purilon .

Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + моче­вина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.

Растворы антисептиков : раствор йодопирона, 02% раствор фурагина ка­лия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамис­тина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

Фаза репарации (регенерации, образования и созревания грануляционной ткани) характеризуется очи­щением раневой поверхности, появлением грануляций, сти­ханием перифокального воспаления и уменьшением экссу­дации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся их госпитальных штаммов. Широко применяются такие стимуляторы регенерации, как винилин, вульнузан, полимерол, а также антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки (полиуретановые, пенообразующие, гидрогелевые).

Сис­темную терапию корригируют, назначая антиоксиданты (аевит, токоферол и др.) и антигипоксанты – депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесооб­разно назначить куриозин. Он представляет собой ассоциа­цию гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активи­зирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миг­рации и пролиферации, увеличивает пролиферативную ак­тивность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует це­лый ряд ферментов, участвующих в регенерации.

Основные препараты для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия : комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф, сисорб, гидросорб.

Гидроколлоиды: галагран, галактон, гидроколл.

Масла: просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли: диоксипласт, диоксизоль.

В фазу эпителизации , характеризующуюся началом эпителизации и созреванием соедини­тельнотканного рубца (образования и реорганизации рубца), сре­ди средств местного воздействия оптимальным является применение полимерных раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации, а также силиконовой полупроницаемой повязки.

Полимерные раневые покрытия можно условно (одна повязка может быть многоцелевой) подразделить на абсорбирующие, защитные, изолирующие, атравматические и биодеградирующие. Сорбционная способность покрытий (степень и скорость связывания экссудата раны) зависит от размера пор покрытий.

6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (A.M.Светухин, Ю.Л.Амирасланов, 2003).

? Широкое рассечение и раскрытие гной­ного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполне­нии разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возмож­ность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

Иссечение всех нежизнеспособных и со­мнительных, пропитанных гноем мягких тка­ней в пределах здоровых тканей (в один или не­сколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполне­ние краевой, концевой или сегментарной резек­ции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначе­ние, и сосудистых протезов.

? Применение дополнительных физических методов обработки раны.

? Использование во время хирургической об­работки элементов пластических или реконст­руктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образова­ний.

? Наружный остеосинтез длинных костей (по показаниям), обеспечивает возможность ди­намических дистракционно-компрессионных манипуляций.

1. 7. Наложение швов на гнойную рану.

Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее в течение первых 5-6 дней).

Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.

После тщательной обработки операционного поля хирург определяет место, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить весь тампон в емкость для отправки в лабораторию.

9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

1). Методы, основанные на использовании меха­нических колебаний:

• обработка пульсирующей струей жидкости,
• обработка низкочастотным ультразвуком.

2). Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:

• вакуумная обработка и вакуумная терапия,
• управляемая абактериальная среда,
• гипербарическая оксигенация.

3). Методы, основанные на изменении температу­ры:

Криовоздействие.

4). Методы, основанные на использовании элект­рического тока:

• постоянные токи низкого напряжения (элект­рофорез, электростимуляция),
• модулированные токи (электростимуляция).

5). Методы, основанные на использовании маг­нитного поля:

• низкочастотная магнитотерапия,
• воздействие постоянного магнитного поля.

6). Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:

Лазерное излучение:

а) высокоэнергетическое,

б) низкой интенсивности,

Ультрафиолетовое излучение.

7). Комбинированные методы воздействия.

Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бес­кровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кро­ме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение.

Озонотерапия. Местная озонотерапия в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного оча­га, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озоноте­рапия оказывает противовоспалительное, детоксикационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота. Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупным событием би­ологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. Сочетанное примене­ние хирургического лечения гнойно-некротичес­ких поражений мягких тканей и комплекса факто­ров физического воздействия (УЗ, озона и NO?терапии) способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной ре­акции и пролиферации фибробластов, росту гра­нуляционной ткани и краевой эпителизации.

10. Анаэробная инфекция.

Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: в ротовой полости (в десневых карманах флора на 99% состоит из анаэробов), в желудке (при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному), в тонкой кишке (анаэробы содержатся в меньшем количестве, чем аэробы), в толстой кишке (основное место обитания анаэробов). По этиологии анаэробы подразделяются на клостридиальные (образующие споры), неклостридиальные (не образующие споры), бактериоидные, пептострептококковые, фузобактериальные.

Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их вы­деления (без применения анаэростатов). Поскольку микробиологическая идентификация анаэробной микрофлоры требует специального оборудования и длительного времени, важное значение приобретают методы экспресс-диагностики , позволяющие подтвердить диагноз в течение часа:

Микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму;

Срочная биопсия пораженных тканей (характерны выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния и т.д.)

Газожидкостная хроматография (определяются летучие жирные кислоты – уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты, продуцируемые в среду роста или в патологически измененные ткани анаэробами в процессе метаболизма).

По данным газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии можно идентифици­ровать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10?оксикислот (10-оксистеариновой).

Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих и характерных признаков:

Неприятный гнилостный запах экссудата.

Гнилостный характер поражения.

Грязный скудный экссудат.

Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).

Близость раны к местам естественного обитания анаэробов.

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особую форму – эпифасциальную ползучую флегмону передней брюшной стенки, которая развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

Анаэробная клостридиальная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в рану и размножением в ней спорообразующих анаэробов рода клостридий (Clostridium perfringens , Clostridium oedematiens , Clostridium septicum , Clostridium hystolyticum ). Заболевание чаще развивается в первые 3 сут после ранения, реже – спустя несколько часов или неделю, наблюдается при огнестрельных ранениях, в хирургических отделениях – после ампутации нижних конечностей по поводу атеросклеротической гангрены и даже после аппендэктомии и т.д. Вероятность возникновения анаэробной инфекции резко повышается при наличии в ранах инородных тел, переломах костей и поврежденных крупных артерий, поскольку в таких ранах много ишемизированных, некротизированных тканей, глубоких, плохо аэрируемых карманов.

Анаэробные клостридии выделяют ряд сильнейших экзотоксинов (нейро-, некро-, энтеротоксин, гемолизин) и ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, коллагеназу и эластазу, лецитиназу и др.), которые вызывают отек тканей, резкую проницаемость сосудов и гемолиз, некроз и расплавление тканей, тяжелую интоксикацию организма с повреждением внутренних органов.

Больные прежде всего ощущают распирающую боль в ране, быстро нарастает отек тканей вокруг нее. На коже появляются очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся нередко на значительное расстояние от раны в проксимальном направлении, и пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация.

Одновременно с местными проявлениями отмечаются глубокие общие расстройства: слабость, депрессия (реже – возбуждение и эйфория), повышение температуры тела до фебрильных цифр, резко выраженная тахикардия и учащение дыхания, бледность или желтушность кожи, прогрессирующая анемия и интоксикация, при поражении печени – желтушность склер.

При рентгенографии пораженной конечности обнаруживается газ в тканях. Диагностика анаэробной инфекции базируется в основном на клинических данных. Лечебная тактика строится также на клинической картине заболевания.

При анаэробной инфекции преобладают некротические изменения в тканях и практически отсутствуют воспалительные и пролиферативные.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (гнилостная инфекция) вызывается анаэробами, не образующими спор: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероидами (Bacteroides fragilis , Bacteroides melanogenicus ), фузобактериями (Fusobacterium ) и др., нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками.

По местным изменениям тканей и общей реакцией организма гнилостная инфекция близка к анаэробной клостридиальной инфекции. Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.

Клинически местный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны, разрушая подкожную жировую клетчатку (целлюлит), фасции (фасциит), мышцы (миозит).

Общее состояние больного сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-ушибленых ранах или при открытых переломах с обширным разрушением мягких тканей и загрязнением раны.

