Klinična topografija prsnega koša. Zgodovina razvoja in fizične osnove tolkal

Na prsih lahko grobo narišemo naslednje topografske navpične črte:

1) spredaj srednja črta(linea mediana anterior) poteka po sredini prsnice;

2) prsnica desno ali levo (linea sternalis dextra et sinistra) - poteka vzdolž desnega in levega roba prsnice;

3) srednje klavikularne (papilarne) desno in levo (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - začnejo se na sredini klavikule in gredo pravokotno navzdol;

4) parasternalna desna in leva (linea parasternalis dexra et sinistra) - nahaja se na sredini razdalje med sredinsko klavikularno in prsno črto;

5) sprednji in zadnji aksilarni (linea axyllaris anterior et posterior) - potekajo navpično vzdolž sprednjega in zadnjega roba aksile;

6) srednji aksilarni (linea axyllaris media) - poteka navpično navzdol od sredine pazduh;

7) lopatica desno in levo (linea scapularis dextra et sinistra) - poteka skozi spodnji rob lopatice;

8) zadnja sredinska (vretenčna) linija (linea vertebralis, linea mediana posterior) poteka vzdolž spinoznih procesov vretenc;

9) desni in levi paravertebralis (linea paravertebralis dextra et sinistra) se nahajata na sredini razdalje med posteriorno srednjo in lopatično črto.

Meje med pljučnimi režnji zadaj se začnejo na obeh straneh na ravni hrbtenice lopatice. Na levi strani gre meja navzdol in navzven do midaksilarne črte v višini 4. rebra in se konča na levi srednjeklavikularni liniji pri 4. rebru.

Na desni poteka med pljučnima režnjema, sprva na enak način kot na levi, na meji med srednjo in spodnjo tretjino lopatice pa se razdeli na dve veji: zgornjo (meja med srednjo in spodnji režnji), ki poteka spredaj do mesta pritrditve na prsnico 4. reber, in nižje (meja med srednjim in spodnjim režnjem), ki se usmerja naprej in se konča na desni srednji klavikularni črti na 6. rebru. Tako sta na desni spredaj zgornji in srednji reženj, ob strani - zgornji, srednji in spodnji, na zadnji strani na obeh straneh - predvsem spodnji, na vrhu pa majhni deli zgornjih reženj.

21. Pravila za topografsko tolkalo pljuč.

Smer tolkala je od organa, ki daje glasen tolkalski zvok, do organa, ki oddaja tih zvok. Za določitev spodnje meje tolkala pljuč vodite tako, da prst plessimetra premikate od zgoraj navzdol proti trebušna votlina.

Položaj prstnega pesimetra - prstni pesimeter položimo na udarno površino vzporedno z mejo pričakovane otopelosti.

Moč udarca. Pri tolkanju večine organov ločimo 2 coni otopelosti (otopelosti):

1. absolutna (površinska) otopelost je lokalizirana v tistem delu telesa, kjer organ neposredno meji na zunanjo steno telesa in kjer se pri tolkalu določi absolutno nem udarni ton;

   globoka (relativna) otopelost se nahaja tam, kjer je brezzračni organ prekrit z organom, ki vsebuje zrak, in kjer je zaznan dolgočasen udarni zvok.

Za določitev absolutne otopelosti se uporablja površinsko (šibko, tiho) tolkalo. Za določitev relativne tuposti organa se uporablja močnejša tolkala, vendar mora biti tolkalni udarec le malo močnejši kot pri tihem tolkanju, vendar se mora prst pesimetra tesno prilegati površini telesa.

Meja organa je označena vzdolž zunanjega roba prsta pesimetra, ki je obrnjen proti organu, ki proizvaja glasnejši zvok.

Metoda topografskega tolkala pljuč: določitev spodnje in zgornje meje pljuč, širine Krenigovih polj in gibljivosti spodnjega roba pljuč.

Položaj tolkalca naj bo udoben. Pri perkusiji od spredaj je zdravnik nameščen vzdolž desna roka pacient, s perkusijo od zadaj – po leva roka bolan.

Položaj pacienta stoječi ali sedeči.

S pomočjo topografskega tolkala se določi:

1) zgornje meje pljuč - višina vrhov pljuč spredaj in zadaj, širina Krenigovih polj;

2) spodnje meje pljuč;

3) mobilnost spodnjega roba pljuč.

Določanje stojne višine vrhovi pljuč izvedeno s perkusijo spredaj nad ključnico in zadaj nad osjo lopatice. Spredaj se tolkala izvajajo od sredine supraklavikularne jame navzgor. Uporablja se metoda tihega tolkala. V tem primeru je prst pesimetra postavljen vzporedno s ključnico. Posteriorno se tolkala od sredine fose supraspinatus proti spinoznemu procesu VII. vratnega vretenca. Tolkala se nadaljujejo, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. S to metodo tolkala se določi višina vrha spredaj 3-5 cm nad ključnico in zadaj - na ravni spinoznega VII vratnega vretenca.

Določeno s tolkali velikost Kroenigovih polj . Kroenigova polja so približno 5 cm široki trakovi jasnega pljučnega zvoka, ki potekajo čez ramo od klavikule do lopatične hrbtenice. Za določitev širine Krenigovih polj položimo prst pesimetra na sredino trapezne mišice pravokotno na njen sprednji rob in perkutiramo najprej medialno na vrat, nato pa lateralno na ramo. Označena so mesta prehoda čistega pljučnega zvoka v dolgočasen zvok. Razdalja med tema točkama bo širina Krenigovih polj. Običajno je širina Krenigovih polj 5-6 cm z nihanji od 3,5 do 8 cm na levi je ta cona 1,5 cm večja kot na desni.

