Tipi di suture in chirurgia: primarie e secondarie. Suture chirurgiche

Sutura primaria, primaria ritardata, secondaria (indicazioni)

A seconda del tempo e delle condizioni di applicazione, si distinguono i punti:

1) primario. Vengono applicati sulla ferita entro 24 ore dalla lesione e guariscono immediatamente dopo il trattamento chirurgico iniziale. La ferita è suturata saldamente. La condizione per l'applicazione delle suture primarie è che non debbano trascorrere più di 6 ore dal momento della lesione. Quando si esegue una terapia antibiotica profilattica, questo periodo può essere aumentato a 24 ore; Di norma viene completata anche la cucitura primaria interventi chirurgici durante le operazioni asettiche. In determinate condizioni, le ferite purulente vengono chiuse con una sutura primaria dopo l'apertura ascessi sottocutanei, flemmone ed escissione del tessuto necrotico, garantendo periodo postoperatorio buone condizioni per il drenaggio e il lavaggio a lungo termine delle ferite con soluzioni di antisettici ed enzimi proteolitici.

2) suture primarie ritardate. Applicare fino a 5-7 giorni dopo la PSO delle ferite fino alla comparsa della granulazione, a condizione che la ferita non sia suppurata. Dopo il PST della ferita, un filo viene fatto passare attraverso tutti gli strati, ma non legato. Sulla ferita viene applicata una benda asettica. Successivamente, se non sono presenti segni di infiammazione o di essudato purulento, si rimuove la benda e si chiude la ferita legando dei punti di sutura;

La fase finale del trattamento chirurgico primario delle ferite, ritardata per qualche tempo, è una sutura secondaria. Viene applicato su una ferita granulante in condizioni in cui è passato il pericolo di suppurazione della ferita. Il periodo di applicazione della cucitura secondaria varia da diversi giorni a diversi mesi. Viene utilizzato per accelerare la guarigione delle ferite.

3) suture secondarie precoci. entro un periodo compreso tra 8 e 15 giorni ferita purulenta dopo che è stato pulito ed è iniziata la granulazione. I bordi della ferita vengono uniti, il che ne riduce le dimensioni e accelera la guarigione;

4) suture secondarie tardive. (dopo 2 settimane) Applicare dopo la formazione di una cicatrice, che viene asportata. I bordi della ferita vengono confrontati. Nei casi in cui è presente un difetto cutaneo di grandi dimensioni, viene eseguito un innesto cutaneo.

Le indicazioni per l'uso di una sutura secondaria sono: normalizzazione della temperatura corporea, composizione del sangue, soddisfacente stato generale il paziente, e dal lato della ferita - la scomparsa dell'edema e dell'iperemia della pelle circostante, la completa pulizia del pus e del tessuto necrotico, la presenza di granulazioni sane, luminose e succose.

Vengono utilizzati vari tipi di sutura, ma indipendentemente dal tipo di sutura, è necessario rispettare i principi di base: nella ferita non devono rimanere cavità o tasche chiuse, l'adattamento dei bordi e delle pareti della ferita deve essere massimo. Le suture devono essere rimovibili e nella ferita suturata non dovrebbero rimanere legature, non solo di materiale non assorbibile, ma anche di catgut, poiché la presenza di corpi estranei in futuro può creare le condizioni per la suppurazione della ferita. Con suture secondarie precoci tessuto di granulazione deve essere preservato, il che semplifica la tecnica chirurgica e risparmia funzione di barriera tessuto di granulazione, che impedisce la diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti.

La guarigione delle ferite suturate con una sutura secondaria e guarite senza suppurazione è solitamente chiamata guarigione per intenzione primaria, in contrasto con la vera intenzione primaria, poiché, sebbene la ferita guarisca con una cicatrice lineare, in essa si verificano processi di formazione di tessuto cicatriziale attraverso la maturazione di granulazioni.

52. Principi di trattamento delle ferite infette. Metodi di trattamento locale delle ferite: fisico, chimico, biologico.

Il trattamento viene effettuato secondo le fasi processo della ferita.

1. Durante la fase infiammatoria, trattamento locale: le medicazioni vengono effettuate quotidianamente utilizzando l'intera gamma di metodi antisettici meccanici, fisici e chimici. Quando indicato (essudazione eccessiva), si eseguono medicazioni più frequenti. L'area danneggiata viene immobilizzata, viene eseguita la disintossicazione e la terapia antibatterica. Gli antibiotici sono prescritti tenendo conto della sensibilità della microflora isolata, la durata del corso è fino a 3 giorni a temperatura normale.

2. Nella fase di proliferazione, quando non c'è più essudato e la ferita è piena di granulazioni, il trattamento locale viene reso più delicato. Le medicazioni vengono ridotte (in modo da non danneggiare il tessuto di granulazione) e la ferita non viene lavata. Nella ferita vengono iniettati unguenti che promuovono la rigenerazione dei tessuti (metiluracile, actovegin). Si effettua fisioterapia attiva (UHF, laser e magnetoterapia).