Хирургическое вмешательство при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции состоит в широком рассечении и полном иссечении омертвевших тканей, прежде всего мышц. Рану после обработки обильно промывают растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия), производят дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений за пределами раны, края «лампасных» разрезов выходят за границы очага воспаления, дополнительно иссекают некрозы, раны не зашивают и не тампонируют, обеспечивают в последующем их аэрацию. После операции используют гипербарическую оксигенацию.

Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.

Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин . Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин , но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол , тинидазол .

Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).

11. Практическое проведение смены повязки.

Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Всегда необходимо использовать так называемую «non-touch technique» (бесконтактную методику). К ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. Врач, делающий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос. Пациента надо удобно расположить, а область раны должна быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения.

Если повязка не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают асепти-ческим раствором (перекись водорода, раствор Рингера), пока она не отклеится.

При инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Некрозы в ране можно удалить механическим путем с помощью скальпеля, ножниц или кюретки (предпочтение следует отдать скальпелю, удаление ножницами или кюреткой влечет за собой риск раздавливания тканей и повторной травматизации).

Достаточно эффективны для очистки раны промывания асептическим раствором из шприца при легком давлении поршня. При глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого желобоватого зонда или через короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке.

Грануляционная ткань чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы. Наилучшим образом способствует образованию грануляционной ткани постоянное поддержание раны во влажном состоянии и защита от травматизации при смене повязок. Чрезмерные грануляции обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис).

Если края раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь, то показано проведение хирургической обработки краев раны.

Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном состоянии и защиты от травматизации при смене повязок.

Хирург должен обеспечить, чтобы выбранная раневая повязка оптимально подходила к поверхности раны – раневой секрет может впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Ненадежно фиксированные повязки при движении могут вызвать раздражение раны и замедлить ее заживление.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб у больного выявить данные осложненного течения раневого процесса (признаки воспаления, повышение температуры тела и др.).

Анамнез заболевания собирать подробно, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.).

В отдаленном анамнезе выявить перенесенные заболевания или имеющиеся страдания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус, установить возможное значение в развитии патологии образа жизни и условий труда пациента.

Произвести внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов).

Оценить общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны).

Осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, степень микробной обсемененности, чувствительность микрофлоры к антибиотикам).

Перевязывать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение.

При повторной перевязке оценить динамику течения раневого процесса.

Назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 46 лет получил непроникающее ножевое ранение груди от неизвестных. В ранние сроки обратился за медицинской помощью, выполнена первичная хирургическая обработка раны, с ее последующим дренированием и наложением швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противостолбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. При осмотре через
5 суток отмечены гиперемия кожных покровов, отек тканей, местное повышение температуры, болезненный инфильтрат в области раны. По дренажу имеется отделяемое гнойного характера.

Укажите фазу раневого процесса, определите врачебную тактику.

Эталон ответа: В клиническом примере описана фаза гнойного воспаления в ушитой и дренированной ране после хирургической обработки непроникающего ножевого ранения груди. Следует снять швы, произвести ревизию раны, обследовать ее на гнойные затеки, отобрать стерильным шприцем с иглой или ватным тампоном материал из раны на микробиологическое исследование (прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам), выполнить санацию 3% раствором перекиси водорода, установить дренаж и наложить антисептическую повязку с антибактериальной водорастворимой мазью (например: с мазью «Левосин» или «Левомеколь»). Назначить через сутки повторную перевязку.

2. Больная 33 лет получила случайную рвано-ушибленную рану левой голени с повреждением кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. В хирургическом отделении произведена первичная хирургическая обработка раны, с наложением редких швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противо-столбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. Вследствие развития гнойного воспаления на этапах заживления раны швы были сняты. На момент осмотра раневой дефект имеет неправильные размеры, выполняется грануляциями, в области краев раны имеются участки отторгающегося некроза тканей.

Укажите вид заживления раны, стадию раневого процесса, объем оказания помощи на перевязке и методику ее проведения.

