Terapia antiinflamatoria de enfermedades respiratorias agudas. Terapia antiinflamatoria para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: presente y futuro ¿Qué es la terapia antiinflamatoria?

Es la inflamación la que subyace al desarrollo. síntomas clínicos y quejas de un paciente con otitis media. La terapia antiinflamatoria se divide en tópica, descrita anteriormente y sistémica.

Actualmente, existen dos áreas principales de la terapia antiinflamatoria sistémica en general: los glucocorticosteroides y los fármacos antiinflamatorios no esteroides.

sin negar gran importancia glucocorticosteroides en el tratamiento antiinflamatorio sistémico, cabe señalar que son completamente inadecuados para el tratamiento de la OMA. Por el contrario, los AINE son un componente esencial en el tratamiento complejo de la inflamación aguda del oído medio ( nivel de evidencia – I).

Para aplicacion clinica Una clasificación conveniente es según la cual los AINE se dividen en medicamentos:

Medicamentos con un fuerte analgésico y un efecto antiinflamatorio débilmente expresado (metamizol sódico, paracetamol, ácido acetilsalicílico a una dosis de hasta 4 g/día);

Medicamentos con efecto analgésico y antiinflamatorio moderadamente pronunciado (derivados de los ácidos propiónico y fenámico);

Medicamentos con fuertes propiedades analgésicas y antiinflamatorias pronunciadas (pirazolonas, derivados ácido acético, oxicams, ácido acetilsalicílico en una dosis diaria de 4 go más, etc.). Durante el tratamiento síndrome de dolor Los fármacos con efecto analgésico predominante se utilizan más ampliamente.

Terapia antibiótica sistémica

El tratamiento principal para la OMA es la terapia con antibióticos sistémicos ( nivel de evidencia - yo). Aunque no todas las formas de OMA requieren antibióticos, dado que la inflamación aguda del oído medio suele ser una complicación respiratoria. infección viral, especialmente en infancia. Sin embargo, el tratamiento con antibióticos reduce el riesgo de desarrollar mastoiditis y otras complicaciones.

La OMA es una patología en la que la mayoría de las veces se prescriben antibióticos de forma injustificada por temor a desarrollar complicaciones intracraneales.

Por lo tanto, en una situación en la que es posible realizar un análisis de sangre en un paciente con OMA, se observa un aumento en los marcadores de inflamación "troika" ( Proteína C-reactiva, procalcitonina y leucocitos), determinarán de forma fiable las indicaciones de los antibióticos. El esquema de M.D. Bakradze (2009), Tabla 1, nos permite diferenciar la forma de inflamación aguda del oído medio y determinar las tácticas farmacológicas.

Tabla 1.

La elección inicial del antibiótico suele ser empírica. La elección empírica del antibiótico debe tener en cuenta el espectro de patógenos típicos de la OMA, que son el neumococo, Haemophilus influenzae y, en algunas regiones, también Moraxella. La elección óptima sería tener en cuenta los datos sobre la sensibilidad regional de los supuestos patógenos a los antibióticos, pero en Rusia estos datos no siempre son fiables y sólo están disponibles en determinadas regiones.

Teniendo en cuenta los patógenos típicos y los datos rusos sobre la resistencia a los antibióticos, el fármaco de primera elección para la OMA es amoxicilina . Si no hay suficiente efecto clínico después de tres días, se debe reemplazar la amoxicilina con amoxicilina/ácido clavulánico o reemplácelo con un antibiótico activo contra las cepas productoras de b-lactamasa de Haemophilus influenzae y Moraxella. Tal vez administracion oral antibióticos de cefalosporina ( cefuroxima axetilo, ceftibuteno ). Si se prefiere la vía de administración intramuscular, se prescribe ceftriaxona.

Hay que recordar que en pacientes que han recibido recientemente ciclos de ampicilina, amoxicilina o penicilina, existe una alta probabilidad de aislar la microflora que produce betalactamasas. Por tanto, para ZOSO y ROSO, es mejor iniciar el tratamiento con administración oral. amoxicilina/clavulanato . Para los niños pequeños, el medicamento se prescribe en forma de suspensión.

Los macrólidos se consideran fármacos de segunda línea, principalmente

recetado para alergias a los antibióticos b-lactámicos.

Las dosis diarias y el régimen de antibióticos para la otitis media aguda se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Dosis diarias y régimen de administración de antibióticos para la OMA

*en ausencia de factores de riesgo de resistencia, terapia inicial

** en presencia de factores de riesgo para la presencia de cepas resistentes de Haemophilus influenzae y moraxella, en caso de ineficacia de la terapia inicial con amoxicilina

*** en caso de aislamiento, alta probabilidad o alta prevalencia regional de cepas de neumococo resistentes a la penicilina

**** si necesario administración parental(bajo cumplimiento, absorción enteral alterada, estado grave)

*****en caso de aislamiento o alta probabilidad del papel etiológico de Haemophilus influenzae o Moraxella (actividad limitada contra cepas de neumococo resistentes a la penicilina)

******hay un aumento en la resistencia de todos los principales patógenos de la OMA a los macrólidos

Los fármacos de elección para el tratamiento de la OMA en régimen ambulatorio se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3. Fármacos de elección para el tratamiento de la otitis media aguda en régimen ambulatorio

Existe un esquema convencional mediante el cual, según la naturaleza del curso de la otitis o la presencia de síntomas individuales, se puede asumir el tipo de patógeno y seleccionar el antibiótico óptimo (Figura 1):

Arroz. 1. Algoritmo para el tratamiento de OMA, ZOSO y ROSO con antibióticos

· S. neumonía, si hay aumento de otalgia y temperatura, ha aparecido perforación espontánea.

Resistente a la penicilina S. neumonía, si se realizó tratamiento previo con ampicilina, azitromicina, eritromicina, cotrimoxazol, si se realizó profilaxis antibiótica o existen antecedentes de ROSO.

Es menos probable que esté presente S. neumonía si los síntomas son leves y se realizó tratamiento previo con dosis adecuadas de amoxicilina.

· H influenzae si hay una combinación de síntomas de otitis y conjuntivitis.

formador de b-lactamasa H influenzae o catarrhalis: si se realizó terapia antibacteriana durante el mes anterior; si un tratamiento de 3 días con amoxicilina es ineficaz; en un niño que a menudo está enfermo o asiste al jardín de infantes.

Es menos probable que esté presente H influenzae si se realizó terapia previa con cefalosporinas de tercera generación.

Plazos terapia antibacteriana y las razones de su ineficacia.

La duración estándar de la terapia con antibióticos para la OMA cuando la enfermedad aparece por primera vez es de 5 a 10 días. Los tratamientos más prolongados están indicados para niños menores de 2 años, niños con otorrea y enfermedades concomitantes. La duración de la terapia con antibióticos para ZOSO y ROSO se determina individualmente y, por regla general, son más prolongadas (para administración oral, al menos 14 días); Se cree que el curso de la terapia antibacteriana sistémica no debe completarse hasta que se alivie la otorrea.

Las razones de la ineficacia de la terapia con antibióticos en OMA, OMA y ROSO pueden ser los siguientes factores:

Dosis de antibiótico inadecuada

· absorción insuficiente

cumplimiento deficiente

· baja concentración del fármaco en el lugar de la inflamación.

Mención especial debe hacerse sobre medicamentos antimicrobianos que no debe prescribirse para el tratamiento de la OMA . Estos incluyen principalmente tetraciclina, lincomicina, gentamicina y cotrimoxazol. Estos medicamentos tienen poca actividad contra S. neumonía y/o H influenzae y no están exentos de efectos secundarios peligrosos (el riesgo de desarrollar síndromes de Lyell y Stevens-Johnson con cotrimoxazol y ototoxicidad con gentamicina).

