Поживні речовини за різних видів штучного харчування. «Годування тяжкохворих

»» №3-4"2000 »» Нова медична енциклопедія

Концепції та можливості

Проблема штучного харчування у тих випадках, коли пацієнт не може, не хоче чи не повинен їсти, як і раніше, залишається у вітчизняній медицині однією з першочергових. "Банальні" питання годування хворих залишаються на периферії уваги багатьох реаніматологів, хоча видані та широко відомі капітальні монографії з нутріціології- Досить назвати роботи А.Л. Костюченко, ЕД. Костіна та А.А. Куригіна або А. Вретлінда та А.В. Суджана. Велика кількість представлених на ринку розчинів і сумішей через їх дорожнечу ніяк не впливає на раціон "неплатоспроможного", тобто наймасовішого, вітчизняного пацієнта. Знайомство з фізіологією не заважає часом призначати анаболічні стероїди без будь-якої поживної підтримки, а середовища, призначені для пластичної асиміляції - вводити в перші кілька діб після великих операцій. Всі ці протиріччя роблять актуальним нагадування про деякі принципи та можливості сучасного штучного харчування. Як і природне, штучне харчування має вирішувати декілька основнихпов'язаних задач:

• підтримання водно-іонного балансу організму з урахуванням втрат води та електролітів,
• енергетичне та пластичне забезпечення відповідно до властивого даному етапу розвитку рівню метаболізму.

Саме стан харчування багато в чому визначає здатність пацієнта переносити хвороби та критичні стани (у зв'язку з травмою, інфекцією, хірургічною операцією тощо) з меншими функціональними втратами та повнішою реабілітацією.

Дослідження вітчизняних та зарубіжних фахівців дозволили висунути три основних принципівштучне харчування.

Це, по-перше, своєчасність початку його проведення , що дозволяє виключити розвиток важкозворотної кахексії По-друге, оптимальність термінів здійснення штучне харчування, яке в ідеалі має проводитися до повної стабілізації трофічного статусу. Нарешті, по-третє, має дотримуватися адекватність штучного харчування станом пацієнта . Кількість та якість незамінних та замінних нутрієнтів має забезпечувати не лише енергетичні, а й пластичні процеси (містити незамінні амінокислоти, незамінні жирні кислоти, електроліти, мікроелементи та вітаміни).

До цих класичних положень можна додати і ще одне, не менш важливе правило: вирішальним критерієм для оцінки та корекції штучного харчування повинен бути не апріорний плані розрахунок, Наскільки сучасні і досконалі б не були алгоритми, що лежать в їх основі. Клінічний, точніше – клініко-фізіологічний результат , контрольований щодня за ясно усвідомлюваними і однозначно інтерпретованими показниками - ось єдино правомірна база прийняття рішень у цій, як, власне, і в будь-якій іншій галузі терапії.

Існує два основних види або способи штучного харчування ентеральний(зондовий) та парентеральний(Внутрішньовенний).

Парентеральне харчування

Сама можливість парентерального способу та його технічна основа повністю випливали з розвитку інфузійної терапії загалом.

Незважаючи на те що зображення внутрішньовенних інфузій з'являються вже на сторінках середньовічних книг, а в 1831 Thomas Latta вперше здійснив внутрішньовенні вливання розчинів кухонної солі хворим на холеру, знадобилося не одне десятиліття, перш ніж інфузійна терапія перетворилася з екстремізму в повсякденну. Її прогрес визначався насамперед рівнем розуміння як складу крові та плазми, а й їх фізико-хімічних властивостей і - головне - найближчої метаболічної долі речовин, що вводяться в судини. І хоча ще 1869 року І.Р. Тарханов у Росії та Р. Конгейм у Німеччині експериментально показали, що внутрішньовенним вливанням сольових розчинів можна підтримувати життя знекровленої тварини, епохою масового впровадження кристалоїдних плазмозамінників стала I світова війна.

Після публікації в 1915 році робота RT. Woodyatt, W.D. Sansum та RM. Wilder почалося широке клінічне застосування внутрішньовенного введення розчину глюкози - одного з основних харчових субстратів. Паралельно розвивалися уявлення про динаміку трофічного гомеостазу в умовах постагресивної метаболічної стрес-реакції на пошкодження будь-якого роду. Основу сучасних поглядів на цю проблему заклали проведені у середині XX століття D.P. Guthbertson, ED. Moore та J.M. Kinney дослідження метаболізму після хірургічної агресії. Хоча вони стосувалися насамперед метаболізму білків і втрати азоту організмом, що переніс травму, а також неминучих при цьому електролітних розладів, їх результати стали основою агресологіїта відіграли вирішальну роль у розвитку парентерального штучного харчування.

Для азотистого парентерального харчуванняспочатку використовувалися гідролізати білка , які складалися із суміші полі- та олігопептидів різної молекулярної ваги. Нездатність наших протеолітичних систем, локалізованих поза шлунково-кишковим трактом, до гідролізу подібних субстратів істотно знижувала їхню поживну цінність і нерідко спонукала використовувати гідролізати для зондового харчування. Хоча досі ще можна було почути про "харчування" хворих на інфузії альбуміну, реальний термін повного гідролізу цього білка поза ШКТ - 70 діб - наочно ілюструє марність таких надій.

У 1943-1944 роках. у Каролінському інституті у Стокгольмі Arvid Wretlind створив діалізований гідролізат казеїну- амінозол, який досі вважається одним із найкращих серед аналогів і навіть продовжує випускатися. У нашій країні створення якісних білкових гідролізатів як парентеральних джерел амінного азоту стало можливим у 60-ті роки завдяки роботам О.М. Філатова (ЛІПК) та Н.Ф. Кошельова (ВМедА).

