Kombinētās ārstēšanas principi. Kompleksa audzēju ārstēšana

1. lapa no 3

Kā cialis izskatās kombinēta metode, ir jāsaprot kā ārstēšanas veids, kas papildus radikālai ķirurģijai ietver arī cita veida ietekmi uz audzēja procesu lokāli reģionālajā skartajā zonā (attālās vai citas metodes staru terapija).

Līdz ar to kombinētā metode ietver divu dažādu rakstura, tas ir, neviendabīgu, uz lokāliem-reģionāliem perēkļiem vērstu efektu izmantošanu: piemēram, ķirurģiskais + starojums, starojums + ķirurģiskais, starojums + ķirurģiskais + starojums utt. Vienvirziena kombinācija. metodes kompensē ierobežojumus katrai no tām atsevišķi. Jāuzsver, ka par kombinēto ārstēšanu varam runāt tikai tad, kad tā tiek piemērota pēc jau ārstēšanas sākumā izstrādāta plāna. Ja pacientu operēja vienā iestādē, pēc kāda laika apstaroja citā, bet trešajā izmantoja kādas citas terapijas metodes, tad tik haotisku ārstēšanu, kā daudzi pētnieki pamatoti uzskata, nevar saukt par kombinētu, ne kompleksu. To arī nevajadzētu sajaukt kombinēta ārstēšana ar kombinēto. Kombinētā ārstēšana ietver divu vai vairāku viena veida viendabīgu līdzekļu izmantošanu bioloģiskā ietekmeārstēšanas metodes, kas vērstas uz lokāliem-reģionāliem bojājumiem (piemēram, ārēja + pielietojuma staru terapija). Joprojām pastāv domstarpības par to, kas tiek uzskatīts par kombinēto ārstēšanas metodi: starojuma kombināciju ar jebkuru ķirurģisku operāciju, tostarp paliatīvo ķirurģiju, vai tikai radikālu ķirurģiju. Lai nodrošinātu adekvātu klīnisko orientāciju un izvairītos no neviennozīmīgiem novērtējumiem un ārstēšanas rezultātu interpretācijas, ir jāapsver pareizākais. moderna uzstādīšana autoritatīvi radiologi, kuri uzskata, ka staru terapijas kā kombinētās metodes sastāvdaļas mērķis ir lokālu-reģionālu recidīvu un tā rezultātā vienā vai otrā pakāpē attālu metastāžu novēršana (SL. Daryalova et al., 1998). ). E.S. Kiseleva (1989) staru terapiju ļaundabīgo audzēju kombinētajā ārstēšanā uzskata par “... kā recidīvu un metastāžu “aktīvās profilakses” mēru pacientiem ar operējamām slimības stadijām, kā mēru operējamības robežu sadalījumam. lokāli progresējošiem audzējiem kā veids, kā palielināt ārstēšanas radikalitāti, veicot ekonomiskas, orgānus saglabājošas operācijas." Principiālu apsvērumu dēļ un ņemot vērā jautājuma būtību, staru terapijas izmantošana paliatīvās un izmēģinājuma operācijās nav klasificējama kā kombinēta ārstēšanas metode. Šajos gadījumos staru terapijai ir cits mērķis, tai ir citi uzdevumi, mērķi un metodiskais atbalsts vairākiem parametriem.

Staru terapiju kā kombinētās metodes sastāvdaļu var izmantot pirms operācijas, tās laikā vai pēc operācijas, kā arī gan pirms, gan pēcoperācijas periodā.

Indikācija kombinētai ārstēšanai var būt attīstīts audzēja process, kas saskaņā ar visaptverošu izmeklēšanu atbilst stadijām pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN, N0 ar strauja izaugsme primārais audzējs, augšanas eksofītiskā forma, audzēja čūlas esamība, perifokāla iekaisuma reakcija, satelīti, reģionālu metastāžu pazīmes, kā arī prognozi pasliktinoši apstākļi.

Tālas metastāzes, smagas pavadošās slimības, smags vispārējais stāvoklis un pacientu vecums.

Kombinētā ārstēšana sastāv no radikālas operācijas un citām papildu veidi ietekme uz audzēja procesu lokāli-reģionālajā skartajā zonā, ko lieto pirms operācijas, tās laikā un (vai) pēc operācijas.

Visizplatītākā kombinētās ārstēšanas sastāvdaļa ir pirmsoperācijas staru terapija , kuras galvenais mērķis operējamos gadījumos ir audzēja devitalizācija. Rezultātā tiek radīti apstākļi ablastiskākai vadītspējai operācija, lokālu-reģionālu recidīvu novēršana un attālu metastāžu iespējamības samazināšana.

Saskaņā ar Maskavas Zinātniskās pētniecības institūta darbinieku ieteikumiem. P.A. Hercena, primārā audzēja pirmsoperācijas apstarošana jāveic, izmantojot tuvu fokusa staru terapijas ierīces vai elektronu staru vienā devā 4 - 5 Gy. ar nemainītas ādas iekļaušanu apstarošanas laukā 3 cm attālumā no audzēja malām. Apstarošanas procesa laikā lauks tiek pakāpeniski samazināts tā, ka ceturtā daļa devas nokrīt uz paša audzēja aizņemto laukumu. Kopējā deva ir 80 - 100 Gy. Metastāzēm reģionālajos limfmezglos attālo gamma terapiju veic kopējā fokusa devā 40 - 45 Gy; primārais fokuss un metastāžu zona tiek apstaroti vienlaicīgi. Ķirurģiska iejaukšanās primārajā audzējā un reģionālajos limfmezglos tiek veikta pēc ādas reakcijas mazināšanās, un, ja tās nav, tūlīt pēc staru terapijas beigām.

