Как называется послеоперационный период. Подготовка палаты и постели для пациента после операции

После больших операций обычно развивается тяжелое состояние как ответная реакция на тяжелую, длительную травму. Эту реакцию рассматривают как закономерную и адекватную. Однако при наличии чрезмерных раздражений и присоединении дополнительных патогенетических факторов могут возникнуть непредвиденные, отягчающие послеоперационный период состояния (например, кровотечение, инфекция, недостаточность швов, тромбоз сосудов и т. д.). Профилактика осложнений в послеоперационном периоде связана с рациональной предоперационной подготовкой больного (см. Предоперационный период), правильным выбором обезболивания и его полноценным проведением, строгим соблюдением правил асептики и антисептики, бережным обращением хирурга с тканями во время операции, выбором нужного метода операции, хорошей техникой ее выполнения и своевременным проведением врачебных мероприятий для устранения различных отклонений в нормальном течении послеоперационного периода.

Спустя некоторое время после тяжелой операции, под влиянием болевых импульсов, исходящих из обширной операционной раны, могут развиться шок и коллапс, чему способствует кровопотеря. После периода беспокойства наступает побледнение кожных покровов, цианоз губ, артериальное давление падает, пульс становится малым и частым (140-160 уд. в 1 мин.). В профилактике послеоперационного шока важное значение имеет снятие болевых раздражений. После обширных травматичных вмешательств, неизбежно вызывающих длительные и интенсивные боли, прибегают к систематическому введению наркотиков не только на ночь, но несколько (2-3, даже 5) раз в сутки в течение первых двух, а иногда и трех суток. В дальнейшем боли уменьшаются, что позволяет ограничить употребление наркотиков (только на ночь, 1-2 дня). При необходимости многократного применения лучше пользоваться промедолом, а не морфином. Некоторые авторы рекомендуют для снятия болей применять в послеоперационном периоде поверхностный наркоз закисью азота. Одновременно необходимы меры по восполнению кровопотери и назначение антигистаминных средств (димедрол).

При развившемся послеоперационном шоке больного согревают в постели, ножной конец кровати приподнимают и проводят комплексную противошоковую терапию (см. Шок). По снятии шоковых явлений дальнейшие мероприятия осуществляют по индивидуальным показаниям.

Кровотечения в послеоперационном периоде могут возникать в связи с соскальзыванием лигатур с желудочных артерий, культи ушка сердца, культей сосудов корня легкого, артерий культи конечности, из межреберных, внутренней грудной, нижней надчревной и других артерий. Кровотечение может начаться также из небольших сосудов, не кровоточивших во время операции вследствие падения артериального давления и потому оставшихся неперевязанными. В более поздние сроки массивное кровотечение может произойти на почве аррозии сосуда при развитии гнойного процесса (так называемые поздние вторичные кровотечения). Характерными признаками острых кровотечений являются: резкая бледность, частый малый пульс, низкое артериальное давление, беспокойство больного, слабость, профузный пот, кровавая рвота, промокание повязки кровью; при внутрибрюшных кровотечениях перкуторно в отлогих местах живота при перкуссии определяется притупление.

Лечение направлено на остановку кровотечения при одновременном внутривенном или внутриартериальном переливании крови. Источник кровотечения определяют после раскрытия раны. Производят лигирование кровоточащих сосудов в процессе релапаротомии, реторакотомии и т. д. При кровавой рвоте после резекции желудка первоначально проводят консервативные мероприятия: осторожное промывание желудка, холод местно, гипотермия желудка. При их безуспешности показана повторная операция с ревизией и устранением источника кровотечения.

Послеоперационные пневмонии встречаются чаще после операций на органах брюшной и грудной полости. Это объясняется общностью иннервации этих органов (блуждающий нерв) и возникающим после таких операций ограничением дыхательных экскурсий, затруднением откашливания мокроты и плохой вентиляцией легких. Важное значение имеют и застойные явления в малом круге кровообращения, обусловленные недостаточностью дыхательных экскурсий и, кроме того, ослаблением сердечной деятельности и неподвижным положением больного на спине.

Нарушения дыхания с последующим развитием пневмонии могут наступить и после тяжелой операции в полости черепа. Источником пневмонии может явиться послеоперационный инфаркт легкого. Эти пневмонии развиваются обычно в конце первой или начале второй недели после операции, характеризуясь сильными болями в груди и кровохарканьем.

В профилактике послеоперационной пневмонии существенное место занимает введение болеутоляющих средств; снятие болей способствует более глубокому и ритмичному дыханию, облегчает откашливание. Однако морфин и другие опиаты нельзя назначать в больших дозах (особенно при уже начавшейся пневмонии), чтобы не вызвать угнетения дыхательного центра. Очень важное значение имеют сердечные средства - инъекции камфоры, кордиамин и др., а также надлежащая подготовка дыхательных путей и легких больного в предоперационном периоде. После операции приподнимают в постели верхнюю половину тела, чаще поворачивают больного, раньше разрешают садиться, вставать, назначают лечебную гимнастику. Повязки, наложенные на грудную клетку и живот, не должны стеснять дыхание. В качестве лечебных мероприятий при пневмонии применяют оксигенотерапию, банки, сердечные, отхаркивающие средства, сульфаниламидо- и пенициллинотерапию.

При отеке легких возникает резкая одышка с клокочущим дыханием, иногда с кровохарканьем. Больной цианотичен, в легких - множество различных влажных хрипов. Лечение зависит от причины, вызвавшей отек. Применяют сердечные, болеутоляющие средства, кровопускания, оксигенотерапию; жидкость аспирируют из трахеобронхиального дерева путем интубации. При необходимости систематической, неоднократной аспирации производят трахеотомию и периодически отсасывают содержимое дыхательных путей через катетер, введенный в трахеотомическое отверстие. Трахеотомическая трубка должна быть всегда проходимой; при необходимости ее меняют или хорошо очищают. Разжижение секрета дыхательных путей осуществляют при помощи аэрозолей или промыванием. Одновременно проводят оксигенотерапию и другие лечебные мероприятия. Больных помещают в отдельные палаты, обслуживаемые специально обученным персоналом. При резком нарушении дыхания прибегают к управляемому искусственному дыханию при помощи дыхательного аппарата.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы . В послеоперационном периоде у некоторых больных развивается относительная сердечная недостаточность, артериальное давление падает до 100/60 мм рт. ст., появляются одышка, цианоз. На ЭКГ - учащение сердечного ритма, увеличение систолического показателя. Упадок сердечной деятельности при ранее измененной сердечно-сосудистой системе связан с нагрузкой, которая вызывается операционной травмой, аноксией, наркотическими веществами, нервнорефлекторными импульсами из области вмешательства. Терапия заключается в применении сердечных средств (камфора, кофеин, кордиамин), болеутоляющих (омнопон, промедол), внутривенном введении 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 1 мл эфедрина или коргликона.

В первые трое суток после операции, особенно после тяжелых травматических операций на органах грудной и брюшной полости, может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность. Эффективным мероприятием в борьбе с ней является внутриартериальное переливание крови дробными порциями по 50-70-100 мл с норадреналином (1 мл на 250 мл крови). Благоприятные результаты дает также введение в вену 5% раствора глюкозы с норадреналином. Наряду с этим вводят сердечные средства, согревают больного, применяют оксигенотерапию.

Грозным осложнением послеоперационного периода являются тромбоз и эмболии легочной артерии (см. Легочный ствол). Возникновение тромбозов связано с нарушениями свертывающей системы крови, причем первично тромбы обычно формируются в глубоких венах голени. Предрасполагают к образованию тромбов длительный стаз, ослабление сердечной деятельности, возрастные изменения, а также воспалительные процессы. Профилактика тромбоэмболических осложнений заключается в разрешении больному ранних движений после операции и контроле за состоянием свертывающей системы крови, особенно у больных пожилого возраста. При повышенной свертываемости крови (по данным коагулограммы) назначают антикоагулянты под контролем систематического определения протромбинового показателя.

После чревосечений может произойти расхождение брюшной раны , сопровождающееся эвентрацией (выпадением) внутренностей. Это осложнение наблюдают между 6-м и 12-м днем после операции главным образом у истощенных больных с развившимся в послеоперационном периоде метеоризмом или сильным кашлем. При эвентрации необходима немедленная операция - вправление выпавших органов и зашивание раны толстым шелком. Узловые швы проводят через все слои брюшной стенки (кроме брюшины) на расстоянии не менее 1,5-2 см от краев раны.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта . При икоте опорожняют желудок тонким зондом, дают пить 0,25% раствор новокаина, делают инъекцию атропина под кожу. Упорная, мучительная икота может вынудить к применению двусторонней новокаиновой блокады диафрагмального нерва на шее, что обычно дает хороший эффект. Однако упорная икота может быть единственным признаком ограниченного перитонита с локализацией выпота под диафрагмой. При срыгиваниях и рвоте в первую очередь выявляют причину, вызывающую эти явления. При наличии перитонита необходимо прежде всего принять меры для борьбы с его источником. Рвота может поддерживаться застоем содержимого в желудке и наличием у больного метеоризма вследствие динамической непроходимости (послеоперационного пареза) кишечника. Метеоризм возникает обычно к концу вторых суток после операции на органах брюшной полости: больные жалуются на боли в животе, чувство распирания, затруднение глубокого дыхания. При исследовании отмечают вздутие живота, высокое стояние диафрагмы. Для отхождения газов из кишечника назначают свечи с белладонной, в прямую кишку вводят на некоторое время газоотводную трубку на глубину 15-20 см, при отсутствии эффекта - гипертоническая или сифонная клизма. Наиболее эффективным средством борьбы с послеоперационной динамической непроходимостью желудочно-кишечного тракта служит длительное отсасывание содержимого желудка (см. Отсасывание длительное).

Редким, но тяжелым осложнением в послеоперационном периоде бывает острое расширение желудка, также требующее постоянного дренирования его тонким зондом и одновременно общеукрепляющих мер (см. Желудок). Другим тяжелым заболеванием, иногда встречающимся в послеоперационном периоде и протекающим с клинической картиной паралитической непроходимости, является острый стафилококковый энтерит. У ослабленных, обезвоженных больных в ближайшие дни после операции может развиться паротит (см.). Если паротит становится гнойным, производят разрез железы, учитывая расположение ветвей лицевого нерва.

У больных с патологическими изменениями печени в послеоперационном периоде может развиться печеночная недостаточность, выражающаяся в снижении антитоксической функции печени и накоплении в крови азотистых шлаков. Один из первоначальных признаков скрытой недостаточности печени - повышение уровня билирубина в крови. При явной недостаточности возникают иктеричность склер, адинамия, увеличение печени. Относительное нарушение антитоксической функции печени наблюдается в ближайшие дни у большинства больных, перенесших тяжелые вмешательства. При признаках печеночной недостаточности назначают углеводную диету с исключением жира, ежедневно внутривенно вводят по 20 мл 40% раствора глюкозы с одновременными подкожными инъекциями 10-20 ЕД инсулина. Внутрь назначают минеральные воды ( , № 17). Дают атропин, кальций, бром, сердечные средства.

Разнообразны нарушения обменных процессов в послеоперационном периоде. При упорных рвотах и поносах, кишечных свищах возникает дегидратация вследствие потери больших количеств жидкости, кишечного содержимого, желчи и пр. Вместе с жидким содержимым теряются и электролиты. Нарушение нормального водно-солевого обмена, особенно после тяжелых операций, ведет к сердечной и печеночной недостаточности, снижению фильтрационной функции почечных клубочков и уменьшению диуреза. При возникновении острой почечной недостаточности снижается и прекращается отделение мочи, артериальное давление падает до 40-50 мм рт. ст.

При нарушениях водно-солевого обмена применяют капельное введение жидкостей, электролитов (Na и К), оксигенотерапию; для улучшения функции почек производят паранефральную блокаду. Показателем улучшения функции почек является суточное выделение мочи в количестве до 1500 мл с удельным весом около 1015.

При истощении, нагноениях, интоксикациях после операций на желудочно-кишечном тракте может возникнуть нарушение белкового баланса - гипопротеинемия . В комплексе с клиническими данными определение белков (общий белок, альбумины, глобулины) имеет при этом важное практическое значение, являясь также одним из функциональных методов оценки состояния печени, где синтезируются альбумины и часть глобулинов. Для нормализации нарушенного белкового обмена (для увеличения количества альбуминов за счет снижения глобулинов) применяют парэнтеральное введение белковых гидролизатов, сыворотки, сухой плазмы, переливают кровь, стимулируют функции печени медикаментозными средствами.

