Ottime condizioni della cupola destra del diaframma. Ernia diaframmatica e rilassamento del diaframma

Il diaframma, la “barriera toraco-addominale”, è un potente organo muscolare che delimita la cavità Petto dalla cavità addominale e mantiene la pressione intra-addominale con il suo tono. Questo tono viene mantenuto sia a livello basso (enteroptosi) che a quello alto del diaframma (ascite, flatulenza, gravidanza), garantendo l'efficacia della contrazione attiva del diaframma durante l'inspirazione. Il diaframma è il principale muscolo respiratorio, coinvolto anche nella circolazione sanguigna. I movimenti respiratori ritmici del diaframma contribuiscono alla respirazione dal momento della nascita e non si fermano completamente, come determinato dai raggi X, anche durante una pausa durante la respirazione di Chanestokes. Il diaframma è particolarmente importante per la ventilazione delle parti inferiori dei polmoni, dove più spesso si sviluppa l'atelettasia, ad esempio dopo un intervento chirurgico. Il diaframma, contraendosi, riunisce i bordi dell'apertura inferiore del torace, essendo in una certa misura un antagonista dei muscoli intercostali, che sollevano gli archi ribassati delle costole e quindi espandono l'apertura inferiore del torace. È particolarmente assicurata l'interazione con i muscoli intercostali incremento effettivo volume polmonare. Quando il diaframma è paralizzato, durante l'inspirazione le false costole divergono lateralmente e la regione epigastrica si gonfia.
Anche la partecipazione del diaframma alla circolazione sanguigna è significativa. Avvolgendo strettamente il fegato con le sue gambe e la sua cupola, il diaframma, durante l'inspirazione, spreme il sangue venoso dal fegato e allo stesso tempo allevia la pressione intratoracica, facilitando così l'aspirazione del sangue venoso dai principali collettori venosi al cuore.
Il diaframma svolge la sua complessa funzione di organo muscolare respiratorio e circolatorio grazie ad una complessa innervazione, che determina anche numerose reazioni neuroriflessi del diaframma quando la regolazione nervosa centrale e autonomica è disturbata.
Nell'enfisema polmonare, un prolungato aumento della funzione del diaframma porta inizialmente alla sua ipertrofia, quindi a cambiamenti degenerativi(degenerazione grassa) con scompenso funzionale, che ha Grande importanza nello sviluppo dell'insufficienza respiratoria e polmonare-cardiaca nelle malattie polmonari. Atrofia strati muscolari i diaframmi si trovano nei casi di paralisi del nervo frenico, ad esempio dopo la frenico-exeresi terapeutica per la tubercolosi polmonare.
L'altezza eretta e i movimenti del diaframma in clinica sono giudicati dal movimento visibile dell'ombra diaframmatica durante la respirazione (fenomeno di Litten), dal confine di percussione dei polmoni con gli organi addominali, nonché dai movimenti respiratori del falso costole, in parte dal cambiamento ritmico nella retrazione e nel rigonfiamento della regione epigastrica. Basso la posizione del diaframma si osserva con enfisema polmonare, versamento pleuritico, pericardite, ecc., alta - con ascite, flatulenza, tumori intra-addominali i dati chiari sono rivelati dalla fluoroscopia.
La sindrome diaframmatica dolorosa è associata al fatto che la parte centrale del diaframma è innervata dal frenico, motivo per cui il dolore viene trasmesso attraverso il quarto nervo cervicale nel collo e nella zona del muscolo trapezio (brachiale, segno acromiale) e sono presenti punti dolenti lungo gli spazi intercostali vicino allo sterno (soprattutto a destra) e tra le gambe del muscolo sternocleidomastiale. La parte periferica del diaframma è innervata dai nervi intercostali, ed il dolore è riferito alla parte inferiore del torace, alla regione epigastrica e alla parete addominale; si osservano anche dolori riflessi come l'angina pectoris, trasmessa attraverso n. vago

Diaframmatite

Spasmo clonico del diaframma (singhiozzo)

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Lo spasmo clonico del diaframma (singhiozzo) è solitamente un fenomeno innocuo, a volte pericoloso per la vita, più spesso si verifica di riflesso in risposta all'irritazione degli organi vicini, quando lo stomaco è sovraccarico, quando inizia la peritonite, quando il nervo frenico è irritato da un tumore del mediastino, un aneurisma dell'aorta, oppure da eccitazione di un centro situato nelle vicinanze con singhiozzo respiratorio, agonico di tipo così grave valore prognostico, singhiozzo uremico, singhiozzo con apoplessia cerebrale, encefalite, con ristagno venoso cervello
Trattamento. Irritazione cutanea (cerotti di senape, sfregamento della pelle con spazzole, etere sottocutaneo), distrazione dell'attenzione del paziente, stimolazione del centro respiratorio (inalazione di anidride carbonica in forma pura o Sotto forma di carbogeno), lobelia, chinidina (poiché riduce l'eccitabilità del muscolo diaframmatico), alcolismo e in come ultima opzione resezione del nervo frenico.
Spasmo tonico del diaframma osservato con tetania, tetano e peritonite. Terapia-cloroformio, etere.