Patološka odstopanja od norme na lokaciji vrhov pljuč so lahko naslednja:

nižja lega pljučnih vrhov in zožitev Krenigovih polj je opazna pri krčenju pljučnih vrhov, kar se najpogosteje pojavi pri tuberkulozi;

Pri pljučnem emfizemu opazimo višji položaj vrhov pljuč in širjenje Krenigovih polj.

Določitev spodnjih meja pljuč običajno se začnejo na spodnji meji desnega pljuča (pljučno-jetrna meja). Tolkala se izvajajo od zgoraj navzdol, začenši od 2. medrebrnega prostora zaporedno vzdolž parasternalne, srednjeklavikularne, aksilarne, skapularne in paravertebralne linije.

Prst plessimetra postavimo vodoravno in udarjamo s šibkim udarcem. Prst postopoma premikamo navzdol, dokler čistega zvoka ne zamenja popolnoma dolgočasen zvok. Označeno je mesto, kjer jasen zvok prehaja v dolgočasen. Na ta način se določi spodnji rob pljuč vsem navpične črte- od parasternalne do paravertebralne, vsakič označuje mejo pljuč. Nato so te točke povezane s polno črto. To je projekcija spodnjega roba pljuč na steno prsnega koša. Pri določanju spodnjega pljučne meje vzdolž aksilarnih linij mora pacient položiti ustrezno roko na glavo.

Določitev spodnje meje levega pljuča se začne od sprednje aksilarne črte, saj se srčna otopelost nahaja bolj medialno.

Meje spodnjega roba pljuč so normalne:

desno levo

Parasternalna linija, zgornji rob 6. rebra -

Srednjeklavikularna linija spodnji rob 6. rebra -

Sprednja aksilarna linija 7. rebro 7. rebro

Srednja aksilarna linija 8. rebro 8. rebro

Zadnja aksilarna linija 9. rebro 9. rebro

Škapularna linija 10. rob 10. rob

Paravertebralna linija v višini spinoznega odrastka XI torakalno vretence

Na obeh straneh ima spodnja meja pljuč vodoravno, približno enako in simetrično smer, razen na mestu srčne zareze. Vendar pa so možna nekatera fiziološka nihanja v položaju spodnje meje pljuč, saj je položaj spodnje meje pljuč odvisen od višine kupole diafragme.

Pri ženskah je diafragma višja za en medrebrni prostor in celo več kot pri moških. Pri starejših se diafragma nahaja en medrebrni prostor nižje in celo več kot pri mladih in srednjih letih. Pri astenikih je diafragma nekoliko nižja kot pri normostenikih, pri hiperstenikih pa nekoliko višja. Zato ima diagnostični pomen le znatno odstopanje položaja spodnje meje pljuč od norme.

Spremembe položaja spodnje meje pljuč so lahko posledica patologije pljuč, diafragme, poprsnice in trebušnih organov.

Opažen je premik spodnje meje obeh pljuč navzdol:

za akutni ali kronični pljučni emfizem;

z izrazito oslabitvijo tonusa trebušnih mišic;

ko je diafragma nizko, kar se najpogosteje pojavi pri prolabiranju trebušnih organov (visceroptoza).

Pojavi se premik spodnje meje pljuč na obeh straneh navzgor:

ko se poveča pritisk v trebušni votlini zaradi nabiranja tekočine (ascites), zraka (perforacija razjede na želodcu ali dvanajstniku), zaradi napenjanja (nabiranja plinov v črevesju);

za debelost;

z dvostranskim eksudativnim plevritisom.

Opazimo enostranski premik spodnje meje pljuč navzgor:

ko se pljuča zmanjšajo zaradi pnevmoskleroze;

z atelektazo zaradi bronhialne obstrukcije;

ob kopičenju v plevralna votlina tekočine;

z znatnim povečanjem velikosti jeter;

s povečano vranico.

Pri pregledu dihalnih organov so naloge topografske tolkala naslednje:

• določite spodnje meje pljuč na levi in ​​desni;
• določite zgornje meje pljuč na levi in ​​desni, to je višino vrhov;
• določite gibljivost spodnjih robov pljuč.

1. Tolkala je treba izvajati s premikanjem od jasnega pljučnega zvoka do dolgočasnega. Začetniki naj tolkajo samo po medrebrnih prostorih, saj perkusija ob rebrih poveča tolkalno površino in oteži pregled. Z nabiranjem izkušenj lahko tolkate v vrsti - tako po medrebrnih prostorih kot po rebrih, s premikanjem prsta plessimetra 1 - 1,5 cm ali za širino prsta navzdol.
2. Prst pesimetra je vedno postavljen vzporedno z robom pljuč, ki ga pregledujemo.
3. Glede na površinsko lokacijo roba pljuč in njegovo majhno debelino se uporablja tiho tolkalo. Izjema je perkusija pljučnih vrhov od zadaj in določanje shi
   rine Kroenigovih polj, kjer se zaradi debele plasti mišic uporablja glasno tolkalo.
4. Določitev spodnjih meja pljuč se začne z namestitvijo palidnega pesimetra 2-3 reber nad (širina dlani) pričakovanega položaja roba, ob upoštevanju podatkov primerjalnega tolkala.
5. Premikanje prsta navzdol se konča na ravni popolnoma dolgočasnega zvoka, oznaka meje pljuč pa se naredi na strani prsta s strani pljučnega zvoka, to je vzdolž zgornji rob plesimeter.
6. Položaj pacienta med tolkalom mora biti stoječ ali sedeč; če se študija izvaja leže, se je treba spomniti na pasivni premik spodnjih meja pljuč.

riž. 295. Določitev spodnjih meja pljuč od spredaj.
Tolkala se izvajajo vzdolž navpičnih topografskih linij, na desni se začne od tretjega medrebrnega prostora, na levi - iz drugega medrebrnega prostora.