Послеоперационный ацидоз характеризуется главным образом уменьшением щелочного резерва крови и в меньшей степени увеличением аммиака в моче, накоплением ацетоновых тел в моче и повышением концентрации водородных ионов крови и мочи. Степень выраженности послеоперационного ацидоза зависит от нарушения углеводного обмена после операции - гипергликемии. Осложнение чаще развивается у женщин. Основной причиной послеоперационной гипергликемии считают ослабление окислительных способностей тканей, меньшую роль играет дисфункция печени. Умеренный послеоперационный ацидоз не дает видимых клинических проявлений. При выраженном ацидозе отмечают слабость, головную боль, потерю аппетита, тошноту, рвоту, нарушения водносолевого баланса. В наиболее тяжелых случаях появляются сонливость, дыхательные расстройства («большое дыхание» Куссмауля), кома со смертельным исходом. Случаи этого рода весьма редки. При некомпенсированном послеоперационном средней тяжести и тяжелом ацидозе с успехом применяют терапию инсулином с глюкозой.

После обширных вмешательств, особенно после сложных операций на органах грудной и брюшной полости, нередко развивается состояние гипоксии (кислородное голодание тканей). Клинически гипоксия характеризуется цианозом слизистых оболочек, кончиков пальцев, нарушением сердечной деятельности, ухудшением общего самочувствия. Для борьбы с гипоксией используют оксигенотерапию в сочетании с глюкозо-инсулиновой терапией.

Тяжелым послеоперационным осложнением является гипертермический синдром , развивающийся в ближайшие часы после операции в результате диспропорции в теплообразовании и теплоотдаче. У больных возникают цианоз, одышка, судороги, артериальное давление падает, температура повышается до 40° и даже 41-42°. Этиологию этого состояния связывают с наступающим отеком мозга. В качестве лечебных мероприятий применяют внутривенное введение значительных количеств гипертонического раствора глюкозы, умеренную гипотермию.

Свернуть

Удаление матки с придатками – пожалуй, одна из самых серьезных и тяжелых операций в гинекологии. Она может нести достаточно много осложнений, а кроме того, характеризоваться длительным и тяжелым восстановительным периодом, во время которого действуют различные ограничения на многие сферы жизни. Но именно тщательное следование рекомендациям врача на этом этапе способно значительно ускорить выздоровление от болезни, восстановление после процедуры и улучшить качество жизни. О том, как проходит послеоперационный период после удаления матки, какие особенности он имеет и каким рекомендациям на этом этапе лечения стоит следовать, рассказано в данном материале.

Продолжительность

Сколько собственно длится реабилитация пациентки после такого вмешательства? В некоторой степени на это влияет его способ и объем. Например, если удалялась матка с придатками, то восстановительный период сможет составлять до двух месяцев, а если только сама полость органа – то до шести недель или полутора месяцев.

Принято выделять ранний и поздний реабилитационный период. Под ранним понимаются первые трое суток после операции, причем максимальное значение имеют первые 24 часа. Под поздним имеется ввиду весь остальной период – до полутора-двух месяцев.

Быстрое восстановление

Как быстро восстановиться после удаления матки? Экспресс-методов восстановления после данного вмешательства не существует. Это вмешательство достаточно серьезное и объемное, сопровождающееся гормональной перестройкой репродуктивной системы. А также, имеют свое воздействия и симптомы болезни, из-за которой потребовалось орган ампутировать. Потому восстановительный период после удаления в норме долгий и сопровождается, в наибольшей степени в первые недели, ухудшением самочувствия.

С учетом индивидуальных особенностей организма, выздоровление после удаления матки способно идти чуть быстрее или чуть медленнее, но существенной разницы все равно не будет. И даже если самочувствие улучшилось спустя 2-3 недели, это не значит, что выполнение рекомендаций врача нужно прекращать.

В течение 24 часов после того, как была осуществлена лапаротомия, необходимо соблюдать постельный режим. Достаточно много времени уходит только на то, чтобы просто выйти из наркоза. Не стоит садиться и вставать даже в туалет. Хотя к концу первых суток аккуратно, с помощью рук, уже допустимо переворачиваться на бок. Кушать разрешается только жидкую пищу.

Первые 72 часа

Со временем необходимо усиливать физическую активность. На такой стадии пациентка уже должна полусидеть в кровати, вставать в туалет, переворачиваться на бок. Есть все еще следует жидкую и полужидкую пищу, к третьему дню начиная включать легкоусвояемую обычную пищу. Важно контролировать работу кишечника, чтобы не было запоров и газообразования.

В эти дни уже проводится лечение после удаления матки – принимаются антибиотики широкого спектра действия во избежание присоединения инфекции.

Необходимо обращать внимание на свое общее состояние – высокая температура после процедуры на данном этапе может быть признаком воспалительного процесса.

Полтора-два месяца

Примерно через неделю после того, как была осуществлена полостная операция, заканчивается лечение антибиотиками. Зачастую, на этой стадии могут назначить лечение гормонами для облегчения вхождения в климакс (при удалении яичников). На этом же этапе назначаются консультации психолога, если они нужны.

Пациентка может есть обычную пищу, но важно, чтобы она была здоровой и натуральной, не вызывала запоров и газообразования. Постельный режим умеренный на протяжении первых двух недель. Потом он может быть отменен, но физических нагрузок следует избегать.

Реабилитация после удаления матки исключает сауны, бани, любой перегрев. Нельзя купаться в природных водоемах, поддерживать гигиену можно с помощью душа.

Что нужно делать на данном этапе? Это зависит и от вида вмешательства. В зависимости от него, пациентке могут быть даны дополнительные указания по реабилитации.

Субтотальная гистерэктомия

Возможно, наиболее простое удаление матки, послеоперационный период при котором короткий. При таком вмешательстве удаляется только тело органа, шейка и придатки же остаются незатронутыми. Длительность реабилитационного периода около полутора месяцев, шрам небольшой, гормонального лечения не требуется.

Тотальная гистерэктомия

Удаляется матка и шейка, без придатков. Длительность периода восстановления примерно та же, к половой жизни можно возвращаться не ранее, чем через два месяца. Гормональное лечение также не требуется.

Гистеросальпингоовариэктомия

Удаляется не только тело органа, но и придатки – яичники и маточные трубы. Экстирпация матки с придатками – достаточно тяжелая операция, предполагающая длительный, до двух месяцев, реабилитационный период. Схема процедуры на фото в материале.

Радикальная гистерэктомия

Удаляется весь орган. Реабилитация имеет те же особенности, что и при тотальной гистерэктомии.

Интимная жизнь

В течение всего времени восстановления после удаления матки желательно отказаться от интимной жизни. Хотя во многом это можно определить только исходя из метода, которым проводилось вмешательство. Например, при удалении только полости матки и полной сохранности влагалища и шейки, врачи разрешают возобновить половую жизнь уже через месяц-полтора. Если же удалялась шейка и верхняя треть влагалища, то период воздержания может оказаться дольше, так как шов после вмешательства может травмироваться.

Таким образом, в течение первых пяти недель заниматься сексом запрещено. По истечению этого срока стоит проконсультироваться со специалистом по этому вопросу. Это справедливо для любого срока, прошедшего после полостной операции по удалению матки – перед возобновлением половой жизни проконсультируйтесь с врачом.

Спорт

Когда можно заниматься спортом после удаления матки? Ответить на этот вопрос можно только с учетом типа и интенсивности нагрузок. На начальных этапах восстановления после процедуры любой физической активности должен быть минимум. После первой недели реабилитации может быть добавлена лечебная гимнастика, которая предотвращает образование спаек и т. п. После прохождения полного реабилитационного периода можно снова заниматься гимнастикой и аэробикой в умеренном количестве и без чрезмерных нагрузок и силовых упражнений.

Заниматься фитнесом можно начинать также не ранее чем через 2 месяца после вмешательства, и только с разрешения лечащего врача. Что касается профессионального спорта, бодибилдинга – время начала таких упражнений необходимо обсудить с врачом отдельно, так как важную роль играет характер нагрузки, характер вмешательства, скорость и особенности заживления.

Пример режима дня

Реабилитация после операции быстрее проходит при правильном режиме дня. Нужно больше спать – в первые 7 дней после процедуры нужно спать столько, сколько хочется. Затем рекомендуется спать не менее 8 часов, но и более 10 часов тоже спать нельзя, так как на этом этапе уже не стоит чрезмерно много лежать. Нужны физические нагрузки во избежание застоя крови и образования спаек. То есть, постельный режим все еще должен соблюдаться, но не чрезмерно – с учетом сна, в кровать стоит проводить 13-15 часов в сутки, в остальное время лучше сидеть, ходить, совершать простые, не оказывающие нагрузки, домашние дела.

Начиная со второй недели показаны прогулки. Сначала недлительные – по 15-20 минут. Со временем их длительность можно увеличивать до одного часа в хорошую погоду. Каждый день по 10-15 минут нужно делать лечебную гимнастику.

Пример диеты

Как уже было сказано, первые три дня лучше питаться достаточно легкой пищей – натуральными овощными бульонами и пюре. Затем можно постепенно вводить пищу обычной консистенции, и к концу 5-6 дня пациентка должна перейти на диету общего стола. Хотя еда должна отвечать требованиям здорового питания, необходимо избегать жареного, жирного, консервированного, копченого, а кроме того, сладкого, консервантов и красителей. Например, рацион может быть таким:

1. Завтрак – геркулесовая каша, яйцо, черный чай;
2. Поздний завтрак – фрукт, творог;
3. Обед – суп на овощном или курином/мясном бульоне, нежирная говядина с рисом, отвар шиповника;
4. Полдник – салат из овощей/фруктов или йогурт;
5. Ужин – белая рыба со свежими или тушеными овощами, чай.

В целом, после операции по удалению матки необходимо придерживаться правил здорового питания, питаться дробно, не переедать. Калорийность рациона должна оставаться на прежнем уровне.

Последствия

Последствия после удаления матки в восстановительном периоде возможны при нарушении правил его прохождения, а также при некоторых особенностях организма. Например, могут возникнуть такие осложнения, как:

1. Депрессия, нервные срывы, иные осложнения эмоционального и психологического характера;
2. Кровотечения в связи с плохой заживаемостью швов или нагрузкой на них;
3. Эндометриоз шва – состояние, при котором эндометрий начинает формироваться на брюшине (бывает крайне редко);
4. Инфицирование крови или брюшины, соседних органов в ходже операции проявляется как раз в этот период;
5. Длительный и устойчивый болевой синдром, развивающийся при повреждении нервных стволов;
6. Воспалительный процесс, температура после удаления матки является его признаком;
7. Присоединение вирусов и инфекций, грибков, в результате сниженного местного иммунитета;
8. Некоторое ухудшение качества половой жизни, которое, обычно, исчезает после гормональной терапии;
9. Снижение либидо, которое также регулируется гормонами;
10. Возможны проблемы с кишечником, запоры;
11. Симптомы раннего климакса при удалении не только полости, но и яичников.

Более того, после полостной операции, которая выполнялась под общим обезболиванием, всегда способны появиться осложнения после наркоза. Но они проявляются уже в первые 24 часа после процедуры.

Вывод

Вне зависимости от того, каким методом проводилось хирургическое вмешательство по удалению органа, грамотно проведенный восстановительный период не менее важен, чем тщательная подготовка к вмешательству и его качественное проведение. Именно сейчас происходит заживление, и именно от него зависит, будут ли в дальнейшем пациентку беспокоить последствия данного вмешательства. Например, если послеоперационный период после удаления матки проведен правильно, то не образуются спайки, которые в последствие могут причинять боль, более или менее эстетично сгладится шрам и т. п.

Ведущие специалисты в области кардиологии

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

Глава 11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ведение послеоперационного периода требует от врача опыта и большой изобретательности. Практика показывает, что операцию могут благополучно перенести даже очень тяжело больные. Смерть на операционном столе наступает очень редко. Чаще она наступает в первые 2-3 суток после операции. За это время успевает развернуться один из мно­жества вариантов катастрофических состояний. Они требуют неусыпного внимания врача, знаний в области патологиче­ской физиологии сердца, фармакологического действия раз­личных сердечных, мочегонных, болеутоляющих средств, эндокринных препаратов, антибиотиков, салицилатов и дру­гих лекарственных веществ, а также показаний и противо­показаний к внутривенному или внутриартериальному вли­ванию крови и ее заменителей и карбоксигенотерапии. После­операционному периоду будут посвящены специальные монографии. Мы остановимся кратко лишь на некоторых во­просах.