Paralisi diaframmatica

La paralisi del diaframma è caratterizzata dalla sua posizione elevata. Durante la respirazione si verifica una divergenza verso le costole inferiori, la regione epigastrica non si gonfia, come è normale, e il fegato non discende. La mancanza di respiro si sviluppa durante il lavoro e l'eccitazione. C'è un cambiamento nella voce, debolezza nella tosse, starnuti. La tensione viene rilasciata durante la defecazione. Con la paralisi completa, uno sforzo minimo può provocare asfissia fatale.
Ernia diaframmatica (falso e vero). Un'ernia diaframmatica è solitamente chiamata falsa ernia traumatica (ernia diaframmatica spuria, traumatica; evisceratio), quando in casi tipici dopo una ferita da puntura o trauma contusivo Di norma, a sinistra attraverso lo spazio in cui sporge il diaframma cavità toracica stomaco e intestino. Si sviluppano grave mancanza di respiro, vomito, singhiozzo e può verificarsi anche la morte per shock. L'esame rivela timpanite al torace, assenza di rumore respiratorio, spostamento del cuore, in particolare suoni intestinali iridescenti caratteristici nel torace o nell'emotorace, concomitante pleurite, peritonite e improvvise alterazioni radiologiche.
Un medico di base si occupa più spesso delle conseguenze a lungo termine di un infortunio, di cui il paziente non sempre ritiene necessario parlare senza domande particolari.
Il paziente di solito avverte solo nausea, vomito o sintomi blocco intestinale. Potrebbero esserci segni di compressione degli organi mediastinici. Durante l'esame, è importante prestare attenzione alla cicatrice della ferita. Nel torace si trova anche un'area insolita del suono timpanico; la mobilità respiratoria del torace è limitata (di solito a sinistra), i suoni respiratori sono indeboliti o non possono essere uditi, il cuore è spostato. A differenza del pneumotorace, non vi è rigonfiamento degli spazi intercostali, ma è caratteristica una regione epigastrica apparentemente vuota, in particolare i suoni intestinali dello stomaco e dell'intestino prolasso uditi vicino al chicco di grandine. Un esame radiografico dopo l'assunzione di bario chiarisce il quadro in dettaglio.
La complicanza più grave, talvolta fatale, è l’ostruzione intestinale. Il trattamento è chirurgico e tecnicamente difficile.
Meno spesso incorporare. una vera ernia diaframmatica (ernia diaframmatica vera) viene data quando, a causa di difetto di nascita sviluppo del diaframma (di solito dietro il processo xifoideo), lo stomaco o l'intestino crasso appare nel mediastino anteriore o posteriore, in una sacca di uno o tutti gli strati del diaframma.
IN l'anno scorso Durante un ampio esame radiografico dei pazienti, non sono così rare scoperte piccole ernie diaframmatiche nello iato esofageo stesso, e parte in alto lo stomaco sporge sopra il diaframma. Il paziente presenta vaghi disturbi dispeptici e talvolta soffre di angina riflessa più grave dovuta all'irritazione di qualcuno che passa nelle vicinanze. nervo vago e spasmo coronarico. Dall'ernia diaframmatica va inoltre distinto il raro rilasciamento, rilasciamento o insufficienza unilaterale del diaframma, che si apre accidentalmente quando, in assenza di disturbi, si riscontra timpanite mediante percussione e l'esame radiografico rivela una posizione elevata del diaframma .

Ho 72 anni. Nel 2005 Durante l'intervento chirurgico sull'arteria succlavia, apparentemente il nervo frenico è stato colpito. All’inizio non mi dava molto fastidio, ma ora ho il respiro affannoso, devo stare sveglio la notte, tosse secca, gonfiore, brontolii, ecc. La radiografia mostrava il rilassamento della cupola sinistra. In generale, è diventato difficile. Respiro come una locomotiva. Per favore, dimmi cosa devo fare perché... Non puoi vivere così. Come arrivare a te? Adesso ho una particolarità: per motivi familiari mi trovo a Tallinn, ma sono moscovita e posso venire quando serve. Ho fatto un'ecografia TC e altri esami e mi è stato installato un pacemaker. Non sono riuscito a trovare uno specialista in questo profilo qui.

Questi sintomi possono essere dovuti al rilassamento del diaframma; in una situazione del genere, l'intervento chirurgico, la plicatura del diaframma, può essere d'aiuto. Per me è importante guardare le radiografie. Puoi inviarli a [e-mail protetta]

Buon pomeriggio. Un anno fa mi è stato diagnosticato un rilassamento parziale della cupola sinistra del diaframma. Personalmente fino a poco tempo fa non ho avvertito alcun sintomo particolare, ma a volte noto molto raramente dolore doloroso nella parte superiore del torace sul lato sinistro. Per favore, dimmi se è questo la malattia può essere curata senza intervento chirurgico, in tal caso quali metodi sono più efficaci. e quanto costa approssimativamente un'operazione in Ucraina Grazie in anticipo per la risposta?

Il trattamento per il rilassamento del diaframma è solo chirurgico; la sua necessità può essere determinata solo dai dati radiografici, quando il livello di elevazione della cupola è chiaro. L'operazione viene eseguita per via endoscopica ed è facilmente tollerata. Mi dispiace, non abbiamo informazioni su questa operazione in Ucraina.

Ho 42 anni, nel 2011 mi è stato diagnosticato il “Rilassamento della cupola sinistra del diaframma. Reclami: dolore costante nell'ipocondrio sinistro, mancanza di respiro, palpitazioni. debolezza generale. L'SCT del torace del 2012 mostra sulectasie combinate S8-S9 del lobo inferiore del polmone sinistro. Fibrosi polmonare limitata nel lobo medio N5 e nel lobo inferiore S7 del polmone destro. È indicato un intervento chirurgico? Possibili complicazioni senza intervento chirurgico?