riž. 296. Določitev spodnjih meja pljuč od zadaj in določanje gibljivosti spodnje meje pljuč na levi in ​​desni.
Tolkala se začnejo na ravni srednje ali spodnje tretjine lopatice. Mobilnost spodnjega roba se določi vzdolž lopatične in posteriorne aksilarne linije

zračnih in brezzračnih organov (pljuča - jetra), kar močno olajša zaznavanje razlike v udarnem zvoku na meji organov. Nato udaril stran leve roke. Meje pljuč so določene vzdolž vseh topografskih linij, pesimetrski prst je nameščen tako, da sredina druge falange pade na črto.
Določanje spodnjih meja levega pljuča, zlasti vzdolž srednjeklavikularne in sprednje aksilarne črte, je težko zaradi sosednjih organov, ki vsebujejo pline - želodec, črevesje, ki dajejo bobnič pri tolkanju. Težko je določiti mejo med pljučnim zvokom in timpanitisom; potrebna sta dober sluh in velika spretnost. Določitev spodnje meje na levi se običajno začne s sprednjo aksilarno črto, nato pa se premakne od stranske površine do hrbtna površina prsni koš. Vendar pa se je treba naučiti določiti rob pljuč vzdolž parasternalne črte, pri čemer se spomnimo, da zaradi srčne zareze leži na 4. rebru, medtem ko je na desni strani na 6. rebru.

Po končanem tolkanju vzdolž določene topografske črte najdeno mejo označimo s piko z jodnim tamponom, kredo ali flomastrom. Če povežete pike vzdolž vseh črt, lahko dobite celovito sliko položaja spodnjih meja pljuč na obeh straneh.
Položaj spodnjih meja pljuč je odvisen od vrste konstitucije. V tabeli 9 predstavljamo podatke za normostenike.
Tabela 9. Položaj spodnje fanije pljuč pri normosteniku

Pri osebah s hiperstenično konstitucijo je raven pljučnih robov eno rebro višje, pri astenikih - eno rebro nižje kot pri normosteniki.
Z debelostjo, nosečnostjo in napihnjenostjo se spodnje meje pljuč premaknejo navzgor. Pri ženskah, ki so večkrat rodile, pri suhih ženskah in tudi zaradi šibkosti trebušno steno, zmanjšanje znotraj trebušni pritisk in opustitve notranji organi spodnje meje pljuč se spustijo.
Pljučne in druge bolezni, ki jih spremlja zmanjšanje ali povečanje volumna pljuč, povzročijo premik njihovih meja navzgor ali navzdol. To je možno na obeh straneh ali na eni strani ali na omejenem območju.
Med otekanjem pljuč - napadom - opazimo obojestransko povešanje meja bronhialna astma, kronični pljučni emfizem, kot tudi visceroptoza. Enostranski premik pahljač navzdol opazimo pri vikarnem emfizemu, to je oteklini zdrava pljuča po odstranitvi drugega ali izklopu iz dihanja zaradi različnih razlogov
us* vnetje, kolaps, skleroza, gubanje. Pri pnevmotoraksu je možen lažni premik spodnje meje pljuč na prizadeti strani.
Premik spodnjih meja pljuč navzgor na eni strani je posledica krčenja pljuč, kopičenja tekočine v plevralni votlini, lobarnega vnetja, atelektaze in brazgotinjenja plevre. Dvostranski premik meja navzgor se pojavi pri ascitesu, velikem tumorju ali cisti trebušne votline, paralizi diafragme in hudem napihnjenju.
Poleg sprememb v položaju spodnjih robov pljuč je možen premik roba pljuč v območju srčne zareze. Ko so pljuča napihnjena, se rob premakne navzdol, površina srčne zareze se zmanjša. Gubanje pljuč, povečanje velikosti srca, kopičenje tekočine v osrčniku vodi do premika pljučnega roba navzgor in poveča se območje srčne zareze.
Perkusija vrhov pljuč. Predstavlja nekaj tehničnih težav zaradi njihove majhnosti in debele plasti mišic nad njimi na hrbtu. Določena je višina vrhov spredaj in zadaj ter njihova širina. Tiha tolkala se uporabljajo spredaj, glasna tolkala se uporabljajo zadaj. Pacient xuyi! ali sedenje. Pri pregledu s sprednje strani lahko prst plessimetra namestimo na tri načine (slika 297).

riž. 297. Določitev višine vrha spredaj, na desni - z metodo pahljačaste tolkala, na levi - s tolkalom vzdolž srednjeklavikularne črte.

Prvič (leva konica) - prst je postavljen nad ključnico vzporedno z njenim robom, sredina falange mora biti na ravni sredine ključnice. Med tolkalom se pesimetrski prst postopoma (0,5-1 cm) premika navzgor do pobočja rame, pri čemer se drži srednjeklavikularne črte, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Oznaka je narejena na strani čistega pljučnega zvoka.
Druga možnost (desni vrh) - pesimetrski prst je nameščen v istem položaju, vendar mora biti le končna falanga usmerjena navzven, tako v levo kot v desno. Nadalje se med tolkalom prst postopoma premika navzgor proti zunanjemu robu sternokleidomastoidne mišice, to je navzgor in rahlo navznoter od srednjeklavikularne črte (kot pahljača). Pol vrha se nahaja tukaj. Meritev poteka od najdenega pola do ključnice. Višina vrha na desni je 3-4 cm nad ključnico, na levi - 3-5 cm, da, desni vrh je običajno nekoliko nižji od levega.
Tretja možnost za določitev sprednje višine vrha je prikazana na sl. 298.
Pri perkusiji vrhov od zadaj je bolje, da se bolnik usede. Zaradi velike debeline mišic se uporablja glasna tolkala. Plesimetrski prst je nameščen na sredini fose supraspinatusa s končno falango navzven (slika 298). S premikanjem za 0,5-1 cm se premakne v smeri VII vratnega vretenca, katerega lokacijo je enostavno določiti z nagibanjem bolnikove glave naprej. Toda pred udarcem je bolje označiti približno točko 3-4 cm