3. Durante la fase di rigenerazione trattamento attivo non mostrato.

Metodi fisici di trattamento delle ferite. A mezzi fisici si applica metodo aperto trattare le ferite senza benda. Al giorno d'oggi è usato raramente. Al centro trattamento aperto le ferite sono influenzate dall'effetto battericida della luce, così come dagli effetti essiccanti e ossidanti dell'aria. La superficie della ferita deve trovarsi in una posizione tale da garantire il miglior drenaggio delle secrezioni. I bordi della ferita vengono lubrificati con vaselina in modo che la pelle non macera; Le croste che si formano attorno alla ferita vengono rimosse con una pinzetta. Questo metodo consente l'uso della fototerapia della ferita (sole, irradiazione al quarzo, ecc.).

Più comune metodo chiuso trattamento delle ferite Sulla ferita viene applicata una benda che assorbe la secrezione dalla ferita. Per fare ciò, viene applicata una benda di garza sterile asciutta con una quantità significativa di materiale assorbente (lignina, cotone idrofilo) e il pus secreto nella ferita viene immediatamente assorbito dalla benda, a seguito della quale l'assorbimento di le tossine dalla ferita nel corpo del paziente vengono ridotte e i batteri presenti nel pus vengono rimossi. Tutto ciò crea condizioni favorevoli alla guarigione delle ferite.
Benda con drenaggi. Sullo stesso principio di assorbimento del pus da una ferita in una benda si basa l'utilizzo dei drenaggi, cioè tubi di gomma o di vetro inseriti in profondità nella ferita. L'unica differenza tra questa benda e la precedente è che quando viene utilizzata, il pus scorre nella benda attraverso i tubi. Puoi cambiare le medicazioni con i drenaggi meno spesso. Tali medicazioni vengono utilizzate per ferite con abbondante secrezione purulenta. I drenaggi sono più facili da rimuovere e inserire rispetto ai tamponi. Gli svantaggi del drenaggio includono la possibilità che si formi una piaga da decubito sulla parete del vaso o dell'intestino quando lungo soggiorno drenaggio nella ferita a causa della pressione sui tessuti e della compromissione dell'afflusso di sangue. I drenaggi vengono spesso sostituiti con strisce di gomma dei guanti. A metodi fisici la cura delle ferite è sottovalutata effetto dannoso asciugatura e tamponi sulle granulazioni: danneggiamento degli stessi, deterioramento della loro crescita e, quindi, ritardata guarigione della ferita.

Bende con tamponi. L’iniezione intraferita è ampiamente utilizzata. tamponi di garza, cioè strisce di garza posizionate liberamente inserite sul fondo della ferita. Sfortunatamente, i tamponi vengono assorbiti solo durante il primo giorno di permanenza nella ferita, dopodiché si saturano di pus, diventano viscidi e smettono di assorbirsi. Pertanto è necessario cambiare frequentemente gli assorbenti, il che, come accennato in precedenza, non è auspicabile.
Se è presente una piccola quantità di secrezione densa, è ancora meglio rimuoverla dalla ferita utilizzando una benda bagnata strizzata composta da una soluzione di soda al 2%, che aiuta a liquefare il pus. Inoltre, i tamponi bagnati causano meno traumi alle granulazioni quando vengono inseriti nella ferita.
Le medicazioni asciutte e umide senza tampone sono ampiamente utilizzate. Nella ferita non vengono inseriti tamponi o drenaggi. Quando ti vesti, pulisci il pus solo attorno alla ferita, senza toccarla in profondità. Le medicazioni vengono eseguite il più raramente possibile: dopo 3-4 giorni, il materiale di aspirazione viene posizionato solo sopra. La benda non deve aderire alla pelle circostante, altrimenti l'assorbimento del pus nella benda si interromperà. È meglio lubrificare la pelle attorno alla ferita con vaselina sterile. Questo metodo dà risultati particolarmente buoni nel caso in cui non vi siano gravi fenomeni infettivi da parte della ferita, così come nel secondo periodo di guarigione della ferita, quando inizia la sua granulazione.

Per garantire che la ferita sia meno ferita quando si cambiano le medicazioni, viene ampiamente utilizzata una medicazione con unguento. È più adatto nel periodo in cui la ferita si è già liberata della carie e si trova nella fase di granulazione ed epitelizzazione. La benda è costituita da una garza applicata esternamente alla ferita e la sua superficie adiacente alla ferita è lubrificata con una sorta di unguento. Scegli un unguento che non irriti le granulazioni e sia facilmente sterilizzabile, ad esempio l'emulsione di solfidina, ecc. Tale medicazione è indispensabile se applicata su grandi superfici granulanti. Quando le granulazioni crescono eccessivamente, sporgendo sopra i bordi della pelle circostante, rallentando la guarigione delle ferite, cercano di ritardare la loro crescita cauterizzando le granulazioni con una soluzione di lapislazzuli.

Bendaggio con soluzione ipertonica. L'assorbimento del pus dalla ferita avviene in modo ancora più forte quando si utilizzano tamponi inumiditi con una soluzione che attira l'acqua dai tessuti; per questo utilizzare una soluzione al 10%. sale da tavola, soluzione al 25% di solfato di magnesio. Applicazione soluzioni ipertoniche basato sull'autolavaggio delle ferite con maggiore secrezione linfatica dal tessuto della ferita nella benda. Grazie a questa corrente continua, le tossine vengono rimosse dalla ferita nella benda e lo stato osmotico della ferita cambia, il tessuto morto viene rapidamente respinto e la ferita secca e senza vita diventa dall'aspetto sano dovuto allo sviluppo di granulazioni normali. Le medicazioni vengono cambiate quotidianamente o a giorni alterni.