Эталон ответа: Рана заживает вторичным натяжением, завершается стадия экссудации (отторжением некротических тканей), имеются признаки стадии репарации (образование грануляционной ткани). Необходимо на перевязке произвести санацию раны антисептиками, некрэктомию, наложить повязку, обладающую антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим действием (например: гидрофильное раневое покрытие или антибактериальные водорастворимые мази «Левосин», «Левомеколь»). В стерильных условиях снять повязку; очистить рану в направлении снаружи внутрь, применив один из антисептических растворов; некрозы удалить с помощью скальпеля, промыть рану из шприца при легком давлении поршня, наложить и хорошо зафиксировать повязку.

3. После аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита больной стал предъявлять жалобы на распирающую боль в ране. При осмотре выявлен выраженный отек тканей вокруг раны, на коже – очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся от раны в разных направлениях, больше – на боковую стенку живота, а также отдельные пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация. Больной несколько эйфоричен, отмечается фебрильная температура, тахикардия.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? В чем будут заключаться первоочередные действия

Эталон ответа: Послеоперационный период осложнился развитием анаэробной инфекции в операционной ране после аппендэктомии. Диагноз установлен по характерным клиническим признакам, может быть уточнен микроскопией нативного мазка, окрашенного по Граму, срочной биопсией пораженных тканей, газожидкостной хроматографией и масс-спектрометрией. Следует снять швы; развести края раны; обеспечить широкий доступ путем дополнительного рассечения и полного иссечения омертвевших тканей; произвести дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений брюшной стенки за пределами раны; после иссечения некрозов обильно промыть раны растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия); раны не зашивать и не тампонировать; обеспечить аэрацию ран. Обязательно должна быть корригирована антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при возможности назначена гипербарическая оксигенация.

(Visited 50 times, 1 visits today)

Гнойная рана характеризуется наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Ранение можно получить в любом возрасте. Будучи детьми, мы часто падаем и . Будучи взрослыми, мы тоже не способны избежать различных повреждений на собственном теле. Рана может быть даже внутренней – после операции, к примеру. Но все мы привыкли к тому, что раны сами затягиваются и вскоре проходят. Но что происходит, если процесс заживления не проходит?.

Что это такое – нагноение?

Комбинация трех составляющих дает нагноение. Что это такое? Нагноение – это , при котором образуется гной, скапливающийся в мягких тканях. Какие три составляющие к этому приводят? Открытая рана, загрязнение и инфекция. Проникновение различных инфекций через открытую рану приводит к развитию рожистых воспалений, абсцессов, флегмон, лимфаденита, лимфангита, гнойного тромбофлебита, а порой и общей инфекции гнойного характера.

Нагноение является вторичным заболеванием. Первичное образование развивается как скопление сгустков крови в ложе раны. Воспаление в таком случае является естественным процессом, который через 5 дней должен пройти и приступить к заживлению. Бактерии в таком случае проникают пассивно и их деятельность является незначительной. Организм справляется с инфекцией, уничтожает ее, после чего рана заживает. Однако массивное попадание микроорганизмов переходит ко второй стадии – воспалению. Обычно это происходит в течение 2 дней.

По формам нагноения делят на:

1. Острые – проявление всех основных симптомов;
2. Хронические.

По возбудителю делят на виды:

• Бактериальные (инфекционные);
• Вирусные;
• Гнойные.

Фазы раневого процесса

1. Все начинается с фазы гидратации при раневом процессе. Он заключается в усиленном притоке крови, образовании экссудата, воспалительном отеке, лейкоцитарной инфильтрации, а также циркулярном застое. Происходит окисление раны с целью ее дальнейшей подготовки к заживлению. Рана очищается и освобождается от мертвых тканей и клеток, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, токсинов. Заживляющий процесс ускоряется благодаря образованию молочной кислоты в ране.
2. Фаза дегидратации раневого процесса характеризуется снижением воспаления, уменьшением отека, оттоком крови, устранением экссудата.
3. Фаза регенерации заключается в образовании грануляционной ткани и ее созревании, чтобы образовать рубец. На данном этапе бактерии выталкиваются наружу. Если произошло разрушение данной ткани, тогда бактерии имеют возможность проникнуть в рану, что и приводит к нагноению.