riž. 298. Določitev stojne višine vrhov pljuč Spredaj - tolkala je podobna pahljačasti, le da je položaj prsta vodoraven, vzporeden s ključnico. Posteriorno - postavitev prsta v foso supraspinatus vzporedno s hrbtenico, nato pravokotno na nagnjenost rame

proč od vrha VII vratnega trnastega odrastka in tolkala proti njemu, dokler se ne pojavi nem zvok. Običajno se zadnji pol vrha nahaja na ravni VII vratnega vretenca,
hkrati je desni vrh, tako kot spredaj, nekoliko nižji od leve. Položaj vrhov, kot tudi nivo spodnjih robov pljuč, je odvisen od vrste ustave.
Premik vrhov pljuč navzgor najpogosteje opazimo pri pljučnem emfizemu in bronhialni astmi. Dvig trebušne prepone (nosečnost, debelost, napihnjenost, ascites) nima velikega vpliva na nivo apeksa.
Zmanjšanje višine vrha je pogosto enostransko in je povezano s krčenjem pljuč, vnetjem, tumorjem, obstruktivno atelektazo, kirurški poseg na pljučih - resekcija režnja, pljuča.
Popolnejšo sliko o stanju vrhov lahko dobimo s pregledom Kroenigovih polj (sl. 299). Kroenigovo polje je projekcija vrhov na površino telesa. To je trak pljučnega zvoka širine 3-8 cm, ožji na desni kot na levi za 1 - 1,5 cm. Običajno se omejijo na določitev širine Kroenigovega polja, ki ga preučujejo vzdolž zgornjega roba trapezaste mišice. v pacientovem sedečem položaju. Med tolkanjem je zdravnik zadaj. Pesimetrski prst položimo čez rob trapezaste mišice, na sredino apeksa, in uporabimo glasno tolkalo. Sprva se prst premika v medialni smeri, dokler ne zasliši dolgočasnega zvoka, nato pa od začetne točke v stran ramenski sklep, tudi dokler se ne pojavi dolgočasen zvok.

riž. 299. Določanje širine Krenigovega polja.

Nivo vrhov in širina Krenigovih polj sta medsebojno povezani; visok položaj vrhov vodi do razširitve polj, nizek položaj vodi do zožitve polj.
Določitev gibljivosti spodnjih robov pljuč. Obstajata aktivna in pasivna mobilnost. Aktivna gibljivost je premik robov pljuč zaradi njihove elastičnosti med globokim vdihom in polnim izdihom. Pasivna gibljivost je premik pljučnega roba navzdol vodoravni položaj telo zaradi zmanjšanja intraabdominalnega tlaka in stiskanja trebušnih organov.
Med študijem aktivna mobilnost bolnik in zdravnik sta v enakem položaju kot pri določanju spodnjega roba pljuč. Uporabljajo se tiha tolkala. Določitev aktivne gibljivosti se izvaja vzdolž vseh topografskih linij, vendar je po razvoju raziskovalne tehnike za praktične namene dovolj, da se omejimo na tri črte - srednjeklavikularno, srednjo aksilarno in lopatično, in kot indikativno študijo - na mestih največje gibljivosti robov, to je vzdolž srednje ali posteriorne aksilarne črte, kjer najpogosteje opazimo omejitev gibljivosti zaradi lepilni postopek v plevralni votlini
Prst pesimetra položimo na mehko mejo spodnjega roba pljuč. Pacienta prosimo, da čim bolj vdihne, zadrži dih in takoj udari navzdol, dokler se ne pojavi topi zvok, ki se premakne za 0,5-1 cm pljučnega zvoka. Če imate zadostno tolkalsko znanje, potem takoj po določitvi meje pacientu ukažete, naj izdihne čim več zraka, po katerem zdravnik takoj nadaljuje z udarci navzgor, dokler se ne pojavi pljučni zvok. Ko končate z udarjanjem, ne pozabite povedati bolniku, naj diha kot običajno. Opisana tehnika zahteva hitrost, jasnost in hitri gibi
Vendar pa je v obdobju obvladovanja tehnike bolje uporabiti naslednjo tehniko. Po določitvi zamika pljučnega roba navzdol in določitvi oznake se bolniku takoj pusti dihati kot običajno. V tem času se prst pesimetra premakne navzgor nad predhodno ugotovljeno mejo pljuč do širine dlani. Nato bolnika prosimo, naj 2-3 zmerno globoko vdihne, nato pa globoko izdihne in čim bolj zadrži dih. Od trenutka izdiha zdravnik perkutira navzdol od jasnega pljučnega zvoka do
neumnost. Na prstu se naredi oznaka na strani čistega pljučnega zvoka, nato se izmeri razdalja med oznakama. Ta tehnika je bolj priročna, ker morate tolkati od jasnega pljučnega zvoka do dolgočasnega, meja med katerima uho zaznava bolje kot pri prehodu iz dolgočasnega v pljučni. Tu so številke za splošno (vdih + izdih) gibljivost spodnjih robov pljuč vzdolž glavnih črt:
srednjeklavikularni - 5-6 cm, srednji aksilarni - 6-8 cm, lopatični - 4-6 cm.
Pasivno gibljivost spodnjega roba pljuč preučujemo v 2 stopnjah. Najprej med mirnim dihanjem stoje določimo položaj spodnjega roba pljuč in naredimo oznako. Nato bolnika položimo na kavč in ponovno določimo mejo spodnjega roba pljuč od začetne ravni. Pri bolniku, ki leži na hrbtu, se rob pljuč vzdolž srednjeklavikularne črte spusti za približno 2 cm, pri perkusiji vzdolž srednje aksilarne linije pa se rob spusti za 3-4 cm.
Visokozmogljivo Gibljivost spodnjih robov pljuč kaže na dobro stanje dihalni sistem, o dobri elastičnosti pljuč. Omejitev gibljivosti spodnjih robov pljuč in včasih popolna odsotnost nakazujejo težave, ki jih povzroča bodisi zunajpljučna oz pljučni vzroki. Slabo gibljivost pljučnega roba lahko zaznamo na obeh ali na eni strani.
TO zunajpljučni vzroki vključujejo patologijo prsne stene, poprsnice, dihalne mišice in visok intraabdominalni tlak. Omejitev gibljivosti spodnjega roba pljuč je pogosto povezana z oslabljenim prezračevanjem pljuč zaradi bolečine zaradi poškodb prsnega koša, zlomov reber, miozitisa, medrebrne nevralgije in tudi zaradi vnetja poprsnice (suhi plevritis). Slabo prezračevanje pljuč se pojavi z zakostenevanjem rebrastovertebralnih sklepov, s šibkostjo dihalnih mišic (miastenija gravis), diafragmatitisom in paralizo diafragme. Omejitev gibljivosti spodnjih robov pljuč se pojavi, ko je diafragma visoka zaradi visokega intraabdominalnega tlaka (debelost, napenjanje, ascites).
Gibljivost spodnjih robov pljuč postane omejena zaradi pljučnih procesov, ki se kažejo z:

