Iris bombardovanie - príčiny, liečba. Symptómy bombardovania Iris

Zrasty dúhovky vznikajú, keď dúhovka rastie spolu so synechiami s rohovkou (predná) alebo so šošovkou (zadná). Adhézie sa tvoria v dôsledku poranenia oka, zápalových ochorení (iridocyklitída, uveitída). Synechia môže viesť k rozvoju vnútroočnej hypertenzie a glaukómu. Synechie môžu byť niekedy vizualizované pri oftalmologickom vyšetrení, ale najlepšie sú viditeľné pomocou štrbinovej lampy a oftalmoskopu.

Predné zrasty môžu spôsobiť glaukóm s uzavretým uhlom, keďže v tomto prípade dúhovka vytvára prekážku odtoku komorovej vody z prednej komory. Súčasne sa zvyšuje vnútroočná hypertenzia. Ak je na pozadí prednej synechie zvýšený tlak vo vnútri očnej gule, potom je potrebné vykonať cyklodialýzu.

Pri zadnej synechii môže vzniknúť aj glaukóm, ale mechanizmus zvyšovania tlaku je v tomto prípade odlišný. Dúhovka, rastúca spolu so šošovkou, narúša odtok vnútroočnej vlhkosti zo zadnej komory do prednej oblasti. Tento blok vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku.

So zadnými adhéziami možno synechiu izolovať alebo vytvoriť súvislú pásku medzi okrajom dúhovky a šošovkou. V prípade sekundárnych zmien exsudátu v oblasti zrenice môže dôjsť k úplnému uzavretiu otvoru. Prešošovková membrána (kruhová fúzia) spôsobuje úplné oddelenie komôr (prednej a zadnej) očnej gule, čo vedie k vnútroočnej hypertenzii. Pri dostatočnom nahromadení komorového moku v zadnej kapre sa dúhovka začne pod tlakom vydúvať do prednej komory, čiže dochádza k takzvanému bombardovaniu dúhovky. Pri vytvorení prstencovej synechie medzi dúhovkou a šošovkou (jej prednou kapsulou) môže dôjsť k úplnému uzáveru pupilárneho otvoru.

Je zaujímavé, že synechia sa môže vytvoriť s prirodzenou šošovkou aj po transplantácii vnútroočnej šošovky. Stupeň adhézií sa mení v závislosti od závažnosti a trvania zápalového ochorenia.

Na začiatku tvorby zrastov môžu byť účinné rôzne proteolytické enzýmy, medzi ktoré patrí fibrinolyzín, chymotrypsín, lecozým, trypsín, streptodekáza a kolalizín. Zároveň nie je dôležitý ani tak proteolytický účinok lieku, ale skôr zvýšenie priepustnosti tkaniva pre zložky živín, ako aj inhibícia tvorby buniek spojivového tkaniva v oblasti zápalu.

Pri liečbe synechie sa používa lidáza, ktorá vedie k zlepšeniu tokových vlastností kyseliny hyalurónovej. Okrem toho zvyšuje priepustnosť tkanív pre intersticiálnu tekutinu. V dôsledku toho sa v tejto oblasti hromadí v menšom množstve.

Na enzymoterapiu sa používajú tradičné metódy (kvapkanie kvapiek, zavedenie parabulbárnej oblasti alebo pod spojivku) alebo fyzioterapeutické metódy (fonoforéza, elektroforéza). Okrem toho sa používa lokálne alebo systémové podávanie angioprotektorov.

Cytoplegiká (mydriatiká), medzi ktoré patrí homatropín (účinok je podobný atropínu), sa používajú na zadnú synechiu. Tieto prostriedky udržujú zrenicu v rozšírenom stave, v dôsledku čoho je v určitej vzdialenosti od puzdra šošovky. Týmto spôsobom sa zabráni fúzii. V prítomnosti synechie vedie zavedenie liekov podobných atropínu k zmene tvaru pupilárneho otvoru. Nestane sa okrúhlym. Prognóza ochorenia je určená stupňom otvorenia otvoru pod vplyvom liekov. V prípade úplného otvorenia je prognóza priaznivá, to znamená, že zrasty sú reverzibilné.

Na účely protizápalovej terapie sú predpísané kortikosteroidy. So zvýšením vnútroočného tlaku sa do terapie pridávajú antiglaukómové lieky (fotil, travatan).

Chirurgická disekcia zrastov skalpelom, špachtľou, nožnicami sa uchyľuje vo vážnejších prípadoch. Aby sa zabránilo vzniku glaukómu, takáto manipulácia sa môže vykonať ako nezávislý zásah. Niekedy je súčasťou iných operácií (oprava sivého zákalu, operácia dúhovky, rekonštrukcia prednej očnej gule).

V prítomnosti hustých a masívnych adhézií je potrebné použiť nožnice Vannas a nožnice na dúhovku. Prenikajú do prednej očnej komory cez malý rez v limbu, ktorý sa nosí špeciálnym keratómom. Rez by mal byť v tesnej blízkosti synechie, ale nie oproti nim. Ak cievy prechádzajú vnútri synechie, to znamená, že je vaskularizovaná, potom sa počas disekcie môže vytvoriť hyphema.

Ak sú zadné adhézie umiestnené za neporušenou dúhovkou, potom sa oplatí ich veľmi opatrne rozrezať, aby sa nepoškodila kapsula šošovky.

2.2.1. Primárny glaukóm s uzavretým uhlom s pupilárnym blokom

Etiológia: uzavretie uhla prednej komory, kontakt periférnej časti dúhovky s trabekulami.