Metodi chimici trattamento delle ferite. L'uso di vari prodotti chimici per trattare le ferite spesso indebolisce la crescita e lo sviluppo delle granulazioni e rallenta la guarigione delle ferite. Pertanto, l’uso di disinfettanti chimici è limitato.

Da soluzioni chimiche il perossido di idrogeno è usato per trattare le ferite, Permanganato di Potassio, rivanolo 1:500, cloracido, 2% cloramina, furatsilina. Il perossido di idrogeno viene utilizzato per di più facile rimozione tamponi e per arrestare il sanguinamento capillare dovuto alle granulazioni.
I farmaci sulfamidici sono ampiamente utilizzati per il trattamento delle ferite. I migliori risultati somministrare farmaci sulfamidici durante la lavorazione, nonché durante l'apertura di tasche e striature. Le emulsioni di streptocide e sulfidina sono ampiamente utilizzate. Vengono versati nella ferita e viene applicata una benda o i tamponi inseriti nella ferita vengono imbevuti di essi.

Metodi biologici di trattamento delle ferite. IN l'anno scorso Il trattamento delle ferite con penicillina sotto forma di unguento alla penicillina o medicazioni umide con una soluzione di penicillina e sintomicina è ampiamente utilizzato. Questo trattamento, soprattutto ferite infette, a volte in combinazione con la terapia generale con penicillina o iniettando una soluzione nella ferita, la penicillina dà ottimi risultati. Il batteriofago è anche usato per trattare le ferite.

Immunizzazione attiva(terapia vaccinale) viene utilizzata per ferite infette da stafilococchi, diplococchi e altri batteri. Molto spesso, la terapia vaccinale viene utilizzata nei casi prolungati di infezione purulenta indolente.

I metodi biologici per il trattamento delle ferite comprendono anche l'iniezione sottocutanea di diverse sostanze proteiche, ad esempio latte (terapia proteica) e sangue prelevato dallo stesso paziente (autoemoterapia). Le vitamine sono usate per trattare le ferite ( grasso di pesce), colture batteriche (lattobacillina), ecc.
Le medicazioni con unguento balsamico sono spesso usate per trattare le ferite (ad esempio, con l'unguento di A.V. Vishnevsky). L'effetto della medicazione con unguento balsamico è antisettico, modifica il trofismo e funge da debole irritante per i tessuti.

Di tutti i tipi di chiusura ritardata delle ferite dopo il trattamento chirurgico, senza dubbio valore più alto disporre di metodi per la chiusura precoce della ferita trattata prima della comparsa di granulazioni macroscopiche, vale a dire l'applicazione di suture primarie ritardate o l'unione simultanea dei bordi della ferita con bende cleol o adesive in cui l'applicazione di queste suture è consentita .

Le suture primarie ritardate, che sono le più semplici nella tecnica e non richiedono la preparazione delle ferite prima della loro applicazione, portano alla guarigione della ferita nella maggior parte dei casi poco tempo e forniscono i migliori risultati funzionali, poiché favoriscono la formazione di cicatrici delicate e non fuse con i tessuti sottostanti. Questo tipo di sutura è senza dubbio il principale in ambito militare e il metodo di elezione nel trattamento delle ferite dei tessuti molli.

Un uso diffuso degli interventi di applicazione di suture primarie ritardate può avvenire solo se, nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica presso l'ambulatorio medico d'urgenza e nel CPPG di prima linea, l'intervento chirurgico primario viene eseguito su scala di massa e correttamente sbrigliamento ferita Ulteriori possibilità di chiusura attiva precoce della ferita dipendono dai tempi del trattamento chirurgico primario e dalla qualità della sua attuazione. L'inadeguatezza e l'intempestività del trattamento chirurgico primario limitarono la possibilità di applicare suture ritardate nel periodo iniziale della guerra. (L’esperienza ha dimostrato che nei casi in cui una ferita da arma da fuoco è ben sezionata, ma scarsamente o non escissa affatto, il successivo sequestro del tessuto necrotico, accompagnato da una quantità significativa di pus, elimina la possibilità di utilizzare suture primarie ritardate.) guerra, predominava la dissezione delle ferite, spesso in modo insufficiente; L'escissione dei tessuti non vitali è stata effettuata poco e in modo insufficiente; I chirurghi non hanno ancora sviluppato sufficiente esperienza e abilità nell'uso del metodo di dissezione - escissione della ferita. Già nel 1942-1943. Con l'accumulo di esperienza, la qualità del trattamento chirurgico delle ferite è notevolmente migliorata e l'uso di suture ritardate primarie, il riavvicinamento precoce dei bordi della ferita con cerotto adesivo e bende situazionali è aumentato notevolmente.