• oslabljena elastičnost alveolov (akutno otekanje alveolov, kronični emfizem);
• zmanjšana komplianca pljuč zaradi difuzne ali lokalne pljučne fibroze;
• zmanjšanje dihalne površine pljuč s lobarna pljučnica, tuberkuloza, obstruktivna atelektaza, tumor, cistična hipoplazija pljuč, po lobektomiji.

• o prisotnosti interplevralnih adhezij;
• o kopičenju tekočine v plevralnih sinusih;
• pnevmotoraks;
• o patologiji diafragme.

S topografsko perkusijo določimo stojno višino (zgornje meje) konic pljuč, širino Krenigovih polj, spodnje meje pljuč in gibljivost spodnjih robov pljuč.

Za določitev višine vrhov (spredaj in zadaj) in širine Krenigovih polj se uporablja tiho tolkalo, saj se bo z glasnim tolkanjem vrhov pljuč, ki imajo majhen volumen, udarec razširil na spodnji del. delih pljuč, zaradi česar bo območje jasnega pljučnega zvoka večje od Dejansko.

Pri določanju višine vrha pljuč od spredaj se pesimetrski prst položi v supraklavikularni predel vzporedno s ključnico. Tolkala se izvajajo od sredine ključnice, postopoma premikajo prst navzgor in navznoter (vzdolž lestvičnih mišic vratu), dokler jasen pljučni zvok ne preide v dolgočasen. Oznako najdene meje naredimo s posebnim dermografom (in ne s kemičnim svinčnikom) ob robu prsta pesimetra, ki je obrnjen proti čistemu zvoku (tj. ob dnu). Običajno se vrhovi pljuč nahajajo spredaj 3–4 cm nad nivojem ključnice, vrh levega pljuča pa štrli nad ključnico nekoliko več kot vrh desnega pljuča.

Pri določanju višine zadnjih konic pljuč (glede na raven spinoznega procesa VII vratnega vretenca) se prst pesimetra postavi vodoravno v foso supraspinatus in tolkala se izvajajo od sredine lopatice. Tu študenti pogosto naredijo napako pri določanju smeri udarca, pri čemer za vodilo izberejo spinozni proces VII vratnega vretenca. Medtem tolkala ne smejo biti usmerjena proti spinoznega procesa VII vratnega vretenca in proti točki, ki se nahaja 3-4 cm bočno od spinoznega procesa. Oznako najdene meje naredimo na mestu, kjer jasen pljučni zvok prehaja v top zvok, tudi ob robu prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku. Običajno morajo biti vrhovi pljuč približno na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca (nekoliko nižje na desni kot na levi).

Kroenigova polja so posebne cone ("trakovi") jasnega pljučnega zvoka, ki se nahajajo med klavikulo in hrbtenico lopatice, razdeljene na sprednji in zadnji del z zgornjim robom trapezne mišice. Pri njihovem določanju stojijo za pacientom, prst plessimetra postavijo pravokotno na sredino zgornjega roba trapezne mišice in perkusirajo vzdolž nje medialno (proti vratu) in lateralno (proti glavi). humerus) strani, ki označujejo vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku, mesto, kjer jasen pljučni zvok prehaja v dolgočasen zvok. Običajno je širina Kroenigovih polj v povprečju 5–6 cm.

Določitev spodnjih meja pljuč (najprej desno in nato levo) se izvede na naslednji način. Spodnja meja desnega pljuča spredaj je določena vzdolž parasternalne in srednjeklavikularne črte, začenši od drugega medrebrnega prostora. Po tem se bolnik obrne na desni bok in položi desno roko za glavo. V tej situaciji, začenši od pazduha, nadaljujte s perkusijo zaporedno vzdolž sprednje, srednje in posteriorne aksilarne črte. Še en rahel obrat pacienta omogoča, začenši od kota lopatice, dokončanje določitve spodnje meje desnega pljuča od zadaj (vzdolž lopatične in paravertebralne črte). Oznaka najdene meje se naredi na mestu, kjer jasen pljučni zvok prehaja v top zvok ob robu prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku.