Patogenetický mechanizmus: pri pupilárnej blokáde vzniká v dôsledku kontaktu zadnej plochy dúhovky s predným puzdrom šošovky v oblasti zrenice prekážka odtoku komorového moku zo zadnej komory do prednej cez zrenicu. To vedie k zvýšeniu tlaku v zadnej komore v porovnaní s prednou. V dôsledku toho sa tenšia periférna časť dúhovky vyklenie dopredu (bombardovanie) a dostane sa do kontaktu s trabekulou a Schwalbeho prstencom. Uhol prednej komory sa uzavrie, čo vedie k výraznému zvýšeniu VOT a v prípade kruhového bloku trabekulárneho odtoku až k akútnemu záchvatu glaukómu.

Zvláštnosti

Príznaky a symptómy:

Vyskytuje sa vo viac ako 80 % prípadov glaukómu s uzavretým uhlom. Vyskytuje sa častejšie u starších pacientov, najmä u žien, a s hypermetropiou, pretože vo väčšine prípadov je predispozícia k pupilárnemu bloku spojená s plytkou prednou komorou a involučným zväčšením objemu šošovky. Ochorenie prebieha vo forme akútnych alebo subakútnych záchvatov s ďalším prechodom do chronickej formy v dôsledku tvorby goniosinechie. Akútne uzavretie uhla s iridokorneálnym kontaktom na začiatku ochorenia je reverzibilný stav, keďže nedochádza k poškodeniu filtračného aparátu. Preto včasná periférna iridektómia môže prerušiť priebeh ochorenia. Chronické uzavretie uhla v dôsledku goiosynechie je nezvratné.

Gonioskopia: zisťuje sa apozičný alebo synechiálny charakter uzáveru uhla prednej komory. Typické glaukómové lézie s rozvojom patologickej exkavácie a defektov v zornom poli.

2.2.2. Primárny glaukóm s uzavretým uhlom s plochou dúhovkou

Etiológia: blokáda zálivu uhla prednej komory koreňom dúhovky.

Patogenetický mechanizmus: pri rozšírení zrenice dochádza k priamej blokáde uhlového zálivu prednej komory koreňom dúhovky. Porušenie odtoku komorovej vody z prednej komory sa vyvíja so zvýšením tlaku v nej. Preto zostáva dúhovka plochá a hĺbka prednej komory sa nemení.

Zvláštnosti

Príznaky a symptómy:

Vyskytuje sa v 5% prípadov PACG, vyskytuje sa vo veku 30 až 60 rokov. Priebeh ochorenia je najskôr akútny a potom chronický. K záchvatom dochádza pri rozšírení zrenice, napríklad v tme alebo pod vplyvom mydriatík. U všetkých pacientov je predná komora strednej hĺbky, dúhovka je plochá, bez bombáže. Dôležitým znakom je neúčinná iridektómia. Pomerne často sa vyskytuje kombinácia plochej dúhovky s pupilárnym blokom.

Gonioskopia: nadmerná hrúbka periférnej časti dúhovky vo forme záhybov alebo "zvitkov" pri koreni; predné umiestnenie koróny ciliárneho telesa v zadnej komore, čo zvyšuje prispôsobenie koreňa dúhovky k uhlu prednej komory; predné pripojenie koreňa dúhovky, v skutočnosti ku sklerálnej ostrohe, čím sa zmenšuje objem uhlového zálivu prednej komory; plochý profil dúhovky od stredu k vzdialenejšej periférii, kde sa stáva strmým, čo vedie k veľmi úzkemu uhlu prednej komory v tvare zobáka.

2.2.3. Plazivý glaukóm s uzavretým uhlom

Etiológia: uzavretie uhla prednej komory s goiosynechiou.

Patogenetický mechanizmus: primárny výskyt synechie v uhle prednej komory. Základňa dúhovky sa „plazí“ po trabekule a vytvára pevné predné synechie. Odtok komorovej vody z prednej komory je narušený a IOP sa zvyšuje.

Zvláštnosti

Príznaky a symptómy:

Vyskytuje sa u 7 % pacientov s PACG, prevažne u žien. Prebieha ako chronické ochorenie, niekedy však dochádza k subakútnym záchvatom. Predná komora je stredne hlboká, niekedy plytká, dúhovka vyčnieva trochu dopredu.

Gonioskopia: uhol prednej komory je skrátený po celom obvode, ale nerovnomerne v rôznych sektoroch. Dúhovka neodchádza z ciliárneho telesa, ale zo sklerálnej ostrohy alebo trabekuly na jej rôznych úrovniach, v závislosti od výšky goniosynechie.

ONH a zorné pole: typické glaukómové lézie s patologickou exkaváciou a defektmi zorného poľa.

2.2.4. Primárny glaukóm s uzavretým uhlom s vitreokryštalickým blokom

Etiológia: blokáda uhla prednej komory posunutej dopredu dúhovkovo-šošovkovou diafragmou.

Patogenetický mechanizmus: spojený s reverzným tokom komorovej vody zo zadnej komory do sklovca. Horná časť koróny ciliárneho telesa s procesmi prichádza do kontaktu s rovníkom šošovky a stáva sa prekážkou prúdenia tekutiny. V zadnej časti oka sa hromadí tekutina. V tomto prípade sa sklovec a šošovka spolu s dúhovkou posúvajú dopredu a blokujú uhol prednej komory. Dochádza k prudkému zvýšeniu IOP.