Paracentesis (nivel de evidencia III) está indicado para síntomas clínicos graves (dolor de oído, fiebre) y cuadros otoscópicos (hiperemia, infiltración, abultamiento tímpano). La paracentesis también está indicada cuando el cuadro clínico se "borra", pero cuando la condición del paciente empeora (a pesar de la terapia con antibióticos) y aumentan los indicadores de los marcadores de inflamación.

Tácticas farmacológicas en la etapa posperforación de la OMA.

La perforación del tímpano y la aparición de supuración cambian significativamente el panorama. curso clínico osteítis media aguda y requiere una reestructuración correspondiente de las tácticas de tratamiento.

A medida que el dolor de oído disminuye, Estado general Si el paciente vuelve a la normalidad, se debe abandonar por completo la terapia analgésica sintomática.

La aparición de perforación de la membrana timpánica nos limita marcadamente en la elección de la terapia endaural. osmóticamente drogas activas debe ser completamente excluido. También se deben evitar todas las gotas para los oídos que contengan antibióticos aminoglucósidos debido a posibles efectos ototóxicos.

Por otro lado, la aparición de perforación de la membrana timpánica nos proporciona una vía adicional de administración del fármaco: la transtimpánica.

Al excluir las gotas para los oídos que contienen antibióticos aminoglucósidos y una base de alcohol, es posible usar: gotas para los oídos basadas en el grupo de rifamicina, fluoroquinolona y acetilcisteína + tiampinecol, que se mencionó anteriormente.

En la etapa posperforación, la terapia brindada es en gran medida similar a la utilizada en las etapas anteriores: se mantiene una terapia de descarga dirigida a restaurar la función del tubo auditivo, terapia antibacteriana, antiinflamatoria y secretolítica.

En última etapa NCA, etapas de reparación, el médico debe tratar de lograr el máximo recuperación completa audición y aireación de las cavidades del oído medio, ya que en esta etapa existe un alto riesgo de transición condición aguda en crónico. En este sentido, es necesario realizar una otomicroscopía dinámica (seguimiento de la cicatrización de la perforación del tímpano).

Es necesario llevar a cabo medidas encaminadas a restaurar la función del tubo auditivo, terapia antiinflamatoria y secretolítica. Se debe confirmar la restauración de la aireación de las cavidades del oído medio. métodos objetivos estudios (timpanometría), especialmente en niños con otitis media recurrente.

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El proceso inflamatorio en casi todos los casos acompaña a la patología reumática, reduciendo significativamente la calidad de vida del paciente. Por eso una de las principales áreas de tratamiento de las enfermedades articulares es el tratamiento antiinflamatorio. Varios grupos de medicamentos tienen este efecto: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides para sistémicos y aplicación local, en parte, sólo como parte de tratamiento complejo, – condroprotectores.

En este artículo veremos el grupo de medicamentos enumerados en primer lugar: los AINE.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Se trata de un grupo de fármacos cuyos efectos son antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos. La gravedad de cada uno de ellos varía de una droga a otra. Estos medicamentos se denominan no esteroides porque difieren en estructura de los drogas hormonales, glucocorticoides. Estos últimos también tienen un poderoso efecto antiinflamatorio, pero al mismo tiempo son inherentes propiedades negativas hormonas esteroides.

Mecanismo de acción de los AINE.

El mecanismo de acción de los AINE es su inhibición (inhibición) selectiva o no selectiva de variedades de la enzima COX, la ciclooxigenasa. La COX se encuentra en muchos tejidos de nuestro cuerpo y es responsable de la producción de diversos compuestos biológicos. sustancias activas: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano y otros. Las prostaglandinas, a su vez, son mediadores de la inflamación y cuantas más, más pronunciado es el proceso inflamatorio. Los AINE, al inhibir la COX, reducen el nivel de prostaglandinas en los tejidos y el proceso inflamatorio retrocede.

Régimen de prescripción de AINE

Algunos AINE tienen una serie de efectos secundarios bastante graves, mientras que otros fármacos de este grupo no se caracterizan como tales. Esto se debe a las peculiaridades del mecanismo de acción: influencia sustancias medicinales para diferentes tipos de ciclooxigenasa: COX-1, COX-2 y COX-3.

La COX-1 en una persona sana se encuentra en casi todos los órganos y tejidos, en particular en el tracto digestivo y los riñones, donde realiza su funciones esenciales. Por ejemplo, las prostaglandinas sintetizadas por la COX participan activamente en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica e intestinal, manteniendo un flujo sanguíneo adecuado en ella y reduciendo la secreción. de ácido clorhídrico, aumentando el pH, la secreción de fosfolípidos y mocos, estimulando la proliferación (reproducción) celular. Los medicamentos que inhiben la COX-1 provocan una disminución en el nivel de prostaglandinas no solo en el sitio de la inflamación, sino también en todo el cuerpo, lo que puede tener consecuencias negativas, que se discutirán a continuación.

La COX-2, por regla general, está ausente en los tejidos sanos o se encuentra, pero en cantidades insignificantes. Su nivel aumenta directamente durante la inflamación y en su origen. Los fármacos que inhiben selectivamente la COX-2, aunque a menudo se toman por vía sistémica, actúan específicamente sobre la lesión, reduciendo el proceso inflamatorio en la misma.

La COX-3 también interviene en el desarrollo del dolor y la fiebre, pero no tiene nada que ver con la inflamación. Algunos AINE actúan específicamente sobre este tipo de enzima y tienen poco efecto sobre la COX-1 y 2. Algunos autores, sin embargo, creen que la COX-3, como isoforma independiente de la enzima, no existe, sino que es una variante de la COX- 1: estas preguntas requieren la realización de investigaciones adicionales.

Clasificación de los AINE

existe clasificación química Medicamentos antiinflamatorios no esteroides, basados ​​​​en las características estructurales de la molécula del principio activo. Sin embargo, los términos bioquímicos y farmacológicos probablemente sean de poco interés para una amplia gama de lectores, por eso le ofrecemos otra clasificación, que se basa en la selectividad de la inhibición de la COX. Según él, todos los AINE se dividen en:
1. No selectivo (afecta a todos los tipos de COX, pero principalmente a la COX-1):

• Indometacina;
• ketoprofeno;
• piroxicam;
• Aspirina;
• diclofenaco;
• aciclofenaco;
• naproxeno;
• Ibuprofeno.

2. No selectivo, afectando por igual a la COX-1 y a la COX-2:

• Lornoxicam.

3. Selectivo (inhibe la COX-2):

• meloxicam;
• nimesulida;
• etodolaco;
• rofecoxib;
• Celecoxib.

Algunos de los medicamentos enumerados anteriormente prácticamente no tienen efecto antiinflamatorio, sino que tienen un efecto analgésico (ketorolaco) o antipirético (aspirina, ibuprofeno), por lo que no hablaremos de estos medicamentos en este artículo. Hablemos de aquellos AINE cuyo efecto antiinflamatorio es más pronunciado.

Brevemente sobre farmacocinética.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides se usan por vía oral o intramuscular.
Cuando se toman por vía oral, se absorben bien en el tracto digestivo y su biodisponibilidad es de aproximadamente el 70-100%. Se absorben mejor en un ambiente ácido y un cambio del pH gástrico hacia el lado alcalino ralentiza la absorción. La concentración máxima del principio activo en la sangre se determina 1-2 horas después de tomar el medicamento.

Cuando se administra por vía intramuscular, el fármaco se une a las proteínas sanguíneas en un 90-99%, formando complejos funcionalmente activos.

Penetran bien en órganos y tejidos, especialmente en la fuente de inflamación y en el líquido sinovial (ubicado en la cavidad articular). Los AINE se excretan del cuerpo a través de la orina. La vida media varía ampliamente según el fármaco.

Contraindicaciones para el uso de AINE.

No es deseable utilizar medicamentos de este grupo en las siguientes condiciones:

• hipersensibilidad individual a los componentes;
• , así como otros lesiones ulcerosas tubo digestivo;
• leucopenia y trombopenia;
• pesado y;
• el embarazo.