Il trattamento chirurgico radicale della ferita con rimozione del tessuto necrotico ha favorito la rigenerazione della ferita e ha prevenuto lo sviluppo di infezioni. La guarigione della ferita dopo tale trattamento è avvenuta in modo particolarmente favorevole dopo la chiusura anticipata prima dello sviluppo di tessuto cicatriziale e granulazione sclerosante; lo sviluppo di tessuto cicatriziale ha rallentato il processo di rigenerazione e ha prolungato i tempi di guarigione della ferita. Nei primi giorni dopo il trattamento chirurgico attivo, nei tessuti dei bordi della ferita non è ancora presente una barriera protettiva di granulazione ed è a rischio di infezione secondaria.

Chiudendo si creano ferite migliori condizioni Per corso favorevole processo della ferita. Pertanto, la chiusura anticipata della ferita con un metodo o con l'altro era biologicamente giustificata e si trovava sempre più spesso ampia applicazione. Percentuale di suture primarie ritardate e medicazioni situazionali precoci rispetto ad altri tipi di chiusura attiva (suture secondarie, chirurgia plastica) era un indicatore del volume, della qualità e della completezza del trattamento chirurgico primario delle ferite in ambito militare, nonché un indicatore dell'organizzazione lavoro chirurgico Ospedali dell'area militare in cui sono state utilizzate queste prime tecniche di chiusura attiva delle ferite. Inoltre, maggiore è la percentuale di ferite dei tessuti molli coperte dai metodi precoci di chiusura attiva, maggiore è la percentuale di ferite dei tessuti molli coperte dai metodi precoci di chiusura attiva prime date i feriti si sono ripresi e minore è stata la necessità di utilizzare metodi tardivi di chiusura attiva della ferita. Di conseguenza, il luogo principale di applicazione della chiusura attiva della ferita nei feriti è tessuti morbidi si spostarono durante la guerra dalle retrovie alle zone dell'esercito e del fronte.

Applicazione di suture primarie ritardate in ambito militare

Nella regione dell'esercito, più della metà dei punti di sutura sono stati applicati nei primi 6 giorni dopo l'infortunio e il 92,7% di tutti i punti applicati è stato effettuato entro 20 giorni dall'infortunio. Di conseguenza, sono state applicate principalmente suture primarie ritardate e suture secondarie precoci e solo nel 7,3% dei casi suture secondarie tardive.

Tutti gli autori forniscono approssimativamente gli stessi rapporti tra i vari tipi di suture ritardate. Nella regione dell'esercito, le suture primarie ritardate erano il tipo di intervento più comune, le suture secondarie erano al secondo posto e le suture secondarie tardive venivano utilizzate relativamente raramente.

I tempi di applicazione e la tipologia delle suture si sono riflessi anche nel miglioramento della qualità del trattamento chirurgico, nell'attuazione rapida e precisa dell'evacuazione secondo le indicazioni, nei tempi di caricamento degli ospedali per i feriti leggeri, nella graduale eliminazione dei difetti nel trattamento dei ferite nelle fasi precedenti e una serie di vigorose misure organizzative. Era importante per un'applicazione più chiara primi metodi chiusura attiva della ferita e un ambiente operativo favorevole.

Cuciture negli ospedali in prima linea

Negli ospedali di prima linea, le suture primarie ritardate venivano utilizzate raramente; il loro numero aumentò durante le operazioni offensive a causa del massiccio arrivo di feriti dalla zona dell'esercito poco dopo essere stati feriti. Lo stesso è stato notato in relazione alle suture secondarie precoci, la cui frequenza di utilizzo è aumentata durante i periodi di operazioni offensive, quando l'uso delle suture secondarie tardive è diminuito corrispondentemente. Il principale tipo di sutura utilizzato negli ospedali di prima linea erano le suture secondarie tardive.

Lo stesso rapporto tra vari tipi suture ritardate si sono osservate anche su altri fronti.

I materiali provenienti dagli ospedali della zona posteriore profonda si riferiscono a ferite granulanti di tempi relativamente antichi e indicano l'uso predominante di suture secondarie tardive con escissione della ferita; nei periodi superiori a 3 mesi dopo l'infortunio, le suture sono state posizionate sulle ferite nel 71,0% dei casi (N. D. Garin). G. A. Orlov ha eseguito la sutura in periodi che vanno da 4 settimane a 9 mesi.

Pertanto, possiamo concludere che dalla fine del 1943, l'uso dei primi metodi di chiusura delle ferite sotto forma di suture primarie ritardate e medicazioni situazionali nell'area militare è rapidamente aumentato e, di conseguenza, l'uso di suture secondarie è diminuito. Le prime suture secondarie venivano utilizzate principalmente nell'area della prima linea, mentre successivamente le suture secondarie venivano utilizzate nell'area della prima linea e negli ospedali nella parte posteriore profonda.

Di conseguenza, con una corretta organizzazione del lavoro, la stragrande maggioranza delle ferite dei tessuti molli dovrebbe essere sottoposta a chiusura attiva negli ospedali militari, una parte relativamente piccola di esse dovrebbe essere trattata nella base ospedaliera anteriore e le ferite dei tessuti molli dovrebbero essere ricoverate nella parte posteriore profonda ospedali solo per indicazioni eccezionali.

