Objavujú sa prvé röntgenové príznaky črevnej obštrukcie. Röntgenové vyšetrenie brušných orgánov: ako a kedy sa to robí, čo ukazuje

Obštrukcia tenkého čreva je najčastejším chirurgickým ochorením tenkého čreva. K jeho rozvoju môžu viesť rôzne podmienky. Najčastejšou príčinou obštrukcie tenkého čreva sú však pooperačné zrasty.

Obštrukcia tenkého čreva sa delí na intraluminálnu (napr. cudzie telesá, žlčníkové kamene), intramurálnu (napr. nádory, zápalové striktúry alebo hematómy) a vonkajšiu (napr. zrasty, hernie alebo karcinomatóza).

So začiatkom obštrukcie sa plyn a tekutina hromadia v lúmene čreva proximálne od miesta jeho zúženia. Väčšina plynu je prehltnutý vzduch, hoci časť sa tvorí v samotnom čreve. Tekutina pozostáva hlavne zo sekrétov tráviaceho systému. Pri naťahovaní čreva sa zvyšuje tlak v jeho lúmene a stene. V tomto prípade sa sekrécia tekutiny epitelom zvyšuje a prevyšuje jej absorpciu. Pri dostatočne výraznom zvýšení intramurálneho tlaku dochádza k narušeniu mikroperfúzie črevnej steny, čo vedie k črevnej ischémii a následnej nekróze.

Pri čiastočnej obštrukcii tenkého čreva je zablokovaná iba časť jeho lúmenu, čo umožňuje prechod malého množstva plynu a kvapaliny. Zároveň je progresia patofyziologických príhod v porovnaní s úplnou obštrukciou tenkého čreva pomalšia a nie vždy sa vyvinú poruchy mikrocirkulácie.

Naopak, progresívne zhoršenie mikrocirkulácie nastáva obzvlášť rýchlo pri obštrukcii izolovanej slučky, pri ktorej je segment čreva obturovaný proximálne aj distálne (napríklad pri volvulus). V tomto prípade hromadiaci sa plyn a kvapalina nemôžu opustiť lúmen ani proximálne, ani distálne.

Príznaky obštrukcie tenkého čreva

Medzi príznaky obštrukcie tenkého čreva patrí nadúvanie (nadúvanie je najvýraznejšie, ak sa obštrukcia vyskytuje v distálnom ileu; môže chýbať pri obštrukcii v proximálnom čreve) a zvýšené zvuky čriev (oslabenie alebo absencia so zaškrtením). Vyšetrenie by malo starostlivo pátrať po herniách (najmä v oblasti inguinálnej a femorálnej oblasti). V stolici je potrebné skontrolovať prítomnosť krvi, ktorej prítomnosť naznačuje možnosť uškrtenia.

Dôležité podrobnosti o anamnéze zahŕňajú preabdominálne (navrhnuté zrasty) a prítomnosť základného ochorenia (napr. malignita alebo zápalové ochorenie čriev). Symptómy obštrukcie tenkého čreva zahŕňajú v bruchu (ktorá má spočiatku charakter koliky, ale s uškrtením sa stáva konštantnou), nevoľnosť, vracanie a pretrvávajúca. Pretrvávanie prechodu plynov a/alebo stolice 6-12 hodín po nástupe symptómov je charakteristickejšie pre čiastočnú obštrukciu.

Vyšetrenie na obštrukciu

Hodnotenie by sa malo zamerať na tieto ciele:

• diferenciálna diagnostika mechanickej obštrukcie a volvulu,
• určenie príčiny obštrukcie,
• odlíšenie čiastočnej obštrukcie a úplné
• diferenciácia jednoduchej obštrukcie a škrtenia.

Laboratórne údaje odrážajú pokles intravaskulárneho objemu a sú reprezentované zrážaním krvi a nerovnováhou elektrolytov. Závažná leukocytóza a acidóza naznačujú možné uškrtenie.

Prvotnou a často postačujúcou metódou inštrumentálnej diagnostiky je prieskumná rádiografia brušnej dutiny v polohe na chrbte, v stoji a rádiografia hrudníka v priamej projekcii. Obštrukcia tenkého čreva je charakterizovaná triádou röntgenových nálezov: rozšírené slučky čreva (>3 cm v priemere), hladiny plynu a tekutín a nízka hladina plynu v hrubom čreve. Táto metóda má však množstvo obmedzení: táto štúdia málokedy odhalí príčinu črevnej obštrukcie a nie vždy odlíši čiastočnú obštrukciu od úplnej, ako aj mechanickú obštrukciu od volvulu. V niektorých prípadoch môže byť lúmen čreva úplne naplnený tekutinou a neobsahuje žiadny plyn. V tomto prípade je nemožné určiť hladiny plynu / kvapaliny a expanziu tenkého čreva.

Neistota v diagnostike si vyžaduje ďalší výskum. Kontrastná štúdia tenkého čreva sa používa na diferenciálnu diagnostiku črevnej obštrukcie a dynamickej obštrukcie, ako aj čiastočnej a úplnej obštrukcie. Pacient užíva kontrastný prípravok ústami alebo sa mu podáva nazogastrickou sondou. Enterografia síranu bárnatého je pri diagnostike ochorení tenkého čreva citlivejšia ako štandardná rádiografia s kontrastom. Pri podozrení na perforáciu tenkého čreva sa namiesto suspenzie bária používa vo vode rozpustná kontrastná látka.

V niektorých prípadoch, ak je podozrenie na obštrukciu, je predpísané CT vyšetrenie. V prípade mechanickej obštrukcie, na rozdiel od dynamickej obštrukcie, metóda umožňuje identifikovať prechodovú zónu po rozšírenom čreve, ktorá sa nachádza proximálne vo vzťahu k miestu obštrukcie, s nezaťaženým úsekom čreva distálne. CT tiež odhaľuje vonkajšie príčiny obštrukcie (ako sú abscesy, zápaly a nádory, ktoré nie sú viditeľné na obyčajných alebo kontrastných röntgenových snímkach). Počítačová tomografia ľahšie odhalí príznaky ischémie, vrátane zhrubnutia črevnej steny, pneumatózy, plynatosti v portálnej žile, stmavnutia v mezentériu a slabej akumulácie intravenózne injikovanej kontrastnej látky v črevnej stene.

Odlišná diagnóza

Obštrukčnú obštrukciu tenkého čreva môže byť ťažké odlíšiť od dynamickej obštrukcie, pri ktorej je distenzia čreva spôsobená porušením peristaltiky, a nie mechanickou obštrukciou. Pooperačná dynamická obštrukcia vzniká zvyčajne po chirurgických zákrokoch v dutine brušnej a nepovažuje sa za ochorenie, ak jej trvanie nepresiahne niekoľko dní po operácii. Medzi ďalšie faktory vedúce k rozvoju dynamickej obštrukcie patria: neurogénne (napríklad pri poranení miechy), metabolické (najmä pri hypokaliémii), infekčné (napríklad so sepsou alebo vnútrobrušnými abscesmi) a farmakologické (napr. , pri užívaní opiátov alebo anticholinergík).

Dynamická obštrukcia je získaná a zvyčajne dočasná, ustúpi po odstránení etiologického faktora. Naopak, primárna črevná pseudoobštrukcia vzniká v dôsledku vrodeného defektu inervácie hladkých svalov čreva, čo vedie k poruche peristaltiky. Toto ochorenie sa vyskytuje v familiárnej a sporadickej forme. Histologicky nedetegovateľné defekty sa liečia ako získané ochorenie spojené so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva (napr. sklerodermia alebo systémový lupus erythematosus), metabolickými ochoreniami (napr. diabetes mellitus a) a neuromuskulárnymi ochoreniami (napr. svalová dystrofia).

Liečba obštrukcie tenkého čreva

Liečba začína infúziou tekutín. Obštrukcia tenkého čreva je zvyčajne sprevádzaná výrazným znížením intravaskulárneho objemu, ktorý je spojený so znížením príjmu tekutín ústami, vracaním a sekvestráciou tekutiny v lúmene a stene čreva. Izotonické roztoky sa podávajú intravenózne. Na monitorovanie diurézy a posúdenie primeranosti infúznej terapie je nainštalovaný Foleyov katéter. Centrálna venózna alebo pľúcna katetrizácia sa používa na kontrolu podávania tekutín a centrálnej hemodynamiky, najmä u pacientov so sprievodným ochorením srdca. Často sa podáva široké spektrum, ale neexistujú spoľahlivé dôkazy, že ich použitie znižuje výskyt infekčných komplikácií pri tomto stave.

Pomocou nazogastrickej sondy sa plyn a kvapalina nepretržite odvádzajú zo žalúdka. Toto cvičenie znižuje nevoľnosť, nadúvanie a čo je najdôležitejšie, pravdepodobnosť zvracania a aspirácie. V minulosti sa uprednostňovali dlhé nazoenterické sondy, ktoré sa však zriedkavo používajú kvôli vyššej miere komplikácií a menej účinnej dekompresii v porovnaní s nazogastrickými sondami.

Štandardnou liečbou obštrukcie tenkého čreva, s výnimkou špeciálnych situácií, je včasná chirurgická intervencia. Dôvodom tohto prístupu je minimalizovať riziko intestinálnej ischémie spojenej so zvýšeným rizikom perioperačných komplikácií a mortality. Keďže klinické príznaky ischémie čreva je ťažké určiť pred rozvojom ireverzibilnej ischémie čreva, chirurgický zákrok by sa mal vykonať skôr.

Realizácia jedného alebo druhého typu zásahu závisí od príčiny obštrukcie. Napríklad s adhéziami sa vykonáva enterolýza, s nádormi - ich odstránenie a s herniami - herniotómia a zodpovedajúca plastická chirurgia. Bez ohľadu na etiológiu by sa malo postihnuté črevo vyšetriť s resekciou jasne neživotaschopných oblastí. Kritériá životaschopnosti zahŕňajú: normálnu farbu, peristaltiku a pulzáciu okrajových artérií. Zvyčajne na záver o životaschopnosti stačí iba vyšetrenie. V kontroverzných prípadoch je možné použiť Dopplerov ultrazvuk na určenie prietoku krvi v črevnej stene. Primeranosť prietoku krvi sa dá zistiť vyšetrením ciev črevnej steny v ultrafialovom svetle po intravenóznom podaní fluoresceínového farbiva.