Principales efectos secundarios de los AINE

Estos son:

• efecto ulcerogénico (la capacidad de los fármacos de este grupo para provocar el desarrollo del tracto gastrointestinal);
• trastornos dispépticos (malestar estomacal, etc.);
• broncoespasmo;
• efectos tóxicos en los riñones (función alterada, aumento presión arterial, nefropatía);
• efectos tóxicos en el hígado (aumento de la actividad de las transaminasas hepáticas en la sangre);
• efecto tóxico en la sangre (reducción de la cantidad elementos con forma hasta anemia aplásica, manifestada);
• prolongación del embarazo;
• (erupciones en la piel, anafilaxia).

Características de la terapia con AINE.

Dado que los fármacos de este grupo, en mayor o menor medida, tienen un efecto perjudicial sobre la mucosa gástrica, la mayoría de ellos deben tomarse después de las comidas, bebiendo cantidad suficiente agua y, preferiblemente, con el uso paralelo de medicamentos para mantener el tracto gastrointestinal. Como regla general, los inhibidores desempeñan este papel. bomba de protones: Omeprazol, Rabeprazol y otros.

El tratamiento con AINE debe realizarse durante el tiempo mínimo permitido y en las dosis mínimas eficaces.

A las personas con insuficiencia renal, así como a los pacientes de edad avanzada, se les suele recetar una dosis inferior a la dosis terapéutica media, ya que los procesos en estas categorías de pacientes se ralentizan: el principio activo tiene un efecto y se excreta a un ritmo más rápido. . a largo plazo.
Consideremos con más detalle los medicamentos individuales del grupo de los AINE.

Indometacina (indometacina, metindol)

Forma de liberación: tabletas, cápsulas.

Tiene un pronunciado efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Inhibe la agregación (pegada) de las plaquetas. La concentración máxima en sangre se determina 2 horas después de la administración, la vida media es de 4 a 11 horas.

Se prescribe, por regla general, 25-50 mg por vía oral 2-3 veces al día.

Los efectos secundarios enumerados anteriormente son bastante pronunciados para este medicamento, por lo que en la actualidad se usa con relativa poca frecuencia, dando paso a otros medicamentos que son más seguros a este respecto.

Diclofenaco (Almiral, Voltaren, Diklak, Dikloberl, Naklofen, Olfen y otros)

Forma de liberación: tabletas, cápsulas, solución inyectable, supositorios, gel.

Tiene un pronunciado efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima del principio activo en la sangre se alcanza después de 20 a 60 minutos. Casi el 100% se absorbe a partir de proteínas sanguíneas y se transporta por todo el cuerpo. La concentración máxima del fármaco en el líquido sinovial se determina después de 3 a 4 horas, su vida media es de 3 a 6 horas y del plasma sanguíneo, de 1 a 2 horas. Excretado en orina, bilis y heces.

Como regla general, la dosis recomendada de diclofenaco para adultos es de 50 a 75 mg, 2 a 3 veces al día por vía oral. La dosis máxima diaria es de 300 mg. La forma retardada, equivalente a 100 g del medicamento en una tableta (cápsula), se toma una vez al día. Cuando se administra por vía intramuscular, la dosis única es de 75 mg, la frecuencia de administración es de 1 a 2 veces al día. Se aplica el medicamento en forma de gel. capa delgada en la piel en el área de la inflamación, frecuencia de aplicación: 2-3 veces al día.

Etodolac (Fuerte Etol)

Forma de liberación: cápsulas de 400 mg.

Las propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas de este fármaco también son bastante pronunciadas. Tiene una selectividad moderada: actúa predominantemente sobre la COX-2 en el lugar de la inflamación.

Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal cuando se toma por vía oral. La biodisponibilidad es independiente de la ingesta de alimentos y de los medicamentos antiácidos. La concentración máxima del principio activo en la sangre se determina después de 60 minutos. El 95% se une a las proteínas sanguíneas. La vida media del plasma sanguíneo es de 7 horas. Se excreta del organismo principalmente por la orina.

Se utiliza para el tratamiento de emergencia o a largo plazo de patología reumatológica: así como en el caso de síndrome de dolor de cualquier etiología.
Se recomienda tomar el medicamento 400 mg 1-3 veces al día después de las comidas. Si es necesaria una terapia a largo plazo, la dosis medicamento debe ajustarse una vez cada 2-3 semanas.

Las contraindicaciones son estándar. Los efectos secundarios son similares a los de otros AINE, pero debido a la relativa selectividad del fármaco, aparecen con menos frecuencia y son menos pronunciados.
Reduce el efecto de algunos medicamentos antihipertensivos, en particular, inhibidores de la ECA.

Aceclofenaco (Aertal, Diclotol, Zerodol)

Disponible en forma de comprimidos de 100 mg.

Un digno análogo del diclofenaco con un efecto antiinflamatorio y analgésico similar.
Tras la administración oral, se absorbe rápidamente y casi al 100% por la mucosa gástrica. Al comer al mismo tiempo, la tasa de absorción se ralentiza, pero su grado sigue siendo el mismo. Se une a las proteínas plasmáticas casi por completo, propagándose de esta forma por todo el cuerpo. La concentración del fármaco en el líquido sinovial es bastante alta: alcanza el 60% de su concentración en la sangre. La vida media promedio es de 4 a 4,5 horas. Se excreta principalmente por los riñones.

Entre los efectos secundarios, cabe destacar la dispepsia, el aumento de la actividad de las transaminasas hepáticas y los mareos: estos síntomas ocurren con bastante frecuencia, en 1 a 10 casos de cada 100. Otras reacciones adversas se observan con mucha menos frecuencia, en particular, en menos de un paciente. por 10.000.

La probabilidad de efectos secundarios se puede reducir prescribiendo al paciente la dosis mínima eficaz en el menor tiempo posible.

No se recomienda tomar aceclofenaco durante el embarazo y la lactancia.
Reduce el efecto antihipertensivo de los fármacos antihipertensivos.

Piroxicam (Piroxicam, Fedin-20)

Forma de liberación: comprimidos de 10 mg.

Además de efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, también tiene efecto antiagregante plaquetario.

Bien absorbido desde el tracto gastrointestinal. La ingesta simultánea de alimentos ralentiza la tasa de absorción, pero no afecta el grado de su efecto. La concentración máxima en sangre se observa después de 3-5 horas. La concentración en la sangre es mucho mayor cuando el medicamento se administra por vía intramuscular que después de tomarlo por vía oral. Penetra entre un 40 y un 50% en el líquido sinovial y se encuentra en la leche materna. Sufre una serie de cambios en el hígado. Excretado en orina y heces. La vida media es de 24 a 50 horas.

El efecto analgésico aparece media hora después de tomar el comprimido y persiste durante todo el día.

Las dosis del medicamento varían según la enfermedad y oscilan entre 10 y 40 mg por día en una o más dosis.

Las contraindicaciones y los efectos secundarios son estándar.

Tenoxicam (Texamen-L)

Forma de liberación: polvo para la preparación de solución inyectable.

Aplicar por vía intramuscular a 2 ml (20 mg del medicamento) por día. En casos agudos: 40 mg 1 vez al día durante 5 días seguidos al mismo tiempo.

Potencia los efectos de los anticoagulantes indirectos.

Lornoxicam (Xefocam, Larfix, Lorakam)

Forma de liberación: comprimidos de 4 y 8 mg, polvo para la preparación de una solución inyectable que contiene 8 mg del fármaco.

La dosis recomendada para administración oral es de 8 a 16 mg por día, 2 a 3 veces. El comprimido debe tomarse antes de las comidas con una bebida. gran cantidad agua.

Se administran 8 mg por vía intramuscular o intravenosa a la vez. Frecuencia de administraciones por día: 1-2 veces. La solución inyectable debe prepararse inmediatamente antes de su uso. La dosis máxima diaria es de 16 mg.
Sin embargo, los pacientes de edad avanzada no necesitan reducir la dosis de lornoxicam debido a la probabilidad de desarrollar Reacciones adversas Del tracto gastrointestinal, las personas con alguna patología gastroenterológica deben tomarlo con precaución.