Пряма залежність між ступенем гідролізу протеїну та можливостями його асиміляції призвела до наступного логічного кроку. сумішам вільних синтетичних L-амінокислот . З'явилася можливість втілити у реальність класичні рекомендації щодо співвідношення амінокислот, висунуті W.C. Rose ще 1934-1935 гг. (він же, до речі, 1938 року сформулював положення про незамінні амінокислоти). Внутрішньовенне введення таких препаратів за умови достатньої енергетичної підтримки вуглеводами і жировими емульсіями дійсно забезпечує життєво важливий синтез власного протеїну. Отже, подальший розвиток йшов уже у напрямку створення амінокислотних сумішей – як загального призначення (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vaminта ін), так і спеціальних- наприклад, безпечних на тлі печінково-клітинної ( Hepasteril, Aminosteril-Нера) або ниркової ( Nephramin, Aminosteril-Nephro) Недостатності.

Поєднання вуглеводного та азотистого компонентів, поряд з відпрацюванням техніки катетеризації магістральних вен, вперше створило можливість тривалого повного парентерального штучного харчування. Пріоритет такого підходу, який отримав назву "американського методу" , належить американцеві Stanley Dudrick та його співробітникам Згідно з даними цієї групи (1966-1971), енергетичні потребиможуть бути покриті концентрованими розчинами глюкози, а пластичні - за допомогою гідролізатів білків або інших амінокислотних препаратів з додаванням електролітів, вітамінів та мікроелементів. Виявилося, що задоволення вуглеводами першочергової і безумовної потреби організму -енергетичної - дозволяє йому використовувати амінокислотний "надлишок" для пластичних потреб. Ці дослідження вперше переконливо довели можливість як адекватного пластичного забезпечення пацієнтів у постагресивному періоді чи тривалого, багатомісячного харчування хворих із вираженою недостатністю кишкового травлення, а й нормального розвитку дитячого організму, одержує лише парентеральне харчування.

Проте запровадження великих обсягів високоосмолярних розчинів створювало самостійні проблеми - від осмодіурезу до флебітів, а відсутність у "схемі Дадрика" жирового компонента не дозволяло зробити парентеральне харчування цілком адекватним. Хворі нерідко страждали на специфічні дерматити та інші ускладнення, викликані дефіцитом незамінних жирних кислот -лінолевої, ліноленової та інших.

Подальший розвиток парентерального харчування вимагав повнішого і всебічного відновлення трофічного гомеостазу. Так званий "європейський метод" повного парентерального харчування , на відміну від американського, припускає поєднання розчинів моносахаридів та амінокислотних сумішей з жировими емульсіями. Створення в 1957 році в лабораторії А. Wretlind на основі соєвої олії високодисперсної жирової емульсії "Інтраліпід"та проведення її широких клінічних випробувань становили перший найважливіший крок у цьому напрямі. Ще раніше стала зрозумілою кофакторна роль гепарину в засвоєнні жирових емульсій, що полягає в активації ліпопротеїну-ліпази (Н. Endelberg, 1956). Спочатку проблеми суміщення різнорідних інгредієнтів в одній програмі були пов'язані з необхідністю точного дотримання пропорцій, темпу та послідовності введення кожного з них, що вимагало кількох точно регульованих інфузійних насосів. Сучасні технології стерилізації та стабілізації рН уможливили виробництво комбінованих середовищ, що поєднують як вуглеводи, так і амінокислоти без деструкції останніх у реакції Мейлларда. Це призвело до створення препаратів типу "Aminomvx 1"або "АКЕ 3000"(Fresenius), що містять амінокислоти, моносахариди та поліоли в концентраціях, що забезпечують адекватне харчування при збалансованому об'ємі рідинного та електролітного навантаження. Такий підхід спрощує саму методику парентерального харчування, дозволяючи використовувати її не лише в умовах клініки, а й удома протягом багатьох місяців. Цей напрямок знайшов подальший розвиток у концепції комплексного внутрішньовенного харчування "все в одному" .

Вона полягає у поєднанні в одному флаконі безпосередньо перед використанням усіх інгредієнтів харчування (вуглеводів, жирів, амінокислот, електролітів, мікроелементів та вітамінів) з подальшою цілодобовою інфузією отриманої суміші. Технологія була розроблена і вперше впроваджена С. Solasson та Н. Joyeux у госпіталі Монпельє у 1972 році. Дослідження довели стабільність різних поживних субстратів, що поєднуються в одному контейнері. Було знайдено і оптимальний матеріал для контейнерів: виявилося, що це може бути тільки етилвінілацетатна плівка, але не полівінілхлорид, з якого ліпіди живильної суміші екстрагують токсичний діетілфталат. Для виключення бактеріального та грибкового забруднення інфузійний тракт повинен включати фільтр, що затримує частки більші за 1.2 мкм.

При цьому методі калорійність небілкових нутрієїтів доводиться до 159.6 ккал на 1 г азоту, що близько до оптимального співвідношення 150/1. Виявилося, що жирові емульсії краще переносяться та засвоюються при реалізації саме цієї схеми. Виключається пошкодження стінок вен та легеневої паренхіми високоосмолярними розчинами, знижується ризик метаболічних розладів, характерних для повного парентерального живлення. На думку М. Deitel (1987), до головних переваг комплексного парентерального харчування "все в одному" належать:

• мінімум маніпуляцій з ємностями, що містять поживні субстрати, а отже, і мінімальний ризик інфікування інфузійних середовищ та систем;
• економія часу персоналу, витратних матеріалів та технічних засобів (інфузійних систем, насосів-інфузаторів);
• велика свобода рухів хворого при інфузії, що триває;
• можливість проведення парентерального харчування у більш комфортних домашніх умовах.

Проте масове впровадження технологій парентерального харчування поставило на порядок денний проблему ускладнень- технічних, метаболічних, органопатологічних, септичних та організаційних чи економічних.

Технічні ускладнення пов'язані з судинним доступом, катетеризацією вен та доглядом за катетерами. Серед них, як потенційно летальні, найбільш небезпечні гемо- та пневмоторакс, пошкодження вен з розвитком кровотечі, перфорація камер серця з тампонадою перикарду, порушення ритму та повітряна емболія.

Метаболічні ускладнення виникають, як правило, у зв'язку з неадекватним проведенням парентерального харчування і включають нестабільність рівня глюкози крові, порушення метаболізму тригліцеридів, що вводяться, кислотно-основної рівноваги і електролітного складу позаклітинної рідини.