Zvláštnosti

Príznaky a symptómy:

Vyskytuje sa zriedkavo. Môže byť primárny, ale častejšie sa vyvíja po antiglaukomatóznej operácii. Ochorenie má charakter trvalého akútneho záchvatu (glaukóm maligna). Vyskytuje sa u anatomicky predisponovaných očí (zmenšená veľkosť oka a najmä prednej očnej komory, veľká šošovka, mohutné ciliárne teleso) a hypermetropia. Klinický obraz je podobný akútnemu záchvatu glaukómu. Predná komora je štrbinovitá, dúhovka tesne prilieha po celej prednej ploche šošovky, chýba výbežok koreňa dúhovky. Dôležitou črtou je „paradoxná“ reakcia na miotiká: užívanie parasympatomimetík (pilokarpín) vedie k zvýšeniu VOT a cykloplegiká (atropín) ho znižujú. Účinnosť iridektómie sa zvyšuje instiláciou atropínu.

Ultrazvuková biomikroskopia odhaľuje abnormality v štruktúre prednej komory (pozri vyššie) a B-scan - dutiny v sklovci s nahromadením komorovej vody.

ONH a zorné pole: typické glaukómové lézie.

Vyššie uvedené klinické znaky PACG sú charakteristické pre jeho chronický priebeh. Okrem chronického PACG sa podľa charakteru klinického priebehu rozlišuje akútny záchvat PACG, subakútny záchvat PACG (intermitentný priebeh).

2.2.5. Akútny záchvat glaukómu s uzavretým uhlom

Vlastnosti: rýchly a nekontrolovaný nárast VOT na 50-80 mm Hg, ktorý spontánne neklesá.

Príznaky a symptómy:

a) môže sa objaviť bolesť oka, vyžarujúca do rovnakej polovice hlavy (čelo, spánky), nevoľnosť, vracanie, búšenie srdca, kŕče v bruchu, znížená zraková ostrosť, rozmazané, dúhové kruhy okolo zdroja svetla;

b) edém rohovky, spočiatku hlavne endoteliálny edém;

c) uzavretie uhla prednej komory pozdĺž celého obvodu;

d) "bombardovanie" dúhovky pri glaukóme s pupilárnym blokom;

e) predná komora je malá alebo štrbinovitá alebo plochá na periférii; zrenica je rozšírená vo forme vertikálneho oválu do stredného stupňa mydriázy, reakcia na svetlo je znížená alebo chýba;

f) "stagnujúca" injekcia predného segmentu oka vo forme plnokrvných cievnych stromov predných ciliárnych a episklerálnych žíl, korunky smerujúcej k limbu a kmeňov - do spojovkového fornixu. Symptóm "kobry" je ostro vyjadrený.

Optický disk je zvyčajne edematózny, s plnokrvnými žilami a malými krvácaniami v tkanive disku. Je možný obraz absencie edému optického disku s prítomnosťou výkopu glaukómu.

2.2.6. Subakútny záchvat glaukómu s uzavretým uhlom

Vlastnosti: rýchly a nekontrolovaný vzostup VOT až na 30-40 mm Hg, klinické prejavy sú menej výrazné ako pri akútnom záchvate a závisia od stupňa uzavretia uhla prednej komory a od úrovne vzostupu VOT. Nárast VOT je spontánny.

Príznaky a symptómy:

a) reaktívna fáza často chýba;

b) bolesť oka je mierna;

c) uhol prednej komory vo výške útoku nie je úplne uzavretý alebo nie je dostatočne pevne uzavretý;

d) pri pohľade na zdroj svetla sa objavia charakteristické dúhové kruhy;

e) rohovka je mierne opuchnutá;

e) stredne závažná mydriáza;

g) "kongestívna injekcia" na povrchu očnej gule, výrazný príznak "kobry".

Optický disk môže vykazovať známky atrofie glaukómu.

Iris bombing (iris bombe) je stav, ktorý sa vyvíja pri uveitíde, keď je v oku narušená štruktúra prednej komory, ktorá bráni odtoku vnútroočnej vlhkosti zo zadnej komory do trabekulárnej sieťoviny. Dochádza k vydutiu goliera vo forme valčeka do prednej komory.

Príčiny

Pri iridocyklitíde hrozí vznik zrastov okraja zrenice a šošovky, prípadne je zrenica úplne infikovaná. Tieto zmeny vyvolávajú bombardovanie dúhovky, ktorá sa vyznačuje jej vydutím vpredu v dôsledku vývoja organického bloku s prudkým zvýšením vnútroočného tlaku. Takéto zmeny možno pozorovať vo fakických aj afakických očiach:

• Synechia (predná a zadná).
• Pupilárna blokáda - je zvykom nazývať to narušenie pohybu vnútroočnej tekutiny cez zrenicu medzi prednou a zadnou komorou, ktorá sa vyvíja v dôsledku tvorby zadnej synechie. Keď adhézie ovplyvňujú celú oblasť zrenice, ako aj pupilárne membrány, hovoria o úplnom bloku s neschopnosťou výmeny tekutiny medzi komorami. V dôsledku zvýšenia objemu vnútroočnej tekutiny v zadnej komore dochádza k bombardovaniu dúhovky sprevádzanému rýchlym zvýšením vnútroočného tlaku a rozvojom vychýlenia dúhovky do prednej komory. Na pozadí zápalu vyvoláva bombardovanie dúhovky skoré uzavretie uhla, pretože vytvára priaznivé podmienky pre tvorbu periférnych predných synechií.

V niektorých prípadoch sa pri uveitíde, ktorá je sprevádzaná blokom zrenice, môžu vytvárať masívne zrasty dúhovky a prednej šošovky. V tomto prípade dochádza k vychýleniu periférnej oblasti dúhovky. Potom je na diagnostiku bombardovania dúhovky povinná gonioskopia.