Buon pomeriggio. rispondi alla domanda alla domanda n. 24702 a cui hai risposto e cito: "Fortunatamente, al momento è possibile farlo in modo minimamente invasivo, attraverso le forature". la domanda riguardava quello sinistro, molto forato grosso rischio, Stai facendo? Con quale frequenza vengono effettuate le operazioni takt?

Se questo è rilassamento, puoi sempre farlo attraverso le forature sia a sinistra che a destra, a patto, ovviamente, di seguire alcune sottigliezze durante l'operazione.

Il diaframma umano è il muscolo respiratorio più importante. È assolutamente unico nella sua struttura.

Il diaframma umano è costituito da una membrana piatta tesa orizzontalmente all'interno del corpo. È il confine tra la cavità addominale e quella toracica. Il diaframma è costituito da parti muscolari e tendinee, la cupola destra e sinistra. Inoltre, contiene aperture per l'esofago e l'aorta.

La struttura del diaframma contiene un gran numero di fibre muscolari. Partono dalle pareti del torace e convergono, collegate da tendini, al centro. Secondo le zone di inserzione delle fibre, il diaframma è suddiviso in parte costale, sternale e lombare.

Durante la contrazione e il rilassamento, la membrana respiratoria regola il volume della cavità toracica. Il diaframma umano facilita inoltre il flusso del sangue venoso al cuore aumentando la pressione di aspirazione man mano che la cavità toracica si espande. Inoltre, la membrana respiratoria è coinvolta nel mantenimento della normale pressione costante nella regione addominale e nell'interazione anatomica stabile degli organi.

Con danno traumatico o infiammatorio ai nervi frenici, si verifica il rilassamento acquisito del diaframma. Si manifesta con un'elevazione persistente unilaterale della continuità della membrana assottigliata ma che non perde, a condizione che sia attaccata ad un'area normale. Il rilassamento può anche essere innato.

Si distingue anche tra rilassamento completo e parziale della membrana. Con il rilassamento completo, l'intera cupola si rilassa e con il rilassamento parziale solo una parte si solleva.

Ci sono casi di danni chirurgici speciali ai nervi frenici. Ciò potrebbe essere dovuto alla cavità pleurica “libera” risultante, ad esempio, con rimozione del polmone. Il danno al nervo frenico fa sì che la membrana si rilassi e si sollevi verso l'alto, riducendo così la cavità pleurica “vuota”.

Il rilassamento completo o parziale del diaframma può essere accompagnato da respirazione o disturbi Diagnosi accurata le violazioni vengono stabilite durante un esame radiografico.

Durante il rilassamento, il diaframma umano ha un contorno regolare, continuo ed arcuato. Tutti gli organi si trovano sotto la membrana, non ci sono retrazioni sulle pareti dell'intestino e dello stomaco. Durante il rilassamento, l'immagine radiografica è caratterizzata da costanza.

Il rilassamento completo o limitato della membrana si manifesta principalmente con lato destro. Ciò può essere dovuto alla presenza di fasci muscolari deboli che si estendono da questo lato della superficie posteriore dello sterno. Il rilassamento della cupola destra del diaframma è accompagnato dalla sua protrusione arcuata verso il polmone e dalla deformazione del fegato. In questo caso, il fegato ripete l'area di rilassamento, incuneandosi in essa. Questa circostanza è spesso causa di errori diagnostici, poiché viene confusa con la zona di rilassamento che, secondo alcuni esperti, può provocare il rilassamento del diaframma.

In molti casi, questo rilassamento del lato destro avviene senza sintomi. Tuttavia, a volte è accompagnato vari disturbi(dolore al petto e al cuore, tosse o (indigestione)).

La chirurgia è prescritta come trattamento. Una delle opzioni chirurgiche è la creazione di una duplicazione del diaframma mediante chirurgia plastica toracoscopica utilizzando allotrapianti. Questa tecnica permette di intervenire su fasi iniziali sviluppo del disturbo. Allo stesso tempo, il rischio di lesioni durante l’intervento chirurgico è significativamente ridotto.

Il diaframma è una sottile placca muscolo-tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale. Poiché nella cavità addominale la pressione è maggiore che nel torace, la cupola del diaframma è rivolta verso l'alto (ecco perché, in caso di difetti del diaframma, gli organi addominali sono solitamente spostati nel torace e non viceversa).

Il diaframma ha un centro tendineo e una parte muscolare ai bordi. Nella parte muscolare si distinguono le sezioni adiacenti allo sterno, alle costole e ai muscoli lombari. Il diaframma ha aperture naturali per l'esofago, l'aorta e la vena cava inferiore. Tra le sezioni della parte muscolare del diaframma ci sono “ punti deboli» - triangolo lombocostale (Bochdalek) e triangolo costosternale (fessura di Larrey). Le ernie, che io chiamo ernie diaframmatiche, possono emergere attraverso aperture naturali e punti deboli del diaframma.

Il diaframma è ricoperto superiormente dalla fascia intratoracica, pleura, e nella parte centrale dal pericardio, inferiormente dalla fascia intraddominale e dal peritoneo. Adiacente alla parte retroperitoneale del diaframma si trova il pancreas, duodeno, circondato da una capsula grassa dei reni e delle ghiandole surrenali. Il fegato è adiacente alla cupola destra del diaframma, la milza, il fondo dello stomaco e il lobo sinistro del fegato sono adiacenti a quella sinistra. Ci sono legamenti corrispondenti tra questi organi e il diaframma. La cupola destra del diaframma si trova più in alto (quarto spazio intercostale) rispetto a sinistra (quinto spazio intercostale). L'altezza del diaframma dipende dalla costituzione, dall'età e dalla presenza di processi patologici nel torace e nelle cavità addominali.

