Ultrazvukové vyšetrenie pečene. Ultrazvukové meranie pečene Segmentová štruktúra pečene

Prednáška pre lekárov "Základy ultrazvuku pečene."

Prednáška pre lekárov "Patológia pečene".

Videoprezentácia "Echografická anatómia a techniky vyšetrenia pečene."

PATOLÓGIA PEČENE

Rôzne formy patológie pečene sa prejavujú príznakmi zlyhania pečene (zlyhanie pečene) alebo syndrómom žltačky.

ZLYHANIE PEČENE

Zlyhanie pečene je trvalé zníženie alebo úplná strata jednej, niekoľkých alebo všetkých funkcií pečene, čo vedie k narušeniu životných funkcií tela.

KLASIFIKÁCIA

Podľa rôznych kritérií (škála poškodenia, pôvod, rýchlosť vzniku, reverzibilita poškodenia) sa rozlišuje niekoľko typov zlyhania pečene.

Podľa pôvodu:

♦ Hepatocelulárny (parenchymálny). Je výsledkom primárneho poškodenia hepatocytov a zlyhania ich funkcie.

♦ Bočník (bypass). Je to spôsobené porušením prietoku krvi v pečeni a v súvislosti s tým jej vypúšťaním (obchádzaním pečene) cez portakaválne anastomózy do celkového krvného obehu.

Podľa rýchlosti výskytu a vývoja:

♦ Blesk alebo fulminant. Vyvíja sa niekoľko hodín.

♦ Akútne. Vyvíja sa niekoľko dní.

♦ Chronické. Formuje sa niekoľko týždňov, mesiacov alebo rokov.

V závislosti od reverzibilnosti poškodenia hepatocytov:

♦ Reverzibilné. Zmiznutie príznakov zlyhania pečene sa pozoruje, keď sa expozícia patogénu zastaví a dôsledky tejto expozície sa eliminujú.

♦ Ireverzibilné (progresívne). Vyvíja sa v dôsledku pokračujúceho vplyvu príčinného faktora alebo nevyhnutnosti ním spôsobených patogénnych zmien.

ETIOLÓGIA

Príčiny rozvoja zlyhania pečene môžu byť skutočne pečeňové (hepatogénne) a extrahepatálne (nehepatogénne).

Extrahepatálne: hypo- a dysvitaminóza, poruchy krvného obehu, hypoxia, chronické zlyhanie obličiek, endokrinopatie.

Dystrofia ochorenia pečene sa najčastejšie vyvíjajú pod vplyvom chemikálií (napríklad antibiotiká, lieky, benzén, etanol, nitrofarbivá, jedovaté huby).

Hepatitída

Hepatitída je zápal pečene. Hepatitída sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku vírusovej infekcie alebo intoxikácie.

Vírusová hepatitída- skupina polyetiologických vírusových zápalových lézií pečene. Sú charakterizované rozvojom difúzneho zápalového procesu v pečeňovom tkanive s astenovegetatívnymi a celkovými toxickými prejavmi, žltačkou, hepatosplenomegáliou a množstvom extrahepatálnych lézií (artritída, periarteritis nodosa, glomerulonefritída atď.). V súčasnosti existuje osem typov patogénov vírusovej hepatitídy, označených veľkými latinskými písmenami od A po G a vírus TTV. Cirhóza pečene- chronické patologické procesy v pečeni, charakterizované progresívnym poškodením a smrťou hepatocytov, ako aj rozvojom nadbytočného spojivového tkaniva (fibróza). Prejavuje sa nedostatočnou funkciou pečene a zhoršeným prietokom krvi v nej.

Poruchy krvného obehu

Najväčší klinický význam má rozvoj portálnej hypertenzie – pretrvávajúce zvýšenie tlaku v cievach systému portálnej žily nad normu (nad 6 mm Hg). Najčastejšie dôvody:

♦ cirhóza pečene;

♦ schistosomiáza;

♦ nádory pečene;

♦ hemochromatóza;

♦ blokáda prietoku krvi cez portálne cievy (napríklad v dôsledku kompresie, oklúzie, aneuryziem, trombózy kmeňa portálnej alebo slezinnej žily);

♦ obštrukcia odtoku krvi z pečene (napríklad pri zlyhaní srdca; pri trombóze, embólii, kompresii dolnej dutej žily).

Dlhodobá portálna hypertenzia často vedie k dystrofii pečene a zlyhaniu pečene.

PATOGENÉZA

Vplyv faktora, ktorý poškodzuje hepatocyty, vytvára rozsiahlu sieť vzájomne závislých a vzájomne sa potencujúcich zmien. Hlavné väzby v patogenéze zlyhania pečene sú nasledovné:

♦ modifikácia a deštrukcia membrán hepatocytov;

♦ aktivácia imunopatologických procesov;

♦ rozvoj zápalu;

♦ aktivácia reakcií voľných radikálov;

♦ aktivácia hydroláz.

Uvedené faktory spôsobujú masívnu deštrukciu pečeňových buniek, čo vedie k ďalšej potenciácii zápalových, imunopatologických a voľných radikálových reakcií. To všetko vedie k zníženiu množstva funkčného pečeňového parenchýmu a rozvoju zlyhania pečene.

PREJAVY

Metabolické poruchy

Veveričky

♦ Porucha syntézy albumínu hepatocytmi, prejavujúca sa hypoalbuminémiou a dysproteinémiou. Hypoalbuminémia prispieva k rozvoju edému a tvorbe ascitu.

♦ Inhibícia syntézy bielkovín hemostatického systému (prokonvertín, proakcelerín, fibrinogén, protrombín, Christmas a Stewart-Prowerove faktory, antikoagulačné proteíny C a S), čo vedie k hypokoagulácii krvných bielkovín a rozvoju hemoragického syndrómu.

♦ Znížená účinnosť reakcií deaminácie aminokyselín.

♦ Potlačenie ornitínového cyklu v hepatocytoch, syntéza močoviny z amoniaku, ktorý je pre telo toxický a zvýšenie jeho koncentrácie v krvi.

Lipidy

♦ Porucha syntézy LDL a VLDL, ako aj HDL v pečeňových bunkách je často sprevádzaná rozvojom lipidovej degenerácie pečene (tuková hepatóza).

♦ Zvýšené hladiny cholesterolu v plazme.

Sacharidy

♦ Potlačenie glykogenézy a glukoneogenézy.

♦ Znížená účinnosť glykogenolýzy.

Tieto poruchy sa prejavujú nízkou odolnosťou organizmu voči glukózovej záťaži: hypoglykémia nalačno a hyperglykémia krátko po jedle, najmä sacharidov.

Vitamíny. Pri zlyhaní pečene vzniká hypo- a disvitaminóza (v dôsledku zhoršeného uvoľňovania vitamínov rozpustných v tukoch z potravy a vstrebávania v čreve; znížená účinnosť premeny provitamínov na vitamíny; inhibícia tvorby koenzýmov z vitamínov).

Minerály(železo, meď, chróm). Napríklad pri hemochromatóze sa železo hromadí v tkanive pečene a vzniká hepatomegália a cirhóza.

Zhoršená detoxikačná funkcia Pečeň sa vyznačuje znížením účinnosti neutralizačných procesov v pečeni: endogénne toxíny (fenoly, skatol, amoniak, putrescín, kadaveríny, nízkomolekulárne mastné kyseliny, sulfátované aminokyseliny a pod.) a exogénne toxické látky (napr. pesticídy, lieky, toxíny húb a mikróbov).

Porušenie tvorby žlče a vylučovanie žlče prejavuje sa rozvojom žltačky a poruchami trávenia.

Pečeňová kóma

S progresívnym zlyhaním pečene sa vyvíja kóma.

Príčiny hepatálna kóma: intoxikácia tela v dôsledku poškodenia a smrti významnej časti pečene (v pečeňovej bunkovej alebo parenchýmovej kóme) alebo výtok krvi zo systému portálnej žily do celkového krvného obehu, obchádzajúci pečeň (pri skrate alebo bypasse kóma).

Patogenéza. Hlavné faktory v patogenéze pečeňových kómov: hypoglykémia, acidóza, iónová nerovnováha, endotoxémia, poruchy krvného obehu, zlyhanie viacerých orgánov.

ŽLTAČKA

Žltačka je nadmerný obsah žlčových zložiek v krvi, intersticiálnej tekutine a tkanivách, čo spôsobuje ikterické sfarbenie kože, slizníc a moču.

Všetky typy žltačky spája jeden príznak – hyperbilirubinémia, ktorá určuje stupeň a farbu pokožky: od svetlej citrónovej po oranžovožltú, zelenú alebo olivovožltú (žltnutie kože a skléry začína, keď je koncentrácia bilirubínu vyššia ako 26 mmol/l).

Metabolizmus bilirubínu

Uvoľňovanie hemu z hemoglobínu, myoglobínu a cytochrómov. Viac ako 80% hemu sa tvorí v dôsledku deštrukcie erytrocytov a asi 20% - myoglobínu a cytochrómov.

Transformácia hemového protoporfyrínu na biliverdín. Vyskytuje sa pod vplyvom mikrozomálnych oxidáz hepatocytov.

Oxidácia biliverdínu za vzniku nepriameho bilirubínu. Nepriamy bilirubín cirkulujúci v krvi je spojený s albumínom, a preto nie je filtrovaný obličkami a chýba v moči.

Transport nepriameho bilirubínu do hepatocytov, kde tvorí komplex s proteínmi a glutatión-S-transferázami.

Diglukuronidácia bilirubínu v hepatocytoch za vzniku vo vode rozpustného konjugovaného bilirubínu. Priamy bilirubín nie je spojený s albumínom. V tomto ohľade aktívne („priamo“) interaguje s Ehrlichovým diazoreagentom, ktorý odhaľuje tento pigment.

Vylučovanie konjugovaného bilirubínu do žlčových ciest.

Transformácia konjugovaného bilirubínu:

♦ do urobilinogénu (v hornej časti tenkého čreva), absorbovaného v tenkom čreve a vstupujúceho do systému portálnej žily do pečene, kde je zničený v hepatocytoch;

♦ na sterkobilinogén (hlavne v hrubom čreve), ktorého väčšina sa vylučuje exkrementmi, ktoré ho zafarbujú; druhá časť je absorbovaná do krvi hemoroidných žíl, vstupuje do celkového krvného obehu a je filtrovaná v obličkách (normálne dáva moču slamovo-žltú farbu).

KLASIFIKÁCIA ŽLTAČKY

Podľa etiopatogenézy sa rozlišuje mechanická, parenchymálna a hemolytická žltačka. V klinickej praxi existuje veľa pojmov súvisiacich s rôznymi ochoreniami sprevádzanými žltačkou. Všetky žltačky, v závislosti od ich pôvodu, sú rozdelené do dvoch skupín: pečeňové a nehepatické.