Pirmsoperācijas apstarošanas mērķi ietver: audzēja bioloģiskā potenciāla samazināšanu, audzēja augšanas subklīnisko perēkļu kopējo bojājumu, apjoma samazināšanu, ierobežošanu, parakankrozes iekaisuma atvieglošanu pēcoperācijas mērķi ietver atsevišķu audzēja šūnu bojājumus un audzēja augšanas subklīniskos perēkļus brūce.

Starp fizikālie faktori, mainot radiosensitivitāti ļaundabīgi audzēji, vienu no vadošajām vietām ieņem mākslīgā hipertermija. Hipertermijas izmantošanas bioloģiskā iespējamība ir teorētiski pamatota un pierādīta ar daudziem eksperimentāliem pētījumiem. Konstatētās atšķirības fizikālās un ķīmiskās īpašības audzējs un normāli audi rada reālus priekšnoteikumus hipertermijas selektīvai kaitīgai un sensibilizējošai iedarbībai uz audzēju. Rezultātā hipertermijas tiešā kaitīgā ietekme uz audzēju tiek realizēta, inhibējot nukleīnskābju un proteīnu sintēzi, inhibējot asins plūsmu, pazeminot pH, kavējot elpošanu un aktivizējot lizosomas. Hipertermijas pastiprinošā pretvēža iedarbība ir saistīta ar audzēja šūnu sensibilizāciju pret staru un ķīmijterapiju, mainot mitotisko ciklu, uzlabojot transmembrānu transportu, palielinot jutību pret zālēm un organisma imūnreakciju. Samazinātas (īpaši hipoksiskās zonās) tilpuma asinsrites dēļ audzēji var pārkarst vismaz par 1-2°C vairāk nekā apkārtējie audi, tādējādi palielinot to termiskos bojājumus un sekojošās apstarošanas ietekmi. Galu galā hipertermijas ietekmē (piemēram, 42-43°C robežās, 30-60-120 minūtes) audzējos, atšķirībā no normāliem audiem, rodas ilgstoši un dziļi, pat neatgriezeniski mikrocirkulācijas traucējumi. Tiek nodrošināts daudzvirzienu radiomodificējošs efekts attiecībā uz audzēju un normāliem audiem, bet tiek paplašināts staru terapijas intervāls.

Kompleksa ārstēšana

Sakarā ar audzēju augšanas un melanomu attīstības bioloģijas īpatnībām, kam raksturīga tendence uz strauju procesa izplatību kopumā un drīz pēc tam. ķirurģiska iejaukšanās ieslēgts primārais fokuss jo īpaši šķiet, ka patoģenētiskākās metodes ir tās, kas saistītas ar vispārēju ietekmi. Īpaši piemēroti un nepieciešami tie kļūst prognostiski nelabvēlīgu slimības formu un prognozi pasliktinošu apstākļu klātbūtnē. Šādos gadījumos, tāpat kā ar attīstītām un ģeneralizētām slimības formām, tiek izmantota kompleksa ārstēšana.

Kā zināms, kompleksā ārstēšana tiek saprasta kā terapijas veids, kas ietver divas vai vairākas neviendabīgas ietekmes uz audzēja procesu, bet nepieciešama vismaz viena ārstēšanas metode, kas vērsta uz audzējā cirkulējošo audzēja šūnu iznīcināšanu. asinsrite vai apmetušies audos ārpus lokāli-reģionālās skartās zonas (ķīmijterapija, hormonterapija utt.). Melanomas pacientu visaptverošai ārstēšanai ir veltīts liels skaits pētījumu. Dažādu autoru sniegtie rezultāti ir pretrunīgi, tāpēc attīstība efektīvas shēmas kompleksa ārstēšana Melanoma ir ļoti aktuāla mūsdienu onkoloģijas problēma.

Melanomas kompleksajā ārstēšanas plānā ir iekļauta virkne pretaudzēju efektu: ķirurģiska, elektroķirurģiska, audzēju veidojumu noņemšana ar lāzeru, sistēmiskā un reģionālā, mono- un polihemoterapija, staru terapija, tai skaitā paliatīvā terapija, imūnterapija, hormonālā terapija u.c. jauns zāles, to racionālāko kombināciju un lietošanas nosacījumu izstrāde paplašina iespējas kompleksā terapija melanoma. Tajā pašā laikā princips paliek nesatricināms atbilstošs pielietojums noteiktas kompleksās ārstēšanas sastāvdaļas, stingri atkarībā no rakstura un izplatības audzēja process un ņemot vērā katra atsevišķa pacienta somatisko stāvokli, viņa funkcionālās rezerves un iespējas.

Viens no vadošajiem pretvēža efektiem kompleksās ārstēšanas ietvaros ir ķīmijterapija. Lielākā daļa pētnieku uzskata, ka ķīmijterapijas iedarbība pati par sevi vēl nenodrošina drošu melanomas recidīvu un metastāžu profilaksi, galvenokārt pateicoties tās salīdzinoši zemajai jutībai pret citostatiskiem līdzekļiem, tostarp vismodernākajiem. Tāpēc ir jāuzlabo efektivitāte narkotiku ārstēšana ne tikai izstrādājot un ieviešot jaunas ķīmijterapijas zāles, bet arī uzlabojot zāļu ievadīšanas režīmus, mainot to darbības nosacījumus, izmantojot audzēju ķīmiskās jutības modifikatorus, izmantojot imūnstimulatorus un imūnmodulatorus.