Výnimky z včasného chirurgického zákroku zahŕňajú čiastočnú obštrukciu tenkého čreva, včasný pooperačný ileus, zápalové ochorenie čriev a karcinomatózu. Rozvoj črevnej ischémie s čiastočnou obštrukciou tenkého čreva je nepravdepodobný, preto by ste sa ho mali snažiť vyriešiť konzervatívnym spôsobom. Skorý pooperačný ileus je ťažké odlíšiť od bežnejšieho pooperačného volvulu. Ak sa však v pooperačnom období zistí úplná mechanická obštrukcia, stále je indikovaná včasná chirurgická intervencia. Obštrukcia pri zápalovom ochorení čriev zvyčajne reaguje na medikamentóznu liečbu. Obštrukcia spôsobená karcinomatózou je pomerne zložitý problém, ktorého liečba sa uskutočňuje v závislosti od stavu pacienta.

Prognóza obštrukcie tenkého čreva

Prognóza závisí od príčiny. Po živote sa v 5% prípadov vyvinie v dôsledku tvorby zrastov. Po operácii adhéznej obštrukcie sa pravdepodobnosť recidívy pohybuje od 20 do 30 %. Peroperačná mortalita pri intervenciách na neškrtiacu obštrukciu tenkého čreva je nižšia ako 5 %. Väčšina úmrtí sa pozoruje u starších pacientov so závažným sprievodným ochorením. Úmrtnosť pri chirurgických zákrokoch počas uškrtenia sa pohybuje od 8 do 25 %.

Počas štúdie brucha pacientov s podozrením na akútnu črevnú obštrukciu je brušná stena najčastejšie mäkká. Pri hlbokom palpácii je možné určiť bolestivosť v oblasti opuchnutých črevných slučiek. V niektorých prípadoch môže byť na pozadí asymetrie brucha palpovaná slučka čreva (Valov príznak). Nad ním je možné perkusiou určiť bubienkový zvuk s kovovým nádychom (Kivulov príznak), v neskorších štádiách ochorenia pri silnom natiahnutí čreva môže dôjsť k stuhnutiu brušnej steny. Keď sa zatrasie, možno zistiť šum striekania (Sklyarovov príznak). Je to spôsobené prítomnosťou tekutiny a plynov v lúmene čreva.

V prvých hodinách choroby počas auskultácie brucha sú počuť zvýšené zvuky peristaltiky. S rozvojom peritonitídy nie je možné určiť peristaltické šelesty, ale dýchacie a srdcové šelesty sa stávajú počuteľnými.

Význam v diagnostike akútnej črevnej obštrukcie má digitálne vyšetrenie konečníka. V tomto prípade sa hodnotí nielen povaha patologických sekrétov (krv, hlien, hnis), ale môže sa zistiť aj príčina obštrukcie: nádor, fekálne upchatie, cudzie teleso atď. Rozšírenie rektálnej ampulky , poznamenal v akútnej črevnej obštrukcie, je známy ako príznak Obukhov nemocnice. Celkový stav pacientov s akútnou črevnou obštrukciou sa s progresiou ochorenia mení. Na začiatku ochorenia zostáva telesná teplota normálna alebo dosahuje iba subfebrilné hodnoty. S rozvojom peritonitídy sa teplota výrazne zvyšuje. Jazyk sa stáva suchým a pokrytým. V terminálnom štádiu ochorenia sa môžu objaviť trhliny v jazyku v dôsledku ťažkej intoxikácie a dehydratácie.

Kardiovaskulárny systém ako prvý reaguje na patologický proces v brušnej dutine, spôsobený akútnou črevnou obštrukciou. Tachykardia často predbieha teplotnú reakciu. Zvyšujúca sa intoxikácia vedie k zlyhaniu dýchania a neuropsychiatrickým poruchám. Rozvíjajúca sa dehydratácia sa prejavuje znížením diurézy, suchosťou kože a slizníc, smädom, zostrovaním čŕt tváre. V neskorých štádiách akútnej intestinálnej obštrukcie sa pozorujú javy zlyhania pečene a obličiek.

V súvislosti s dehydratáciou organizmu a hemokoncentráciou krvné testy odhalia zvýšenie počtu červených krviniek, zvýšenie hladiny hemoglobínu a vysoké čísla hematokritu. V súvislosti s vývojom zápalových javov v brušnej dutine môže štúdium periférnej krvi ukázať leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR. Závažné zmeny metabolizmu môžu byť sprevádzané poklesom BCC a znížením hladiny elektrolytov v krvi. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia vzniká hypoproteinémia, bilirubinémia, azotémia, anémia a acidóza.

V klinickom priebehu akútnej črevnej obštrukcie sa rozlišujú tri obdobia:

• počiatočné (obdobie „ileus cry“), v ktorom sa telo snaží obnoviť pohyb bolusu potravy cez črevá. V tomto čase v klinickom obraze choroby dominujú bolesti a reflexné poruchy;
• kompenzačné pokusy, keď sa telo snaží kompenzovať rastúce účinky endotoxikózy;
• dekompenzácia alebo terminálna, spojená s rozvojom komplikácií a peritonitídy.

Vzhľadom na polyetiológiu ochorenia je klinická diagnostika akútnej črevnej obštrukcie často zložitá. S cieľom objasniť diagnózu, určiť úroveň a príčinu obštrukcie sa používajú špeciálne metódy výskumu.

Röntgenové vyšetrenie má osobitný význam pri diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Začína sa obyčajným röntgenom hrudníka a brucha.

Pri rádiografii hrudníka sa pozornosť venuje nepriamym príznakom akútnej črevnej obštrukcie: výška bránice, jej pohyblivosť, prítomnosť alebo neprítomnosť bazálnej pleurisy, diskoidná atelektáza.

Normálne sa plyn v tenkom čreve nezistí na obyčajných röntgenových snímkach brucha. Akútna črevná obštrukcia je sprevádzaná črevnou pneumatózou. Najčastejšie sa akumulácia plynov v čreve pozoruje nad hladinami kvapaliny ("misky Schwarz-Kloiber"). V dôsledku zvrásnenia črevnej sliznice, röntgenového žiarenia v miskách Schwartz-Kloiber, sa často pozoruje priečne ryhovanie, ktoré pripomína kostru ryby. Podľa veľkosti Schwartz-Kloiberových pohárikov, ich tvaru a lokalizácie možno s relatívnou presnosťou posúdiť úroveň črevnej obštrukcie. Pri obštrukcii tenkého čreva Schwartz-Kloiberovej misky malých rozmerov je šírka horizontálnej hladiny kvapaliny v nich väčšia ako výška pásu plynov nad ňou. Pri obštrukcii hrubého čreva sú horizontálne hladiny tekutín častejšie umiestnené pozdĺž bokov brucha a počet úrovní je menší ako pri obštrukcii tenkého čreva. Výška pásma plynu v pohároch Schwartz-Kloiber s obštrukciou hrubého čreva prevažuje nad hladinou kvapaliny v nich. Na rozdiel od mechanickej akútnej črevnej obštrukcie sa v jej dynamickej forme pozorujú horizontálne úrovne v tenkom aj v hrubom čreve.

Enterografia sa používa ako rádioopakná štúdia pri akútnej intestinálnej obštrukcii. Zároveň sa zisťuje expanzia lúmenu čreva nad obštrukčnú zónu, zisťujú sa zúženia a defekty výplne spôsobené nádormi a zisťuje sa čas prechodu kontrastnej látky črevom. Aby sa skrátil čas štúdie, niekedy sa používa sondová enterografia, počas ktorej sa súčasne vykonávajú aj konzervatívne terapeutické opatrenia.

Na účely včasnej diagnostiky obštrukcie hrubého čreva, objasnenia jej príčin (a v niektorých prípadoch aj na terapeutické účely) sa používa rektoskopia alebo kolonoskopia. Endoskopické manipulácie a klystíry sa nevykonávajú pred röntgenovými štúdiami, pretože od toho závisí interpretácia údajov z röntgenového žiarenia a fluoroskopie.

Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny pri akútnej črevnej obštrukcii je menej dôležité ako röntgenové metódy. Pomocou ultrazvuku pri akútnej črevnej obštrukcii sa zisťuje tekutina ako vo voľnej brušnej dutine, tak aj v jednotlivých slučkách čreva.

Keďže taktiky a metódy liečby mechanickej a dynamickej akútnej črevnej obštrukcie sú rozdielne, má diferenciálna diagnostika týchto foriem črevnej obštrukcie mimoriadny význam.

Na rozdiel od akútnej mechanickej črevnej obštrukcie s dynamickou formou sú bolesti brucha menej intenzívne a často nenadobudnú kŕčovitý charakter. Pri dynamickom paralytickom ileu spravidla prevládajú symptómy ochorenia, ktoré ileus spôsobilo. Tento typ akútnej črevnej obštrukcie sa prejavuje rovnomerným nadúvaním brucha, ktoré zostáva mäkké pri palpácii. Počas auskultácie brucha s dynamickým paralytickým ileom sú peristaltické zvuky oslabené alebo nie sú vôbec počuť. Spastická forma akútnej črevnej obštrukcie sa môže prejaviť kŕčovitými bolesťami, ktoré nie sú sprevádzané nafukovaním.

Diferenciálna diagnostika foriem akútnej črevnej obštrukcie si často vyžaduje dynamické sledovanie pacientov, pričom veľký význam majú opakované RTG vyšetrenia brušných orgánov.

H.Maisterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnostika akútnej črevnej obštrukcie" a ďalšie články zo sekcie

Tieto informácie sú určené pre zdravotníckych a farmaceutických odborníkov. Pacienti by tieto informácie nemali používať ako lekárske rady alebo odporúčania.

Akútna črevná obštrukcia. Klasifikácia, diagnostika, taktika liečby

Zmuško Michail Nikolajevič
Chirurg, kategória 2, rezident 1. oddelenia TMT, Kalinkovichi, Bielorusko.