I risultati del trattamento chirurgico primario venivano solitamente determinati entro 2-4 giorni dalla sua esecuzione. Se durante questo periodo non sono comparsi segni né nella ferita stessa né attorno ad essa infiammazione acuta, il trattamento chirurgico primario è stato considerato efficace. Nella maggior parte dei casi, dopo 2-4 giorni dal trattamento chirurgico, la ferita risultava pulita, con bordi mobili, talvolta gonfia; i confini della pelle erano chiaramente visibili nella ferita, tessuto sottocutaneo e tessuti sottostanti; la ferita sembrava postoperatoria.

Se, alla prima medicazione, le condizioni della ferita erano considerate favorevoli, sorgeva il compito di proteggerla dall'infezione secondaria e di ottenere la sua guarigione nel prossimo futuro. La migliore soluzione Questo compito consisteva nella chiusura attiva della ferita, che in assenza di fenomeni infiammatori non presentava alcun pericolo. La possibilità di chiusura attiva della ferita è stata stabilita durante la prima medicazione nell'AGLR. In assenza di controindicazioni, la chiusura è stata eseguita applicando suture primarie ritardate o medicazioni situazionali (di solito il 4° giorno dopo il trattamento chirurgico).

Le suture primarie ritardate sono state posizionate sulla ferita prima che apparisse la granulazione, durante i primi 5-6 giorni dopo la lesione. Va notato che tutti gli autori che hanno una vasta esperienza nell'applicazione di suture primarie ritardate affermano che durante questo periodo non ci sono effettivamente granulazioni macroscopicamente visibili nella ferita.

Una parte significativa dei feriti è stata ricoverata presso l'AGLR prima del 4° giorno dopo il trattamento chirurgico, pertanto è stato possibile applicare le suture in una data precedente. Tuttavia, a causa dell'impossibilità di effettuare un controllo batteriologico in prima linea, nel valutare le indicazioni per la sutura è stato necessario basarsi esclusivamente sullo stato morfologico e clinico della ferita. È stato necessario del tempo per garantire che lo sviluppo di un'infezione virulenta nella ferita fosse impedito dal trattamento chirurgico. In particolare è stato preso in considerazione il momento in cui si manifesta l'infezione più virulenta e principalmente gas-anaerobica. Le osservazioni della maggior parte degli autori che hanno studiato i tempi di insorgenza dell'infezione anaerobica (D. A. Arapov, M. N. Akhutin, Ya. V. Ryplyan, D. K. Shklovsky, ecc.) indicano che nella maggior parte dei casi l'infezione anaerobica da gas si è sviluppata 2 -4 giorni dopo il trattamento della ferita .

Pertanto, secondo D. A. Arapov, il 95,0% dei casi di infezione da gas anaerobico (in relazione a numero totale loro) sviluppati entro i primi quattro giorni; secondo M. N. Akhutin, entro 3-4 giorni; secondo D.E. Shklovsky e L.N Veselova, l'88,0% dei casi si è manifestato entro 4 giorni. Questi dati confermano la posizione secondo cui la chiusura attiva della ferita con una sutura primaria ritardata prima del quarto giorno dopo il trattamento chirurgico primario della ferita non è sicura a causa della possibilità di complicanze con infezione da gas anaerobica. A questo proposito, le suture primarie ritardate venivano solitamente applicate non prima del quarto giorno dopo il trattamento chirurgico.

È necessaria una valutazione delle condizioni della ferita, che predetermina la possibilità di applicare suture primarie ritardate se è impossibile effettuare il controllo batteriologico e studiare le impronte dell'essudato della ferita attenta attenzione A condizione clinica ferite. In alcuni casi, al 4-6° giorno dal primo trattamento chirurgico, durante la prima medicazione si sono riscontrate ferite completamente pulite. Insieme a questo, molti feriti sulla superficie della ferita presentavano aree necrotiche separate del fondo e dei bordi della ferita, coaguli di sangue, piccole secrezioni mucose o depositi fibrinosi sulla superficie della ferita, a volte grumi di streptocidi utilizzati durante il trattamento chirurgico. della ferita, gonfiore dei tessuti circostanti.

In numerosi casi, sono state riscontrate combinazioni di questi difetti nella stessa ferita.

Secondo D.E Shklovsky, la placca fibrinosa sulla ferita veniva spesso notata, in cui l'autore fasi iniziali non ha considerato la guarigione della ferita fenomeno patologico. Egli giustamente non consigliò di rimuovere o lavare questa barriera primaria della ferita prima della sutura. Anche la presenza di placca mucosa sulla ferita non ne ha impedito la chiusura.

Le aree necrotiche dei bordi cutanei, risultato di un'escissione non sufficientemente accurata dei bordi cutanei della ferita durante il trattamento chirurgico primario, sono state facilmente rimosse con le forbici prima della sutura. I coaguli di sangue sono stati rimossi utilizzando una pinzetta o palline inumidite soluzione salina. Prima della sutura, se possibile, sono state rimosse anche singole aree necrotiche puntiformi sul fondo della ferita, che sono state trovate nell'area delle legature applicate durante il trattamento chirurgico dei vasi o che erano il risultato di un'escissione incompleta del tessuto necrotico. C'era un moderato gonfiore attorno alla ferita reazione naturale ferite al trauma e non ha rappresentato un ostacolo alla chiusura attiva della ferita in assenza di altri segni di infiammazione. Anche la presenza di grumi di streptocidi o degli ingredienti dell'unguento di Vishnevskij nella ferita non ha impedito l'applicazione delle suture.