Meloxicam (Movalis, Melbek, Revmoxicam, Recoxa, Melox y otros)

Forma de liberación: comprimidos de 7,5 y 15 mg, solución inyectable de 2 ml en una ampolla que contiene 15 mg de principio activo, supositorios rectales que también contienen 7,5 y 15 mg de Meloxicam.

Inhibidor selectivo de la COX-2. Menos común que otros AINE, causa efectos secundarios como daño renal y gastropatía.

Como regla general, el medicamento se administra por vía parenteral en los primeros días de tratamiento. Se inyectan 1-2 ml de solución profundamente en el músculo. Cuando el proceso inflamatorio agudo cede un poco, se transfiere al paciente a la forma de tableta de meloxicam. Se toma por vía oral, independientemente de la ingesta de alimentos, 7,5 mg 1-2 veces al día.

Celecoxib (Celebrex, Revmoxib, Zycel, Flogoxib)

Forma de liberación: cápsulas de 100 y 200 mg del fármaco.

Un inhibidor específico de la COX-2, que tiene un pronunciado efecto antiinflamatorio y analgésico. Cuando se utiliza en dosis terapéuticas, prácticamente no tiene ningún efecto negativo sobre la membrana mucosa del tracto gastrointestinal, ya que tiene un grado muy bajo de afinidad por la COX-1, por lo que no provoca alteraciones en la síntesis de prostaglandinas constitucionales.

Como regla general, celecoxib se toma en una dosis de 100 a 200 mg por día en 1 a 2 dosis. La dosis máxima diaria es de 400 mg.

Los efectos secundarios son raros. Cuando uso a largo plazo el medicamento en dosis altas puede causar ulceración de la membrana mucosa del tracto digestivo, hemorragia gastrointestinal, agranulocitosis y.

Rofecoxib (Denebol)

Forma de liberación: solución inyectable en ampollas de 1 ml que contienen 25 mg de principio activo, comprimidos.

Un inhibidor de la COX-2 altamente selectivo con pronunciadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Prácticamente no tiene ningún efecto sobre la membrana mucosa del tracto gastrointestinal y el tejido renal.

Prescrito con precaución a mujeres en el 1º y 2º trimestre del embarazo, durante la lactancia, a personas que sufren o padecen enfermedades graves.

El riesgo de desarrollar efectos secundarios en el tracto gastrointestinal aumenta al tomar dosis altas el medicamento durante mucho tiempo, así como en pacientes de edad avanzada.

Etoricoxib (Arcoxia, Exinef)

Forma de liberación: comprimidos de 60 mg, 90 mg y 120 mg.

Inhibidor selectivo de la COX-2. No afecta la síntesis de prostaglandinas gástricas y no tiene ningún efecto sobre la función plaquetaria.

El medicamento se toma por vía oral independientemente de la ingesta de alimentos. La dosis recomendada depende directamente de la gravedad de la enfermedad y varía entre 30 y 120 mg por día en 1 dosis. Los pacientes de edad avanzada no necesitan ajustar la dosis.

Los efectos secundarios son extremadamente raros. Como regla general, los notan los pacientes que toman etoricoxib durante 1 año o más (en casos graves enfermedades reumáticas). Rango Reacciones adversas, que surge en este caso, es extremadamente amplio.

Nimesulida (Nimegesic, Nimesil, Nimid, Aponil, Nimesin, Remesulide y otros)

Forma de liberación: comprimidos de 100 mg, gránulos para la preparación de una suspensión para administración oral en sobres que contienen 1 dosis del medicamento, 100 mg cada uno, gel en un tubo.

Un inhibidor de la COX-2 altamente selectivo con pronunciados efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.

Tome el medicamento por vía oral, 100 mg dos veces al día, después de las comidas. La duración del tratamiento se determina individualmente. El gel se aplica en la zona afectada, frotando ligeramente la piel. Frecuencia de aplicación – 3-4 veces al día.

Cuando se prescribe nimesulida a pacientes de edad avanzada, no es necesario ajustar la dosis. La dosis debe reducirse en caso de deterioro grave de la función hepática y renal del paciente. Puede tener un efecto hepatotóxico, inhibiendo la función hepática.

Durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre, no se recomienda estrictamente tomar nimesulida. El medicamento también está contraindicado durante la lactancia.

Nabumetón (Sinmetón)

Forma de liberación: comprimidos de 500 y 750 mg.

Inhibidor no selectivo de la COX.

Una dosis única para un paciente adulto es de 500-750-1000 mg durante o después de las comidas. En particular casos severos la dosis se puede aumentar a 2 gramos por día.

Los efectos secundarios y contraindicaciones son similares a los de otros AINE no selectivos.
No se recomienda tomar durante el embarazo y la lactancia.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides combinados.

Hay medicamentos que contienen dos o más. ingredientes activos del grupo de los AINE, o AINE en combinación con vitaminas u otros medicamentos. Los principales se enumeran a continuación.

• Dolaren. Contiene 50 mg de diclofenaco sódico y 500 mg de paracetamol. En este fármaco, el pronunciado efecto antiinflamatorio del diclofenaco se combina con el fuerte efecto analgésico del paracetamol. Tome el medicamento por vía oral, 1 tableta 2-3 veces al día después de las comidas. La dosis máxima diaria es de 3 comprimidos.
• Neurodiclovit. Cápsulas que contienen 50 mg de diclofenaco, vitamina B1 y B6, así como 0,25 mg de vitamina B12. En este caso, el efecto analgésico y antiinflamatorio del diclofenaco se ve reforzado por las vitaminas B, que mejoran el metabolismo en el tejido nervioso. La dosis recomendada del medicamento es de 1 a 3 cápsulas por día en 1 a 3 dosis. Tome el medicamento después de las comidas con suficiente líquido.
• Olfen-75, producido en forma de solución inyectable, además de diclofenaco en una cantidad de 75 mg, también contiene 20 mg de lidocaína: debido a la presencia de esta última en la solución, las inyecciones del fármaco se vuelven menos dolorosas para el paciente.
• Fanigan. Su composición es similar a la de Dolaren: 50 mg de diclofenaco sódico y 500 mg de paracetamol. Se recomienda tomar 1 comprimido 2-3 veces al día.
• Flamídez. Una droga muy interesante, diferente a otras. Además de 50 mg de diclofenaco y 500 mg de paracetamol, también contiene 15 mg de serratiopeptidasa, que es una enzima proteolítica y tiene efectos fibrinolíticos, antiinflamatorios y descongestionantes. Disponible en forma de tabletas y gel para uso tópico. El comprimido se toma por vía oral, después de las comidas, con un vaso de agua. Como regla general, se prescribe 1 tableta 1-2 veces al día. La dosis máxima diaria es de 3 comprimidos. El gel se utiliza tópicamente, aplicándolo en la zona afectada de la piel 3-4 veces al día.
• Maxigesik. Un fármaco similar en composición y acción a Flamidez, descrito anteriormente. La diferencia está en la empresa fabricante.
• Diplo-P-Pharmex. La composición de estos comprimidos es similar a la de Dolaren. Las dosis son las mismas.
• Dólar Lo mismo.
• Dolex. Lo mismo.
• Oksalgin-DP. Lo mismo.
• Cinepar. Lo mismo.
• Dilocaína. Al igual que Olfen-75, contiene diclofenaco sódico y lidocaína, pero ambos ingredientes activos se encuentran en la mitad de la dosis. En consecuencia, es más débil en acción.
• Gel Dolarén. Contiene diclofenaco sódico, mentol, aceite de linaza y salicilato de metilo. Todos estos componentes, en un grado u otro, tienen un efecto antiinflamatorio y potencian los efectos de los demás. El gel se aplica en las zonas afectadas de la piel 3-4 veces durante el día.
• Nimid fuerte. Comprimidos que contienen 100 mg de nimesulida y 2 mg de tizanidina. Este fármaco combina con éxito los efectos antiinflamatorios y analgésicos de la nimesulida con el efecto relajante muscular (relajante muscular) de la tizanidina. Usado cuando dolor agudo causado por espasmo de los músculos esqueléticos (popularmente, cuando se pellizcan las raíces). Tome el medicamento por vía oral después de las comidas con abundante líquido. La dosis recomendada es de 2 comprimidos al día repartidos en 2 tomas. La duración máxima del tratamiento es de 2 semanas.
• Nizalid. Al igual que nimide forte, contiene nimesulida y tizanidina en dosis similares. Las dosis recomendadas son las mismas.
• Alit. Comprimidos solubles que contienen 100 mg de nimesulida y 20 mg de dicicloverina, que es un relajante muscular. Tomar por vía oral después de las comidas con un vaso de líquido. Se recomienda tomar 1 comprimido 2 veces al día durante no más de 5 días.
• Nanogán. La composición de este medicamento y las dosis recomendadas son similares a las del medicamento Alit descrito anteriormente.
• Oxígeno. Lo mismo.