Il diaframma è il principale muscolo inspiratorio; nell'embriogenesi si sviluppa dal setto trasverso e dalle membrane pleuroperitoneali. L'innervazione motoria del diaframma è effettuata dal nervo frenico (C3-C5), mentre l'innervazione afferente è effettuata dai nervi frenico e intercostale inferiore. Quando il diaframma si contrae, la pressione intratoracica diminuisce e quella intra-addominale aumenta. In questo caso, il diaframma esercita una sorta di effetto di aspirazione sui polmoni (la pressione intratoracica diminuisce) e raddrizza il torace (la pressione intra-addominale aumenta), il che porta ad un aumento del volume polmonare.

Esistono funzioni statiche e dinamiche del diaframma. La statica consiste nel mantenere la differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali e le normali relazioni tra i loro organi. La dinamica si manifesta con l'effetto del movimento del diaframma durante la respirazione sui polmoni, sul cuore e sugli organi addominali. I movimenti del diaframma favoriscono l'espansione dei polmoni durante l'inspirazione, facilitando il flusso del sangue venoso nell' atrio destro, favoriscono il deflusso del sangue venoso dal fegato, dalla milza e dagli organi addominali, il movimento dei gas nel tratto digestivo, l'atto della defecazione e la circolazione linfatica.

Consideriamo i principali processi patologici che si verificano direttamente nel diaframma e i processi patologici associati alla sua partecipazione.

DIAFRAMMATITE ACUTA PRIMARIA

Diaframmatite primaria acuta o la sindrome di Hedblom (sindrome di Joannides-Hedblom) è osservata molto raramente ed è caratterizzata dalla formazione di infiltrati nel diaframma. L’eziologia della diaframmatite non è chiara. Questa malattia viene sempre diagnosticata infiammazione associata polmone, pleurite diaframmatica. Si ritiene che l'infiammazione organi adiacenti– processo secondario.

Miosite primaria del diaframmaè un'altra forma di diaframmatite che può verificarsi con l'infezione causata dal virus Coxsackie. tale diaframmatite è descritta sotto nomi diversi: Malattia di Bornholm, pleurodenia, mialgia epidemica.

Il quadro clinico di entrambe le forme di diaframma è lo stesso. C'è dolore nella regione sottoscapolare e nella spalla. Il dolore è particolarmente pronunciato lungo l'arco costale. Che diventa insopportabile durante la tosse, lo sbadiglio e respirazione profonda, anche la parte superiore dell'addome è dolorante e si può sentire il rumore delle spine nella pleura. Si nota la posizione alta del diaframma e l'immobilità della sua cupola. Non è presente versamento pleurico. Nei casi di natura virale della diaframmatite, i muscoli scheletrici sono coinvolti nel processo patologico.

La diaframmamatite si differenzia dalla pleurite diaframmatica secca, dall'ulcera gastrica, dalla pancreatite. Gli errori diagnostici si verificano frequentemente con la pleurite secca.

Non meno rari della diaframmatite primaria acuta sono i granulomi tubercolari, sifilitici, eosinofili e fungini, che causano la deformazione locale del diaframma, il suo ispessimento in quest'area e i contorni sfocati. Una casistica è lo sviluppo di pneumocele del diaframma quando viene applicato un pneumoperitoneo artificiale. Nell'area della sporgenza del gas negli elementi fibromuscolari del diaframma appare una radura sotto forma di bolla.

TUMORI DEL DIAFRAMMA

Tumori benigni del diaframma provengono dal tessuto muscolare, fibroso, adiposo o nervoso. Sono stati descritti anche adenomi del tessuto ectopico embrionale del fegato e della ghiandola surrenale. È spesso asintomatico e con l'esame radiologico deve essere distinto dai tumori con localizzazione sopra e sottodiaframmatica. il riconoscimento delle cisti dermoidi o di altra natura (post-traumatiche, mesoteliali) si basa sui dati dell'ecografia o della tomografia computerizzata.

Tumori maligni primitivi, di regola, rappresentano una varietà di varianti di sarcomi. La loro crescita è accompagnata da dolore dovuto al danno alla pleura e al peritoneo. Il tumore viene rilevato mediante esame radioattivo, ma deve essere distinto da una neoplasia che cresce nel diaframma da un organo vicino. Quando appare l'effusione cavità pleurica può essere difficile differenziarlo dal cancro del polmone o dal mesotelioma pleurico.

Per quanto riguarda le metastasi tumore maligno nel diaframma formano placche o formazioni emisferiche difficilmente distinguibili dalle metastasi alla pleura o al peritoneo adiacenti.