Таким образом, выделим стадии гнойно-инфицированного раневого процесса:

1. Инфицирование и воспаление;
2. Грануляция и восстановление;
3. Созревание;
4. Эпителизация.

Обильное стремление организма избавиться от инфекции, которая проникла в большом количестве, приводит к скоплению в ране отмерших лейкоцитов – это и есть гной. Нагноение – это побочный эффект от борьбы организма с бактерией. Организм продолжает избавляться от гноя, что приводит к дополнительному воспалительному процессу.

По образованиям, которые возникают на месте раны, делят на виды:

• Пустульные – образование пустул, которые видны через кожу, их прорыв и выведение экссудата наружу.
• Абсцессные – образование гнойника глубоко под кожей. Может спровоцировать образование гангрены, что приведет к ампутации части тела.

Причины

Причинами нагноения раны являются инфекции, которые проникают внутрь ткани. Как они туда проникают? Либо через открытую рану, например, человек поранился – образовалась открытая рана, либо во время операции, в самый разгар. Однако бывают случаи проникновения инфекции, когда уже образовался сгусток крови, закрывающий рану, однако человек (или врачи) не проводит никаких антисептических и асептических процедур. Отсутствие какой-либо обработки раны приводит к ее нагноению, если речь идет о глубоком или массивном проникновении.

В редких случаях нагноение происходит без проникновения какой-либо инфекции. Это является реакцией организма, который негативно реагирует на те препараты и повязки, которые накладываются на рану.

В группу риска попадают люди, у которых снижен иммунитет. Часто это прослеживается при наличии инфекционных заболеваний или у венерически больных.

Симптомы и признаки нагноения раны

Симптомы нагноения раны проявляются в том, что возникает воспалительный процесс, который характеризуется такими признаками:

• Сосудистое расширение артериол, капилляров.
• Экссудативное образование.
• Клеточные изменения свойств фагоцитов, лейкоцитов.
• Метаболическая и лимфогенная реакция: тканевый некроз, ацидоз, гипоксия.

При абсцессном нагноении наблюдаются характерные симптомы:

1. Боль, что является одной из главных симптомов абсцессного нагноения. Она не проходит несколько дней;
2. Пульсация;
3. Чувство распирания;
4. Повышение местной, а затем и общей температуры, обычно к вечернему времени;
5. Не проходящее воспаление вокруг раны, сохраняется покраснение и отечность;
6. Можно наблюдать гной внутри раны, кровь и ткани грязно-серого цвета;
7. Возникает риск распространения инфекции.

Нагноение у детей

Нагноение у детей часто возникает по причине пренебрежительного отношения родителей к ранам, которые возникают у ребенка буквально каждый день. Если рану не обрабатывать, тогда она может нагноиться. Здесь сопутствующими факторами становятся малые силы иммунной системы, которая еще не развита у малышей.

Нагноение у взрослых

У взрослых нагноение происходит часто из-за нежелания обрабатывать раны, мол, само заживет. Если речь идет о маленькой ране, тогда она, возможно, справиться сама. Однако при глубоких ранах все-таки необходимо проводить первичную обработку и перевязку раны, чтобы не позволять инфекциям проникать внутрь.

Диагностика

Диагностика нагноения происходит путем общего осмотра, при котором видны все основные признаки. Дополнительно проводятся процедуры для оценки состояния раны:

• Самая главная процедура для оценки состояния раны – это анализ крови.
• Анализ выделяемого гноя.
• Анализ ткани раны.

Лечение

Лечение гнойного воспаления раны зависит от области поражения и тяжести. Небольшие раны можно самостоятельно залечивать в домашних условиях. Как лечат?

• Промыванием раны теплой водой и мылом.
• Специальными заживляющими мазями.
• Антибиотиками и антисептиками.
• Деланием повязок, которые предотвращают проникновение инфекции в рану.
• Использованием компрессов, которые вытягивают гной из раны.
• Не срывать струп, если он сам легко не отделяется от кожи.