Imunoloģiskie aspekti Melanomas ārstēšanas problēma piesaista īpašu uzmanību, jo šis audzējs pieder pie imūnatkarīgo neoplazmu kategorijas. Šajā sakarā un ņemot vērā neapmierinošos rezultātus ādas melanomu ārstēšanā ar metastātisks bojājums reģionālie limfmezgli (saskaņā ar lielāko daļu autoru piecu gadu dzīvildze ir robežās no 20-30%) pēdējo divu desmitgažu laikā, ir veikti daudzi pētījumi par imūn- un ķīmijimunoprofilaksi recidīvu un metastāžu melanomas gadījumā pēc radikālas slimības. operācija. Īpaša uzmanība kā uz audzēju vērstu līdzekli un imūnsistēma, tiek piešķirts interferonam. Tā ir daļa no dabisko proteīnu grupas, ko ražo dažas šūnas, reaģējot uz baktēriju, vīrusu un audzēja šūnu iedarbību.

Kontrindikācijas interferona ārstēšanai ir: sirds un asinsvadu mazspēja, stāvoklis pēc šuntēšanas operācijas koronārie asinsvadi, pārkāpumi smadzeņu cirkulācija, depresija anamnēzē; Vecums pats par sevi nav kontrindikācija ārstēšanai.

Jāatzīmē, ka pēc dažu pētnieku domām, lietojot lielas interferona devas ārstēšanas shēmu, gandrīz 50% gadījumu deva ir jāsamazina, jo blakus efekti un komplikācijas, tāpēc mazo devu shēmas ir arī praktiskas.

Secinājums: Jāņem vērā, ka jaunas zināšanas par audzēju bioloģiju liek izstrādāt jaunas pieejas metastātiskas melanomas ārstēšanai. Pašlaik tiek veikta plaša mēroga izpēte par iespēju gēnu terapija, vakcīnu terapija, antiangiogēna terapija, monoklonālās antivielas un utt.

Pacientu ārstēšana kas cieš no smadzeņu audzējiem. ir viens no pašreizējās problēmas mūsdienu medicīna. Neskatoties uz progresu neiroattēlu jomā un jaunu starojuma un starojuma metožu rašanos farmakoloģiskā iedarbība, ļaundabīgo intrakraniālo audzēju izdzīvošanas rādītājs joprojām ir zems. Konservatīvā ietekme primāriem smadzeņu audzējiem ir smadzenes liela nozīme saistībā ar augsta frekvence neradikālas neiroķirurģiskas operācijas, kas saistītas ar neiespējamību pilnībā noņemt audzēju, kā arī vairuma primāro audzēju relatīvo radio un ķīmisko rezistenci.

Metastātiski bojājumi biežāk rodas pēc galvenā audzēja ārstēšanas, kas parasti ietver atkārtotus ķīmijterapijas kursus (krūts vēzis, plaušu vēzis utt.). Dažiem no šiem pacientiem tiek veikta ķirurģiska ārstēšana. Indikācijas tam ir viegli pieejamas atsevišķas metastāzes, kas atrodas izliektajās sekcijās, kā arī audzēji, kas atrodas infratentoriāli.

Jāatzīmē, ka ir ļoti svarīgi panākt bojājumu lokālu kontroli vai vismaz to stabilizāciju, jo pat uz procesa vispārināšanas fona, nepārtraukti augot intracerebrālajiem bojājumiem, pacienti no tiem mirst. Plānojot ekspozīciju, jāņem vērā arī daudzu parasto pacientu salīdzinoši zemā tolerance pret starojumu un ķīmijterapiju. smadzeņu struktūras un samazināta biopieejamība farmakoloģiskās zāles audzēja patoloģiskas vaskularizācijas un peritumorālās tūskas klātbūtnes dēļ.

Vispārējais princips, kā ārstēt pacientus ar ļaundabīgi audzēji smadzenes – komplekss efekts, ietverot operāciju, staru terapiju, ķīmijterapiju, imūnterapiju. Galvenie uzdevumi ķirurģiska iejaukšanās ir maksimālie iespējama noņemšana audzēji, masas efekta noņemšana, hemodinamisko un liquorodinamisko parametru atjaunošana, morfoloģiskā materiāla iegūšana diagnozes pārbaudei. Kombinēto ķīmijterapiju plaši izmanto un novērtē daudzi ārsti.

Metaanalīze, kas publicēta 1993. gadā, iesaistot vairāk nekā 3000 pacientu ar ļaundabīgiem glia audzējiem, parādīja, ka kombinētā ķīmijterapija palielināja viena gada dzīvildzi par 10%, salīdzinot ar staru terapiju.

Jāpiebilst, ka secīga ķīmijterapija ir mazāk efektīva, salīdzinot ar vienlaicīgu. IN pēdējie gadi Ir skaidra tendence uz ķīmijterapijas intensificēšanu. Tas šķiet īpaši daudzsološi, ņemot vērā faktu, ka "radioķirurģijas stimuls", t.i. devas palielināšana papildus standarta staru terapijai vien neuzlabo rezultātus, salīdzinot ar parasto starojumu kombinācijā ar karmustīnu gan primāro, gan recidivējošu audzēju gadījumā.

1984. gadā Apvienotajā Karalistē tika sintezēts temozolomīds (Temodal) – pirmais un līdz šim vienīgais ķīmijterapijas medikaments, kas īpaši radīts ļaundabīgu gliomu pacientu ārstēšanai. Ņemot vērā iepriekš iegūtos datus par kombinētās ķīmijterapijas priekšrocībām, jau plkst sākuma posmi pētījumos tas tika izmantots papildus starojumam.