El concepto actual de daño pulmonar en la FQ sugiere el papel de la respuesta inmune excesiva del cuerpo en el daño del tejido pulmonar. Los trastornos inmunológicos aumentan significativamente con la colonización prolongada por Pseudomonas aeruginosa, que en la superficie de las células del tracto respiratorio es capaz de formar microcolonias que forman una biopelícula (mucoide) a su alrededor, protegiéndolas de la acción de los factores protectores del macroorganismo y de los antibióticos. Durante su reproducción, las microcolonias producen factores de virulencia que dañan las células del macroorganismo, estimulan la producción de mediadores inflamatorios, aumentan la permeabilidad capilar y provocan infiltración de leucocitos. En tal situación, el tratamiento con antibióticos sólo conduce a mejoría clínica y reducir el grado de contaminación microbiana, pero no es capaz de suprimir la respuesta inmune excesiva del cuerpo del paciente.

Junto con la terapia con antibióticos en pacientes con FQ, es aconsejable utilizar medicamentos que puedan corregir la respuesta inmune excesiva del cuerpo. Actualmente, existen varios fármacos que se utilizan en la terapia antiinflamatoria para la FQ.

Los principales son locales y acción sistémica, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y en Últimamente y macrólidos. Aún no se ha llegado a un consenso sobre el régimen de terapia antiinflamatoria para la FQ.

Glucocorticoides. Actualmente, en nuestro centro, más de 50 niños con FQ de 2 a 18 años reciben ciclos alternos de prednisolona (0,3-0,5 mg/kg/día en días alternos). En uso a largo plazo(varios niños reciben prednisolona durante más de 12 años) fue posible estabilizar y, en algunos casos, mejorar los indicadores funcionales y clínicos de los pacientes. Sin embargo, la administración oral de glucocorticoides, incluso en dosis bajas, puede provocar efectos secundarios, por lo que es comprensible el interés en la administración de esteroides inhalados. Con la administración inhalada de glucocorticoides, no se producen cambios en los niveles de cortisol y ACTH, lo que indica la ausencia de su efecto sobre el sistema hipotalámico-pituitario. Durante el tratamiento con esteroides inhalados, la liberación de neutrófilos al líquido broncoalveolar fue menor y el nivel de marcadores inflamatorios (elastasa, interleucina-8) disminuyó.

Actualmente continuamos estudiando la eficacia y seguridad de varios corticosteroides inhalados (BEKOTID de GlaxoSmithKline; Pulmicort suspensión y PULMICORT turbohaler de AstraZeneka).

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos(AINE). Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX) ácido araquidónico, que a su vez cataliza la síntesis de prostaglandinas y tromboxano (isoforma CTC-1), así como mediadores inflamatorios (isoforma CTC-2).

Los AINE no selectivos (inhiben CTC-1 y CTC-2), como la indometacina, el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno, etc., tienen un efecto antiinflamatorio pronunciado. Pero su uso está plagado de desarrollo. complicaciones graves desde el tracto gastrointestinal hasta el desarrollo de úlceras pépticas, desde el sistema hematopoyético, es posible anemia, trombocitopenia, agranulocitosis, desde los riñones: síndrome nefrótico, nefritis intersticial. Estos efectos secundarios están asociados con la inhibición de la isoforma COC-1, que participa en la síntesis de prostaglandinas protectoras del tejido.

Los AINE selectivos, que actúan selectivamente sobre CTC-2, tienen un efecto antiinflamatorio al nivel de los AINE clásicos en ausencia de los efectos secundarios mencionados anteriormente.

Nise (nimesulida), Dr. Reddy's Laboratories (India) es un agente analgésico, antipirético y antiinflamatorio, cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa inducida por inflamación (COX-2), inhibición de la síntesis de prostaglandinas y una serie de enzimas proinflamatorias y supresión de la formación de radicales libres. La nimesulida tiene un efecto protector para proteger los tejidos de los radicales libres y proteasas e inhibe la producción de citoquinas proinflamatorias.

Nosotros estudiamos eficacia clínica y seguridad de uso droga nise en el tratamiento de enfermedades crónicas proceso inflamatorio en niños con FQ.

Nise se utilizó a una dosis de 3 mg/kg/día dividida en 2-3 dosis en 16 niños con fibrosis quística de entre 5 y 18 años. Considerando posibles complicaciones del tracto gastrointestinal, el grupo no incluía niños con cirrosis hepática, hepatitis activa, úlcera péptica, gastritis erosiva, esofagitis, confirmada por datos FEGDS. El efecto antiinflamatorio se evaluó mediante cambios en el nivel de marcadores inflamatorios en muestras de esputo y sangre periférica. Para caracterizar el grado de progresión del proceso pulmonar, se estudiaron los principales indicadores de la función respiratoria (FVC y FEV1) 1 año antes del inicio del uso de Nise y dentro de los 6 meses posteriores a su uso. Los indicadores del FEV durante el año anterior al inicio del uso de Nise disminuyeron significativamente en todos los niños: p = 0,028 (para FVC) y p = 0,04 (para FEV1). La disminución más pronunciada Indicadores FVD observado en niños con más curso severo MV. No se observó ninguna dinámica negativa en los indicadores de la función respiratoria durante el uso de Nise. Esto muestra que aplicación nise permitió detener la progresión del proceso broncopulmonar. Durante el período de estudio, todos los pacientes mostraron una tendencia a mejorar la relación peso-talla (p = 0,07). Los resultados de medir el nivel del factor de necrosis tumoral (TNF) muestran que la nimesulida tiene actividad antiinflamatoria. Al mismo tiempo, en la mayoría de los pacientes hubo una tendencia a aumentar la actividad de la elastasa de neutrófilos en el esputo. Un aumento en el nivel de elastasa puede considerarse como un marcador de muerte de neutrófilos en condiciones de privación de sus factores de crecimiento. Para una interpretación más clara de los cambios inmunológicos resultantes, se necesitan más investigaciones dinámicas.

Macrólidos (en particular, derivados semisintéticos de eritromicina A de 14 miembros (claritromicina, roxitromicina) y de 15 miembros (azitromicina)) en investigación moderna Se consideran potenciales inmunomoduladores. Sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores están asociados con la capacidad de influir en la quimiotaxis de los neutrófilos, influir en la producción de citocinas proinflamatorias, aumentar la producción endógena de glucocorticoides y propiedades antioxidantes.

Los macrólidos inhiben la formación de biopelículas de alginato al inhibir la guanosina-D-manosa deshidrogenasa, una de las enzimas necesarias para la síntesis de alginato. Se supone que los macrólidos, además de prevenir la adhesión de P. aeruginosa, inhiben la formación de biopelículas por Pseudomonas aeruginosa, facilitan la fagocitosis de las bacterias por los neutrófilos y aumentan la sensibilidad de los microorganismos al efecto bactericida del suero.