Послеоперационный период. После операции больного помещают в специальную от­дельную палату, приспособленную для проведения оксигенотерапии.

Смысл кислородной терапии заключается в том, что после операции резко повышается потребность в кислороде. По Ви­не и Боше (Binet и Bochet, 1955), потребление кислорода после длительного наркоза в течение первых 8-10 часов доходит до 1200 см 3 в минуту (вместо 360-400 см 3 в норме), так как происходит накопление молочной кислоты и разви­вается ацидотическое состояние.

В Институте имени А. В. Вишневского (Н. Г. Гатауллин) у больных с незначительными застойными явлениями в лег­ких кислородотерапия применяется в течение первых 2 дней. Первые 2-3 часа после операции кислород дают непрерывно, пока больной не проснется, в дальнейшем - циклами по 40-60 минут с перерывами, продолжающимися 20-30 ми­нут.

У больных, у которых до операции отмечалась недоста­точность внешнего дыхания и декомпенсация сердечной дея­тельности, кислород на первые 2 дня назначают по той же схеме, как и предыдущим больным, а в последующие дни дают 3-4 раза в сутки по 40-60 минут, пока не нормали­зуется пульс, дыхание и насыщенность артериальной крови кислородом. Применяется кислород в смеси с воздухом (60% по объему кислорода). Эффект от вдыхания этой смеси не хуже, чем от чистого кислорода. Больным, у которых в прошлом наблюдался отек легких и кровохарканье, кисло­род (по 15 л в минуту) дают не реже 4 раз в сутки в течение 9-10 дней.

Послеоперационный период. По данным Н. Г. Гатауллина, вдыхание смеси чистого кислорода с парами спирта ежедневно по 30 минут в течение недели после операции предупреждает отек легкого.

Назначается персональный пост врача на 1-2 суток.

Послеоперационное лечение можно ориентировочно разде­лить на три периода. В течение первого периода (2-3 суток после операции) могут наблюдаться многообразные клиниче­ские картины декомпенсации сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также тяжелые острые осложнения, нередко ведущие к смерти больных (тромбоэмболии, отек мозга или легких). Это период высочайшего напряжения в работе адап­тационно-компенсаторных механизмов при новых условиях кровотока, при наличии обширной, свежей операционной раны сердца, внутригрудных нервных приборов, грудной стенки, после длительного и глубокого воздействия на орга­низм наркотических средств.

Во время второго периода (4-5-е сутки после операции) организм и прежде всего сердечно-сосудистая и центральная нервная система уже справились с непосредственными последствиями острой трав­мы и приспособились к новым гемодинамическим условиям. Начинается нормализация важнейших функций организма в условиях постельного режима и постепенного перехода к физической нагрузке. Второй период объективно характе­ризуется относительной декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. Третий период (с 16-го по 30-й день после опера­ции) - период нормализации сердечно-сосудистой деятельно­сти и функции дыхания в условиях увеличивающейся физи­ческой нагрузки (хождение, самообслуживание).

НЕОСЛОЖНЕННОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Первый период. В конце операции, на операционном столе, внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Обычно больные просыпаются еще на операционном столе, реже в первые 30-60 минут после опе­рации. Они, как правило, жалуются на затруднение при ды­хании, боли в области сердца и операционной раны. Обычно отмечается бедность, частый и малый пульс. Артериальное давление умеренно снижено.

Послеоперационный период. Для уменьшения болей под кожу вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона, а для снижения токсического действия пантопона на дыха­тельный центр - 1 мл раствора лобелина или цититона.

Исто­щенным больным с признаками ослабления высшей нервной деятельности дозу наркотиков снижают в 2 раза. Одновре­менно вводят под кожу 2 мл кордиамина и по показаниям внутримышечно 10 мл 125% раствора сернокислой магнезии. Больного укладывают на 2-13 суток в кислородную палатку, вводят увлажненный кислород (из баллона) через носовой катетер. При гладком течении иногда допустимо прерывать вдыхание кислорода на 20-30 минут через каждые 2 часа.

П. А. Куприянов от назначения камфары в послеопера­ционный период воздерживается, так как, по данным Л. И. Фогельсона и Г. Г. Гельштейна, камфара в больших дозах увеличивает объем циркулирующей крови, может угне­тать автоматизм сердца, понижает проводимость и даже силу сердечных сокращений. \Мы клинически при гладком течении послеоперационного периода от применения камфары отрицательных явлений не наблюдали. Инъекции произво­дятся каждые 4 часа. Приводим примерное расписание.

В 12 часов - больной просыпается.

В 16 часов-подкожно камфарное масло (0 мл), 1 мл 2% раствора промедола; внутривенно -20 мл 40% раствора глюкозы с коргликоном, а при показаниях со строфантином в дозе 0,3-0,6 мл 0,05% раствора. Введение коргликона или строфантина назначают на 7-10 дней.

Послеоперационный период. В 20 часов - подкожно 2 мл кордиамина и 1 мл 2% рас­твора пантопона, при показаниях-внутримышечно 0,5-1,0 мл 10% раствора меркузала.

При выраженной одышке - внутримышечно 2 мл 24% рас­твора эуфиллина. Эвакуация через дренаж жидкости из плевральной полости.

В 24 часа - подкожно 2 мл камфарного масла и 1 мл 2% раствора промедола.

В 4 часа утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно 2 мл кордиамина.

В 8 часов утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина, эвакуация через дренаж плев­рального содержимого. Схема лечения в течение 2-3 суток примерно такая же. С первого же дня вводят подкожно пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в сутки, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки. При болях назначают промедол или пантопон каждые 4 и даже каждые 2 часа. При снижении сосудистого тонуса применяют мезатон по 0,01 г 3 раза в день или норадреналин. По показаниям проводят лечение антикоагу­лянтами.

Боли у одних больных держатся в течение первых

3-5 дней, у других-в течение 2-4 недель. Интенсивность болей зависит от степени травматизации межреберных нер­вов, наличия переломов ребер и плевральных сращений, а также от индивидуальной переносимости. Для уменьшения послеоперационных болей мы производим в конце операции алкоголизацию двух межреберных нервов выше разреза грудной клетки и двух ниже (по паравертебральной линии). Если необходимо пересечь ребро у шейки, лучше резециро­вать его на протяжении 1-2 см. Это устраняет трение отломков и уменьшает травматизацию межреберных нервов.

Послеоперационный период. У некоторых больных приходится повторно производить паравертебральную анестезию соответствующих межреберных нервов с последующим введением в область каждого нерва 1-2 мл 70° спирта.

Внутрь назначают анальгезирующие ве­щества: анальгин, пирамидон, аспирин и др.

При малейшем подозрении на наличие активной ревма­тической инфекции с 3-5-го дня после операции назна­чают (бутадион по 0,16 г 3 раза в день на 10-15 дней, а иногда и на месяц.

Два раза в сутки через дренаж отсасывается содержимое плевральной полости. Гематоракс отмечался у всех опериро­ванных нами больных. Отсасывать содержимое плевральной полости удобнее всего 20-граммовым шприцем. При появле­нии болей в грудной клетке отсасывание прекращают. Почти всем больным раз в сутки в плевральную полость вводят 300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 2% рас­творе новокаина в теплом виде.

Пенициллин и стрептомицин вводят через резиновую трубку, которую прокалывают иглой.

Вначале откачиваемая жидкость имеет цвет темной крови. Разница в содержании гемоглобина в плевральном содержимом и в крови, взятой из пальца, с каждой пункцией возра­стает. Со временем плевральная жидкость становится бледно-розовой, и если при первой эвакуации обычно удается отка­чать 200-300 мл содержимого, то при последующих его объем уменьшается до 15-10 мл. В более поздние сроки в осадке можно обнаружить лишь отдельные эритроциты и 20-40 лейкоцитов в поле зрения.

Послеоперационный период. Чаще всего посев устанавливает отсутствие микробной флоры.

Дренаж извлекают спустя 2-3 суток после операции, если нет специальных про­тивопоказаний. При первых операциях на митральном кла­пане мы не вводили дренаж в плевральную полость, а эва­куировали ее содержимое при помощи пункции. Опыт пока­зал, что применение дренажа более эффективно. Повторные пункции плевральной полости довольно болезненны, тогда как удаление плеврального содержимого через дренажи не сопряжено с неприятными ощущениями.

К переливанию крови и ее заменителей следует относиться очень осторожно. Оно показано при кровопотерях. Кровь вливают, как правило, в вену капельным способом, 1-2 ам­пулы (250-600 мл). При гладком течении послеоперацион­ного, периода кровь не переливают. Переполнение кровенос­ного русла жидкостью может вызвать правожелудочковую Недостаточность. Пить разрешают через 2-3 часа после операции. Со 2тх суток дают жидкую пищу малыми пор­циями 6 раз в сутки.

Второй период. Назначают ингаляции кислорода по 3-6 раз в сутки по 20 минут. Из сердечных средств приме­няют камфарное масло по 2 мл и 10% раствор кофеина по 1 мл 2 раза в день. Днем вводят 1 мл промедола, а на ночь 1 мл 2% пантопона. При плохом диурезе после подго­товки хлористым аммонием внутримышечно вводят меркузал по 0,3-0,5 мл 10% раствора в течение 2-3 дней.

Послеоперационный период. Больные должны получать полноценную и легкоусвояемую пищу: протертые супы, отварное рубленое мясо, свежую рыбу, фрукты и соки.

Прием соли ограничивают. В первые же сутки больному придают полусидячее положение в постели. Сидеть разрешается на 2-3-и сутки, стоять и ходить при неосложненном течении послеоперационного периода на 5-7-й день. При субфебрилитете к бутадиону добавляют пирамидон.

На 3-4-е сутки после операции контролируют состояние раны. Антибиотики обычно можно отменить на 5-6-е сутки. Швы частично снимают на 10-е сутки, на 12-е - удаляют оставшиеся швы.

Третий период. Больным индивидуально и дозирован- но увеличивают физическую нагрузку. Диетические ограни­чения постепенно отменяют, по-прежнему ограничивая по­требление жидкости и соли и исключая экстрактивные веще­ства, пряности, копчености, острые приправы и жареные блюда. Медикаментозное лечение назначают строго индиви­дуально.

Важную роль играет лечебная гимнастика и главным образом дыхательная. Мы назначаем ее со 2-го дня после операции. Лечебная гимнастика способствует быстрейшему восстановлению физических сил больного, предупреждает послеоперационные осложнения, особенно легочные, ускоряет регенерацию тканей. Методика проведения лечебной физ­культуры строго индивидуализируется. Она противопоказана при осложненном течении послеоперационного периода (шок, кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, обострение ревматической инфекции).

Послеоперационный период. А. Н. Нечаева с успехом применяла у 92 больных сле­дующую методику.

Спустя 6-8 часов после операции назна­чались дыхательные движения для улучшения расправления легких, особенно нижних отделов, и лучшего отхождения мокроты. Диафрагмальное дыхание улучшает вентиляцию легких, уменьшает одышку, способствует лучшему отхождению жидкости через дренаж. Первые 3-4 дня лечебная физ­культура проводится каждые 2 часа по 5-7 минут не менее 5-6 раз в сутки. Уже на первый день к дыхательным упраж­нениям добавляются движения в дистальных суставах ко­нечностей. На второй день начинают попеременное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, причем ноги не отрывают от постели, а также активные движения в левом плечевом суставе с помощью правой руки.

После удаления дренажа (через 24-48 часов после операции) больные са­дятся в кровати с помощью методиста. Производится массаж спины. На 3-й день разрешают самостоятельное движение левой рукой. Больной садится в постели при помощи вожжей, привязанных к спинке кровати. На 4-5-й день больные са­дятся в постели самостоятельно, на 7-10-й - опускают ноги с постели на скамеечку. На второй неделе часть упражнений выполняется в положении сидя. В среднем на 14-й день разрешается вставать с постели. С этого времени вплоть до выписки лечебную физкультуру проводят ежедневно по 2 раза в день.

В первую неделю после подъема на ноги 50% упражнений выполняются в положении сидя и лежа. Через 3-4 недели упражнения выполняются в положении стоя.

Послеоперационный период. Необходимо следить, чтобы физическая нагрузка посте­пенно возрастала и соответствовала силам и состоянию боль­ного.