До органопатологічним ускладненням відносять, наприклад, гостру дихальну недостатність та порушення функції печінки.

Септичні ускладнення пов'язані з інфікуванням катетера, інфузійного тракту або самих розчинів, що вводяться.

Організаційні проблеми , особливо актуальні сьогодні для нашої медицини, випливають із дорожнечі розчинів амінокислот та жирових емульсій, а тим більше сучасних систем для програмованого введення таких розчинів та апаратури, що дозволяє оцінювати адекватність штучного харчування – наприклад, так званих газових метаболографів.

Ентеральне штучне харчування

Штучне харчування через зонд було найпопулярніше у період, коли можливості парентеральної нутриційної підтримки були ще дуже обмежені. Протягом останніх 10-15 років за кордоном відпрацьовані протоколи, стандарти та схеми, що відроджують старий, але більш фізіологічний спосіб на основі нових принципів та технологічних можливостей.

Харчування через зонд, як і раніше, показано, якщо оральний прийом їжі неможливий, наприклад, при щелепно-лицьових операціях, пошкодженнях стравоходу, порушенні свідомості, відмови від їжі. Точних формалізованих меж переходу від парентерального до ентерального харчування немає; рішення завжди перебуває у компетенції лікаря. Для того, щоб раніше перейти до ентерального харчування, використовується посилене парентеральне харчування, що сприяє поступовому відновленню функцій травлення та резорбції.

Основою відродження ентерального штучного харчування стали збалансовані дієти- суміші поживних речовин, що дозволяють якісно та кількісно покрити потреби організму та випускаються у готовій до вживання рідкій формі або у вигляді порошків, що розводяться у воді.

Збалансовані дієти поділяють на низько- та високомолекулярні. Енергоносіями низькокалюлекулярних дієт є переважно вуглеводи, а в високомолекулярних переважають натуральні протеїни – м'ясні, молочні, соєві. Вміст вітамінів, мінеральних речовин та мікроелементів регулюється відповідно до клінічної ситуації та кількості основних нутрієнтів. Важливою перевагою збалансованих дієт є можливість їхнього індустріального виробництва.

Найпопулярнішим варіантом доступу до травного тракту залишається використання назогастральних та назоентеральних (назодуоденальних, назоеюнальних) зондів-катетерів. Вони розрізняються за довжиною, формою, матеріалом виготовлення, можуть бути однопросвітними та двопросвітними, з різнорівневими отворами, що дозволяє крім живлення вирішувати ряд інших завдань.

Як і раніше, часто використовується найбільш просте зондування шлунка через ніс або рот; інтестинальне запровадження зонда полегшують різні оливи. Останнім часом, поряд з ниткоподібними трансназальними зондами тривалого використання із силоксанового каучуку та поліуретану, з'явилися системи для перкутанної ендоскопічної гастростомії та пункційної катетерної еюностомії, що вирішують косметичні проблеми. Великий внесок у методику постановки зондів-катетерів зробило розвиток ендоскопічної техніки, що дозволяє безболісно та атравматично здійснювати ці маніпуляції. Важливим етапом розвитку технології стало використання насосів-інфузаторів, що забезпечують безперервне рівномірне введення розчинів. Вони бувають двох видів - рефрижераторні та малогабаритні індивідуальні, за допомогою яких можна лише вводити суміші в заданому темпі. Подача суміші може здійснюватися цілодобово без порушення нічного відпочинку. Найчастіше це дозволяє також уникнути ускладнень як відчуття повноти в шлунку, нудоти, блювоти і проносів, нерідких при порційному введенні збалансованих сумішей.

Донедавна штучне харчування було прерогативою клініки; сьогодні стало можливим продовжувати його та в домашніх умовах. Успішне проведення амбулаторного штучного харчування вимагає навчання хворих та надання їм спеціальної ілюстрованої літератури. Після короткої консультації у клініці пацієнт отримує систему щодо штучного харчування; постійне консультування гарантується йому й надалі.

Коли ентеральне харчування неможливе, тривале парентеральне харчування також може проводитися в домашніх умовах через імплантований постійний венозний катетер. Нічні інфузії роблять пацієнта мобільним, дозволяючи йому вдень займатися звичними справами. Повернення додому, до сім'ї та друзів, значно покращуючи якість життя, сприятливо впливає на загальний стан пацієнта.

Сучасний рівень наукових уявлень та технологій штучного харчування дозволяє вирішувати клінічні завдання, недоступні ще 20-30 років тому. Стали сумісними з життям і навіть нормальним зростанням великі резекції кишечника, неспроможність дигестивних анастомозів, тяжкі вади розвитку шлунково-кишкового тракту. Однак перш, ніж новітні досягнення в цій галузі стануть у нашій країні повсякденною (і повсюдною!) реальністю, доведеться пройти ще досить великий шлях, головною умовою якого є послідовна, фундаментальна та об'єктивна освітня програма.

Аспірант кафедри анестезіології-реаніматології
та невідкладної педіатрії з курсом ФПК та ПП СПбГПМА
Вадим Юрійович Гришманов;
канд. мед. наук, доцент кафедри анестезіології-
реаііматології та невідкладної педіатрії з курсом ФПК та
ПП СПбГПМА Костянтин Михайлович Лебединський

ІІ. Індивідуальне додаткове харчування

Завідувач отд. ________________ Дієт.сестра _________________

Ст.мед.сестра ___________________ Перевірено

Ст.мед.сестра приймального

відділення __________________

Медстатистик _______________

(Для зведеного порціонника)

Види штучного харчування.

Коли нормальне годування пацієнта природним шляхом (через рот) неможливе або утруднене (деякі захворювання органів ротової порожнини, стравоходу, шлунка) – їжу вводять у шлунок або кишечник (рідко) штучним шляхом.

Штучне харчування можна здійснити:

За допомогою зонда, введеного через рот або ніс або через гастростому.

Вводити поживні розчини за допомогою клізми (після очисної клізми).

Вводити поживні розчини парентеральним шляхом (внутрішньовенно краплинно).