ERNIA DIAFRAMMATICA

Ernia diaframmatica possono essere congeniti o acquisiti. A causa di difetti congeniti o traumatici del diaframma, il peritoneo con l'omento, o meno spesso con un'ansa intestinale, può sporgere nella cavità pleurica. Nelle ernie traumatiche, gli organi della parete addominale prolassano senza il peritoneo (falsa ernia). Entra molto raramente cavità addominale il polmone sporge. Ciò si verifica quando gli organi addominali si fondono con il polmone e poi lo tirano attraverso l'apertura erniaria. Molto spesso, le ernie si formano nell'apertura esofagea del diaframma. Secondo Evans, l'ernia diaframmatica si verifica nel 3,4% delle persone sottoposte ad esame radiografico.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) ha osservato il paziente K., 36 anni, ricoverato in clinica con una diagnosi di cisti polmonare, scoperta durante un esame di routine. Non ho presentato lamentele. Gli esami del sangue sono normali. Un esame radiografico ha rivelato che la cisti era localizzata nel seno pleurodiaframmatico anteromediale. Diagnosi preliminare: cisti o tumore polmonare. Al paziente è stato offerto un intervento chirurgico, al quale ha accettato. Dopo la toracotomia e la separazione del lobo inferiore dal diaframma, è stata scoperta un'ernia diaframmatica. Il sacco erniario viene isolato e aperto. Dentro c'era un paraolio. È stato ridotto e sull'orifizio erniario è stata posizionata una sutura di seta a forma di borsa. Dopo l'intervento le condizioni generali del paziente erano soddisfacenti e si è verificata la guarigione.

Le grandi ernie possono essere accompagnate da sintomi di problemi respiratori e cardiaci. La disfunzione dello stomaco e dell'intestino si verifica più spesso con l'ernia del lato sinistro. Un dolore sordo appare nella regione epigastrica, intensificandosi successivamente attività fisica. Il dolore può irradiarsi alla regione sottoscapolare. Inoltre, quando lo stomaco è piegato, l'appetito può essere interrotto, possono comparire nausea, disfagia o eruttazione con singhiozzo. Se dentro sacco erniario entra nel colon, questo porta a stitichezza, mancanza di respiro e palpitazioni.

La complicazione più pericolosa delle ernie diaframmatiche è il loro strangolamento. Sviluppando quadro clinico addome acuto, che dipende dall'organo strozzato. Quando lo stomaco o l'intestino vengono pizzicati, si verifica un'ostruzione. La diagnosi radiografica è decisiva.

L'ernia diaframmatica dovrebbe essere distinta dal rilassamento del diaframma. Un'ernia è caratterizzata da una sporgenza sopra la cupola del diaframma. Il contorno dell'ernia può cambiare con i cambiamenti nella posizione del corpo.

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

Rilassamento del diaframma - il termine è stato proposto da Wieting; Attualmente, la maggior parte degli autori accetta di designare una posizione elevata persistente unilaterale di un diaframma estremamente diluito, ma che preserva la continuità del diaframma in presenza dei suoi attacchi nella sua posizione abituale.

Il rilassamento del diaframma è meno comune dell'ernia diaframmatica. Di norma, si osserva il rilassamento della cupola sinistra del diaframma e, estremamente raramente, quella destra. A differenza dell'ernia, durante il rilassamento l'intera cupola del diaframma sporge. Gli elementi muscolari del diaframma sono preservati, ma sono fortemente atrofizzati. Il rilassamento può essere congenito o acquisito (in caso di danno ai nervi frenico e simpatico).

La cupola del diaframma si solleva e talvolta raggiunge il livello della terza costola anteriore, comprime il polmone e può spostare il cuore. Compaiono mancanza di respiro, palpitazioni, aritmia, angina pectoris, disfagia, dolore nella regione epigastrica, sanguinamento dello stomaco. Oltre ai dati fisici, nella diagnosi del rilassamento importante ha un esame radiografico e una tomografia computerizzata. Quando il diaframma si rilassa, la cupola del diaframma è arrotondata e, nel pneumoperitoneo, l'aria viene distribuita uniformemente tra il diaframma e lo stomaco o il fegato. La diagnosi viene fatta anche sulla presenza di sintomi di movimento degli organi addominali nella metà corrispondente del torace, compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, lo strangolamento è impossibile. Errori dentro diagnosi differenziale Queste due condizioni sono molto rare e indicano disattenzione del medico. Il rilassamento limitato del lato destro si differenzia dai tumori e dalle cisti del polmone, del pericardio e del fegato.

Trattamento. Se ci sono pronunciati sintomi clinici mostrato chirurgia. L'operazione consiste nell'abbattimento degli sfollati organi addominali in posizione normale e la formazione di una duplicazione del diaframma assottigliato o il suo rinforzo plastico con una rete di materiali sintetici non assorbibili.

DISTOPIA, DICSCINESIA E DISTONIA DEL DIAFRAMMA

Distopia del diaframma espresso nella posizione alta o bassa dell'intero diaframma, di metà del diaframma o di qualsiasi parte di esso. La posizione alta bilaterale congenita del diaframma è estremamente rara. In condizioni fisiologiche, durante la gravidanza si verifica un innalzamento del diaframma; condizioni patologiche– ascite, flatulenza pronunciata, ostruzione intestinale, peritonite diffusa, epatosplenomegalia. Radiologicamente si nota un aumento dell'area adiacente al diaframma del cuore e un acuirsi degli angoli costofrenici.

Ci sono altrettante ragioni per la posizione alta di una delle metà del diaframma. Può essere causata da una diminuzione del volume polmonare dello stesso lato a causa di atelettasia, collasso, cirrosi, tromboembolia, ipoplasia. La diaframmamatite può portare ad esso, ascesso subfrenico, una grande cisti o tumore nella regione sottodiaframmatica, uno stomaco molto disteso e una curvatura splenica distesa. E, naturalmente, l'innalzamento di metà del diaframma è chiaramente pronunciato quando il nervo frenico è danneggiato. Alcune delle condizioni elencate devono essere considerate in modo più dettagliato.