Non c'è dubbio che ferite pulite siano preferibili per l'applicazione di suture primarie ritardate rispetto a ferite discutibili. Il problema è stato risolto esperienza personale e l'osservazione del chirurgo. Tuttavia, come è stato dimostrato, i risultati dell’applicazione delle suture primarie ritardate su ferite non completamente pulite si sono rivelati leggermente peggiori dei risultati ottenuti applicando le suture primarie ritardate su ferite perfettamente pulite, e ciò ha dato motivo di non restringere le indicazioni per applicando queste suture. L'applicazione di suture primarie ritardate a tali ferite non comportava gravi complicazioni e, anche con scarsi risultati, di solito riduceva comunque i tempi di trattamento dei feriti. Il rifiuto di applicare suture per tali ferite non del tutto pulite ridurrebbe drasticamente la possibilità di sutura in generale e allungherebbe quindi il tempo di trattamento per un numero enorme di feriti.

Controindicazioni all'applicazione delle suture primarie ritardate, a condizione che il buono stato generale del ferito fosse ridotto a quanto segue:

1. Presenza nella ferita processo infiammatorio con una reazione pronunciata dei tessuti circostanti e significative aree di necrosi dei bordi e del fondo della ferita;
2. Localizzazione della ferita, che ha reso difficile la chiusura del difetto (palmo, superficie plantare del piede, dita);
3. La presenza di difetti cutanei significativi che impedivano ai bordi della ferita di avvicinarsi senza tensione significativa e richiedevano altri metodi di chiusura attiva (medicazioni situazionali graduali, innesto cutaneo, metodi combinati).

La preparazione principale per l'applicazione delle suture primarie ritardate è stata effettuata già al momento del trattamento chirurgico. Se il trattamento nella fase precedente non veniva eseguito in modo sufficientemente completo, rimanevano ematomi, aree di tessuto non vitale, baie strette e tasche, se non venivano rimosse quelle superficiali e facilmente accessibili corpi stranieri, una ferita del genere richiedeva un nuovo trattamento. Nei casi in cui non si rilevassero fenomeni infiammatori locali nella ferita trattata entro 48-72 ore, e le condizioni generali della ferita si mantenessero buone, si potrebbe considerare soggetta a chiusura attiva.

Nel paragrafo 9 delle “Istruzioni per l'uso delle suture sulle ferite da granulazione” della Direzione sanitaria militare principale dell'Armata Rossa del 4/111 1943, si afferma che “senza un'adeguata preparazione della ferita, le suture non possono essere applicate; altrimenti, l'esacerbazione dell'infezione e la deiscenza della sutura sono un evento comune”; pertanto, “di norma, è necessario utilizzare mezzi diversi per accelerare la pulizia delle ferite”. Si tratta di una disposizione relativa alle ferite da granulazione, cioè alle ferite nelle quali viene effettuata la chiusura attiva date tardive, non è in alcun modo imputabile all'applicazione di suture primarie ritardate. L'assenza della necessità di preparare la ferita per la sua chiusura attiva è uno dei vantaggi più preziosi delle suture primarie ritardate rispetto ad altri tipi di suture. La preparazione della ferita è il trattamento chirurgico primario e la chiusura della ferita mediante suture primarie ritardate completa questo trattamento, leggermente ritardato nei tempi di produzione e trasferito ad un'altra fase di evacuazione medica. Gli autori che hanno applicato le suture ritardate primarie il giorno dell'arrivo dei feriti durante la prima medicazione (D.E. Shklovsky), naturalmente, non hanno nemmeno sollevato la questione della preparazione della ferita. Quando si applicavano suture primarie ritardate 1-2 giorni dopo l'arrivo del ferito, praticata, di regola, nella stragrande maggioranza degli ospedali per feriti leggeri, durante la prima medicazione la ferita veniva pulita e la medicazione terminava con una spruzzata di streptocidi o l'introduzione della sua emulsione, o applicando una benda con cloramina al 2% o qualche altra sostanza antisettica.

Vantaggi della sutura: guarigione accelerata, perdite ridotte attraverso la superficie della ferita, ridotta probabilità di ritenzione, aumento dell'effetto funzionale e cosmetico, trattamento più semplice della ferita.

Primario. Si applica fino alla formazione delle granulazioni, la ferita guarisce per primaria intenzione. Applicare immediatamente dopo l'intervento chirurgico o all'inizio dell'intervento chirurgico in assenza di alto rischio sviluppo complicazioni purulente. Rimozione delle suture dopo la formazione di un denso tessuto connettivo(cicatrice) ed epitelizzazione.
Primarie in ritardo. Si applica fino alla formazione delle granulazioni, la ferita guarisce per primaria intenzione. Immediatamente dopo l'intervento chirurgico e PSO ritardato, quando esiste un certo rischio di infezione. Applicare per 1-5 giorni dopo la scomparsa dell'infiammazione. Una variante sono le suture provvisorie, in cui vengono posizionate le suture, ma i fili non sono legati e i bordi della ferita non vengono chiusi in questo modo.