ПАМ'ЯТАЙТЕ!

При штучному харчуванні добова калорійність їжі становить близько 2000 калорій, співвідношення білків – жирів – вуглеводів 1:1:4.

Воду пацієнт отримує у вигляді водно-сольових розчинів у середньому 2 літри на добу.

Вітаміни додають до харчових сумішей або вводять парентерально.

Показання для застосування штучного харчування:

Утруднення ковтання.

Звуження або непрохідність стравоходу.

Стеноз воротаря.

Післяопераційний період (після операції на стравоході та ШКТ).

Неприборкані блювання.

Великі втрати рідини.

Несвідомий стан.

Психози з відмовою від їди.

Основні поживні суміші та розчини.

Рецепти поживних сумішей:

Рідка поживна суміш: 200 – 250 мл води + 250 г сухого молока + 200 г сухарів + 4 – 6 г солі.

Суміш Спасокукоцького: 400 мл теплого молока + 2 сирі яйця + 50 г цукру + 40 мл спирту + трохи солі.

Водно-сольові розчини:

Концентрація солей у них така сама, як і в плазмі крові людини.

Найпростіший розчин водно-сольовий 0,85%-ного ізотонічного натрію хлориду.

Розчин Рінгера-Локку: NaCl – 9 г + KC – 0,2 г + СaCl – 0,2 г + HCO 3 – 0,2 г + глюкоза – 1 г + вода – 1000 мл.

Планування необхідної допомоги пацієнту у разі виникнення проблем, пов'язаних з годуванням.

Провести первинну оцінку реакції пацієнта під час годування (зокрема і штучному).

Надати психологічну підтримку пацієнту методами роз'яснення, переконання, розмов, в такий спосіб, щоб пацієнт зміг зберегти свою гідність.

Допомогти пацієнтові впоратися зі своїми почуттями, дати можливість висловити свої почуття, емоції щодо годування.

Переконатись у наявності поінформованої згоди на годування пацієнта.

Організувати годування, підготувати все потрібне.

Надати допомогу під час їди.

Прагнути підтримувати комфортні та безпечні умови під час годування.

Організувати навчання пацієнта та його родичів, якщо це необхідно, надати інформацію про правила харчування, годування.

Оцінювати реакцію пацієнта на годівлю.

Встановити спостереження за пацієнтом після годування.

Годування пацієнта через шлунковий зонд, введений до рота або носа (назогастральний).

Як зонди для штучного харчування застосовують легкі тонкі трубки:

а) пластмасові

б) гумові

в) силіконові

Їх діаметр 3 - 5 - 8 мм, довжина 100 - 115 см, на сліпому кінці два бічні овальні отвори, і на відстані 45, 55, 65 см від сліпого кінця - мітки, які служать орієнтиром для визначення довжини введення зонда.

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки.

Оснащення:

тонкий гумовий зонд діаметром 0,5 – 0,8 см

рушник

серветки

чисті рукавички

• поживна суміш (t 38 0 - 40 0 ​​С)

  вода кип'ячена 100 мл

Розповісти пацієнтові, чим його годуватимуть (після погодження з лікарем).

Попередити його за 15 хв. про те, що чекає прийом їжі.

Провітрити приміщення.

Допомогти пацієнтові зайняти високе становище Фаулера.

Вимити руки, одягнути рукавички.

Обробити зонд вазеліном.

Через нижній носовий хід ввести назогастральний зонд на глибину 15 – 18 см.

Пальцем лівої руки (у рукавичці) визначити положення зонда в носоглотці та притиснути його до задньої стінки глотки, щоб він не потрапив у трахею.

Голову пацієнта трохи нахилити вперед і правою рукою присунути зонд до середньої третини стравоходу.

УВАГА!Якщо повітря під час видиху із зонда не виходить і голос пацієнта збережений, отже, зонд у стравоході.

З'єднати вільний кінець зонда з лійкою.

Повільно наповнити вирву, що похило на рівні шлунка пацієнта, поживною сумішшю (чай, морс, сирі яйця, мінеральна вода без газу, бульйон, вершки та ін.).

Повільно підняти вирву вище рівня шлунка пацієнта на 1 м, тримаючи її прямо.

Як тільки поживна суміш дійде до гирла вирви, опустити вирву до рівня шлунка пацієнта і перетиснути зонд затискачем.

Повторити процедуру, використовуючи всю приготовлену кількість поживної суміші.

Налити у вирву 50 – 100 мл кип'яченої води для промивання зонда.

Від'єднати вирву від зонда і закрити заглушкою його дистальний кінець.

Прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечним шпилькою.

Допомогти пацієнтові зайняти комфортне становище.

Вимити руки.

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане.

Оснащення:

шприц Жане ємністю 300 мл

шприц 50 мл

фонондоскоп

поживна суміш (t 38 0 - 40 0 ​​С)

вода кип'ячена тепла 100 мл

Перевести пацієнта у положення Фаулера.

Провітрити приміщення.

Підігріти поживну суміш на водяній бані до t 380 - 400С.

Вимити руки (можна надягти рукавички).

Ввести назогастральний зонд (якщо не введено заздалегідь).

Набрати в шприц Жане живильну суміш (призначену кількість).

Накласти затискач на дистальний кінець зонда.

З'єднати шприц із зондом, піднявши його на 50 см вище за тулуб пацієнта так, щоб рукоятка поршня була спрямована вгору.

Зняти затискач з дистального кінця зонда та забезпечити поступовий струм живильної суміші. При утрудненні проходження суміші використовувати поршень шприца, зміщуючи вниз.

ПАМ'ЯТАЙТЕ! 300 мл живильної суміші слід вводити протягом 10 хвилин!

Після спорожнення шприца перетиснути зонд затискачем (щоб не випливала їжа).

Над лотком від'єднати шприц від зонда.

Приєднати до зонда шприц Жане ємністю 50 мл із кип'яченою водою.

Зняти затискач та промити зонд під тиском.

Від'єднати шприц та закрити заглушкою дистальний кінець зонда.

Прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечним шпилькою.