En nuestro estudio, un grupo de niños con FQ, a un grupo seleccionado individualmente terapia basica Se añadió azitromicina (Sumamed®) en una dosis de 250 mg cada dos días o claritromicina en una dosis de 250 mg en días alternos durante 6 meses o más. La azitromicina y la claritromicina son derivados semisintéticos de la eritromicina A. La azitromicina es el primer representante de la subclase de las azálidas, desarrollada por la empresa farmacéutica Pliva (Croacia), al incluir un átomo de nitrógeno en un anillo de lactona de 14 miembros, entre 9 y 10 átomos de carbono. , convirtiendo el anillo en uno de 15 miembros. La claritromicina (6-o-metileritromicina) se diferencia de la eritromicina por la presencia de un grupo metoxi en la posición 6 del anillo de lactona y es un macrólido de 14 miembros. Ambos fármacos son similares en la naturaleza de los azúcares (desosaminosa y cladinosa) que forman las cadenas laterales que determinan el efecto de los macrólidos sobre Pseudomonas aeruginosa.

El grupo de estudio incluyó a 25 niños de entre 6 y 16 años. Uno de los principales criterios para la selección de pacientes fue la presencia de Pseudomonas aeruginosa en el esputo. En 12 pacientes hubo colonización crónica de mucosa de P.aeruginosa, en el resto hubo siembra irregular de P.aeruginosa en combinación con otra flora gramnegativa (especies de Pseudomonas, Stenotrophamonas maltofilia, Alcaligenes xyl/xylosoxidans) o Estafilococo aureus(Staphyloccocus aureus).

Los resultados se evaluaron trimestralmente según el cuadro clínico, teniendo en cuenta el número y la gravedad de las exacerbaciones del proceso broncopulmonar crónico, el número de episodios de infecciones virales respiratorias agudas, los ciclos de terapia antibacteriana y los indicadores de función. respiración externa(FVD) - FVC y FEV1, marcadores de inflamación en el esputo - actividad elastasa de neutrófilos, interleucina-8 (IL-8), interleucina-4 (IL-4), interferón-g (IF-g), factor de necrosis tumoral alfa ( TNF -a) y en la sangre: la sensibilidad de los linfocitos al efecto antiproliferativo de la dexametasona, así como el grado de contaminación del esputo con P. aeruginosa, con determinación de su sensibilidad a los antibióticos (antibioticograma).

El análisis reveló que durante los 6 meses anteriores al inicio del estudio, la mayoría de los pacientes experimentaron una disminución progresiva en los indicadores de FVC: el cambio promedio de seis meses en la FVC fue (-3,3 ± 2% en todo el grupo), y el FEV1 fue ( -2,0± 1,5%). Durante los 6 meses del estudio, el cambio promedio de seis meses en FVC y FEV1 mejoró significativamente (7,0 ± 2,1 % y 7,1 ± 2,1 %, respectivamente; p = 0,02 para ambos indicadores). El efecto fue más pronunciado en pacientes con FVD.< 70%. Положительная динамика выявлена при анализе факторов воспаления в мокроте и крови.

Al comparar los valores promedio a los tres y seis meses, se obtuvo una disminución significativa en el nivel de TNF-a en el esputo (15,38 y 11,8, respectivamente; p1,3 = 0,02). En el grupo de pacientes con FVC<70% на фоне снижения уровня ФНО-a в мокроте произошло значимое повышение нейтрофильной эластазы, что, по-видимому, является результатом массовой гибели нейтрофилов вследствие депривации факторов роста, в частности снижения уровня провоспалительных цитокинов. Для выявления системного действия макролидов оценивали чувствительность лимфоцитов крови к действию глюкокортикоидов. Результаты выражали в виде величины Dh. Положительные значения Dh свидетельствуют о резистентности лимфоцитов к действию глюкокортикоидов, т.е. о наличии в периферической крови большого количества активированных лимфоцитов. Так, в начале исследования величина Dh (среднее значение по группе в целом) была положительной (+0,11±0,17). Через шесть месяцев ее значения переместились в область отрицательных величин (-0,20±0,2; р=0,04), т.е. в периферической крови стали преобладать покоящиеся лимфоциты, чей пролиферативный ответ на стимуляцию ФГА может быть легко заблокирован глюкокортикоидами. В первые три месяца эффект был более выраженный в группе больных с ФЖЕЛ<70%, среднее значение величины Dh изменилось от 0,44±0,2 до -0,35±0,3. Значительное повышение чувствительности клеток указывает на позитивные изменения в очаге воспаления в легких.

El uso prolongado de pequeñas dosis de macrólidos ralentiza la progresión del proceso broncopulmonar crónico en pacientes con FQ. El análisis de los marcadores inflamatorios (disminución del nivel de TNF-a en el esputo, aumento de la sensibilidad de los linfocitos al efecto antiproliferativo de la dexametasona) indica su efecto antiinflamatorio. Los resultados obtenidos nos permiten recomendar el uso a largo plazo de pequeñas dosis de macrólidos en pacientes con FQ, especialmente con colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa y niveles bajos de función respiratoria.

Inhibidores de la proteasa. Normalmente, la superficie epitelial está protegida de la acción de las proteasas por antiproteasas. El principal inhibidor de la elastasa de neutrófilos es la a1-antitripsina (a1-antiproteasa). Esta proteína de fase aguda es producida por los hepatocitos. En los pulmones, recubre los bronquiolos y los alvéolos y proporciona más del 90% de la protección de la elastasa antineutrófilo. Aunque la producción de a1-antiproteasa en pacientes con FQ se conserva, su actividad es insuficiente debido al contenido excesivo de elastasa de neutrófilos en el esputo de los pacientes con FQ.

La a1-antitripsina recombinante en aerosol puede neutralizar la liberación excesiva de elastasa de neutrófilos (el contenido de a1-antitripsina en el líquido broncoalveolar aumenta de 2 a 3 veces). Al mismo tiempo, aumenta la capacidad de elastasa antineutrófila y se facilita la actividad microbicida de los neutrófilos.

Inhibidor secretor de proteasa leucocitaria (SLPI): una antiproteasa que puede producirse mediante tecnología de ADN recombinante, es secretada por el epitelio respiratorio de los bronquios y bronquiolos, pero actúa como agente antiproteasa principalmente en el tracto respiratorio superior, la tráquea y los bronquios grandes. El trabajo con SLPI ha demostrado que aumenta los niveles de glutatión en el líquido broncoalveolar, lo que aumenta la capacidad antioxidante de los pulmones. Esto es muy importante para los pacientes con FQ, ya que protege la antiproteasa al1 del pulmón de la inactivación por los radicales libres.

La pentoxifilina, un vasodilatador coronario, puede ser útil en la FQ, ya que se ha observado su efecto sobre los neutrófilos al bloquear el TNFa - factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1-b (IL-1b) (citocinas de macrófagos, son quimioatrayentes de neutrófilos e inductores). de IL-1 8).