Когда рана только появилась, следует оказать экстренную помощь. Это можно сделать в домашних условиях, если рана неглубокая. Чем можно себе помочь?

1. Промыть рану теплой водой, перекисью водорода или марганцовкой.
2. Чтобы остановить кровь, нужно накрыть рану марлей, смоченной в теплой воде, и туго завязать.
3. Рану лучше смазывать борной кислотой или спиртом, риваноловой мазью.
4. При не спадающей опухоли используйте цинковую мазь.
5. От гангрены поможет черный или ржаной хлеб, присоленный и преобразованный в кашицу. Смесь положить на рану толстым слоем.
6. Для предотвращения кровотечения и проникновения инфекции в свежую рану, лучше зажать на несколько минут рану пальцем, а потом наложить на нее толстым слоем марлю, смоченную в холодной воде.
7. Для быстрой свертываемости крови к ране прикладывают горячий камень или железо.
8. При глубоких порезах и обильном кровотечении на руках или ногах, нужно создать неестественное положение, чтобы уменьшить кровоток. Руки или ноги поднять вверх.
9. Очищать и заживлять рану можно соком алоэ. Скопившуюся кровь на ране можно удалять при помощи кислой капусты.

Какие лекарства нужно иметь в домашней аптечке?

• Йод считается самым главным лекарством, который должен быть в аптечке любого человека;
• Вазелин;
• Скипидарная вода;
• Зеленка;
• Глицерин;
• Порошок или мазь стрептоцида, которую накладывают на свежую рану до нагноения;
• Ланолиновая мазь.

Госпитализация производится, когда человек не может своими силами справиться с распространением нагноения. Инфекция перебросилась на близлежащие ткани, покраснение распространяется, рана не заживает – это является основными признаками того, что нужно вызывать скорую помощь. Пока она прибудет, нужно наложить на пораженный участок смоченную в теплой воде марлю.

В хирургическом отделении происходит вскрытие раны и устранение гноя. Пораженный участок обрабатывается антисептиками. При наличии инфекции даются антибиотики и витамины. Кстати, здесь хорошо употребление в меню больного овощей и фруктов, которые поддерживают и усиливают иммунитет.

Прогноз жизни

Сколько живут при нагноении? Прогноз жизни может быть утешительным, особенно если вовремя переходить к устранению гнойного образования. Однако запущенная форма болезни может привести к распространению, заражению крови и даже смерти. Это происходит буквально в считанные месяцы.

Раны начинают гноиться, когда в них из внешней среды попадают болезнетворные организмы. Они оказываются там сразу после травмы, если она нанесена грязным предметом (первичное заражение) или попадают внутрь в результате нарушения правил перевязки и лечения (вторичное заражение).

Инфекционный процесс приводит к воспалению и боли, мешает нормальному заживлению тканей и способен распространиться дальше, что приведет к интоксикации организма и сепсису. Важно вовремя распознать признаки заражения и как можно скорее устранить его. В этой статье расскажем о лечении гнойных ран на разных этапах воспалительного процесса.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

В открытую рану легко попадают патогенные микроорганизмы, однако у нашего организма существуют свои механизмы защиты от заражения, поэтому воспалительный процесс развивается далеко не всегда. Обычно повреждения успешно заживают, однако есть факторы, которые подталкивают к нагноению. Они условно делятся на три группы: относящиеся к ране, к организму в целом и внешние условия.

Характеристики раны, осложняющие заживление:

• Изначальная загрязненность, посторонние элементы в раневой полости;
• Глубокий, извитой раневой канал, полости под кожей с узким выходом наружу (есть риск заражения анаэробными бактериями, экссудат плохо отходит и скапливается внутри);
• Сформировавшаяся гематома (кровь – отличная среда для размножения патогенной микрофлоры).

Характеристики организма:

• Иммунодефицитные состояния, врожденные и приобретенные;
• Хронические заболевания сосудов, сахарный диабет;
• Истощение организма из-за болезни, плохого питания;
• Детский и старческий возраст

Неблагоприятные внешние услови я:

• Неправильная обработка раны или ее отсутствие;
• Нахождение в антисанитарных условиях (грязь, повышенная влажность).