Pri primárnom poškodení hepatocytov sa vyskytuje hepatálna žltačka (parenchýmová a enzymopatická).

Nehepatálna žltačka nie je primárne spojená s poškodením hepatocytov. Patria sem hemolytická (suprahepatálna) a mechanická (subhepatálna) žltačka.

Parenchymálna žltačka

ETIOLÓGIA

♦ Infekčné príčiny: vírusy, baktérie, plazmódy.

♦ Neinfekčné príčiny: organické a anorganické hepatotoxické látky (napríklad tetrachlórmetán, etanol, paracetamol atď.), hepatotropné protilátky a cytotoxické lymfocyty, novotvary.

ŠTÁDIÁ PARENCYMATÓZNEJ ŽLTAČKY

Povaha a závažnosť dysfunkcie pečene závisí od stupňa zmeny a množstva poškodených hepatocytov. Povaha porúch tvorby žlče a vylučovania žlče a stupeň ich závažnosti v rôznych štádiách (štádiách) patologického procesu sú odlišné.

Prvá fáza (preikterická)

Príčiny: v hepatocytoch klesá aktivita enzýmov, ktoré ničia urobilinogén; poškodenie membrán hepatocytov, znížená aktivita glukuronyltransferázy.

Prejavy: urobilinogenémia a urobilinogenúria, zvýšenie obsahu „pečeňových“ enzýmov v krvi.

Druhá fáza (ikterická)

Príčiny. Ikterické štádium je charakterizované ďalším zhoršením alterácie hepatocytov a ich enzýmov. To vedie k narušeniu „dopravníka bilirubínu“. Narušenie tohto mechanizmu spolu s poškodením bunkových membrán spôsobuje narušenie jednosmerného transportu bilirubínu. Prejavy: uvoľňovanie priameho bilirubínu do krvi a vznik bilirubinémie, filtrácia priameho bilirubínu obličkami a jeho vylučovanie močom, vstup zložiek žlče do krvi a vznik cholémie.

Tretia etapa

Príčiny: progresívne zníženie aktivity glukuronyltransferázy v hepatocytoch vedie k narušeniu transmembránového prenosu konjugovaného bilirubínu do hepatocytov a k inhibícii procesu glukuronidácie bilirubínu.

Prejavy

♦ Zvýšenie hladiny nepriameho bilirubínu v krvi.

♦ Zníženie hladiny priameho bilirubínu v krvi (v dôsledku potlačenia glukuronidačnej reakcie).

♦ Zníženie koncentrácie sterkobilinogénu v krvi, moči a exkrementoch.

♦ Zníženie obsahu urobilinogénu v krvi a v dôsledku toho aj v moči. Je výsledkom malého príjmu priameho bilirubínu do žlčových ciest a čriev.

♦ Zhoršujúce sa poškodenie štruktúr a enzýmov hepatocytov so zvýšením cholémie, pretrvávanie fermentémie a hyperkaliémie, progresia zlyhania pečene, ktorá je plná rozvoja kómy.

Enzymopatická žltačka

Existujú enzymopatické žltačky: dedičné (primárne) a získané (sekundárne)

Primárne enzymopatie sa vyvíjajú s génovými defektmi v enzýmoch a proteínoch, ktoré zabezpečujú metabolizmus pigmentového metabolizmu v hepatocytoch. Do tejto skupiny žltačiek patrí niekoľko nozologických foriem: Gilbertov syndróm (familiárna nehemolytická žltačka), Dabinov-Johnsonov syndróm, Criglerov-Nayyarov syndróm, Rotorov syndróm a iné.

Získané (sekundárne) poruchy vlastností enzýmov zapojených do metabolizmu žlčových pigmentov a syntézy zložiek membrány hepatocytov sa vyvíjajú v dôsledku intoxikácie tela (napríklad etanol, tetrachlórmetán, paracetamol, chloramfenikol), infekčných lézií pečene (napríklad vírusy); poškodenie hepatocytov AT, cytotoxickými lymfocytmi a makrofágmi.

Extrahepatálna žltačkaHEMOLYTICKÁ ŽLTAČKA

Príčiny

♦ Intra- a extravaskulárna hemolýza erytrocytov.

♦ Hemolýza červených krviniek a ich prekurzorov v kostnej dreni.

♦ Syntéza nekonjugovaného bilirubínu z nehemoglobínového hému v pečeni a kostnej dreni.

♦ Tvorba nadbytku nekonjugovaného bilirubínu pri orgánovom infarkte, hromadenie krvi v tkanivách, orgánoch, telových dutinách.

Prejavy

♦ Známky poškodenia hepatocytov: príznaky zlyhania pečene, pridanie parenchýmovej žltačky.

♦ Príznaky hemolýzy erytrocytov: anémia, hemická hypoxia, hemoglobinúria, urobilinogenémia a urobilinogenúria, zvýšená

zníženie koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu v krvi, zvýšenie koncentrácie sterkobilinogénu v krvi, moči a stolici.

OBSTRUKČNÁ ŽLTAČKA

Etiológia

Obštrukčná žltačka sa vyvíja, keď dochádza k pretrvávajúcemu narušeniu vylučovania žlče cez žlčové kapiláry (čo vedie k intrahepatálnej cholestáze), pozdĺž žlčových ciest a zo žlčníka (s rozvojom extrahepatálnej cholestázy). Príčinné faktory:

♦ Stláčanie žlčových ciest zvonku (napríklad novotvary hlavy pankreasu alebo veľkej duodenálnej papily; zmeny tkaniva jazvy okolo žlčových ciest; zväčšené lymfatické uzliny).

♦ Porušenie tónu a zníženie motility stien žlčových ciest (dyskinéza).

Patogenéza. Tieto faktory spôsobujú zvýšenie tlaku v žlčových kapilárach, pretiahnutie (až mikrotrhliny) a zvýšenie priepustnosti stien žlčových ciest a difúziu žlčových zložiek do krvi. V tomto prípade sa vyvinie biliárna hepatitída.

Prejavy obštrukčnej žltačky

Mechanická (subhepatálna, kongestívna, obštrukčná) žltačka je charakterizovaná rozvojom cholémie a acholie.

Cholemický syndróm(biliózna krv) - komplex porúch spôsobených objavením sa zložiek žlče v krvi, najmä žlčových kyselín (glykocholová, taurocholová atď.), priamy bilirubín a cholesterol. Príznaky cholémie:

♦ Vysoká koncentrácia konjugovaného bilirubínu v krvi (s rozvojom žltačky) a v dôsledku toho aj v moči (dáva moču tmavú farbu).

♦ Prebytočný cholesterol je absorbovaný makrofágmi a hromadí sa vo forme xantómu (v pokožke rúk, predlaktí, chodidiel) a xantelazmy (v koži okolo očí).

♦ Svrbenie kože v dôsledku podráždenia nervových zakončení žlčovými kyselinami.

♦ Arteriálna hypotenzia spôsobená znížením bazálneho tonusu SMC arteriol, znížením adrenergných vlastností receptorov v cievach a srdci a zvýšením tonusu blúdivého nervu pod vplyvom žlčových kyselín.

♦ Bradykardia v dôsledku priameho inhibičného účinku žlčových kyselín na bunky sinoatriálneho uzla.

♦ Zvýšená dráždivosť a excitabilita pacientov v dôsledku zníženej aktivity inhibičných neurónov v mozgovej kôre pod vplyvom zložiek žlče.

♦ Depresia, poruchy spánku a bdenia, zvýšená únava (vyvíja sa pri chronickej cholémii).

Acholia syndróm- stav charakterizovaný výrazným znížením alebo zastavením toku žlče do čriev v kombinácii s porušením trávenia dutín a membrán. Príznaky acholie:

♦ Steatorea - úbytok tuku organizmom exkrementmi v dôsledku zhoršenej emulgácie, trávenia a vstrebávania tuku v črevách (v dôsledku nedostatku žlče).

♦ Dysbakterióza.

♦ Črevná autoinfekcia a intoxikácia v dôsledku nedostatku baktericídnych a bakteriostatických účinkov žlče. To podporuje aktiváciu hnilobných a fermentačných procesov v črevách a rozvoj plynatosti.

♦ Polyhypovitaminóza (hlavne v dôsledku nedostatku vitamínov A, D, E a K). Nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch vedie k zhoršenému videniu za šera, k demineralizácii kostí s rozvojom osteomalácie a zlomenín, k zníženiu účinnosti antioxidačného systému ochrany tkaniva a k rozvoju hemoragického syndrómu.

♦ Odfarbená stolica v dôsledku poklesu alebo absencie žlče v črevách.

Prezerajte si a kupujte knihy o ultrazvuku od Medvedeva:

Abstrakt k téme

Ultrazvuková anatómia pečene

Saint Petersburg

Ultrazvukové vyšetrenie v prevažnej väčšine prípadov vizualizuje pečeň v pravom hypochondriu s výnimkou možnosti inverzie vnútorných orgánov (obr. 1).

Obraz pečene získaný pri ultrazvukovom vyšetrení pozostáva z mnohých tomografických rezov malej hrúbky, čo neumožňuje získať vizuálne zobrazenie tvaru celého orgánu ako celku (obr. 2).

Preto musí výskumník mentálne rekonštruovať tvar orgánu. V každej z častí je však možné analyzovať obrysy povrchov a porovnať ich s anatomickými variantmi. Obrazne povedané, tvar obrazu pečene v pozdĺžnom reze všetkými lalokmi v šikmej snímacej polohe možno prirovnať k veľkej, horizontálne umiestnenej čiarke. Priečny rez pravým lalokom pečene v polohe pozdĺžneho snímania častejšie pripomína „starý“ polmesiac a tvar ľavého laloku za rovnakých podmienok má vzhľad štruktúry v tvare písmena L.

Ultrazvukové vyšetrenie pečene vo väčšine prípadov jasne rozlišuje všetky štyri laloky (pravý, ľavý, kvadrátny a kaudátny) (obr. 3).

Anatomické orientačné body hraníc medzi lalokmi, identifikované echografiou, sú: medzi pravým a kvadrátnym lalokom - lôžkom žlčníka; medzi kvadrátom a ľavým lalokom – okrúhly väz a ryha okrúhleho väziva; medzi kvadrátnym a chvostovým lalokom - brána pečene; vybranie žilového väziva vo forme hyperechogénneho septa (dvojitá vrstva kapsuly a tukového tkaniva) - medzi ľavým a chvostovým lalokom. Kaudátny lalok má viac alebo menej výrazný kaudátny výbežok, ktorý sa nachádza na echogramoch za porta hepatis, pred dolnou dutou žilou a laterálne od hlavnej masy chvostového laloku. Navyše, ak je veľkosť dostatočne veľká, výbežok caudate môže výrazne vyčnievať z viscerálneho povrchu pečene (obr. 4, 5, 6).