Допомогти пацієнтові зайняти комфортне становище.

Вимити руки (зняти рукавички).

Зробити запис про проведення годівлі.

Годування пацієнта за допомогою зонда, введеного в шлунок через гастростому.

Призначають при непрохідності стравоходу та стенозі (звуженні) воротаря. У цих випадках до вільного кінця зонда приєднують вирву, через яку спочатку малими. порціями (по 50 мл) 6 разів на добувводять у шлунок підігріту рідку їжу. Поступово обсяг їжі, що вводиться, збільшують до 250 – 500 мл, а кількість годівель скорочують до 4 разів.

Іноді пацієнту дозволяється самостійно розжовувати їжу, потім її розводять у склянці рідиною, і вже у розведеному вигляді вливають у вирву. При такому варіанті годування зберігається рефлекторне збудження шлункової секреції. Годування через гастростому використовується як у лікарняних, так і в домашніх умовах. В останньому випадку потрібно навчити родичів техніки годівлі та промивання зонда.

Годування через гастростому.

Оснащення:

вирва (шприц Жане)

ємність з їжею

вода кип'ячена 100 мл

Протерти столик.

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити приміщення.

Вимити руки (краще, якщо пацієнт бачитиме це), можна надіти рукавички.

Поставити на стіл приготовану приготовану їжу.

Допомогти пацієнтові зайняти становище Фаулера.

Відкріпити зонд від одягу. Зняти затискач (заглушку) із зонда. Приєднати вирву до зонда.

УВАГА!Бажано почати годування з чаю (води), щоб звільнити зонд від слизу, їжі, що скупчився між годуваннями.

Наливати у вирву приготовлену їжу малими порціями.

Промити зонд теплою кип'яченою водою через шприц Жане (50 мл) або відразу через вирву.

Від'єднати вирву, закрити зонд заглушкою (перетиснути затискачем).

Переконатись, що пацієнт почувається комфортно.

Вимити руки.

Корисні практичні поради.

Після застосування – зонд промийте в ємності для промивання з одним з розчинів, що дезінфікують, потім замочіть в іншій ємності з дез.розчином не менше ніж на 60 хвилин, після чого промийте зонд проточною водою і прокип'ятіть в дистильованій воді протягом 30 хвилин з моменту закипання. Щоб стерильні зонди не висихали і не розтріскувалися, їх зберігають у 1% розчині борної кислоти, але перед вживанням знову обполіскують водою.

Після годування пацієнта через зонд, введений через ніс або гастростому, слід залишити пацієнта у положенні напівлежачи не менше 30 хвилин.

Вмиваючи пацієнта, якому введено зонд через ніс, користуватися лише рушником (рукавичкою), змоченим теплою водою. Не застосовувати для цього вату або марлеві серветки.

Для зручності пацієнта зовнішній кінець назогастрального зонда можна зміцнити (підв'язати) на його голові так, щоб він не заважав йому (зонд можна не витягувати протягом усього періоду штучного годування, близько 2 – 3 тижнів).

Перевірити правильність положення назогастрального зонда у шлунку можна:

над лотком накласти затискач на дистальний кінець зонда (щоб не випливало вміст шлунка);

зняти заглушку із зонда;

набрати в шприц 30-40 мл повітря;

приєднати шприц до дистального кінця зонда;

зняти затискач;

надіти фонендоскоп, приставити його мембрану до шлунка;

ввести через зонд повітря із шприца і вислухати звуки у шлунку (якщо звуків немає, потрібно підтягнути, змістити зонд).

Парентеральне харчування.

Призначають пацієнтам з явищами непрохідності травного тракту, при неможливості нормального харчування (пухлина), а також після операцій на стравоході, шлунку, кишечнику та ін., а також при виснаженні, ослабленим пацієнтам під час підготовки до операції. З цією метою використовують препарати, що містять продукти гідролізу білків – амінокислоти (гідролізин, білковий гідролізат казеїну, фіброносол), а також штучні суміші амінокислот (альвезин новий, левамін, поліамін та ін); жирові емульсії (ліпофундин, інтраліпід); 10% розчин глюкози. Крім того, вводять до 1 л розчинів електролітів, вітаміни групи, аскорбінову кислоту.

Засоби для парентерального харчування вводять краплинно внутрішньовенно. Перед введенням підігрівають їх на водяній бані до температури тіла (37-38 0 С). Необхідно суворо дотримуватись швидкості введення препаратів: гідролізин, білковий гідролізат казеїну, фіброносол, поліамін у перші 30 хв. вводять зі швидкістю 10 – 20 крапель на хвилину, та був за хорошої переносимості швидкість запровадження збільшують до 40 – 60.

Поліаміну перші 30 хв. вводять зі швидкістю 10 – 20 крапель за хвилину, та був – 25 – 35 крапель за хвилину. Швидше введення недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не засвоюється і виводиться із сечею.

При швидше введенні білкових препаратів у хворого можуть виникнути відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.

ЛіпофундінS(10% розчин) вводять у перші 10 - 15 хвилин зі швидкістю 15 - 20 крапель за хвилину, а потім поступово (протягом 30 хвилин) збільшують швидкість введення до 60 крапель за хвилину. Введення 500 мл препарату має тривати приблизно 3 - 5 год.

Під штучним харчуванням розуміють введення у організм хворого їжі (поживних речовин) ентерально, т. е. через шлунково-кишковий тракт, і парентерально - минаючи шлунково-кишковий тракт.

Хворих, які не можуть самостійно ковтати чи відмовляються від їжі, доводиться годувати через шлунковий зонд, за допомогою поживних клізм чи парентерально. Можна виділити основні показання для штучного харчування хворих: великі травматичні пошкодження та набряк язика, горлянки, гортані, їжі-вода; несвідомий стан; непрохідність верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (пухлини стравоходу, глотки тощо); відмова від їжі при психічних захворюваннях; термінальна стадія кахексії.

Існує кілька способів ентерального введення поживних речовин:

Окремими порціями (фракційною

Краплинно, повільно, тривало;

Автоматично регулюючи надходження їжі за допомогою спеціального дозатора.