Итак, стоит быть особенно внимательным к сложным ранениям, загрязненным или неправильной формы, учитывать общее состояние организма, чтобы предупредить негативные реакции.

Признаки воспаления

Их тоже делят на две группы: местные и системные .

Отметим, что инфицирование недолго остается локальным – всего 6-9 часов.

Болезнетворные микроорганизмы и отравляющие продукты их жизнедеятельности распространяются с током лимфы, вызывая реакцию всего организма.

Первые признаки воспаления:

• Кожа в месте повреждения становится горячей;
• Возникает покраснение вокруг раны;
• По краю образуется отек, припухлость;
• Ощущается ноющая, пульсирующая боль, которая усиливается при нажатии пальцем на край раны.

По мере распространения инфекции с током лимфы развиваются общие симптомы:

• повышение температуры тела;
• слабость и вялость;
• учащение сердцебиения;
• лейкоцитоз;
• увеличение и болезненность лимфоузлов, ближайших к ране.

При заражении патогенными микроорганизмами в месте поражения появляется гной. Сначала он жидкий и истекает из раны, потом густеет. Гной имеет неприятный запах, оттенок зависит от характера микрофлоры. Обычно он желтоватый или зеленоватый.

При хронизации воспаления образуется гнойный очаг с грануляционной тканью по краю – абсцесс (нарыв). Если рана нарывает, требуется помощь хирурга для вскрытия гнойника.

Методы лечения раны на разных этапах

Лечение инфицированных ран делится на локальное и системное.

Отметим, что системное медикаментозное лечение назначает только врач.

Сюда относится дезиноксикационная терапия, прием антибиотиков, иммуномодулирующих препаратов, витаминов и др.

Местное лечение организуется по фазам раневого процесса. На каждом этапе применяются свои приемы и препараты.

Лечение в фазе воспаления

В фазе воспаления рана «мокнет» – выделяется жидкий экссудат, позже появляется гной, часть ткани отмирает. Обрабатывая такую рану в больнице, хирург промывает ее антисептиком , удаляет гной и некротическую ткань, устанавливает дренаж для отвода экссудата, накладывает стерильную повязку, пропитанную тем же антисептическим раствором. Повязку меняют каждые 5-6 часов, рану ежедневно обрабатывают заново, пока не начнется грануляция.

Нагноившиеся в процессе лечения операционные раны промывают, сняв швы, разводят края.

В домашних условиях в отношении небольших воспалившихся ранок на руке или ноге поступают так же: промывают, очищают от гноя, накладывают салфетку, пропитанную антисептиком, заматывают стерильным бинтом.

Мази на этом этапе не используют – они препятствуют оттоку жидкости.

Обычно водорастворимые гелевые и мазевые препараты подключают на 3 день.

Присохшую повязку предварительно размачивают. Мази после промывания накладывают на стерильную салфетку и приматывают бинтом.

Для обработки некротических ран применяются протеолитические ферменты , которые растворяют отмершие ткани и снижают воспаление, (химопсин, химотрипсин, трипсин). Их используют в виде порошков или растворов. Чтобы быстрее удалить гнойное отделяемое, в рану закладывают сорбент (полифепан, целосорб).

Сегодня в условиях больниц применяют новые, прогрессивные методы очистки ран:

• лазерная обработка;
• вакуумное удаление гноя;
• ультразвуковая кавитация;
• криотерапия;
• обработка пульсирующей струей и др.

Обработка ран лазером

Лечение в фазе грануляции (пролиферации)

В этот период воспаление постепенно стихает, рана очищается от некротизированной ткани и гноя, снижается количество отделяемого. Снимается дренаж, больше не нужны впитывающие повязки и промывания. Если требуется, на данном этапе хирург накладывает вторичные швы, или края раны стягиваются лейкопластырем.

К лечению подключаются мази с противовоспалительными, стимулирующими регенерацию и антибактериальными свойствами.