Diagnostika spočíva vo vykonaní štandardného oftalmologického vyšetrenia – visometria, biomikroskopia, oftalmoskopia a tonometria.

Ďalšie klinické štúdie:

• Všeobecná analýza krvi
• Krvný test na cukor
• Sérologické štúdie
• Stanovenie protilátok proti hepatitíde B
• Analýza moču

Liečba

Iris bombing zahŕňa konzervatívnu a chirurgickú liečbu, ktorá závisí od závažnosti stavu.

Terapeutická liečba. Aplikovať prostriedky prispievajúce k normalizácii vnútroočného tlaku. Ústne vymenovať Diakarb.

Intravenózne kvapkanie:

1. manitol
2. 40% glukózy,
3. 10% chlorid sodný.
4. Topické látky (očné kvapky): adrenalín s atropínom, timolol, glukokortikosteroidy.

Chirurgia.

• Periférna iridektómia, vykonávaná s priehľadnou rohovkou, keď má zápal očnej gule miernu závažnosť.
• Laserová iridektómia (sinechiotómia), ktorá sa vykonáva s pseudofakickými očami;
• Chirurgická synechiotómia vykonaná na fakických očiach.

Vykonávanie laserovej iridotómie pomáha obnoviť komunikáciu medzi očnými komorami (prednou a zadnou). V tomto prípade sa eliminuje iba pupilárny blok, čo robí túto metódu účinnou iba v prípadoch, keď je otvorených viac ako 25% iridokorneálneho uhla. Počas operácie sa vyrobí niekoľko veľkých otvorov, ktoré si vyžadujú dlhodobé sledovanie ich správneho fungovania.

Chirurgická iridektómia sa používa vtedy, keď nie je možné vykonať laser. Počas operácie je možné poškodenie šošovky.

Na vyhodnotenie výsledkov intervencie sa pacient podrobuje týždennému dynamickému pozorovaniu. Pri absencii príznakov zápalu a normalizácie vnútroočného tlaku sa výsledok považuje za uspokojivý.

Glaukóm sa delí na glaukóm s otvoreným a uzavretým uhlom. Primárny glaukóm s uzavretým uhlom je poškodenie zrakového nervu v dôsledku zvýšeného vnútroočného tlaku.

V dôsledku slabého vylučovania vnútroočnej tekutiny začne zrakový sval časom atrofovať, čo vedie k postupnému zhoršovaniu zraku. Ak sa tento proces nezastaví, existuje riziko skorého oslepnutia bez možnosti opätovného získania viditeľnosti.

Tento typ glaukómu je náročnejší na liečbu, pretože najčastejšie ostáva jediné, čo je operácia oka. Samotná operácia ale nie je zložitá, preto mnohí lekári nečakajú na progresiu ochorenia, ale posielajú pacienta na operačný stôl.

Etiológia

Existujú tri etiologické faktory: anatomická predispozícia, zmeny oka súvisiace s vekom a funkčný faktor, ktorý priamo určuje uzáver APC.

Anatomická predispozícia k ochoreniu zahŕňa malú veľkosť očnej gule, hypermetropickú refrakciu, plytkú prednú komoru, úzku AUC, veľkú šošovku, ako aj zväčšenie jej hrúbky v dôsledku opuchu, deštrukcie a zväčšenia objemu sklovca. .

Medzi funkčné faktory patrí dilatácia zreníc v oku s úzkym APC, zvýšenie produkcie výbušnín a zvýšenie krvnej náplne vnútroočných ciev. Hlavným článkom v patogenéze PACG je uzavretie APC koreňom dúhovky. Sú opísané nasledujúce mechanizmy takejto blokády.

• V dôsledku tesného priliehania okraja zrenice k šošovke sa B B hromadí v zadnej očnej komore, čo vedie k prednému výbežku koreňa dúhovky a blokáde APC.
• Radikálny záhyb dúhovky, ktorý vzniká pri expanzii zrenice, uzatvára filtračnú zónu úzkeho APC pri absencii pupilárneho bloku.
• Predný posun sklovca v dôsledku akumulácie tekutiny v zadnom segmente oka môže viesť k rozvoju bloku sklovcovej šošovky. V tomto prípade je koreň dúhovky pritlačený šošovkou k prednej stene APC.
• V dôsledku tvorby zrastov (goniosynechia) a splynutia koreňa dúhovky s prednou stenou APC dochádza k jeho obliterácii.

Existujú 4 klinické a patogenetické formy PACG: s pupilárnym blokom (80% pacientov); s plochou dúhovkou (10%); s vitreokryštalickým blokom (1 %); so skrátením APC ("plazivý" glaukóm - 7% pacientov). Priebeh ochorenia je zvlnený s záchvatmi a pokojnými obdobiami medzi záchvatmi. Existujú akútne a subakútne ataky PACG.

Charakteristické znaky akútneho záchvatu

Akútny záchvat glaukómu. Pacient sa sťažuje na bolesť oka a nadočnicového oblúka, rozmazané videnie a výskyt dúhových kruhov pri pohľade do svetla. Pri vyšetrovaní oka sa zaznamenáva dilatácia episklerálnych ciev, edém rohovky, plytká predná komora, dopredu vyčnievajúca dúhovka („bombardovanie“ dúhovky), rozšírená zrenica a uzavretá APC pri gonioskopii.

IOP stúpa na 40-60 mm Hg. V dôsledku uškrtenia časti ciev sa vyvinú fenomény fokálnej alebo sektorovej nekrózy strómy dúhovky, následne aseptický zápal, tvorba zadnej synechie pozdĺž okraja zrenice, goniozinechia, deformácia a posunutie zrenice.