Для ентерального годування використовують рідку їжу (бульйон, морс, молочну суміш), мінеральну воду; також можуть бути застосовані гомогенні дієтичні консерви (м'ясні, овочеві) та суміші, збалансовані за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мінеральних солей та вітамінів. Використовують такі живильні суміші для ентерального живлення.

Суміші, що сприяють ранньому відновленню у тонкій кишці функції підтримки гомеостазу та підтримці водно-електролітного балансу організму: «Глюкосолан», «Гастроліт», «Регідрон».

Елементні, хімічно точні поживні суміші - для харчування хворих з вираженими порушеннями травної функції та явними метаболічними розладами (печінкова та ниркова недостатність, цукровий діабет та ін.): «Вівонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (з високим вмістом розгалужених) - валяна, лейцину, ізолейцину) та ін.

Напівелементні збалансовані поживні суміші (як правило, до їх складу входить і повний набір вітамінів, макро- та мікроелементів) для харчування хворих з порушенням травних функцій: Nutrilon Pepti, Reabilan, Pcptamen та ін.

Полімерні, добре збалансовані поживні суміші (штучно створені поживні суміші, що містять у оптимальних співвідношеннях всі основні поживні речовини): сухі поживні суміші «Оволакт», «Уніпіт», «Nutrison» та ін.; рідкі, готові до вживання поживні суміші (Nutrison Standart, Nutrison Energy та ін).

Модульні живильні суміші (концентрат одного або декількох макро- або мікроелементів) застосовують як додаткове джерело живлення для збагачення добового раціону харчування людини: «Білковий ЕН-ПІТ», «Фортоген», «Дієта-15», «АтланТЕН», «Пептамін» та ін. Розрізняють білкові, енергетичні та вітамінно-мінеральні модульні суміші. Ці суміші не застосовують як ізольоване ентеральне харчування хворих, так як вони не є збалансованими.

Вибір сумішей для адекватного ентерального харчування залежить від характеру та тяжкості перебігу захворювання, а також від ступеня збереження функцій ШКТ. Так, при нормальних потребах та збереження функцій ЖК"Г призначають стандартні поживні суміші, при критичних та імунодефіцитних станах - поживні суміші з високим вмістом легкозасвоюваного білка, збагачені мікроелементами, глутаміном, аргініном та омега-3 жирними кислотами, при порушенні функції нічок - із вмістом високобіологічно цінного білка та амінокислот При нс-функціонуючому кишечнику (кишкова непрохідність, важкі форми мальабсорбції) хворому показано парентеральне харчування.

При годівлі хворого через зонд можна вводити будь-яку їжу (і ліки) у рідкому та напіврідкому вигляді. До їжі обов'язково додають вітаміни. Зазвичай вводять вершки, яйця, бульйон, слизовий овочевий суп, кисіль, чай тощо.

Для годування потрібні: 1) стерильний шлунковий зонд діаметром 8-10 мм; 2) вирва ємністю 200 мл або шприц Жане; 3) вазелін або гліцерин.

Перед годуванням інструменти кип'ятять та охолоджують у кип'яченій воді, а їжу підігрівають.

Перед введенням кінець шлункового зонда змащують гліцерином. Зонд вводять через ніс, просуваючи його повільно вздовж внутрішньої стінки, закидаючи у своїй голову хворого. Коли 15-17 см зонда пройде в носоглотку, голову хворого злегка нахиляють уперед, вказівний палець вводять у рот, намацують кінець зонда і злегка притискаючи його до задньої стінки глотки, іншою рукою просувають далі. Якщо зонд потрапляє замість стравоходу в горло, то у хворого починається різкий кашель. Якщо хворий непритомний і його не можна посадити, зонд вводять у положенні лежачи, якщо можливо під контролем пальця, введеного в рот. Після введення перевіряють, чи не потрапив зонд в трахею, для цього до зовнішнього краю зонда підносять пушинку вати і дивляться, чи вона коливається при диханні. При необхідності зонд просувають далі – у шлунок. До зовнішнього кінця зонда приєднують вирву, вливають у неї їжу невеликими порціями. Після годування зонд, у разі потреби, можна залишити до наступного штучного годування. Зовнішній край зонда складають і зміцнюють на голові хворого, щоб він йому не заважав.

Іноді виробляють годування хворих за допомогою шлетельних краплинних клізм. Поживні клізми ставлять лише після звільнення прямої кишки від вмісту. У пряму кишку для кращого всмоктування зазвичай вводять розчини, підігріті до 36-40 ° С - 5% розчин глюкози, 0,85% натрію розчин хлориду. У сучасній медицині цей метод застосовують рідко, тому що доведено, що в товстій ялинці не всмоктуються жири і амінокислоти. Проте в ряді випадків, наприклад, при різкому зневодненні внаслідок нестримного блювання, методика застосовується. Вводять краплинно одномоментно по 100-200 мл розчину 2-3 десь у день. Невеликі кількості рідини можна запровадити грушевим гумовим балоном.

Парентеральне харчування (годівля) здійснюють шляхом внутрішньовенного краплинного введення препаратів. Техніка введення аналогічна внутрішньовенному введенню лікарських засобів.

Основні показання:

Механічна перешкода для проходження їжі в різних відділах шлунково-кишкового тракту: пухлинні утворення, опікові або післяопераційні звуження стравоходу, вхідного або вихідного відділу шлунка.

Передопераційна підготовка хворих з великими порожнинними операціями, виснаженими пацієнтами.

Післяопераційне ведення хворих після операцій на шлунково-кишковому тракті.

Опікова хвороба, сепсис.

Велика крововтрата.

Порушення процесів перетравлення та всмоктування в шлунково-кишковому тракті (холера, дизентерія, ентероколіт, хвороба оперованого шлунка та ін.), невгамовне блювання.

Анорексія та відмова від їжі.

Для парентерального годування застосовують такі види поживних розчинів:

Білки - білкові гідролізати, розчини амінокислот: "Вамін", "Аміно-сол", поліамін та ін.

Жири – жирові емульсії (ліпофундин).

