Metódy na štúdium sietnice. Metódy vyšetrenia hrtana a hlasiviek

Diagnóza glaukómu

NÁRODNÉ SMERNICE PRE GLUKÓM
Upravil E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Shuko
Autori a obsah
Moskva. 2008

Včasná diagnostika má za cieľ odhaliť glaukóm ešte pred rozvojom atrofických procesov v nervových vláknach ONH, sietnice a v GCS. Včasná diagnostika glaukómu je možná, ak sa vezmú do úvahy asymetrie stavu očí (glaukóm sa vo väčšine prípadov vyskytuje a postupuje asymetricky), ako aj rizikové faktory.

Je prakticky nemožné určiť skutočný začiatok glaukomatózneho procesu. Aj diagnóza podozrenia na glaukóm, ak sa ďalej potvrdí, znamená, že proces glaukómu sa už v tomto čase začal a nevie sa kedy. Klinické prejavy sú minimálne.

Rizikové faktory pre POAG.

1. Dedičnosť. Prevalencia glaukómu medzi krvnými príbuznými pacientov s POAG je 5-6-krát vyššia ako v bežnej populácii.

2. Vek. POAG sa zriedkavo vyskytuje pred dosiahnutím veku 40 rokov a incidencia sa zvyšuje v starších vekových skupinách.

3. Krátkozrakosť. Krátkozrakosť je charakterizovaná znížením rigidity vláknitých membrán oka a vnútroočných štruktúr (trabekulárna a kribriformná membrána) a zväčšením veľkosti sklerálneho kanála zrakového nervu.

4. Včasný rozvoj presbyopie, oslabenie ciliárneho svalu.

5. Výrazná pigmentácia trabekulárneho aparátu.

6. Pseudoexfoliatívny syndróm.

7. Organické (ateroskleróza) a funkčné (vaskulárne kŕče) poruchy obehu v cievach mozgu a v očnej tepne.

8. Peripapilárna chorioretinálna dystrofia.

9. Výskyt asymetrií v parametroch charakteristických pre proces glaukómu medzi párovými očami.

Medzi rizikové faktory patria:

• mladý vek (do 40-45 rokov)
• hypermetropia
• dobrá funkcia ciliárneho svalu
• zachovanie pigmentových a stromálnych vrstiev dúhovky
• absencia dystrofických zmien v štruktúrach RRD
• reakcia zrenice na svetlo
• žiadne príznaky porúch vnútroočnej a cerebrálnej cirkulácie.

Hlavnými znakmi glaukómu sú zvýšenie vnútroočného tlaku, atrofia zrakového nervu s exkaváciou a charakteristické zmeny v zornom poli.

V počiatočnom štádiu glaukómu môžu posledné dva znaky chýbať alebo sú vágne. Detekcia zvýšeného VOT pri absencii charakteristických zmien v hlave optického nervu (ONH) a v stave zorného poľa neumožňuje diagnostiku glaukómu. Súčasne sa GON môže vyskytnúť aj pri normálnej hladine oftalmotónu.

V tomto ohľade je včasná diagnostika glaukómu spojená so značnými ťažkosťami a často môže byť správna diagnóza stanovená iba s dynamickým pozorovaním kvalifikovaným lekárom, berúc do úvahy všetky ďalšie príznaky ochorenia a rizikové faktory. Počas dynamického pozorovania pacienta sa diagnostikuje "podozrenie na glaukóm". Rozhodnutie o predpísaní antihypertenzívnej liečby sa rozhoduje individuálne.

Vzhľadom na praktickú asymptomatickosť počiatočného štádia POAG je jeho včasná diagnostika výrazne ťažká.

• biomikroskopia prednej časti oka,
• štúdium vnútroočného tlaku a hydrodynamiky oka,
• fundus,
• periférne a centrálne zorné pole.

Biomikroskopické štúdie.

Spojivka

Pri biomikroskopii spojovky môže byť potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku kongestívnej injekcie, ktorá je charakteristická pre ciliárny glaukóm, ktorý sa vyskytuje pri zápale rohovky a cievovky. Mala by sa posúdiť lokalizácia a farba hyperémie. Charakteristickým znakom ciliárnych a zmiešaných injekcií je prevaha perikorneálnej lokalizácie a modrastý nádych hyperémie. V pochybných prípadoch s ťažkou hyperémiou môže jediná instilácia adrenalínu pomôcť objasniť povahu injekcie.

Pri vyšetrovaní bulbárnej spojovky dávajte pozor na stav spojovkových a episklerálnych ciev. Pretrvávajúci nárast oftalmotonusu môže byť sprevádzaný lievikovitým rozšírením a krútením predných ciliárnych artérií bezprostredne pred miestom perforácie sklery (príznak kobry). Výrazná injekcia predných ciliárnych artérií s rozvojom následnej kompenzačnej hyperémie celého vaskulárneho povodia bulbárnej spojovky je charakteristická prudkým nárastom oftalmotonusu (akútny/subakútny záchvat glaukómu). Kongestívna injekcia sa vyskytuje aj vtedy, keď je cirkulácia krvi v oku narušená v dôsledku kompresie vírových žíl a môže byť sprevádzaná chemózou. Edematózna spojovka s ťažkou hyperémiou sa vyskytuje pri sekundárnom glaukóme s vysokou hladinou oftalmotónu.

Rozšírenie episklerálnych ciev môže byť so zvýšením episklerálneho venózneho tlaku pri Sturge-Weberovom syndróme, v prítomnosti arteriovenóznych anastomóz, oftalmopatii štítnej žľazy. Lokálny reťazec rozšírených episklerálnych ciev (sentinelové cievy) môže byť znakom novotvaru v očnej buľve.

Pri lokálnej aplikácii analógov prostaglandínov je tiež charakteristický rozvoj hyperémie spojivkových ciev rôzneho stupňa až po výskyt petechiálnych krvácaní; po vysadení lieku hyperémia zmizne. Dlhodobé používanie lokálnych antihypertenzív môže byť sprevádzané znížením produkcie slznej tekutiny, rozvojom hypersenzitívnych a alergických reakcií, ktoré sa prejavujú fenoménom papilárnej a folikulárnej konjunktivitídy.

Pri prítomnosti filtračných vankúšikov je potrebné dbať na ich šírku, výšku, hrúbku steny, stupeň vaskularizácie a cystické zmeny.

Rohovka

Edém epitelu vo forme mikrocyst naznačuje významný, často akútny nárast oftalmotonusu.

Jednorazové alebo viacnásobné horizontálne ruptúry Descemetovej membrány (Haabove pásy) sprevádzajú zväčšenie priemeru rohovky pri vrodenom glaukóme. Rovnaké, ale vertikálne defekty naznačujú pôrodnú traumu).

Patologické zmeny v endoteli rohovky, uvedené nižšie, môžu slúžiť ako znaky rôznych, vr. sekundárne, formy glaukómu.

• Krukenbergovo vreteno (nahromadenie pigmentu z dúhovky vo forme vertikálneho stĺpca na endoteli rohovky) pri pigmentovom glaukóme;
• ložiská pseudoexfoliácií (proteínových komplexov) pri pseudoexfoliatívnom syndróme pri primárnom glaukóme okrem endotelu pokrývajú puzdro a väzy šošovky, pupilárny okraj dúhovky a uhol prednej komory oka;
• endoteliálne precipitáty pri uveálnom glaukóme;
• malofokálne opacity hlbokých vrstiev centrálnej rohovky (guttatae) pri Fuchsovej endoteliálnej dystrofii. Je typický pre počiatočné štádiá, potom sa vyvinie edém rohovky až po bulóznu keratopatiu;
• chaotické drobné defekty endotelu, obklopené nevýraznými haló alebo niekoľkými vakuolovitými zmenami s hustými opacitami okolo pruhu zmenených endotelových buniek v Descemetovej membráne pri zadnej polymorfnej dystrofii rohovky. Tieto bunky, ktoré nadobúdajú znaky epitelových buniek, môžu pokryť trabekulárnu sieťovinu, čo v 10-15% vedie k rozvoju glaukómu;
• sivá farba zadnej kolagénovej vrstvy pri iridokorneálnom endoteliálnom syndróme. Syndróm zahŕňa esenciálnu atrofiu dúhovky (progresívna atrofia, defekty dúhovky, zmeny tvaru zrenice a periférna predná synechia), Chandlerov syndróm (zmeny zadnej kolagénovej vrstvy rohovky s difúznym edémom), Cogan-Reese syndróm (atrofia dúhovky, endoteliopatia a edém rohovky, névus dúhovky).

Treba upozorniť na dysgenézu rohovky pri Axenfeld-Riegerovom syndróme, ktorá sa v nesyndromickej forme prejavuje aj hypopláziou dúhovky s posunom zrenice, predným posunom Schwalbeho línie.

Venujte pozornosť aj prítomnosti cikatrických lézií rohovky chirurgickej alebo traumatickej povahy.

Predná kamera

Pri glaukóme sa hodnotí hĺbka prednej komory. Normálne je v oblasti zrenice 2,75-3,5 mm. V závislosti od hĺbky sa rozlišuje hlboká komora (s pseudofakiou, vysokou krátkozrakosťou), stredná hĺbka, plytká alebo štrbinovitá s glaukómom s uzavretým uhlom, môže chýbať aj predná komora.

Dbajte na rovnomernosť jeho hĺbky. Hlboká komora v strede a plytká na periférii môže byť znakom pupilárneho bloku v dôsledku zadnej synechie. Je tiež potrebné vykonať porovnávacie hodnotenie hĺbky komory v oboch očiach.

Nepriame posúdenie šírky uhla prednej komory sa vykonáva podľa Van Herickovej metódy: za štrbinovou lampou úzka svetelná štrbina osvetľuje perifériu rohovky pod uhlom 60° čo najbližšie k limbus. Štúdia spravidla začína osvetlením nepriehľadnej oblasti limbu, plynulým pohybom svetelnej medzery k rohovke, kým sa na okraji dúhovky neobjaví pás svetla. Vizualizuje sa svetelný pás optického rezu rohovky, pás svetla na povrchu dúhovky a vzdialenosť od vnútorného povrchu rohovky k dúhovke.

Schéma na odhad šírky uhla prednej komory podľa Van Herickovej metódy.

Šírka uhla prednej komory sa posudzuje podľa pomeru hrúbky optického rezu rohovkou (SR) k vzdialenosti rohovky a dúhovky (RR).

Tento test umožňuje nepriame hodnotenie CAA a nemôže slúžiť ako alternatíva ku gonioskopii.

Pre diferenciálnu diagnostiku primárneho a sekundárneho glaukómu je potrebné posúdiť transparentnosť intrakamerálnej vlhkosti, prítomnosť zápalových buniek, erytrocytov, fibrínu a sklovca. Pred vymenovaním lokálnej (antihypertenznej) liečby sa musia zaznamenať všetky príznaky zápalovej reakcie.

dúhovka

Pred rozšírením zrenice by sa mala vykonať kontrola dúhovky. Zaznamenáva sa heterochrómia, atrofia strómy a pupilárneho okraja dúhovky, defekty presvetlenia, pigmentované novotvary a pseudoexfoliačné ložiská.

Pri sekundárnom neovaskulárnom glaukóme alebo v terminálnych štádiách je možné zistiť sieť malých novovytvorených cievok na povrchu dúhovky alebo pozdĺž okraja zrenice.

Je potrebné venovať pozornosť príznakom traumy, ako sú defekty zvierača, iridodenéza, prítomnosť bazálneho kolobómu, stopy laserovej iridektómie.

Úroveň pigmentácie dúhovky sa zaznamená pred vymenovaním lokálnej antihypertenznej liečby (analógy prostaglandínu F2a).

Pri vyšetrovaní žiaka je potrebné poznamenať, že jeho veľkosť sa môže zmeniť pod vplyvom lokálnej terapie. Takže mióza vyvolaná liekmi naznačuje použitie miotík.

Stupeň deštrukcie pupilárneho pigmentového okraja môže slúžiť ako nepriame hodnotenie trvania a stupňa nárastu oftalmotónu. Ložiská pseudoexfoliácie naznačujú prítomnosť pseudoexfoliačného syndrómu. Zmenu tvaru a umiestnenia zrenice možno pozorovať pri rôznych formách sekundárneho glaukómu, s glaukómom s uzavretým uhlom v dôsledku sektorovej atrofie dúhovky.

šošovka

Biomikroskopia šošovky je najinformatívnejšia v stave mydriázy. Spolu s priehľadnosťou, veľkosťou a tvarom sú zaznamenané ložiská pseudoexfoliácie, fakodonézy, subluxácie a dislokácie šošovky.

Pri fakomorfnom glaukóme sa častejšie zisťuje jednostranná opuchnutá katarakta. Biomikroskopia šošovky v tomto prípade ukazuje nerovnomerné zakalenie, vodné medzery a napäté puzdro šošovky, ako aj plytkú prednú komoru, bombardovanie periférie dúhovky, úzky alebo uzavretý uhol.

Biele usadeniny vo forme malých škvŕn na prednom puzdre šošovky sa často nachádzajú pri fakolytickom glaukóme spôsobenom výskytom malých defektov v puzdre šošovky, cez ktoré sa do očných komôr dostávajú veľké proteínové molekuly a makrofágy so substanciou šošovky a upchávajú trabekulárny trhliny a póry.

Dislokácia šošovky do prednej komory, do sklovca a subluxácia šošovky môže byť komplikovaná fakotopickým glaukómom.

Existuje subluxácia a dislokácia (dislokácia) šošovky. Pri subluxácii dochádza k oslabeniu alebo čiastočnému pretrhnutiu zinnových väzov. Šošovka sa pri pohybe oka chveje, no v zadnej komore si zachováva správnu polohu. Dislokácia je charakterizovaná porušením integrity zinkových väzov (úplných alebo v značnom rozsahu) a posunutím šošovky. Súčasne môže skončiť v prednej očnej komore, sklovci alebo, zostávajúc v zadnej komore, sa môže pohybovať v smere, kde sú zachované zinnové väzy.

V prítomnosti vnútroočnej šošovky sa zaznamená jej typ a poloha, ako aj stav zadnej kapsuly.

Gonioskopia.

V súčasnosti je gonioskopia jednou zo základných diagnostických metód pri štúdiu glaukómu. Kontrola uhla prednej komory by sa mala vykonávať pri stanovení diagnózy, pri rozhodovaní o ďalšej taktike liečby (terapeutická, laserová, chirurgická), ako aj v pooperačnom období.

Ako bolo uvedené vyššie, bez gonioskopie je možné len nepriame posúdenie šírky iridokorneálneho uhla. Je známe, že svetlo odrazené štruktúrami uhla prednej komory dopadá na rozhranie medzi dvoma médiami "slzný film - vzduch" pod uhlom 46°, úplne sa od neho odráža do strómy rohovky. Tento optický efekt zabraňuje priamej vizualizácii uhla prednej komory (ACA). Gonioskop vyrobený zo skla alebo plastu, umiestnený na povrchu rohovky, eliminuje efekt odrazu a štrbinovitý priestor medzi gonioskopom a epitelom rohovky sa vyplní pacientovou slzou, fyziologickým roztokom alebo priehľadným gélom.

gonioskopická technika. Po sterilizácii gonioskopu a instilačnej anestézii je hlava pacienta pevne fixovaná za štrbinovou lampou. Je žiaduce inštalovať gonioskop po nasmerovaní štrbinovej lampy do oka pacienta, aby sa uľahčilo centrovanie zariadenia. Pacient je požiadaný, aby sa pozrel priamo pred seba. Iluminátor je posunutý na stranu. Pri použití gonioskopov s haptickou časťou sa najskôr zavádza za očné viečka. Gonioskop s haptikou by sa mal vložiť pred upevnením hlavy za štrbinovú lampu po predchádzajúcom nastavení lampy na vyšetrované oko.

Kontaktná plocha gonioskopu sa dostane do kontaktu s rohovkou vyšetrovaného oka. V tejto polohe sa gonioskop počas celej štúdie drží prstami jednej ruky (zvyčajne ľavej). Sekundová ručička ovláda štrbinovú lampu.

Jednozrkadlové gonioskopy konvenčných typov umožňujú vidieť v každom okamihu len opačnú časť iridokoronálneho uhla. Na kontrolu CPC po celej jeho dĺžke je potrebné otočiť gonioskop okolo jeho pozdĺžnej osi.

Pri skríningovom vyšetrení spravidla stačí vyšetriť iba spodnú a hornú časť uhla prednej komory.

Identifikačné zóny rohu. Zóny APC sa zvažujú v úzkom optickom "reze", pretože pri difúznom osvetlení v širokom lúči svetla sú detaily APC vyhladené.

Identifikačné zóny uhla zahŕňajú: predný hraničný krúžok Schwalbe, zárez, trabekula, Schlemmov kanál (SC), sklerálnu ostrohu, ciliárne teleso a koreň dúhovky.

Ryža. Schéma uhla prednej komory.

1. predná hranica - krúžok Schwalbe;
2. sviečková;
3. trabekula;
4. Schlemmov kanál;
5. sklerálna ostroha;
6. páska ciliárneho tela;
7. periféria koreňa dúhovky

Van Beuningen (1965) takto opisuje identifikačné zóny PC uhla.

1. Predný hraničný krúžok Schwalbe. Rôzne sklony Schwalbeho hraničného prstenca sú rozpoznané podľa smeru úzkeho lúča svetla. Časť predného hraničného prstenca Schwalbe má podobu mierneho vyvýšenia rohovky so sklonom postupne klesajúcim smerom k stredu rohovky a so strmším sklonom smerom k APC. Hraničný krúžok je vyjadrený v rôznej miere a nie je taký priehľadný ako rohovka.

2. Zárez - viac alebo menej výrazná depresia v mieste prechodu zadného svahu predného hraničného Schwalbeho prstenca do korneosklerálnej trabekuly. Tu, najmä v dolných častiach CPC, dochádza k hromadeniu pigmentu. Jeho množstvo sa mení v závislosti od veku a povahy patologického procesu v oku.

3. Korneosklerálna trámčina - priesvitný trojuholníkový hranolový pásik meniacej sa farby, väčšinou bledosivý, žltkastý až biely. Stupeň zákalu trabekuly sa môže líšiť v závislosti od veku alebo ochorenia oka.