Turklāt staru terapija ir tik spēcīgs faktors audzēja izskaušanā, ka kombinētās iedarbības gadījumā, atšķirībā no tikai temodāla lietošanas, pat glikozes metabolisma izmaiņas (ko nosaka PET) nav prognostisks faktors.

Izmēģinājumi tiek veikti arī, izmantojot antiangiogēnas un mērķtiecīgas zāles, jo īpaši Avastin un Gleevec, uz staru terapijas fona. Avastin var arī samazināt smadzeņu radionekrozes sastopamību. Ļoti daudzsološs virziens ir tiešs ievads pēcoperācijas dobums monoklonālās antivielas, kas marķētas ar radionuklīdiem.

Medulloblastomām, kas ir visizplatītākie smadzeņu audzēji, pediatrijas prakse(30-40% no visiem šīs lokalizācijas jaunveidojumiem), plaši tiek izmantota arī vienlaicīga un secīga ķīmijterapija. Bērniem agrīnā vecumāķīmijterapiju izmanto, lai aizkavētu vai pat izvairītos no craniospinal starojuma. Patiesība iekšā pēdējais gadījums to pavada rezultātu pasliktināšanās. MOPP shēmas (mustargēns, vinkristīns, natulāns, prednizolons) lietošanu jaundzimušajiem pavadīja pilnīga remisija 8 no 18 pacientiem 6 gadu novērošanas periodā.

5 gadu dzīvildze bija 74% ķīmijterapijas grupā, salīdzinot ar 56% tikai staru terapijas grupā. Tādējādi varam secināt, ka kombinētās ārstēšanas metodes var palielināt paredzamo dzīves ilgumu pacientiem ar mērenu toksicitāti.

Pēdējo 30 gadu laikā ģenētikas un imunoloģijas sasniegumi ir ļāvuši izstrādāt jaunas metodes šādu pacientu atbalstam. Neskatoties uz to, ka imūnterapija un gēnu terapija aktīvi attīstās, tie joprojām ir palīglīdzekļi, ko izmanto papildus ķīmijterapijai. To lietošanu pacientiem ar ļaundabīgām gliomām ierobežo vairākas pazīmes: lokāla limfātiskā tīkla neesamība, hematoencefālisko barjeras klātbūtne, audzējam specifisku antigēnu deficīts un gliomu izraisīta imūnsupresīvu faktoru sekrēcija, t.sk. transformētais augšanas faktors (TGF%32) un interleikīns-10.

Smadzeņu audzēju ārstēšanā izmantotā imūnterapija ietver nespecifisku aktīvo imūnterapiju (interferoni, interleikīns-2), specifisku aktīvo imūnterapiju (vakcīnu terapiju), pasīvo imūnterapiju, izmantojot mono vai poliklonālās antivielas, konjugātus ar toksīniem vai radionuklīdiem, kā arī pasīvo šūnu imūnterapiju ar audzējos infiltrējošie limfocīti, limfokināzes aktīvās killer šūnas vai LAK. Gliomu gadījumā rekombinantais interferons β-1a tika veiksmīgi izmantots, lai stabilizētu remisiju.

Gēnu terapija, izmantojot vīrusus, ir vēl viena aktīvās pētniecības joma. Tiek izmantoti gan transgēni vīrusi, kuru ekspresija izraisa pretaudzēju efektu, gan replikējoši vīrusi, kas vairojas šūnā un noved pie tās sairšanas. Adenovīrusi var kavēt neoangioģenēzi, stimulēt pretaudzēju imūnās reakcijas, labot ģenētiskos defektus (p53 gēns). Tajā pašā laikā tiem ir jābūt selektīvai ietekmei uz audzēju, tomēr gēnu transdukcija audzēja šūnā un audzēja neviendabīgums ierobežo terapiju.

Mūsu centra protonu terapijas nodaļā tika veikta paātrinātā kombinētā ārstēšana laika posmā no 2002. līdz 2007. gadam. saņēma 70 pacientus ar smadzeņu ļaundabīgām gliomām. Salīdzinājuma grupā bija 82 pacienti, kas sadalīti 3 apakšgrupās:

1) tikai pagātnē operācija

3) secīga pēcoperācijas citostatiskā un konvencionālā staru terapija.

No kopējais skaits pacienti bija 93 (61,1%) vīrieši un 59 (38,8%) sievietes. Pacientu vecums operācijas laikā bija no 19 līdz 80 gadiem (vidēji 59,7 ± 12,38 gadi). 27 cilvēki pabeidza pilnu paātrinātas ķīmijimunoradiācijas terapijas kursu, 23 pacienti saņēma tikai sinhrono ķīmijterapijas terapiju (bez ronkoleikīna), 20 cilvēki saņēma dažādu iemeslu dēļ nespēja pilnībā pabeigt plānoto terapiju. Apstarošana tika veikta ar lineāro elektronu paātrinātāju “Philips SL 75/5” ar ierobežojošo bremsstrahlung enerģiju 6 MeV reizi dienā, 5 reizes nedēļā. Vienreizējā fokusa deva bija 3 Gy, kopējā fiziskā fokusa deva bija 51 Gy. Plaša audzēja bojājuma gadījumā apstarošanas lauki tika samazināti pēc SOD 33 Gy. Sasniedzot 18; 33 un 48 Gy intravenozi ievadīts vinkristīns, vienreizēja deva zāļu bija 0,6 mg/m2, t.i. vidēji 1 mg, kopā – 3 mg.