Posielajte pripomienky, spätnú väzbu a návrhy na: [chránený e-mailom]
Osobná webová stránka: http://mishazmushko.at.tut.by

Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm charakterizovaný porušením pasáže črevného obsahu v smere zo žalúdka do konečníka. Črevná obštrukcia komplikuje priebeh rôznych ochorení. Akútna črevná obštrukcia (AIO) je kategória syndrómov, ktorá spája komplikovaný priebeh ochorení a patologických procesov rôznej etiológie, ktoré tvoria morfologický substrát AIO.

1. Vrodené faktory:

2. Získané faktory:

Adhezívny proces v brušnej dutine. Novotvary čreva a brušnej dutiny. Cudzie telá čreva. Helmintiázy. Cholelitiáza. Hernia brušnej steny. Nevyvážená nepravidelná strava.

• Prudký nárast intraabdominálneho tlaku.

tenké črevo 60-70%

Hrubé črevo 30-40%

Frekvencia výskytu AIO podľa etiológie:

Pri akútnej obštrukcii tenkého čreva: - lepidlo v 63%

Uškrtenie v 28 %

Obštrukčná nenádorová genéza u 7 %

Ostatné v 2 %

Pri akútnej obštrukcii hrubého čreva: - obštrukcia nádorom v 93 %

Volvulus hrubého čreva u 4 %

Ostatné v 3 %

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie:

1. Dynamická obštrukcia: a) spastická; b) paralytický.

2. Mechanická obštrukcia: a) uškrtenie (krútenie, nodulácia, porušenie; b) obštrukčná (intraintestinálna forma, extraintestinálna forma); c) zmiešané (invaginácia, adhézna obštrukcia).

1. Obštrukcia tenkého čreva: a) Vysoká. b) Nízka.

2. Obštrukcia hrubého čreva.

Klinický priebeh AIO má tri fázy (O.S. Kochnev 1984) :

• Fáza „ileózneho plaču“. Dochádza k akútnemu porušeniu črevnej pasáže, t.j. štádium lokálnych prejavov – má trvanie 2-12 hodín (do 14 hodín). V tomto období je dominantným príznakom bolesť a lokálne príznaky z brucha.
• Fáza intoxikácie (stredná, štádium zjavnej pohody), dochádza k porušeniu intraparietálnej črevnej hemocirkulácie - trvá od 12 do 36 hodín. Počas tohto obdobia bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je opuchnuté, často asymetrické. Oslabuje sa peristaltika čriev, zvukové javy sú menej výrazné, auskultuje sa „hluk padajúcej kvapky“. Úplná retencia stolice a plynov. Existujú príznaky dehydratácie.
• Fáza peritonitídy (neskoré, terminálne štádium) - nastáva 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované závažnými funkčnými poruchami hemodynamiky. Brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika nie je auskultovaná. Vyvíja sa peritonitída.

Fázy priebehu AIO sú podmienené a majú svoje vlastné rozdiely pre každú formu AIO (pri uškrtení CI začínajú fázy 1 a 2 takmer súčasne.

1. Neurogénne faktory:

A. Centrálne mechanizmy: Traumatické poškodenie mozgu. Cievna mozgová príhoda. Urémia. Ketoacidóza. Hysterický ileus. Dynamická obštrukcia pri psychickej traume. Poranenia chrbtice.

B. Reflexné mechanizmy: Peritonitída. Akútna pankreatitída. Poranenia a operácie brucha. Poranenia hrudníka, veľkých kostí, kombinované poranenia. Pleuréza. Akútny infarkt myokardu. Nádory, poranenia a rany retroperitoneálneho priestoru. Nefrolitiáza a renálna kolika. Invázia červov. Hrubé jedlo (paralytická obštrukcia jedla), fytobezoáre, fekálne kamene.

2. Humorálne a metabolické faktory: Endotoxikóza rôzneho pôvodu, vrátane akútnych chirurgických ochorení. Hypokaliémia ako dôsledok neodbytného zvracania rôzneho pôvodu. Hypoproteinémia v dôsledku akútneho chirurgického ochorenia, strata rany, nefrotický syndróm atď.

3. Exogénna intoxikácia: Otrava soľami ťažkých kovov. Potravinové intoxikácie. Črevné infekcie (týfus).

4. Dyscirkulačné poruchy:

A. Na úrovni hlavných ciev: Trombóza a embólia mezenterických ciev. Vaskulitída mezenterických ciev. Arteriálna hypertenzia.

B. Na úrovni mikrocirkulácie: Akútne zápalové ochorenia brušných orgánov.

Štvorec symptómov v CI.

· Bolesť brucha. Bolesti sú paroxysmálne, kŕčovitého charakteru. Pacienti majú studený pot, bledosť kože (pri škrtení). Pacienti s hrôzou očakávajú ďalšie útoky. Bolesť môže ustúpiť: napríklad došlo k volvulusu a potom sa črevo narovnalo, čo viedlo k zmiznutiu bolesti, ale zmiznutie bolesti je veľmi zákerným znakom, pretože pri uškrtení CI dochádza k nekróze čreva, ktorá vedie k smrti nervových zakončení, preto bolesť zmizne.

· Zvracať. Viacnásobné, najskôr s obsahom žalúdka, potom s obsahom 12 p.k. (všimnite si, že zvracanie žlče pochádza od 12 p.c.), potom sa objaví zvracanie s nepríjemným zápachom. Jazyk s CI je suchý.

Nadúvanie, asymetria brucha

· Zadržiavanie stolice a plynov je hrozivý príznak, ktorý hovorí o CI.

Črevné zvuky počuť, dokonca aj na diaľku, je viditeľná zvýšená peristaltika. Môžete cítiť opuchnutú slučku čreva - Valov príznak. Je nevyhnutné vyšetriť pacientov na konečník: rektálna ampulka je prázdna - príznak Grekova alebo príznak Obukhovovej nemocnice.

Panoramatická skiaskopia brušných orgánov: ide o nekontrastnú štúdiu - vzhľad pohárikov Cloiber.

Odlišná diagnóza:

AIO má množstvo znakov, ktoré sa pozorujú pri iných ochoreniach, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku medzi AIO a ochoreniami, ktoré majú podobné klinické príznaky.

Akútna apendicitída. Bežnými príznakmi sú bolesti brucha, retencia stolice a zvracanie. Ale bolesť pri apendicitíde začína postupne a nedosahuje takú silu ako pri obštrukcii. Pri apendicitíde sú bolesti lokalizované a s obštrukciou sú kŕčovitého charakteru, intenzívnejšie. Zvýšená peristaltika a zvukové javy počuté v brušnej dutine sú charakteristické pre črevnú obštrukciu, a nie pre apendicitídu. Pri akútnej apendicitíde nie sú žiadne rádiologické príznaky charakteristické pre obštrukciu.

Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Bežné príznaky sú náhly nástup, silná bolesť brucha a zadržiavanie stolice. Pri perforovanom vrede však pacient zaujme nútenú polohu a pri črevnej obštrukcii je pacient nepokojný, často mení polohu. Zvracanie nie je charakteristické pre perforovaný vred, ale často sa pozoruje pri črevnej obštrukcii. Pri perforovanom vredu je brušná stena napätá, bolestivá, nezúčastňuje sa na dýchaní, pri OKN je žalúdok opuchnutý, mäkký a nebolí. S perforovaným vredom od samého začiatku ochorenia nie je žiadna peristaltika, "špliechanie" nie je počuť. Rádiologicky sa pri perforovanom vredu zisťuje voľná plynatosť v dutine brušnej a pri OKN - Kloiberove poháriky, arkády a príznak pinnácie.

Akútna cholecystitída. Bolesť pri akútnej cholecystitíde je trvalá, lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej lopatky. Pri OKN je bolesť kŕčovitá, nelokalizovaná. Akútna cholecystitída je charakterizovaná hypertermiou, ku ktorej nedochádza pri črevnej obštrukcii. Pri akútnej cholecystitíde chýba zvýšená peristaltika, zvukové fenomény, rádiologické známky obštrukcie.

Akútna pankreatitída. Bežnými príznakmi sú náhly nástup silnej bolesti, ťažký celkový stav, časté vracanie, nadúvanie a zadržiavanie stolice. Ale pri pankreatitíde sú bolesti lokalizované v hornej časti brucha, sú pásové a nie kŕče. Mayo-Robsonov príznak je pozitívny. Známky zvýšenej peristaltiky, charakteristické pre mechanickú črevnú obštrukciu, pri akútnej pankreatitíde chýbajú. Akútna pankreatitída je charakterizovaná diastazúriou. Rádiologicky je pri pankreatitíde zaznamenané vysoké postavenie ľavej kupoly bránice as obštrukciou - Kloiberove misky, arkády a priečne pruhovanie.

Pri črevnom infarkte, ako pri AIO, sú silné náhle bolesti brucha, zvracanie, ťažký celkový stav, mäkké brucho. Bolesť pri intestinálnom infarkte je však konštantná, peristaltika úplne chýba, brušná distenzia je malá, nedochádza k asymetrii brucha, pri auskultácii sa určuje „mŕtve ticho“. Pri mechanickej črevnej obštrukcii prevláda búrlivá peristaltika, ozýva sa veľký rozsah zvukových javov, výraznejšie je nafukovanie, často asymetrické. Črevný infarkt je charakterizovaný prítomnosťou embologénneho ochorenia, fibrilácia predsiení, vysoká leukocytóza (20-30 x10 9 /l) je patognomická.

Renálna kolika a OKN majú podobné príznaky - výrazné bolesti brucha, nadúvanie, zadržiavanie stolice a plynov, nepokojné správanie pacienta. Ale bolesť pri renálnej kolike vyžaruje do bedrovej oblasti, genitálií, vyskytujú sa dysurické javy s charakteristickými zmenami v moči, pozitívnym príznakom Pasternatského. Na obyčajnom röntgenovom snímku môžu byť v obličkách alebo močovode viditeľné tiene kamienkov.

Pri zápale pľúc sa môže objaviť bolesť brucha a nadúvanie, čo dáva dôvod premýšľať o črevnej obštrukcii. Pneumónia je však charakterizovaná vysokou horúčkou, zrýchleným dýchaním, červenaním na lícach a fyzikálne vyšetrenie odhaľuje krepitatívne chvenie, trenie pohrudnice, dýchanie priedušiek, tupý zvuk pľúc. Röntgenové vyšetrenie dokáže odhaliť zápal pľúc.