Spodnja meja levega pljuča, ugotovljena na podlagi prehoda jasnega pljučnega zvoka v dolgočasen zvok vranice, se začne določati vzdolž sprednje aksilarne črte, saj je vzdolž leve parasternalne črte spodnja meja leve Zdi se, da se pljuča "odlomijo" na IV rebru zaradi otopelosti srca, ki se pojavi tukaj, in natančno določitev spodnje meje pljuč vzdolž leve srednjeklavikularne črte ovira timpanični zvok Traubejevega prostora, ki meji tukaj na diafragmo. Timpanični odtenek tolkalnega zvoka, ki ga povzroča območje prostora Traube, včasih oteži natančno določitev spodnje meje levega pljuča, tudi vzdolž sprednje aksilarne črte. Določitev spodnje meje levega pljuča po preostalih črtah se izvede na enak način kot določanje spodnje meje desnega pljuča.

Topografska perkusija, ki se izvaja z namenom določitve spodnjih meja pljuč samo vzdolž medrebrnih prostorov, bo sama po sebi povzročila zelo veliko napako, saj bo vsako naslednje vstavljanje prsta v naslednji medrebrni prostor (tj. nekakšna "tolkala" korak") ima tako rekoč "cenovne" razdelke" vsaj 3 - 4 cm (nesprejemljivo visoko za topografsko tolkalo). Če na primer določimo spodnjo mejo pljuč samo po medrebrnih prostorih, nikoli ne bomo mogli dobiti meje desnega pljuča v petem medrebrnem prostoru ali po zgornjem robu VI rebra (normalni položaj spodnja meja desnega pljuča vzdolž desne parasternalne črte), saj mora biti v ta namen prstni pesimeter v trenutku zaključka tolkala nameščen neposredno na VI rebru. Zato, začenši z ravni možna lokacija spodnjo mejo (na primer od ravni četrtega medrebrnega prostora pri tolkanju vzdolž desne parasternalne črte), morate tolkati, vsakič navzdol za širino prsta pesimetra. Tako majhen "udaralni korak" je ključ do pridobitve pravilne rezultate s topografskimi udarci na splošno.

Pri določanju spodnjih meja pljuč je treba zagotoviti tudi, da je bolnikovo dihanje med tolkalom enakomerno in plitvo. Pogosto bolniki, včasih ne da bi sami tega opazili, zadržujejo dih, saj verjamejo, da s tem lažje najdejo želene meje. Glede na to, v kateri fazi dihanja (vdih ali izdih) je prišlo do zamude, se lahko spodnje meje pljuč zdijo višje ali nižje od pravih. Pri ocenjevanju dobljenih rezultatov je treba upoštevati tudi tip pacientovega telesa.

Določanje gibljivosti spodnjih robov pljuč se izvaja na desni strani po treh črtah (srednjeklavikularni, srednji aksilarni in lopatični), na levi pa po dveh (srednji aksilarni in lopatični). Po določitvi spodnje meje pljuč vzdolž ustrezne topografske črte s tihim dihanjem prosite pacienta (če njegovo stanje dopušča), naj čim globlje vdihne in zadrži dih, nato pa nadaljujejo tolkala vzdolž iste črte od zgoraj navzdol. dokler jasen pljučni zvok ne preide v nem in naredite novo oznako ob robu prsta pesimetra, ki je obrnjen proti čistemu zvoku (tj. ob zgornjem robu prsta). Ne da bi dvignili prst pesimetra, prosite pacienta, naj čim globlje izdihne in udarja vzdolž iste črte, vendar v smeri od spodaj navzgor, dokler se dolgočasni zvok ne spremeni v jasen pljučni zvok. Tretja oznaka se naredi vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti dolgočasnemu zvoku (tj. vzdolž spodnjega roba prsta).

Razdalja (v cm) med srednjo in spodnjo oznako bo ustrezala gibljivosti spodnjega roba pljuč med fazo vdihavanja, razdalja med srednjo in zgornjo oznako pa bo ustrezala gibljivosti spodnjega roba pljuč. med fazo izdiha. S seštevanjem ugotovljenih vrednosti dobimo skupno (največjo) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Treba je opozoriti, da se pri določanju gibljivosti spodnjih robov pljuč soočamo z redko izjemo od pravila, po katerem se topografsko tolkalo izvaja v smeri od dolgočasnega do čistega zvoka z mejno oznako vzdolž rob prsta obrnjen proti dolgočasnemu zvoku. Ta izjema je bila narejena do določene mere, da bi prihranili čas in jo hitreje izvedli ta študija, ob upoštevanju, da bolnik (zlasti v fazi izdiha) ne more zadržati diha zelo dolgo. V zvezi s tem morajo biti vsi ukrepi za ugotavljanje gibljivosti spodnjega roba pljuč in uporabo ustreznih oznak zelo jasni in hitri. Če iz nekega razloga pride do nepričakovanega zastoja, je bolje, da bolnika prosite, naj "zajame sapo" in nato nadaljuje študijo.

Topografska perkusija pljuč je normalna:

Spodnje meje pljuč:

Parasternalna linija Zgornji rob 6. rebra –

Srednjeklavikularna linija Spodnji rob 6. rebra –

Sprednji aksilarni spodnji rob VII rebra

Srednji aksilarni zgornji rob VIII rebra

Posteriorni aksilarni spodnji rob VIII rebra

Skapularna linija IX rebra

Paravertebralni spinozni proces XI torakalnega vretenca

Gibljivost spodnjih 6 – 8 cm

Z uporabo topografske perkusije pljuč se določi naslednje:

a) spodnje meje pljuč;
b) zgornje meje pljuč ali višina konic pljuč, pa tudi njihova širina (Kroenigova polja);
c) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Volumen enega ali obeh pljuč pri različne bolezni se lahko poveča ali zmanjša. To zaznamo s perkusijo s spremembo položaja pljučnih robov v primerjavi z normalnim. Položaj robov pljuč se določi med normalnim dihanjem.

riž. 30. Določitev meja pljuč:
a, b, c – spodnji sprednji in zadnji del ter njegov diagram;
d, e, f - zgornji sprednji del, zadnji del in njihova meritev.