Nākamajā dienā pēc tā tika izrakstīti nitrozourīnvielas atvasinājumi (lomustīns 80 mg iekšķīgi vai karmustīns 50 mg intravenozi). 3 nedēļu ķīmijterapijas laikā tika veiktas 6 citostatisko līdzekļu injekcijas. Pēc ķīmijterapijas kursa pabeigšanas tika ievadīts imūnmodulējošas bioterapijas kurss ar rekombinanto interleikīnu-2, medikamentu roncoleukīnu. Tiek uzskatīts, ka ronkoleukīna galvenā iedarbība ir antigēnu aktivēto T limfocītu proliferācijas aktivizēšana un dabisko slepkavu šūnu stimulēšana.

Imūnstimulējošās terapijas kurss sākās ar lēnu intravenoza ievadīšana 1 miljons vienību ronkoleukīns izšķīdināts 400 ml sāls šķīdums pievienojot 10% albumīna šķīdumu. Ja nebija blakusparādību, roncoleukīna deva tika palielināta līdz 1,5 miljoniem vienību nākamajās dienās. Kopumā tika ieviesti 10 miljoni vienību. Terapijas beigās pēc divu nedēļu pārtraukuma sākās ķīmijterapijas uzturošais kurss. Pirmajā dienā pacientam izrakstīja 1 mg vinkristīna, bet nākamajā dienā - nitrozourīnvielas preparātus (160 mg lomustīna vai 100 mg karmustīna). Pēc tam roncoleukīns tika ievadīts saskaņā ar aprakstīto shēmu. Kopā tika veikti 4 līdzīgi kursi ar 2 nedēļu intervālu. Ļaundabīgo gliomu ārstēšanas rezultāti tika salīdzināti homogēnās grupās, kas ir salīdzināmas galveno prognostisko faktoru ziņā.

Vidējais paredzamais dzīves ilgums pacientiem, kuri saņēma pilnu glioblastomas ķīmijimunoradiācijas terapijas kursu, bija ievērojami augstāks, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma tikai ķirurģisku ārstēšanu vai ķirurģisku ārstēšanu, kas papildināta ar ķīmijterapiju.

Nebija statistiski nozīmīgu atšķirību, salīdzinot ar citām grupām, taču bija tendence palielināt dzīvildzi, palielinoties ārstēšanas sastāvdaļu skaitam. Pacientiem ar anaplastisku astrocitomu ir ievērojama dzīvildzes atšķirība (10. lpp<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.

Pamatojoties uz iegūtajiem rezultātiem, var izdarīt šādus secinājumus. Kombinēto ārstēšanas metožu izmantošana pacientiem ar anaplastiskām gliomām palielina vidējo paredzamo dzīves ilgumu. Paātrināta vienlaicīgas ķīmijimunoradiācijas terapijas kursa izmantošana glioblastomām var palielināt tā efektivitāti.

Arī pacienta uzturēšanās slimnīcā tiek ievērojami samazināta, nepasliktinot ārstēšanas rezultātus. Īpaši jāatzīmē, ka šīs pacientu grupas iedarbības pastiprināšanās nav saistīta ar ievērojamu komplikāciju skaita un smaguma palielināšanos. Ļaundabīgo smadzeņu audzēju radikālas izņemšanas neiespējamība neizbēgami izraisīja nepieciešamību pastiprināt ārstēšanu un apvienot farmakoloģisko un staru terapiju.

Tomēr pieaug arī ārstēšanas blakusparādību biežums. Lielākajā daļā pētījumu, kuros tie tika novērtēti, nitrozourīnvielas atvasinājumi tika izmantoti kā monoterapija, kas palielināja vidējo dzīves ilgumu no 9,4 līdz 12 mēnešiem. salīdzinot ar staru terapiju. Tajā pašā laikā pacientiem, kuri saņēma ķīmijterapiju, tika novērota mielosupresija un smaga slikta dūša.

Turpmākie pētījumi parādīja, ka nitrozourīnvielas preparātu kombinācija ar vinkristīnu un prokarbazīnu palielina audzēju iznīcinošo iedarbību, taču palielinās arī blakusparādību skaits. Palielinoties ķīmijterapijas devai, palielinās neiroloģisko komplikāciju biežums un polimorfisms. No 94 pacientiem ar smadzeņu audzējiem, kuri saņēma lielu devu ķīmijterapiju, izmantojot etopozīdu, karboplatīnu, nitrozourīnvielas, kam sekoja autologa kaulu smadzeņu transplantācija, 54% gadījumu tika novēroti smagi neiroloģiski traucējumi: no viegla stupora ar halucinācijas maldiem līdz komai. Visi no tiem radās akūti, kā reakcija uz citostatisko līdzekļu ievadīšanu.

Tajā pašā laikā vienlaicīga staru terapija ne tikai pastiprināja terapeitisko efektu, bet arī palielināja ārstēšanas toksicitāti. Intratekāla un intravenoza metotreksāta ievadīšana visa smadzeņu tilpuma apstarošanas laikā bērniem ar akūtu limfoblastisku leikēmiju izraisīja smagas neiroloģiskas komplikācijas. Staru terapija 24 Gy devā konvencionāli frakcionētā režīmā nepārsniedz smadzeņu audu toleranci, bet, pievienojot metotreksātu, 45% pacientu attīstījās nekrotizējoša leikoencefalopātija. Īpaši jāatzīmē grūtības interpretēt datus, kas iegūti no tradicionālās MRI. Piemēram, pēc lielu devu ķīmijterapijas kombinācijā ar staru terapiju nav iespējams atšķirt smadzeņu audu bojājuma pazīmes un turpinātu audzēja augšanu. Šeit nenoliedzamu palīdzību var sniegt MR spektroskopija un PET. Īpaši jāatzīmē, ka, neskatoties uz to, ka vienreizējās un kopējās devas palielināšana, kā arī ķīmijterapijas pievienošana palielina smadzeņu radionekrozes attīstības risku, pacientiem ar šo briesmīgo komplikāciju izdzīvošanas rādītājs var būt augstāks nekā citiem.