Pri infarkte myokardu sa môžu vyskytnúť ostré bolesti v hornej časti brucha, nadúvanie, niekedy zvracanie, slabosť, zníženie krvného tlaku, tachykardia, teda príznaky pripomínajúce uškrtenie črevnej obštrukcie. Pri infarkte myokardu však nie je žiadna asymetria brucha, zvýšená peristaltika, príznaky Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms a neexistujú žiadne rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Elektrokardiografická štúdia pomáha objasniť diagnózu infarktu myokardu.

Rozsah vyšetrenia akútnej črevnej obštrukcie:

Povinné pre cito: Kompletná analýza moču, kompletný krvný obraz, hladina glukózy v krvi, krvná skupina a príslušnosť k Rh, na konečník (znížený tonus zvierača a prázdna ampulka; možné fekálne kamene (ako príčina obštrukcie) a hlien s krvou počas intususcepcie, obštrukcia nádoru , mezenterické OKN), EKG, rádiografia brušných orgánov vo vertikálnej polohe.

Podľa indikácií: celkový proteín, bilirubín, močovina, kreatinín, ióny; Ultrazvuk, RTG hrudníka, prechod bária cez črevá (vykonané na vylúčenie CI), sigmoidoskopia, irrigografia, kolonoskopia, konzultácia s terapeutom.

Diagnostický algoritmus pre OKN:

A. Odber anamnézy.

B. Objektívne vyšetrenie pacienta:

1. Všeobecné vyšetrenie: Neuropsychický stav. Ps a krvný tlak (bradykardia – častejšie uškrtenie). Kontrola kože a slizníc. Atď.

2. Objektívne vyšetrenie brucha:

a) Ad oculus: Roztiahnutie brucha, možná asymetria, účasť na dýchaní.

b) Kontrola herniálnych krúžkov.

c) Povrchová palpácia brucha: detekcia lokálneho alebo rozsiahleho ochranného napätia svalov prednej brušnej steny.

d) Perkusie: zistenie zápalu bubienka a tuposti.

e) Primárna auskultácia brucha: posúdenie nevyprovokovanej motorickej aktivity čreva: kovový odtieň alebo grganie, v neskorom štádiu - zvuk padajúcej kvapky, oslabená peristaltika, počúvanie zvukov srdca.

f) Hlboká palpácia: určiť patológiu tvorby brušnej dutiny, prehmatať vnútorné orgány, určiť lokálnu bolesť.

g) Opakovaná auskultácia: zhodnoťte výskyt alebo zosilnenie črevných zvukov, identifikujte Sklyarovov symptóm (špliechanie).

h) Identifikovať prítomnosť alebo absenciu symptómov charakteristických pre OKN (pozri nižšie).

B. Inštrumentálny výskum:

Röntgenové vyšetrenia (pozri nižšie).

RRS. Kolonoskopia (diagnostická a terapeutická).

Irrigoskopia.

Laparoskopia (diagnostická a terapeutická).

Počítačová diagnostika (CT, MRI, programy).

G. Laboratórny výskum.

Röntgenové vyšetrenie je hlavnou špeciálnou metódou diagnostiky AIO. V tomto prípade sa objavia nasledujúce príznaky:

• Kloiberova misa je vodorovná hladina kvapaliny s kupolovitým osvietením nad ňou, ktorá vyzerá ako misa otočená hore dnom. Pri obštrukcii uškrtenia sa môžu prejaviť po 1 hodine a pri obštrukčnej obštrukcii - po 3-5 hodinách od okamihu ochorenia. Počet misiek je rôzny, niekedy sa dajú vrstviť jedna na druhú vo forme schodového rebríka.
• Črevné arkády. Získavajú sa, keď je tenké črevo opuchnuté plynmi, zatiaľ čo horizontálne hladiny kvapaliny sú viditeľné v dolných kolenách arkád.
• Symptóm perovitosti (priečne ryhovanie vo forme natiahnutej pružiny) sa vyskytuje pri vysokej intestinálnej obštrukcii a je spojený s naťahovaním jejuna, ktoré má vysoké kruhové slizničné záhyby. Kontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu sa používa pri ťažkostiach pri diagnostike črevnej obštrukcie. Pacientovi sa dá vypiť 50 ml suspenzie bária a vykoná sa dynamická štúdia prechodu bária. Odloženie na 4-6 hodín alebo viac dáva dôvod na podozrenie na porušenie motorickej funkcie čreva.

Röntgenová diagnostika akútnej črevnej obštrukcie. Už po 6 hodinách od začiatku ochorenia sú rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Pneumatóza tenkého čreva je počiatočným príznakom, za normálnych okolností je plyn obsiahnutý iba v hrubom čreve. Následne sa stanoví hladina tekutín v črevách („Kloiberove poháre“). Hladiny tekutín lokalizované iba v ľavom hypochondriu naznačujú vysokú obštrukciu. Treba rozlišovať medzi úrovňou tenkého a hrubého čreva. Na úrovni tenkého čreva prevládajú vertikálne rozmery nad horizontálnymi, sú viditeľné semilunárne záhyby sliznice; v hrubom čreve prevládajú horizontálne rozmery hladiny nad vertikálnymi, určuje sa haustrácia. Röntgenové kontrastné štúdie s podávaním bária cez ústa s črevnou obštrukciou sú nepraktické, čo prispieva k úplnej obštrukcii zúženého segmentu čreva. Použitie vo vode rozpustných kontrastných látok pri obštrukcii prispieva k sekvestrácii tekutín (všetky RTG kontrastné látky sú osmoticky aktívne), ich použitie je možné len vtedy, ak sú po štúdiu podávané cez nazointestinálnu sondu s aspiráciou.
Účinným prostriedkom na diagnostikovanie obštrukcie hrubého čreva a vo väčšine prípadov jej príčinou je klystír bária. Kolonoskopia na obštrukciu hrubého čreva je nežiaduca, pretože vedie k vstupu vzduchu do vedúcej slučky čreva a môže prispieť k rozvoju jeho perforácie.

Vysoké a úzke misky v hrubom čreve, nízke a široké - v tenkom čreve; nemenná poloha - s dynamickým OKN, zmena - s mech.
kontrastná štúdia vykonávané v pochybných prípadoch so subakútnym priebehom. Lag prechod bária do slepého čreva viac ako 6 hodín na pozadí liekov, ktoré stimulujú peristaltiku - dôkaz obštrukcie (normálne bárium vstupuje do slepého čreva po 4-6 hodinách bez stimulácie).

Na potvrdenie vylúčenia črevnej obštrukcie.

V pochybných prípadoch s podozrením na črevnú obštrukciu na účely diferenciálnej diagnostiky a pri komplexnej liečbe.

Lepidlo OKN u pacientov, ktorí opakovane podstúpili chirurgické zákroky, s úľavou od nich.

Akákoľvek forma obštrukcie tenkého čreva (s výnimkou uškrtenia), keď v dôsledku aktívnych konzervatívnych opatrení v počiatočných štádiách procesu je možné dosiahnuť viditeľné zlepšenie. V tomto prípade je potrebné objektívne potvrdiť oprávnenosť konzervatívnej taktiky. Základom pre ukončenie série Rg-gramov je fixácia toku kontrastu do hrubého čreva.

Diagnostika včasnej pooperačnej obštrukcie u pacientov podstupujúcich resekciu žalúdka. Neprítomnosť pylorického zvierača spôsobuje nerušený tok kontrastu do tenkého čreva. V tomto prípade detekcia fenoménu stop-kontrast vo výstupnej slučke slúži ako indikácia pre skorú relaparotómiu.

1. Röntgenová kontrastná štúdia na diagnostiku AIO sa môže použiť len s plným presvedčením (na základe klinických údajov a výsledkov abdominálneho rádiografického prieskumu), ak neexistuje škrtiaca forma obštrukcie, ktorá ohrozuje rýchlu stratu životaschopnosť slučky zaškrteného čreva.

2. Dynamické pozorovanie postupu kontrastnej hmoty musí byť spojené s klinickým pozorovaním, počas ktorého sa zaznamenávajú zmeny lokálnych fyzikálnych údajov a zmeny celkového stavu pacienta. V prípade zhoršenia miestnych príznakov obštrukcie alebo objavenia sa príznakov endotoxikózy je potrebné prediskutovať otázku urgentnej chirurgickej pomoci bez ohľadu na röntgenové údaje charakterizujúce postup kontrastu cez črevá.

3. Ak sa rozhodne o dynamickom monitorovaní pacienta s kontrolou prechodu kontrastnej hmoty cez črevá, tak takéto sledovanie treba kombinovať s terapeutickými opatreniami zameranými na elimináciu dynamickej zložky obštrukcie. Tieto aktivity spočívajú najmä v použití anticholinergných, anticholínesterázových a gangliových blokátorov, ako aj vodivých (perirenálnych, sakrospinálnych) alebo epidurálnych blokád.

Pri použití techniky sa výrazne rozširujú možnosti RTG kontrastných štúdií na diagnostiku OKN enterografia. Štúdia sa uskutočňuje pomocou dostatočne tuhej sondy, ktorá sa po vyprázdnení žalúdka vykonáva za pylorickým zvieračom do dvanástnika. Pomocou sondy, ak je to možné, úplne odstráňte obsah z proximálneho jejuna a potom pod tlakom 200-250 mm vody. čl. Do nej sa vstrekne 500-2000 ml 20% suspenzie bária pripravenej v izotonickom roztoku chloridu sodného. V priebehu 20-90 minút sa uskutoční dynamické röntgenové pozorovanie. Ak sa počas štúdie opäť nahromadí kvapalina a plyn v tenkom čreve, obsah sa odstráni cez sondu, po ktorej sa znova zavedie kontrastná suspenzia.

Metóda má množstvo výhod. Po prvé, dekompresia proximálnych čriev poskytovaná touto technikou nielen zlepšuje podmienky štúdie, ale je tiež dôležitým terapeutickým opatrením pre AIO, pretože pomáha obnoviť prekrvenie črevnej steny. Po druhé, kontrastná hmota, zavedená pod pylorický zvierač, dostane príležitosť pohybovať sa oveľa rýchlejšie na úroveň mechanickej prekážky (ak existuje) aj v podmienkach začínajúcej parézy. Pri absencii mechanickej prekážky je doba prechodu bária do hrubého čreva zvyčajne 40-60 minút.