4. Schlemmov kanál sa vo väčšine prípadov javí ako sivý tieň ležiaci približne v strede trabekuly a je výraznejší s úzkou medzerou. Keď krv prenikne do SC, svieti na červeno. Tento jav je možný pri zvýšení tlaku v episklerálnych žilách nad úroveň oftalmotonusu, častejšie pri stlačení episklerálnych žíl haptickou časťou gonioskopu. Pozoruje sa aj pri hypotenzii oka a pri patologickom zvýšení tlaku v episklerálnych žilách (karotidno-kavernózna anastomóza, Sturge-Weberov syndróm).

5. Sklérová ostroha - pomerne ostrá biela čiara ohraničujúca trabekulu od pruhu ciliárneho telieska. Sklerálna ostroha alebo zadný okrajový Schwalbeov prstenec nerovnakej šírky a nie vždy rovnako ľahký. Jeho farba závisí od hustoty tkaniva pokrývajúceho ostrohu.

6. Pásik ciliárneho telieska je sivohnedej farby, jemne lesklý. Niekedy určuje nesprávne kruhové pruhovanie. S vekom, rovnako ako pri glaukóme, sa stáva matne šedým, voľným a užším. Okrem toho možno na ňom pozorovať aj patologické ložiská vo forme pigmentu a exfoliácie.

7. Pri koreni dúhovky sú vytvorené dva alebo tri kruhovo umiestnené záhyby. Posledným záhybom („Fuchsova brázda“) je periférna časť koreňa dúhovky. Zvyčajne sú kruhové záhyby viac či menej výrazné. Ale niekedy, ako variant fyziologickej normy, môžu chýbať. Za normálnych podmienok periféria koreňa dúhovky zaujíma inú polohu vo vzťahu ku korneosklerálnej stene: môže byť umiestnená priamo oproti ostrohe a oproti SC a oproti prednému hraničnému prstencu Schwalbe. Tieto rôzne polohy periférie koreňa dúhovky neznamenajú vždy prítomnosť patologických zmien v CAA.

U niektorých jedincov možno vidieť tenké vlákna pektinátového väziva prechádzajúce cez pásiky ciliárneho telieska. Pozostáva z vlákien dúhovky, ktoré siahajú od jej koreňa po trabekulu, približne v oblasti sklerálnej ostrohy a zasahujú do oblasti SC.

Ak pektinátové väzivo nie je patologickým znakom, potom sa tvorba goniosynechie alebo prednej synechie v oblasti ACL pozoruje pri primárnom a sekundárnom glaukóme a môže byť spojená so zápalovými procesmi. Je možné pozorovať spájkovanie koreňa dúhovky s pásikom ciliárneho telieska, sklerálnej ostrohy, trabekuly, Schwalbeho prstenca a rohovky. V závislosti od toho sa goniosynechia delí na ciliárne, trabekulárne a rohovkové. V porovnaní s pektineálnym väzivom sú goosynechie zvyčajne hustejšie a širšie a môžu čiastočne pokrývať iridokorneálny uhol.

Dôležitým diagnostickým znakom je pigmentácia Schlemmovho kanála a trabekuly, ktorá vzniká ako dôsledok sedimentácie pigmentových granúl, ktoré sa dostávajú do komorovej vody pri rozpade pigmentového epitelu dúhovky a mihalníc. Intenzita pigmentácie sa zvyšuje s vekom a je výraznejšia u jedincov s husto pigmentovanými dúhovkami. Ukladanie pigmentu má často segmentový charakter s prevládajúcou lokalizáciou v dolnom sektore.

S akumuláciou pigmentu v samotnom SC hovoria o endogénnej alebo vnútornej povahe pigmentácie. V tomto prípade je pigment vizualizovaný ako rovnomerný svetlohnedý pás umiestnený vo vnútri kanála. Keď je pigment uložený na samotnej trabekule zo strany prednej komory (exogénna alebo vonkajšia pigmentácia), zaznamená sa mierne vyčnievajúci tmavohnedý alebo čierny pigmentový reťazec alebo koberček. Keď sú oba typy pigmentácie kombinované, hovoria o jej zmiešanom charaktere.

A.P. Nesterov navrhuje vyhodnotiť stupeň pigmentácie trabekuly v bodoch od 0 do 4.

• Neprítomnosť pigmentu v trabekulách je označená číslom "0"; slabá pigmentácia jeho zadnej časti - 1 bod;
• intenzívna pigmentácia tej istej časti - 2;
• intenzívna pigmentácia celej trabekulárnej zóny - 3 body;
• intenzívna pigmentácia všetkých štruktúr prednej steny APC - 4 body.

U zdravých očí sa pigmentácia objavuje často v strednom a staršom veku a jej závažnosť podľa danej stupnice sa odhaduje na 1-2 body.

Za normálnych okolností sa v APC môžu občas nájsť krvné cievy. Sú to vetvy predných ciliárnych artérií alebo arteriálneho kruhu ciliárneho telesa, orientované buď radiálne pozdĺž dúhovky, alebo prebiehajúce hadovito pozdĺž ciliárneho tela. Novovzniknuté tenké cievy prebiehajúce po povrchu dúhovky, cez sklerálnu ostrohu až po trabekuly, sú patologické. Novovzniknuté cievy pri Fuchsovej heterochrómnej cyklitíde sú tenké, rozvetvené a kľukaté. Cievy pri neovaskulárnom glaukóme sú charakterizované priamym priebehom pozdĺž povrchu ciliárneho telieska cez sklerálnu výbežku do trabekuly s viacnásobným vetvením v poslednej zóne. Predpokladá sa, že kontrakcia myofibroblastov v týchto cievach môže viesť k rozvoju synechie.

Formy uhla prednej komory. Šírka APC je určená vzdialenosťou medzi koreňom dúhovky a predným hraničným kruhom Schwalbe (vstup do uhlového zálivu), ako aj relatívnou polohou koreňa dúhovky a korneosklerálnej steny.

Pri určovaní tvaru APC je potrebné použiť úzku štrbinu a pokúsiť sa získať optický rez tkanivami, ktoré tvoria uhol. V tomto prípade je možné pozorovať, ako sa dopadajúci svetelný lúč rozdvojuje v oblasti zárezu s tvorbou takzvanej "vidlice". Tvar uhla je určený stupňom uzavretia identifikačných zón uhla dúhovkou a stupňom oddelenia koreňa dúhovky od vidlice. Posledný znak je vhodné použiť v prípadoch, keď sú identifikačné zóny nevýrazne vyjadrené, zakryté. Treba si uvedomiť, že správne posúdenie šírky ACA pri gonioskopii je možné len vtedy, ak sa pacient pozerá priamo pred seba a gonioskop je umiestnený v strede rohovky. Zmenou polohy oka alebo sklonu gonioskopu je možné vidieť všetky identifikačné zóny aj v úzkom uhle.

Existuje niekoľko systémov, ktoré určujú mieru šírky CPC. V domácej oftalmológii sa rozšírila schéma Van Beuningen (1965):

1. Široký alebo otvorený uhol, vo forme drážky alebo tupého zobáka - všetky vyššie uvedené identifikačné zóny sú viditeľné. Pás ciliárneho tela sa zvyčajne javí ako široký. Široký APC je bežnejší pri krátkozrakosti a afakii.

2. Uhol strednej šírky vo forme tupého alebo ostrého zobáka - vyššie uvedené útvary sú viditeľné bez prednej časti ciliárneho tela, ktorého pás je takmer úplne pokrytý koreňom dúhovky. Väčšina trabekulárnej zóny je otvorená. Uhol strednej šírky je oveľa bežnejší ako iné formy.

3. Úzky uhol. V prítomnosti úzkeho uhla sú identifikačné zóny viditeľné len po sklerálnu ostrohu. Pás ciliárneho telesa a sklerálna ostroha sú pokryté koreňom dúhovky. Niekedy je čiastočne pokrytá aj oblasť korneosklerálnej trabekuly. Úzky uhol je najčastejšie pozorovaný u pacientov s hypermetropickou refrakciou.

4. Uzavretý roh. Uzavretý uhol sa vyznačuje tým, že dúhovka pokrýva všetky jeho zóny a susedí s predným hraničným kruhom Schwalbe. V tomto prípade sa koreň dúhovky dotýka miesta, kde sa lúč svetla rozdvojuje - „vidlička“; ten druhý sa akoby opiera o tkanivo dúhovky. Uzavretá forma uhla je patologická a vzniká pri akútnom záchvate glaukómu, pri blokáde uhlových zón nádorom dúhovky atď.

Často pri skúmaní úzkej alebo uzavretej CPC je potrebné rozhodnúť, či je jej blokáda funkčná alebo organická. Gonioskopický test s korneokompresiou (Forbesov test) umožňuje rozhodnúť, do akej miery je koreň dúhovky fixovaný k filtračnej zóne a do akej miery je možné ho premiestniť.

Forbesov test je možné vykonať ako súčasť bežnej gonioskopie pomocou gonioskopu bez haptickej časti. Pri pozorovaní uhla prednej komory (zvyčajne jej horného sektora) je gonioskop dosť silne pritlačený na rohovku. Záhyby zadnej hraničnej platničky, ktoré sa objavujú pod ešte silnejším tlakom, sú trochu vyhladené a je možné pozorovať uhol prednej komory. Tekutina prednej komory je tlačená na perifériu a tlačí bazálnu časť dúhovky späť. Ak synechia nie je výrazná, potom keď sa koreň dúhovky vráti späť, otvorí sa veľká časť filtračnej zóny; ak sú synechie rozsiahle, potom je exkurzia koreňa nevýznamná alebo chýba.

Ultrazvuková biomikroskopia.

Ultrazvuková biomikroskopia (zavedená Charlesom Pavlinom v roku 1990) je riadkový skenovací ultrazvukový ponorný diagnostický postup, ktorý poskytuje kvantitatívne a kvalitatívne informácie o štruktúre predného segmentu oka.

Umožňuje vám podrobne zobraziť prednú a zadnú komoru oka bez narušenia integrity očnej gule, vykonať kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie jej štruktúr, objasniť priestorové vzťahy rohovky, ciliárneho telesa, dúhovky, šošovky v nepriehľadnej forme. refrakčných médií, na posúdenie stavu chirurgicky vytvorených výtokových ciest.

Štúdia sa uskutočnila v ponornom médiu v lokálnej instilačnej anestézii s roztokom 1 % dikaínu s pacientom ležiacim na chrbte.

Štúdium vnútroočného tlaku a hydrodynamiky oka

Stav oftalmotonusu má prvoradý význam pri stanovení diagnózy glaukómu. Normálny IOP je štatistický pojem.

Pre komplexné posúdenie oftalmotonusu je potrebné rozlišovať medzi:

• Štatistická norma IOP,
• jeho individuálna úroveň
• koncept tolerantného IOP,
• cieľový tlak

Štatistická norma skutočného IOP je od 10 do 21 mm Hg.

Tolerantný IOP je termín, ktorý zaviedol A.M. Vodovozov v roku 1975. Už sa to týka priamo glaukomatózneho procesu a indikuje úroveň oftalmotonusu, ktorý nemá škodlivý účinok na vnútorné štruktúry očnej gule. Tolerantný VOT sa stanovuje pomocou špeciálnych funkčných testov vykladania.

A nakoniec, pojem „cieľová tlaková hladina“ bol zavedený do praxe len nedávno. „Cieľový tlak“ sa určuje empiricky, pričom sa berú do úvahy všetky rizikové faktory, ktoré tento konkrétny pacient má, a rovnako ako tolerantný tlak by nemal mať škodlivý vplyv na očnú buľvu. Definícia „cieľového tlaku“ je výsledkom podrobného vyšetrenia každého jednotlivého pacienta.

V súčasnosti pre účely včasnej diagnostiky odporúčame zamerať sa na dennú tonometriu. Na štúdium sa používa Maklakovov tonometer, Goldmanov aplanačný tonometer alebo rôzne druhy bezkontaktných tonometrov.

Na účely skríningu alebo na domáce použitie možno samotným pacientom odporučiť transpalpebrálny tonometer typu PRA-1 (Ryazan Instrument-Making Plant).

Pri analýze údajov z tonometrie sa berú do úvahy absolútne hodnoty IOP, denné výkyvy a rozdiel v oftalmotonuse medzi očami. Denné kolísanie vnútroočného tlaku, ako aj jeho asymetria medzi dvoma očami u zdravých jedincov je spravidla v rozmedzí 2-3 mm Hg. a len v ojedinelých prípadoch dosahuje 4-6 mm Hg.

Pri podozrení na glaukóm sa vykonáva denná tonometria bez použitia antiglaukomatóznych antihypertenzív. Celkový počet meraní je spravidla najmenej 3 ráno a 3 večer. Môžu sa vykonávať diskrétne, s prestávkou počas týždňa alebo 10 dní.

Pri kontrole účinnosti liekového režimu u pacientov so stanovenou diagnózou glaukómu sa denná tonometria vykonáva za nasledujúcich podmienok: VOT sa meria ráno a večer pred instiláciou antihypertenzív, aby sa určila hladina tlaku na konci kvapky.

V súčasnosti odporúčame zamerať sa na dennú tonometriu. Pri analýze dennej opakovane použiteľnej tonometrie sa berú do úvahy absolútne hodnoty VOT, denné výkyvy a rozdiel VOT medzi očami. Denné výkyvy vnútroočného tlaku, ako aj asymetria oftalmotonusu medzi očami u zdravých jedincov sú spravidla v rozmedzí 2-3 mm Hg. čl. a len v ojedinelých prípadoch dosahujú 4 mm Hg. čl.

Pri podozrení na glaukóm sa vykonáva denná tonometria bez použitia antiglaukomatóznych antihypertenzív. Počet meraní je spravidla najmenej 3 ráno a 3 večer. Môžu sa vykonávať diskrétne, s prestávkou počas týždňa alebo 10 dní.

V tonografických štúdiách majú najväčší význam údaje skutočného VOT (norma je do 21 mm Hg) a koeficient ľahkosti odtoku (norma pre pacientov nad 50 rokov je viac ako 0,13).

Na nepriame hodnotenie ľahkosti odtoku AH sa používajú vzorky pitnej vody alebo polohové vzorky. Pacient je požiadaný, aby vypil určité množstvo tekutiny (zvyčajne 0,5 litra) v krátkom čase (zvyčajne 5 minút), potom sa položí na brucho so zatvorenými očami na 30-40 minút a IOP sa meria počas prvej hodiny . Ak IOP stúpne o 5 alebo viac jednotiek, test sa považuje za pozitívny.

Vplyv anestézie na meranie IOP

Meranie VOT aplanačnou tonometriou vyžaduje lokálnu anestéziu, ktorá neovplyvňuje tlak. U detí sa však zvyčajne používa celková anestézia. Vo všeobecnosti halotán znižuje IOP, zatiaľ čo ketamín môže viesť k prechodnému zvýšeniu IOP. Pri ketamíne je VOT zvyčajne o 4 mmHg vyšší ako pri halotane. Kyslík používaný počas anestézie má hypotenzívny účinok a oxid uhličitý má hypertenzný účinok. Sukcinylcholín a oxid dusnatý môžu spôsobiť prechodnú hypertenziu až do 15 mm Hg.

Norma IOP u detí

IOP sa zvýši približne o 1 mm Hg. po dobu 2 rokov od narodenia do 12 rokov, pričom sa zvýši z 12-14 mm Hg pri narodení na 18 ± 3 mm Hg. do veku 12 rokov.

Faktory ovplyvňujúce úroveň IOP

Jedným z faktorov ovplyvňujúcich úroveň nameraného VOT je stupeň rigidity rohovky. Tenká rohovka (menej ako 510 µm), podmienky po PRK a LASIK môžu viesť k chybne nízkemu meraniu IOP. Hrubá rohovka (viac ako 560-580 mikrónov), stav po keratitíde, po keratotómii, môže viesť k chybne vysokej hladine vnútroočného tlaku.

Okrem toho, tesný golier alebo tesná kravata, Valsalva, zadržiavanie dychu, používanie zrkadla očných viečok alebo tlak na očné viečka môžu viesť k falošne vysokým meraniam IOP.

Vyšetrenie očného pozadia

Najoptimálnejšou metódou na určenie zmien v štruktúre hlavy zrakového nervu je stereoskopia:

• nepriama oftalmoskopia na štrbinovej lampe so šošovkami 60D alebo 90D;
• priama oftalmoskopia na štrbinovej lampe cez centrálnu časť Goldmannovej šošovky alebo Van-Boiningenovej šošovky.

Pred vyšetrením je pre zvýšenie efektivity vyšetrenia potrebné dilatovať zreničky krátkodobo pôsobiacimi mydriatikami. Kontraindikáciou mydriázy je akútny záchvat glaukómu alebo predchádzajúci záchvat na oku.

Fyziologická exkavácia hlavy optického nervu má zvyčajne horizontálny oválny tvar. Zvýšený fyziologický výkop s veľkou veľkosťou disku má často zaoblený tvar. Normálna exkavácia v oboch očiach je symetrická. Zároveň je v 96 % prípadov pomer E/D do 0,2DD.

Glaukóm je charakterizovaný atrofickými zmenami v ONH. Klinicky sa prejavujú odfarbením (blanšírovaním) atrofických oblastí disku, rozšírením a deformáciou jeho vyhĺbeniny. V počiatočnom štádiu glaukómu nie sú jasné rozdiely medzi fyziologickou a glaukómovou exkaváciou. Postupne dochádza k zmenšeniu šírky neuroretinálneho prstenca. Preriedenie môže byť rovnomerné po celom obvode, lokálne okrajové alebo kombinované. Zvyčajne sa berie do úvahy tvar a relatívna veľkosť výkopu, jeho hĺbka a povaha časového okraja.