Spodnje meje pljuč so določene na naslednji način. Ponovno prerežejo, premikajo prstni pesimeter vzdolž medrebrnih prostorov od zgoraj navzdol (začenši od 2. medrebrnega prostora), dokler jasnega pljučnega zvoka ne zamenja popolnoma dolgočasen zvok. V tem primeru se, kot je navedeno, uporablja šibka tolkala. Izvaja se vzdolž vseh identifikacijskih navpičnih črt na obeh straneh, začenši od parasternalne in konča s paravertebralno (sl. 30, a, b). Precej težko je določiti spodnji rob pljuč vzdolž leve srednjeklavikularne in včasih vzdolž sprednjih aksilarnih linij, saj tukaj meji na želodec, ki vsebuje zrak. Po določitvi položaja spodnjega roba pljuč vzdolž vseh črt in označevanju tega mesta s pikami na ravni vsake od njih so slednji povezani s trdno črto, ki bo projekcija spodnjega roba pljuč na prsni koš (slika 30, c). Spodnji rob pljuč pri zdravi osebi pri tolkanju v navpičnem položaju poteka vzdolž parasternalne črte na desni - vzdolž zgornjega roba VI rebra, na levi - vzdolž spodnjega roba IV (tukaj je zgornja meja absolutne otopelosti srca), pa tudi vzdolž desne in leve srednjeklavikularne črte - vzdolž spodnjega roba VI rebra, vzdolž sprednje aksilarne - na VII rebru, srednje aksilarne - na VIII, posteriorne aksilarne - na IX, scapular - na X rebru in vzdolž paravertebralnih linij na ravni spinoznega procesa XI torakalnega vretenca.

Treba je spomniti, da oboje zdravi ljudje Možna so nekatera nihanja v položaju spodnjega roba pljuč. To je v določeni meri odvisno od višine kupole diafragme. Stopnjo slednjega določajo konstitucija, spol in starost osebe. V primerjavi z normosteniki je pri hipersteniki diafragma nameščena višje, pri asteniki je nižja; pri starejših - nižji kot pri ljudeh srednjih let; nekoliko višja pri moških kot pri ženskah.

Zgornja meja pljuč je določena z višino njihovih vrhov. Od spredaj se nahaja na naslednji način (slika 30, d): prstni pesimeter je nameščen vzporedno s ključnico v supraklavikularni fosi in udarjen od sredine klavikule navzgor po lestvičnih mišicah, dokler se jasen pljučni zvok ne spremeni v dolgočasen. Vrhovi pljuč spredaj se nahajajo 3-4 cm nad ključnico (slika 30, e). Za določitev zgornje meje pljuč od zadaj se prstni pesimeter postavi v foso supraspinatus vzporedno s hrbtenico lopatice in udari od njegove sredine do točke, ki se nahaja 3-4 cm lateralno od trnastega procesa VII vratne hrbtenice. vretenca, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Pri zdravih ljudeh višina zadnjih vrhov (slika 30, e) ustreza ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

riž. 31. Določitev širine Krenigovih polj.
riž. 32. Meje desnega (a) in levega (b) pljuč in njihovih režnjev:
1 - vrh; 2 - dno; 3 - srednji (A - kostno-diafragmatični sinus).

Polja Kroenig so cone nad vrhovi pljuč, kjer se perkutira jasen pljučni zvok. Za določitev širine Krenigovih polj položimo prstni pesimeter na sredino trapezaste mišice pravokotno na njen sprednji rob in perkutiramo najprej medialno na vratu, mesto, kjer jasen pljučni zvok preide v nem, označimo z pika; nato - bočno na ramo in spet s piko označimo mesto, kjer se jasen pljučni zvok spremeni v nem. Razdalja med tema točkama bo širina Krenigovih polj (slika 31). Meri se v centimetrih in se običajno giblje od 4 do 7 cm. Na levi je ta cona 1-1,5 cm večja kot na desni.

Meje med pljučnimi režnji zadaj se začnejo na obeh straneh na ravni hrbtenice lopatice. Na levi strani gre meja navzdol in navzven do srednje aksilarne črte v višini IV rebra in se konča na levi srednji klavikularni črti na VI rebru. Na desni poteka med pljučnima režnjema, sprva na enak način kot na levi, na meji med srednjo in spodnjo tretjino lopatice pa se razdeli na dve veji: zgornjo (meja med zgor. in srednji režnji), ki poteka spredaj do mesta pritrditve na prsnico IV rebra, in nižje (meja med srednjim in spodnjim režnjem), ki se usmerja naprej in se konča na desni srednji klavikularni črti na VI rebru. Tako sta na desni spredaj zgornji in srednji reženj, na strani - zgornji, srednji in spodnji, na levi spredaj - zgornji, na strani - zgornji in spodnji, na hrbtu na obeh straneh. - predvsem spodnji, na vrhu - majhni odseki zgornjih režnjev (slika 32) .

Pri zdravih pljučih perkusija ne more vzpostaviti meje med režnji. Vendar pa je z vnetnim zbijanjem mogoče ugotoviti, ali njegove meje ustrezajo mejam celotnega režnja ali le njegovega dela.

pri patološka stanja meje pljuč se lahko premaknejo navzdol ali navzgor v primerjavi z običajnimi. Premik spodnjih robov pljuč navzdol opazimo na primer pri emfizemu, med napadom bronhialne astme in pri prolapsu trebušnih organov. Do premika navzgor lahko pride zaradi gubanja pljuč, ki ga povzroča rast v njih vezivnega tkiva(pnevmoskleroza), ki ji sledi brazgotinjenje (pnevmofibroza). To opazimo po abscesu ali poškodbi pljuč, po plevritisu, zlasti gnojnem, pa tudi pri kopičenju tekočine v plevralni votlini (tekočina potisne pljuča navzgor); z ascitesom, nosečnostjo, flatulenco (nabiranje plinov v črevesju), ko pljuča prepona potisne navzgor (zaradi povečanega pritiska v trebušni votlini). Možen je tudi navidezen pomik spodnjega roba pljuč navzgor zaradi vnetne zbitosti v predelu spodnjega roba.