Kopumā var uzskatīt, ka ķīmijterapija ir nepieciešama primāro un metastātisku smadzeņu audzēju ārstēšanas sastāvdaļa. Jo intensīvāka ietekme, jo plašāks process un īsāks pacienta dzīves ilgums. Komplikācijas, kas rodas šajā gadījumā, ir nevēlama, bet mūsdienu apstākļos nepieciešama cena, kas jāmaksā par tik nelabvēlīga pacientu kontingenta ārstēšanas rezultātu uzlabošanu.

Tā kā radikālas ķirurģiskas iejaukšanās iespējas ir ierobežotas, ir nepieciešami turpmāki racionālāko farmakostaru terapijas shēmu meklējumi ar efektīvu normālo audu aizsardzību un papildus salīdzinoši zemu toksisku (imūnmodulatori, angioģenēzes inhibitori) terapeitisko faktoru izmantošanu.

Pašlaik klīniskajai onkoloģijai raksturīga dažādu kombinētu un kompleksu ārstēšanas metožu izstrāde, kas sastāv no lokālas pretvēža iedarbības (ķirurģiskas un radiācijas) apvienošanas ar vispārēju, kas ietver ķīmijterapiju, hormonālo terapiju un atsevišķos gadījumos arī imūnterapiju.

No onkoloģiskā radikālisma viedokļa kuņģa vēža ķirurģiskās iejaukšanās ir sasniegušas tehnisko iespēju robežu. Staru terapijai kā neatkarīgai ārstēšanas metodei ir arī vairāki nopietni ierobežojumi, jo pilnīgu audzēja parenhīmas bojājumu vairumā gadījumu var panākt, tikai ievadot lielas kopējās devas, kas acīmredzami pārsniedz normālu audu toleranci. Šajā sakarā radās ideja par šo metožu kombinētu izmantošanu kuņģa karcinomām, kuru ārstēšanas neveiksmes galvenokārt ir saistītas ar lokāliem recidīviem. Ķirurģiskās iejaukšanās klīniskais radikālisms ietver audzēja izņemšanu veselos audos vienā blokā ar reģionālajiem limfmezgliem. Diemžēl šādas iejaukšanās nevar garantēt patiesu radikālismu, jo operāciju laikā pastāv ārkārtīgi liels risks atstāt neatpazītus subklīniskos audzēja perēkļus. Tas izskaidro šķietami absolūti radikālu operāciju neveiksmi, kas veiktas parastajos procesa posmos, kļūdaini uzskatītas par agrīnu kuņģa vēzi. Līdz ar to slimības III stadijā veiktās ķirurģiskās iejaukšanās būtu pareizāk klasificētas kā relatīvi radikālas. Otra mūsdienu onkoloģiskās ķirurģijas atšķirīgā iezīme ir paliatīvās kuņģa rezekcijas indikāciju izstrāde un noteikšana, kas tiek veiktas galvenokārt, lai uzlabotu pacientu dzīves kvalitāti un radītu apstākļus papildu pretvēža ārstēšanai.

Vēl nesen indikācijas kombinētai ārstēšanai, izmantojot pirmsoperācijas apstarošanas kombināciju ar sekojošu operāciju, tika uzskatītas par kuņģa proksimālo daļu audzēju bojājumiem, slikti diferencētas adenokarcinomas konstatēšanu vai jebkuru citu anaplastisku vēža formu. Patiešām, šie audzēji ir radiojutīgāki nekā citi kuņģa karcinomas veidi. Tajā pašā laikā pieredze liecina, ka pirmsoperācijas apstarošana ir ieteicama visās situācijās, ja nav kontrindikāciju. Kontrindikācijas ir smaga sirds vai kuņģa izejas stenoze, audzēja sadalīšanās, ko pavada atkārtota asiņošana, kritiska anēmija.