Лечение в фазе эпителизации

На этом этапе рана затягивается, заживает, появляется новая тонкая эпителиальная ткань, формируется рубец. Рану защищают от повреждений, используют смягчающие и стимулирующие регенерацию мази и кремы , препятствующие формированию грубого стягивающего рубца.

Обзор препаратов для лечения ран

Сегодня в аптеках предлагается немало препаратов для лечения ран. Рассмотрим самые часто применяющиеся.

Растворы для промывания:

• борная кислота 3%;
• хлоргексидин 0,02%;
• диоксидин 1%;
• мирамистин;
• фурацилин и др.

Антибактериальные гели и мази на водорастворимой основе:

• Левосин;
• Солкосерил гель;
• Левомеколь;
• Диоксидиновая;
• Метилурациловая с мирамистином.

Эти препараты ускоряют очищение раны от омертвевших частей и гноя, уничтожают патогенные микроорганизмы, стимулируют грануляцию. Их наносят тонким слоем раз в сутки, закладывают в рану со стерильной салфеткой или вводят в дренаж.

Мази-антибиотики:

• Гентамициновая;
• Синтомициновая.

Это недорогие бактерицидные препараты с широким спектром действия для лечения незаживающих ран, абсцессов, язв.

Мази с регенерирующими и противовоспалительными свойствами:

• Солкосерил;
• Актовегин

Они улучшают обмен веществ и клеточный метаболизм, ускоряют эпителизацию, уменьшают воспаление, создают защитную пленку на поверхности.

Препараты комплексного действия:

• Оксициклозоль (аэрозоль с окситетрациклином и преднизолоном в составе);
• Оксикорт и Гиоксизон (аэрозоль и мазь с окситетрациклином и гидрокортизоном)

Кремы от рубцов:

• Контрактубекс;
• Дерматикс;
• Зерадерм.

Народные методы лечения

Небольшие воспаленные порезы и царапины допустимо лечить в домашних условиях, для этого нередко применяются народные средства.

Для промывания на первом этапе подходит гипертонический солевой раствор (натрия хлорид 10%). Его можно сделать дома, добавив 90 г соли в литр чистой воды и процедив через стерильную марлю. Средство оттягивает и адсорбирует экссудат, не повреждая окружающие ткани.

Еще с этой целью применяют отвары ромашки и календулы . Столовую ложку сырья заливают стаканом воды, нагревают на водяной бане 15 минут, тщательно процеживают. Промывают ранки дважды в день.

В качестве регенерирующего и противовоспалительного средства используют лист алоэ от взрослого растения (не менее2-3 лет). Его отрезают, кладут на сутки в холодильник. Затем разрезают вдоль пополам и привязывают внутренней частью к ранке.

На этапе заживления, для профилактики образования грубого рубца применяют мумие . 1,5 г этого вещества растворяют в 50 мл теплой воды и смешивают с тюбиком детского крема. Наносят раз в день. Помогает и облепиховое масло , оно одновременно смягчает кожу и стимулирует заживление.

Помните, что народные способы применимы только в отношении незначительных повреждений или как дополнение к традиционной терапии.

Профилактика нагноений

Чтобы избежать долгого лечения, стоит изначально промывать и обрабатывать все полученные повреждения, даже незначительные, антисептиком. Если врачом назначен порядок ухода за раной, нужно соблюдать его и использовать прописанные препараты. Перед перевязкой – тщательно мыть руки, пользоваться стерильными марлевыми салфетками и бинтом.

Плохо заживают повреждения кожи при диабете, нарушениях периферического кровообращения. В этом случае рекомендуется беречься от повреждений, а при их получении — обращаться за помощью к врачу-травматологу.

Заключение

Если рана воспалилась, загноилась, нужно тут же принимать меры. При ухудшении состояния, появлении симптомов интоксикации – обратиться за врачебной помощью. Ассортимент средств для лечения обширен, но важно применять их по порядку и соблюдая инструкцию, тогда рана заживет быстро и без следа.

Если рана несерьезная, вы можете обрабатывать ее дома сами. Как это правильно делать?