Ko se vrhovi pljuč skrčijo, opazimo premik zgornje meje pljuč navzdol in zmanjšanje Kroenigovih polj. Najpogosteje se to zgodi pri tuberkulozi. Pri pljučnem emfizemu in napadu bronhialne astme opazimo premik zgornje meje pljuč navzgor in povečanje Krenigovih polj.

Topografska perkusija pljuč

Z njim ugotavljamo meje pljuč, širino pljučnih konic (Kroenigova polja) in gibljivost spodnjega roba pljuč. Najprej se določijo spodnje meje pljuč. Tolkala se izvajajo od zgoraj navzdol vzdolž simetričnih topografskih linij na levi in ​​desni (slika 23). Vendar na levi strani običajno ni določen z dvema linijama - parasternalno (parasternalno) in srednjeklavikularno. V prvem primeru je to posledica dejstva, da se meja relativne srčne otopelosti začne od tretjega rebra na levi in ​​zato ta raven ne odraža prave meje pljuč. Kar se tiče srednjeklavikularne črte, je določitev spodnje meje pljuč vzdolž nje težavna zaradi timpanitisa nad Traubejevim prostorom (plinski mehurček v predelu želodčnega oboka). Pri določanju spodnjih meja se prst plessimetra postavi v medrebrne prostore vzporedno z rebri in ga premika navzdol, dokler zvok ne postane dolgočasen. Slednji nastane pri prehodu iz spodnjega roba pljuč v diafragmo in jetrno tupost. Mejna oznaka je narisana vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku.

Pri normosteniki ima spodnja meja pljuč naslednjo lokacijo.

Ker se tolkala izvajajo vzdolž medrebrnih prostorov, je za razjasnitev meje pljuč potrebno dvakrat preveriti vzdolž reber.

Za določitev višine vrha spredaj se prstni pesimeter postavi v supraklavikularno jamo vzporedno s ključnicami in se vzdolž tolkala premakne navzgor in medialno proti lestvičnim mišicam. Običajno je višina vrha spredaj 3-4 cm nad ključnico, medtem ko je levi vrh pogosto 0,5-1 cm višji od desnega.

riž. 23. Določitev spodnje meje desnega pljuča.

Za določitev višine vrhov od zadaj je prstni pesimeter nameščen vzporedno z bodicami lopatice in udarjen navzgor in navznoter proti spinoznemu procesu VII vratnega vretenca (slika 24).

Običajno so vrhovi zadaj na črti, ki poteka skozi ta proces. Širino vrhov ali Krenigovih polj določimo s perkusijo vzdolž sprednjega roba m. trapecij. Da bi to naredili, položite plesimetrski prst na sredino te mišice pravokotno na njen rob in nato udarjajte navznoter in navzven, dokler ni topo. Običajno je širina Krenigovih polj 5-6 cm, vendar se lahko glede na vrsto konstitucije razlikuje od 3 do 8 cm.

Višina in širina vrhov se najpogosteje povečata z emfizemom, medtem ko se njihovo zmanjšanje opazi pri procesih krčenja v pljučih: tuberkuloza, rak, pnevmoskleroza.

riž. 24 Določitev stojne višine konic pljuč od zadaj in spredaj.

Najpogosteje pride do sprememb na spodnji meji pljuč. Njegov dvostranski spust se pojavi med napadom bronhialne astme ali kroničnega pljučnega emfizema. Enostranski premik navzdol se lahko pojavi z nadomestnim emfizemom enega pljuča v ozadju drugega, ki je izključen iz dihanja. To se zgodi z eksudativnim plevritisom, hidrotoraksom, pnevmotoraksom.

Premik spodnje meje navzgor je pogosto enostranski in se pojavi pri: zmanjšanju pljuč zaradi pnevmoskleroze ali ciroze; obstruktivna atelektaza zaradi popolne blokade bronhusa spodnjega režnja s tumorjem; kopičenje tekočine ali zraka v plevralni votlini, ki potiska pljuča navzgor; močno povečanje jeter ali vranice. S hudim ascitesom in napenjanjem lahko ob koncu nosečnosti pride do zmedenosti spodnje meje pljuč na obeh straneh.

Gibljivost spodnjega roba pljuč se določi s perkusijo spodnje meje pljuč med globokim vdihom in globokim izdihom. To se običajno izvede vzdolž treh topografskih linij na desni (srednjeklavikularna, srednja aksilarna in lopatična) in dveh črt na levi (srednja aksilarna in lopatična). Najprej določite spodnjo mejo pljuč vzdolž navedenih črt med tihim dihanjem, nato pa po globoko vdihni in zadržite dih, nadaljujte z udarjanjem navzdol, dokler ne postane topo in naredite drugo oznako. Nato bolnika prosimo, naj zadrži dih ob globokem izdihu (v tem primeru se pljučni rob premakne navzgor), nov položaj spodnjega pljučnega roba pa določimo tudi s perkusijo od zgoraj navzdol. To pomeni, da v vsaki situaciji spodnji rob svetloba je boljša določite s tolkalom od jasnega pljučnega zvoka do otopelosti ali otopelosti. Običajno je gibljivost spodnjega roba pljuč vzdolž desne srednjeklavikularne in lopatične črte 4-6 cm (2-3 cm pri vdihu in izdihu), vzdolž srednjih aksilarnih linij - 8 cm (3-4 cm pri vsaki). vdih in izdih).