Okrem lalokov v pečeni možno ultrazvukovým vyšetrením identifikovať 8 anatomických segmentov podľa Quinauda (obr. 7, 8).

Nasledujúci popis lokalizácie segmentov sa týka obrazu získaného v šikmej a priečnej polohe snímania. Segment I zodpovedá chvostovému laloku. Má jasné echograficky vymedzené hranice so segmentmi II, III, IV - od segmentov II a III je segment I ohraničený žilovým ligamentom, od segmentu IV porta hepatis. Zo segmentu VIII pravého laloka je segment I čiastočne ohraničený dolnou dutou žilou a ústím pravej pečeňovej žily. Segmenty II a III sa nachádzajú v ľavom laloku - segment II je viditeľný v dolnej kaudálnej časti obrazu ľavého laloka s centrálnym umiestnením segmentovej vetvy ľavého laloka s podobným umiestnením zodpovedajúcej vetvy portálu žily. Segment III zaberá hornú kraniálnu časť obrazu ľavého laloka s podobným umiestnením zodpovedajúcej vetvy portálnej žily. Vymedzenie týchto segmentov od zvyšku zodpovedá hraniciam ľavého laloku, určeným echografiou. IV segment pečene zodpovedá kvadrátnemu laloku. Jeho konvenčné hranice sú – od segmentu III okrúhle väzivo pečene a ryha okrúhleho väziva, od segmentu I – porta hepatis. Neexistuje žiadny jasne viditeľný orientačný bod ohraničujúci IV segment od segmentov pravého laloka. Nepriame orientačné body sú: po prvé, jamka žlčníka (lôžko), viditeľná pri ultrazvukovom vyšetrení ako hyperechogénna šnúra rôznej hrúbky (v závislosti od závažnosti tukového tkaniva), prebiehajúca v šikmom smere od porta hepatis k spodnému okraju pravý lalok; po druhé, stredná pečeňová žila, prechádzajúca čiastočne za IV segment. Lôžko žlčníka označuje približnú hranicu medzi segmentmi IV a V a stredná pečeňová žila označuje približnú hranicu medzi segmentmi IV a VIII. Segmenty V, VI, VII, VIII patria do pravého laloku. Určenie ich hraníc v hrúbke pravého laloku je ťažké kvôli nedostatku jasných orientačných bodov - je možné len približné určenie segmentu, berúc do úvahy centrálne umiestnenie zodpovedajúcej segmentovej vetvy portálnej žily v ňom. Segment V sa nachádza za oblasťou lôžka žlčníka a trochu laterálne. Segment VI zaberá oblasť 1/3 pravého bočného laloku a pod segmentom V. Ešte nižšie je segment VII, ktorý dosahuje hranicu k obrysu bránice. Zostávajúca časť pravého laloku je obsadená segmentom VIII, ktorý sa tiež niekedy nazýva „lingulárny“. Charakteristickým znakom segmentu VIII je jeho prechod k bránicovej ploche za kvadrátnym lalokom, kde je prakticky na nerozoznanie od druhého. Treba si uvedomiť, že pri ultrazvukovom vyšetrení nie je možné jednoznačne ohraničiť pečeňové segmenty pre nedostatok zjavných anatomických a echografických markerov hraníc segmentov v rámci lalokov (obr. 9, 10).

Počas štúdie je možné identifikovať iba centrálne zóny segmentov so zameraním na vetvy portálnej žily. Pečeňové puzdro je jasne vizualizované ako hyperechogénna štruktúra obklopujúca pečeňový parenchým, s výnimkou oblastí priľahlých k bránici, kde puzdro nie je odlíšené od bránice (obr. 11). Obrysy pečene majú pomerne hladké a jasné obrysy. Povrchy pečene majú v rôznych oblastiach rôzne zakrivenie (obr. 12).

Na viscerálnom povrchu pečene, privrátenom k brušnej dutine, je niekoľko priehlbín vytvorených tesným uložením viacerých orgánov - pravej obličky, pečeňového ohybu hrubého čreva, dvanástnika, žalúdka a pravej nadobličky. Pomerne často sú jasne vizualizované okrúhle väzivo a koronárna drážka a príležitostne je vizualizované falciformné väzivo. Ligamentum teres sa zvyčajne javí ako hyperechogénna, zaoblená (na šikmej) štruktúre, ktorá často vytvára akustický tieň alebo efekt zoslabenia distálnej ozveny. Pri pozdĺžnom skenovaní je väzivo viditeľné vo forme hyperechogénnej šnúry prebiehajúcej šikmo v kraniokaudálnom smere zdola nahor. Koronárna drážka sa najčastejšie deteguje ako oblasť retrakcie na prednom povrchu pečene počas šikmého skenovania. Hlavne u obéznych pacientov sa v oblasti sulcus deteguje zhrubnutá vrstva tukového tkaniva, ktorá v prehĺbení sulcus môže simulovať povrchovo umiestnenú objemovú tvorbu zmiešanej echogenicity a heterogénnej štruktúry. Iné štruktúry väzivového aparátu pečene nie sú za normálnych podmienok diferencované a sú prístupné na identifikáciu iba v prítomnosti ascitu alebo lokálnej akumulácie tekutín. Pozdĺžne skenovanie jasne zobrazuje spodný okraj pečene. Uhol dolného okraja ľavého laloku nepresahuje 45 stupňov, pravý - 75 stupňov (obr. 13). Ľavý hrot pečene má tiež ostrý uhol – až 45 stupňov (obr. 14).

Normálne spodný okraj pečene prakticky nevyčnieva spod rebrového oblúka a keď je snímač nainštalovaný kolmo naň, akustický tieň z neho padá na spodný okraj pečene. Výnimkou sú prípady, keď dôjde k prolapsu pečene bez zvýšenia jej veľkosti a bez konkrétnej ústavnej štruktúry. U hyperstenikov teda spod rebrového oblúka často vyčnieva dolný okraj pečene 1-2 cm a u astenikov je naopak pečeň skrytá v hĺbke hypochondria. Pri určovaní veľkosti pečene môžete použiť rôzne metódy. Najinformatívnejšie a všeobecne akceptované sú šikmá vertikálna veľkosť pravého laloka (CVR) - do 150 mm, kranio-kaudálna veľkosť ľavého laloka (CCR) - do 100 mm, hrúbka pravého laloka - hore do 110-125 mm, hrúbka ľavého laloku - do 60 mm.

Echografia umožňuje rozlíšiť rôzne tubulárne štruktúry umiestnené vo vnútri pečeňového parenchýmu. Patria sem predovšetkým pečeňové žily a ich malé vetvy, vetvy portálnej žily, pečeňové tepny a žlčové cesty. V parenchýme nezmenenej pečene sú jasne viditeľné vetvy portálnej žily a pečeňových žíl a v niektorých prípadoch je dôležitým diagnostickým znakom jasná vizualizácia malých (do 1-2 mm v priemere) vetiev pečeňových žíl. Porta je rozdelená na dva veľké kmene pri porta hepatis - pravá a ľavá lobárna vetva, ktoré pri šikmom snímaní tvoria charakteristický obrazec (obr. 15). Segmentové vetvy portálnej žily sa nachádzajú v centrálnych častiach pečeňových segmentov a ďalej sa delia na subsegmentálne vetvy, ktorých charakteristickým znakom je horizontálne umiestnenie na tomogramoch a prítomnosť jasne definovaných echopozitívnych stien. Vnútorný priemer portálnej žily sa postupne zmenšuje v smere menších vetiev. Pečeňové žily sú zvyčajne reprezentované tromi veľkými hlavnými kmeňmi - pravým, stredným a ľavým a malými vetvami (obr. 16). Pravá pečeňová žila sa nachádza v hrúbke pravého laloka pečene, stredná prebieha v hlavnej interlobárnej drážke a ľavá žila prebieha v hrúbke ľavého laloku pečene. V hĺbke za chvostovým lalokom ústia do dolnej dutej žily. V niektorých prípadoch môže nastať iná možnosť - „rozptýlený“ typ, keď sa namiesto troch hlavných kmeňov vizualizuje niekoľko menších žíl. Charakteristickými znakmi pečeňových žíl je ich radiálna poloha - smer z periférie do stredu, „neprítomnosť“ stien (okrem prípadov, keď skenovací lúč prechádza smerom k stene pod uhlom blízkym 90°), jasná sledovateľnosť malé vetvy (do priemeru 1 mm) na perifériu orgánu.

Pečeň- najväčší ľudský orgán, ktorý váži asi 1500 g a nachádza sa v pravom hornom kvadrante brucha. Použitie ultrazvukového skenovania v reálnom čase výrazne uľahčilo abdominálnu ultrasonografiu pri štúdiách pečene. Tomu napomáha vysoké rozlíšenie a dostupnosť metódy, ktoré zvyšujú diagnostické možnosti pri hodnotení rôznych pečeňových lézií. Pečeň sa považuje za najjednoduchší orgán na ultrazvukové vyšetrenie a použitie echografie poskytuje veľa na diagnostiku jej chorôb.

Príprava pacienta. V ideálnom prípade by mal pacient pred zákrokom 6 hodín hladovať, aby sa znížilo nadúvanie a naplnil sa žlčník. Hoci skenovanie pečene nie je zložité, odporúčame, najmä pre začiatočníkov, postupovať podľa pevného algoritmu, aby sa zabezpečilo vyšetrenie celého pečeňového parenchýmu a splnenie všetkých cieľov vyšetrenia.

Technika výskumu. Poloha pacienta môže byť buď na chrbte, alebo na pravej strane. Technická postupnosť akcií je nasledovná.

Subkostálna časť pečene

Snímač umiestnime pod pravý spodný rebrový okraj (obr. 3) a ľahkým tlakom na kožu vykonávame vejárovité pohyby zhora nadol a zvonku dovnútra (obr. 4). Keď senzor nasmerujeme nahor, vidíme pečeňové žily (obr. 5) a študujeme segmentálnu štruktúru pečene. Potom miernym nasmerovaním sondy nadol môžete vidieť žily portálneho systému (obr. 6).

Ryža. 3.

Ryža. 4.

Ryža. 5. Ultrazvuk pečeňových žíl.
A)Úroveň umiestnenia pečeňových žíl (diagram).
b) Normálny obraz pečeňových žíl (echogram).

Ryža. 6.Úroveň bifurkácie.
A)Úroveň bifurkácie sa dosiahne, keď je snímač nasmerovaný mierne kaudálne (schéma).
b) Normálny obraz portálnych žíl na úrovni bifurkácie (echogram).

Pozdĺžny rez pečene

Snímač pevne nainštalujeme na kožu pod xiphoidným výbežkom a nasmerujeme ho nahor (obr. 7), potom ho posúvame v laterálnom smere (rovnobežne s pôvodnou polohou) tak, aby sme vyšetrili celú pečeň (obr. 8). Táto časť je ideálna na vyšetrenie ľavého laloku pečene.