La peritonite limitata nella cavità addominale superiore è accompagnata dallo sviluppo della diaframmatite acuta secondaria. I suoi segni: deformazione e posizione alta della metà corrispondente del diaframma, limitazione della sua mobilità, contorni irregolari e sfocati, ispessimento e offuscamento dei contorni della gamba intermedia del diaframma, accumulo di liquido nel seno costofrenico, focolai di atelettasia e infiltrazione alla base del polmone. Questi sintomi indicano la possibile formazione di ascessi nello spazio subfrenico e nella parte superiore del fegato. La formazione di un ascesso viene riconosciuta utilizzando l'ecografia, la TC o la risonanza magnetica e, se contiene gas, le radiografie.

Danno al nervo frenico, indipendentemente dalla sua natura ( lesione alla nascita, lesioni, poliomielite, intossicazione, compressione di un aneurisma, invasione tumorale, intervento chirurgico) porta alla perdita movimenti attivi la metà corrispondente del diaframma e il suo rialzo. Inizialmente c'è un indebolimento movimenti respiratori, poi si aggiunge la loro natura paradossale, che viene rivelata in modo dimostrativo durante il test di Hitzenberger o Müller. Durante l'inspirazione si registra un innalzamento della parte interessata della cupola e uno spostamento del mediastino verso il lato sano. Sottolineiamolo persone sane piccoli movimenti paradossali si riscontrano molto raramente e solo nelle parti anteriori del diaframma.

Alle discinesie e distonie del diaframma comprendono vari disturbi del tono e dei movimenti respiratori. La maggior parte di essi sono associati a malattie neuromuscolari, infiammatorie acute e lesioni traumatiche pleura, peritoneo, colonna vertebrale e costole, intossicazioni. Un effetto psicogeno, ad esempio un'improvvisa sensazione di paura, può causare uno spasmo a breve termine del diaframma. Con isteria, asma bronchiale, avvelenamento da tetania e stricnina, si osservano convulsioni toniche del diaframma: quest'ultimo si trova basso, appiattito e immobile durante la respirazione.

Uno spasmo clonico del diaframma (singhiozzo, singhiozzo), che si verifica in una serie di condizioni patologiche (disturbi mentali, conseguenze di encefalite e ictus, uremia, intossicazione da alcol e così via.). Sul rubinetto, al momento del singhiozzo, si osserva un rapido abbassamento del diaframma al momento dell'espirazione con il suo ulteriore ritorno alla posizione originale.

Molti autori hanno descritto manifestazioni di tic (corea del diaframma) e battito del diaframma. I tic sono brevi contrazioni cloniche. frequenze diverse e svolazzanti – parossismi di contrazioni estremamente frequenti (fino a 200-300 al minuto), osservati nella psicopatia e nell'encefalite. Tra i disturbi peculiari c'è l'atetosi: piccole contrazioni irregolari dei fasci muscolari del diaframma, sia durante l'inspirazione che l'espirazione, osservate nell'enfisema, malattia mentale ed encefalite.

Una posizione bassa del diaframma e una mobilità limitata sono caratteristiche delle lesioni polmonari ostruttive con grave enfisema diffuso. Una leggera diminuzione del livello del diaframma si osserva nel pneumotorace bilaterale. Il pneumotorace unilaterale (soprattutto valvolare) e il versamento pleurico (prima della formazione di aderenze) provocano una diminuzione della cupola su un lato.

SINDROME DI CHILAIDITÀ

La sindrome di Khilaiditi è caratterizzata dallo spostamento di parte del colon nella pleura. Questa condizione si verifica più spesso negli uomini che nelle donne e solo in rari casi nei bambini.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) osservò questa sindrome in un bambino. Il cuore era spostato a sinistra e c'era una storia di bronchite frequente. Considerando la febbre lieve, la perdita di appetito, il deperimento, la debolezza, la sudorazione, è stata fatta una diagnosi di tubercolosi polmonare disseminata e il paziente è stato trattato con terapia antitubercolare per un mese. La radiografia mostra ombre focali e cavità nel polmone destro, ridotta trasparenza del polmone sinistro. Nessuna dinamica positiva è stata raggiunta come risultato del trattamento. Considerando la sindrome dispeptica è stato effettuato uno studio con contrasto dello stomaco e del colon. Sono state trovate anse del colon nell'emitorace destro. Sulla base dei risultati ottenuti è stata stabilita la diagnosi corretta.

Il decorso della sindrome di Khilaiditi può essere senza manifestazioni cliniche e di solito viene scoperto per caso Esame radiografico tratto digerente. Ma più spesso c'è stitichezza, dolore nell'ipocondrio destro, che si irradia alla spalla e sotto la scapola. A volte ci sono disturbi frequenza cardiaca e mancanza di respiro. Anche il dolore può somigliare colica epatica. Il dolore localizzato nell'ipocondrio destro viene talvolta erroneamente considerato una malattia della colecisti. Il sospetto che si tratti della sindrome di Khilaiditi sorge quando viene rilevato un suono di percussione timpanica nelle aree di ottusità da percussione del fegato. Inoltre, è possibile lo spostamento e l'espansione dello stomaco.

La diagnosi della malattia si basa sull'esame radiografico dello stomaco e dell'intestino: il fattore decisivo è l'interposizione radiologicamente determinata dell'intestino tra il fegato e la cupola destra del diaframma.