Гимнастика не должна утомлять и вызывать боль. Мы считаем, что на 21-30-й день после операции больной может быть переведен для долечивания в терапевтическую клинику, загородную больницу или санаторий, где должен находиться от 2 до 6 месяцев. Б. В. Петровский разрешает сидеть на 6-й и ходить на 10-й день после комиссуротомии (Л. Н. Ле­бедева) И. С. Колесников разрешает больным ходить в конце второй недели, Б. А. Королев разрешает садиться на 2-3-й день, ходить на 12-15-й и выписывает из клиники на 30-35-й день. Н. М. Амосов выписывает больных в среднем на 47-й день, а работать разрешает через 3-6 ме­сяцев.

В клинике специально изучались изменения почечной ге­модинамики у больных митральным стенозом до и после операции (В. П. Павлов). В качестве тестов использовано определение почечного плазмотока с помощью однократного введения внутривенно 36% раствора кардиотраста, определе­ние клубочковой фильтрации по очищению эндогенного креатинина, вычисление фильтрационной фракции по данным по­чечного плазмотока и клубочковой фильтрации. В норме плазмоток равен 492-832 мл/мин, фильтрация 60-170 мл/мин, фильтрационная фракция 0,12-0,27.

Исследования проведены у 22 больных до операции и в первые сутки после комиссуротомии. До операции установ­лены изменения ренальной гемодинамики у большинства больных митральным стенозом. Так, снижение плазмотока до 144-462,5 мл/мин отмечено у 14 больных, величина его была нормальной (505,3-786 мл/мин) у 8 больных; фильтрация оказалась сниженной до 25,9-78,1 мл/мин у 19 больных, у 3 больных зарегистрированы нормальные цифры (101,5-132,7 мл/мин).

Послеоперационный период. Фильтрационная фракция у 10 боль­ных была снижена до 0,064-0,12, у 11 больных она была нормальной и у одного больного-повышена (0,419).

Можно предположить, что изменения почечной гемодина­мики у «больных митральным стенозом зависят от уменьше­ния минутного объема сердца, рефлекторного спазма внутри- почечных сосудов, а у некоторых больных также от склеро­тических изменений в почках или от поражения сосудов почек ревматической инфекцией. Нормальная почечная гемодина­мика у части больных, возможно, обусловлена нормальным минутным объемом сердца.

На изменения почечной гемодинамики после митральной комиссуротомии влияет течение послеоперационного периода. Так, при сердечной недостаточности в первые 24-48 часов после комиссуротомии у части больных при катетеризации не удалось получить мочи, что не позволило определить непря­мым путем кровоснабжение почек и кровообращение в них. В первые сутки после комиссуротомии плазмоток был снижен на 24-480 мл/мин у 9 больных, причем у 8 из них наблю­далась сердечная недостаточность разной степени. У 7 боль­ных плазмоток увеличился на 4-419 мл/мин. У этих больных течение послеоперационного периода к моменту исследования почечной гемодинамики было гладким.

Послеоперационный период. В величине фильтрации в первые сутки после комиссуротомии наблюдались в общем сходные, но менее отчетливые изменения.

По изменениям фильтрационной фракции можно судить о состоянии тонуса различных отделов внутрипочечных сосу­дов. Так, у 13 из 18 больных в первые сутки после комиссу­ротомии фильтрационная фракция увеличилась, что указывает на преобладание спазма в области отводящих артериол. Через месяц после комиссуротомии у больных с гладким течением послеоперационного периода наблюдается увеличение плазмотока, тогда как фильтрация не изменяется или уменьшается, а фильтрационная фракция уменьшается.

Таким образом, изменения почечной гемодинамики в по­слеоперационный период, по нашим данным, в определенной степени зависят от степени компенсации сердечно-сосудистой системы. Резкое снижение плазмотока в послеоперационный период зависит, по-видимому, не только от уменьшения ми­нутного объема сердца, но и от спазма внутрипочечных со­судов.

Для улучшения функции зачастую необходима энергичная терапия, стимулирующая сердечно-сосудистую систему и устраняющая отеки (меркузал, сернокислая магнезия). При жизненно опасном снижении функции почек применяют дву­сторонний паранефральный блок, диатермию на область по­чек, введение растворов новокаина в вену.

Послеоперационный период. Мы изучали влияние комиссуротомии на насыщение крови кислородом при помощи аппарата ван Слайка.

Для этого до операции и в послеоперационный период перед выпиской из клиники (30-45-й день) исследовали гемоглобин крови, кис­лородную емкость, содержание кислорода в артериальной и венозной крови и подсчитывали артерио-венозную разницу. Установлено, что у 20% больных артерио-венозная разница увеличивалась у а 0,2-3,1 об.%. Часть из этих больных была оперирована в IV стадии порока, у части были различные осложнения во время операции, не позволившие произвести достаточно радикальную комиссуротомию. У 80% больных в результате операции газовый состав крови значительно улучшился. У 20% из них артерио-венозная разница сокра­тилась на 0,5-1 об.%, у 20% - на 1,6-12, у 35% - на 2,5-3 и у 25% больных - на 3,5-5 об.%.

Таким образом, этот тест также показал, что у подавляю­щего большинства больных комиссуротомия является эффек­тивным лечебным мероприятием.

Даже при неосложненном течении послеоперационного пе­риода наблюдаются вполне понятные симптомы болезненного состояния: субфебрильная температура, нейтрофильный лей­коцитоз, ускоренная РОЭ и др. Эти явления связаны с процессами ликвидации послеоперационной травмы: рассасыванием излившейся в полости перикарда и плевры крови, отторгнутых инструментами тканевых клеточных элементов, выделением и рассасыванием экссудата, некротизацией культи ушка и т. д. В указанных симптомах мы усматриваем мобилизацию защитных сил организма и не считаем эти симптомы проявлением осложненного течения послеопера­ционного периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Большая часть осложнений послеоперационного периода связана с присоединением инфекции или обострением ревма­тизма. Инфекционные процессы в ране, перикарде, плевре, легких и т. д. даже при неосложненном течении послеопера­ционного периода могут достигать серозной фазы воспале­ния. Но благодаря различным лечебным мероприятиям (ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, дегидратационная терапия и т. д.) и наличию у организма достаточных защит­ных сил эти явления, как правило, быстро устраняются.

Послеоперационный период. Однако у ряда больных болезненные проявления дости­гают большой выраженности и развивается опасное для жизни состояние.

Обычно эти осложнения объясняются большой вирулент­ностью инфекции, истощением механизмов адаптации и ком­пенсации (прежде всего адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы), склонностью орга­низма к бурным аллергическим реакциям, резким нарушениям метаболических процессов, т. е. явно неблагоприятным соот­ношением защитных сил организма с быстро нарастающей мощью факторов агрессии и разрушения.

Нагноение операционной раны

В нашей клинике нагноение после чистых операций разви­вается у 0,7-0,9% больных. После же комиссуротомии про­цент нагноений возрос до 8, что постоянно вызывает у нас чувство тревоги. Почти всегда нагноение развивается в обла­сти пересеченных реберных хрящей. Протекает оно вяло. Гноевидные выделения сначала просачиваются между швами.

В районе швов склеивания краев раны не наступает. Нередко швы прорезываются, края раны расходятся и в ней стано­вится видна подкожная жировая клетчатка с серовато-жел­тым налетом, без всяких признаков образования грануля­ционной ткани. Нередко расходятся швы, наложенные на мышцы и хрящ. Тогда создается впечатление, что жидкий кровянисто-гнойный экссудат поступает из переднего медиастинального пространства. Применение антибиотиков, гипер­тонических растворов, мази Вишневского и т. д. не ускоряло процесс заживления, который обычно заканчивался через 2-4 недели.

Послеоперационный период. В некоторых случаях приходилось экзартикулировать хрящ из сустава грудины.

У 2 больных, у которых ребра во время операции были чрезмерно широко освобож­дены от надкостницы, нагноительный процесс поддерживался остеомиелитом ребра. Иссечение секвестрировавшейся части ребра ускоряло процесс заживления раны.

Чтобы уменьшить частоту послеоперационных нагноений, мы ввели в нашей клинике ряд профилактических мер. Опе­рационное поле готовят тщательным промыванием кожи 0,6% раствором нашатырного спирта или бензином и трое­кратным смазыванием 10% йодной настойкой. Перед заши­ванием раны грудной клетки меняют перчатки, операционное белье, инструментарий и кожу вновь обрабатывают, как только что описано.

Разрез мягких тканей ведут от парастернальной линии, а не от грудины. Реберные хрящи не пере­секают. Для более широкого раскрытия грудной раны и луч­шей мобилизации V ребра его освобождают от надкостницы только по верхнему краю и по задней поверхности. Если рана все же оказывается узкой, резецируют IV и V ребро в районе шейки на протяжении 1-2 см. Теперь, когда мы начали при­бегать ко всем этим предосторожностям, число нагноений стало заметно снижаться.

Пневмоторакс и эмфизема клетчатки

Длительный пневмоторакс и обширная подкожная эмфи­зема обычно возникают при ранении легкого во время раз­деления мощных плевральных сращений. Воздух проникает из плевральной полости по медиастинальной клетчатке на шею и через операционную рану под кожу. Иногда разви­вается картина отека легкого.

Послеоперационный период. При наличии выраженного пневмоторакса воздух из плевральной полости необходимо отсасывать при помощи водоструйного насоса или подводного дренажа.

На его конце укреплен клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки. Конец дренажа с клапаном опускают в сосуд с дез­инфицирующим раствором.

У некоторых больных создается опасная для жизни кар­тина напряженного пневмоторакса.

Больная К., 32 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладавшем сужения левого венозного отверстия (III ста­дия). 3/II 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. На следующее утро у больной начался сильный кашель. Когда кашель прекратился, больная стала жаловаться на стесненное дыхание, боли в груди, нехватку воздуха. При откачивании из плевральной полости путем пункции (дренаж не функционировал) получено большое количество воздуха.

Перкуторно слева определяется высокий тимпанит, дыхание не прово­дится. Между швами раны отмечается засасывание воздуха. Обширная подкожная эмфизема. Рентгенологически установлен тотальный напря­женный пневмоторакс слева. Под местной анестезией введен дренаж через разрез в седьмом межреберье и присоединен к насосу. Немедленно из дренажной трубки с силой вырвалась струя воздуха и в бутыль по­лилась кровянистая жидкость (350 мл). После того как весь воздух был эвакуирован и легкие расправились, насос был отключен.

Послеоперационный период. Однако посте­пенно состояние больной стало ухудшаться, вновь нарастала одышка, увеличивалась подкожная эмфизема, на рентгенограмме легкое снова поджато пневмотораксом.

Из плевральной полости удалено 2000 см 3 воз­духа и налажено постоянное отсасывание водоструйным насосом. Посте­пенно состояние больной улучшилось. Через 6 дней эмфизема стала рассасываться, легкое полностью расправилось. На 8-й день дренаж удален. Наступило выздоровление. Результат операции оценен как хо­роший. Напряженный пневмоторакс и подкожная эфизема явились след­ствием повреждения легкого во время разделения сращений операцион­ным путем.

При небольших повреждениях легкого возможно спонтан­ное заживление его в течение 48 часов.

В тяжелых случаях, если развивается эмфизема средо­стения, его дренируют через разрезы на шее.

Подкожная эмфизема способствует развитию нагноения в ране. Так, в клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, у 9 из 34 больных с подкожной эмфиземой отмечено нагноение всей раны. У 4 больных нагноение носило более локальный характер.

Кровотечение

B послеоперационный период могут возникнуть кровотече­ния из мелких сосудов перикарда, из межреберных артерий, при нагноении раны - из передней внутренней грудной арте­рии и, наконец, из культи ушка (наиболее грозная форма).

Послеоперационный период. Все это обязывает хирурга во время операции тщательно производить гемостаз.

Раненные в проксимальных отделах межреберные артерии необходимо лигировать с прошива­нием. При откачивании плеврального содержимого всегда надо иметь в виду возможность кровотечения, и поэтому обя­зательно производить исследование плевральной жидкости на содержание гемоглобина. Параллельно исследуют гемогло­бин крови.

Н. М. Амосов у одного больного откачал из плевральной полости сразу 800 мл крови. У больного отмечалось падение артериального давления. При повторной торакотомии уста­новлено, что вследствие ослабления лигатуры кровь посту­пала через рану ушка. Было перелито 3 ампулы крови. Больной выздоровел. У другого больного было эвакуировано мл крови, после чего произведена повторная торакотомия. Обнаружить источник кровотечения не удалось. Боль­ной выздоровел.