Pri skúmaní ONH sa zaznamenávajú tieto znaky: relatívna hodnota výkopu (pomer maximálnej veľkosti výkopu k priemeru disku - E / D), hĺbka výkopu (plytká, stredná, hlboká ), povaha temporálnej hrany (šikmá, strmá, podkopaná), farba neuroglie (ružová, odfarbená, zúženie neuroretinálneho okraja, tendencia k vertikálnej exkavácii), prítomnosť a - zóny (peripapilárny okraj sklerálnej). Rozšírenie výrubu d.z.s. sa zvyčajne vyskytuje vo všetkých smeroch, častejšie však dochádza k expanzii výkopu vo vertikálnom smere v dôsledku stenčenia neuroretinálneho prstenca v hornom a dolnom sektore, čo je spojené so štrukturálnymi znakmi cribriformnej platničky.

Jediná štúdia ONH neumožňuje urobiť konečné závery o prítomnosti alebo neprítomnosti glaukómových zmien v dôsledku veľkej variability jeho štruktúry a zmien súvisiacich s vekom. Malo by sa však poznamenať, že veľkosť výkopu od 0 do 0,3 by sa mala pripísať normálnym veľkostiam, od 0,4 do 0,6 by sa malo pripísať skupine relatívneho nárastu v rámci zmien súvisiacich s vekom pre ľudí starších ako 50 rokov a viac ako 0,6 - do skupiny so zvýšeným rizikom vzniku glaukomatóznej atrofie.

Pri vyšetrovaní pacienta so zvýšeným VOT treba dodržať zásadu: čím väčšia exkavácia, tým je pravdepodobnejší glaukóm.

Určitý význam má blanšírovanie povrchu disku, oftalmoskopicky viditeľný posun cievneho zväzku, prítomnosť peripapilárnej atrofie cievovky.

Odporúča sa venovať pozornosť reliéfu a vzoru priebehu nervových vlákien na sietnici, ktorý pri glaukóme vyzerá rozmazane a prerušovane. Tieto detaily sú najlepšie viditeľné pri použití bezčerveného alebo modrého filtra.

U pacientov s glaukómom, atrofiou cievovky v peripapilárnej oblasti, atrofickými zmenami na sietnici vo vrstve nervových vlákien a malými lineárnymi krvácaniami, často lokalizovanými pozdĺž periférie alebo pozdĺž okraja platničky.

Počas diskoskopie sa teda vykonáva kvalitatívne hodnotenie

• obrys neuroretinálneho prstenca, jeho absencia (okrajová exkavácia) alebo tendencia k jeho prerazeniu k okraju
• · krvácania na povrchu d.z.n.
• Peripapilárna atrofia
• posun cievneho zväzku

Kvantifikácia

• pomer výkopu a disku (E/D)
• Pomer neuroretinálneho kruhu k disku

Na zdokumentovanie stavu d.z.s. je vhodné použiť farebné fotografie, pri absencii fundusovej kamery možno použiť schematické nákresy.

Popri klinických metódach vyšetrenia lekárov vied sa dnes čoraz viac využívajú metódy, ktoré umožňujú kvalitatívne posúdiť stav nervových štruktúr. Ide o konfokálnu skenovaciu laserovú oftalmoskopiu (Heidelberg retinálna tomografia – HRT), skenovaciu laserovú polarimetriu (GD) a optickú koherentnú tomografiu (OST). Je potrebné zdôrazniť, že údaje získané pomocou týchto zariadení by sa nemali interpretovať ako konečná diagnóza. Diagnóza by sa mala stanoviť s prihliadnutím na súhrn všetkých klinických údajov, ako je stav disku, zorné pole, vnútroočný tlak, vek a rodinná anamnéza. No zároveň potvrdené zhoršenie stavu d.z.n. je dôležitým prediktorom progresie glaukómu.

METÓDY VIZUALIZÁCIE SIETNICE A HLAVY OPTICKÉHO NERVU.

V posledných rokoch sa v diagnostike glaukómu čoraz viac využívajú metódy štrukturálnej topografickej analýzy (vizualizácie) sietnice a terča zrakového nervu (ONH). Pod vizualizáciou (zobrazovanie - zobrazovanie) rozumieme získavanie a registráciu intravitálnych obrazov v digitálnom formáte. Výskumy sa vykonávajú rôznymi prístrojmi s použitím rôznych metód merania. V praxi sa najčastejšie používa

1. Optická koherentná tomografia - OCT (Stratus OCT 3000 od Carl Zeiss Meditec);

2. skenovacia laserová polarimetria - SLP (prístroj GDx VCC od Carl Zeiss Meditec);

3. konfokálna skenovacia laserová oftalmoskopia - XLO (zariadenie Heidelberg Retina Tomograf - HRT 2, HRT 3 od Heidelberg Engineering);

4. laserová biomikrooftalmoskopia (Retinal Thickness Analyzer - RTA od Talia Technology).

Pri glaukóme sa všetky uvažované metódy používajú na posúdenie stavu vrstvy nervových vlákien sietnice (RNFL) a okrem DLS na štúdium ONH. Ako je uvedené v predchádzajúcej časti, určité údaje o stave ONH vrátane kvantitatívnych údajov možno získať pomocou oftalmoskopie a fotografovania očného pozadia. Pokiaľ ide o SNFL, zvažované metódy otvárajú zásadne nové možnosti. Skúsení vyšetrovatelia sú schopní odhaliť vnorené defekty RNFL priamou oftalmoskopiou alebo biomikrooftalmoskopiou. Oftalmoskopia a fotografia v bezčervenom svetle sú informatívnejšie. Iba uvažované metódy však umožňujú detailne posúdiť zmeny v RNFL a poskytnúť im komplexné kvantitatívne hodnotenie.

Vedenie výskumu nevyžaduje špeciálnu prípravu pacientov. Dôležitú úlohu zohráva priehľadnosť optických médií oka. Aj mierny zákal môže skresliť kvantitatívne výsledky merania. Menej citlivý na takéto opacity je prístroj Stratus OCT 3000. Určitú hodnotu má aj šírka zrenice. S veľmi úzkou zrenicou (menej ako 2 mm) môže byť vyšetrenie náročné, najmä na Stratus OCT 3000. Vo väčšine prípadov je však pri prirodzenej šírke zrenice možné vyšetrenie na všetkých zariadeniach.

Vizualizácia (štúdium morfometrických kritérií) hlavy zrakového nervu.

Úloha štúdií ONH pri diagnostike glaukómu a hodnotení jeho progresie je nepochybná a je podrobne diskutovaná v predchádzajúcej časti. Význam vizualizačných metód ONH spočíva v tom, že poskytujú čo najpresnejšie kvantitatívne hodnotenie a štatistickú analýzu parametrov ONH, čo umožňuje posunúť túto sekciu diagnostiky glaukómu na kvalitatívne vyššiu úroveň.

Treba poznamenať, že keď sa objaví glaukóm, zmeny v ONH sa zvyčajne objavia o niečo neskôr ako zmeny v RNFL a sú menej špecifické. Preto z hľadiska včasnej diagnostiky glaukómu je zobrazenie ONH menej informatívne ako štúdie RNFL. S ohľadom na hodnotenie progresie ochorenia má rovnako dôležitú úlohu dynamika zmien ONH.

Zariadenie HRT 2 registruje podrobnú „topografickú“ mapu povrchu OHP. Vykonajú sa presné merania hlavných parametrov GZN: jeho plochy; plocha, hĺbka a objem výkopu, plocha a objem neuroretinálneho lemu (NRP), pomer E/D atď. Na posúdenie výkopu sa používa aj špeciálny indikátor jeho tvaru (kalibrová miera tvaru). Získané hodnoty sa porovnávajú s rozsahmi normálnych hodnôt. Okrem toho sa vykonáva hĺbková štatistická (Moorfieldova regresná klasifikácia) analýza parametrov ONH v jeho 6 sektoroch, z ktorých každý je hodnotený ako normálny, hraničný alebo za normálnym rozsahom. Výsledky indexu tvaru pohárika a Moorfieldovej analýzy sa považujú za najinformatívnejšie pri diagnostike glaukómu na HRT 2.

Existujú aj analytické programy, ktoré umožňujú vyhodnocovať dynamiku parametrov ONH počas opakovaných meraní.

Takmer rovnaké ukazovatele, okrem Moorfieldovej analýzy, sa počítajú aj na nástroji RTA. Rozdiel každého ukazovateľa od normy sa štatisticky vyhodnotí ako nevýznamný alebo významný s jednou alebo druhou pravdepodobnosťou (<5%, <1% и т.д.). Относительно меньшее распространение прибора в клинике ограничивает информацию о его достоинствах и недостатках.

Optický koherentný tomograf Stratus OCT 3000 na analýzu ONH vytvára 6 priečnych rezov v rôznych meridiánoch. Softvér prístroja určí okraje cribriformnej platne a vypočíta všetky potrebné parametre - plochu ONH, plochu a objem výkopu a neuroretinálneho lemu, pomery E/D sú lineárne a podľa oblasť (obr. 2). Chýba však štatistické vyhodnotenie týchto parametrov (porovnanie s normatívnou databázou), čo trochu znižuje významnosť vykonaných meraní. Je tu aj prvok interpolácie, keďže ONH sa meria len v tých oblastiach, kde prechádzajú optické rezy, ktoré charakterizujú stav ONH len čiastočne, najmä po jeho okrajoch. Na druhej strane, dôležitou výhodou zariadenia je použitie spoľahlivých identifikačných bodov pri meraniach (okraje mriežkovej dosky), zatiaľ čo v ďalších dvoch zariadeniach sú obrysy disku zisťované manuálne operátorom, ktorý obsahuje veľký prvok subjektivity a je potenciálnym zdrojom chýb.

Vzhľadom na vyššie uvedené, všetky uvažované zariadenia poskytujú adekvátne hodnotenie ONH u pacientov s glaukómom. Optický koherentný tomograf Stratus OCT 3000 na rozdiel od HRT2 a RTA nevykonáva štatistické porovnanie s normatívnou databázou, ale poskytuje objektívnejšiu definíciu hraníc ONH.

Vizualizácia vrstvy nervových vlákien sietnice (RNFL).

Kvantitatívne hodnotenie RNFL v peripapilárnej oblasti je jednou z najinformatívnejších metód na včasnú diagnostiku glaukómu a posúdenie dynamiky jeho progresie. Mnohí autori poznamenávajú, že poruchy RNFL spravidla nielen predchádzajú zmenám v ONH, ale často sa vyvíjajú skôr ako perimetrické zmeny a môžu byť hlavným klinickým príznakom takzvaného "preperimetrického" glaukómu.

RNFL je nerovnomerne rozložená okolo ONH, pričom najväčšiu hrúbku má na svojom hornom a dolnom póle. Krivka závislosti hrúbky RNFL od polohy okolo ONH na kruhovom peripapilárnom úseku má tvar dvojhrbového s maximami v hornom a dolnom a minimami v temporálnom a nazálnom kvadrante.

Štúdie RNFL na Stratus OCT 3000 možno vykonať pomocou niekoľkých skenovacích programov (protokolov). Štandardne sa používa protokol "hrúbka RNFL (3,4 mm)". Podľa tohto protokolu sa merania RNFL uskutočňujú na kruhu s priemerom 3,4 mm manuálne vycentrovaného na ONH. Metóda OCT priamo meria hrúbku RNFL, ktorá je opticky hustejšia ako priľahlé vrstvy sietnice. Výsledky sú graficky vyjadrené ako krivka hrúbky RNFL. Kvantitatívne prístroj vypočíta priemernú hrúbku RNFL v 12 sektoroch, 4 kvadrantoch a celkový priemer (po celom obvode). Vypočítajú sa ďalšie vypočítané ukazovatele a ich rozdiely (rozdiel) pre pravé a ľavé oko. Výsledky a relatívne odhady sa štatisticky porovnávajú s rozsiahlym regulačným rámcom, ktorý zohľadňuje vek a pohlavie pacienta. Krivka hrúbky RNFL sa hodnotí podľa jej polohy na grafe vzhľadom na normálne, hraničné a patologické zóny, zvýraznené zelenou, žltou a červenou farbou. Získané kvantitatívne hodnoty ukazovateľov sú označené rovnakými farbami, čo uľahčuje vyhodnotenie výsledkov (obr. 3)

GDx VCC je špecializovaný nástroj určený výhradne na štúdium RNFL. Táto vrstva má polarizačné vlastnosti a stupeň polarizácie, určený laserovou polarimetriou, je úmerný jej hrúbke. Prístroj vykonáva merania v každom bode obdĺžnikovej oblasti s rozmermi 15° x 15° okolo ONH. Podobne ako pri Stratus OCT sa vykreslí krivka hrúbky RNFL, určí sa séria súhrnných meraní hrúbky RNFL (celkový priemer - TSNIT a jeho štandardná odchýlka, stredy horného a dolného kvadrantu) a všetky merania a skóre sa štatisticky porovnajú s široký regulačný rámec pre vek a pohlavie pacienta. Len na tomto prístroji sa štatisticky vyhodnocuje asymetria údajov na oboch očiach. Vypočítaný je aj veľmi informatívny "ukazovateľ" stavu RNFL (Indikátor nervových vlákien - NFI), ktorý dáva ucelené hodnotenie odchýlok všetkých meraných parametrov od normálnych hodnôt. Okrem toho výtlačok výsledkov (obr. 4) poskytuje mapy hrúbok RNFL v celej skúmanej oblasti a mapy odchýlok od normy (Deviation Map), kde sa štatisticky odhaduje rozdiel v hrúbkach RNFL od normatívnej základne v každom bode. a miera odchýlky je zvýraznená príslušnou farbou (červená - v prípade najvýraznejších zmien).

Obidve uvažované zariadenia majú analytické programy, ktoré umožňujú vyhodnocovať dynamiku parametrov RNFL počas opakovaných meraní.

Na rozdiel od opísaných, ďalšie dva prístroje (HRT2 a RTA) nemajú schopnosť presne merať RNFL. Je to spôsobené ich nedostatočným rozlíšením hĺbky (300 a 52 µm, v porovnaní napríklad s 8-10 µm pre OCT).

Ako je uvedené vyššie, metóda XLO použitá v zariadení HRT 2 umožňuje získať podrobnú mapu topografie (povrchový reliéf) ONH a okolitej sietnice. Hrúbka RNFL sa však nemeria priamo, ale nepriamo, ako vyčnievanie okraja ONH vo vzťahu k relatívnej (referenčnej) rovine sietnice (obrazne to možno porovnať s hodnotením celkovej veľkosti ľadovec meraním iba jeho povrchovej časti). Krivka hrúbky RNFL sa kvalitatívne hodnotí podľa jej tvaru a vzdialenosti nad referenčnou rovinou (obr. 5). Kvantitatívne sa hodnotí iba jeden ukazovateľ - priemerná hrúbka RNFL v porovnaní s normatívnym rozsahom, ktorý nezohľadňuje vek a pohlavie subjektov.

Rovnaké princípy platia pre hodnotenie RNFL pomocou nástroja RTA. Okrem priemernej hrúbky RNFL kvantifikuje RTA aj plochu prierezu RNFL.

Adekvátne metódy na štúdium RNFL u pacientov s glaukómom a podozrením na glaukóm sú teda skenovacia laserová polarimetria na GDx VCC a optická koherentná tomografia pomocou Stratus OCT 3000. Ako je uvedené vo viacerých prácach, hodnotenie RNFL pomocou prístrojov HRT 2 a RTA nie je dostatočne informatívne a možno ho použiť len ako pomocnú metódu. Iba jedna z uvažovaných metód a nástrojov, OCT na Stratus OCT 3000, súčasne poskytuje kvalitatívnu charakterizáciu RNFL aj ONH.

Vyšetrenie zorného poľa

Zorné pole je oblasť priestoru vnímaná okom upretým pohľadom. Perimetria je metóda štúdia zorného poľa pomocou pohyblivých (kinetická perimetria) alebo stacionárnych podnetov (statická perimetria).

Priestor viditeľný okom má hranice. V rámci týchto hraníc sú však možnosti zrakového vnímania veľmi nerovnomerné. V strede (v oblasti fixačného bodu) je oko schopné rozlíšiť najnepatrnejšie rozdiely v osvetlení, zatiaľ čo na periférii zorného poľa je rozlišovacia schopnosť o niekoľko rádov nižšia. Citlivosť na svetlo slúži ako kvantitatívna charakteristika tejto schopnosti. Meranie citlivosti na svetlo v rôznych častiach zorného poľa umožňuje získať jeho 3-rozmerný model v podobe takzvaného „ostrova zorného poľa“ (obr. 1). Vodorovný rez „ostrova“ zobrazuje vzdialenosť rôznych častí zorného poľa od vizuálnej osi v stupňoch a poloha vzhľadom na zvislú os charakterizuje svetelnú citlivosť ktoréhokoľvek bodu v decibeloch (dB). Normálne sa v mieste fixácie pozoruje maximálna fotosenzitivita (vrchol „ostrova“). Svetelná citlivosť smerom k okraju zorného poľa postupne klesá. Slepý bod vyzerá ako hlboká „baňa“ v časovej časti zorného poľa.

Na rozdiel od kampimetrie (pozri nižšie) sa perimetria, kinetická aj statická, vykonáva pomocou pologuľových alebo oblúkových obvodov, takže vzdialenosti od osi videnia sa merajú v stupňoch a na polomere gule (oblúka) nezáleží (zvyčajne je to 30 alebo 33 cm).

Výsledky perimetrie sú prezentované vo forme 2-rozmerných (rovinných) máp (schém) 3-rozmerného "ostrova" zorného poľa. V závislosti od typu perimetrie vyzerajú tieto mapy odlišne. Pri kinetickej perimetrii sa zaznamenávajú iba hranice zorného poľa (v stupňoch pozdĺž oblúka). V závislosti od vlastností stimulu (testovaného objektu) môžu byť hranice o niečo širšie alebo užšie (obr. 1B). Preto sa v medzinárodnej praxi používajú štandardné stimuly, ktoré majú určité veľkosti a jas. Pri statickej perimetrii sa určuje špecifická fotosenzitivita určitých oblastí zorného poľa a zobrazuje sa na diagramoch vo forme konkrétnych čísel alebo pomocou podmienenej čiernobielej stupnice (obr. 1B).

Historicky boli vyvinuté a používané mnohé druhy perimetrie. Požiadavky klinickej praxe v súvislosti s glaukómom doteraz výrazne obmedzovali počet takýchto techník. Hlavné budú popísané nižšie.