Secondario. Applicare sulle ferite granulanti, curando di conseguenza intenzione secondaria. Il significato è ridurre o eliminare la cavità della ferita (con tutte le conseguenze). Indicazioni: ferita granulante dopo l'eliminazione del processo infiammatorio, senza striature purulente e secrezione purulenta, senza aree di tessuto necrotico. A) Secondaria precoce (6-21 giorni) e B) Secondaria tardiva (dopo 21 giorni). Si differenziano perché entro il 21° giorno si forma tessuto cicatriziale che impedisce il riavvicinamento e la fusione. Pertanto, quando si applicano suture secondarie tardive, i bordi cicatrizzati della ferita vengono asportati in condizioni asettiche, solo allora viene applicata una sutura e i fili vengono lavorati a maglia. Per accelerare i tempi, a volte viene utilizzato il serraggio dei bordi della ferita con un cerotto adesivo.

CUCITURA PRIMARIA- una sutura chirurgica posizionata immediatamente dopo l'intervento chirurgico a scopo di restauro struttura anatomica tessuti, prevenendo la contaminazione microbica secondaria della ferita e creando le condizioni per la sua guarigione per intenzione primaria. Opzione P. sh. è una sutura primaria ritardata, che viene applicata 3-5 giorni dopo l'intervento chirurgico (prima della comparsa delle granulazioni) in assenza di segni di suppurazione della ferita. Le suture primarie ritardate possono essere applicate come suture provvisorie. In questo caso l'operazione viene completata applicando dei punti di sutura sulla ferita, ma questi vengono serrati pochi giorni dopo, dopo essersi convinti che non vi sia pericolo di suppurazione della ferita.

Applicazione di P. sh. ferite è indissolubilmente legata allo sviluppo del problema del trattamento chirurgico primario delle ferite (vedi). Nella pratica chirurgica, tale trattamento è stato utilizzato per la prima volta guerra mondiale(1914-1918), per poi diffondersi in Tempo tranquillo. P.sh. iniziarono ad essere ampiamente utilizzati non solo per chiudere ferite “pulite”, ma spesso completavano il trattamento chirurgico primario di ferite da arma da fuoco e ferite causate da altri tipi di fattori meccanici dannosi.

L’esperienza acquisita durante le operazioni di combattimento nella regione del Lago Khasan (1938), vicino al fiume Khalkhin Gol (1939) e durante il conflitto sovietico-finlandese (1939-1940) ha dimostrato che con l’aumento dell’effetto distruttivo dei mezzi militari e della associato Espandendo l'area del danno tissutale durante il trattamento chirurgico primario delle ferite, l'escissione radicale di tutto il tessuto non vitale è spesso impossibile. Chiusura di P. sh. una tale ferita ha portato a epidemie infezione della ferita. Pertanto, le indicazioni per l'applicazione di P. sh. per una ferita da arma da fuoco erano strettamente limitati. La giustificazione di tale limitazione è stata confermata dall'esperienza dei Grandi Guerra Patriottica(1941-1945), quando P.sh. poteva essere applicato solo durante il trattamento chirurgico primario delle ferite della testa, del viso, del torace (se presente pneumotorace aperto), ferite addominali penetranti, grandi articolazioni(è stata suturata solo la membrana sinoviale), ferite allo scroto e al pene.

A causa dell'emergere di efficaci agenti antibatterici, e principalmente antibiotici, indicazioni per l'applicazione di P. sh. allargato. In pratica chirurgia modernaè permesso applicare P. sh. durante il trattamento chirurgico secondario di ferite purulente. Ma il successo di tali operazioni è possibile solo a condizione della completa escissione del tessuto necrotico, garantendo un adeguato drenaggio della ferita (in alcuni casi attraverso una controapertura) con lavaggio prolungato con soluzioni antisettiche, enzimi proteolitici ed esecuzione razionale terapia antibatterica. Tuttavia, questa direzione è ancora in fase di sviluppo.

Tecnica di applicazione di P. sh. ordinario (vedi suture chirurgiche). Dopo l'intervento chirurgico con l'applicazione di P. sh. Dovrebbe essere garantito un attento monitoraggio della ferita rilevazione tempestiva complicanze (suppurazione, sanguinamento secondario). Se non si verificano complicazioni, la benda viene cambiata il 2°-3° giorno dopo l'intervento e la ferita non viene fasciata finché non vengono rimosse le suture. In caso di sanguinamento secondario o suppurazione della ferita, le suture vengono rimosse parzialmente o completamente, la ferita viene ispezionata e viene applicato un trattamento adeguato alle condizioni della ferita. Eventi.

· Trattamento chirurgico della ferita. Definizione. Indicazioni.

· Tipologie di trattamento chirurgico (trattamento chirurgico primario, trattamento chirurgico ripetuto della ferita, trattamento chirurgico secondario).

· PSO delle ferite. Definizione. Principi di PHO. Tipi di trattamento di emergenza a seconda della tempistica (presto, ritardato, tardivo).

· Trattamento chirurgico primario. Lo scopo del trattamento chirurgico primario. Fasi del PHO. Opzioni di drenaggio della ferita.