Spontánna regresia záchvatu, pozorovaná v niektorých prípadoch, je spojená s potlačením sekrécie výbušnín a oslabením pupilárneho bloku v dôsledku atrofie dúhovky v oblasti zrenice a deformácie zrenice. Zvyšujúci sa počet goniosynechií a poškodenie TA s opakovanými záchvatmi vedie k rozvoju chronickej goniosinechie s trvalo zvýšeným VOT.

Subakútny záchvat PACG sa vyskytuje v ľahšej forme, ak sa APC úplne neuzavrie alebo nie je dostatočne tesné. Subakútne záchvaty sú také, pri ktorých sa nevyvinie škrtenie ciev a nevyskytujú sa nekrotické a zápalové procesy v dúhovke.

Pacienti sa sťažujú na rozmazané videnie a výskyt dúhových kruhov pri pohľade do svetla. Bolestivý syndróm je slabo vyjadrený.Pri vyšetrení dochádza k rozšíreniu episklerálnych ciev, miernemu edému rohovky a miernemu rozšíreniu žiaka. Po subakútnom záchvate nedochádza k deformácii zrenice, segmentálnej atrofii dúhovky, tvorbe zadnej synechie a goniosynechie.

Priebeh PZUG so zrenicovým blokom. Glaukóm začína akútnym alebo subakútnym záchvatom. Vo včasnom štádiu ochorenia IOP stúpa len pri záchvatoch, v medziútokových obdobiach je v medziach normy.

Po opakovaných záchvatoch sa vyvinie chronický glaukóm, ktorého priebeh má veľa spoločného s priebehom POAG: neustále sa zaznamenáva zvýšenie vnútroočného tlaku, vyvíjajú sa zmeny v zornom poli a optickom disku, charakteristické pre glaukóm. PACG s plochou dúhovkou sa vyznačuje tým, že záchvaty glaukómu sa vyskytujú pri absencii pupilárneho bloku.

Predná komora má v takýchto prípadoch strednú hĺbku a periféria dúhovky sa neohýba dopredu. Pri gonioskopii v pokojnom období sa zistí úzky, často štrbinovitý vchod do zálivu CPC.

Akútny alebo subakútny záchvat vzniká ako dôsledok blokády úzkeho APC periférnym záhybom dúhovky pri rozšírení zrenice pod vplyvom mydriatík, emočného vzrušenia a pobytu v tme.

PZUG s vitreokryštálovým blokom. Táto zriedkavá forma glaukómu sa vyskytuje u anatomicky predisponovaných očí (zmenšená veľkosť očnej gule, veľká šošovka, masívne ciliárne teleso) v dôsledku nahromadenia tekutiny v zadnej časti oka. Clona šošovky sa posunie dopredu a blokuje APC.

V tomto prípade môže dôjsť k porušeniu šošovky v prstenci ciliárneho telesa. Klinický obraz je typický pre akútny záchvat glaukómu. Pozornosť upriamuje pozornosť na tesné priliehanie dúhovky po celom jej povrchu k šošovke a veľmi malej, štrbinovitej prednej komore. Bežná liečba tejto formy glaukómu je neúčinná, a preto sa nazýva malígny glaukóm.“

PACG so skrátením APC ("plazivý" glaukóm). Pri tejto forme glaukómu dochádza k postupnej fúzii koreňa dúhovky s prednou stenou APC, ktorá začína od vrcholu uhla a potom sa šíri dopredu. Ochorenie často prebieha bez povšimnutia, no u niektorých pacientov sa objavia subakútne ataky glaukómu.

Príčiny vzniku a progresie "plazivého" glaukómu neboli stanovené. Etiológia primárneho glaukómu s uzavretým uhlom je spojená s veľkým množstvom faktorov, vrátane:

1. individuálne anatomické vlastnosti;
2. intenzita a povaha zmien súvisiacich s vekom v rôznych štruktúrach oka, najmä v jeho drenážnom systéme;
3. jednotlivé znaky metabolických procesov;
4. stav nervového a endokrinného systému tela.

Všetky tieto faktory sú do určitej miery podmienené geneticky. V patogenéze PACG hrajú významnú úlohu anatomické predispozičné faktory;

• predná poloha clony dúhovky šošovky;
• menšia predná komora; v priemere o 1 mm menšie ako v očiach s otvoreným širokým APC; menšie u žien ako u mužov;
• zväčšenie šošovky, jej predozadnej veľkosti, počas života vedie k posunu šošovky bližšie k rohovke, zatiaľ čo ekvatoriálny rast oslabuje väzivový aparát, čo umožňuje iridolentikulárnej bránici ľahko sa pohybovať dopredu, čím sa predná komora stáva plytšou.
• skrátenie predozadnej dĺžky oka. Spravidla sa to kombinuje s hypermetropickou refrakciou, prednou šošovkou, malým priemerom rohovky. Z tohto dôvodu nanoftalmus zvyšuje riziko vzniku UG.

V patogenéze PACG zohráva dôležitú úlohu zvýšenie tlaku v zadnej komore, čo je tiež normálne vzhľadom na fyziologickú pohyblivosť zrenice. Rozšírenie zrenice vytvára podmienku pre vznik vrásnenia koreňa dúhovky.

Pupilárny blok spôsobuje zvýšenie IOP v zadnej komore, koreň dúhovky je posunutý dopredu a tvorí bombardovanie dúhovky. Kontakt dúhovky so zadným povrchom rohovky, trabekuly a Schwalbeho prstenca spôsobuje blokádu APC s následným zvýšením VOT.