Ryža. 7. Pozdĺžny sken pečene - schéma aplikácie senzora. Senzor by mal byť v tesnom kontakte s pokožkou.

Ryža. 8. Echogramy pozdĺžneho rezu pečene.
A) Pozdĺžny rez pečeňou cez pravý lalok.
b) Pozdĺžny rez pečene cez ľavý lalok.

Prierez pečene

Priečny rez pečeňou možno získať otočením sondy o 90° z pozdĺžnej polohy a jej prechodom cez pečeň (obr. 9). Tieto rezy sú veľkou pomocou pri hodnotení dilatácie intrahepatálnych žlčových ciest, ktorá je dobre viditeľná na priečnych rezoch pravého laloka.

Ryža. 9. Získanie prierezu pečene.
A)
b) Prierez zdravou pečeňou (echogram).

Abdominálnu ultrasonografiu pečene dokončujeme inštalovaním senzora v medzirebrovom priestore 7-10 na vyšetrenie klenby pravého laloka pečene, ktorú niekedy nie je možné jasne vizualizovať, najmä u obéznych pacientov. Okrem toho môže interkostálny prístup pomôcť pri vyšetrení ciev a žlčníka.

Segmentová štruktúra pečene

Segmentová štruktúra pečene je dôležitou súčasťou ultrazvukového vyšetrenia, pretože informácia o tom, v ktorom segmente orgánu sa lézia nachádza, je veľmi dôležitá. Pečeň môžeme rozdeliť podľa pečeňových žíl nasledovne: pravá žila rozdeľuje pravý lalok na dva segmenty – zadný a predný (obr. 10) a ľavá žila rozdeľuje ľavý lalok na laterálny a stredný segment (obr. 11). Ak teraz nakreslíme pozdĺžne roviny cez ľavú, strednú a pravú hlavnú portálnu žilu (obr. 12), pečeň sa rozdelí na osem segmentov (obr. 13).

Ryža. 10. Subkostálny šikmý rez cez pravý lalok pečene vám umožňuje vidieť predný a zadný segment (echogram).

Ryža. jedenásť. Mediálne a bočné segmenty ľavého laloku pečene (echogram).

Ryža. 12. Pozdĺžne roviny nakreslené cez ľavú, strednú a pravú vetvu portálnej žily.
RHV - pravá pečeňová žila, MHV - stredná pečeňová žila, LHV - ľavá pečeňová žila, RPV - pravá hlavná portálna žila, LPV - ľavá hlavná portálna žila.

Ryža. 13. Pečeň je rozdelená na osem segmentov nasledovne: 1 - chvostový lalok, ktorý je zozadu ohraničený dolnou dutou žilou a vpredu hlavnou pečeňovou drážkou; 2 a 3 - ľavý bočný segment; 4 - ľavý mediálny segment; 5 a 8 - pravý predný segment; 6 a 7 - pravý zadný segment.

Klinický prípad

23-ročná nevydatá žena bola prijatá pre nešpecifické bolesti v epigastrickej oblasti. Uskutočnilo sa ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, ktorého výsledky sú uvedené na obr. 1.

Ryža. 1. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí prítomnosť veľkého hypoechogénneho ložiska s nepravidelnými hyperechogénnymi okrajmi, ktoré zakrýva a nahrádza stenu žlčníka a spôsobuje depresiu smerom dovnútra.
A)
b)

Aká je diagnóza pacienta?

Výklad: Identifikujú sa dve hypoechogénne ložiská, prvé v zadnom segmente pravého laloku a druhé v laterálnom segmente ľavého laloka. Obe lézie, po ktorých nasleduje dorzálne zosilnenie zvuku, majú jasné kontúry, mnohopočetné vnútorné septácie a hyperechoický obsah.

Diagnóza: hydatidová cysta.

Hydatidová echinokokóza

Príznaky ochorenia na echografii: jednoduchá cysta bez vnútorných oziev (obr. 2), cysta s dcérskymi cystami, cysta s oddelenou endocystou, kalcifikované útvary.

Ryža. 2. Jednoduchá cysta bez vnútorných ozvien.

Príznaky ochorenia na počítačovej tomografii. Ochorenie sa prejavuje prítomnosťou cýst s jasnými kontúrami, ktoré môžu byť viac- alebo jednokomorové, s tenkou alebo hrubou stenou a primeranou úrovňou útlmu (zvyčajne 15-25). Vo vnútri veľkej cysty môžu byť niekedy viditeľné malé dcérske cysty. Môže sa vyskytnúť centrálna alebo periférna kalcifikácia. Posilnenie sa pozoruje iba v stene cysty.

Diferenciálna diagnostika cysty pečene: vrodená cysta pečene, absces pečene, cysta spoločného žlčovodu, cystické metastázy, pseudopankreatická cysta v pečeni.

PROBLÉMY ULTRAZVUKOVÉHO POSUDZOVANIA VEĽKOSTI PEČENE

V. A. Izranov, N. V. Kazantseva, M. A. Beletskaya

PROBLÉMY METODICKÝCH PRÍSTUPOV K MERANIU A POSUDZOVANIU VEĽKOSTI PEČE POČAS ULTRAZVUKU

Veľkosť pečene sa líši v závislosti od veku a typu tela človeka. Palpácia a perkusie sú štandardom klinického vyšetrenia, ale nehodnotia presne menšie zväčšenia pečene. Presné meranie veľkosti pečene je obzvlášť dôležité pri podozrení na ochorenie pečene. Ale podľa mnohých štúdií sa meranie pozdĺžnej veľkosti pečene výrazne líši v závislosti od testovacej metódy a techník používaných operátorom. Meranie veľkosti pečene pomocou ultrazvuku ešte nevstúpilo do rutinnej praxe kvôli nedostatku spoľahlivých a reprodukovateľných techník. Tento článok pojednáva o výsledkoch rôznych metód na štúdium veľkosti pečene a možnostiach pre normálne veľkosti v závislosti od veku a konštitúcie osoby.

Veľkosť pečene sa značne líši v závislosti od veku a rôznych typov tela. Palpácia a perkusie sú štandardné techniky na meranie veľkosti pečene, ale nie sú dostatočne presné na zistenie malého zvýšenia. Presné meranie pečene pomocou sonografie je dôležité najmä vtedy, keď je u pacienta podozrenie na hepatitídu. Podľa množstva overených zdrojov sa dĺžka pečene značne líši v závislosti od spôsobov a techník používaných odborníkom na ultrazvuk. Ultrazvukové meranie veľkosti pečene sa nestalo rutinným postupom, pretože doteraz nebola zavedená spoľahlivá a reprodukovateľná ultrazvuková metóda. Článok popisuje výsledky rôznych metód merania veľkosti pečene a tiež variácie normálnej veľkosti v závislosti od veku pacienta a jeho telesného typu.

Kľúčové slová: veľkosť pečene, ultrasonografia, meranie pečene, normálne varianty, telesný typ, vek.

Kľúčové slová: dĺžka pečene; anatómia pečene; sonografia, ultrasonografia, organometria, meranie pečene v norme.

Úvod

Veľkosť pečene je jedným z citlivých klinických ukazovateľov stavu tela. Veľkostné štandardy sú základom pre vylúčenie alebo potvrdenie hepatomegálie. V modernej „dobe zobrazovania“ v medicíne mnohí autori poukazujú na to, že určovanie veľkosti pečene pomocou perkusných a palpačných metód je nespoľahlivé. Osobitný význam má určenie veľkosti pečene v posledných desaťročiach.

Bulletin Baltskej federálnej univerzity. I. Kant. Ser.: Prírodné a lekárske vedy. 2017. Číslo 1. S. 73-91.

tiletiya získava v súvislosti s jeho transplantáciou. Vzhľadom na to sa teraz úsudok o zväčšení pečene najčastejšie zakladá na výsledkoch ultrazvukového vyšetrenia. Zároveň učebnice ultrazvukovej diagnostiky a vedecká literatúra poskytujú protichodné informácie o metódach merania a neexistujú jasné údaje o charakteristikách rozmerových charakteristík pečene u predstaviteľov rôznych ústavných typov.

Cieľom je uskutočniť vedecký prieskum literatúry o normálnych veľkostiach pečene podľa ultrazvukových údajov u predstaviteľov rôznych ústavných typov a poskytnúť komparatívnu analýzu údajov z meraní pečene.

Ciele štúdie: 1) poskytnúť prehľad metód na určenie veľkosti pečene; 2) prezentovať možnosti pre veľkosti pečene pomocou rôznych techník merania.

Materiál a metódy. Vykonalo sa vyhľadávanie vedeckej a lekárskej literatúry pomocou kľúčových slov „veľkosť pečene“, „ultrasonografia“, „meranie pečene“, „normálne varianty“ v databázach Medline, Science Direct, E-Library. Hĺbka vyhľadávania - od roku 1977 do roku 2016. Bola vykonaná porovnávacia analýza vedeckej literatúry o prístupoch k meraniu a hodnoteniu veľkosti pečene pomocou ultrazvuku.

Metódy na určenie veľkosti pečene

Určenie veľkosti pečene je diagnostická úloha, ktorú musia lekári rôznych lekárskych odborov vykonávať každý deň, predovšetkým na vylúčenie alebo zistenie hepatomegálie.

Stanovenie veľkosti pečene sa začalo v „ére pred zobrazovaním“. Spočiatku sa hranice a rozmery pečene určovali perkusiou a palpáciou. D. O. Castell a B. B. Frank, D. C. Wolf uvádzajú štandardné veľkosti pečene (pečeňová tuposť) u mužov a žien v závislosti od dĺžky tela (výšky).

stôl 1

Priemerné veľkosti pečene u normálnych jedincov, merané perkusiou

Dĺžka tela, cm Pozdĺžna veľkosť pečene, cm

pozdĺž strednej klavikulárnej línie pozdĺž strednej línie tela

manžel. manželky manžel. manželky

160 8,25 6,00 6,00 4,00

165 9,00 6,75 6,50 4,50

166 9,75 7,50 7,00 5,00

169 10,25 8,00 7,50 5,50

172 11,00 8,75 8,00 5,75

175 11,75 9,50 8,50 6,25

Zdroj: .

Tí istí autori popisujú umiestnenie pečene za torakoabdominálnou stenou u predstaviteľov rôznych telesných typov (pozri obr. 1, 2). V domácej literatúre boli tieto údaje prvýkrát podrobne študované a publikované V. N. Shevkunenko a A. M. Geselevich v roku 1935.

Ryža. 1. Pohľad spredu na pečeň pre rôzne typy postavy Zdroj: .

Ryža. 2. Bočný pohľad na pečeň pre rôzne typy tela

Zdroj: .