Kinetická perimetria. Jeho hlavným účelom je študovať okrajové hranice zorného poľa, do určitej miery je tiež možné identifikovať veľké oblasti úplnej alebo čiastočnej straty fotosenzitivity (absolútna a relatívna dobytok), najmä určiť hranice nevidiacich mieste. Štúdia sa uskutočňuje postupne v niekoľkých, častejšie v 8 meridiánoch, plynulým pohybom testovaného objektu po obvodovej ploche z periférie do stredu, kým si to subjekt nevšimne. Dôležitými podmienkami na získanie spoľahlivých výsledkov je stála fixácia pohľadu subjektu na centrálnu značku, ako aj stabilná rýchlosť pohybu testovaného objektu (asi 2° za 1 s). Štúdia sa vykonáva bez okuliarov, aby sa vylúčil vplyv okrajov rámu okuliarov na jej výsledky.

Hlavne používaná manuálna perimetria, hoci moderné počítačové perimetre, podrobne opísané v ďalšej časti, majú programy pre kinetickú perimetriu.

Manuálna perimetria sa vykonáva pomocou perimetrov typu Foerster (napríklad PNR-2-01), čo je čierny oblúk otáčajúci sa okolo stredu, ktorý sa má nainštalovať do požadovaného poludníka, pozdĺž ktorého sa pohybuje testovací objekt vo forme kruh bielej alebo inej farby na konci čiernej tyčinky. Pohodlnejšie projekčné obvody. V Rusku sa vyrába oblúkový obvod - analyzátor projekčného zorného poľa APPZ-01 (modifikácia predtým vyrábaného PRP-60). Množstvo zahraničných firiem ponúka pologuľové obvody (typu Goldman).

Projektívne, najmä hemisférické obvody poskytujú štandardizáciu jasu pozadia a testovaného objektu, čo trochu zvyšuje presnosť štúdie. Okrem toho použitím testovacích objektov rôznych veľkostí (a/alebo úrovní jasu - na pologuľových obvodoch) je možné získať úplnejšie a komplexnejšie posúdenie stavu hraníc zorného poľa. Táto technika – takzvaná kvantitatívna (kvantitatívna) perimetria umožňuje v podstate určiť hranice viacerých úsekov „ostrova zorného poľa“ na rôznych úrovniach od jeho základne. To však niekoľkonásobne predĺži trvanie štúdie.

V súčasnosti má u pacientov s glaukómom obmedzenú hodnotu kinetická perimetria, ktorá zabezpečuje najmä kontrolu stavu hraníc zorného poľa. Vo väčšine prípadov môže táto metóda určiť už významné zmeny v počiatočnom štádiu alebo s progresiou ochorenia. S ohľadom na včasnú diagnostiku glaukómu alebo detekciu neostrých javov progresie ochorenia je manuálna kinetická perimetria výrazne horšia ako statická a mala by sa používať len ako pomocná metóda alebo v podmienkach, keď počítačová statická perimetria zostáva nedostupná. dôvod alebo iný.

Metóda statická perimetria spočíva v určení svetelnej citlivosti v rôznych častiach zorného poľa pomocou pevných objektov s premenlivým jasom. Štúdium sa uskutočňuje pomocou počítačových zariadení, ktoré zabezpečujú štúdium v ​​poloautomatickom režime; takáto modifikácia metódy dostala názov počítačová alebo automatická statická perimetria.

Na medicínskom trhu existujú počítačové perimetre od mnohých výrobcov. Obvody Humphrey od Carl Zeiss Meditec a Octopus od Haag-Streit sú však uznávané ako referenčné pri vyšetrovaní pacientov s glaukómom (nižšie sa bežne nazývajú štandardné obvody).

V súčasnosti vyrábané počítačové perimetre majú zvyčajne 25-30 programov, v súlade s ktorými sa uskutočňuje výskumný proces. Program zároveň nastaví lokalizáciu študovaných bodov v zornom poli, veľkosť, jas a postupnosť prezentácie použitých testovacích objektov.

Programy implementujú určité výskumné stratégie, z ktorých hlavné sú prahové a nadprahové (skríning); je možná aj ich kombinácia. Stratégia prahu je určiť prah citlivosti na svetlo v každom bode v skúmanom poli; je to najpresnejšie, ale vyžaduje si veľa času a dlhé namáhanie pacientovej pozornosti, čo nie je vždy možné. Pri nadprahovej stratégii sa zaznamenáva fakt poklesu citlivosti na svetlo vzhľadom na jej očakávanú úroveň (štatistický priemer, alebo vypočítaný na základe merania citlivosti na svetlo v malom počte bodov u konkrétneho pacienta). Použitie takejto stratégie môže výrazne skrátiť trvanie štúdie, ale jej presnosť je tiež výrazne znížená. Niektoré nadprahové programy v bodoch zníženej fotosenzitivity navyše robia hrubý odhad stupňa redukcie, pričom rozdeľujú skotómy na absolútne a relatívne. Jediný sériovo vyrábaný automatický statický perimeter v Rusku vykonáva výskum len podľa nadprahovej stratégie; prístroj definuje skotómy ako absolútne a relatívne, ktoré sú zase rozdelené do 2 úrovní.

Možné sú aj kompromisy. Jedným z nich sú kombinované programy, ktoré zabezpečujú nadprahové štúdium celého zorného poľa s následným stanovením prahu citlivosti v oblastiach jeho poklesu. Ďalšou možnosťou je použitie špeciálnych algoritmov, ktoré skrátia čas štúdie prahu optimalizáciou mnohých jeho prvkov. V obvode Humphrey sú to algoritmy SITA Standard a SITA Fast, v obvode Octopus o algoritmus TOP. Vzhľadom na významné (3-4-násobné) skrátenie času štúdie by sa použitie týchto algoritmov malo považovať za opodstatnené, napriek miernemu zníženiu presnosti štúdie.

Pri glaukóme sa štandardne používajú prahové programy na vyšetrenie centrálnej oblasti zorného poľa (30-2 alebo 24-2 na perimetri Humphrey alebo programy 32 alebo G1 na perimetri Octopus).

Štúdia sa uskutočňuje monokulárne. Pri vyšetrovaní centrálneho zorného poľa u pacientov nad 40 rokov sa používa presbyopická korekčná šošovka primeraná veku. Pri ametropii sa korekcia rovná jej sférickému ekvivalentu. Výkon korekčnej šošovky dokáže vypočítať aj samotný perimeter po zadaní údajov o veku subjektu a výsledkoch refraktometrie. Šošovka by mala byť umiestnená dostatočne blízko k oku pacienta, aby jej okraje neobmedzovali zorné pole a nevytvárali falošné skotómy. Falošné skotómy sú tiež spojené s prítomnosťou ptózy alebo "visenia" obočia. V takýchto prípadoch je možné palpebrálnu štrbinu rozšíriť pásikom lepiacej pásky. Zabudovaná videokamera umožňuje presné umiestnenie oka pacienta, ako aj meranie priemeru zrenice. Optimálna veľkosť zrenice je 3,5-4 mm. Pri veľmi úzkej zrenici menšej ako 2 mm môžu byť v niektorých prípadoch použité slabé mydriatiká. Prítomnosť mydriázy je však tiež nežiaduca, pretože je sprevádzaná zvýšením fotosenzitivity, čo môže viesť k chybným záverom. Pri prvom vyšetrení pacienta je potrebné ho dôkladne poučiť a vykonať skúšobný (demo) test, aby sa znížila úloha „efektu učenia“.

Vyhodnotenie správnosti testu.

Existuje množstvo ukazovateľov, ktoré umožňujú vyhodnotiť kvalitu testu vykonaného pacientom. Chyby (chyby na Humphrey, pokusy chytenia na chobotnici) môžu byť falošne pozitívne, keď pacient reaguje bez stimulu, pričom reaguje na zvuk projekčného mechanizmu, a falošne negatívne, keď sa jasnejší testovací objekt minul v bode, kde pacient predtým videl menej jasný podnet. Prítomnosť veľkého počtu (20% alebo viac) chýb jedného alebo druhého druhu naznačuje nízku spoľahlivosť získaných výsledkov. Obvod Octopus tiež udáva celkový faktor spoľahlivosti (RF - reliability factor), ktorý vyjadruje celkový počet chýb v %.

Humphreyho perimeter tiež pravidelne kontroluje správnu fixáciu aplikáciou stimulu na slepú škvrnu a zaznamenáva straty fixácie, keď pacient reaguje na stimul, ktorý nemal vidieť; podiel strát na fixácii by nemal presiahnuť 20 %. Okrem toho sa vykonáva neustála registrácia a zaznamenávanie odchýlok v smere pohľadu. S ich veľkou amplitúdou a frekvenciou sú údaje tiež nespoľahlivé. Odchýlky pohľadu sa v obvode Octopus nezaregistrujú, ale pozastavia vykonávanie programu, kým sa neobnoví správna poloha oka.

Vyhodnotenie výsledkov.

Výtlačok výsledkov testu obsahuje veľké množstvo informácií charakterizujúcich stav centrálneho zorného poľa. Príklad Humphreyho obvodového výtlačku je znázornený na obrázku 2. Čiernobiela alebo farebná (chobotnica) mapa graficky odráža citlivosť na svetlo. Schémy s aplikovanými číslami demonštrujú kvantitatívne ukazovatele fotosenzitivity a ich odchýlky od vekovej normy. Najinformatívnejšie sú dve nižšie párové schémy „Celková odchýlka“ a „Odchýlka vzoru“ na Humphrey, „Pravdepodobnosť“ a „Opravená pravdepodobnosť“ na Octopus, ktoré sú takmer ekvivalentné v oboch obvodoch. Tieto schémy demonštrujú pravdepodobnosť prítomnosti určitých odchýlok v norme; čím nižšia je pravdepodobnosť odchýlky, tým intenzívnejšie je tieňovanie príslušného symbolu. Najdôležitejšie sú posledná (vpravo) z uvažovaných párových schém - "Odchýlka vzoru" a "Opravená pravdepodobnosť". V týchto schémach je vylúčený vplyv difúzneho všeobecného zníženia fotosenzitivity, ku ktorému dochádza napríklad v prítomnosti počiatočnej katarakty alebo iných zákalov v optických médiách oka. Zvýrazňujú sa tak aj drobné lokálne defekty, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri včasnej diagnostike glaukómu. V iných okruhoch si takéto malé zmeny často nevšimnú.

Spolu so schémami obsahujú výtlačky aj množstvo súhrnných indikátorov (indexov), ktoré poskytujú všeobecnú kvantitatívnu charakteristiku stavu centrálneho zorného poľa (kde sa názvy indexov na dvoch obvodoch líšia, prvý je názov pre Humphreyho, druhý za znakom "/" - pre Chobotnicu).

1. MD - stredná odchýlka (stredná odchýlka) - odráža priemerný pokles fotosenzitivity.

2. PSD - štandardná odchýlka vzoru (štandardná odchýlka (sigma) vzoru [centrálne zorné pole]) / LV - rozptyl straty (rozptyl straty [citlivosť]) - charakterizuje závažnosť lokálnych defektov.

3. SF - krátkodobé kolísanie (krátkodobé kolísanie, iba Humphrey) - označuje stabilitu (opakovateľnosť) meraní fotosenzitivity v bodoch, ktoré boli počas štúdie kontrolované dvakrát. SF>7,0 dB sa považuje za znak nespoľahlivosti získaných výsledkov.

4. CPSD - opravené hodnoty PSD / CLV - opravené hodnoty LV - hodnoty PSD / LV korigované na krátkodobé výkyvy (pozri bod 2).

(Pri použití algoritmov SITA Standard a SITA Fast sa indexy CF a CPSD neuvádzajú)

Na obvode Humphreyho je pravdepodobnosť danej hodnoty indexu normálna. Napríklad záznam „MD -9,96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц).

Celkové indexy, najmä prvé dva z nich, sa využívajú najmä vo vedeckom výskume a tiež u jednotlivých pacientov pri hodnotení dynamiky zmien. Vo všeobecnosti sú však oveľa menej informatívne ako schémy „Odchýlka vzoru“ alebo „Opravená pravdepodobnosť“.

Výtlačok perimetra Humphrey obsahuje aj výsledok testu GHT –Glaucoma Hemifield Test – Glaukómového hemifield testu (porovnanie horných a dolných hemipolí v 5 zodpovedajúcich oblastiach) vo forme správ: GHT v rámci / mimo normálnych hraníc (v rámci / mimo normy ) alebo GHT borderline (na hraničnej úrovni).

Výtlačok obvodu Octopus obsahuje krivku Bebie, nazývanú aj krivka kumulatívnej chyby. Na krivke zľava doprava je postupne vynesená fotosenzitivita všetkých bodov od najvyššieho po najnižší. Táto krivka, ak je rovnomerne znížená vzhľadom na normovú krivku, indikuje prítomnosť všeobecného (difúzneho) poklesu fotosenzitivity. V prítomnosti lokálnych defektov zostáva ľavý okraj krivky na normálnej úrovni, zatiaľ čo pravý okraj sa prudko odchyľuje nadol.

Dôležité kritériá na stanovenie diagnózy glaukómu sú nasledujúce:

1. Test patologického hemifieldového glaukómu (GHT) - na dvoch po sebe nasledujúcich testoch zorného poľa, príp.

2. prítomnosť troch bodov s poklesom fotosenzitivity, ktorý má pravdepodobnosť P<5%, а хотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);

3. zvýšenie variability (korigovaná štandardná odchýlka) vzoru centrálneho zorného poľa (CPSD) s pravdepodobnosťou P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

S progresiou glaukómu sa zmeny v centrálnom zornom poli zväčšujú a dajú sa zistiť nielen pomocou počítačovej statickej perimetrie, ale aj kampimetriou a starostlivým vyšetrením zodpovedajúcich častí zorného poľa metódami kinetickej perimetrie. Často sa charakteristické defekty nachádzajú v oblasti umiestnenej 10-20 ° od fixačného bodu (tzv. Bjerrum zóna), vo forme fokálnych alebo oblúkových skotómov, ktoré môžu splývať so slepou škvrnou. O niečo menej často dochádza k izolovanej expanzii slepého bodu alebo malých skotómov do 10° od miesta fixácie. Možno pozorovať takzvaný „nosový schod“, ktorý sa prejavuje vo forme skotómu v horných nosových (menej často dolných nosových) častiach centrálneho zorného poľa, striktne ohraničenom horizontálnym meridiánom (v Humphreyho obvode sa zisťuje aj pomocou testu glaukómového hemipolia). Podobná horizontálna hranica je často zaznamenaná medzi oblúkovitými skotómami v zóne Bjerrum.

Hodnotenie dynamiky zorného poľa. Jedným z najdôležitejších znakov progresie procesu glaukómu je negatívna dynamika zorného poľa. Na jej posúdenie väčšina perimetrov, vrátane štandardných perimetrov, obsahuje špeciálne programy. Dostatočne rozumný úsudok o charaktere zmien v zornom poli poskytuje porovnanie aspoň troch, najlepšie 5-6 po sebe nasledujúcich meraní (s prihliadnutím na subjektivitu štúdie vrátane „efektu učenia“). Aby sa zabezpečilo porovnanie, všetky štúdie sa musia vykonávať striktne podľa rovnakého programu. Opakované štúdie by sa mali vykonávať 2-krát ročne.

Neexistujú žiadne prísne kritériá na hodnotenie progresie glaukómu v zornom poli. Predpokladá sa však, že zníženie fotosenzitivity skupiny bodov v jednom polovičnom poli o 5 dB alebo viac alebo jedného bodu o viac ako 10 dB, potvrdené počas dvoch po sebe nasledujúcich kontrol zorného poľa, naznačuje významný zhoršenie. Okrem toho má každý obvod svoje vlastné kritériá. Napríklad v Humphreyho obvode Mapy pravdepodobnosti zmeny glaukómu vyhodnocujú a symbolizujú každý bod, kde dochádza k výraznému poklesu fotosenzitivity. Predpokladá sa, že prítomnosť troch takýchto (rovnakých) bodov pri troch po sebe nasledujúcich vyšetreniach jednoznačne potvrdzuje progresiu a pri dvoch vyšetreniach slúži ako základ pre predpokladaný záver.

Modro-žltá perimetria, tiež nazývaná krátkovlnná automatizovaná perimetria (SWAP), je dostupná na štandardných a niektorých ďalších moderných perimetroch. Navonok sa od bežnej perimetrie (biela na bielom "biela na bielom") líši len použitím žltej farby pozadia (100 cd/m?) a modrej farby podnetov (maximálne v oblasti 440 nm , veľkosť V podľa Goldmana). Tieto stimulačné podmienky však umožňujú izolovať a samostatne vyhodnotiť funkciu takzvaných „modrých“ čapíkov, ako aj im zodpovedajúcich gangliových buniek (malé bistratifikované) a nadložných úsekov zrakových dráh.

Ukázalo sa, že modro-žltá perimetria poskytuje najskoršiu detekciu zmien zorného poľa pri glaukóme. Metóda je zároveň veľmi citlivá na rozostrenie, zakalenie optického média oka a preto má o niečo nižšiu špecifickosť (spoľahlivosť) ako bežná statická perimetria. Zvýšená variabilita výsledkov sťažuje hodnotenie progresie glaukómu. Okrem toho neboli implementované algoritmy, ktoré znižujú čas štúdia (ako SITA alebo TOP), takže modro-žltá perimetria vyžaduje značné množstvo času, čo obmedzuje jej použitie v praxi.