Ak blok-áno APC zachytí celý perimeter, rozvinie sa akútny záchvat. Bezprostrednými príčinami rozvoja akútneho záchvatu glaukómu sú hypotermia, emočný stres, mydriáza vyvolaná liekmi, práca spojená s dlhým sklonom hlavy a príjem veľkého množstva tekutín.

Pri ZUG s plochou dúhovkou dochádza k blokáde APC postupne, dochádza k porušeniu odtoku komorového moku z prednej komory, sprevádzané zvýšením IOP a sploštením dúhovky. To môže byť uľahčené predným umiestnením procesov ciliárneho tela, predným pripojením dúhovky, vytvorením profilu APC v tvare "zobáka" so znížením objemu jeho zálivu.

V patogenéze "plazivého" glaukómu sa veľký význam pripisuje dúhovke v oblasti trabekulárneho tkaniva, tvorbe prednej synechie, čo vedie k zvýšeniu IOP. Patogenéza ZUG s blokádou sklovcovej šošovky nie je úplne jasná.

Predpokladá sa, že v očiach s krátkou predozadnou osou a relatívne veľkou šošovkou existuje anatomický vzťah medzi ciliárnymi výbežkami, šošovkou a predným povrchom CT. Vznikajúci prúd komorovej vlhkosti v CT alebo v retrovitreálnom priestore spôsobuje objavenie sa ďalších dutín, ktoré posúvajú vitreo-šošovkovú membránu dopredu.

Tento tlak v zadnej komore vedie k oklúzii APC, výskytu goniosynechie a organickej blokáde uhla. Nastáva situácia trvalého akútneho záchvatu. Malígny glaukóm môže byť spontánny, ale najčastejšie (od 1,5 do 10 % prípadov) sa vyvinie po antiglaukómovej operácii.

Akútny záchvat glaukómu

Bezprostrednou príčinou akútneho záchvatu glaukómu je najčastejšie: emocionálne vzrušenie, dlhotrvajúca a tvrdá práca so zaklonenou hlavou, pobyt v tmavej miestnosti, príjem veľkého množstva tekutín, podchladenie alebo užívanie vzrušujúcich liekov.

Zvyčajne sa útok vyvíja popoludní alebo večer. Pacient si začína všímať rozmazané videnie, vzhľad dúhových kruhov pri pohľade na zdroj svetla. Hlavnou sťažnosťou je bolesť oka, vyžarujúca pozdĺž trigeminálneho nervu do čela a podložky hlavy zo strany lézie.

Z častých príznakov je charakteristické spomalenie pulzu, nevoľnosť, niekedy aj zvracanie, ktoré je spojené s prebudením parasympatickej inervácie. Objektívne sa najprv zaznamená expanzia episklerálnych ciev a neskôr sa vyvinie kongestívna injekcia, pri ktorej sa rozširujú nielen predné ciliárne artérie, ale aj ich vetvy.

Rohovka sa stáva edematóznou (v dôsledku edému epitelu a strómy), menej citlivá; predná komora - plytká, komorová voda stráca svoju priehľadnosť (v dôsledku výpotku bielkovín). Dúhovka vyčnieva v tvare kupoly, jej vzor sa stáva matným a vyhladeným; zrenica sa rozširuje a často nadobúda nepravidelný tvar, chýba reakcia zrenice na svetlo.

Zákaly sa objavujú v šošovke vo forme bielych škvŕn, ktoré sa nachádzajú hlavne v prednej a strednej subkapsulárnej vrstve. Edém rohovky sťažuje vyšetrenie detailov očného pozadia, ale môžete vidieť edematózny optický disk, rozšírené sietnicové žily; v niektorých prípadoch - krvácanie v oblasti optického disku a paracentrálnych oblastí sietnice.

Hlavné príznaky

Počas tohto obdobia IOP dosiahne svoju maximálnu hodnotu a stúpne na 50-60 mm Hg. Art., s gonioskopickým vyšetrením je uhol prednej komory uzavretý v celom rozsahu. V dôsledku rýchleho nárastu oftalmotonu a výraznej kompresie koreňa dúhovky v korneosklerálnej zóne dochádza k segmentálnej poruche prekrvenia v radiálnych cievach so známkami nekrózy a aseptického zápalu.

Klinicky sa to prejavuje tvorbou zadnej synechie pozdĺž okraja zrenice, vznikom goniozinechie, fokálnou atrofiou dúhovky, deformáciou a posunom zrenice. Fáza reverzného vývoja záchvatu je spôsobená poklesom sekrécie komorovej vody a vyrovnaním tlaku medzi prednou a zadnou komorou (bránica oka sa posúva dozadu, zmenšuje sa bombardovanie dúhovky, uhol očnice predná komora sa čiastočne alebo úplne otvorí).

Goniosinechia, segmentálna a difúzna atrofia dúhovky, posun a deformácia zrenice zostávajú navždy. Tieto následky ovplyvňujú ďalší priebeh glaukómového procesu a pri opakovaných záchvatoch vedú k rozvoju chronického glaukómu s uzavretým uhlom s neustále zvýšeným VOT.

Dôvody vzhľadu

1. dedičná predispozícia. Ak majú rodičia ťažkosti so zrakovým orgánom a je zaznamenaný úzky kanál, potom sa pravdepodobnosť prejavu ochorenia niekoľkokrát zvyšuje.
2. Pravidelné alebo prerušované zvyšovanie očného tlaku. Tento faktor je jedným z najdôležitejších, ktorý poukazuje na nahromadenie vlhkosti v oku.
3. Prítomnosť zlých návykov vo forme fajčenia, pitia alkoholu alebo dlhého sedenia pri počítači. Všetky tieto faktory ovplyvňujú zrakový orgán, ale vlastným spôsobom. Fajčenie vedie k deštrukcii cievnych stien, čo vedie k zhoršeniu prietoku krvi.