DANNI ALLA MEMBRANA

La violazione dell'integrità del diaframma si verifica a seguito di lesioni causate da un'arma da fuoco o da lama, dalla fine di una costola rotta o da una lesione al torace, da un improvviso e brusco aumento della pressione intra-addominale. La possibilità di danno al diaframma è indicata dalla posizione della ferita (apertura della ferita) sotto il livello della sesta costola. Danno chiuso osservato durante traumi da trasporto, caduta dall'alto e in in alcuni casi quando si sollevano pesi, durante il travaglio, durante vomito grave e tosse (le cosiddette rotture spontanee).

Indipendentemente dall'origine, le rotture diaframmatiche possono essere semplici o complicate. Questi ultimi includono lesioni con prolasso transdiaframmatico (prolasso) degli organi addominali nella cavità toracica. Molti autori chiamano il prolasso una “falsa ernia diaframmatica” in contrasto con le vere ernie diaframmatiche, in cui gli organi prolassati sono circondati da una membrana erniaria, compreso il peritoneo e la pleura.

A seconda della posizione e delle dimensioni della rottura, della presenza o dell'assenza di pneumotorace, emotorace, danno polmonare e lo scheletro del torace, il quadro clinico è multiforme: dallo shock con dispnea e collasso circolatorio a disturbi respiratori relativamente modesti, leggero dolore, sensazione di pesantezza nella regione epigastrica.

Con piccole rotture, i sintomi delle radiazioni non sono ricchi. Utilizzando l'ecografia, vengono rilevati l'emorragia nella cavità pleurica e l'indebolimento dei movimenti del diaframma. Le radiografie indicano una posizione elevata della parte interessata del diaframma e una limitazione della sua mobilità; si possono rilevare emotorace (in alcuni casi arricciato), emopneumotorace, emorragia polmonare. In rari casi, il gas penetra nella cavità addominale in piccole quantità. In futuro potrebbero formarsi corde pleuriche e aderenze, rendendo difficile il riconoscimento del prolasso. Rilevazione di danni sulle scansioni TC sezione superiore fegato e allo stesso tempo emotorace indicano anche una rottura del diaframma.

Il quadro radioattivo cambia radicalmente con il prolasso degli organi addominali nella cavità toracica, cioè con la formazione di un'ernia diaframmatica di origine traumatica.

Anufriev Igor Ivanovich – specialista leader nel trattamento della pleurite incistata

Anufriev Igor Ivanovic Candidato di Scienze Mediche, pneumologo della categoria di qualifica più alta

Gorblyansky Yuri Yuryevich – specialista leader nel trattamento della pleurite incistata

Gorblyansky Yuri Yurievich Capo del Dipartimento di malattie professionali dell'Università medica statale di Rostov, dottore onorato Federazione Russa, manager reparto terapeutico Istituto sanitario statale “Centro di medicina riparativa e riabilitazione n. 2”

Bokhanova Elena Grigorievna – specialista leader nel trattamento della pleurite incistata

Bokhanova Elena Grigorievna Candidato Scienze mediche, Capo del dipartimento terapeutico dell'Agenzia federale medica e biologica della Russia, assistente del dipartimento di propedeutica delle malattie interne dell'Università medica statale di Rostov

Libro: "Malattie del sistema respiratorio VOLUME 2" (N.R. Paleev; 1989)

Nell'area dei seni cardiofrenici sono presenti sacchi pleurici paramediastinici, diaframmatici, interlobari e paracostali. Fluido formato nella cavità pleurica durante vari processi patologici, si accumula nelle zone più basse e spesso incista a livello dei seni cardiofrenici.

Molto spesso, il liquido nella parte inferiore è sottoposto a incistazione. sezione mediale la fessura interlobare principale alla congiunzione con il diaframma. Radiologicamente, questi versamenti incistati appaiono in proiezione diretta come un oscuramento semicircolare o semiovale adiacente all'ombra del cuore e del diaframma. Se la grandezza è sufficiente, questo oscuramento si allunga un po' Fai un respiro profondo e si appiattisce mentre espiri; con incistazioni di piccole dimensioni, questi cambiamenti sono appena percettibili. La mobilità della corrispondente cupola del diaframma in presenza di tale incistamento è solitamente alquanto limitata, soprattutto nella sezione mediale. Il seno costofrenico anteriore è solitamente obliterato.

L'immagine radiografica più dimostrativa è nella proiezione laterale, soprattutto sui tomogrammi. Nella maggior parte dei casi, l'oscuramento assume una forma prossima al triangolare. Un lato di questo triangolo è adiacente al diaframma, l'altro alla parete toracica anteriore e il suo apice è diretto verso la fessura interlobare. La pleura in questa fessura è solitamente ispessita in misura considerevole (Fig. 11.5). Un'attenta analisi delle radiografie e delle tomografie spesso rivela la compattazione della pleura in altre parti. L'immagine radiografica della pleurite incistata diaframmatica-interlobare utilizzando uno studio a proiezione multipla è solitamente così tipica che non è necessario utilizzare ulteriori metodi di ricerca per stabilire una diagnosi. Se, in presenza di versamento incistato, i contorni dell'oscuramento sono chiari, lisci e convessi in alcuni punti, a seguito dei quali possono sorgere difficoltà diagnostiche, quindi con l'organizzazione del versamento e la formazione delle corde pleuriche, i contorni diventano poco chiari , angolare, retratto e l'immagine radiografica perde la sua somiglianza con le formazioni occupanti spazio dei seni cardiofrenici (tumori, cisti, ecc.).