Perimetria s technológiou zdvojenia frekvencie (FDT perimetria) je založená na optickej ilúzii, že čiernobiela mriežka striedajúca sa (zmena farby čiernych pruhov na biele a bielych pruhov na čierne) s určitou frekvenciou vytvára ilúziu prítomnosti dvojnásobného počtu pruhov. Táto ilúzia je použitá v originálnom zariadení - perimetri Humphrey FDT od Carl Zeiss Meditec. Prístroj skúma centrálne zorné pole 20° (program C-20; možné rozšírenie až o ďalších 30° zo strany nosa - program N-30). Používa sa 16 stimulov vo forme 10° štvorcov, 4 v každom kvadrante a 17. vo forme 5° kruhu v strede (obr. 3). Trvanie stimulu bolo 720 ms, priestorová frekvencia mriežky so sínusovým profilom osvetlenia bola 0,25 cyklu na stupeň, frekvencia striedania bola 25 Hz a priemerný jas bol 50 cd/m?. Kontrast mriežky sa postupne mení, kým si to subjekt nevšimne. Rovnako ako v konvenčnej statickej perimetrii sa používajú nadprahové a prahové stratégie. Je dôležité, aby nadprahová štúdia trvala iba 35 sekúnd a prahová štúdia trvala 3,5 – 4 minúty. Rýchlosť štúdie, ako aj slabá závislosť od rozostrenia a veľkosti zrenice umožňujú použiť metódu a zariadenie na skríningové štúdie glaukómu. Používam dve verzie skríningového programu C-20-1 a C-20-5, ktoré sa líšia tým, že v prvom prípade si 99 % a v druhom prípade 95 % zdravých ľudí všimne mriežky na počiatočnej úrovni kontrastu. Ukazuje sa vysoká citlivosť a špecifickosť metódy pri diagnostike glaukómu; dobrá zhoda získaných výsledkov s údajmi konvenčnej statickej perimetrie.

Kampimetria odkazuje na najjednoduchšie a najstaršie metódy štúdia zorného poľa. U nás bol hojne využívaný na včasnú diagnostiku glaukómu v 40-70 rokoch minulého storočia.

Kampimetria vyžaduje rovný čierny povrch s rozmermi 2 × 2 m s rovnomerným osvetlením. Pacient sedí vo vzdialenosti 1 m od tejto roviny s nepreskúmaným okom zatvoreným a požiadaný, aby v strede tohto povrchu zafixoval značku vo forme svetelného kruhu alebo kríža. Potom sa testovaný objekt v tvare bieleho kruhu s priemerom 5 mm na dlhej tmavej tyči vedie z obvodu do stredu v rôznych meridiánoch a miesto, kde sa značka objaví, sa označí kriedou alebo špendlíkom. Takto získané hranice zorného poľa sa prepočítajú na uhlové stupne. Za týmto účelom zmerajte vzdialenosť od fixačného bodu k značke kriedou v centimetroch a vydeľte ju číslom 100. Toto je dotyčnica uhla, pod ktorým pacient vidí predmet. Potom pomocou logaritmických tabuliek musíte nájsť hodnotu zodpovedajúceho uhla podľa jeho dotyčnice.

V praxi sa používa kampimeter s dvoma pantografmi (pre pravé a ľavé oko) od profesora A.I. Hrbáč s priehľadným uhlomerom V.S. Krasnovidovovi na určenie uhlových rozmerov dobytka bez prepočtov a kampimetra od Bausch & Lomb.

Diagnóza vrodeného glaukómu.

Pri vyšetrovaní dieťaťa s vrodeným glaukómom treba venovať pozornosť nasledujúcim znakom charakteristickým pre toto ochorenie.

Edém rohovky. Častejšie je reprezentovaný mikrocystickým edémom jeho epitelu, menej často (s ruptúrami zadnej hraničnej platničky) - výrazným edémom strómy. Vrodený glaukóm je charakterizovaný asymetriou edému párových očí.

Na odlíšenie edému rohovky na podklade vrodeného glaukómu od fyziologickej opalescencie rohovky podobnej vonkajšími znakmi (v prvých týždňoch života dieťaťa) je potrebné použiť nasledujúcu metódu. Do spojovkovej dutiny vyšetrovaného oka sa nakvapkajú 1-2 kvapky osmotického prípravku (40% roztok glukózy, glycerín a pod.). Ak je zakalenie rohovky spojené s jej edémom (v dôsledku vrodeného glaukómu), potom sa jej hustota zníži, prípadne zákal úplne zmizne. Ak tento postup nezmení hustotu zákalu rohovky, jeho príčina spočíva vo fyziologickej opalescencii rohovky novorodenca, ktorá za niekoľko dní sama zmizne.

Natiahnutie rohovky. Hodnota horizontálneho priemeru rohovky presahujúca 9,5 mm u novorodencov a 11,5 mm u dvojročných detí svedčí o jej naťahovaní.

Rozlišujte naťahovanie rohovky s megalokorneou. U detí s vrodeným glaukómom je proces naťahovania rohovky u párových očí zvyčajne asymetrický. Na rohovke často vykazujú stopy po ruptúrach zadnej hraničnej platničky (tzv. Gaaba strie). Okrem toho je pre danú chorobu charakteristickejšia natiahnutie limbu. A napokon ďalšie naťahovanie rohovky, registrované podľa výsledkov dynamického pozorovania, prikláňa lekára k diagnóze vrodeného glaukómu.

Reflexné slzenie a fotofóbia sú výsledkom mikroerózie epitelového povrchu rohovky, ktorá vzniká na podklade narastajúceho edému a epiteliálnej bulózy.

Klinická refrakcia oka dieťaťa s vrodeným glaukómom je často myopická. Charakteristický je nárast stupňa krátkozrakosti, pretože proces glaukómu postupuje.

Uvažovaný vzťah medzi vrodeným glaukómom a krátkozrakosťou má ešte jeden prakticky významný aspekt: ​​pri vyšetrovaní detí s krátkozrakosťou treba venovať pozornosť možnosti, že majú vrodený glaukóm, ktorý má za následok vznik symptomatickej krátkozrakosti.

Zväčšenie hĺbky prednej komory s pomalou reakciou zrenice na svetlo slúži ako dodatočné potvrdenie vývoja procesu glaukómu v oku.

Zvýšenie oftalmotonusu (alebo jeho asymetrie v párových očiach) novorodenca naznačuje prítomnosť vrodeného glaukómu. Zároveň je možné spoľahlivo merať vnútroočný tlak u dieťaťa v prvých mesiacoch života iba v anestézii: tradičná palpačná štúdia IOP spravidla nie je informatívna. Meranie oftalmotonu pomocou pneumotonometra alebo IHD tonometra je veľmi problematické z dôvodu zmenenej elasticity natiahnutej rohovky a skléry.

Exkavácia a „natiahnutie“ terča zrakového nervu sú dôležitými znakmi procesu glaukómu, umožňujú posúdiť jeho závažnosť a funkčné vyhliadky na liečbu dieťaťa s vrodeným glaukómom.

Gonioskopia umožňuje doplniť informácie získané pri klinickom vyšetrení dieťaťa. Zvyčajne je možné zobraziť mezodermálne tkanivo v uhle prednej komory, ako aj príznaky goniodysgenézy iridokorneálneho uhla. Vzhľadom na to, že vo väčšine prípadov je gonioskopia u malých detí realizovateľná len v anestézii, je vhodné ju naplánovať súčasne s chirurgickým zákrokom (zameraným na výsledky gonioskopie).

Echobiometria dopĺňa informácie o progresii procesu glaukómu zaznamenávaním rýchlosti fyziologického rastu (alebo natiahnutia pri glaukóme) očnej gule.

Refraktometria tiež umožňuje nepriamo posúdiť dynamiku expanzie vláknitého puzdra oka, čo dokazuje postupné zvyšovanie klinickej refrakcie oka od hypermetropie po krátkozrakosť.

Vo všeobecnosti sú uvažované smery komplexnej diagnostiky vrodeného glaukómu dosť účinné. Zvlášť dôležitá je asymetria a negatívna dynamika zistených zmien, ktoré svedčia v prospech glaukómu. Samozrejme, pri vyšetrovaní detí s vrodeným glaukómom diagnostické informácie umožňujú doplniť ďalšie inštrumentálne metódy na hodnotenie VOT, hlavice zrakového nervu a ďalších štruktúr zrakového orgánu. U malých detí sú však použiteľné iba v podmienkach anestézie, a preto si ich použitie vyžaduje odôvodnenie.

Online otázka pre očného lekára – lekár vám do hodiny odpovie na akúkoľvek otázku týkajúcu sa diagnostiky a liečby glaukómu.

• Diagnóza glaukómu

  _____________________________________________

  * "Pericom" je hemisféra s celkovým počtom prezentovaných testovacích objektov - 206 (centrálne zorné pole - 152, periférne - 74). Prístroj má nasledujúce výskumné programy: „centrálne zorné pole“, „celková perimetria“, „glaukóm“, „periférne zorné pole“, „makula“, „špeciálny skríning“ atď. Pre prvé tri programy môžete vyberte si rozsah štúdie: „rýchly skríning“ (objem štúdie je asi 30 % z celkového objemu testovaných objektov vo vybranom režime); „znížený skríning“ (asi 70 % z celkového počtu); "všetky body" (100%). Okrem toho program „špeciálny skríning“ ponúka nasledujúce rozšírenie prebiehajúceho výskumu – „nosová hranica“, „parcentrálne fokálne a oblúkové skotómy“, „nosový krok“, „temporálna chyba“, „štúdium slepého miesta“.

  _______________________________________________

  Medline vyhľadávanie

60466 0

Pri stretnutí s pacientom, ktorý sa sťažuje na bolesť hrdla alebo sťažené dýchanie, lekár v prvom rade posúdi jeho celkový stav, respiračnú funkciu hrtana, predpovedá možnosť akútnej stenózy a v prípade potreby poskytne pacientovi núdzovú pomoc.

Anamnéza

Už z prvých slov, podľa povahy zvuku pacientovho hlasu (nazálny, chrapot, afónia, chrastenie hlasom, dýchavičnosť, stridor atď.), si možno urobiť predstavu o možnom choroba. Pri hodnotení sťažností pacienta sa venuje pozornosť ich povahe, predpisovaniu, frekvencii, dynamike, závislosti od endo- a exogénnych faktorov, sprievodných ochorení.

Vizuálna kontrola. Oblasť hrtana, ktorá zaberá centrálnu časť predného povrchu krku, submandibulárne a suprasternálne oblasti, bočné povrchy krku, ako aj supraklavikulárne jamky, sa podrobí externému vyšetreniu. Pri vyšetrení sa zisťuje stav kože, stav žilového vzoru, tvar a poloha hrtana, prítomnosť edému podkožného tkaniva, opuchy, fistuly a iné príznaky naznačujúce zápalové, nádorové a iné lézie hrtana. posúdené.

Palpácia

Palpácia hrtana a prednej plochy krku sa vykonáva v normálnej polohe hlavy a pri jej odhodení dozadu, pričom sa hodnotí reliéf palpovanej oblasti (obr. 1).

Ryža. jeden. Výčnelky a priehlbiny preglotickej oblasti: 1 - výbežok hyoidnej kosti; 2 - sublingválna-štítna dutina; 3 - výčnelok štítnej chrupavky (Adamovo jablko, Adamovo jablko); 4 - interkriko-štítna dutina; 5 - rímsový oblúk kricoidnej chrupavky; 6 - subglotický výbežok tvorený prvými prstencami priedušnice; 7 - suprasternálna dutina; pyak - hyoidná kosť; shch - chrupavka štítnej žľazy; px - kricoidná chrupavka; gr - hrudná kosť

o povrchný palpácie hodnotia konzistenciu, pohyblivosť a turgor kože pokrývajúcej hrtan a priľahlé oblasti. o hlboký palpácie skúmajú oblasť hyoidnej kosti, priestor v blízkosti uhlov dolnej čeľuste, potom zostupujú pozdĺž predného a zadného okraja sternocleidomastoideus, čím sa určuje stav lymfatických uzlín. Prehmatajte supraklavikulárne jamky a oblasť pripojenia sternocleidomastoideus, bočné a okcipitálne povrchy krku a až potom prejdite na palpáciu hrtana. Je pokrytý na oboch stranách prstami oboch rúk, triedením jeho prvkov. Vyhodnoťte tvar, konzistenciu, zistite možnú prítomnosť bolesti a iných pocitov. Potom sa hrtan posunie doprava a doľava, pričom sa posúdi jeho pohyblivosť, ako aj možná prítomnosť zvukových javov - chrumkavosť (s zlomeninami chrupavky), krepitus (s emfyzémom). Palpácia oblasti kricoidnej chrupavky a kužeľového väziva často odhalí istmus štítnej žľazy, ktorý ich pokrýva. Pohmatom jugulárnej jamky je pacient požiadaný, aby urobil prehĺtací pohyb: v prítomnosti mimomaternicového laloku štítnej žľazy je možné cítiť jeho tlačenie.

Laryngoskopia

Laryngoskopia je hlavným typom vyšetrenia hrtana. Zložitosť metódy spočíva v tom, že pozdĺžna os hrtana je umiestnená v pravom uhle k osi ústnej dutiny, preto sa hrtan nedá vyšetriť bežným spôsobom. Vyšetrenie hrtana je možné vykonať buď pomocou laryngeálneho zrkadla ( nepriama laryngoskopia), kedy je obraz laryngoskopie prezentovaný vo forme zrkadlového obrazu, alebo pomocou špeciálnych direktoskopov určených na priama laryngoskopia.

Pri nepriamej laryngoskopii sa používajú ploché laryngeálne zrkadlá, podobné tým, ktoré sa používajú pri epifaryngoskopii zadného zrkadla. Aby sa zrkadlo nezahmlievalo, nahrieva sa na liehovej lampe so zrkadlovým povrchom na plameň alebo v horúcej vode. Pred zavedením zrkadla do ústnej dutiny sa kontroluje jeho teplota dotykom zadnej kovovej plochy na kožu zadnej plochy ruky vyšetrujúceho.

Nepriama laryngoskopia sa vykonáva v troch polohách subjektu: 1) v sede s mierne nakloneným trupom dopredu a hlavou mierne zaklonenou dozadu; 2) v polohe Killian (obr. 2, a) pre lepší pohľad na zadné časti hrtana; v tejto polohe lekár vyšetrí hrtan zdola, stojí pred subjektom na jednom kolene a nakloní hlavu nadol; 3) v polohe Turka (b) na vyšetrenie prednej steny hrtana, pri ktorej subjekt odhodí hlavu dozadu a lekár to vyšetruje zhora stojac pred ním.

Ryža. 2. Smer dráhy lúčov a os videnia pri nepriamej laryngoskopii v polohe Killian (a) a Türk (b)

Lekár pravou rukou chytí rukoväť so zrkadlom pripevneným v nej, ako je písacie pero, takže zrkadlová plocha smeruje nadol pod uhlom. Subjekt dokorán otvorí ústa a čo najviac vystrčí jazyk. Lekár prstami I a III ľavej ruky chytí jazyk zabalený do gázovej obrúsky a drží ho vo vystrčenom stave, súčasne druhý prst tej istej ruky zdvihne hornú peru, aby lepšie videl oblasť. vyšetrený, nasmeruje lúč svetla do ústnej dutiny a zavedie do nej zrkadlo. Zadným povrchom zrkadlo tlačí na mäkké podnebie a tlačí ho dozadu a hore. Pri zavádzaní zrkadla do ústnej dutiny by sa človek nemal dotýkať koreňa jazyka a zadnej steny hltana, aby nedošlo k hltanovému reflexu. Tyč a rukoväť zrkadla sa opierajú o ľavý kútik úst a jej povrch musí byť orientovaný tak, aby zvieral s osou ústnej dutiny uhol 45°. Svetelný tok smerujúci do zrkadla a odrazený od neho osvetľuje dutinu hrtana. Hrtan sa vyšetruje pokojným a núteným dýchaním subjektu, potom fonáciou zvukov „i“ a „e“, čo prispieva k úplnejšiemu vyšetreniu supraglotického priestoru a hrtana. Pri fonácii sa hlasivky tesne pri sebe.

Najčastejšou prekážkou pri nepriamej laryngoskopii je výrazný faryngeálny reflex. Na jej potlačenie existujú určité techniky. Napríklad je subjekt požiadaný, aby si v duchu odpočítal dvojciferné čísla alebo ich chytil za štetce a potiahol ich celou silou. Subjekt je tiež požiadaný, aby držal jazyk za reč. Táto technika je potrebná aj v prípade, keď lekár potrebuje vykonať nejaké manipulácie v hrtane, napríklad odstránenie fibrómu na hlasivke.

S neodbytným dávivým reflexom sa uchyľujú k aplikačnej anestézii hltana a koreňa jazyka. U malých detí nepriama laryngoskopia prakticky nie je možná, preto ak je potrebné povinné vyšetrenie hrtana (napríklad s jeho papilomatózou), pristupuje sa k priamej laryngoskopii v anestézii.

Obrázok z laryngoskopie hrtanu pri nepriamej laryngoskopii sa zobrazuje v zrkadlovom obraze (obr. 3): zhora sú viditeľné predné úseky hrtana, často prekryté epiglottis na komisure; zadné časti vrátane arytenoidných chrupaviek a interarytenoidného priestoru sú zobrazené v spodnej časti zrkadla.

Ryža. 3. Vnútorný pohľad na hrtan s nepriamou laryngoskopiou: 1 - koreň jazyka; 2 - epiglottis; 3 - tuberkulóza epiglottis; 4 - voľný okraj epiglottis; 5 - aryepiglotický záhyb; 6 - záhyby predsiene; 7 - vokálne záhyby; 8 - komora hrtana; 9 - arytenoidná chrupavka s rohovitou chrupavkou; 10 - klinovitá chrupavka; 11 - interarytenoidný priestor

Pri nepriamej laryngoskopii je vyšetrenie hrtanu možné len jedným ľavým okom pri pohľade cez otvor čelného reflektora (čo je ľahké overiť pri zatvorení tohto oka). Preto sú všetky prvky hrtana viditeľné v rovnakej rovine, hoci hlasové záhyby sú umiestnené 3-4 cm pod okrajom epiglottis. Bočné steny hrtana sú zobrazené ako ostro skrátené. Zhora, teda vlastne spredu, je viditeľná časť koreňa jazyka s jazykovou mandľou (1), potom bledoružová epiglottis (2), ktorej voľný okraj, keď zaznie zvuk „a “ je fonovaný, stúpa a uvoľňuje hrtanovú dutinu na prezeranie. Priamo pod epiglottis v strede jej okraja niekedy vidieť malý hrbolček epiglottis (3), tvorený pedikulom epiglottis. Pod a za epiglottis, rozchádzajúcou sa od uhla štítnej chrupavky a komisury k arytenoidným chrupkám, sa nachádzajú belavé perleťové vokálne ryhy (7), ľahko rozpoznateľné charakteristickými chvejúcimi sa pohybmi, citlivo reagujúce aj na mierny pokus o fonácia.