   Alkohol má toxický účinok na všetky štruktúry tela. A práca na monitore vyvoláva prejavy syndrómu suchého oka a začervenania.

4. Príslušnosť k etnickej podskupine. Podľa štatistík asi osemdesiat percent populácie trpiacej glaukómom tvoria ľudia východnej národnosti.
5. Práca v nebezpečnom odvetví.
6. Ochorenia oka chronickej povahy. Patria sem katarakta, iridocyklitída a poranenie oka.
7. Systémové ochorenia. Patria sem ochorenia kardiovaskulárneho systému, metabolické poruchy, hormonálne zlyhanie, diabetes mellitus.
8. Prítomnosť ďalekozrakosti a astigmatizmu. V posledných štádiách ochorenia sa zrakový orgán zmenšuje.
9. Vek nad štyridsať rokov, ako aj deti od troch rokov, ktoré majú vrodený glaukóm.
10. Stresové situácie, nervové napätie a duševné poruchy.
11. Dlhodobá liečba liekmi, ktoré majú ako vedľajšie účinky poruchu zraku.

Hlavnými faktormi, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť glaukómu s uzavretým uhlom, sú nasledujúce stavy:

• vek pacienta je viac ako 40 rokov (spolu s dystrofickými procesmi ovplyvňujú zmeny súvisiace s vekom aj vývoj zhrubnutia šošovky, v dôsledku čoho je koreň dúhovky ešte viac pritlačený k drenážnej sieti, úzky uhol prednej komory sa zmení na uzavretý);
• príslušnosť k ženskému pohlaviu (vývoj tejto choroby sa vyskytuje častejšie u žien);
• rasa (glaukóm s uzavretým uhlom sa vyvíja častejšie u ľudí východnej národnosti);
• prítomnosť ďalekozrakosti (ak pacient nosí okuliare na čítanie a sú podávané od mladosti);
• prítomnosť plytkej prednej komory;
• prítomnosť porúch periférneho a centrálneho obehu;
• nepravidelnosť preventívnych prehliadok u očného lekára.

Klinický obraz

Najbežnejšou formou PACG je pupilárny blokový glaukóm. Vyskytuje sa v 60-80% všetkých prípadov CUG. Väčšinou sú choré ženy. Choroba prebieha paroxysmálne. V predútokovom (latentnom) období nie sú žiadne príznaky.

Iba pomocou biomikroskopie je možné venovať pozornosť zníženiu hĺbky prednej komory, určitému prednému posunu dúhovky a diafragmy šošovky dúhovky ako celku. IOP spravidla zostáva normálny. Pokiaľ nenastane akútna situácia, vzniká chronické uzavretie uhla.

Najčastejšie sa PACG s pupilárnym blokom prejavuje vo forme akútnych alebo subakútnych záchvatov. Klinický obraz akútneho záchvatu glaukómu je charakterizovaný komplexným cyklickým priebehom. A. P. Nesterov rozlišuje päť fáz, ktoré majú svoj vlastný klinický obraz a mechanizmus vývoja.

1. V prvej (štartovacej) fáze nastáva blokáda APC s koreňom dúhovky. Klinický obraz je extrémne zlý: permanentné bombardovanie dúhovky sa zintenzívňuje. Ukončenie Trestného poriadku v tých segmentoch, kde bol ešte otvorený.
2. V druhej fáze (stlačenie) sa v dôsledku výrazného zvýšenia bombardovania bazálnej dúhovky stáva zátoka uhla neprístupná pre prenikanie komorovej vlhkosti do nej. Existujúca vlhkosť v uhle preteká cez Schlemmov kanál, dúhovka sa ešte viac "prilepí" na korneosklerálnu zónu a trabekula, ktorá sa pohybuje, blokuje lúmen do sínusu.
   

   IOP prudko stúpa. Klinický prejav je najvýraznejší. Jednostranné zhoršovanie zraku rýchlo postupuje, charakteristická je bolesť oka a okolia oka (najmä nadočnicový oblúk), vznik dúhových kruhov pri pohľade na zdroj svetla.

   Pri vyšetrení sa zaznamená limbálna a spojivková injekcia, edém epitelu a strómy rohovky, zníženie jej citlivosti; plytká predná komora, periférny iridokorneálny kontakt, bombardovanie dúhovky, rozšírenie zrenice. Ak je možná gonioskopia, je možné vidieť úplne uzavretý APC. Úroveň oftalmotónu sa zvyšuje.

3. V tretej (reaktívnej) fáze je zaznamenaný nárast všetkých predchádzajúcich klinických symptómov. Podráždenie nervových receptorov v dúhovke vedie k uvoľneniu zápalových mediátorov do vlhkosti prednej komory a zvyšuje sa vaskulárna permeabilita.

   Dochádza k opuchu dúhovky. Vlhkosť prednej komory sa stáva zakalená kvôli veľkému množstvu bielkovín. IOP dosahuje významnú hodnotu. Optický disk je spravidla edematózny, jeho okraje chýbajú, žily sú rozšírené. Bežné príznaky zahŕňajú nevoľnosť a vracanie.

4. Vo štvrtej fáze (fáza uškrtenia) sa v dôsledku aseptického zápalu a nekrózy v podmienkach obehových porúch a mechanického vplyvu (vysoký IOP) vyskytujú klinické príznaky charakteristické pre akútny záchvat glaukómu.