V súčasnosti je na liečbu akútnej črevnej obštrukcie prijatá aktívna taktika.

núdzový(t.j. vykonaná do 2 hodín od prijatia) je operácia indikovaná pre OKN v týchto prípadoch:

1. S obštrukciou so známkami peritonitídy;

2. S obštrukciou s klinickými príznakmi intoxikácie a dehydratácie (teda v druhej fáze priebehu OKN);

3. V prípadoch, keď je na základe klinického obrazu dojem prítomnosti škrtiacej formy OKN.

Komplex diagnostických a liečebných opatrení a predoperačná príprava zahŕňajú:

• Vplyv na autonómny nervový systém - bilaterálna pararenálna blokáda novokaínu
• Dekompresia gastrointestinálneho traktu aspiráciou obsahu cez nazogastrickú sondu a sifónovú klyzmu.
• Korekcia porúch vody a elektrolytov, detoxikácia, spazmolytická terapia, liečba enterálnej insuficiencie.

Obnovenie funkcie čriev je uľahčené dekompresiou gastrointestinálneho traktu, pretože nadúvanie čreva má za následok narušenie kapilárnej a neskôr venóznej a arteriálnej cirkulácie v črevnej stene a progresívne zhoršovanie funkcie čriev.

Na kompenzáciu porúch vody a elektrolytov sa používa roztok Ringer-Locke, ktorý obsahuje nielen ióny sodíka a chlóru, ale aj všetky potrebné katióny. Na kompenzáciu strát draslíka sú do zloženia infúznych médií zahrnuté roztoky draslíka spolu s roztokmi glukózy s inzulínom. V prítomnosti metabolickej acidózy je predpísaný roztok hydrogénuhličitanu sodného. Pri OKN vzniká deficit v objeme cirkulujúcej krvi, najmä v dôsledku straty plazmatickej časti krvi, preto je potrebné podávať roztoky albumínu, bielkovín, plazmy a aminokyselín. Malo by sa pamätať na to, že zavedenie iba kryštaloidných roztokov v prípade obštrukcie prispieva len k sekvestrácii tekutín, je potrebné podávať roztoky nahrádzajúce plazmu, proteínové prípravky v kombinácii s kryštaloidmi. Na zlepšenie mikrocirkulácie je predpísaný reopolyglucín s komplaminom a trentalom. Kritériom pre adekvátny objem injikovaného infúzneho média je normalizácia objemu cirkulujúcej krvi, hematokrit, centrálny venózny tlak a zvýšená diuréza. Hodinový výdaj moču by mal byť aspoň 40 ml/h.

Výtok veľkého množstva plynov a výkalov, zastavenie bolesti a zlepšenie stavu pacienta po konzervatívnych opatreniach naznačujú vyriešenie (vylúčenie) črevnej obštrukcie. Ak konzervatívna liečba neprinesie účinok do 3 hodín, musí byť pacient operovaný. Použitie liekov, ktoré stimulujú peristaltiku, v pochybných prípadoch skracuje čas diagnózy a s pozitívnym účinkom je AIO vylúčená.

1. Operáciu pre AIO vykonávajú vždy v narkóze 2-3 lekárske tímy.

2. V štádiu laparotómie, revízie, identifikácie patomorfologického substrátu obštrukcie a stanovení operačného plánu je povinná účasť na operácii najskúsenejšieho službukonajúceho chirurga, spravidla zodpovedného službukonajúceho chirurga.

3. Pri akejkoľvek lokalizácii obštrukcie je prístup stredná laparotómia, ak je to potrebné, s excíziou jaziev a starostlivou disekciou zrastov pri vstupe do brušnej dutiny.

4. Prevádzka pre OKN zabezpečuje dôsledné riešenie nasledovných úloh:

Stanovenie príčiny a úrovne obštrukcie;

Pred manipuláciou s črevami je potrebné vykonať novokainovú blokádu mezentéria (ak neexistuje onkologická patológia);

Eliminácia morfologického substrátu OKN;

Stanovenie životaschopnosti čreva v oblasti prekážky a určenie indikácií na jeho resekciu;

Stanovenie hraníc resekcie zmeneného čreva a jeho implementácia;

Stanovenie indikácií pre drenáž črevnej trubice a výber metódy drenáže;

Sanitácia a drenáž brušnej dutiny v prítomnosti peritonitídy.

5. Detekcia obštrukčnej zóny bezprostredne po laparotómii nezbavuje potreby systematickej revízie stavu tenkého čreva v celej jeho dĺžke, ako aj hrubého čreva. Revíziám predchádza obligátna infiltrácia koreňa mezentéria lokálnym anestetickým roztokom. Pri silnom pretečení črevných kľučiek obsahom sa pred revíziou črevo dekompresuje pomocou gastrojejunálnej sondy.

6. Odstránenie prekážky je kľúčovou a najťažšou zložkou zásahu. Vykonáva sa najmenej traumatickým spôsobom s jasnou definíciou špecifických indikácií na použitie rôznych metód: disekcia viacnásobných adhézií; resekcia zmeneného čreva; odstránenie torzie, intususcepcie, uzlín alebo resekcia týchto útvarov bez predchádzajúcich manipulácií na zmenenom čreve.

7. Pri určovaní indikácií na resekciu čreva sa využívajú vizuálne znaky (farba, opuch steny, subserózne krvácania, peristaltika, pulzácia a krvná náplň parietálnych ciev), ako aj dynamika týchto znakov po zavedení. teplého roztoku lokálneho anestetika do mezentéria čreva.

Životaschopnosť čreva sa hodnotí klinicky na základe nasledujúcich príznakov (hlavné sú pulzácia mezenterických artérií a stav peristaltiky):

Farba čreva (modravé, tmavofialové alebo čierne sfarbenie črevnej steny naznačuje hlboké a spravidla nezvratné ischemické zmeny v čreve).

Stav seróznej membrány čreva (normálne je pobrušnica pokrývajúca črevo tenká a lesklá; pri nekróze čreva sa stáva edematóznym, matným, matným).

Stav peristaltiky (ischemické črevo sa nesťahuje, palpácia a poklep nespúšťa peristaltickú vlnu).

Pulzácia mezenterických artérií, zreteľná za normálnych podmienok, chýba pri vaskulárnej trombóze, ktorá sa vyvíja s predĺženým uškrtením.

8. Pri rozhodovaní o hraniciach resekcie treba použiť protokoly, ktoré sa vyvinuli na základe klinických skúseností: odchýliť sa od viditeľných hraníc narušenia prekrvenia steny čreva smerom k adduktorovej sekcii o 35-40 cm, a smerom k výtokovej časti o 20-25 cm Výnimkou sú resekcie v blízkosti Treitzovho ligamenta alebo ileocekálneho uhla, kde je možné tieto požiadavky obmedziť priaznivými vizuálnymi charakteristikami čreva v oblasti navrhovanej križovatky. V tomto prípade sa nevyhnutne používajú kontrolné indikátory: krvácanie z ciev steny pri jej prekročení a stav sliznice. Možno aj použitie | transiluminácia alebo iné objektívne metódy na hodnotenie zásobovania krvou.

9. Ak existujú náznaky, vypustite tenké črevo. Pozrite si indikácie nižšie.

10. Pri obštrukcii kolorektálneho nádoru a absencii známok inoperability sa vykonávajú jednostupňové alebo dvojstupňové operácie v závislosti od štádia nádorového procesu a závažnosti prejavov obštrukcie hrubého čreva.

A. S nádorom slepého, vzostupného hrubého čreva, pečeňového uhla:

· Bez známok peritonitídy je indikovaná pravostranná hemikolonektómia.
· Pri peritonitíde a ťažkom stave pacienta - ileostómia, toaleta a drenáž brušnej dutiny.
V prípade inoperabilného nádoru a absencie peritonitídy - iletotransversostómia

B. S nádorom slezinného uhla a zostupného hrubého čreva:

· Bez známok zápalu pobrušnice sa vykonáva ľavostranná hemikolonektómia, kolostómia.
V prípade peritonitídy a závažných hemodynamických porúch je indikovaná transverzostómia.
· Ak je nádor inoperabilný - bypass anastomóza, s peritonitídou - transversostómia.
Pri tumore sigmoidálneho hrubého čreva - resekcia časti čreva s tumorom s uložením primárnej anastomózy buď Hartmannova operácia, alebo zavedenie dvojhlavňovej kolostómie. Vytvorenie dvojhlavňovej kolostómie je opodstatnené, ak nie je možné resekovať črevo na pozadí dekompenzovaného OKI.

11. Odstránenie strangulačnej črevnej obštrukcie. Pri uzlovaní, prevrátení - odstráňte uzol, prevrátenie; s nekrózou - resekcia čreva; s peritonitídou - črevnou stómiou.
12. Pri invaginácii sa vykonáva deinvaginácia, Hagen-Thorne mezo-sigmoplikácia, pri nekróze - resekcia, pri peritonitíde - ilestómia. Ak je intususcepcia spôsobená Meckelovým divertikulom - resekcia čreva spolu s divertikulom a intususceptom.
13. Pri adhezívnej črevnej obštrukcii je indikovaný prienik zrastov a eliminácia „dvojitého“. Aby sa zabránilo adhezívnemu ochoreniu, brušná dutina sa premyje fibrinolytickými roztokmi.
14. Všetky operácie na hrubom čreve sú ukončené devulziou vonkajšieho zvierača konečníka.
15. Prítomnosť difúznej peritonitídy vyžaduje dodatočnú sanitáciu a drenáž brušnej dutiny v súlade so zásadami liečby akútnej peritonitídy.

Dekompresia gastrointestinálneho traktu.

Hlavné ciele rozšírenej dekompresie sú:

Odstránenie toxického obsahu z črevného lúmenu;

Vedenie intra-črevnej detoxikačnej terapie;

Vplyv na črevnú sliznicu s cieľom obnoviť jej bariéru a funkčnú životaschopnosť; včasná enterálna výživa pacienta.