· Tipologie di suture chirurgiche. Cuciture provvisorie. Sutura primaria ritardata. Sutura secondaria (precoce e tardiva).

· Per quali ferite non viene eseguito il trattamento chirurgico primario?

· Fasi della fornitura cure mediche e lo stadio da cui inizia PHO.

78. Diagnosi e trattamento delle vittime con sindrome da schiacciamento prolungato nelle fasi di evacuazione medica.

· Sindrome da schiacciamento a lungo termine (CDS). Patogenesi (fattore del dolore neurale, tossiemia, perdita plasmatica). Classificazione di gravità.

· Periodi SDR (fase di compressione - periodo shock traumatico, fase di decompressione, primo periodo, intossicazione intermedia, tardiva - azotemica, periodo di esito).

· Diagnostica dell'SDR. Diagnostica clinica e di laboratorio.

· Algoritmo di azioni volte a ridurre il rilascio “a raffica” di tossine durante il rilascio di un arto compresso (laccio emostatico, rilascio della compressione, applicazione di un laccio emostatico, rimozione di un laccio emostatico). Principi generali fornire assistenza ai pazienti affetti da SDD.

· Sindrome compartimentale.

· Volumi di assistenza nelle fasi delle cure mediche. evacuazione. Trattamento dell'SDR in base alla patogenesi (lotta contro il dolore, prevenzione dell'arresto cardiaco, lotta contro l'acidosi, immobilizzazione, tipi di blocchi).

· Chirurgia a seconda del quadro clinico.

Organizzazione della fornitura cure chirurgiche ferito in guerra.

· Fasi dell'assistenza medica.

· Fasi di assistenza chirurgica ai feriti (puntura cavità pleurica, taglio di un arto appeso a un lembo, blocco, tracheostomia, trattamento chirurgico primario, craniotomia, drenaggio della cavità pleurica, laparotomia, fissazione con un apparato ad asta del set KST-1, amputazione).

· Triage medico a cura di indicazioni chirurgiche nella fase di assistenza medica qualificata (emergenza interventi chirurgici, per motivi di salute, interventi chirurgici urgenti, interventi chirurgici ritardati).

· Tipologie di trattamento chirurgico primario (trattamento chirurgico precoce, trattamento chirurgico ritardato, trattamento chirurgico tardivo), loro differenze.

· Fasi del trattamento chirurgico primario (PST) delle fratture da arma da fuoco.

· Caratteristiche nel PST delle fratture da arma da fuoco: osteosintesi, drenaggio, chiusura della ferita.

· Tipologie di suture chirurgiche: provvisorie, suture chirurgiche primarie, suture primarie ritardate, suture secondarie precoci, secondarie tardive.

Peculiarità ferita da arma da fuoco associato all'azione di un proiettile che ferisce. Meccanismo di guarigione delle ferite.

· Balistica della ferita da arma da fuoco (velocità del proiettile ferente, dimensioni della cavità pulsante temporanea, cavitazione).

· Caratteristiche dei fattori dannosi delle moderne armi da fuoco.

· Caratteristiche di una ferita da arma da fuoco: canale della ferita, zona di necrosi traumatica, zona di commozione molecolare, zona di necrosi secondaria.

· Meccanismi fisiopatologici del processo della ferita, meccanismi di guarigione della ferita (alterazione, essudazione, proliferazione, disturbi vascolari come reazione a lesioni, pulizia della ferita, suppurazione, rigenerazione, cicatrizzazione e rigenerazione,).

· PCO delle ferite da arma da fuoco.

Infezione della ferita anaerobica, frequenza, quadro clinico, prevenzione e portata dell'assistenza nelle fasi di evacuazione.

· Classificazione delle infezioni della ferita. Forme locali(infezione aerobica (purulenta), infezione anaerobica - suppurazione, ascesso, gonfiore, flemmone perilesionale, fistole, tromboflebite, linfoadenite, linfangite). Forme viscerali. Forme generalizzate.

· Infezione anaerobica. Eziologia. Patogenesi. Patogeni dell'infezione da clostridi.

· Classificazione secondo il decorso della malattia, secondo la natura dei cambiamenti locali, secondo la profondità del processo.

· Classificazione delle infezioni anaerobiche (monoinfezione, cellulite da clostridi, mionecrosi, infezioni sinergiche semimicrobiche, fascite necrotizzante sinergica, cellulite, cancrena batterica sinergica progressiva, ulcera perforante cronica).

· Diagnostica e sintomi clinici infezione anaerobica (dolore, manifestazioni locali, segni di endotossicosi, sintomo di “legatura”).

· Volume di assistenza nelle fasi di evacuazione medica. Principi generali di trattamento dell'infezione anaerobica (isolamento dei pazienti, trattamento chirurgico, terapia antibiotica, somministrazione di sieri antigangrenosi). Determinazione della vitalità dei tessuti durante l'infezione anaerobica. Indicazioni per l'amputazione e la riamputazione. Metodi operativi trattamento dell’infezione anaerobica. Indicazioni, controindicazioni all'intervento chirurgico (trattamento chirurgico secondario (STS) - indicare le fasi, amputazione secondo il tipo STS, all'interno dei tessuti sani).