Šobrīd tiek izmantotas dažādas kombinētās ārstēšanas metodes, izmantojot pirms, intra- un pēcoperācijas staru terapiju. Radiācijas terapija visos gadījumos ir vērsta uz vienu mērķi - lokoregionālu recidīvu un līdz ar to zināmā mērā attālu metastāžu novēršanu. Pirmsoperācijas ekspozīcijas gadījumā iedarbības mērķis ir audzēja augšanas klīniskās un subklīniskās zonas intra- un pēcoperācijas apstarošanas laikā, hipotētiski saglabātas dzīvotspējīgas atsevišķas audzēja šūnas vai to kompleksi. Pirmsoperācijas apstarošanas stratēģiskie mērķi ietver arī ļaundabīgo audzēju potenciāla mazināšanu, ko izraisa anaplastisku, labi skābekli saturošu, radiojutīgāko audzēja šūnu nāve, kā arī izmaiņas to šūnu bioloģiskajās īpašībās, kuras ir saglabājušas dzīvotspēju pēc subletālām un potenciāli letālām traumām. Līdz šim kuņģa vēža pacientu kombinētajā ārstēšanā galvenokārt tika izmantotas divas devu frakcionēšanas shēmas: klasiskā frakcionēšana (2 Gy 5 reizes nedēļā līdz kopējai devai 30-40 Gy) un intensīvi koncentrēts kurss (4 Gy. 5 reizes nedēļā līdz kopējai devai 20 Gy, ko pārvēršot klasiskajā frakcionēšanas režīmā var uzskatīt par līdzvērtīgu 30 Gy). Jāatzīst, ka abas šīs metodes nav bez trūkumiem: ar klasisko frakcionēšanu galvenā ārstēšanas posma - operācijas laiks tiek nepamatoti aizkavēts, un šajā sakarā ievērojami palielinās metastāžu risks. Ar intensīvi koncentrētu kursu, palielinoties vienreizējai devai, palielinās audzēju apņemošo normālo audu bojājumi, kas izraisa komplikāciju skaita palielināšanos, būtiski nepalielinot audzēju kaitīgo ietekmi. Šis fakts liek kombinētajā ārstēšanā izmantot netradicionālas kopējās fokālās devas (SOD) frakcionēšanas metodes, izmantojot dažādus hipoksisko šūnu radiosensibilizatorus (metronidazolu), starp kuriem īpašu uzmanību ir pelnījusi dinamiskās devas frakcionēšanas (DDF) shēma. Šis paņēmiens ir šāds: pirmajās 3 dienās apstarošanu veic ar 4 Gy, pēc tam divreiz dienā ar 1 Gy ar 5-6 stundu intervālu, līdz SOD ir 30 Gy (kas atbilst 36 Gy klasiskajai). frakcionēšana). Saskaņā ar radiobioloģiskajiem datiem pirmajām 3 frakcijām (12 Gy) vajadzētu izraisīt visu labi skābekli saturošo audzēja šūnu devitalizāciju. Turpmākā apstarošana 9 dienas (18 Gy) ir vērsta uz atlikušo dzīvotspējīgo hipoksisko audzēja šūnu proliferācijas aktivitātes nomākšanu.

Tajā pašā laikā, pateicoties ikdienas devas dalīšanai, tiek nodrošināta maksimāla audzēju aptverošo normālo audu saglabāšana. Apstarošanas apjoms pirmsoperācijas ārstēšanas laikā ietver visu kuņģi un loko-reģionālo metastāžu apgabalus, kurus no augšas ierobežo parakardiālais apgabals, no apakšas ar šķērsvirziena resnās zarnas līmeni, labajā pusē ar aknu vārtiem, pa kreisi. pa liesas vārtiem. Aizmugurējās sekcijas attēlo retroperitoneālie limfmezgli, priekšējās daļas - lielākais un mazākais omentum. Kad audzējs pārvietojas uz barības vadu, apstarošanas zonā ietilpst paraezofageālo audu laukums 5 cm virs bojājuma līmeņa, suprafrēnijas un visas bifurkācijas limfmezglu grupas, jo ar tik lielu audzēja izplatību bieži rodas metastāzes. tajos atklāti. Kuņģa vēža pacientu staru ārstēšanā bieži tiek izmantoti pretēji taisnas formas lauki (priekšējais un aizmugurējais). Var veikt arī trīslauku apstarošanu. Šajos gadījumos priekšējā līnija tiek novietota gar parasternālo līniju labajā pusē, otrā (ārējā) - pa lāpstiņas līniju pa kreisi, trešā - pa kreiso vidusklavikulāro līniju. Lietojot SDF, kā optimālais pirmsoperācijas intervāls tiek izvēlēts 2 nedēļu periods, jo tieši šajā periodā pilnībā izzūd staru terapijas blakus negatīvās ietekmes uz apkārtējiem normālajiem audiem klīniskās un subklīniskās izpausmes, un tajā pašā laikā. , atjaunošanas procesiem nav laika izpausties audzējā. Apstarojot, izmantojot ICC, operācija tiek veikta pirmajās 1-3 dienās pēc apstarošanas pabeigšanas.

Vēl viena kombinētās ārstēšanas iespēja ir intraoperatīva elektronu staru apstarošana pēc audzēja noņemšanas. Šāds efekts kļūs pieejams praktiskajām onkoloģiskām iestādēm pēc tam, kad praksē plaši tiks ieviesta akseleratorterapijas tehnoloģija, kas rada elektronu starus ar 8-15 MeV enerģiju. Šajā gadījumā viena starojuma deva var svārstīties no 15 līdz 30 Gy.

Pēc kombinētās terapijas apstarošanas stadijas pabeigšanas aptuveni 1/3 pacientu novēro vispārējas radiācijas reakcijas, kas izpaužas kā vispārējs vājums, apetītes zudums, slikta dūša vai vemšana. Audzēja radiosensitivitātes pētījums, izmantojot tādu netiešu indikatoru kā rentgena attēla dinamika pēc apstarošanas pabeigšanas, parādīja lielāku kardioesofageālās zonas audzēju radiosensitivitāti un antrālo karcinomu relatīvo radiorezistenci.

Operācijas laikā ar kombinētu ārstēšanu, izmantojot pirmsoperācijas apstarošanu, nav nekādu grūtību to ieviešanā salīdzinājumā ar tīri ķirurģisku ārstēšanu. Pirmsoperācijas apstarošana nepalielina pēcoperācijas komplikāciju skaitu un mirstību.

Radiācijas patomorfozes pētījums parādīja, ka, audzējam lokalizējoties kuņģa lejasdaļā pēc apstarošanas, II-III pakāpes radiācijas patomorfoze tika novērota 55% gadījumu, bet vienlaikus lietojot metronidazolu kā radiosensibilizatoru - 100% gadījumu. kas klaji ir pretrunā vispārpieņemtajam viedoklim par antrālā vēža radiorezistenci .