Normálne sú okraje vokálnych záhybov rovnomerné, hladké; pri vdýchnutí sa trochu rozchádzajú; pri hlbokom nádychu sa rozchádzajú na maximálnu vzdialenosť a stávajú sa viditeľné horné tracheálne prstence a niekedy aj kýl rozdvojenia priedušnice. V horných laterálnych oblastiach laryngeálnej dutiny nad hlasivkami sú viditeľné ružové a masívnejšie záhyby vestibulu (6). Od hlasiviek sú oddelené vchodom do komôr hrtana. Interarytenoidný priestor (11), ktorý je akoby spodinou trojuholníkovej štrbiny hrtana, je ohraničený arytenoidnými chrupavkami, ktoré sú viditeľné vo forme dvoch kyjovitých zhrubnutí (9) pokrytých ružovou sliznicou. membrána. Počas fonácie je vidieť, ako sa k sebe otáčajú prednými časťami a spájajú k nim pripojené hlasivky. Sliznica pokrývajúca zadnú stenu hrtana, keď sa arytenoidné chrupavky pri inšpirácii rozchádzajú, sa stáva hladkou; pri fonácii, keď sa arytenoidné chrupavky k sebe priblížia, zhromažďuje sa do malých záhybov. U niektorých jedincov sa arytenoidné chrupavky dotýkajú tak tesne, že sa zdá, že sa navzájom prekrývajú. Z arytenoidných chrupaviek vychádzajú nahor a dopredu lopatkovo-epiglotické záhyby (5), ktoré dosahujú bočné okraje epiglottis a spolu s ňou slúžia ako horná hranica vchodu do hrtana. Niekedy, so subatrofickou sliznicou, v hrúbke aryepiglotických záhybov možno vidieť malé vyvýšenia nad arytenoidnými chrupavkami - sú to chrupavky v tvare rohovníka (santorini); laterálne od nich sú vrisbergove chrupavky (10).

Farba sliznice hrtana sa musí posudzovať v súlade s anamnézou ochorenia a inými klinickými príznakmi, pretože zvyčajne sa nelíši v stálosti a často závisí od zlých návykov a vystavenia pracovným rizikám. U hypotrofických jedincov astenickej konštitúcie je farba sliznice hrtana zvyčajne bledoružová; v normostenike - ružová; u obéznych, plnokrvných (hyperstenikov) alebo fajčiarov môže byť farba sliznice hrtana od červenej až po kyanotickú bez výrazných známok ochorenia v tomto orgáne. Pri vystavení pracovným rizikám (prach, výpary žieravín) získava sliznica lakovaný odtieň - znak atrofického procesu.

Priama laryngoskopia

Priama laryngoskopia umožňuje v priamom obraze preskúmať vnútornú štruktúru hrtana a vykonávať širokú škálu rôznych manipulácií s jeho štruktúrami (odstránenie polypov, fibrómov, papilómov konvenčnými, kryo- alebo laserovo-chirurgickými metódami), ako aj núdzová alebo plánovaná intubácia. Túto metódu uviedol do praxe M. Kirshtein v roku 1895 a následne ju niekoľkokrát zdokonalil. Metóda je založená na použití tvrdého direktoskop, ktorých zavedenie do laryngofaryngu cez ústnu dutinu je možné vďaka elasticite a poddajnosti okolitých tkanív.

Indikácie na priamu laryngoskopiu sú početné a ich počet neustále rastie. Táto metóda je široko používaná v detskej otorinolaryngológii. Pre malé deti sa používa jednodielny laryngoskop s neodnímateľnou rukoväťou a pevnou špachtľou. Pre dospievajúcich a dospelých sa používajú laryngoskopy s odnímateľnou rukoväťou a výsuvnou lopatkou.

Kontraindikácie sú výrazné stenotické dýchanie, kardiovaskulárna nedostatočnosť, epilepsia s nízkym prahom konvulzívnej pripravenosti, lézie krčných stavcov, ktoré neumožňujú vrhnutie hlavy späť, aneuryzma aorty. Dočasnou alebo relatívnou kontraindikáciou sú akútne zápalové ochorenia sliznice ústnej dutiny, hltana, hrtana, krvácanie z hltana a hrtana.

U malých detí sa priama laryngoskopia vykonáva bez anestézie; u malých detí - v anestézii; starší - buď v narkóze alebo v lokálnej anestézii s vhodnou premedikáciou, ako u dospelých. Na lokálnu anestéziu je možné použiť rôzne anestetiká aplikačného účinku v kombinácii so sedatívami a antikonvulzívami. Na zníženie celkovej citlivosti, svalového napätia a slinenia sa subjektu podáva jedna tableta 1 hodinu pred zákrokom. fenobarbital(0,1 g) a jednu tabletu sibazon(0,005 g). Počas 30-40 minút sa subkutánne injikuje 0,5-1,0 ml 1% roztoku promedol a 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropín sulfát. 10-15 minút pred zákrokom sa vykoná aplikačná anestézia (2 ml 2% roztoku dikaina). 30 minút pred indikovanou premedikáciou, aby sa predišlo anafylaktickému šoku, sa odporúča intramuskulárna injekcia 1-5 ml 1% roztoku. difenhydramín alebo 1-2 ml 2,5% roztoku diprazín(pipolfén).

Poloha subjektu môže byť rôzna a je určená najmä stavom pacienta. Štúdia sa môže vykonávať v sede, v ľahu na chrbte, menej často v polohe na boku alebo na žalúdku.

Postup priamej laryngoskopie pozostáva z troch krokov (obr. 4).

Ryža. štyri. Etapy priamej laryngoskopie: a - prvá etapa; b - druhá etapa; c – tretia etapa; kruhy zobrazujú endoskopický obraz zodpovedajúci každému štádiu; šípky označujú smer tlaku na tkanivá hrtana zodpovedajúcich častí laryngoskopu

Prvé štádium a) možno vykonať tromi spôsobmi: 1) s vyplazeným jazykom, ktorý je prichytený gázovým tampónom; 2) s obvyklou polohou jazyka v ústnej dutine; 3) so zavedením špachtle z kútika úst. Vo všetkých prípadoch je horná pera tlačená nahor a hlava pacienta je mierne zaklonená dozadu. Prvá fáza je ukončená stlačením koreňa jazyka nadol a pridržaním špachtle na okraji epiglottis.

Na druhá etapa b) koniec špachtle sa mierne zdvihne, posunie sa cez okraj epiglottis a posunie sa o 1 cm; potom sa koniec špachtle spustí dole a zakryje epiglottis. Špachtľa pri tomto pohybe tlačí na horné rezáky (tento tlak by nemal byť nadmerný, v prítomnosti snímateľných protéz sa najskôr odstránia). Správne vloženie špachtle je potvrdené výskytom hlasiviek v zornom poli.

Predtým tretia etapa c) hlava pacienta je zaklonená viac dozadu. Jazyk, ak je držaný, je uvoľnený. Vyšetrujúci zvýši tlak špachtle na koreň jazyka a epiglottis (pozri smer šípok) a pri dodržaní strednej roviny umiestni špachtľu vertikálne (keď subjekt sedí), resp. osi hrtana (keď subjekt leží). V oboch prípadoch je koniec špachtle nasmerovaný do strednej časti dýchacej medzery. Súčasne sa do zorného poľa najprv dostane zadná stena hrtana, potom vestibulárne a hlasové záhyby a komory hrtana. Pre lepší pohľad na predné časti hrtana by mal byť koreň jazyka mierne stlačený.

Medzi špeciálne typy priamej laryngoskopie patrí podpora a závesná laryngoskopia(obr. 5).

Ryža. 5. Zariadenia na podporu (a) priamej laryngoskopie; b — schematické znázornenie priamej závesnej laryngoskopie

Moderné laryngoskopy na závesnú a podpornú laryngoskopiu sú komplexné komplexy, ktoré zahŕňajú špachtle rôznych veľkostí a sady rôznych chirurgických nástrojov špeciálne prispôsobených na endolaryngeálne mikromanipulácie. Tieto komplexy sú vybavené zariadeniami na injekčnú ventiláciu pľúc, anestéziou a video zariadením, ktoré umožňuje vykonávať chirurgické zákroky pomocou operačného mikroskopu a video monitora.

Na vizuálne vyšetrenie hrtana je metóda široko používaná. mikrolaryngoskopia, čo vám umožní zvýšiť vnútorné štruktúry hrtana. Na vyšetrenie jeho ťažko dostupných miest sú vhodnejšie optické prístroje, ktoré sa používajú najmä pri funkčných poruchách hrtana.

svedectvo na mikrolaryngoskopiu sú: pochybnosť v diagnostike prekanceróznych útvarov a potreba biopsie, ako aj potreba chirurgického odstránenia defektov, ktoré porušujú funkciu hlasu. Kontraindikácie rovnako ako pri klasickej priamej laryngoskopii.

Vyžaduje použitie mikrolaryngoskopie endotracheálnej anestézii pomocou intubačného katétra malého kalibru. Trysková ventilácia pľúc je indikovaná len pri obzvlášť stiesnených anatomických podmienkach.

Röntgenové vyšetrenie hrtana

Vzhľadom na to, že hrtan je dutý orgán, pri jeho röntgenovom vyšetrení nie je potrebné kontrastovať, v niektorých prípadoch sa však táto metóda používa nastriekaním rádioopaknej látky.

o prehľad a tomografický platí rádiografia priamy a bočné projekcie. Pri priamej projekcii uloženie chrbtice na chrupavky hrtana ich takmer úplne zakrýva, preto sa v tejto projekcii používa röntgenová tomografia, ktorá prenesie tieň chrbtice za rovinu obrazu, pričom zachová iba röntgenkontrastné prvky. ohniska hrtana (obr. 6).

Ryža. 6. RTG tomografická snímka hrtana v priamej projekcii (a) a schéma identifikačných prvkov (b): 1 - epiglottis; 2 - záhyby predsiene; 3 - vokálne záhyby; 4 - hruškovité sínusy

Pomocou tomografickej štúdie sa získajú jasné röntgenové snímky čelných častí hrtana, pričom je možné v ňom identifikovať objemové útvary. Pri funkčnej rádiografii (pri hlbokej inšpirácii a fonácii) sa hodnotí symetria jeho motorickej funkcie.

Pri analýze výsledkov röntgenového vyšetrenia hrtana by sa mal brať do úvahy vek pacienta a stupeň kalcifikácie jeho chrupavky, ktorej ostrovčeky sa môžu objaviť vo veku 18 - 20 rokov. Chrupavka štítnej žľazy je najviac náchylná na tento proces.

Ako už bolo uvedené, v niektorých prípadoch sa uchyľujú ku kontrastnej rádiografii s použitím aerosólového nástreku látky nepriepustnej pre žiarenie (obr. 7).

Ryža. 7. Röntgenogram hrtana s použitím röntgenkontrastného činidla nástrekom: a - rádiografia v bočnej projekcii a schematické znázornenie jeho identifikačných znakov (b): 1 - orofarynx; 2 - laryngofarynx; 3 - nadpriestorový priestor; 4 - priestor pod skladom; 5 - medzipriestor; 6 - priedušnica; 7 - obrysy hrtana, vizualizované aerosólovým nástrekom kontrastnej látky; c - RTG hrtana s nástrekom v priamej projekcii

Metódy funkčného vyšetrenia hrtana

Štúdium funkcie hlasu začína už pri rozhovore s pacientom pri hodnotení zafarbenia hlasu a zvukových parafenoménov, ktoré vznikajú pri poruche dýchacej a hlasovej funkcie. Afónia alebo dysfónia, stridor alebo hlučné dýchanie, skreslené zafarbenie hlasu a iné javy môžu naznačovať povahu patologického procesu.

o hromadné procesy hlas hrtana je stlačený, tlmený, jeho jednotlivé zafarbenie sa stráca, rozhovor je často prerušovaný pomalým hlbokým nádychom. o „čerstvé“ ochrnutie konstriktorov hlas stráca zvučnosť, cez roztvorenú hlasivkovú štrbinu sa vydáva veľké množstvo vzduchu na vyslovenie slova, takže pacient nemá dostatok vzduchu v pľúcach na vyslovenie celej frázy, kvôli čomu je jeho reč prerušovaná častými nádychmi, fráza je rozdelená na samostatné slová a počas rozhovoru dochádza k hyperventilácii pľúc s dýchacími pauzami.

Pri chronickej dysfunkcii hlasiviek, kedy dochádza ku kompenzácii hlasovej funkcie v dôsledku záhybov predsiene, sa hlas stáva hrubým, nízkym, chrapľavým. Ak je na hlasivke polyp, fibróm alebo papilóm, hlas sa stáva akoby popraskaným, rachotiacim prímesami ďalších zvukov vznikajúcich v dôsledku vibrácie útvaru umiestneného na hlasivke. Laryngeálna stenóza je rozpoznaná zvukom stridoru, ktorý sa vyskytuje počas inšpirácie.

Vyšetrenie hlasovej funkcie hrtana

Vibrometria- jedna z najúčinnejších metód na štúdium hlasovej funkcie hrtana. Na toto použitie akcelerometre, najmä tzv maximálny akcelerometer, ktorý meria moment, kedy vibrujúce teleso dosiahne danú frekvenciu zvuku alebo maximálne zrýchlenie v rozsahu ozvučených frekvencií, teda parametre vibrácií. Stav a dynamika týchto parametrov sa posudzuje ako za normálnych podmienok, tak aj za rôznych patologických stavov.

Reografia hrtana (glotografia)

Metóda je založená na registrácii zmien ohmického odporu voči elektrickému prúdu, ku ktorým dochádza pri približovaní a rozbiehaní hlasiviek, ako aj pri zmene ich hlasitosti počas fonácie. Zmeny odporu voči elektrickému prúdu prebiehajú synchrónne s fonačným chvením hlasiviek a zaznamenávajú sa ako kmity (reogramy) pomocou špeciálneho elektrického prístroja – reografu. Tvar reolaryngogramu odráža stav motorickej funkcie hlasiviek. Pri pokojnom dýchaní (bez fonácie) sa reogram javí ako rovná čiara, mierne zvlnená v čase s dýchacími exkurziami hlasiviek. Pri fonácii vznikajú kmity, ktoré sa tvarom blížia k sínusoide, ktorých amplitúda koreluje s hlasitosťou vydávaného zvuku a frekvencia sa rovná frekvencii tohto zvuku. Normálne sú parametre glotogramu vysoko pravidelné (konštantné). Ak je narušená motorická (fonátorová) funkcia, tieto poruchy sa na záznamoch zobrazujú vo forme charakteristických zmien charakteristických pre organické a funkčné poruchy. Glotografia sa často vykonáva súčasne s registráciou fonogramy. Takáto štúdia je tzv fonoglotografia.

Stroboskopia hrtana

Laryngeálna stroboskopia je jednou z najdôležitejších metód funkčného výskumu, ktorá umožňuje vizualizovať pohyby hlasiviek pri rôznych frekvenciách stroboskopického efektu. To umožňuje vizualizovať pohyby hlasiviek pri fonácii v spomalenom zábere alebo ich dokonca „zastaviť“ v určitom stave expanzie alebo konvergencie.

Stroboskopia hrtana sa vykonáva pomocou špeciálnych prístrojov tzv stroboskopy(z gréčtiny. stroboskopy- vírivý, nestály pohyb a skopo- pozrite sa). Moderné stroboskopy sa delia na mechanické alebo optomechanické, elektronické a osciloskopy. V lekárskej praxi sa rozšírili videostroboskopické inštalácie so širokými multifunkčnými schopnosťami (obr. 8).

Ryža. osem. Bloková schéma videostroboskopickej inštalácie (model 4914; Brüel & Kjær): 1 — videokamera s pevným endoskopom; 2 - softvérová elektronická stroboskopická riadiaca jednotka; 3 - video monitor; M - konektor na pripojenie mikrofónu; P - zásuvka na pripojenie ovládacieho pedálu stroboskopu; IT - indikačná tabuľa

Pri patologických stavoch hlasového aparátu možno pozorovať rôzne stroboskopické obrazce. Pri hodnotení týchto obrázkov je potrebné vizuálne brať do úvahy úroveň polohy hlasiviek, synchronizáciu a symetriu (zrkadlenie) ich kmitov, charakter ich uzavretosti a auskultačné zafarbenie hlasu. Moderné video stroboskopy umožňujú simultánne zaznamenávať v dynamike stroboskopický obraz hrtana, amplitúdovo-frekvenčné charakteristiky zvuku na pozadí, zvukový záznam hlasu a následne vykonať korelačnú analýzu medzi zaznamenanými parametrami a video stroboskopickým obrazom. Na obr. 9 je zobrazená fotografia stroboskopického obrazu hrtana.

Ryža. 9. Video-laryngostroboskopické snímky hlasiviek pri normálnej fonácii (podľa D. M. Tomassin, 2002): a - fáza uzatvárania hlasiviek: b - fáza otvárania hlasiviek.

Otorinolaryngológia. IN AND. Babiak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Paščinín

Anamnestické informácie o dieťati a jeho očnom ochorení získavame najmä rozhovormi s rodičmi, častejšie s matkou, prípadne s osobou, ktorá sa o dieťa stará. Informácie získané od samotného chorého dieťaťa sa zriedkavo berú do úvahy, pretože deti nie vždy vedia správne posúdiť svoje bolestivé pocity, sú ľahko naznačiteľné a niekedy môžu lekára úmyselne zavádzať.

V prvom rade je potrebné zistiť, čo viedlo rodičov k návšteve lekára, kedy sa u dieťaťa objavili prvé príznaky zrakovej poruchy alebo ochorenia oka, čím sa prejavovali, aká bola ich predpokladaná príčina, či mali predtým podobné alebo iné očné ochorenia, ak nejaké boli, či bola vykonaná ich liečba, aký druh, aká bola účinná. Na základe odpovedí na tieto otázky lekár urobí prvý dojem o očnej chorobe dieťaťa a cielenejšie vykoná ďalší prieskum. Ak teda dôvodom návštevy lekára bolo zranenie oka u dieťaťa, musíte zistiť, za akých okolností k nemu došlo.