1. Paretický stav tenkého čreva.
2. Resekcia čreva alebo zošitie otvoru v jeho stene pri stavoch parézy alebo difúznej peritonitídy.
3. Relaparotómia pre skorý adhezívny alebo paralytický ileus.
4. Opakovaná operácia adhéznej črevnej obštrukcie. (Pakhomova GV 1987)
5. Pri aplikácii primárnych anastomóz hrubého čreva s OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Difúzna peritonitída v 2 alebo 3 polievkových lyžiciach.
7. Prítomnosť rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu alebo flegmónu retroperitoneálneho priestoru v kombinácii s peritonitídou.

Všeobecné pravidlá pre drenáž tenkého čreva:

Drenáž sa vykonáva so stabilnými hemodynamickými parametrami. Pred jeho realizáciou je potrebné prehĺbiť anestéziu a zaviesť 100-150 ml 0,25% novokaínu do koreňa mezentéria tenkého čreva.

Je potrebné usilovať sa o intubáciu celého tenkého čreva; odporúča sa posunúť sondu v dôsledku tlaku pozdĺž jej osi a nie ručným ťahaním pozdĺž črevného lúmenu; na zníženie traumy z manipulácie až do konca intubácie nevyprázdňujte tenké črevo z tekutého obsahu a plynov.

Po dokončení drenáže sa tenké črevo umiestni do brušnej dutiny vo forme 5-8 horizontálnych slučiek a je zhora pokryté väčším omentom; nie je potrebné upevňovať slučky čreva medzi sebou pomocou stehov, pretože samotné uloženie čreva na enterostomickú trubicu v uvedenom poradí bráni ich zlému umiestneniu.

Aby sa zabránilo vzniku preležanín v črevnej stene, brušná dutina sa drénuje minimálnym počtom drénov, ktoré by podľa možnosti nemali prísť do kontaktu s intubovaným črevom.

existuje 5 hlavné typy drenáže tenkého čreva.

1. Transnazálna drenáž tenkého čreva v celom rozsahu.
   Táto metóda sa často označuje ako Wangensteen (Wangensteen) alebo T.Miller a W.Abbot, hoci existujú dôkazy, že priekopníkmi transnazálnej intubácie čreva sondou Abbott-Miller (1934) počas operácie boli G.A.Smith(1956) a J.C.Thurner(1958). Táto metóda dekompresie je najvýhodnejšia kvôli minimálnej invazívnosti. Sonda prechádza do tenkého čreva počas chirurgického zákroku a používa sa na intraoperačnú aj predĺženú dekompresiu tenkého čreva. Nevýhodou metódy je porušenie nazálneho dýchania, čo môže viesť k zhoršeniu stavu pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami alebo vyvolať rozvoj pneumónie.
2. Navrhnutá metóda J. M. Ferris a G. K. Smith v roku 1956 a podrobne opísaný v ruskej literatúre Yu.M.Dederer(1962), intubácia tenkého čreva cez gastrostómiu, je bez tejto nevýhody a je indikovaná u pacientov, u ktorých z nejakého dôvodu nie je možné preniesť sondu cez nos alebo narušenie dýchania nosom v dôsledku sondy zvyšuje riziko pooperačných pľúcnych komplikácií.
3. Drenáž tenkého čreva cez enterostómiu, napríklad metóda I.D. Zhitnyuk, ktorý bol široko používaný v urgentnej chirurgii pred príchodom komerčne dostupných hadičiek na nazogastrickú intubáciu. Ide o retrográdnu drenáž tenkého čreva pomocou suspenznej ileostómie.
   (Existuje metóda antegrádnej drenáže cez jejunostómiu J. W. Baker(1959), oddelená drenáž proximálneho a distálneho tenkého čreva cez zavesenú enterostómiu pozdĺž biely(1949) a ich početné modifikácie). Tieto metódy sa javia ako najmenej preferované z dôvodu možných komplikácií z enterostómie, rizika vytvorenia fistuly tenkého čreva v mieste enterostómie atď.
4. Retrográdna drenáž tenkého čreva cez mikrocekostómiu ( G.Sheide, 1965) možno použiť, keď nie je možná antegrádna intubácia.
   Snáď jedinou nevýhodou metódy je obtiažnosť prechodu sondy cez Bauginovu chlopňu a dysfunkcia ileocekálnej chlopne. Cecostóm po odstránení sondy sa spravidla hojí sám. Navrhuje sa variant predchádzajúcej metódy I.S. Mgaloblishvili(1959) metóda drenáže tenkého čreva cez apendix.
5. Transrektálna drenáž tenkého čreva sa používa takmer výlučne v detskej chirurgii, aj keď je popísané úspešné použitie tejto metódy u dospelých.

Boli navrhnuté mnohé kombinované metódy drenáže tenkého čreva, vrátane prvkov uzavretých (nespojených s otvorením lúmenu žalúdka alebo čreva) a otvorených metód.

S dekompresným a detoxikačným účelom je sonda inštalovaná v črevnom lúmene na 3-6 dní, indikáciou na odstránenie sondy je obnovenie peristaltiky a absencia kongestívneho výtoku pozdĺž sondy (ak k tomu došlo v prvý deň , potom môže byť sonda odstránená v prvý deň). S rámovým účelom je sonda inštalovaná na 6-8 dní (nie viac ako 14 dní).

Nájdenie sondy v črevnom lúmene môže viesť k množstvu komplikácií. Ide predovšetkým o preležaniny a prederavenie steny čreva, krvácanie. Pri nazointestinálnej drenáži je možný rozvoj pľúcnych komplikácií (hnisavá tracheobronchitída, pneumónia). Hnisanie rán v oblasti stómie je možné. Nodulárna deformácia sondy v lúmene čreva niekedy znemožňuje jej odstránenie a vyžaduje chirurgickú intervenciu. Z orgánov ORL (krvácanie z nosa, nekróza krídel nosa, nádcha, sinusitída, sinusitída, preležaniny, laryngitída, laryngostenóza). Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré sa vyskytnú po odstránení sondy, navrhuje sa rozpustná sonda vyrobená zo syntetického proteínu, ktorý sa absorbuje na 4. deň po operácii ( D. Jung a kol., 1988).

Dosiahne sa dekompresia hrubého čreva pri obštrukcii hrubého čreva kolostómia. V niektorých prípadoch je možná transrektálna drenáž hrubého čreva pomocou trubice hrubého čreva.

Kontraindikácie pre nazoenterickú drenáž:

• Organické ochorenie horného gastrointestinálneho traktu.
• Kŕčové žily pažeráka.
• Striktúra pažeráka.
• Respiračná nedostatočnosť 2-3 st., ťažká srdcová patológia.
• Keď je technicky nemožné alebo extrémne traumatizujúce vykonať nazoenterickú drenáž z dôvodu technických ťažkostí (zrasty hornej dutiny brušnej, zhoršená priechodnosť nosových priechodov a horného gastrointestinálneho traktu atď.).

Pooperačná liečba AIO zahŕňa nasledujúce povinné pokyny:

Úhrada BCC, korekcia zloženia elektrolytov a bielkovín v krvi;

Liečba endotoxikózy vrátane povinnej antibiotickej terapie;

Obnova motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva, to znamená liečba enterálnej insuficiencie.

Literatúra:

1. Norenberg-Charkviani A. E. "Akútna črevná obštrukcia", M., 1969;
2. Savelyev V. S. "Smernice pre núdzovú chirurgiu brušných orgánov", M., 1986;
3. Skripničenko D.F. "Núdzová brušná chirurgia", Kyjev, "Zdravie", 1974;
4. Hegglin R. "Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb", M., 1991.
5. Eryuhin, Petrov, Khanevich "Črevná obštrukcia"
6. Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. a kol., Miesto intubačnej dekompresie pri chirurgickej liečbe adhéznej obštrukcie tenkého čreva. správa IX celoruský. kongres chirurgov. - Volgograd, 2000.-S.137.
7. Výsledky liečby akútnej črevnej obštrukcie // Tez. správa IX celoruský. kongres chirurgov.-Volgograd, 2000.-s.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. Chirurgická taktika pre obštrukčnú nádorovú obštrukciu hrubého čreva u pacientov so zvýšeným operačným rizikom / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-č.1.-S.46-49.
9. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo 17. apríla 1998 N 125 „O normách (protokoloch) na diagnostiku a liečbu pacientov s chorobami tráviaceho systému“.
10. Praktická príručka pre študentov IV ročníkov LF a FTVŠ. Na túto tému sa vyjadril prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akútna črevná obštrukcia".

V súčasnosti sa až 15 % operačných výkonov u pacientov prijatých s príznakmi akútneho brucha vykonáva pre obštrukciu tenkého čreva. V Európe je až 60 % prípadov dôsledkom adhezívneho ochorenia, 20 % rôznych hernií a asi 15 % obštrukcií je spojených s neoplastickými procesmi. V USA je 50 – 75 % prípadov spojených s tvorbou adhézií, nasleduje Crohnova choroba a zápalová enteritída a onkológia je na poslednom mieste.

Súčasné diagnostické prístupy zahŕňajú ultrasonografiu brucha alebo rádiografiu v stoji ako prvú líniu zobrazovania. V poslednej dobe je zvýšený trend vo využívaní ultrazvuku, ktorý podľa niektorých autorov môže nahradiť klasickú rádiografiu. Ultrazvuk umožňuje správne určiť prítomnosť obštrukcie tenkého čreva, pričom často odhalí množstvo rôznych dodatočných diagnostických informácií, ktoré majú rozhodujúci význam pre taktiku liečby.
Hlavnou metódou konečnej, overenej diagnózy obštrukcie tenkého čreva je v súčasnosti SCT/MDCT so zvýšením bolusového kontrastu, čo je zlatý štandard pre zobrazovanie.

Podľa mechanizmu výskytu sa akútna obštrukcia tenkého čreva delí na:

• obštrukcia lúmenu
• zúženie lúmenu
• vonkajšia kompresia
• blokáda priechodu
• obštrukcia hrubého čreva
• uškrtenie/krútenie
• zložitý mechanizmus.

Etiológia a mechanizmy obštrukcie tenkého čreva sú dobre opísané v mnohých príručkách a monografiách, takže tieto široko dostupné informácie nebudem duplikovať.