Pētījums ar 3 gadu ilgtermiņa rezultātiem parādīja, ka pacientu ar III stadijas kuņģa vēzi izdzīvošanas rādītājs pēc kombinētās ārstēšanas bija 70%, bet pēc operācijas - 34,5%. Kombinētās terapijas grupā tika atklāta 3 gadu dzīvildzes atkarība no pirmsoperācijas apstarošanas tehnikas: lietojot SDF, tā bija 76%, izmantojot SDF ar metronidazolu - 81,2%, ar ICC - 56%. Analizējot 3 gadu dzīvildzes atkarību no reģionālo metastāžu klātbūtnes, atklājās, ka SDF starojums var uzlabot ārstēšanas rezultātus N(+) līdz 64%, salīdzinot ar 44,5% ICC un 21% tīri ķirurģiskai ārstēšanai. Metronidazola lietošana palielina šo skaitli līdz 80%.

Šie fakti apstiprina kombinētās ārstēšanas priekšrocības salīdzinājumā ar tīri ķirurģisku ārstēšanu pacientiem ar kuņģa vēzi, īpaši ar tā izplatītajām formām.

Kompleksā ārstēšana ietver operācijas kombināciju ar neoadjuvantu (pirmsoperācijas) vai adjuvantu (pēcoperācijas) ķīmijterapiju, vai ar dažādām ķīmijterapijas iespējām. Pēdējos gados ir veikts darbs pie bieži sastopamu kuņģa vēža formu, tai skaitā peritoneālās diseminācijas klātbūtnē, kompleksās ārstēšanas, izmantojot intraoperatīvu intraabdominālu polihemoterapiju. Ir iespējams izmantot gan citostatisko līdzekļu ūdens šķīdumus hiper- un normotermijas režīmos, gan to deponētās formas, pamatojoties uz dažādām matricām, kas ļauj pakāpeniski ilgstoši (līdz 2) izvadīt ķīmijterapijas zāles vēdera dobumā. nedēļas). Pēdējos gadījumos pirms ķīmijterapijas ir jāveic ķirurģiska ārstēšanas stadija, kuras laikā tiek veikta audzēja radikāla izņemšana vai arī tā masa tiek būtiski samazināta (citoreduktīva ķirurģija), veicot paliatīvo gastrektomiju ar izkliedēto vēdera dobuma orgānu un parietālās vēderplēves izņemšanu. Šādas iejaukšanās, kā likums, tiek veiktas jauniem un “drošiem” pacientiem, būtiski neuzlabo ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus un galvenokārt ir vērsti uz viņu dzīves kvalitātes uzlabošanu.

Radikālo ķirurģisko operāciju principi onkoloģijā, to atšķirība no operācijām neonkoloģiskām patoloģijām.

Paliatīvā ķirurģija vēža ārstēšanai. Netieši darbības operācijas, to nozīme.

Ķirurģiskās iejaukšanās veidi onkoloģijā.

A) radikāls – skatīt 2.7. jautājumu

B) paliatīvā – skatīt 2.6. jautājumu

C) darbojas netieši – skatīt 2.6. jautājumu.

D) citoreduktīvs – paredzēts audzēja apjoma samazināšanai, lai uzlabotu apstākļus turpmākai konservatīvai ārstēšanai. Bezjēdzīgi, ja nav plānota turpmāka adjuvanta terapija.

Paliatīvās operācijas– tiek veiktas, lai uzlabotu dzīves kvalitāti veselības apsvērumu dēļ, novājinātiem pacientiem ar neoperējamu audzēju, sarežģītu vēža formu gadījumā (piemēram, gastrostomija vai gastroenteroanastomoze).

Netiešās darbības– veic uz endokrīnajiem orgāniem Lai palielinātu turpmākās konservatīvās terapijas efektivitāti(piemērs: salpingo-oophorektomija vai orhiepididimektomija).

Radikālas operācijas ietver Pilnīga visu bojājumu noņemšana audzēja augšana.

Radikālo operāciju principi onkoloģijā:

Atbilstība ablastiķiem (ļaundabīga audzēja recidīvu un metastāžu ķirurģiska profilakse) un antiblastiskiem līdzekļiem (ķirurģisko pasākumu kopums vēža šūnu brūces tīrīšanai)

Audzējs tiek izņemts veselos audos kopā ar orgānu vai tā daļu vienā blokā ar reģionālo l. u.

Orgāns kopā ar audzēju tiek izņemts slēgtā audu korpusā; korpuss izceļas slāņos; visi asinsvadi un nervi tiek apstrādāti ekstrakāzē.

Visām onkoloģiskām operācijām Atšķirībā no neonkoloģiskām raksturīgs radikālisms un ablastiskā un antiblastiskā principu ievērošana.

Kombinētā ārstēšana ietver obligātas ķirurģiskas ārstēšanas izmantošanu kopā ar staru terapiju vai ķīmijterapiju. Kompleksa ārstēšana– ķīmijterapijas un staru terapijas izmantošana.

Radiācijas terapija un ķīmijterapija kā daļa no kombinētās ārstēšanas var būt:

A) neoadjuvants (pirmsoperācijas)– lokāli progresējoša procesa gadījumā ļauj būtiski samazināt primārā audzēja izmēru un reģionālās metastāzes, panākot operējamību; laicīgi rīkoties attiecībā uz iespējamām attālām metastāzēm; identificēt audzējus, kas nav jutīgi pret šo ķīmijterapijas režīmu, un tādējādi noteikt racionālāku pēcoperācijas ārstēšanu

B) adjuvants (pēcoperācijas)- papildu terapeitisko pasākumu kopums, kas vērsts uz latento mikrometastāžu iznīcināšanu pēc primārā audzēja ķirurģiskas noņemšanas; tā mērķis ir uzlabot dzīvildzi bez slimībām un vispārējo dzīvildzi.