En los últimos años se ha ampliado el conocimiento sobre los inductores de inflamación de origen alérgico.
En la etapa inicial, la conexión observada de la IgE con los receptores Fc de alta afinidad en la membrana de los mastocitos, los basófilos y las formaciones glandulares prepara el inicio de una especie de proceso inflamatorio. Su implementación se lleva a cabo mediante la interacción de la IgE con el antígeno a través del receptor Fab y la expresión en este sentido por macrófagos, mastocitos de una compleja cascada de agentes proinflamatorios (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, factor necrótico tumoral a, interferones γ) y citocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10, IL-13, etc.). Algunos de ellos tienen un efecto predominantemente local (IL-4, IL-5) o sistémico (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12) (I.S. Freillin, A.A. Totolyan, 1998; V.I. Nemtsov, G.B. Fedoseev , 1998, etc.).
Las citocinas proinflamatorias dirigen no solo las células fagocíticas, los eosinófilos, sino también los linfocitos T al lugar de la inflamación.
focitos, que a su vez liberan cascadas sucesivas de citocinas tanto proinflamatorias como antiinflamatorias.
Junto con esto, los metabotitos del ácido araquidónico participan en el desarrollo de la inflamación en el órgano de choque, en particular varios leucotrienos (LTS4, JITD4, JITE4), que mejoran las reacciones celulares inflamatorias proliferativas (mediadas por eosinófilos), la hiperreactividad bronquial y la estimulación del moco. secreción, hinchazón de la mucosa bronquial. Los leucotrienos se forman de diferentes formas: su generación por mastocitos, eosinófilos; estimulación de su síntesis por radicales altamente oxidativos, factor activador de plaquetas; activación en el contexto de la vía de la cicloxigenasa lipoxigenasa para la síntesis de prostashandinas, especialmente con intolerancia a las preparaciones de ácido salicílico. La broncoconstricción bajo la influencia de leucotrienos aumenta significativamente en presencia de varios metabolitos en el contexto de nrF2a, un aumento en la producción de cGMP con un aumento en la liberación de Ca2+ del retículo sarcoplásmico (V.O. Samoilov, A.I. Kolchev, 1998; E.V. Evsyukova, 1998 , etc. ).
El desequilibrio de las inmunocitocinas proinflamatorias y antiinflamatorias en presencia de un inductor de inflamación, un alérgeno, y los efectos desencadenantes de factores macroecológicos determinan un curso más o menos favorable de la enfermedad.
Utilizando tecnologías modernas, con la ayuda de medicamentos antiinflamatorios, es posible revertir el curso de la enfermedad y dirigirla hacia una homeostasis equilibrada.
Actualmente, se propone una gran lista de medidas para garantizar una terapia antiinflamatoria eficaz en enfermedades alérgicas (A.V. Emelyanov, 1998):

• eliminación de alérgenos;
• inmunoterapia específica;
• tratamiento utilizando:

• fármacos estabilizadores de membrana (nedocromil sódico, cromoglicato de sodio);

• antihistamínicos (astemizol, acrivastina, loratadina, ebastina, etc.);
• medicamentos antibacterianos;

• Fármacos pococorticoides.

Las metilxantinas (derivados de teofilina) se utilizan como broncodilatadores y agentes que mejoran la microcirculación en las arterias carótidas, la circulación pulmonar y el sistema urinario.
Se cree que el principal mecanismo de acción de la aminofilina es el bloqueo de la PDE, seguido de un aumento del AMPc y la sensibilidad de los receptores β2-adrenérgicos a las catecolaminas.
Además de esto, se cree que las metilxantinas, cuando se usan durante mucho tiempo, tienen un efecto antiinflamatorio como resultado de: 1) bloqueo de A (y estimulación de A2 de la clase P de receptores de purina, lo que también conduce a un aumento del AMPc; 2) inhibición de la formación de oxígeno activo; 3) supresión de leucotrienos B4 e interleucina 2 (Nielson et al., 1988; Scordamagia, 1988).
Las preparaciones de aminofilina de segunda generación con un régimen de dosificación doble incluyen Teopek (tabletas de 100, 200, 300 mg), Teobiolong (tabletas de 300 mg), Theodur (tabletas de 100, 200, 300 mg), Ventax (cápsulas de 100, 200 , 300 mg), etc., la tercera generación con una pauta posológica única: teo-24 (cápsulas de 1200,1500 mg), eufilong (cápsulas de 250,350,500 mg), etc. Al prescribir teofilina, se debe controlar su concentración y medicamento dosificado dependiendo de ello. La concentración terapéutica de aminofilina en el plasma del paciente debe ser de 10 a 20 mcg/ml; a una concentración plasmática de 20 a 30 mcg/ml, se producen reacciones adversas en el sistema cardiovascular (es posible taquicardia, alteraciones del ritmo, fibrilación ventricular).
Como saben, en el desarrollo de reacciones inflamatorias en los pulmones y los bronquios durante las alergias, el mediador central y universal es la liberación de prostappandinas y leucotrienos.
En este sentido, el uso de fármacos antileucotrienos en el tratamiento de la EA es prometedor. Entre ellos se encuentran: I) inhibidores selectivos directos de la 5-lipoxigenasa (zileutón, etc.); 2) inhibidores de la proteína activadora de proteínas unidas a membrana con ácido araquidónico (MK-0591, MK-886, etc.); 3) antagonistas de los receptores de leucotrienos del péptido sulfuro (C4, D4, E4) (zafirlukast, montelukast, verlukast, etc.); 4) antagonistas de los receptores de leucotrienos B4 (I-75, -302, etc.). Como se ha señalado
AV. Emelyanov (1998), entre ellos los más probados son zileuton (inhibidor selectivo y reversible de la 5-lipoxigenasa) y zafirlukast (montelukast, pranlukast). Zileuton se ofrece en comprimidos de 300 y 600 mg, un fármaco de vida media corta, por lo que se prescribe hasta 4 veces al día. Zafirlukast (Akolat): tabletas de 20 y 40 mg, la dosis diaria (40-160 mg) se prescribe en dos dosis, montelukast (singular): tabletas de 5 y 10 mg, que se toman una vez al día, por la noche.

Los estudios clínicos han demostrado que el acolato previene el desarrollo de reacciones alérgicas tempranas y tardías, el desarrollo de broncoespasmo causado por JITD4, el factor activador de plaquetas y provocado por el aire frío, la actividad física y la aspirina. Las pruebas clínicas de los antagonistas de los receptores de leuotrienos son alentadoras; han ocupado su lugar en el tratamiento del asma bronquial no como monoterapia, sino como terapia compleja (B.J1. Kovaleva et al., 1998), ya que reducen significativamente la necesidad de β2 del paciente. -agonistas, glucocorticoides, coides y, según la composición celular del lavado bronquio-alveolar, reducen la intensidad de las reacciones proliferativas celulares (Holgate et al., 1996; Pauwels et al., 1995).
Entre los fármacos antiinflamatorios enumerados, los corticosteroides se utilizan más ampliamente en el tratamiento de enfermedades alérgicas.

La terapia antiinflamatoria básica para la AR puede ralentizar la progresión radiológica de la AR, reducir la necesidad de AINE y GC y mejorar la calidad y la esperanza de vida.

Inicio precoz del tratamiento con antiinflamatorios básicos (no más de 3 meses desde el inicio de los síntomas o inmediatamente después del diagnóstico definitivo de AR).

Terapia activa con antiinflamatorios básicos. Si el tratamiento es ineficaz, se reemplaza el medicamento o se prescribe adicionalmente otro medicamento básico (terapia combinada). La eficacia del tratamiento con fármacos antiinflamatorios básicos se evalúa individualmente, preferiblemente en un plazo de 1,5 a 3 meses.

Se confirma el diagnóstico y un reumatólogo prescribe una terapia antiinflamatoria básica. Un médico de cabecera puede realizar un seguimiento dinámico de la eficacia y seguridad del tratamiento.

Uno de los principios de la terapia básica para la AR es el uso indefinido (a menudo casi constante) de estos medicamentos, sujeto al desarrollo de un efecto clínico y la ausencia de reacciones adversas.

BÁSICO

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS

Metotrexato*. Dosis: 7,5-25 mg una vez por semana. El efecto suele aparecer durante el primer mes de tratamiento. Si no se produce ningún efecto, la dosis se puede aumentar gradualmente hasta 25 mg/semana. Para prevenir reacciones adversas, se debe prescribir ácido fólico. Pruebas de laboratorio de control: determinación de Hb, número de leucocitos y plaquetas en sangre, ALT y AST en suero sanguíneo una vez cada 2 semanas durante los primeros 2 meses, luego cada mes. Determinación de creatinina sérica cada 6 meses. Radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento o si se presenta tos o dificultad para respirar. La interrupción temporal del metotrexato es obligatoria durante infecciones intercurrentes.