Jednou z najbežnejších metód na fyzikálne určenie veľkosti pečene je podľa M. G. Kurlova. Nižšie je nákres z učebnice vnútorného lekárstva demonštrujúci veľkosť pečene podľa M. G. Kurlova.

Pri perkusácii pečene podľa Kurlova sa určujú nasledujúce tri veľkosti. Prvá veľkosť je pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie od hornej k dolnej hranici absolútnej tuposti pečene, ktorá je normálne 9 - 11 cm. Druhá veľkosť je pozdĺž prednej strednej čiary od podmienenej hornej hranice pečene, označená na rovnakej úrovni ako horná hranica pečene pozdĺž pravej stredovej klavikulárnej čiary smerom nadol je normálne 7-9 cm. Tretia veľkosť je od konvenčnej hornej hranice pečene pozdĺž prednej strednej čiary k hranici vľavo lalok pečene pozdĺž okraja rebrového oblúka, ktorý je normálne 6-8 cm.

Ryža. 3. Metódy merania a štandardy pre veľkosť pečene podľa M. G. Kurlova: 1 - veľkosť pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary od hornej po dolnú hranicu absolútnej tuposti pečene (9-11 cm); 2 - veľkosť pozdĺž strednej čiary tela od podmienenej hornej hranice pečene, označenej na rovnakej úrovni ako horná hranica pečene pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary, k dolnej (7-9 cm); 3 - od podmienenej hornej hranice pečene pozdĺž prednej stredovej čiary k hranici ľavého laloku pečene pozdĺž okraja rebrového oblúka (6 - 8 cm)

Zdroj: .

Tradične sa veľkosť pečene zisťuje ultrazvukom v pozdĺžnom skenovaní pozdĺž stredovej kľúčnej čiary v subkostálnom prístupe (kraniokaudálne a predozadné rozmery pravého laloka) a pozdĺž strednej čiary (kraniokaudálne a predozadné rozmery ľavého laloka).

(A) Dĺžka v strednej klavikulárnej línii

Pri hyperstenike< 12 см, у астеников < 14 см (А + В) Вертикальный + передне-задний размеры = 24-26 см (С) Косой размер (от купола диафрагмы до наиболее удаленной каудальной точки) < 13 см, гепатомегалия >15,5 cm [Ooetk e! a!... 1979]

laloky) (obr. 4).

hrúbka 1,5-2,0 cm Pravý lalok I chvostový lalok< 0.55

Kvadrátny lalok (IV) 4,3 ±0,8 cm Lalok chvostový, dĺžka 6-7 cm,

Uhol spodného okraja pravého laloku< 75° Угол нижнего края левой доли < 30°

Ryža. 4. Metodika merania a štandardy veľkosti pečene pri ultrazvukovom skenovaní

Zdroj: .

Ako vidíte na obrázku v návode, veľkosť C je označená ako „šikmá veľkosť“. Získanie maximálnej kraniokaudálnej veľkosti pozdĺž strednej klavikulárnej línie je popísané podobným spôsobom v článku W. Kratzera a spoluautorov (obr. 5).

Ryža. 5. Meranie veľkosti pečene podľa najväčšieho kraniálno-kaudálneho priemeru v MCL pri nádychu, poloha na chrbte: a - sonografické meranie; c - znázornenie merania v diagrame

Zdroj: .

Zároveň boli navrhnuté alternatívne metódy na meranie kraniokaudálnej veľkosti pravého laloka pozdĺž strednej axilárnej línie a prednej axilárnej línie pri interkostálnom prístupe, čo je spôsobené technickými ťažkosťami meraní zo subkostálneho prístupu. Odporúčaná referenčná hodnota CCR z interkostálneho prístupu pozdĺž strednej axilárnej línie je 14,0 ± 1,9 cm.

„Klinický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou“ poskytuje nasledujúci popis metódy merania šikmej vertikálnej veľkosti: „Šikmá vertikálna veľkosť (OVR) odráža hodnotu pravého laloku pečene v smere od spodného okraja k najväčšiemu konvexnosť kupoly bránice, získaná odstránením maximálnej plochy rezu obrazu pravého laloku. Zodpovedajúci obraz na meranie CVR pravého laloka pečene sa získa v šikmej snímacej polohe so snímačom umiestneným pozdĺž stredovej klavikulárnej línie pozdĺž rebrového oblúka s určitým, často individuálne zvoleným uhlom sklonu - v rozsahu od 75 do 30 stupňov. Pri absencii patológie CVR pravého laloka pečene nepresahuje 150 mm." Ako je možné vidieť, metodologické prístupy k stanoveniu CVR pravého laloka sa výrazne líšia. Prvá veta z uvedeného citátu sa úplne zhoduje s popisom a schematickým znázornením veľkosti v prácach W. Kratzera a spoluautorov a S. V. Kapustina a spoluautorov. Zároveň metodický prístup šikmého snímania pozdĺž rebrového oblúka pozdĺž stredu

klavikulárna línia sa zásadne líši od pozdĺžneho skenovania opísaného v prácach. Pri skenovaní šikmo pozdĺž rebrového oblúka je dosť ťažké (takmer nemožné) jasne identifikovať spodný okraj pečene. V tomto ohľade existuje nebezpečenstvo veľkých chýb merania. Na obrázku 6 nižšie teda kurzory spájajú zadnú časť bránicového povrchu pečene a počiatočný bod, ktorým môže byť buď spodný okraj alebo fragment prednej časti pečene, bránicový povrch pečene, a dokonca aj fragment viscerálneho povrchu pečene.

Ryža. 6. Snímka pravého laloka pečene pri meraní šikmej vertikálnej veľkosti v polohe šikmého snímania pozdĺž pravého rebrového oblúka s miernym sklonom snímača 50 - 75°. Šípky a značky označujú os merania

Zdroj: .

Hrúbka pravého laloka, ako je uvedená v „Clinical Guide to Ultrasound Diagnostics“ (1996, 2003), zobrazuje svoju hodnotu od prednej plochy k bodu prechodu bránicovej plochy k viscerálnej. Hrúbka pravého laloka sa meria pozdĺžnym skenovaním pozdĺž strednej klavikulárnej línie alebo bližšie k prednej axilárnej línii s čiastočným odstránením pravej obličky pozdĺž jej dĺžky. Autori uvádzajú, že pri absencii patológie pečene hrúbka nepresahuje 120 - 125 mm. Nižšie je uvedený obrázok z Klinického sprievodcu ultrazvukovou diagnostikou, ktorý komentuje metódu získania hrúbky pravého laloka pečene (obr. 7).

Ryža. 7. Snímka pravého laloka pečene pri meraní jeho hrúbky v pozdĺžnej snímacej polohe v oblasti medzi pravou stredokľukovou a prednou axilárnou líniou pri vertikálne umiestnenom snímači. Šípky označujú os merania

Zdroj: .

Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry z roku 1980 sa v pečeni rozlišujú iba dva povrchy - bránicový a viscerálny - a dolný okraj pečene, ktorý ich oddeľuje. Na bránicovej ploche sú zasa predná, zadná, horná a pravá časť. Zo zadnej strany viscerálny a bránicový povrch pečene nemá jasne definovanú hranicu. V tomto smere je orientácia na miesto prechodu viscerálnej plochy na membránovú veľmi „rozmazaným“ kritériom pre nastavenie kurzora na merania. Na presnejšie overenie prechodovej oblasti autori „Klinického sprievodcu ultrazvukovou diagnostikou“ navrhujú posunúť senzor laterálne smerom k prednej axilárnej línii, čím sa odchýli od strednej klavikulárnej línie, pozdĺž ktorej sa merala kraniokaudálna veľkosť. To všetko nevyhnutne vedie k vysokej miere subjektivity pri určovaní veľkosti pečene pomocou metód merania odporúčaných autormi.

Kh. Chelepi (N. Tschelep1) a spoluautori upozorňujú, že hepatomegáliu je ťažké objektívne diagnostikovať pomocou ultrazvuku. Normálna veľkosť pečene dospelého človeka je podľa ich údajov 15 - 17 cm V tomto prípade sa najspoľahlivejšie výsledky dosiahnu pri meraní pozdĺž stredovej klavikulárnej línie od kupoly bránice po okraj pečene. Ak šikmý vertikálny rozmer presahuje 15,5 cm, potom je pečeň „pravdepodobne zväčšená“. Spoľahlivo diagnostikujte hepatomegáliu pomocou ultrazvuku

je to možné podľa autorov v prípadoch, keď pečeň siaha kaudálne k dolnému pólu pravej obličky. Použitie takéhoto prístupu však môže byť u pacientov s Riedelovým lalokom nespoľahlivé, a preto si vyžaduje overenie pomocou CT alebo MRI.

Názvy veľkostí pečene sa líšia medzi rôznymi autormi a podľa tradícií rôznych klinických zobrazovacích metód. Vertikálna (kraniokaudálna) veľkosť sa teda často označuje ako dĺžka pečene alebo výška pečene. V iných prácach sa termín „dĺžka“ pečene používa ako priečna (laterálna) veľkosť, ktorá by sa intuitívne mala logickejšie označovať ako „šírka“ pečene.

B.L. Riestra-Candelaria a spoluautori vo svojej práci uvádzajú, že existujú rôzne prístupy k určovaniu dĺžky pečene. Cieľom štúdie bolo vyhodnotiť najsprávnejšiu metódu určenia dĺžky (kraniokaudálnej veľkosti) pravého laloku pečene. Autori ukázali, že najpresnejšie merania kraniokaudálnej veľkosti pravého laloka možno získať meraním pozdĺž stredoaxilárnej čiary od pravej kupoly bránice po horizontálnu čiaru vedenú cez najnižší bod okraja pravého laloka. pečeň. Veľkosť pečene sa líši v závislosti od indexu telesnej hmotnosti a obvodu pása.

B. B. Gosink a C. E. Leymaster retrospektívne vyhodnotili výsledky ultrazvuku pečene u 36 pacientov, ktorí podstúpili patologické sekčné vyšetrenie do mesiaca po ultrazvuku. Vyhodnotením výsledkov meraní pečene pozdĺž strednej pečeňovej línie autori zistili, že veľkosť pečene 13 cm alebo menej zodpovedala podľa sekčnej štúdie norme v 93 % prípadov. Veľkosť pečene 15,5 cm alebo viac zodpovedala hepatomegálii v 75 % prípadov. Údaje týchto autorov boli zahrnuté ako normatívne v mnohých príručkách a prehľadoch o ultrazvukovej diagnostike. Treba však poukázať na to, že strednú pečeňovú líniu možno spoľahlivo určiť len na kadaveróznom materiáli alebo pomocou CT a MRI. Pomocou ultrazvuku je ťažké správne určiť vertikálnu čiaru striktne medzi pravou a ľavou hranicou pečene, preto sa často používa stredná klavikulárna čiara.