Diverticoli epifrenici dell'esofago

I diverticoli epifrenici dell'esofago sono sporgenze stabili della sua parete, che si formano cavità aggiuntive sopra il diaframma, spesso proiettato nella zona dei seni cardiofrenici (soprattutto a destra). Queste formazioni congenite appartengono al gruppo dei veri diverticoli: le loro pareti contengono tutti gli strati della parete esofagea. Qualsiasi fattore contribuisce ad aumentare le loro dimensioni. causandone un aumento pressione intraesofagea. Nei grandi diverticoli epifrenici il cibo può essere trattenuto lungo termine, che determina cattivo odore dalla bocca, rigurgito, pesantezza e dolore dietro lo sterno.

L'esame radiografico dei grandi diverticoli epifrenici nella proiezione dei seni cardiofrenici rivela un'ombra aggiuntiva di forma semicircolare o semiovale, di media o alta intensità. Se il diverticolo è pieno di cibo. masse, la struttura oscurante può essere uniforme. Quando è parzialmente svuotato dal cibo e vi penetra aria, la struttura diventa eterogenea; a volte si osserva un livello orizzontale al confine del mezzo liquido e gassoso; Nella proiezione laterale, l'ombra del diverticolo si trova nella parte anteriore del mediastino posteriore (il cosiddetto spazio di Holtzknecht), solitamente anteriormente all'esofago. Negli anziani e vecchiaia con un'aorta tortuosa e allungata, sullo sfondo si proietta l'ombra di un diverticolo epifrenico sezione anteriore mediastino. In questi casi, l'esofago si muove anteriormente e il diverticolo che emana dalla sua parete anteriore risulta essere posizionato sullo sfondo dell'ombra del cuore. A volte il contorno del diverticolo raggiunge la parte anteriore parete toracica. Il metodo di scelta per chiarire la diagnosi è uno studio con contrasto utilizzando una sospensione di bario. La penetrazione di quest'ultimo nella cavità del diverticolo risolve le difficoltà diagnostiche differenziali che spesso si presentano nell'analisi del quadro radiografico (Fig. 11.6).

Va tuttavia tenuto presente che a volte si verifica uno spasmo del collo del diverticolo o una compressione del collo da parte della sua massa e il mezzo di contrasto non penetra nella cavità di protrusione durante l'ortoposizione. In questi casi è consigliabile effettuare uno studio al trocoscopio con il paziente in posizione supina; in alcuni casi è necessario indurre ipotensione artificiale dei muscoli esofagei mediante inalazione di nitrato di amile, somministrazione sottocutanea di atropina o assunzione di 2-3 compresse di aeron sotto la lingua 20-30 minuti prima dello studio.

Rilassamento locale della cupola destra del diaframma

La fonte di errori diagnostici e talvolta terapeutici nell'analisi delle formazioni patologiche del seno cardiofrenico destro può essere il rilassamento della cupola del diaframma in luogo tipico- la sua sezione anteromediale. Rilassando la cupola destra del diaframma in un'area limitata (per 5-7 cm o poco più) nel corrispondente seno cardiofrenico, si evidenzia un ulteriore oscuramento semiovale, adiacente medialmente all'ombra del cuore, con una base diretta verso il basso e un bordo superiore chiaro arcuato convesso. Nella proiezione laterale, l'oscuramento è localizzato anteriormente, in corrispondenza del seno costofrenico anteriore.

Il substrato anatomico di questo oscuramento è il tessuto epatico, che si gonfia seguendo la porzione rilassata della cupola del diaframma. Quest'ultimo in questa zona è assottigliato, il suo base muscolare atrofizzato, parzialmente sostituito tessuto connettivo. Contrattilità il diaframma nella sezione sporgente è indebolito. La causa del rilassamento della cupola destra del diaframma può essere la debolezza muscolare congenita locale, che è confermata dal riscontro di questa anomalia nei neonati. Quando uno dei gruppi muscolari del diaframma è sottosviluppato, la sezione corrispondente della cupola risulta funzionalmente difettosa e si gonfia verso l'alto sotto l'influenza della differenza tra pressione intra-addominale positiva e pressione intratoracica negativa [Manafov S. S., 1967].

Il rilassamento locale della cupola destra del diaframma solitamente non dà sensazioni soggettive e risulta essere un reperto accidentale durante l'esame radiografico. La cupola destra del diaframma forma due contorni arcuati: mediale (a causa del rilassamento) e laterale (a causa del resto del diaframma). L'angolo tra questi archi è solitamente ottuso. Il contorno della cupola del diaframma non è interrotto per tutta la sua lunghezza (Fig. 11.7). Durante l'inspirazione entrambi gli archi scendono verso il basso, quello mediale ritarda leggermente alla fine della fase inspiratoria e diventa più pronunciato.

Il rilassamento locale della cupola destra del diaframma è talvolta considerato un tumore o una cisti epatica. Sono noti casi di interventi effettuati per sospetta idatide epatica, mentre i pazienti presentavano effettivamente l'anomalia indicata. Metodo di scelta nella diagnosi differenziale relax locale e tumori del fegato, così come tumori e cisti del diaframma sono diagnostici per pneumoperitoneo. Il gas iniettato nella cavità addominale separa il diaframma dal fegato e consente di valutare lo stato di entrambi gli organi. In caso di gonfiore pronunciato del tessuto epatico, radionuclide e metodi ad ultrasuoni studi, così come la tomografia computerizzata (Fig. 11.8).

Diagnosi differenziale dell'ernia diaframmatica o dell'ernia iato il diaframma viene effettuato utilizzando uno studio di contrasto del tratto digestivo.