Ileálna stenóza pri Crohnovej chorobe

Rádiografia

V počiatočných štádiách obštrukcie jednoduché röntgenové snímky v polohe na chrbte ukážu mierne roztiahnuté slučky tenkého čreva s malým množstvom vzduchu. Pri streľbe v stoji alebo na ľavej strane sa určujú viaceré hladiny plynu a kvapaliny. Kerkringove záhyby sú viditeľné v počiatočných štádiách, keď prekážka postupuje, slučky sa naťahujú a záhyby sú lubrikované. Niekedy je veľmi ťažké rozlíšiť opuchnuté slučky tenkého čreva od hrubého čreva.

Obyčajná rádiografia brucha v stojacej polohe

Obyčajná rádiografia brucha v polohe na chrbte

CT zobrazenie jednoduchou formou

Chirurgická klasifikácia obštrukcie tenkého čreva je tiež základom klasifikácie používanej v rádiológii. Existujú tri formy:

• jednoduchá/kompenzovaná forma
• dekompenzovanej forme
• komplikovaná forma.

Dilatované slučky tenkého čreva proximálne k prechodnej zóne (obštrukčná zóna).
- Pod prechodnou zónou je potrebné rozumieť zónu čreva so zjavným rozdielom v priemere lúmenu medzi rozšíreným proximálnym segmentom a miestom zúženia / obštrukcie. Vizualizácia tejto zóny závisí od príčiny a mechanizmu obštrukcie, ako aj od projekcie umiestnenia slučky (axiálne, frontálne atď.). Bohužiaľ, detekcia tejto zóny nie je vždy možná. S adhéznym mechanizmom alebo zápalom je znamenie "vtáčieho zobáka" mnohými dobre opísané. Pri obštrukcii v dôsledku nutričného bolusu sa prechodná zóna javí ako heterogénna hmota v lúmene čreva bez známok zvýšenia kontrastu.
Zrútené slučky čriev distálne od úrovne obštrukcie.
-Zmiešaný charakter stázy črevného obsahu v rozšírených slučkách. Niektorí autori popisujú „fekaloidný“ typ stázy, v literatúre opísaný ako „fekálny obsah tenkého čreva“, v anglickej literatúre – „small-bowel faeces sign“. Patogenéza tohto príznaku zahŕňa mnoho faktorov:
spomalenie prechodu obsahu, porušenie mechanizmov absorpcie a sekrécie v tenkom čreve, reflux z hrubého čreva v dôsledku nedostatočnosti ileocekálnej chlopne, nastavenie žalúdočnej sondy. Treba mať na pamäti, že tento znak nie je špecifický pre obštrukciu tenkého čreva, dá sa určiť aj pomocou ultrazvuku a obyčajných röntgenových snímok brušnej dutiny.
-Normálne nezhrubnuté črevné steny s homogénnym rovnomerným zvýšením kontrastu.
- V jejune je vzor slizničných klkov (valvulae conniventes) tenký a vyzerajú všade rovnako.
- Absencia patologických zmien v hrubom čreve, hrubé črevo je zvyčajne zrútené alebo obsahuje malé množstvo fekálneho obsahu distribuovaného v celom lúmene.
- Absencia zápalových zmien v mezentériu a intraperitoneálnom tuku.
- Normálna vaskularizácia mezenterických ciev.
- Neprítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Rôzne CT snímky s jednoduchou formou obštrukcie, schematicky znázornené prechodné zóny a zrasty, ktoré ako „golier“ alebo „škrtenie“ akoby priškrtili črevnú kľučku.

Hodnota rekonštrukcií v rôznych projekciách na určenie úrovne obštrukcie.

Obštrukcia lúmenu fytobezoárom.

Dekompenzovaná forma

Všetky znaky opísané v jednoduchej forme sú určené, v brušnej dutine sa objavujú ďalšie patologické zmeny:


- normálne, nezhrubnuté črevné steny s homogénnym, rovnomerným zvýšením kontrastu;
- voľná tekutina medzi rozšírenými slučkami čriev, často vo forme pikantného detailu dámskych toaletno-tanga nohavičiek, preto je v mnohých zdrojoch popisovaná ako znak "tanga" (znak tanga);
-voľná tekutina v mezenterických vreckách;
- voľná tekutina v brušnej dutine.

Príklady akumulácie tekutiny medzi črevnými slučkami (tanga) a v mezenterických vreckách v dekompenzovanej forme.

Komplikovaná forma (najčastejšie v dôsledku uškrtenia)

Strangulácia tenkého čreva je charakterizovaná zhrubnutím črevných stien, cievnymi poruchami a výraznými patologickými zmenami v mezentériu a v dutine brušnej. Diagnostické nálezy zahŕňajú:
- rozšírené slučky tenkého čreva proximálne k prechodnej zóne (obštrukčná zóna);
zrútené črevné slučky distálne od úrovne obštrukcie;
- prechodná zóna;
- zmiešaný charakter stázy črevného obsahu v rozšírených slučkách s prevahou tekutej zložky;
- zhrubnutie črevnej steny kruhového typu. Je dôležité mať na pamäti, že tento typ zhrubnutia stien tenkého čreva s obštrukciou je zvyčajne spojený s vaskulárnymi poruchami;
- Porušenie normálneho zvýšenia kontrastu črevných stien. Zmeny siahajú od hyperkontrastu až po žiadne zvýšenie kontrastu. Rôzne varianty týchto zmien medzi vyššie opísanými extrémami možno súčasne pozorovať v rôznych segmentoch tenkého čreva. Úplná absencia amplifikácie znamená arteriálny reflexný kŕč a svedčí v prospech závažnosti lézie;
- slučka so zhrubnutými stenami stráca svoju elasticitu a stáva sa tuhá, predĺžená;
- parietálna pneumatóza tenkého čreva, v obzvlášť závažných prípadoch sa objavujú intramurálne bubliny plynu;
- výskyt patologických hustôt v mezentériu vo forme šíriacich sa matných infiltrátov a ťažkosti v dôsledku krvácania v tukových tkanivách;
- kongestívne zmeny v cievach mezentéria. Spočiatku sa priemer ciev zväčšuje, ale časom nastúpi reflexný arteriálny kŕč, mezentérium bude vyzerať s vyčerpanou vaskularizáciou. Cievy sú zúžené alebo s úplne zrúteným lúmenom;
- plyn v lúmene hornej mezenterickej žily;
- plyn v lúmene portálnej žily;
- pri torzii je narušená normálna vaskulárna anatómia mezentéria. Cievy sa akoby krútia okolo osi inverzie a sťahujú za sebou zmenený mezenterický tuk – ako ulita slimáka alebo tornáda. Pre väčšiu názornosť si predstavte kúsok narovnanej látky na stole, ktorý ste prstom stlačili a začali krútiť bez toho, aby ste prst zdvihli zo stola. Na CT vyšetreniach môžete často vidieť charakteristický znak špirály v tvare kužeľa (príznak víru);
-voľná tekutina v mezenterických vreckách a v brušnej dutine. Niekedy môže mať tekutina zvýšenú hustotu v dôsledku hemoragickej zložky.

príklady komplikovanej strangulačnej obštrukcie s charakteristickými zmenami v mezentériu, intraperitoneálnym tukom, zhrubnutím stien tenkého čreva a zhoršeným zosilnením kontrastu.

Krútenie cievy počas volvulusu

Ultrazvukové príznaky obštrukcie tenkého čreva

Hlavnými ultrazvukovými príznakmi obštrukcie je zobrazenie rozšírených slučiek tenkého čreva, znížená peristaltika, voľná tekutina medzi slučkami (tanga) a v dutine brušnej. Tiež ultrazvuk môže niekedy odhaliť príčinu obštrukcie, ako je nádor, zhrubnutie stien terminálneho ilea pri Crohnovej chorobe atď. Ultrazvuk môže vyriešiť diagnostickú dilemu, keď sú rádiografické nálezy nejednoznačné na obyčajnom rádiografe brucha. Limit metódy spočíva v nízkej špecificite pri hodnotení stavu mezentéria, ako aj v závislosti kvality diagnostiky od konštitúcie pacienta a skúseností operátora.

Paralytická alebo adynamická obštrukcia znamená narušenie priechodu črevami bez prítomnosti mechanickej obštrukcie lúmenu v dôsledku zníženia alebo úplnej absencie črevného tonusu a peristaltiky. Postihnuté môže byť tenké aj hrubé črevo. Zapojenie žalúdka do procesu odráža vážnosť situácie. Pri paralytickom ileu sa pozorujú komplexné rádiologické symptómy. Obmedzíme sa na vymenovanie hlavných bodov, ktoré sú vždy vizualizované v tejto patológii:
- rozšírenie lúmenu čreva;
- črevná stáza s prevahou tekutej zložky a hladiny vzduchu;
- znížený tonus a peristaltika.
Je veľmi dôležité dynamicky sledovať uvedené znaky, čo dáva dlani ultrazvuk ako najvhodnejšiu a najbezpečnejšiu zobrazovaciu metódu pri adynamickej obštrukcii.

Literatúra

1. A.T. Byrnea, T. Goeghegana, P. Govendera, I.D. Lyburnb, E. Colhouna, W.C. Torreggiani. Zobrazovanie intususcepcie. Klinická rádiológia 2005; 60:39–46.
2. Jack Wittenberg, Mukesh G. Harisinghani, Kartik Jhaveri, Jose Varghese, Peter R. Mueller. Algoritmický prístup k CT diagnostike abnormálnej črevnej steny. RadioGraphics 2002; 22:1093–1109.
3. Bharti Khurana. Znamenie Vír. Rádiológia 2003; 226:69–70.
4. Michael H. Fuchsja ̈ger. Znamenie výkalov tenkého čreva. Rádiológia 2002; 225:378-379.
5. Guy Burkill, James Bell, Jeremiah Healy. Obštrukcia tenkého čreva: úloha počítačovej tomografie v jej diagnostike a manažmente s odkazom na iné zobrazovacie modality. Eur Radiol 2001; 11:1405-1422.
6. Ji Hoon Kim Hyun Kwon Ha. CT nálezy fytobezoáru spojené s obštrukciou tenkého čreva. Eur Radiol 2003; 13:299-304.
7. Tatsuro Fukuya1 Donald A. Hawes Charles C. Lu Paul J. Chang. CT diagnostika obštrukcie tenkého čreva: účinnosť u 60 pacientov. AJR 1992; 158:

- porušenie prechodu obsahu cez črevá spôsobené obštrukciou jeho lúmenu, kompresiou, spazmom, hemodynamickými alebo inervačnými poruchami. Klinicky sa črevná obštrukcia prejavuje kŕčovitými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynatosťou. Pri diagnostike črevnej obštrukcie sa berú do úvahy údaje z fyzikálneho vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia brucha), digitálne rektálne vyšetrenie, obyčajná rádiografia brušnej dutiny, kontrastná rádiografia, kolonoskopia, laparoskopia. Pri niektorých typoch črevnej obštrukcie je možná konzervatívna taktika; v ostatných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia, ktorej účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevo alebo jeho vonkajšie odstránenie, resekcia neživotaschopnej časti čreva.