Т. Ф. Когой (кафедра И. B. Давыдовского) изучила про­цесс заживления культи ушка. На первые сутки обнаружи­вают кровоизлияния, отек стромы, некроз мышечной ткани дистальнее лигатуры. В более поздние сроки можно отме­тить организацию фибрина. На 8-е сутки отчетливо видна фибропластическая реакция. Полная организация фибрина происходит в течение 4 месяцев. Эндотелизация культи с вос­становлением непрерывности эндокарда наступает через 1-2 месяца. Рубцевание культи наблюдалось через 8-9 месяцев.

Послеоперационный период. Казалось бы, на 11-й день фибропластический процесс должен гарантировать от кровотечения из культи.

Однако у нашего больного Л., 29 лет, на 10-й день после чрезжелудочковой комиссуротомии появилось массивное кровотечение из раны. Произведена повторная торакотомия. Кровь посту­пала из культи левого ушка. Наложены дополнительные швы. Возможность таких поздних кровотечений - еще одно из доказательств того, что процессы регенерации у больных с ревматическими пороками клапанов протекают крайне вяло.

При нагноении раны в районе пересеченных реберных хря­щей необходимо очень внимательно обследовать положение концов пересеченного хряща по отношению к подлежащему сердцу. Это необходимо потому, что образование пролежня от давления в районе воспаленного участка сердца может повести к смертельному кровотечению.

Больной М., 29 лет. Диагноз: митральный ревматический порок сердца с Преобладанием сужения левого венозного отверстия. 11/IV 1960 г. произведена чрезжелудочковая комиссуротомия. В первые дни после операции состояние больного было удовлетворительным. Больной был очень активен, рано начал ходить. На 10-й день сняты швы (через один). В переднем отделе раны-нагноение. Рана размером 3Х4 см сероватого цвета, покрыта некротическими тканями, без воспалительных реактивных явлений. Отмечалась субфебрильная температура, выраженная одышка, особенно в положении на спине, систолический шум над всей областью сердца.

Послеоперационный период. Диагностирована послеоперационная недостаточ­ность митрального клапана, обострение ревматического процесса.

На 23-й день после операции выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Через 2 дня температура повысилась до 38,5-38,9°, по-видимому, в связи с задержкой отделяемого из раны, хотя внешне казалось, что рана очищается, появились грануляции. На 56-й день повязка обильно промокла кровью.

Во время перевязки кровоточащего сосуда обнаружить не удалось. Произведена тугая тампонада. В тот же день к вечеру возникло обиль­ное кровотечение из раны, кровь била фонтаном. После перевязки внутренней артерии грудной железы кровотечение остановилось. Однако через 3 часа внезапно началось профузное кровотечение. Кровь фонта­ном била из раны с каждым ударом сердца. Под местной акестезкей рана расширена. В стенке правого желудочка обнаружен дефект разме­ром 3,5×4 см. Наложены шелковые швы. Однако во время операции наступила остановка сердца.

На вскрытии обнаружено нагноение в ране с возлечением в процесс участка передней стенки правого желудочка, с расплавлением его и вто­ричным кровотечением из правого желудочка.

Послеоперационный период. Приведенное наблюдение заставило нас в последующем по возможности не пересекать реберные хрящи.

При медленном и постепенном расширении межреберной раны у большинства больных, особенно у больных молодого возраста, это оказа­лось вполне возможным. Мобилизация V ребра от задней надкостницы, а в крайнем случае добавочное пересечение ребра в области его шейки позволили почти во всех случаях отказаться от пересечения хрящей и находящихся между ними межреберных мышц.

Диспепсические явления

У некоторых больных в послеоперационный период имеют место тошнота, рвота, явления кишечной непроходимости, острое расширение желудка. Бейли при гипотензии наблю­дал боли, вздутие живота, явления кишечной непроходимо­сти. Если возникают пищеварительные расстройства, назна­чают «голодную диету» (рисовый отвар, кисель, простоква­ша), вводят в вену до 100 мл 40% раствора глюкозы, парен­терально вливают 3000 мл физиологического раствора. Нала­живают постоянное отсасывание содержимого желудка. Если в течение 2 суток явления кишечной непроходимости не про­ходят, следует подумать о возможности тромбоза или эмбо­лии мезентериальных сосудов и при необходимости прибег­нуть к срочной операции, чтобы не упустить время для резек­ции кишки.

Иногда скопление в желудке большого количества жид­кости может вызвать довольно тяжелое состояние. В подоб­ных случаях такое простое лечебное мероприятие, как про­мывание желудка, может дать очень яркий эффект.

Больной О., 26 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия (II ста­дия). 22/1 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. Через 2 суток после операции больной стал жаловаться на резкое вздутие живота и тяжесть в подложечной области. Одновременно были отмечены явления отека легких и мозга - одышка, масса влажных хрипов в легких, сон­ливость. Помимо обычно проводимой терапии (строфантин с глюкозой внутривенно, вливание хлористого кальция, сернокислой магнезии, мер кузала), вечером того же дня промыт желудок, причем выкачано 2 л жидкости. После этого состояние больного сразу резко улучшилось. В последующем послеоперационный период протекал гладко.

Гипертермический синдром

У некоторых больных в течение 1-4 суток после опера­ции наблюдается повышение температуры до 39°, причина которого неясна. Если температура поднимается выше 39°, следует думать о каком-либо осложнении: задержке бронхиального секрета или ателектазе легкого. Всасывание крови из плевральной полости тоже может обусловить значитель­ное повышение температуры, что в этом случае она сни­жается после удаления жидкости. Если высокая температура сопровождается сердечно-сосудистой декомпенсацией, можно думать, что причиной лихорадки является гипоксия терморе­гулирующих центров. Лечебные мероприятия при таком по­вышении температуры неясной этиологии носят чисто эмпи­рический характер: охлаждение льдом, антибиотики и др.

Послеоперационный период. Омбредан (Ombredanne) подробно описал послеопера­ционный гипертермический синдром.

Через 5-10, реже через 20-30 часов после операции у больного появляются резкая бледность, цианоз, одышка, возбуждение, судороги, повтор­ная рвота, олигурия, ацидоз, слабый частый пульс, падает артериальное давление. Повышается температура сначала до 39-40°, а затем даже до 41-42°. Иногда такие больные быстро погибают. Этиология описанного состояния неясна. Факторами, способствующими его развитию, служат быстрая потеря жидкости, стремительно развивающийся отек мозга.

Лабори и Фавр (Laborit, Favre) считают, что в послеопера­ционный период содержание ионов натрия уменьшается во внеклеточной среде и увеличивается во внутриклеточной. Обратные соотношения наблюдаются в содержании ионов калия. В результате развития,диспропорции между теплооб­разованием и теплоотдачей возникает гипертермия. Для ле­чения авторы рекомендуют введение больших количеств глюкозы, переливание сыворотки крови.

Послеоперационный период. С. Л. Либов и К Ф. Ширяева наблюдали описываемый синдром у 5 боль­ных.

Они с успехом применяли внутривенное введение боль­ших доз глюкозы (450 мл 40% раствора в течение 30 минут), инъекции 2% раствора аминазина (до 2 мл внутримышечно), 1 г пирамидона внутрь и охлаждение областей крупных пери­ферических сосудов пузырями со льдом, добиваясь снижения температуры на 1,5-2° за 30-60 минут. В тяжелых случаях Вертгеймер, Дескотэ (Wertheimer, Descotes) производят тра­хеотомию с ингаляцией охлажденного кислорода и внутри артериальное вливание охлажденной крови. Рецидивы гипер­термии протекают еще более тяжело и плохо поддаются лечению.

Посткомиссуротомный синдром

По нашим данным, более или менее гладкое течение пос­леоперационного периода наблюдается у 50-55% больных. У остальных течение омрачается рядом болезненных проявле­ний, которые складываются в многообразные симптомокомплексы. Один из таких синдромов Солофф (Soloff, 1953) назвал посткомиссуротомным. У больных с посткомиссуротомным синдромом отмечаются боли в области сердца, упорная лихорадка, симптомы сердечной недостаточности, мерцатель­ная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения пси­хики, летучие боли в суставах, сопровождающиеся их отрипу ханием, сердцебиение, резкая потливость.

Солофф связывает этот синдром с реактивацией ревматической инфекции. Но наблюдаемые клинические варианты бы­вают крайне многообразными. При наличии всей описанной симптоматики или только части симптомов могут дополни­тельно отмечаться боли в груди, особенно слева, сбоку, иногда кровохарканье, объективные признаки плеврита, перикардита, пневмонии, увеличение границ сердца, анемизация, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение РОЭ и ряд других патологических явлений.

Послеоперационный период. Проанализировав более 000 наблюдений, мы пришли к сле­дующему пониманию осложненного послеоперационного пе­риода.

После комиссуротомии развивается с участием или без участия инфекционного агента ряд реактивных процессов со стороны органов грудной полости. Формируется своеобраз­ное состояние, свойственное только человеку, перенесшему комиссуротомию в условиях затихшей или в той или иной степени активной ревматической инфекции. Это действительно посткомиссуротомный торакальный синдром, имеющий много­численные варианты в зависимости от степени вовлечения в процесс тех или иных органов и тканей и патологических изменений их функций.

Наиболее яркие симптомы, обуслов­ленные нарушением функций и морфологическими измене­ниями наиболее пораженного органа, придают своеобразный оттенок клинической картине, формируя один из ее вариан­тов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности такими признаками служат падение артериального давления, слабый пульс, нарушение сердечного ритма; при отеке легких - цианоз, клокочущее дыхание, влажные хрипы, гипоксия; при массивных выпотных плевритах - одышка, смещение органов средостения, перкуторное притупление, связанное с наличием экссудата, и т. д.

Морфологической основой синдрома яв­ляются диффузный фибринозный перикардит, плеврит, медиастинит, рассасывание некротизирующейся части культи ушка (дистальнее лигатуры), образование пристеночных тром­бов в культе ушка и в предсердии, всасывание излившейся крови, образующегося транссудата, клеточных элементов, погибших при рассечении тканей грудной стенки, перикарда, комиссур желудочка и т. д. Существенное значение имеют пневмонические очаги, которые могут возникнуть на почве длительного ателектаза левого легкого, особенно его нижней доли, сдавливаемой плевральным выпотом и излившейся кровью.

Послеоперационный период. Возникновению пневмонии могут способствовать раз­вившийся до операции пневмосклероз и застойные явления в легких с выпотом в альвеолярной ткани.

Нельзя исключить из числа патогенетических факторов и проявления аллергии к всасываемым продуктам белкового распада, образующимся после сложной и травматичной опе­рации (А. А. Шелагуров, П. Н. Юренев, B. В. Мурашко). Трудно, а порой просто невозможно выделить роль того или иного отдельного фактора в формировании этого синдрома. Послеоперационный торакальный синдром может формиро­ваться и без участия инфекции. По данным Бейли и Болтона, поздний подъем температуры чаще отмечается у опериро­ванных по поводу заболеваний неревматической природы У ряда больных, погибших после операции при явлениях посткомиссуротомного синдрома, гистологическое исследова­ние не обнаруживало признаков активного ревматизма (Брок).

Из сказанного следует, что ведение осложненного после­операционного периода часто сводится к лечению больного с поражением нескольких органов. Поэтому назначения не­редко представляют собой сложный и громоздкий комплекс лечебных мероприятий. Чем меньше органов вовлечено в про­цесс, тем менее сложно лечение больного.

Очень редко тече­ние послеоперационного периода определяется поражением лишь одного органа, но и в этих случаях следует думать, что врач обнаруживает только наиболее ярко выраженную симп­томатику и при назначении лечебного комплекса он не должен пренебрегать наличием тех неизбежных морфологических и функциональных изменений, о которых мы говорили выше. Поэтому, излагая ниже принципы лечения отдельных ослож­нений - пневмонии, экссудативных плевритов, нарушений ритма сердца и т. д., мы хотим лишь подчеркнуть те специ­фические лечебные меры, которые применяются при данном осложнении. При этом мы ясно сознаем, что они должны являться лишь частью лечебного комплекса, построенного с учетом анатомических и функциональных изменений в дру­гих органах.

Обострение ревматического процесса

Обострение ревматического процесса после комиссуротомии встречается у 10-15% больных.

Послеоперационный период. По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, из 240 больных реактивация ревматизма наблюдалась у 22.

Осложнение возникало к концу 3-4-й недели и всегда со­провождалось нарушением кровообращения. У этих больных в послеоперационный период упорно держалась субфебрильная температура, отмечались учащение пульса (до 90-110 ударов в минуту), бледность, боли в области сердца, временами имели место проливные поты, ухудшался аппетит. Больные худели, у них появлялись сонливость, отеки на ногах, увеличивалась печень, отмечалась одышка в покое. Стойко сохранялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, процент палочкоядерных достигал 13-20. РОЭ ускорялась до 20-65 мм в час. В моче появлялись белок и свежие неизме­ненные эритроциты. Баночная проба оказывалась положи­тельной. В крови появлялись гистиоциты. Нарастала сердеч­ная недостаточность.