Вуглеводи - 10% розчин глюкози, як правило, з додаванням мікроелементів та вітамінів.

Препарати крові, плазма, плазмозамінники.

Розрізняють три основні види парентерального харчування.

Повне – всі поживні речовини вводять у судинне русло, хворий не п'є навіть воду.

Часткове (неповне) - використовують лише основні поживні речовини (наприклад, білки, вуглеводи).

Допоміжне - харчування через рот недостатньо і потрібне додаткове введення ряду поживних речовин.

На добу вводять близько 2 л розчинів.

Перед введенням слід підігріти на водяній бані до температури 37-38°С наступні лікарські препарати: гідролізин, казеїн гідролізат, амінопептид. При внутрішньовенному краплинному введенні "названих лікарських препаратів слід дотримуватися певної швидкості введення: у перші 30 хв вводять розчини зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, потім, при хорошій переносимості хворим лікарського препарату, швидкість введення збільшують до 30-40 крапель за хвилину. У середньому введення 500 мл лікарського препарату триває близько 3-4 год. При швидшому введенні білкових препаратів у хворого можливо відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.

При непрохідності їжі через стравохід здійснюють годування хворого через свищ (гастростому), що створюється оперативним шляхом. У шлунок через нориці вводять зонд, через який вливають їжу в шлунок. До вільного кінця введеного зонда приєднують воронку і малими порціями (по 50 мл) вводять у шлунок підігріту їжу 6 разів на день. Поступово обсяг рідини, що вводиться, збільшують до 250-500 мл, а кількість годівель зменшую! до 4 разів. При цьому потрібно стежити, щоб краї, гастростоми не забруднювалися їжею, для чого введений зонд зміцнюють липким пластиром, а після кожного годування виробляють туалет шкіри навколо нориці, змащують її 96% етиловим спиртом і накладають суху стерильну пов'язку.

Для дотримання режиму лікувального харчування у кожному відділенні має бути організований контроль за харчовими продуктами, які приносять відвідувачі. У кожному відділенні в палатах повинні бути холодильники для зберігання продуктів. Лікар і середній медичний персонал систематично перевіряють якість тих, що знаходяться в холодильниках іди приліжкові тумбочки продуктів.

Тяжкохвора їжа привозиться в палату в теплому вигляді на спеціальних пересувних столиках з підігрівом. Перед їдою повинні бути закінчені всі лікувальні процедури. Одним хворим потрібно лише допомогти сісти, груди прикрити клейонкою або фартухом, іншим - присунути ліжковий столик і надати напівсидяче положення, піднявши підголівник, третіх потрібно годувати. При годівлі тяжкохворого медична сестра лівою рукою трохи піднімає голову хворого, а правою підносить йому ложку або спеціальний поїльник з їжею до рота. У тому випадку, коли хворий не може підняти голову, щоб він не захлинувся, можна користуватися наступним способом годування. На носик поильника надягають прозору трубку (8-10 мм діаметром і довжиною 25 см), яку вводять у рот. Після введення трубки в рот її знімають пальцями, потім злегка піднімають і нахиляють поїльник, одночасно розтискаючи пальці на кілька секунд, щоб у рот хворого потрапила їжа в об'ємі одного ковтка (прозорість трубки дозволяє контролювати кількість пропущеної їжі).

Штучне харчування

При низці захворювань, коли харчування хворого через рот неможливе, призначають штучне харчування. Штучне харчування - це введення в організм поживних речовин за допомогою шлункового зонда, клізми або парентерально (підшкірно, внутрішньовенно). У всіх випадках звичайне харчування або неможливе, або небажано, т.к. може призвести до інфікування ран або потрапляння їжі в дихальні шляхи з подальшим виникненням запалення або нагноєння у легенях.

Введення їжі через шлунковий зонд

При штучному харчуванні через шлунковий зонд можна ввести будь-яку їжу в рідкому та напіврідкому вигляді, попередньо протерши її через сито. До їжі обов'язково треба додавати вітаміни. Зазвичай вводять молоко, вершки, сирі яйця, бульйон, слизовий або протертий овочевий суп, кисіль, фруктові соки, олію, чай.

Штучне харчування через шлунковий зонд проводиться так:

• 1) стерильний тонкий зонд змащують вазеліном і вводять через носовий хід у шлунок, дотримуючись напрямку перпендикулярної поверхні обличчя. Коли 15-17 см зонда сховається в носоглотці, голову хворого злегка нахиляють уперед, вказівний палець руки вводять у рот, намацують кінець зонда і, притискаючи його до задньої стінки глотки, іншою рукою просувають далі. Якщо стан хворого дозволяє і немає протипоказань, то під час введення зонда хворий сидить, якщо хворий перебуває у несвідомому стані, то зонд вводять у положенні лежачи, якщо можливо під контролем пальця, введеного в рот. Після введення треба перевірити, чи не потрапив зонд в трахею: до зовнішнього кінця зонда треба піднести пушинку вати, шматочок цигаркового паперу і подивитися, чи вони коливаються при диханні;
• 2) через вирву (ємністю 200 мл) на вільному кінці зонда під невеликим тиском повільно вливають рідку їжу (3-4 склянки) невеликими порціями (не більше ковтка);
• 3) після запровадження поживних речовин для промивання зонда вливають чисту воду. Якщо зонд не можна ввести в носові ходи, його вводять у рот, добре фіксуючи до шкіри щоки.

Введення їжі за допомогою клізми

Іншим видом штучного харчування є ректальне харчування – введення поживних речовин через пряму кишку. За допомогою поживних клізм відновлюють втрати організму в рідині та кухонній солі.

Застосування поживних клізм дуже обмежена, т.к. у нижньому відділі товстого кишечника всмоктуються лише вода, фізіологічний розчин, розчин глюкози та спирт. Частково всмоктуються білки та амінокислоти.

Обсяг поживної клізми не повинен перевищувати 200 мл, температура речовини, що вводиться - 38-40°C.

Поживна клізма ставиться через 1 год після очисної та повного спорожнення кишечника. Для придушення кишкової перистальтики додають 5-10 крапель настойки опію.