Všeobecné informácie

Črevná obštrukcia (ileus) nie je nezávislou nozologickou formou; v gastroenterológii a koloproktológii sa tento stav vyvíja pri rôznych ochoreniach. Črevná obštrukcia predstavuje asi 3,8 % všetkých núdzových stavov pri brušnej chirurgii. Pri črevnej obštrukcii je narušený pohyb obsahu (chymu) - polostrávených potravinových hmôt pozdĺž tráviaceho traktu.

Črevná obštrukcia je polyetiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými príčinami a má rôzne formy. Rozhodujúcimi faktormi pre výsledok tohto závažného stavu sú včasnosť a správnosť diagnostiky črevnej obštrukcie.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie je spôsobený vlastnými dôvodmi. Spastická obštrukcia sa teda vyvíja v dôsledku reflexného črevného spazmu, ktorý môže byť spôsobený mechanickým a bolestivým podráždením helmintickými inváziami, cudzími telesami čreva, modrinami a hematómami brucha, akútnou pankreatitídou, nefrolitiázou a renálnou kolikou, biliárnou kolikou, bazálna pneumónia, zápal pohrudnice, hemo- a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho môže byť rozvoj dynamickej spastickej črevnej obštrukcie spojený s organickými a funkčnými léziami nervového systému (TBI, mentálna trauma, poranenie miechy, ischemická cievna mozgová príhoda atď.), ako aj s poruchami krvného obehu (trombóza a embólia mezenterických ciev). cievy, úplavica, vaskulitída), Hirschsprungova choroba.

Paréza a paralýza čriev vedú k paralytickému ileu, ktorý sa môže vyvinúť v dôsledku zápalu pobrušnice, chirurgických zákrokov v dutine brušnej, hemoperitónia, otravy morfínom, soľami ťažkých kovov, otravy jedlom atď.

Pri rôznych typoch mechanickej črevnej obštrukcie existujú mechanické prekážky v pohybe potravinových más. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoármi, nahromadením červov; intraluminálna rakovina čreva, cudzie teleso; odstránenie čreva zvonku nádormi brušných orgánov, malej panvy, obličiek.

Strangulačná črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen stláčaním priesvitu čreva, ale aj stláčaním mezenterických ciev, čo možno pozorovať pri inkarcerácii hernie, volvulus čriev, intususcepcia, nodulácia - prekrývanie a skrútenie črevných slučiek medzi sami. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhého mezentéria čreva, jazvovitých pásov, adhézií, adhézií medzi črevnými slučkami; prudký pokles telesnej hmotnosti, predĺžený pôst s následným prejedaním; náhle zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

Príčinou vaskulárnej črevnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterických tepien a žíl. Vývoj vrodenej črevnej obštrukcie je spravidla založený na anomáliách vo vývoji črevnej trubice (zdvojnásobenie, atrézia, Meckelov divertikul atď.).

Klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie, berúc do úvahy rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy. V závislosti od všetkých týchto faktorov sa uplatňuje diferencovaný prístup k liečbe črevnej obštrukcie.

Z morfofunkčných dôvodov rozlišujú:

1. dynamická črevná obštrukcia, ktorá môže byť naopak spastická a paralytická.

2. mechanická črevná obštrukcia vrátane foriem:

• uškrtenie (krútenie, porušenie, nodulácia)
• obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
• zmiešané (adhezívna obštrukcia, intususcepcia)

3. cievna intestinálna obštrukcia v dôsledku črevného infarktu.

Podľa úrovne umiestnenia prekážky pre prechod potravinových hmôt sa rozlišuje vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%), obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa porušenia priechodnosti tráviaceho traktu môže byť črevná obštrukcia úplná alebo čiastočná; podľa klinického priebehu - akútny, subakútny a chronický. Podľa času vzniku črevnej obštrukcie sa rozlišuje vrodená črevná obštrukcia spojená s embryonálnymi malformáciami čreva, ako aj získaná (sekundárna) obštrukcia z iných príčin.

Pri vývoji akútnej črevnej obštrukcie sa rozlišuje niekoľko fáz (štádií). V takzvanej fáze „ileus cry“, ktorá trvá od 2 do 12-14 hodín, prevláda bolesť a lokálne brušné príznaky. Štádium intoxikácie nahrádzajúce prvú fázu trvá od 12 do 36 hodín a vyznačuje sa „imaginárnou pohodou“ – znížením intenzity kŕčovitých bolestí, oslabením črevnej motility. Zároveň nedochádza k vypúšťaniu plynov, zadržiavaniu stolice, nafukovaniu a asymetrii brucha. V neskorom, terminálnom štádiu črevnej obštrukcie, ku ktorému dochádza 36 hodín po nástupe ochorenia, dochádza k závažným hemodynamickým poruchám a zápalu pobrušnice.

Príznaky intestinálnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň črevnej obštrukcie existuje výrazný bolestivý syndróm, vracanie, retencia stolice a plynatosť.

Bolesti brucha sú kŕče neznesiteľné. Počas boja, ktorý sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je pacientova tvár deformovaná bolesťou, stoná, zaujíma rôzne vynútené polohy (drepy, koleno-lakť). Vo výške záchvatu bolesti sa objavia príznaky šoku: bledá koža, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Ústup bolesti môže byť veľmi zákerným znakom, ktorý naznačuje nekrózu čreva a odumieranie nervových zakončení. Po imaginárnom útlme, na druhý deň od začiatku vývoja črevnej obštrukcie, nevyhnutne nastáva peritonitída.

Ďalším charakteristickým príznakom črevnej obštrukcie je zvracanie. Obzvlášť hojné a opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Spočiatku zvratky obsahujú zvyšky potravy, potom žlč, v neskorom období - črevný obsah (fekálne zvracanie) s hnilobným zápachom. Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie spravidla opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom nízkej črevnej obštrukcie je zadržiavanie stolice a plynatosť. Digitálne rektálne vyšetrenie odhalí neprítomnosť výkalov v konečníku, predĺženie ampulky, roztvorenie zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí dôjsť k zadržiavaniu stolice; vyprázdnenie podložných úsekov čreva nastáva nezávisle alebo po klystíre.

Pri črevnej obštrukcii, nadúvaní a asymetrii brucha púta pozornosť okom viditeľná peristaltika.

Diagnostika

S perkusiou brucha u pacientov s črevnou obštrukciou sa určuje tympanitída s kovovým odtieňom (Kivulov príznak) a tuposť perkusného zvuku. Auskultácia v ranej fáze odhalila zvýšenú črevnú peristaltiku, "špliechanie"; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, hluk padajúcej kvapky. Pri črevnej obštrukcii sa palpuje natiahnutá črevná slučka (Valov príznak); v neskorších štádiách - tuhosť prednej brušnej steny.

Veľký diagnostický význam má vykonávanie rektálnych a vaginálnych vyšetrení, pomocou ktorých je možné odhaliť obštrukciu konečníka, nádory malej panvy. Objektivita prítomnosti črevnej obštrukcie je potvrdená počas inštrumentálnych štúdií.

Obyčajná rádiografia brušnej dutiny odhaľuje charakteristické črevné oblúky (plynom nafúknuté črevo s hladinami tekutín), Kloiberove misky (klenuté osvietenia nad horizontálnou hladinou tekutiny) a symptóm pennácie (prítomnosť priečneho pruhovania čreva). Röntgenové kontrastné vyšetrenie tráviaceho traktu sa používa v ťažkých diagnostických prípadoch. V závislosti od úrovne intestinálnej obštrukcie sa môže použiť rádiografia pasáže bária alebo klystír bária. Kolonoskopia umožňuje preskúmať distálne časti hrubého čreva, identifikovať príčinu nepriechodnosti čreva a v niektorých prípadoch vyriešiť javy akútnej črevnej obštrukcie.

Ultrazvuk brušnej dutiny s intestinálnou obštrukciou je ťažký kvôli ťažkej pneumatizácii čreva, napriek tomu štúdia v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. Pri diagnostike treba odlíšiť akútnu intestinálnu obštrukciu od intestinálnej parézy – lieky, ktoré stimulujú črevnú motilitu (neostigmín); vykonáva sa novokainová pararenálna blokáda. Aby sa napravila rovnováha vody a elektrolytov, je predpísané intravenózne podanie soľných roztokov.

Ak v dôsledku prijatých opatrení črevná obštrukcia neustúpi, treba myslieť na mechanický ileus vyžadujúci urgentný chirurgický zákrok. Operácia črevnej obštrukcie je zameraná na odstránenie mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopnej časti čreva a prevenciu opätovného narušenia priechodnosti.

V prípade obštrukcie tenkého čreva možno vykonať resekciu tenkého čreva s uložením enteroenteroanastomózy alebo enterokololanastomózy; deinvaginácia, rozkrútenie črevných kľučiek, disekcia zrastov a pod. Pri črevnej obštrukcii spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a dočasná kolostómia. Pri inoperabilných nádoroch hrubého čreva sa aplikuje bypassová anastomóza; s rozvojom peritonitídy sa vykonáva priečna stómia.

V pooperačnom období sa kompenzuje BCC, detoxikácia, antibiotická terapia, korekcia proteínovej a elektrolytovej rovnováhy a stimulácia črevnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od dátumu nástupu a úplnosti objemu liečby. Nepriaznivý výsledok nastáva pri neskoro zistenej črevnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov, s inoperabilnými nádormi. S výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Prevencia rozvoja črevnej obštrukcie zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu adhezívneho ochorenia, elimináciu helmintickej invázie, správnu výživu, vyhýbanie sa úrazom a pod. Pri podozrení na nepriechodnosť čriev je nevyhnutná okamžitá návšteva lekára.