Для предупреждения рецидива ревматизма еще в дооперационный период назначают пирамидон и аспирин. В после­операционный период применяют сердечные средства, салицилаты, преднизолон, АКТГ, антибиотики, бутадион в обыч­ных дозах. Надо помнить, что у ряда больных бутадион вызывает декомпенсацию: появляется одышка, увеличивается печень, отмечается задержка воды в организме. Р. Н. Лебе­дева наблюдала у одного больного, получавшего бутади­он, отек легких. По наблюдениям некоторых авторов, бута­дион нарушает водно-солевой обмен и способствует задержке воды.

Н. М. Амосов лечит обострение ревматической инфекции от 1-2 недель до нескольких месяцев. Некоторые больные в нашей клинике получали противоревматическую терапию до 3 месяцев.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность часто разви­вается в первые сутки. В основе ее лежит послеоперационный шок, истощение компенсаторных сил сердца. Острая ле­вожелудочковая недостаточность может возникнуть, если ослабленный миокард левого желудочка не выдерживает резко увеличивающейся после комиссуротомии нагрузки.

Послеоперационный период. Иногда развитие острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности наступает вследствие тампонады сердца при скоплении крови в полости перикарда, герметически ушитого шелковыми швами.

Мы наблюдали тампонаду сердца только в одном случае, когда во время операции, при введении в перикард 5% раствора новокаина, была ранена легочная артерия. При­чина быстро была распознана и устранена. Наложение редких швов на перикард и образование окна позади диафрагмаль­ного нерва гарантируют от развития тампонады сердца.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность чаще разви­вается у больных, у которых митральный стеноз еще до операции был осложнен мерцательной аритмией. Этот синдром трудно бывает отличить от шока и гипотензии, связанной с параличом периферических сосудов. Однако для практиче­ских целей это вряд ли имеет существенное значение. Наи­более эффективное лечебное мероприятие - внутриартериальная трансфузия крови. Кровь вливают порциями по 50-100 мл вместе с норадреналином (на 1 ампулу крови, содержащую 250 мл, добавляют 1 мл 1 % раствора норадреналина).

Послеоперационный период. Неплохие результаты мы получали от введения в вену струйным способом 3% раствора глюкозы в количе­стве от 300 до 500 мл с добавлением 1 мл раствора норадреналина и 1 мл (40 единиц) инсулина.

Кроме того, приме­няют оксигенотерапию, строфантин, симпатол, эфедрин, со­гревание всего тела. Необходимо исключить возможность того, что имеющаяся у больного симптоматика связана с кро­вотечением. Следует тщательно проверить, нет ли сердечной тампонады, кровотечения в плевральную полость из культи ушка сердца, межреберных и внутренних грудных артерий.

Нарушения сердечного ритма

В послеоперационный период нередко наблюдаются раз­личные нарушения ритма: предсердные экстрасистолии, мер­цательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Нарушения могут носить преходящий или стойкий характер. Мерцатель­ная аритмия в послеоперационный период, по литературным данным, возникает у 15-25% больных (Бейли, Болтон). В клинике, руководимой Б. А. Королевым, она отмечена у 5,8% больных. У половины из них ее появление авторы объясняли обострением ревматического процесса. У 3 боль­ных мерцание предсердий прекратилось под влиянием лече­ния хинидином и сердечными средствами в течение 1-2 не­дель. У Н больных аритмия носила стойкий характер. Кроме того, у 2 больных отмечено появление экстрасистолии.

Р. Н. Лебедева после комиссуротомии наблюдала мерца­тельную аритмию у 10 из 55 больных. Чаще она возникала на 3-5-й день. Киттль и Крокетт (Kittle, Crockett) отметили появление мерцания предсердий у 41 больного (26%) из 155, имевших до операции синусовый ритм. Мерцание возни­кало на 2-4-й день. Самостоятельно оно прекратилось только у 3 больных. Мерцательная аритмия в 2 раза реже встреча­лась у больных, которые в дооперационный период получали наперстянку и хинидин.

Послеоперационный период. Наиболее важными патогенетическими факторами в воз­никновении фибрилляции предсердий являются операционная травма сердца, в частности левого предсердия, травматизация рефлексогенных зон средостения, перикарда, послеоперационный ацидоз и гипоксия миокарда.

По данным Г. Г. Гель штейна, возникновению мерцательной аритмии способствует послеоперационная пневмония и массивное скопление экссу­дата в плевральной полости. Выпот усугубляет гипоксемическую гипоксию.

По нашему опыту, мерцательная аритмия и пароксизмаль­ная тахикардия возникли после операции лишь у отдельных больных, у которых до операции отсутствовали нарушения ритма.

Преходящие экстрасистолии не оказывали сколько-нибудь существенного влияния на течение послеоперационного пе­риода. Большинство авторов предлагает лечить нарушения сердечного ритма хинидином и препаратами наперстянки. Н. М. Амосов при брадисистолических формах применяет дигиталис (0,05 г 3 раза в день). При тахисистолической форме мерцания дозу удваивают. Положительные результаты получены при лечении хинидином по схеме Арьева: в 1-й день назначают 0,2 г хинидина; на 2-й день-2 приема по 0,2 г, на 3-й-2 приема по 0,4 г и с 4-го по 8-й день-3 приема по 0,4 г.

Г. Г. Гельштейн назначает хинидин не ранее чем через 2 недели после операции. Перед назначением хинидина стро­фантин отменяют и назначают наперстянку. Кофеин проти­вопоказан, так как он усиливает возбуждение сердечной мышцы.

Послеоперационный период. Декстер назначает хинидин 4 раза в сутки по 0,3 г в те­чение 70 дней. Хинидин, по данным Мюллера, более эффек­тивен при предсердных аритмиях.

Киттль и Крокетт считают, что наибольший лечебный эф­фект наблюдается от лечения хинидином в комбинации с на­перстянкой. Эта методика позволила снять мерцание пред­сердий у 28 из 33 больных, имевших до операции синусовый ритм, и у 12 из 45 больных, имевших мерцательную аритмию и до операции.

Р. Н. Лебедева у 3 больных наблюдала интоксикацию хинидином и развитие декомпенсации. По ее наблюдениям, 10% раствор новокаинамида при внутримышечном введении 5 мл через каждые 4-б часов не дал положительных ре­зультатов.

Наблюдаемые иногда в послеоперационный период при­ступы пароксизмальной тахикардии редко носят угрожающий характер и обычно не требуют назначения хинидина.

Чтобы прекратить приступ, прибегают к обычным меро­приятиям (надавливание на глазные яблоки, на область ка­ротидного синуса, внутривенное введение растворов глюкозы со строфантином, сернокислой магнезии, внутримышечное введение 10% раствора новокаинамида).

Отек легких

Отек легких может возникнуть в операционной перед на­чалом анестезии вследствие эмоционального перевозбужде­ния, связанного с операцией. Назначают седативные веще­ства, кислород через маску под давлением. Больному говорят, что операция отменяется и отправляют его обратно в палату. Иногда производят кровопускание до 750 мл. Кровь соби­рают в сосуд с раствором цитрата натрия, чтобы ею можно было воспользоваться во время будущей операции этому же больному.

Послеоперационный период. Бейли во второй раз операцию делает неожиданно.

Пентотал с глюкозой вводят внутривенно в палате, больного интубируют. Дают наркоз и только после этого больного достав­ляют в операционную.

Отек легких может возникнуть, как следствие острой ле­вожелудочковой недостаточности, особенно у больных, у ко­торых миокард не выдерживает усиленной нагрузки, возни­кающей после быстрого и значительного расширения левого атриовентрикулярного отверстия. Отек легкого наблюдается и при гипотензии вследствие развившегося коллапса, при гипоксии, связанной с закупоркой слизью дыхательных путей, вследствие вливания в вену чрезмерно больших количеств крови и жидкостей. Чаще же всего отек легкого возникает вследствие глубокого расстройства гемодинамики на почве острой сердечно-сосудистой недостаточности и нередко ком­бинируется с отеком мозга.

Последний фактор может иметь особое значение, если произведена неадекватная комиссуротомия или если она вообще не была выполнена по той или иной причине.

В общей сложной клинической картине тяжелого после­операционного состояния симптомы отека легкого выявляются обычно довольно ярко: цианоз, резкая одышка, клокочущее дыхание, кашель с пенистой, часто розоватой мокротой, а ино­гда и выраженное кровохарканье, наличие слизи в трахео­бронхиальном дереве, обильные влажные хрипы в легких.

Послеоперационный период. У больной К., 27 лет, 11/II I960 г. произведена чрезжелудочковая митральная комиссуротомия.

Диаметр левого венозного отверстия с 0,5 см увеличен до 4 см. Появилась регургитация II степени, грубый систоличе­ский шум. На 2-е сутки развилась картина отека легких: внезапно появилось частое поверхностное, клокочущее дыхание, много влажных хрипов с обеих сторон. Лечение: под кожу было введено 1 мл 2% рас­твора пантопона и 2 мл 20% раствора кордиамина, внутримышечно 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 0,5 мл 10% раствор меркузала.

Состояние больной оставалось тяжелым. Произведено кровоиспускание (250 мл) и введено внутривенно 0,5 мл 10% раствора меркузала. Состояние больной улучшилось, вскоре исчезли хрипы. Пульс 110-112 ударов в минуту. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба, число дыханий 28-30 в минуту. Под кожу был введен 1 мл 2% раствора пантопона, внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 40% раствора глюкозы, 9,5 мл 0,05% раствора строфантина, а также 2 мл 2,5% раствора дилразина в 40% растворе глюкозы. Из (Плевральной полости удалено 40 мл кровянистой жидкости.

Состояние улучшилось, хрипы исчезли, но через короткое время картина отека легких появилась вновь. Больной подкожно был введен 1 мл 0,1% раствора атропина, 4 единицы инсулина и 900 мл кислорода, внутримышечно - 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Была сделана двусторонняя ваго-симпатическая блокада.

Больная успокоилась, хрипы исчезли.

Послеоперационный период. В течение дня состояние то улучшалось, то ухудшалось. В 14 часов 30 минут вновь усилилась одышка, больная стала сонливой, увеличилось количество хрипов в легких, пульс участился до 160 ударов в минуту.

Произведено кровопускание (200 мл крови), внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 24% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 16 мл 0,26% раствора новокаина.

Состояние больной улучшилось, явления отека легких больше не повторялись. В последующем наступило Медленное выздоровление. Больную удалось спасти только благодаря круглосуточному наблюдению врача и применению комплексной терапии.

Следует помнить, что иногда задержка мокроты или слизи может симулировать начало отека легких. Поэтому необходимо каждое 2-3 часа через катетер, введенный в трахею, аспирировать слизь и мокроту из трахеобронхиального дерева. Ингаляция распыленных растворов новокаина способствует снятию спазма бронхов и освобождению дыха­тельных путей. Бейли у 10,7% больных производил бронхо­скопию; если отсасывание через бронхоскоп не давало поло­жительных результатов (у 3,8% больных), он накладывал на несколько дней трахеостому. Через нее подавали кислород, а при необходимости детальнее обследовать бронхиальное дерево вводили бронхоскоп.

Послеоперационный период. При отеке легких применяют ингаляции чистого кислорода через маску или кислород с парами алкоголя через нос (2 катетера) с объемной скоростью 20 л в минуту.

По дан­ным Дресслера (Dressier), кислород, расширяя легочные со­суды, снижает в них давление, в связи с чем понижается давление в левом предсердии. Вследствие увеличившегося кислородного насыщения крови пульс урежается, При этом ударный объем левого желудочка увеличивается, что также ведет к разгрузке легочных капилляров, артерий и левого предсердия. Удлинение диастолы способствует восстановле­нию работоспособности миокарда. Луизада и Карди (Luisada, Cardi) в 1956 г. установили, что этиловый спирт, изменяя поверхностное натяжение жидкости, накапливающейся в брон­хиальном дереве, прекращает образование пенистой мокроты.

Целесообразно также применение препаратов морфина в малых дозах. Морфин в малых дозах урежает дыхание, увеличивает его амплитуду, возбуждает центр блуждающего нерва, вызывает урежение пульса.

По данным Института хирургии имени А. В. Вишневского, этот комплекс лечебных мер позволил, не прибегая к крово­пусканию, у ряда больных купировать отек легкого.