V prípadoch vrodených alebo skorých získaných ochorení oči u dieťaťa, najmä ak je podozrenie na ich dedičnú povahu, môže byť potrebná podrobná rodinná anamnéza. Lekár musí zistiť, či podobné ochorenia boli v rodine pozorované už predtým, v ktorých generáciách a u koho, v akom veku sa tieto ochorenia začali rozvíjať.

Ak existuje podozrenie na infekčné ochorenie očí, je dôležité zistiť, či sa podobné ochorenia nevyskytujú aj v rodine, byte alebo kolektíve, v ktorom sa dieťa nachádza. Ak má človek dojem, že medzi zrakovým postihnutím u dieťaťa a zrakovou prácou existuje súvislosť, potom je potrebné získať informácie o jeho povahe, trvaní, hygienických podmienkach a troch vznikajúcich vnemoch.

Odber anamnézy od dospelého pacienta

Pri odbere anamnézy u dospelého pacienta je tiež potrebné byť opatrný, pretože. pacienti majú často tendenciu zadržiavať „nepodstatné“, podľa ich názoru, informácie.

• Pretrvávajúce poškodenie zraku
• Väčšina problémov súvisí s nedostatočnou jasnosťou videnia.V zásade takmer každý človek potrebuje na dosiahnutie najlepšieho zraku okuliare a oftalmológovia strávia polovicu pracovného času výberom vhodnej korekcie zraku.
• Sivý zákal alebo zakalenie šošovky spôsobuje poškodenie zraku u polovice ľudí nad 50 rokov.
• V súčasnosti trpí cukrovkou viac ako 230 miliónov ľudí na planéte, čo je približne 6 % dospelej populácie na svete.Diabetická retinopatia sa vyskytuje u 90 % diabetických pacientov.
• AMD vedie k strate centrálneho videnia a je hlavnou príčinou slepoty u ľudí starších ako 60 rokov.
• Glaukóm je ochorenie spojené so zvýšeným vnútroočným tlakom (IOP), ktoré vedie k poškodeniu zrakového nervu. Spočiatku dochádza k strate periférneho videnia; často je choroba takmer asymptomatická.
• Dočasná strata zraku nie viac ako pol hodiny s možnými zábleskami svetla
• Po 45 rokoch môže nastať situácia, keď mikroembólia z artériosklerotických plátov pri prechode cievami oka alebo mozgovou kôrou zodpovednou za videnie spôsobí prechodné zhoršenie zrakového vnímania. U mladších ľudí to môže byť spôsobené arteriálnym spazmom vyvolaným migrénou.
• lietajúce muchy
• Takmer každý človek môže z času na čas vidieť pohyblivé škvrny spôsobené suspendovanými časticami v sklovci. Tento jav je fyziologický, aj keď niekedy môže byť príčinou mikrohemorágia, odlúčenie sietnice alebo iné vážne poruchy.
• záblesky svetla
• Tieto záblesky môžu byť spôsobené prudkým tlakom sklovca na sietnicu a zvýšením vnútroočného tlaku a niekedy sú spojené s tvorbou perforovaných sietnicových trhlín alebo odlúčením sietnice. Ťahy zrakového centra okcipitálneho kortexu sú zvyčajne ischemické a spôsobujú systematickejšie zubaté svetelné čiary.
• Nyctalopia
• Nyctalopia zvyčajne naznačuje, že je čas vymeniť okuliare; často sa spája aj s vekom a šedým zákalom.
• Zriedkavo môže byť príčinou retinitis pigmentosa a nedostatok vitamínu A.
• Diplopia
• Strabizmus, ktorý sa vyskytuje u 4 % populácie, je stav, pri ktorom sa obe oči nepozerajú rovnakým smerom; binokulárna diplopia zmizne, ak je jedno oko zatvorené.
• U ľudí bez strabizmu môže byť diplopia spôsobená hystériou (hysterická neuróza) alebo prítomnosťou nepriehľadnej oblasti v jednom oku, ktorá rozptyľuje lúče; keď je druhé oko zatvorené, nezmizne (monokulárna diplopia)
• fotofóbia (fotofóbia)
• Pomerne bežný stav, pri ktorom sú predpísané tónované šošovky, ale niekedy môže byť fotofóbia spôsobená zápalom oka alebo mozgu;vnútorný odraz svetla v prípade slabo pigmentovaných alebo albínskych očí;
• Svrbenie
• Vo väčšine prípadov je príčinou alergie alebo syndróm suchého oka, ktorý postihuje 30 % starších ľudí
• Bolesť hlavy
• Bolesti hlavy spôsobené rozmazaným videním alebo nerovnováhou očných svalov sa zhoršujú namáhaním očí.
• Vysoký krvný tlak je príčinou 80-90% bolestí hlavy. Rastie vzrušením, bolesti hlavy sú sprevádzané bolesťami v krku a spánkoch.
• Migrénou trpí 10 % populácie. Ľudia pociťujú silnú, opakujúcu sa, naliehavú bolesť hlavy, ktorá je sprevádzaná nevoľnosťou, rozmazaným videním a kľukatými zábleskami svetla. Pacient potrebuje odpočinok, po ktorom bolesť zvyčajne zmizne.
• Sinusitída spôsobuje tupú bolesť v oblasti očí a tiež miestami spôsobuje zvýšenú citlivosť nad sínusom. Môže byť sprevádzané upchatým nosom; v anamnéze môže byť alergia, zastavená dekongestanciami.
• Arteritída obrovských buniek, ktorá sa vyvíja u starších ľudí, môže spôsobiť bolesti hlavy, stratu zraku, bolesť pri žuvaní, artritídu, stratu hmotnosti, slabosť. Diagnózu potvrdzuje rýchlosť sedimentácie erytrocytov nad 40 mm/h. Veľké dávky steroidov sa musia použiť okamžite, inak môže dôjsť k slepote alebo smrti.

Pacienta je potrebné opýtať sa aj na prítomnosť bežných ochorení, ako je cukrovka, ochorenie štítnej žľazy a na užívanie liekov.

Externé vyšetrenie

Externé, čiže externé vyšetrenie sa začína posúdením typu a stavu tváre pacienta, umiestnenia jeho očí a pomocného aparátu. K tomu je tvár pacienta dobre osvetlená stolovou lampou stojacou vľavo a pred ním.

Vyšetrenie zrakového orgánu sa vykonáva v určitom poradí, zvyčajne na základe princípu anatomického umiestnenia jeho jednotlivých častí. Počas celého oftalmologického vyšetrenia by sa mal s dieťaťom viesť pokojný, abstraktný, zábavný rozhovor (o rodine, škole, hrách, knihách, kamarátoch atď.).

Začnite kontrolu s definíciou polohu a pohyb očných viečok . Zmeny na koži viečok (hyperémia, podkožné krvácania, edémy, infiltrácie) a okrajoch viečok (rast mihalníc, šupín a krusty na spodine mihalníc, ulcerácie, cysty, névy a pod.) treba zrušiť . Zvyčajne viečka tesne priliehajú k očnej gule, ale v dôsledku rôznych patologických procesov môže dôjsť k everzii alebo inverzii očných viečok. Venujte pozornosť prítomnosti a povahe rastu mihalníc.

Zdvihnite horné viečko a posuňte dolné viečko nadol, určite závažnosť slzných otvorov, ich poloha vo vzťahu k slznému jazeru. Stlačením na oblasť slzného kanálika alebo slzného vaku sa odhalí možný výtok patologického obsahu kanálika a slzného vaku cez slzné otvory. Zdvihnutím horného viečka smerom von a vyzvaním dieťaťa, aby sa pozrelo na špičku nosa, skúmajú očnú časť slznej žľazy.

Určte úplnosť a hustotu uzáveru palpebrálnej štrbiny. Potom vykonajte vyšetrenie spojovkového vaku , predovšetkým na zistenie možného skrátenia klenieb, nádorov a pod. Vyšetrenie sa vykonáva zdvihnutím horného a potiahnutím dolného viečka. Dôsledne skúmajte spojovku očných viečok, prechodný záhyb, oblasť slzného vaku a očnú buľvu. Bežne je spojovka všetkých jej oddelení hladká, lesklá, vlhká, bledoružová, citlivá na jemný dotyk vaty alebo vlasov.

Ďalej určiť stav očných buliev ich veľkosť, tvar a polohu na obežnej dráhe. Môže sa vyskytnúť nystagmus, mimovoľné rytmické pohyby očných bulbov, predný posun oka - exoftalmus alebo zadný - enoftalmus. Najčastejšia odchýlka očných bulbov vo vnútri alebo vonku - strabizmus. Určte množstvo pohybu očnej gule vo všetkých smeroch. Počas vyšetrenia očných bulbov sa venuje osobitná pozornosť farba skléry(mala by byť biela alebo mierne modrastá) a priehľadnosť, zrkadlovosť, lesk a vlhkosť rohovky, ako aj typ a veľkosť limbu. Limbus má zvyčajne hladký povrch a sivastú farbu, jeho šírka je 1-1,5 mm a pri rôznych typoch patológie alebo vrodených anomálií má limbus rôznu farbu (hnedastú a pod.) a veľké rozmery, jeho povrch je hrboľatý .

Pohľad s bočným osvetlením. Pre podrobnejšie štúdium je potrebné vyšetrenie s bočným osvetlením (stav okraja viečok, príbuzných bodov, sliznice (spojivky), skléry, limbu a rohovky. Okrem toho je dôležité zistiť stav prednej komory , dúhovka a zrenica. Štúdium sa najlepšie vykonáva v zatemnenej miestnosti. Lampa je umiestnená vľavo a pred subjektom, osvetľuje jeho tvár a oblasť očnej gule.Počas vyšetrenia lekár nasmeruje sústredený lúč svetlo z lampy do zvyšku oka pomocou šošovky (lupy) so silou 13,0 alebo 20,0 dioptrií, pričom ju držíte v pravej ruke vo vzdialenosti 7-10 cm od oka subjektu.

Sliznica dolného viečka a klenba je k dispozícii na kontrolu, keď stiahnete okraj dolného viečka nadol a horné viečko nahor, zatiaľ čo pacient sa musí pozerať nahor alebo nadol. Venujte pozornosť farbe, povrchu (folikuly, papily, polypózne výrastky), pohyblivosti, presvitaniu kanálikov tarzálnych (meibomických) žliaz, prítomnosti opuchov, infiltrácií, jazvových zmien, cudzích telies, filmov, výtokov atď. vyšetrenie spojovky horného viečka vykonaná po jej zvrátení. Na štúdium sliznice horného fornixu, ktorá je pri normálnej everzii neviditeľná, je potrebné mierne zatlačiť cez dolné viečko na očnú buľvu s evertovaným viečkom.

rozhliadať sa sliznica očnej gule dávajte pozor na stav ciev, vlhkosť, lesk, priehľadnosť, pohyblivosť, prítomnosť edémov, novotvarov, zmeny jazvičiek, pigmentácie atď. Cez normálnu sliznicu zvyčajne presvitá biela alebo modrastá skléra.

• môže byť rozšírená (pri glaukóme),
• zahustený
• infiltrované (s trachómom, jarným katarom),
• cievy zo spojovky môžu vstúpiť do limbu (s trachómom, skrofulou atď.).

Pomocou fokálneho osvetlenia je potrebné určiť najmä priehľadnosť, (zrkadlivosť, lesk, tvar a veľkosť (rohovky), pretože sa môžu dramaticky meniť pri zápaloch (keratitída), dystrofiách, poraneniach a nádoroch. Pri bočnom osvetlení, možno posúdiť aj stav prednej komory (hĺbka, rovnomernosť, priehľadnosť), dúhovky (farba, vzor, ​​cievy) a zrenice (reakcia, obrysy, veľkosť, farba).

Vyšetrenie očí u malých detí s ostrým blefarospazmom je možné len s otvorením palpebrálnej štrbiny pomocou zdvíhačov viečok. Sestra položí dieťa na kolená, jednou rukou drží jeho telo a ruky, druhou hlavu a zviera nohy dieťaťa medzi kolená. Zdvíhač viečok sa vkladá pod horné a spodné viečko.

Kontrola kombinovanou metódou . Prehliadka kombinovanou metódou je potrebná na odhalenie jemnejších zmien okrajov viečok, slzných otvorov, limbu, rohovky, prednej komory, dúhovky, šošovky a zrenice. Metóda spočíva v bočnom osvetlení oka a vyšetrení osvetleného miesta manuálnou alebo binokulárnou lupou.

Kombinovaná metóda umožňuje odhaliť jemné zmeny tvaru, priehľadnosti, zrkadlovosti a vlhkosti rohovky, určiť dĺžku existencie zápalových infiltrátov, ich tvar, hĺbku lokalizácie, oblasti ulcerácie, vrastanie ciev do rohovky. limbus a rohovka. Pri tejto metóde dochádza k precipitáciám na zadnom povrchu rohovky, zákalu vlhkosti prednej komory, novovytvoreným cievam, atrofickým a iným zmenám na dúhovke a jej pupilárnom páse, ako aj k zákalu v šošovke, jej dislokácii a dokonca absencia sa dá zistiť.

Vyšetrenie reakcie žiakov na svetlo. Rozlišujte priamu a priateľskú reakciu žiakov na svetlo. Priama reakcia je určená striedavým osvetlením oblasti zrenice jedného alebo druhého oka akýmkoľvek svetelným zdrojom. Určenie aktivity pupilárnej reakcie sa najlepšie vykonáva v tmavej miestnosti. Najjednoduchší spôsob, ako určiť priamu reakciu zreničiek na svetlo, je zakryť pravé oko, potom ľavé oko na niekoľko sekúnd dlaňou a rýchlo ho otvoriť. Pod dlaňou (v tme) sa zrenica trochu rozširuje a pri otvorení sa rýchlo zužuje.

Konsenzuálna reakcia zrenice pravého oka je určená osvetlením ľavého oka a naopak. Dôležitejšia pre určenie prítomnosti zraku je priama pupilárna reakcia. Prítomnosť reakcie na svetlo u každého žiaka zvlášť naznačuje, že subjekt vidí pravým aj ľavým okom. Živosť (rýchlosť) reakcie zrenice nepriamo charakterizuje nielen prítomnosť, ale aj kvalitu videnia. Stanovenie reakcií zreníc na svetlo je dôležité pre diagnostiku zadných zrastov dúhovky pri uveitíde, jej poškodenia pri kontúzii a pod.

Pupilárne reakcie je možné vyšetrovať a zaznamenávať pomocou špeciálnych prístrojov – pupilografov. Takéto štúdie sa najčastejšie vykonávajú na neurologických, neurochirurgických a psychiatrických klinikách na lokálnu diagnostiku patológie, posúdenie dynamiky procesu a účinnosti liečby.

Biomikroskopia

Biomikroskopické vyšetrenie oka sa vykonáva pomocou štrbinovej lampy, ktorá je kombináciou binokulárneho mikroskopu s iluminátorom. Osvetľuje vyšetrovanú časť oka štrbinovým lúčom svetla, čím je možné získať optický rez rohovkou, šošovkou a sklovcom. Je možné získať vertikálne aj horizontálne štrbiny rôznych hrúbok (0,06-8 mm) a dĺžok.

Pomocou štrbinovej lampy možno biomikrooftalmoskopiu vykonať zavedením difúznej šošovky s optickou mohutnosťou 60 dioptrií, ktorá neutralizuje optický systém oka.

Pri biomikroskopii oka sa využívajú rôzne druhy osvetlenia: difúzne, priame fokálne, nepriame (štúdium v ​​tmavom poli), variabilné (kombinácia priameho ohniskového s nepriamym); štúdia sa tiež uskutočňuje v prechádzajúcom svetle a metódou zrkadlového poľa.

Infračervené stretnutie umožňuje preskúmať prednú komoru, dúhovku a oblasť zreníc v zakalených rohovkách. Štrbinová lampa môže byť doplnená o aplanačný tonometer, ktorým je možné merať skutočný a tonometrický vnútroočný tlak.

Biomikroskopické vyšetrenie u malých detí (do 2-3 rokov), ako aj nepokojných starších detí, sa vykonáva v stave hlbokého fyziologického alebo narkotického spánku, teda v horizontálnej polohe dieťaťa. V tomto prípade nie je možné použiť bežné štrbinové lampy, ktoré umožňujú vykonať štúdiu iba vo vertikálnej polohe pacienta. V týchto prípadoch je možné použiť Elektrický oftalmoskop na čelo Skepens, ktorý umožňuje binokulárnu stereoskopickú oftalmoskopiu v opačnom smere.

Pri biomikroskopii oči sledujú určitú sekvenciu. Konjunktiválne vyšetrenie je dôležitý pre diagnostiku jeho zápalových alebo dystrofických stavov. Štrbinová lampa umožňuje vyšetrenie epitelu, zadnej hraničnej platničky, endotelu a strómy rohovky, posúdiť hrúbku rohovky, prítomnosť edému, zápalové posttraumatické a dystrofické zmeny, ako aj hĺbku lézie, a rozlišovať medzi povrchovou a hlbokou vaskularizáciou. Biomikroskopia umožňuje preskúmať najmenšie usadeniny na zadnom povrchu rohovky, podrobne študovať povahu precipitátov. Pri výskyte poúrazových jaziev sa podrobne skúma ich stav (veľkosť, intenzita, zrasty s okolitými tkanivami).

Štrbinová lampa dokáže merať hĺbku predná komora identifikovať mierne opacity komorového moku (Tyndallov fenomén), určiť v ňom prítomnosť krvi, exsudátu, hnisu, vyšetriť dúhovku, zistiť rozsah a povahu jej zápalových, dystrofických a posttraumatických zmien.