Leflunomida8. Dosis: primer día 100 mg/día, luego 20 mg/día. El efecto se desarrolla después de 4 a 12 semanas. Pruebas de laboratorio de control: determinación del contenido de Hb, número de leucocitos y plaquetas en sangre, ALT y AST en suero cada mes durante medio año, luego una vez cada 4-8 semanas. No es inferior al metotrexato en términos de eficacia y seguridad.

Sulfasalazina\ El efecto suele aparecer en los primeros 2 meses de tratamiento. La dosis inicial es de 500 mg 2 veces al día. A través de

Al cabo de 1 semana la dosis diaria aumentan hasta 1,5 g, después de otra semana hasta 2 g/día. Si se producen efectos secundarios, la dosis se puede aumentar más lentamente o dejarla igual. Pruebas de laboratorio de control: determinación del contenido de Hb, número de leucocitos y plaquetas, ALT y AST en suero sanguíneo cada

2 semanas en los primeros 3 meses, luego a intervalos de 1 mes.

Preparaciones parenterales de oro (aurotiomalato de sodio) p. El medicamento se administra por vía intramuscular.

Una vez a la semana en dosis crecientes: 10 mg, 20 mg, 50 mg hasta una dosis total de 1000 mg.

Luego se prescriben 50 mg cada 2 a 4 semanas. Observación de laboratorio: determinación de proteínas en orina antes de cada inyección, hemograma completo (leucocitos, eosinófilos y plaquetas) antes de cada tercera inyección, análisis de sangre bioquímico (ALT y AST) antes de cada sexta inyección.

Medicamentos antipalúdicos\ Dosis: hidroxicloroquina 5-6 mg/kg/día, cloroquina 3 mg/kg/día. El efecto puede aparecer después de 2-3 meses. Se requiere un examen oftalmológico una vez cada 6 meses. No es necesario realizar pruebas de laboratorio de control. Ciclosporina0. Dosis: 3 - 5 mg/kg/día. El efecto suele comenzar a desarrollarse después de 1 a 3 meses y alcanza un máximo a los 6 meses. Monitoreo de tolerancia: creatinina sérica y presión arterial cada 2 semanas durante los primeros 2 meses y posteriormente mensualmente.

MEDICAMENTOS DE USO RARO

Otros fármacos (preparaciones orales de oro, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilo, penicilamina) se utilizan actualmente en muy raras ocasiones debido a su baja eficacia, alta toxicidad o mala tolerabilidad.

AGENTES BIOLOGICOS

Anticuerpos monoclonales quiméricos contra el factor de necrosis tumoral a (infliximab) b. Dosis estándar: Zmg/kg (una infusión) IV. Infusiones repetidas después de 2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas. Rápido efecto clínico y de laboratorio, ralentizando la progresión de la destrucción articular. Debe prescribirse a pacientes resistentes al tratamiento con medicamentos básicos, pero el uso generalizado del medicamento está limitado por su alto costo. No se proporciona control de laboratorio de la tolerabilidad. Antes de prescribir el medicamento, es necesario excluir una infección tuberculosa latente (prueba de Mantoux, examen de rayos X de los pulmones). Úselo con precaución en presencia de una enfermedad infecciosa.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

El fármaco de elección es el metotrexato*.

En las primeras etapas de la AR, la terapia combinada con medicamentos (necesariamente se usa metotrexato como uno de sus componentes) es más efectiva que la monoterapia8.

Sin embargo, los beneficios de la terapia combinada sobre la monoterapia no se han demostrado estrictamente. Por lo tanto, actualmente no se recomienda iniciar el tratamiento de la AR con terapia combinada.

Si el medicamento recetado es eficaz, el tratamiento debe continuarse durante varios años. Es posible reducir la dosis si no hay deterioro.

La elección de los fármacos para la terapia inicial según el cuadro clínico ^ AR poliarticular: metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, preparaciones de oro IM -f- AR oligoarticular: sulfasalazina o Reumatismo palindrómico: fármacos antipalúdicos, sulfasalazina, preparaciones de oro -F AR con manifestaciones sistémicas ( vasculitis): GC y ciclofosfamida.

Si existen contraindicaciones para la prescripción de AINE, el desarrollo de efectos secundarios o su falta de eficacia, la terapia con fármacos antiinflamatorios básicos se puede combinar con la prescripción de dosis bajas de GC.

CIRUGÍA

La rehabilitación con la participación de un fisioterapeuta mejora significativamente el resultado de la operación.

Indicaciones de cirugía de emergencia o urgencia Compresión nerviosa por sinovitis o tenosinovitis Rotura inminente o completa del tendón * Subluxación atlantoaxial acompañada de síntomas neurológicos Deformidades que dificultan la realización de actividades cotidianas simples Anquilosis o dislocación severa de la mandíbula Presencia

bursitis, que perjudica la capacidad de trabajo del paciente, así como nódulos reumáticos, que tienden a ulcerarse.

Indicaciones relativas de cirugía.

Sinovitis, tenosinovitis o bursitis resistentes a los medicamentos

Dolor intenso Limitación significativa de los movimientos en la articulación.

Deformidad articular grave. Los principales tipos de tratamiento quirúrgico: reemplazo articular, sinovectomía, artrodesis.

MANEJO ADICIONAL DEL PACIENTE

El tratamiento de los pacientes con AR puede ser realizado por médicos generales en estrecho contacto con un reumatólogo.

Se debe evaluar periódicamente la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

Es necesario prestar atención a los cambios que son importantes para el pronóstico (las erosiones y las altas concentraciones de PCR en el suero sanguíneo son signos de un mayor riesgo de amiloidosis).

Es importante evaluar cuidadosamente la seguridad de los medicamentos utilizados e identificar sus efectos secundarios.

Es necesario evaluar la gravedad del dolor, la hinchazón de las articulaciones, la rigidez matutina y realizar la terapia adecuada.

Si es posible, se debe esforzarse por mejorar las capacidades funcionales del paciente (mediante el uso de fisioterapia, ortesis, apoyo social).

Examen clínico de las articulaciones.

Se realiza un examen sistemático de las articulaciones: anualmente en todos los pacientes.

Antes de cambiar la prescripción de su tratamiento

2-6 meses después del inicio del tratamiento. Pruebas de laboratorio para evaluar la actividad de la enfermedad.

Determinación de la VSG y la concentración de Hb al menos una vez cada 3 meses. Si se observa una aceleración de la VSG, es aconsejable determinar también la concentración de PCR. Un aumento persistente en la concentración de PCR se asocia con una destrucción articular progresiva y, a veces, puede ser el primer signo del desarrollo de amiloidosis secundaria. ❖ Una concentración baja de Hb en combinación con una VSG acelerada es un signo de actividad de la AR. En la mayoría de los casos, no es necesario prescribir suplementos de hierro. Se debe recordar la posibilidad de hemorragia gastrointestinal oculta asociada con los AINE como causa del verdadero

Determinar los FR a lo largo del tiempo no es práctico, ya que los cambios en los títulos de FR no reflejan la actividad de la enfermedad ni la efectividad de la terapia0.

estudios de rayos x

Radiografías de manos y pies a intervalos de aproximadamente 12 meses (para evaluar la progresión de la AR y la eficacia de la terapia antirreumática).

Radiografía de columna cervical en flexión y extensión (indicada si se sospecha subluxación atlantoaxial).

Radiografía de pelvis con un intervalo de 1 año en pacientes con signos de daño en las articulaciones de la cadera.

La esperanza de vida de los pacientes con AR es 3 años menor en las mujeres y 7 años menor en los hombres. Las causas de muerte no difieren de las de la población general. La mortalidad en pacientes con AR es mayor (en comparación con la población general) debido a infecciones, daño renal, enfermedades del tracto gastrointestinal y respiratorias. Una de las razones de la disminución de la esperanza de vida en pacientes con AR es la vasculitis subclínica, que conduce al desarrollo temprano de aterosclerosis. El pronóstico más desfavorable es para los pacientes con vasculitis reumatoide, en los que la tasa de supervivencia a cinco años es del 28 al 40%.