За допомогою поживної клізми вводять фізіологічний розчин (0,9% розчин натрію хлориду), розчин глюкози, м'ясний бульйон, молоко, вершки. Ставити поживну клізму рекомендують 1-2 рази на день, інакше можна спричинити подразнення прямої кишки.

Введення харчування підшкірно та внутрішньовенно

У тих випадках, коли за допомогою ентерального харчування не можна забезпечити організм хворого необхідною кількістю поживних речовин, використовують парентеральне харчування.

Рідина у кількості 2-4 л на добу можна вводити краплинним способом у вигляді 5%-ного розчину глюкози та розчину кухонної солі, складних сольових розчинів. Глюкозу можна вводити також внутрішньовенно у вигляді 40% розчину. Необхідні організму амінокислоти можна ввести у вигляді білкових гідролізаторів (амінопептиду, гідролізії Л-103, амінокровії), плазми.

Препарати для парентерального харчування найчастіше вводять внутрішньовенно. При необхідності частого та тривалого їх застосування виробляють катетеризацію вен. Рідше використовують підшкірний, внутрішньом'язовий, внутрішньоартеріальний способи введення.

Правильне застосування парентеральних препаратів, суворий облік показань та протипоказань, розрахунок необхідної дози, дотримання правил асептики та антисептики дозволяють ефективно усунути наявні у хворого різні, у т. ч. і дуже тяжкі, порушення обміну речовин, ліквідувати явища інтоксикації організму, нормалізувати функції його різних органів та систем.

лікувальний харчування хворий годування

Іноді нормальне харчування хворого через рот утруднене чи неможливе (деякі захворювання органів ротової порожнини, стравоходу, шлунка, несвідомий стан). У разі організують штучне харчування.

Штучне харчування можна здійснювати за допомогою зонда, введеного в шлунок через ніс або рот або через гастростому. Можна вводити поживні розчини за допомогою клізми, а також парентерально, минаючи травний тракт (внутрішньовенно краплинно).

Годування через зонд

Матеріальне забезпечення : стерильний тонкий гумовий зонд діаметром 0,5-0,8 см, вазелін або гліцерин, вирва або шприц Жане, рідка їжа (чай, морс, сирі яйця, мінеральна вода без газів, бульйон, вершки та ін.) у кількості 600-800 мл.

Послідовність виконання:

1. Обробіть зонд вазеліном (гліцерином).

2. Через нижню ніздрю введіть зонд на глибину 15-18 см.

Рис. 30. Годування тяжкохворих.

3. Пальцем лівої руки визначте положення зонда в носоглотці та притисніть його до задньої стінки глотки, щоб він не потрапив у трахею.

4. Голову хворого злегка нахиліть уперед і правою рукою просуньте зонд до середньої третини стравоходу. Якщо повітря під час видиху із зонда не виходить і голос хворого збережений, значить зонд у стравоході.

5. З'єднайте вільний кінець зонда з лійкою.

6. Повільно вилийте у вирву приготовлену їжу.

7. Влийте у вир чисту воду (промивання зонда) і видаліть вир.

8. Зовнішній кінець зонда зміцніть на голові хворого так, щоб він не заважав йому (зонд не витягають протягом усього періоду штучного годування, близько 2-3 тижнів).

Годування хворого через операційну нориці(Рис. 31) .

Показання до накладання шлункової фістули є непрохідність стравоходу, стеноз воротаря. При цьому їжу вводять невеликими порціями (150-200 мл) 5-6 разів на день у нагрітому вигляді. Потім поступово разове кількість їжі, що вводиться, збільшують до 250-500 мл, але число введень зменшують до 3-4 разів. Через вирву можна вводити подрібнені харчові продукти, розведені рідиною: дрібно протерте м'ясо, рибу, хліб, сухарі.

Рис. 31. Годування тяжкохворого

Через операційну свищ.

Іноді хворі розжовують їжу, розводять її рідиною і вливають у вирву. Слід остерігатися вводити у вирву велику кількість їжі, оскільки може наступити спазм мускулатури шлунка, і їжа може бути викинута через фістулу назовні.

Ректальне штучне харчування- Введення поживних речовин через пряму кишку для заповнення потреби організму в рідині та кухонної солі. Застосовується при різкому зневодненні, повній непрохідності стравоходу та після операцій на стравоході та кардіальному відділі шлунка. Крім того, поживні клізми збільшують діурез та сприяють виділенню токсинів з організму.

Тактика виконання: за годину до постановки поживної клізми ставлять очисну клізму до випорожнення кишечника. У зв'язку з тим, що у прямій кишці добре всмоктується 5% розчин глюкози та 0,85% розчин кухонної солі, їх переважно використовують для штучного харчування. Невеликі поживні клізми роблять із гумової груші у кількості 200 мл розчину (37-38°С). Повторюють процедуру 3-4 десь у добу. Більше значну кількість рідини (до 1 л) вводять одноразово краплинним шляхом. Часте застосування поживних клізм не рекомендується через небезпеку подразнення сфінктера прямої кишки та появи тріщин заднього проходу. Щоб уникнути цих ускладнень, необхідний ретельний туалет заднього проходу.

При парентеральному харчуванніживильні розчини можна вводити внутрішньовенно. Для цієї мети застосовують продукти гідролізу білків (гідролізин, амінопептид, амінокровин, поліамін та ін), жирові емульсії (ліпофундин), а також 5-10% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, вітаміни. Перед введенням слід підігріти на водяній бані до температури 37-38°С наступні лікарські препарати: гідролізин, казеїн гідролізат, амінопептид. При внутрішньовенному краплинному введенні названих лікарських препаратів слід дотримуватись певної швидкості введення: у перші 30 хвилин вводять розчин зі швидкістю 10-20 крапель на хвилину, потім, при хорошій переносимості хворим лікарського препарату, швидкість введення збільшують до 30-40 крапель на хвилину. У середньому запровадження 500 мл лікарського препарату триває близько 3-4 годин. При більш швидкому введенні білкових препаратів у хворого можливо відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.