Práca analyzuje najčastejšie príčiny chýb pri pečeňových vyšetreniach vrátane príčin chýb pri meraní veľkosti pečene. Autori poznamenávajú, že sa zvyčajne meria predozadná veľkosť pečene. Na získanie správnych výsledkov merania musí byť senzor umiestnený v sagitálnej rovine pozdĺž strednej klavikulárnej línie v momente nádychu, keď je bránica najnižšie. U väčšiny pacientov (asi 90 %) predozadná veľkosť nepresahuje 120 mm. Pri posudzovaní výsledkov meraní je potrebné brať do úvahy výšku, hmotnosť, vek a fyzický stav pacienta (astenický alebo atletický). Ak vzniknú pochybnosti v prospech diagnózy hepatomegálie, je potrebné vykonať dodatočné meranie pozdĺžnej veľkosti pravého

laloky s predchádzajúcou polohou snímača (sagitálne pozdĺž stredovej klavikulárnej línie). A len na základe získaných výsledkov možno formulovať záver o možnej hepatomegálii. Autori uvádzajú nasledujúce hodnoty ako hornú hranicu normy (95 %) pre veľkosť pečene:

Vertikálna veľkosť pravého laloka je 126 mm;

Predozadná veľkosť pravého laloka je 113 mm;

Vertikálna veľkosť ľavého laloku je 109 mm;

Predozadná veľkosť ľavého laloka je 82 mm.

Ako uvádzajú autori, predozadná veľkosť pravého laloka by nemala presiahnuť 130 mm. Predozadná veľkosť viac ako 150 mm naznačuje patológiu v 75% prípadov. Predozadný rozmer medzi 130 a 150 mm si nevyžaduje individuálne posúdenie. Ako kritickú poznámku treba uviesť, že H. Tchelepi, ktorý sa odvoláva aj na citovanú štúdiu, uvádza ako hranicu 15,5 cm meranie od kupoly bránice po okraj pravého laloka pečene, čo zodpovedá na šikmý vertikálny rozmer v iných zdrojoch, ale nie predozadný, ako je uvedené v práci.

W. Kratzer a spoluautori merali veľkosť pečene u 2080 jedincov vo veku 18 až 88 rokov s cieľom identifikovať faktory ovplyvňujúce veľkosť orgánu. Zistilo sa, že veľkosť pečene je ovplyvnená indexom telesnej hmotnosti, dĺžkou tela, pohlavím a (u mužov) množstvom skonzumovaného alkoholu.

Podobná štúdia bola vykonaná na 1789 dospelých subjektoch M. Patzakom a kol. Zistili, že vertikálna veľkosť pečene bola ovplyvnená nasledujúcimi faktormi: pohlavie, vek, index telesnej hmotnosti, index pásu/bokov a stukovatenie pečene. Ako celkovú priemernú hodnotu vertikálnej veľkosti pečene v skúmanom súbore vedci uvádzajú 15,0 ± 1,5 cm, túto hodnotu však nemožno považovať za normatívnu vzhľadom na spriemerovanie naprieč všetkými skúmanými podskupinami.

Vzhľadom na ťažkosti pri určovaní hepatomegálie jedným alebo viacerými lineárnymi rozmermi pečene autori práce navrhli jednoduchý vzorec na stanovenie objemu pečene. Pomocou lineárnych regresných rovníc vyvinuli vzorec:

V = 133,2 + 0,422 (C - CA - PL - L),

kde V je objem vypočítaný v ml (cm 3); C - C - kraniokaudálna veľkosť (cm); A - P - predozadná veľkosť (cm); L - L - laterola-terálna (priečna) veľkosť (cm).

K. Z. Lin (1998) navrhol metódu na výpočet objemu pečene na základe výšky a hmotnosti pacienta:

V (ml) = + - 1530.

Značný počet štúdií sa venuje určovaniu normatívnych limitov veľkosti pečene u detí.

tabuľka 2

Súhrnná tabuľka referenčných hodnôt pre veľkosti pečene u dospelých meraných pomocou ultrazvuku

Zdroj Metóda stanovenia veľkosti pečene pomocou ultrazvuku Veľkosť pečene, cm

Klinický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou / ed. V. V. Mitková, M. V. Medvedeva. M., 1996. T. 1 Šikmá vertikálna veľkosť: v šikmej snímacej polohe so snímačom umiestneným pozdĺž stredovej kľúčnej čiary pozdĺž rebrového oblúka<15

Sprievodca ultrazvukovou diagnostikou / ed. P. E. S. Palmer. Geneva, 2000 Pozdĺžna veľkosť pri skenovaní pozdĺž stredovej klavikulárnej línie od bránice po spodný okraj pečene<14

Tchelepi N., Ralls P. W., Radin R., Grant E. Sonografia difúzneho ochorenia pečene / /J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21 Kraniokaudálna veľkosť pozdĺž strednej klavikulárnej línie<15,5

Dergachev A.I., Kotlyarov P.M. Abdominálna echografia: referenčná kniha. M., 2003 Výška pečene<12

Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. a kol. Faktory ovplyvňujúce veľkosť pečene: sonografický prieskum 2080 subjektov //J. Ultrasound Med. 2003. Zv. 22(11) Kraniokaudálna veľkosť pozdĺž strednej klavikulárnej línie 14,0 ± 1,7

Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. a kol. Alternatívne sonografické stanovenie veľkosti pečene interkostálnymi skenmi // Praxis (Bern 1994). 2006. Zv. 95(6) Kraniokaudálna veľkosť pozdĺž strednej axilárnej línie 14,0 ± 1,9

Učebnica diagnostickej ultrasonografie. 2006. Zv. 2 Maximálna vertikálna veľkosť pravého laloka pri skenovaní pozdĺž stredovej klavikulárnej línie je 15-17,5

Klinická sonografia: praktická príručka / ed. od R.C. Sanders, T.C. Zima. Ill, T. Bieker a kol. Lippincott Williams & Wilkins, 2007 Pozdĺžne skenovanie v bode v strednej vzdialenosti medzi chrbticou a pravou stranou tela (midoklavikulárna línia)<15

Sidu P. S., Chong W. K. Ultrazvukové merania: praktický sprievodca. M., 2009 Pozdĺžna veľkosť pozdĺž stredovej klavikulárnej línie 10,5 ± 1,5

Sienz M., Ignee A., Dietrich S. F. Referenčné hodnoty v ultrazvuku brucha - pečeň a pečeňové cievy // Z. Gastroenterol. 2010. Zv. 48(9) Kraniokaudálna veľkosť pozdĺž strednej klavikulárnej línie<16,0

Walas M. K, Skoczylas K, Gierblinski I. Chyby a omyly v ultrazvukovej diagnostike pečene, žlčníka a žlčových ciest // Journal of Ultrasonography. 2012. č.12 Kraniokaudálna veľkosť pozdĺž strednej kľúčnej línie<12,6

Dietrich C. F., Tuma), Badea R. Ultrazvuk pečene. EFSUMB: European Course Book, 2013 Pozdĺžna veľkosť pri skenovaní pozdĺž stredovej klavikulárnej línie od kupoly bránice po spodný okraj pečene<18

Dietrich C. F., Tuma), Badea R. Ultrazvuk pečene. EFSUMB: European Course Book, 2013 Pozdĺžna kraniokaudálna veľkosť pri skenovaní pozdĺž strednej kľúčnej čiary od bránice po spodný okraj pečene<15

Kitaev V. M., Belova I. V., Kitaev S. V. Počítačová tomografia pre ochorenia pečene. M., 2006; Kitaev V. M., Kitaev S. V. Počítačová tomografia v gastroenterológii: príručka pre lekárov. M., 2016 Kraniokaudálna veľkosť pravého laloka: meraná v rovine prechádzajúcej stredoklavikulárnou líniou<15

Tabuľka 3

Súhrnná tabuľka referenčných hodnôt pre predozadnú veľkosť pravého laloku pečene u dospelých, merané pomocou ultrazvuku

Klinický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou / ed. V. V. Mitková, M. V. Medvedeva. M., 1996. T. 1 Pozdĺžne snímanie pozdĺž strednej kľúčnej čiary alebo bližšie k prednej axilárnej čiare s čiastočným odstránením do úseku pravej obličky po jej dĺžke Nepresahuje 12,0 - 12,5

Dergachev A.I., Kotlyarov P.M. Abdominálna echografia: referenčná kniha. M., 2003 Hrúbka pečene<10

Koniec stola. 3

Zdroj Metóda merania Predozadná veľkosť pravého laloka pečene, cm

Penu A. Yu. Pojednanie o klinickej echografii. Kišiňov, 2004 Pozdĺžne skenovanie pozdĺž stredovej klavikulárnej línie 11 ± 1,8

Sidu P. S., Chong W. K. Ultrazvukové merania: praktický sprievodca. M., 2009 Predozadná veľkosť pozdĺž strednej klavikulárnej línie 8,1 ± 1,9

Walas M.K., Skoczylas K., Gierblinski I. Chyby a omyly v ultrazvukovej diagnostike pečene, žlčníka a žlčových ciest // Journal of Ultrasonography. 2012. č.12 Pozdĺžne skenovanie pozdĺž stredovej kľúčnej čiary<11,3

Dietrich C.F., Tuma), Badea R. Ultrazvuk pečene. EFSUMB: European Course Book, 2013 Pozdĺžne skenovanie pozdĺž stredovej klavikulárnej línie<13

Dietrich C.F., Tuma), Badea R. Ultrazvuk pečene. EFSUMB: European Course Book, 2013 Pozdĺžne skenovanie pozdĺž strednej klavikulárnej línie: súčet kraniokaudálnych a predozadných rozmerov<28

M.I. Pykov, K.V. Vatolin poukazujú na to, že ultrazvukové vyšetrenia zvyčajne nemerajú vertikálne rozmery pečene, pretože je to dosť ťažké. Meria sa maximálny predozadný rozmer alebo hrúbka pravého laloka pečene. U novorodencov donosených detí s priemernou telesnou hmotnosťou sa táto veľkosť pohybuje okolo 45 mm, u starších detí môže dosiahnuť 130 – 150 mm, v závislosti od fyzického vývoja dieťaťa. V podstate sa meria vnútorný priemer hrudníka, ktorý pevne obklopuje pečeň. Niektoré kliniky merajú okraj pečene vyčnievajúci spod rebrového oblúka, čo má podľa autorov obmedzený klinický význam.

Je zaujímavé korelovať uvedené hodnoty predozadnej veľkosti pravého laloka pečene u starších detí podľa M. I. Pykova a K. V. Vatolina s údajmi z práce, čo naznačuje, že u 95 % dospelých je predozadná veľkosť. nepresahuje 113 mm.