Чтобы понизить проницаемость сосудов, внутривенно вво­дят 10% раствор хлористого кальция. Атропин применяют для уменьшения секреции слизи.

Мы являемся сторонниками повторных кровопусканий (по 100-250 мл крови), если во время операции не было большой кровопотери.

Послеоперационный период. Н. М. Амосов при отеке легких производит массивные кровопускания (600-700 мл) с последующим введением раствора глюкозы с витаминами и строфантином и раствора хлористого кальция.

Чтобы уменьшить давление в сосудах малого круга, вво­дят эуфиллин, сернокислую магнезию. Внутримышечно вво­дят 0,5-1 мл меркузала. Из сердечных средств наибольшим эффектом обладает строфантин. Однако при отеке легких введения строфантина часто недостаточно, поэтому его можно считать лишь одним из звеньев цепи мероприятий, которые направлены па борьбу с этим грозным осложнением. Внут­римышечное введение меркузала часто оказывается неэффек­тивным и приходится прибегать к внутривенному вливанию ртутных мочегонных.

В последнее время делают попытки использовать при отеке легких некоторые ганглиоблокирующие средства. Иногда полезным оказывается двусторонний ваго-симпатический блок.

При отсутствии эффекта, если развивается коллапс, на­значают внутриартериальное нагнетание крови порциями по 50-70 мл вместе с 1% раствором норадреналина.

Комбинация различных лечебных мероприятий, очередность введения отдельных средств или их сочетаний, а также необходимость повторного применения этих лечебных мер зависят от индивидуальных особенностей больного и от ва­рианта развития клинической картины отека легких.

Плевральный выпот

У подавляющего большинства больных в плевральной полости скапливается серозно-кровянистая жидкость как следствие реакции плевры на операционную травму и в результате кровоизлияния из мелких сосудов. Жидкость отка­чивают через дренаж 2 раза в сутки. Обычно при каждом откачивании удается удалить 100-300 мл, реже 400-500 мл плеврального содержимого. Постепенно количество эритро­цитов и гемоглобина в нем уменьшается.

Послеоперационный период. У некоторых больных серозно-кровянистая жидкость скап­ливается в плевральной полости в значительном количестве.

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, у 3 боль­ных каждый раз откачивалось до 1250-1900 мл жидкости. По нашим наблюдениям, это чаще происходит у больных, у которых до и во время операции отмечался гидроторакс и большой выпот в перикарде. Таких больных приходится пунктировать иногда в течение 2-3 недель. Бейли у одного больного эвакуировал жидкость 31 раз. Оставлять жидкость нельзя, так как это ведет к образованию плевральных и плевро-медиастинальных сращений. При массивных выпотах возникает одышка, дыхание становится поверхностным, появ­ляется цианоз. У 12% больных, оперированных Бейли, раз­вилась эмпиема плевры, которая требует резекции ребра и дренирования.

В клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, с 1956 г. пере­стали вводить в плевральную полость антибиотики после откачивания плеврального выпота, считая, что антибиотики усиливают продуцирование плеврального экссудата.

Мы не разделяем этого мнения и для профилактики гной­ного плеврита всегда вводим в плевральную полость раз в сутки, после эвакуации экссудата, 100 000-000 000 ЕД пе­нициллина и 0,5 г стрептомицина, растворенных в 5 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Антибиотики вводим также под­кожно, как было описано выше. Необходимо тщательно сле­дить, не появляются ли симптомы кандидамикоза.

Послеоперационный период. Мы наблюдали картину выраженного кандидамикоза у одного из наших больных.

Необходимо строго индиви­дуально относиться к назначению антибиотиков и при глад­ком течении послеоперационного периода отменять их не позднее чем на 5-6-й день после операции.

Перикардит

Асептический перикардит, развивающийся вследствие вы­падения фибрина из излившейся в перикардиальную полость крови, возникает у всех больных.

В 1954-1955 гг. у некоторых больных мы накладывали швы на перикард довольно часто. Нередко при этом даже на расстоянии можно было слышать при каждом сердечном сокращении хлюпанье. Оно исчезало на 2-3-и сутки. С тех пор как мы стали делать окно в перикарде позади диафраг­мального нерва, это патологическое явление не наблюдалось. Лишь у отдельных больных в первые дни после операции прослушивается шум трения перикарда.

Гнойный перикардит наблюдается крайне редко. Чаще он сочетается с плевритом, медиастинитом, пневмонией и раз­вивается при обострении ревматической инфекции. Появ­ляется шум трения перикарда, сердце расширяется, пульса­ция его уменьшается. Пункция перикардиальной полости устанавливает наличие гноя. С лечебными целями вводят антибиотики в перикардиальную полость. При отсутствии эффекта делают разрез перикарда или его частичное иссе­чение.

Послеоперационный период. Мы наблюдали гнойный перикардит (связанный с обострением затяжного септического эндокардита) у одного больного.

У больного развились двусторонняя пневмония, множественные инфаркты легких с расплавлением паренхи­мы, правосторонний серозный плеврит и он погиб на 44-й день после операции.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, гнойный пери­кардит развился у 2 из 240 больных. При пункциях пери­карда удалялось по 150-200 мл сливкообразного гноя. Однако у одной больной 20 лет пришлось на 28-й день про­извести перикардотомию и кардиолизис, так как на операции был обнаружен фибринозно-гнойный процесс и слипчивый перикардит. Полость перикарда была дренирована, и боль­ная выписана на 82-й день.

Послеоперационная пневмония

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, пнев­мония наблюдалась у 20 из 240 больных (у 13 левосторон­няя и у 7 правосторонняя). У большинства больных пневмония носила очаговый характер.

Вряд ли правильно считать левостороннюю пневмонию самостоятельным осложнением. Симптомы воспаления ле­вого легкого входят в единый послеоперационный синдром, обусловленный также воспалительными процессами в пери­карде, плевре и средостении. Другое дело - правосторонняя пневмония. Развитию ее, кроме инфекционного агента, спо­собствуют иррадиация болевых импульсов из раны, рефлек­торный спазм сосудов с последующей ишемией, интоксикация нервных структур, обеспечивающих трофику тканей продук­тами белкового распада, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, склероз сосудов легких, застойные и отечные явления в паренхиме легких.

Послеоперационный период. Однако некоторые ав­торы рассматривают пневмонию независимо от локализации очагов как самостоятельное осложнение.

И. А. Комаров на­шел после комиссуротомии легочные осложнения у 58 из 434 больных (13,5%). У 35 из них развилась бронхопневмо­ния и у 23 - инфарктная пневмония. Однако он отмечает, что у 18 из 36 больных бронхопневмонией заболевание сочеталось с экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, отеком легких, инфарктом легкого, обострением ревматического процесса, нагноением раны, перикардитом, правожелудочко­вой сердечной недостаточностью, септическим эндокар­дитом.

По нашему мнению, называть все эти сложные синдромы послеоперационной бронхопневмонией неправильно.

Более очевидна самостоятельность тех пневмоний, которые развиваются на почве инфаркта легкого. По данным И. А. Ко­марова, инфарктная пневмония наблюдалась у 5,3% опери­рованных больных, чаще у больных с мерцательной арит­мией, на 2-126-й день после операции. Продолжительность инфарктной пневмонии составляла в среднем около 26 дней. Наиболее характерными симптомами являются внезапные острые боли в грудной клетке с иррадиацией в руку и ло­патку, кровохарканье, повышение температуры, одышка с учащенным поверхностным дыханием, общая слабость, пот­ливость, притупление перкуторного звука над областью вос­палительного очага, ослабление дыхания, влажные хрипы, геморрагический выпот в плевральной полости.

Нередко на рентгенограмме устанавливается наличие пневмонического очага. Протромбиновый индекс, по данным И. А. Комарова, у половины больных был снижен до 40-60% и только у одного он был равен 92%. Однако у 15 больных этой группы имелись также другие осложнения: эмпиема плевры, отек легких, ателектаз легкого, обострение ревматического процесса, перикардит, сердечнососудистая недостаточность, эмфизема средостения. Таким образом, у 15 больных после­операционный синдром складывался из симптомов поражения не только легочной паренхимы, но и других органов.

Послеоперационный период. Все это приводит, с нашей точки зрения, к важному обобщению: практически после комиссуротомии чаще развивается слож­ный, единый послеоперационный торакальный синдром, а пневмония является лишь одним из составляющих.

Поэтому внимание врача должно быть направлено на диагностику изменений в органах грудной клетки и соответствующее комплексное лечение. При распознавании инфаркта легкого в комплекс лечебных мероприятий должно входить и назна­чение антикоагулянтов.

При наличии в описанном сложном синдроме пневмони­ческого очага мы назначаем пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день и сульфодимезин по 1 г 4 раза в день. При отсутствии эффекта приходится прибегать к другим антибиотикам (эритромицин по 100 000 ЕД 6 раз в день). Само собой разумеется, что в ле­чебный комплекс входят сердечные средства, банки, отхаркивающие вещества, ингаляция кислорода и т. д.

У ряда больных, которые вследствие пониженного аппе­тита мало и плохо питаются, в послеоперационный период отмечается олигурия, высокий лейкоцитоз, эозинофилия и по­нижение содержания в крови натрия и хлоридов вследствие задержки воды в организме. Это состояние получило назва­ние гипонатриемического синдрома.

Послеоперационный период. ДАнжело, Мердоуч и Сили (DAngelo, Murdouch, Sealy) описали особенности послеоперационного течения и некоторые биохимические изменения, наблюдающиеся у таких больных.

У 5 больных из 21 между 2-м и 4-м днем после операции выделялось почти в 3 раза меньше мочи, чем в дооперационный период. Содержание натрия в сыворотке и осмотическое давление снижались, а содержание калия возрастало. Больные получали на 2-4-й день после операции 20-50 мл алкоголе через рот или внутривенно в виде 5% рас­твору алкоголя в 5% растворе декстрозы. В первые же 12 часов суточное количество мочи увеличивалось в 2-6 раз. Содержание натрия и хлоридов в сыворотке возрастало до нормального уровня, осмотическое давление повышалось.

Содержание калия в крови нормализовалось. Успех лечения авторы объясняют тем, что алкоголь тормозит поступление в кровь антадиуретического гормона задней доли гипофиза ((Уилсон), вследствие чего диурез увеличивается и электро­литный баланс приходит к норме. Одной из причин норма­лизации содержания натрия в сыворотке авторы считают мобилизацию его из костной ткани. Ограничение после опе­рации приема жидкости до 1500 мл в сутки предупреждает возникновение гипонатриемического синдрома.

Адреналовая недостаточность

Синдром адреналовой недостаточности характеризуется слабостью, адинамией, редким пульсом, холодным потом, па­дением артериального давления. Необходимо вводить адреналин по 0,2 мл в разведении 1: 1000 каждые 4 часа или лучше норадреналин внутривенно вместе с глюкозой, а так­же преднизон, преднизолон, триамсинолон или кортизон в достаточных дозах.

Печеночная недостаточность

У некоторых больных в послеоперационный период появ­ляется желтушность, нарастает содержание билирубина в кро­ви, а иногда даже развивается печеночная кома. В этих слу­чаях назначают камполон, диету, витамины С, Вь нико­тиновую кислоту, рибофлавин, инсулин, переливание крови.

Ранение диафрагмы

У больной С. со 2-го дня после операции появились боли в правой половине живота, особенно сильные в правом подреберье. Боли усилива­лись при пальпации. Живот оставался мягким, прослушивалась пери­стальтика, а после клизмы отходили газы и кал. Температура держалась в пределах 37,8-39°. Так как на створках клапана были петрификаты, мы расценивали клиническую картину как картину эмболии мелкого мезентериального сосуда, не требовавшую оперативного вмешательства. На 3-й день произведена рентгенография легких.

Послеоперационный период. Оказалось, что асси­стент недостаточно четко оценил высоту стояния купола диафрагмы и провел дренаж в грудную клетку через брюшную полость и костальную часть диафрагмы.

Дренаж вводился через седьмое межреберье по средней подмышечной линии. Газ и, по-видимому, кровянистый выпот из грудной полости попали в брюшную. При рентгеноскопии между печенью и диафрагмой ясно обрисовывался газовый пузырь. Боли объяс­нялись раздражением брюшины и плевральным выпотом. Дренаж был извлечен. Через неделю установилась нормальная температура и само­чувствие больной стало хорошим.

Чтобы предотвратить ранение диафрагмы, надо одной рукой, введенной в грудную полость, тщательно исследовать косто-диафрагмальный синус и, если он запаян или если отмечается высокое стояние диафрагмы, дренаж следует вво­дить на одно межреберье выше сомнительного участка.