   Príznaky štvrtej fázy

   Medzi nimi je fokálna alebo segmentálna atrofia dúhovky, expanzia a dislokácia zrenice s absenciou pupilárnych a akomodačných reakcií, tvorba zadnej synechie pozdĺž okraja zrenice, goniosynechia, spôsobujúca organickú blokádu APC.

   Pri výraznej zápalovej reakcii sa často zaznamenáva rozprašovanie pigmentu a výrazné ukladanie fibrínu alebo fibrinózneho exsudátu v prednej komore a oblasti zrenice. Aby sa predišlo diagnostickým chybám, takýto klinický obraz sa musí odlíšiť od plastickej prednej uveitídy vyskytujúcej sa pri oftalmohypertenzii.

5. Piata fáza (reverzný vývoj) je charakterizovaná výraznou inhibíciou tvorby komorovej vlhkosti. To vedie k zníženiu tlaku v zadnej komore, zníženiu bombardovania dúhovky, jej posunutiu dozadu a čiastočnému otvoreniu APC.

   Pri výraznej goiosynechii je otvorenie uhla takmer nemožné. Zmeny ako segmentálna atrofia dúhovky, deformácia a paralytická dilatácia zrenice, goniosynechia, zostávajú navždy.

6. Subakútny záchvat glaukómu nemá jasný klinický obraz, jeho prejav závisí od stupňa uzáveru APC. Pacienti sa môžu sťažovať na periodickú stratu oblastí videnia, výskyt dúhových kruhov okolo zdroja svetla v dôsledku edému epitelu rohovky (zóna modrého spektra je bližšie k zdroju).

   V tomto prípade môže dôjsť k nepríjemným pocitom v očiach, bolesti hlavy, zrenica je stredne rozšírená. Trestný poriadok je uzavretý, ale nie úplne. Hodnota oftalmotonu môže dosiahnuť vysoké hodnoty.

Chronický priebeh LAG s relatívnou pupilárnou blokádou vzniká po opakovaných akútnych a subakútnych atakoch v dôsledku synechiálnej blokády APC a dystrofických zmien v tkanivách drenážnej zóny a ciliárneho telieska. V prípade pretrvávajúceho zvýšenia VOT nadobúda glaukómový proces (zmeny zrakových funkcií, ONH) podobné znaky s priebehom primárneho glaukómu s otvoreným uhlom.

ZUG s plochou dúhovkou sa vyznačuje uzavretým APC, normálnou hĺbkou prednej komory a absenciou bombardovania dúhovky. Procesy ciliárneho tela majú prednú (atypickú) polohu. Vyskytuje sa zreteľnejšie u mladých ľudí, na rozdiel od glaukómu s blokádou zrenice, ktorý sa vyznačuje akýmkoľvek vekom.

S rozšírením zrenice koreň dúhovky úplne blokuje APC s rozvojom obrazu akútneho záchvatu. Charakteristickým znakom je neefektívnosť iridektómie: miotiká naopak vytvárajú dobrý hypotenzívny účinok.

LAG so skráteným uhlom („plazivý“ glaukóm) je klasifikovaný ako zriedkavá forma, je diagnostikovaný v 7-12% prípadov zo všetkých MAS. Častejšie sú postihnuté ženy. Vyskytuje sa v dôsledku postupnej a progresívnej synechiálnej blokády APC, šíri sa cirkulárne, ale nie vždy rovnomerne.

Hlavným znakom je, že dúhovka sa častejšie odchyľuje od sklerálnej ostrohy alebo trabekuly a vytvára goniosynechiu rôznych výšok. Vplyvom takto vytvoreného zamodrania sa dúhovka „plazí“ po trabekule a vytvára tak prekážku pre odtok komorovej vlhkosti.

Predná komora má zvyčajne strednú hĺbku. Priebeh je zvyčajne chronický, ale môžu sa vyskytnúť epizódy pripomínajúce subakútny záchvat glaukómu. Pri nedostatočne účinnej liečbe vznikajú typické zmeny na disku zrakového nervu a charakteristické defekty zorného poľa.

PACG s vitreokryštalickým blokom (malígny glaukóm) je zriedkavá, ale priebehom a prognózou mimoriadne ťažká forma. Charakteristickými klinickými príznakmi malígneho glaukómu sú plytká predná komora, uzavretý APC po celom obvode, vysoký VOT, relatívna alebo absolútna blokáda zrenice.

Pri spontánnej alebo miotickej forme malígneho glaukómu je spravidla anteroposteriorná dĺžka oka menšia ako 22 mm. Vymenovanie miotík spôsobuje paradoxnú reakciu: membrána dúhovky šošovky sa posúva dopredu, zvyšuje sa pupilárny blok, stúpa IOP.

Malígny glaukóm, ktorý vzniká po antiglaukomatóznych operáciách, má niektoré charakteristické črty. Filtračný hriadeľ nie je vyjadrený, predná komora je v celom rozsahu malá alebo chýba (môže zostať štrbinovitá v oblasti zrenice).

Pri výraznom klinickom obraze je možný korneokryštalický kontakt po celej dĺžke s tvorbou predných synechií. Pri gonioskopii v bazálnom kolobóme dúhovky je možné vidieť procesy ciliárneho telieska nasadeného vpredu, často v kontakte s ekvátorom šošovky.

Potvrdzuje to aj ultrazvuková biomikroskopia. Vizuálna detekcia ďalších dutín v CT zostáva obtiažna. Optický disk je bledý alebo atrofický (v závislosti od štádia procesu), s jasnými hranicami, pozdĺž okraja disku sú možné striatálne krvácania.

Diagnostika