A.A. Safak a spoluautori, ktorí vyšetrili 712 zdravých detí, určili normatívne hranice pozdĺžnej (vertikálnej) veľkosti pečene u detí vo veku 7-15 rokov. Autori zistili slabú koreláciu pozdĺžnej veľkosti pečene s vekom a výškou u detí školského veku. Najsilnejšia korelácia medzi pozdĺžnou veľkosťou pečene bola zistená s telesnou hmotnosťou subjektu. Autori navrhli vzorec na výpočet odhadovanej pozdĺžnej veľkosti (dĺžky) pečene na použitie v klinickej praxi:

Pozdĺžna veľkosť pečene (mm) = 96,063 + telesná hmotnosť (kg) 0,509.

Je zaujímavé, že na rozdiel od vyššie uvedenej štúdie bol získaný silný pozitívny vzťah medzi dĺžkou tela a dĺžkou (vertikálnou veľkosťou) pečene u detí. Môže to byť spôsobené zahrnutím novorodencov a malých detí do skúmanej skupiny. Žiaľ, autori neuvádzajú konkrétne údaje o počte detí rôznych vekových skupín zaradených do štúdie, uvádzajú len celkový počet - 307 detí vo veku od 5 dní do 16 rokov. V tomto prípade sa dá predpokladať, že u detí v školskom veku (7-16 rokov) je vplyv faktora dĺžky tela na faktor dĺžky pečene v porovnaní s novorodencami a malými deťmi menej výrazný a je menej silný ako faktor telesnej hmotnosti.

Zaujímavý je aj fakt, že predozadná veľkosť ľavého laloka má podľa autorov práce slabú koreláciu (do 0,5) so všetkými nimi skúmanými antropometrickými parametrami (výška, hmotnosť, telesný povrch, index telesnej hmotnosti). Nižšie je uvedený diagram na určenie veľkosti pečene podľa (obr. 8).

Zadné predné

Ryža. 8. Schéma na stanovenie pozdĺžnych a predozadných rozmerov pečene: a - merania sa uskutočnili pozdĺž strednej klavikulárnej a strednej sagitálnej roviny; b - pozdĺžne a predozadné rozmery pravého a ľavého laloku pečene

V práci sú jasne demonštrované metodologické rozpory, rozšírené v modernej ultrazvukovej diagnostike na určenie veľkosti pečene. Na stanovenie normálnej veľkosti pečene u detí pomocou echografie autori vyšetrili 523 detí vo veku od 5 dní do 16 rokov. Pečeň bola meraná v kraniokaudálnom, predozadnom a mediálnom laterálnom smere. V pozdĺžnom reze, so snímačom umiestneným na strednej klavikulárnej a strednej čiare presne kolmo na predný povrch tela, sa získal sagitálny rez pravého a ľavého laloku. Značky sa umiestnili na dolný roh pečene a jej kopulu tak, aby čiara, ktorá ich spája, bola rovnobežná s rovinou povrchu tela. Týmto spôsobom autori získali kraniokaudálne rozmery oboch lalokov.

Na obrázku 9 je znázornený princíp merania, ktorý je metodicky pomerne náročný bez chýb aj u detí.

Ryža. 9. Pozdĺžne skenovanie pozdĺž pravej medziklavikulárnej línie: 1 - kraniokaudálna veľkosť pravého laloka; 2 - predozadná veľkosť pravého laloku

Kraniokaudálny rozmer (1) na obrázku teda nedosahuje okraj pečene a nie je možné ho vysledovať z kupoly bránice, v dôsledku čoho, aby sa primerane splnili požiadavky formulované napr. autorov na meranie kraniokaudálneho rozmeru je potrebné pretiahnuť pomocné čiary cez štruktúry, ktoré na reze chýbajú. To samozrejme výrazne zvyšuje chybu merania. Podstata problému spočíva v tom, že uhlový pohyb konvexného snímača vo väčšine prípadov neumožňuje „zachytenie“ kupoly bránice a spodného okraja pečene, najmä u dospelých.

P. Alipour (R. ANroig) a spoluautori vyšetrili 180 zdravých detí oboch pohlaví vo veku od 1 mesiaca do 6 rokov s cieľom určiť štandardy veľkosti pečene. Boli stanovené vertikálne a anteroposteriórne rozmery pravého laloka pečene. Autori článku ako jedni z mála upozorňujú na metodickú náročnosť určovania vertikálnej veľkosti pečene aj u detí (u dospelých je to ešte výraznejšie): často celý obraz pečene „nesedí“ na obrazovka monitora, čo znižuje presnosť meraní. V tomto prípade autori navrhujú meranie vertikálnej veľkosti pečene „zloženej“ z dvoch segmentov nakreslených pozdĺž stredovej klavikulárnej línie v pozdĺžnom skenovaní: segment od najvyššieho bodu pravého laloku, ktorý sa nachádza pod kupolou bránice, po horný okraj vrátnice a segment od horného okraja vrátnice po okrajovú pečeň. Pomocou tohto metodického prístupu autori preukázali silnú pozitívnu koreláciu medzi telesnou dĺžkou dieťaťa a dĺžkou pečene.

Niekoľko prác sa venuje štúdiu veľkosti pečene podľa údajov CT a MRI. A. M. Buzina teda určil normálne lineárne rozmery pravého a ľavého laloku pečene v závislosti od veku podľa údajov z magnetickej rezonancie. Autor vykonal MRI biometriu pečene u 186 osôb (92 žien a 94 mužov) vo veku 28 až 75 rokov s podozrením na patológiu pečene a extrahepatálnych žlčových ciest, ktoré sa nepotvrdilo. Ako výsledok štúdie sa zistilo, že u predstaviteľov prvého obdobia dospelosti (muži od 21 do 35 rokov a ženy od 20 do 35 rokov) sa hodnoty výšky pravého a ľavého laloka pečene sú 144,4 ± 2,4 mm a 85,1 ± 1,8 mm, v tomto poradí. V nasledujúcich vekových skupinách dochádza k poklesu veľkosti pečene, ktorý sa s vekom progreduje. Minimálne hodnoty kvantitatívnych parametrov pečene sú pozorované v staršej vekovej skupine (u mužov od 61 do 75 rokov a u žien od 56 do 75 rokov). Výška pravého a ľavého laloku pečene dosahuje 131,6 ± 2,8 mm a 77,1 ± 1,6 mm.

Nie je možné posúdiť hepatomegáliu pomocou lineárneho indikátora (alebo dvoch v rovnakej rovine). Pre pravý lalok pečene bol navrhnutý „lineárny koeficient“, vypočítaný ako súčin jeho výšky a hrúbky a korelovaný s objemom pečene. Použitie navrhovaného koeficientu je efektívna, ľahko realizovateľná, dostupná a reprodukovateľná metóda na diagnostiku hepatomegálie, umožňujúca kvantitatívne posúdenie dynamiky patologického procesu.

Príspevok poukazuje na potrebu multicentrických štúdií na štandardizáciu techník merania a zlepšenie kvality výsledkov lekárskych zobrazovacích štúdií určovania veľkosti pečene.

Okrem toho sa v posledných desaťročiach zmenili somatotypické charakteristiky modernej populácie. Mnohé regióny Ruska sa vyznačujú „astenizáciou“ obyvateľstva. A. A. Romanenko teda pri skúmaní 207 dospievajúcich mužov zistil, že vo viac ako polovici prípadov mali astenický typ postavy mladých mužov s pyknickým typom postavy; Konštitučné znaky postavy ovplyvňujú normy pre veľkosť pečene.

Analýza údajov z vedeckých zdrojov teda naznačuje výrazné rozpory v metodických prístupoch k meraniu veľkosti pečene pomocou ultrazvuku. Väčšina autorov navrhuje pozdĺžne skenovanie pozdĺž stredovej klavikulárnej línie na určenie kraniokaudálnych a predozadných rozmerov pravého laloka a pozdĺž strednej čiary na určenie kraniokaudálnych a predozadných rozmerov ľavého laloka pečene. Len málo výskumníkov používa ultrazvuk na určenie priečnych rozmerov pečene, zatiaľ čo toto je všeobecne akceptovaná metóda merania v počítačovej tomografii a MRI. Vo vedeckej literatúre neexistujú žiadne normatívne údaje o veľkosti pečene v závislosti od príslušnosti k rôznym ústavným typom.

Normatívne údaje o veľkostiach pečene sú mimoriadne protichodné a neumožňujú posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť hepatomegálie na základe jednej alebo dvoch veľkostí pečene. Optimálny prístup k diagnostike hepatomegálie je vypočítať objem pečene pomocou troch veľkostí a porovnať ho s očakávaným objemom vypočítaným na základe antropometrických faktorov.

Bibliografia

1. Buzina A. M. Lineárne rozmery pravého a ľavého laloku pečene vo vekovom aspekte podľa zobrazovania magnetickou rezonanciou // Journal of anatomy and histopathology. 2015. T. 4, č. 3. S. 29-30.

2. Grebenev A.L. Propedeutika vnútorných chorôb: učebnica. M., 2001.

3. Detská ultrazvuková diagnostika / ed. M. I. Pyková, K. V. Vatolina. M., 2006.

4. Dovgyallo O. G., Siparova L. S., Fedorenko N. M. Sprievodca praktickým nácvikom propedeutiky vnútorných chorôb. Minsk, 1986.

5. Kapustin S.V., Pimanov S.I., Paskalin S. Ultrazvukové vyšetrenie v tabuľkách a schémach. Vitebsk, 2005.

6. Kitaev V. M., Belova I. B., Kitaev S. V. Počítačová tomografia pre ochorenia pečene. M., 2006.

7. Kitaev V. M., Kitaev S. V. Počítačová tomografia v gastroenterológii: príručka pre lekárov. M., 2016.

8. Klinický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou / ed. V. V. Mitková, M. V. Medvedeva. M., 1996. T. 1.

9. Klinický sprievodca ultrazvukovou diagnostikou: v 3 zväzkoch / ed. V.V. M., 2003.

10. Medzinárodná anatomická nomenklatúra / ed. S. S. Michajlova. M., 1980.

11. Mukhin N. A., Moiseev V. A. Propedeutika vnútorných chorôb: učebnica. M., 2004.

12. Naidina T.K., Dvoryakovsky I.V., Sugak A.B., Zakharova E.S. Normálne veľkosti žlčníka, pankreasu, pečene u detí podľa echografie // Ultrazvuk a funkčná diagnostika. 2001. Číslo 4. S. 57-63.

13. Penu A. Yu Pojednanie o klinickej echografii. Kišiňov, 2004.

14. Romanenko A. A. Použitie indexu W. L. Rees - N. J. Eysenck pri hodnotení fyzického stavu dospievajúcich mužov // Fundamental Research. 2015. Číslo 1. P. 1671 - 1675.

15. Sprievodca ultrazvukovou diagnostikou / ed. P. E. S. Palmer. Ženeva, 2000.

16. Sidu P. S., Chong W. K. Ultrazvukové merania: praktický sprievodca. M., 2009.

17. Simonenko V. B., Gromov A. I., Rybchinsky S. S. Účinnosť echografickej a počítačovej tomografickej morfometrie pečene // Lekárska vizualizácia. 2009. Číslo 1. S. 11 - 20.