Послеоперационные психотические состояния

Бейли наблюдал психотические состояния у 24 человек. У одних психозы возникали в первые сутки, у других - спустя несколько дней после комиссуротомии. У 22 больных расстройства психики носили временный характер. У 2 боль­ных наблюдались попытки к самоубийству. В психиатриче­скую больницу пришлось направить 3 больных. Прекрасный результат получен от лечения электрошоком.

Послеоперационный период. Р. Н. Лебедева наблюдала психоз у одного больного на 10-й день после ко­миссуротомии.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, нарушение психики отмечено у 2 больных. У одного психиат­ры диагностировали астеническое состояние, а у другого - делириозный синдром соматогенной природы. Оба больных выписались в хорошем состоянии.

Мы наблюдали нарушения психики у 4 больных.

У больной М., 26 лет, на 3-й день после комиссуротомии появилась выраженная крапивница, а на 4-й день явления правосторонней пневмо­нии. На 5-й день в 7 часов утра состояние больной резко ухудшилось: появилась спутанность сознания. В состоянии возбуждения больная вскочила с постели и пыталась убежать из палаты. Состояние больной можно было объяснить отеком головного мозга вследствие аноксии на почве сердечной недостаточности. Действительно, внутривенное вливание глюкозы со строфантином, эуфиллина, 10% раствора поваренной соли и внутримышечное введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 1 мл 10% раствора меркузала привели к тому, что через 2 часа со­стояние больной улучшилось. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Послеоперационный период. У части больных известные психические дефекты были отмечены и до операции.

У больной Ш., 25 лет, страдавшей митральным стенозом II степени, еще до операции отмечалась необычайно быстрая возбудимость, кон­фликтность, манерность. На 8-й день после комиссуротомии (25/1 1961 г.) в связи с усилившимся нарушением психики был вызван психиатр, кото­рый отметил, что больная ипохондрична, много плачет, боится умереть. Ей часто кажется, что окружающие хотят удушить или убить ее. Боль­ной был назначен аминазин по 25 мг 2 раза в день и андаксин по 0,2 г 4 раза в день.

На 33-й день после операции у больной внезапно возникли судороги, она упала на пол, ударившись головой, изо рта вы­делялась пенистая мокрота. Сознания не теряла. Через несколько минут припадок прекратился. Жаловалась на общую слабость, боялась повто­рения припадка. Через 45 дней вновь возник кратковременный приступ клонических судорог. Заключение психиатра: тяжелое истероневротическое состояние. Больная была переведена в психиатрическую лечебницу. В настоящее время она чувствует себя хорошо.

Таким образом, в основе психотических состояний могут лежать дефекты психики в дооперационный период, наличие в прошлом эмболий артерий головного мозга, как это наблю­далось у одной из наших больных, аноксия и отек головного мозга. Опыт показал, что применение андаксина (2-метил 2н-пропил-1,3-прапандиол-дикарбамат) в до и послеопера­ционный период успокаивает больных, снимает чувство на­пряженности и страха. Андаксин угнетает межневронные связи. На центральную нервную систему он оказывает тор­мозящее действие.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич

Послеоперационный период после удаления матки – это важный этап лечения женщины, который чреват рядом осложнений, а потому требует внимательного и профессионального подхода.

Естественно, что когда проводится операция по удалению матки, последствия зависят от типа операции и многих факторов. О том, как проводится удаление матки, видео можно посмотреть на официальных сайтах специализированных клиник. В целом, когда проводится качественное удаление матки, последствия, отзывы не дают оснований сомневаться в положительном результате. Даже если в хорошей клинике осуществляется сложнейшее удаление матки при миоме, последствия, отзывы позволяют делать весьма оптимистичный прогноз.

Сущность возникающей проблемы

Хирургическая операция по удалению матки или гистерэктомия считается достаточно отработанным и распространенным методом оперативного лечения при некоторых серьезных патологиях, грозящих серьезными проблемами для женского здоровья. Статистика мировой медицины утверждает, что почти 1/3 всех женщин после 40-летнего возраста вынуждена проходить через такую процедуру.

Любое хирургическое вмешательство обуславливает травмы разной степени тяжести, связанные с повреждением различных сосудов и тканей. После операции по удалению матки также остаются характерные повреждения, а для полного восстановления тканей нужно определенное время. Продолжительность и схема реабилитационных мероприятий зависит от индивидуальных особенностей женского организма, тяжести болезни, типа операции и степени хирургического вмешательства, отягчающих обстоятельств и послеоперационных осложнений.

Для того чтобы было осуществлено удаление матки, какие необходимы показания? Выделяются следующие причины:

• обильные и продолжительные маточные кровотечения;
• узлы миаматозного характера;
• метроэндометрит, не поддающийся терапии;
• онкологические заболевания;
• эндометриоз;
• выпадение матки.

В зависимости от степени тяжести патологии могут производиться следующие типы операций:

• удаление только маточного тела (субтотальная ампутация);
• удаление матки и маточной шейки (тотальная эстирпация);
• удаление матки с придатками и ближайшими лимфатическими узлами (радикальная пангистерэктомия).

Степень травматизации зависит не только от типа операции, но и способа её осуществления. Наиболее радикальным считается абдоминальная технология, связанная с открытием доступа путем разрезания стенки брюшины. Другой вариант – вагинальный способ при проведении разреза во влагалище. Наименее опасный способ – удаление матки лапароскопическим методом, когда используется специальный лапароскоп, позволяющий делать минимальный надрез. Когда производится лапароскопическое удаление матки, последствия менее опасны.

Общие принципы послеоперационной реабилитации

Восстановительный послеоперационный период включает весь временной промежуток от хирургического воздействия до полного восстановления работоспособности, включая секс после удаления матки. Как и при любом оперативном лечении, полная послеоперационная реабилитация подразделяется на 2 этапа: ранняя и поздняя стадия.

Ранний этап восстановления проводится в стационарных условиях под наблюдением врача. Продолжительность этой стадии зависит от того, какие последствия после удаления матки произошли после хирургического вмешательства.

В среднем, при удачно проведенной операции абдоминального типа ранний период составляет порядка 9-12 суток, после чего снимаются швы и пациент выписывается из стационара. Лапароскопическое воздействие сокращает время ранней реабилитации до 3,5-4 суток. Основные задачи раннего этапа: устранение кровотечений, болевого синдрома и других симптомов, исключение инфицирования пораженного участка и нарушения функций внутренних органов, обеспечение первичного рубцевания тканей.

Поздняя стадия реабилитации проводится в домашних условиях по назначению и при консультации врача. В случае оперативного воздействия без осложнений, этот этап в среднем длится 28-32 дня, а при сложной операции продлевается до 42-46 суток. На этой стадии обеспечивается полное восстановление тканей, улучшение общего состояния и укрепление иммунитета, нормализация психологического состояние, полное восстановление работоспособности.

Какие меры принимаются сразу после операции

В течение первых 24 ч после удаления матки нужно принять все меры по исключению появления осложнений, потери крови от внутренних кровотечений, возникновения воспалительных процессов, проникновения инфекций и устранения болезненных симптомов. Этот период является самым важным на раннем этапе реабилитации.

Основные мероприятие включают следующие воздействия:

1. Обезболивание. После операции женщина ощущает естественные боли в области низа живота, внутри. Для обезболивания применяются сильнодействующие препараты.
2. Активизация функций органов. Принимаются меры по нормализации кровообращения и стимулирования кишечника. При необходимости путем инъекции вводится Прозерпин для активизации кишечных функций.
3. Обеспечение диеты. Важно восстановить нормальную перистальтику кишечника. В меню преобладают бульоны, протертые продукты, напитки. Если в конце первых суток происходит самостоятельная дефекация, то мероприятия проведены правильно.

Медикаментозная терапия сразу после операции включает следующее:

• антибиотики для исключения инфицирования (курс – 5-8 дней);
• антикоагулянты для исключения тромбов в кровеносных сосудах (вводятся в течение 2-3 дней);
• инфузионное влияние путем внутривенных капельниц для нормализации кровообращения и восстановления кровяного объема.

Основные проблемы при ранней реабилитации

На первом этапе реабилитации после удаления матки могут возникнуть следующие осложнения:

1. Воспаление участка рассечения тканей. Такое явление, при его возникновении, характеризуется такими признаками, как краснота, отек, гнойный экссудат. Возможно расхождение шва.
2. Нарушение процесса мочевыделения. Основные проявления: болевой синдром и резь при мочеиспускании. Осложнение возникает, как правило, при повреждении слизистой оболочки мочевыводящего канала во время операции.
3. Внутренние и внешние кровотечения. Интенсивность их зависит от правильности выполнения гемостаза при оперировании. Внешние кровяные выделения могут иметь алый или темно-красный, коричневый оттенок, возможен выход кровяных сгустков.
4. Тромбоэмболия легочной артерии. Одно из очень опасных осложнений, способных вызвать тромб в артерии или её ответвлениях. Развитие патологии может привести к пневмонии и гипертензии легочного типа.
5. Перитонит. При нарушениях в процессе оперативного воздействия возможны повреждения, способные вызвать воспалительную реакцию в брюшине. Опасность перитонита заключается в быстром распространении на другие внутренние органы и развитии сепсиса.
6. Гематомы. В области рубцевания поврежденных тканей часто возникают гематомы, связанные с поражением мелких кровеносных сосудов.
7. Болевой синдром. Часто становится результатом спаечного процесса. При таких болях вводятся средства ферментного характера: Трипсин, Химотрипсин, Лонгидаза, Лидаза, Ронидаза.
8. Образование свищей. Такая проблема возникает при некачественных швах и присоединении инфекции. Часто приходится осуществлять дополнительную операцию по удалению свищей.

Важным ранним послеоперационным мероприятием является исключение инфицирования в течение первых 1-3 суток. На проникновение инфекции указывает повышение температуры до 38,5 0 С. Для устранения риска развития инфекции вводятся антибиотики, проводится антисептическая обработка области шва. Первая смена повязки и обработка раны проводится на следующий день после воздействия. Куриозин обеспечивает антибактериальное воздействие и ускоряет процесс образования рубцовой ткани, поэтому он часто применяется для обработки швов.

Борьба с перитонитом

При проведении тотальных и радикальных операций, особенно при экстренной необходимости, возникает высокая вероятность развития перитонита. Такая патология выражается такими явными симптомами:

• резкое ухудшение общего самочувствия;
• повышение температуры до 40,5 0 С;
• интенсивная боль;
• раздражение брюшины.

В качестве лечения проводится активное введение антибиотиков нескольких типов. Вводятся солевые растворы. При низкой эффективности терапии проводится повторная операция по удалению маточной культи, а брюшная полость промывается антисептическими препаратами с установкой дренажной системы.

Что следует проводить при поздней реабилитации

После выписки из клиники женщине нельзя прекращать восстановительные процедуры. Реабилитация на позднем этапе помогает организму полностью восстановиться после хирургического вмешательства. Рекомендуются следующие мероприятия:

1. Ношение бандажа. Поддерживающий корсет помогает ослабленному брюшному прессу в послеоперационный период. При выборе бандажа следует придерживаться условия, что его ширина превышает длину рубца раны на 12-15 мм снизу и сверху.
2. Исключение подъема грузов свыше 2,5 кг и ограничение физических нагрузок. Следует избегать полового контакта в течение 1,5-2 месяцев после операции.
3. Гимнастические упражнения и ЛФК. Рекомендуются упражнения Кегеля для укрепления мышц влагалища и тазового дна с применением специального тренажера, получившего название промежностномера. Серьезные занятия спортом возможны только после 2,5 месяцев после операции.
4. Запрещаются сауны, бани и горячие ванны на весь период поздней реабилитации. Следует значительно ограничить купание в открытых водоемах.
5. Организация правильного питания. Щадящая диета – важный элемент восстановительного этапа. В питании должны применяться меры, предотвращающие запоры и метеоризм. В меню рекомендуется вводить клетчатку и жидкости (овощи, фрукты, грубомолотый хлеб). Следует исключить алкогольные напитки и крепкий кофе. Необходимо увеличить потребление витаминов.

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Ускорение процессов регенерации.

Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

борьба с болью;

правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

ношение бандажа;

предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

коррекция водно-электролитного обмена;

сбалансированное питание;

контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

кровотечение,

развитие раневой инфекции,

расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

ранняя активизация больных,

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

(положение Фовлера),

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

бережное отношение с тканями;

минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

тщательное гемостаз;

новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;