18. Shevkunenko V. N., Geselevich A. M. Typická anatómia. M., 1935.

19. Chaplygina E.V., Gubar A.S., Klimova S.I., Litvinova L.V. Závislosť objemu pečene od somatotypu a pohlavia subjektu // Fundamental Research. 2013. Číslo 7. S. 445-450.

20. Abraham D., Silkowski C., Odwin C. Sonografia urgentnej medicíny: Vreckový sprievodca sonografickou anatómiou a patológiou. Jones and Bartlett Publishers, 2009.

21. Alipour P., Darvish M., Ale Ali B. Veľkosť pečene: Porovnanie sonografie a tradičnej metódy v detstve a ranom detstve // Irán. J. Radiol. 2003. Číslo 12. S. 101 - 104.

22. Castell D. O., Frank B. B. Abdominálne vyšetrenie: úloha perkusie a auskultácie // Postgrad Med. 1977. Vol. 62(6). S. 131 - 134.

23. Œymlea W.C., Roche F.F., Mukherjee D. Somemetrické antropometrické ukazovatele zloženia tela pre starších dospelých // J. Gerontol. 1986. Vol. 41, č. 1. S. 36-39.

24. Klinická sonografia: praktická príručka / ed. od R. C. Sandersa, T. C. Wintera. III, T. Bieker. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

25. Emond J., Fisher R.A., Everson G. a kol. Zmeny v objemoch pečene a sleziny po darovaní pečene od živého: Správa z kohortovej štúdie transplantácie pečene medzi dospelým a dospelým žijúcim darcom (A2ALL) // Transplantácia pečene. 2015. Zv. 21. S. 151 - 161.

26. Dietrich C. F., Tuma J., Badea R. Ultrazvuk pečene. EFSUMB: Európska učebnica, 2013.

27. Ditrich M., Milde S., Dinkel E. a kol. Sonografická biometria veľkosti pečene a sleziny v detstve // Pediat. Rádiológia 1983. Vol. 13. S. 206-211.

28. Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. a kol. Alternatívne sonografické stanovenie veľkosti pečene interkostálnymi skenmi // Praxis (Bern 1994). 2006. Zv. 95(6). S. 183-186.

29. Gosink B. B., Leymaster C. E. Ultrazvukové stanovenie hepatomegálie // J. Clin. Ultrazvuk. 1981. Číslo 9. S. 37-41.

30. Konu§ O. L. a spol. Normálne rozmery pečene, sleziny a obličiek u novorodencov, dojčiat a detí: vyhodnotenie so sonografiou // AJR. 1998. Vol. 171, č. 6. S. 1693-1698.

31. Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. a kol. Faktory ovplyvňujúce veľkosť pečene: sonografia

90 prieskum 2080 subjektov // J. Ultrasound Med. 2003. Zv. 22(11). S. 1155-1161.

32. Markisz J. A., Treves S. T., Davis R. T. Normálna veľkosť pečene a pečene u detí, sonografické stanovenie // Pediat Radiology. 1987. Vol. 17. str. 273-276.

33. Niederau C., Sonnenberg A., Müller J. E. a kol. Sonografické merania normálnej pečene, sleziny, pankreasu a portálnej žily // Rádiológia. 1983. Vol. 149. S. 537-540.

34. Tchelepi H., Ralls P.W., Radin R., Grant E. Sonografia difúzneho ochorenia pečene // J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21. S. 1023-1032.

35. Patzak M., Porzner M., Oeztuerk S. a kol. Posúdenie veľkosti pečene ultrasonografiou // J. Clin. Ultrazvuk. 2014. Zv. 42(7). S. 399-404.

36. Rees L., Eisench H. J. Faktorová štúdia niektorých morfologických aspektov ľudskej konštitúcie // J. Mental. Sci. 1945. Číslo 383. S. 8-21.

37. Riestra-Candelaria B. L., Rodríguez-Mojica W., Vázquez-Quiñones L., Jorge J. C. Ultrasound Accuracy of Liver Length Measuracy with Cadaveric Vzorky // J. Diagn. Med. Sonogr. 2016. Zv. 32 ods. S. 12-19.

38. Safak A. A., Simsek E., Bahcebasi T. Sonografické hodnotenie normálnych limitov a percentilových kriviek rozmerov pečene, sleziny a obličiek u zdravých detí školského veku // J. Ultrasound Med. 2005. Zv. 24. S. 1359-1364.

39. Sienz M., Ignee A., Dietrich C. F. Referenčné hodnoty v brušnej ultrazvukovej pečeni a pečeňových cievach // Z. Gastroenterol. 2010. Zv. 48(9). S. 1141-1152.

40. Učebnica diagnostickej ultrasonografie. 2006. Zv. 2.

41. Walas M. K., Skoczylas K., Gierblinski I. Chyby a omyly v ultrazvukovej diagnostike pečene, žlčníka a žlčových ciest // Journal of Ultrasonography. 2012. Číslo 12. S. 446 - 462.

42. Wolf D. C. Hodnotenie veľkosti, tvaru a konzistencie pečene // Klinické metódy: História, fyzikálne a laboratórne vyšetrenia. Boston, 1990.

43. Zamir G., Olthoff K.M., Desai N. a kol. K ďalšiemu rozšíreniu fondu orgánov pre dospelých príjemcov pečene: rozdelenie kadaveróznej pečene na pravý a ľavý lalok // Transplantácia. 2002. Vol. 74(12). P. 1757-1761.

44. Zoli M., Magalotti D., Grimaldi M. a kol. Fyzikálne vyšetrenie pečene: stojí to ešte za to? //Dopom. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90(9). P. 1428-1432.

Vladimír Aleksandrovič Izranov - Dr med. vedy, prof., Baltská federálna univerzita. I. Kanta, Kaliningrad.

Email: [chránený e-mailom]

Natalya Vladimirovna Kazantseva - Ph.D. med. vedy, docent, Baltská federálna univerzita. I. Kanta, Kaliningrad. Email: [chránený e-mailom]

Maria Andreevna Beletskaya - postgraduálna študentka Baltskej federálnej univerzity. I. Kanta, Kaliningrad.

Email: [chránený e-mailom]

Na túto tému sa vyjadril prof. Vladimir Izranov, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

Email: [chránený e-mailom]

DR. Natalia Kazantsev, docentka, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

Email: [chránený e-mailom]

Maria ABeletskaya, postgraduálna študentka, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

Rozmery pravého laloku pečene na ultrazvuku

Na ultrazvuku sa veľkosť pravého laloku pečene meria pozdĺž strednej kľúčnej čiary pravá oblička by nemala byť zahrnutá do rezu. Hodnotí sa kranio-kaudálna (CC), anteroposteriorná (AP), šikmá vertikálna (OBV) veľkosť, ako aj uhol dolného okraja.

Kranio-kaudálna veľkosť pravého laloka je normálne do 120-140 mm;

Predozadná veľkosť pravého laloka je normálna do 110-125 mm;

(KK + PZ) ≤ 240-260 mm;

Šikmá vertikálna veľkosť pravého laloka - od okraja pečene po najvzdialenejší kraniálny bod bránice - je normálne do 150 mm, pri hepatomegálii je CVR viac ako 160 mm;

Uhol dolného okraja pravého laloka je normálne menší ako 75°.

Rozmery ľavého laloku pečene na ultrazvuku

Na ultrazvuku sa veľkosť ľavého laloku pečene meria pozdĺž strednej čiary. Hodnotí sa kranio-kaudálna (CC) a anteroposteriorná (AP) veľkosť ľavého laloka, predozadná veľkosť kaudálneho laloka (APC), ako aj uhol dolného okraja.

Kranio-kaudálna veľkosť ľavého laloka je normálne do 60 mm;

Predozadná veľkosť ľavého laloka je normálna do 100 mm;

(KK + PZ) ≤ 160 mm;

Uhol dolného okraja ľavého laloka je normálny<30°.

Veľkosti pečene u detí v závislosti od výšky podľa Pykova -

U detí závisí veľkosť pečene od výšky a hmotnosti. Upozorňujeme, že u astenikov môže kraniálno-kaudálna a u hyperstenických predozadná veľkosť presahovať normálne hranice, ale súčet by nemal. Pomer predozadnej veľkosti ľavého a kaudálneho laloku u detí nepresahuje 30 %.

Pomer kaudátneho a pravého laloku pečene - CD/PD

Kaudálny lalok pečene je funkčne autonómny segment. Je zásobovaný pravou a ľavou vrátnicou a je tu aj priama venózna drenáž do dolnej dutej žily. Pri ochoreniach pečene je chvostový lalok postihnutý menej ako iné oblasti. Pomer kaudátu k pravému laloku (CR/RR) je špecifickým markerom cirhózy pečene (Harbin et al, 1980).

CD/PD menej ako 0,6 je normálne, ale nevylučuje prítomnosť cirhózy;

CD/PD 0,6-0,65 - hraničné hodnoty;

HD/PD viac 0,65 - pravdepodobnosť cirhózy 96% ;

HD/PD viac 0,73 - pravdepodobnosť cirhózy 99% .

Kreslenie. Vzťah medzi chvostovým a pravým lalokom pečene: čiara 1 – kolmá od pravého okraja dolnej dutej žily ku kmeňu portálnej žily („hlava Mickey Mouse“); čiara 2 označuje ľavý okraj laloku chvosta; čiara 3 - kolmá od bočného okraja pravého laloku k čiaram 1 a 2; PD – šírka pravého laloka; HD – šírka chvostového laloku.

Veľkosti pečeňových ciev na ultrazvuku

Dolná dutá žila je normálne do 20-25 mm;

Normálny priemer pečeňových žíl je 6-10 mm;

Priemer kmeňa portálnej žily je normálne až 13-14 mm;

Slezinové a horné mezenterické žily sú normálne do 10 mm.

Kreslenie. Dolná dutá žila (IVC) sa meria v ústí, pečeňové žily sa merajú vo vzdialenosti 2 cm a kmeň portálnej žily (PV) sa meria na úrovni „hlavy Mickey Mouse“.

Rozmery žlčníka na ultrazvuku

Tvar žlčníka môže byť oválny, valcový, vretenovitý, okrúhly, hruškovitý, L a S-tvarovaný.

Hrúbka steny naplneného žlčníka<1,5 мм, сокращенного <4 мм;

Dĺžka žlčníka je 60-100 mm (merané približne na pozadí ohybov);

Výška žlčníka je 15-40 mm;

Plocha žlčníka je 13-18 cm²;

Priemer spoločného pečeňového kanálika je menší ako 5 mm;

Priemer spoločného žlčovodu je menší ako 9 mm, po cholecystektómii - 10-12 mm;