Biomikroskopia šošovky je vhodné vykonávať pri difúznom a priamom ohniskovom osvetlení v prechádzajúcom svetle a v zrkadlovom poli so zrenicou maximálne rozšírenou mydriatickými prostriedkami. Biomikroskopia umožňuje určiť polohu šošovky, posúdiť jej hrúbku, odhaliť sférofakiu alebo fenomén čiastočnej resorpcie šošovky. Metóda umožňuje diagnostikovať zmeny zakrivenia (lenticonus, lentiglobus, sférofakia), kolobómy, zákal šošovky, určiť ich veľkosť, intenzitu a lokalizáciu, ako aj vyšetriť predné a zadné puzdro.

Vyšetrenie sklovca uskutočnené s maximálne rozšírenou zrenicou, pomocou priameho ohniskového osvetlenia alebo štúdie v tmavom poli. Divergujúca šošovka sa používa na vyšetrenie zadnej tretiny sklovca. Biomikroskopické vyšetrenie sklovca umožňuje odhaliť a detailne preskúmať zmeny v jeho štruktúre pri rôznych patologických procesoch dystrofickej, zápalovej a traumatickej povahy (zákalky, krvácania).

Výskum prepusteného svetla

Štúdia v prechádzajúcom svetle je potrebná na posúdenie stavu hlbších častí (štruktúr) oka - šošovky a sklovca, ako aj na približný úsudok o stave očného pozadia. Svetelný zdroj (matná elektrická lampa 60-100 W) je umiestnený vľavo a za pacientom. Lekár pomocou oftalmoskopického zrkadla, ktoré mu umiestni pred oko, nasmeruje lúče svetla do oblasti zrenice pacienta.

Cez otvor oftalmoskopu s priehľadnosťou média oka je viditeľná rovnomerná červená žiara zrenice. Ak sú v dráhe svetelného lúča opacity, sú definované ako tmavé škvrny rôznych tvarov a veľkostí na pozadí červenej zrenice. Hĺbka opacít sa určuje pohybom pohľadu pacienta. Opacity nachádzajúce sa v predných vrstvách šošovky sú posunuté v smere pohybu oka, umiestnené v zadných častiach, v opačnom smere.

Oftalmoskopia môže byť priama alebo reverzná. Reverzná oftalmoskopia sa vykonáva v zatemnenej miestnosti pomocou oftalmoskopického zrkadla a lupy so silou 13,0 dioptrií, ktorá sa umiestni pred oko pacienta vo vzdialenosti 7-8 cm, 7 cm pred lupou. Aby bolo možné preskúmať veľkú oblasť fundusu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, žiak subjektu je vopred rozšírený. Pri reverznej oftalmoskopii sa postupne vyšetruje optický disk (okraje, farba), makulárna oblasť, centrálna jamka, cievy sietnice a periféria očného pozadia.

Priama oftalmoskopia uskutočnené na podrobné a dôkladné preštudovanie zmien na funde. Na jeho realizáciu sa používajú rôzne ručné elektrické oftalmoskopy, ktoré zvyšujú 13-15 krát. Štúdia je vhodná na uskutočnenie s rozšírenou zrenicou.

Oftalmochromoskopia podľa Vodovozova Má tú dôležitú vlastnosť, že sa dá použiť na zistenie zmien v rôznych častiach očného pozadia, ktoré nie sú detekované pri priamej a reverznej oftalmoskopii. To sa dosiahne zavedením niekoľkých svetelných filtrov (červený, žltý, zelený, purpurový) do systému elektrického oftalmoskopu. Pravidlá používania rôznych svetelných filtrov sú podrobne uvedené v pokynoch pre oftalmoskop, ako aj v atlase oftalmochromoskopie.

Gonioskopia

Gonioskopia je štúdium iridokorneálneho uhla (uhol prednej komory) pomocou šošoviek na gonioskopiu a štrbinovej lampy, pretože zrkadlá v nich sú umiestnené v rôznych uhloch k osi oka, je možné vyšetriť iridokorneálny uhol, ciliárne teleso a periférne časti sietnice.

Pred štúdiou sa vykoná epibulbárna anestézia oka pacienta (trikrát vstup do spojivkového vaku 0,5% roztoku dikaínu). Pacient sedí za štrbinovou lampou a hlavu má upevnenú na stojane. Po otvorení palpebrálnej štrbiny vyšetrovaného oka sa šošovka nasadí na pacientovu rohovku. Šošovka sa drží palcom a ukazovákom ľavej ruky, pravou rukou sa ovláda osvetľovač a štrbinový lampový mikroskop, zaostrovanie.

Najprv sa skúma iridokorneálny uhol v difúznom svetle. Na vykonanie jeho podrobnej štúdie sa používa osvetlenie ohniskovej štrbiny a 18- až 20-násobné zväčšenie. Na konci štúdie, aby sa odstránila šošovka, je pacient požiadaný, aby sa pozrel dole a zakryl si oči, čím sa predíde nepríjemným pocitom v dôsledku "prilepenia" šošovky k oku.

U malých detí (do 3 rokov a často aj starších) je gonioskopia spojená s ich nepokojným správaním so značnými ťažkosťami, takže štúdia sa vykonáva iba v anestézii.

Gonioskopia umožňuje určiť tvar uhla dúhovky a rohovky (široký, stredne široký, úzky, uzavretý), preskúmať jeho identifikačné zóny a tiež identifikovať rôzne patologické zmeny uhla dúhovky a rohovky:

• prítomnosť mezodermálneho embryonálneho tkaniva,
• predné pripevnenie dúhovky,
• nedostatok diferenciácie zón pri vrodenom glaukóme;
• zúženie alebo uzavretie uhla pri sekundárnom glaukóme rôzneho pôvodu;
• prítomnosť novovytvoreného tkaniva v nádoroch dúhovky a riasnatého telieska atď.

Štúdia IOP

Tonometrii môže predchádzať približné palpačné stanovenie vnútroočného tlaku. U malých detí (do 3 rokov) je metóda prakticky jediná možná na posúdenie oftalmotonusu ambulantne.

Vnútroočný tlak sa určuje pomocou špeciálnych prístrojov - tonometrov. Podľa tvaru deformácie rohovky v oblasti jej kontaktu s povrchom tonometra sa rozlišujú aplanačné a odtlačkové metódy tonometrie. Pri aplanačnej tonometrii dochádza k splošteniu rohovky, pri impresívnej tonometrii sa jej tyčinka (piest) vtláča do prístroja.

V Rusku sa najčastejšie používa Maklakov tonometer (typ aplanácie). Vyrába sa vo forme sady tonometrov rôznych hmotností (5,0; 7,5; 10,0; 15,0 g). Na stanovenie skutočného vnútroočného tlaku a koeficientu tuhosti membrán očnej gule sa používa aplanačný tonometer vo forme nástavca na štrbinovú lampu. V pediatrickej oftalmologickej praxi sa prakticky nepoužíva.

Tonometria u detí mladších ako 3 roky a u nepokojných starších detí (4-5 rokov) sa vykonáva v nemocnici v podmienkach hlbokého fyziologického spánku, v anestézii alebo s použitím sedácie. Použitie hypnotík, sedatív a analgetík nemá významný vplyv na úroveň oftalmotonusu, znižuje ho maximálne o 2-3 mm.

Pneumotonometria (bezkontaktná tonometria) je založená na nasledujúcom princípe: rohovka sa sploští prúdom vzduchu a následne sa pomocou špeciálneho optického senzora zaznamená čas, za ktorý sa rohovka vráti do pôvodnej polohy. Prístroj túto hodnotu prepočítava na milimetre ortuti.

Postup trvá niekoľko sekúnd. Vykonáva sa v automatickom režime: pacient fixuje hlavu v špeciálnom prístroji, pozerá sa na svetelný bod, otvára oči dokorán a hľadí. Z prístroja sa privádza prerušovaný prúd vzduchu (vníma sa ako pukanie) – a počítač takmer okamžite dáva lekárovi potrebné čísla.

Elastotonometria - metóda zisťovania reakcie očných membrán pri meraní oftalmotonusu tonometrami rôznej hmotnosti.

Tonografia - metóda na štúdium zmien hladiny komorovej vody s grafickým záznamom vnútroočného tlaku. Metóda, ktorá umožňuje odhaliť porušenie odtoku vnútroočnej tekutiny, má veľký význam pri diagnostike a hodnotení účinnosti liečby glaukómu, vrátane vrodeného glaukómu.

Podstatou tonografie je, že na základe výsledkov predĺženej tonometrie, ktorá sa zvyčajne vykonáva 4 minúty, sa vypočítajú hlavné ukazovatele hydrodynamiky oka: faktor uvoľnenia odtoku (C) a minútový objem komorovej vody (F). . Koeficient ľahkosti odtoku ukazuje, koľko vnútroočnej tekutiny (v kubických milimetroch) vytečie z oka za minútu na každý milimeter ortuťového stĺpca filtračného tlaku. Štúdia sa vykonáva pomocou elektronického tonografu alebo sa používajú zjednodušené metódy tonografie.

Technika výskumu pomocou Nesterovovho elektronického tonografu. Štúdia sa uskutočňuje v polohe pacienta ležiaceho na chrbte. Po epibulbárnej anestézii 0,5 % roztokom dikaínu sa za viečka vloží plastový krúžok a na rohovku sa umiestni tonografický senzor. Zmeny vnútroočného tlaku sa graficky zaznamenávajú počas 4 minút.

Podľa tonografickej krivky a výsledkov predbežnej kalibrácie prístroja pomocou špeciálnych tabuliek sa určí skutočný vnútroočný tlak (P 0), priemerný tonometrický tlak (P t) a objem tekutiny vytlačenej z oka. Potom sa podľa špeciálnych vzorcov vypočíta výtokový koeficient (C) a minútový objem vnútroočnej tekutiny (F). Hlavné ukazovatele hydrodynamiky je možné určiť bez výpočtov, ale pomocou špeciálnych tabuliek.

Zjednodušené metódy tonografie

1. Vnútroočný tlak sa meria Maklakovovým tonometrom s hmotnosťou 10 g. Po 3 minútach vytláčania oka sklerokompresorom s hmotnosťou 15 g sa opäť meria oftalmotonus. Zhoršenie odtoku vnútroočnej tekutiny sa posudzuje podľa výšky vnútroočného tlaku po stlačení.
2. Vnútroočný tlak sa meria dvakrát Maklakovským tonometrom s hmotnosťou 5 a 15 g. Potom sa na rohovku na 4 minúty umiestni tonometer s hmotnosťou 15 g, potom sa meria oftalmotonus. Podľa rozdielu priemerov sploštených kruhov pred a po stlačení sa F určí a vypočíta podľa tabuľky.
3. Zjednodušená metóda tonografie podľa Granta: po epibulbárnej anestézii sa na stred rohovky umiestni Schiotzov tonometer a zmeria sa vnútroočný tlak (P 1). Bez odstránenia tonometra počas 4 minút sa znova meria oftalmotonus (P 2). Hydrodynamické ukazovatele a koeficient sú vypočítané podľa Friedenwaldovej tabuľky.

Tonografia u detí mladších ako 3-5 rokov sa vykonáva v anestézii. Pri interpretácii výsledkov tonografie u detí s vrodeným glaukómom vznikajú určité ťažkosti v dôsledku zmien veľkosti a zakrivenia rohovky, ako aj možnosti určitého vplyvu anestetík na hydrodynamické parametre. Najcitlivejším testom na hydroftalmus je Beckerov index, ktorý bežne nepresahuje 100.

Väčšina anestetík, vrátane halotanu, znižuje vnútroočný tlak. Pri hodnotení údajov získaných pri štúdiu oftalmotonusu v anestézii je potrebné vziať do úvahy možnosť mierneho poklesu hladiny vnútroočného tlaku. Pri hodnotení výsledkov štúdií vykonaných u detí je potrebné vziať do úvahy aj stav predného segmentu oka: zvýšenie alebo zníženie rohovky, jej sploštenie môže ovplyvniť oftalmotonus. Okrem toho musia byť výsledky tonometrie porovnané s vekovými normami. U detí mladších ako 3 roky, najmä v prvom roku života, je normálna hladina oftalmotonu o 1,5-2,0 mm vyššia v porovnaní so staršími deťmi.

Treba mať na pamäti, že u zdravých detí do 3 rokov, najmä v prvom roku života, sa ukazovatele hydrodynamiky oka líšia od tých u starších detí. U detí prvého roku života je R o v priemere 18,08 mm Hg. Art., C - 0,49 mm3/min, F - 4,74 mm3/min. U dospelých sú tieto čísla 15,0-17,0; 0,29-0,31; 2.0.

Keratometria

Keratometria sa už používa pri štúdiu orgánu zraku u dieťaťa v pôrodnici. To je nevyhnutné na včasné zistenie vrodeného glaukómu. Keratometria, ktorú zvládne takmer každý, je založená na meraní horizontálnej veľkosti rohovky pomocou pravítka s milimetrovými dielikmi alebo prúžku papiera z kockovaného zošita. Nahradením pravítka čo najbližšie, napríklad k pravému oku dieťaťa, lekár určí rozdelenie na pravítku, ktoré zodpovedá temporálnej hrane rohovky, zatvára pravé oko a zodpovedá okraju nosa - zatvára ľavé oko. To isté by sa malo urobiť, keď sa k oku dostane „prúžok buniek“ (šírka každej bunky je 5 mm).

Pri vykonávaní keratometrie je potrebné pamätať na vekové normy horizontálnej veľkosti rohovky:

• u novorodenca 9 mm,
• u 5-ročného dieťaťa 10 mm,
• u dospelého človeka asi 11 mm.

Ak sa teda u novorodenca zmestí do dvoch buniek prúžku papiera a zostane malá medzera, potom je to norma, a ak presahuje dve bunky, je možná patológia. Na presnejšie meranie priemeru rohovky boli navrhnuté prístroje - keratometer, fotokeratometer.

Treba si uvedomiť, že pri vyšetrovaní rohovky je dôležité určiť nielen jej priehľadnosť, citlivosť, celistvosť a veľkosť, ale aj jej sférickosť. Táto štúdia sa stala obzvlášť dôležitou v posledných rokoch kvôli rastúcemu rozšíreniu korekcie kontaktného videnia.

Na určenie sféricity rohovky sa v súčasnosti používa

Pravidelné vyšetrenie je najlepšou prevenciou očných chorôb. Diagnózu takýchto ochorení môže vykonať iba skúsený oftalmológ v špecializovanej vybavenej miestnosti. Je dôležité, aby očný lekár včas odhalil prvé príznaky odchýlok. Úspešnosť liečby do značnej miery závisí od rýchlosti ich odhalenia v štádiu reverzibilných zmien.

Jedno vyšetrenie u lekára a následný rozhovor s ním nestačí. Na objasnenie diagnózy a predpísanie liečby je potrebné vykonať ďalšie špecifické vyšetrovacie metódy pomocou moderného vybavenia. Lekár by vám mal podrobne povedať o presnej diagnóze a stanovení zrakovej ostrosti, ako aj o možných odchýlkach a patológiách.

Špičkové diagnostické metódy prispievajú k stanoveniu vysoko presnej diagnózy a umožňujú kontrolovať liečbu s vysokou účinnosťou. Tu sú najčastejšie spôsoby diagnostiky najbežnejších očných ochorení.

Lekárske vyšetrenie odhalí abnormality s nasledujúcimi bezbolestnými postupmi:

Postup, ktorý umožňuje oftalmológovi vidieť časti očného pozadia na povrchu oka. Táto metóda zostáva jednou z najvýznamnejších a najobľúbenejších v diagnostike očných chorôb. Bezkontaktná metóda sa vykonáva pomocou šošovky alebo špeciálneho oftalmoskopického zariadenia.

Umožňuje zhodnotiť pri preventívnych prehliadkach hlavnú funkciu - zrakovú ostrosť na diaľku. Zhoršené videnie je dôležitým signálom pri diagnostike chorôb. Vyšetrenie sa najskôr vykonáva bez korekcie - pacient striedavo zatvára jedno oko a volá písmená na tabuľke uvedené oftalmológom. Ak dôjde k porušeniam, postup sa vykoná s korekciou pomocou špecializovaného rámu a šošoviek.

Táto metóda určuje optickú silu oka a diagnostikuje refrakčné chyby a chyby zraku: krátkozrakosť, ďalekozrakosť, astigmatizmus. Teraz sa postup začal vykonávať na refraktometroch, čo umožňuje pacientovi netráviť veľa času a uľahčuje manipuláciu očného lekára.

Štúdia sa odporúča osobám starším ako 40 rokov, pretože majú zvýšené riziko vzniku glaukómu. Procedúra meria vnútroočný tlak, ktorý sa uskutočňuje takými spôsobmi: palpáciou podľa Maklakova (pomocou závaží), pneumotonometrom a ďalšími.

Dôležitá metóda, ktorá určuje prítomnosť periférneho videnia a diagnostiku patologických ochorení - glaukóm a proces deštrukcie zrakového nervu. Štúdia sa vykonáva na špecializovaných pologuľových elektrických spotrebičoch, ktoré zobrazujú svetelné škvrny.

Štúdium videnia pre vnímanie farieb

Rozšírené a určené na určenie porušení prahov farebnej citlivosti - farbosleposti. Kontrola sa vykonáva pomocou Rabkinových polychromatických tabuliek.

Postup pri mikroskopickom vyšetrení segmentu oka špeciálnym prístrojom - štrbinovou lampou. Pri výraznom zvýšení môže očný lekár jasne vidieť tkanivá oka - rohovku a spojovku, ako aj šošovku, dúhovku, sklovec.

Určuje stupeň astigmatizmu prednej plochy a refrakčnú silu rohovky. Polomer lomu sa meria oftalmometrom.

Jednoduchá Grishbergova metóda umožňuje určiť uhol strabizmu pomocou oftalmoskopu, cez ktorý sa pacient pozerá. Oftalmológ určuje problém pozorovaním odrazu svetla na povrchu rohovky.

Vykonáva sa s obštrukciou slzných kanálikov. Do slzných ciest sa vložia tenké hadičky (kanyly) s injekčnou striekačkou a roztokom. Ak je priechodnosť normálna, potom kvapalina zo striekačky prenikne do nosohltanu. Pri obštrukcii roztok neprejde a vyleje sa.

Zvyčajne sa vykonáva u dojčiat a starších ľudí na liečebné účely, pretože u nich môže dôjsť k stenóze slzných otvorov. Bougienage sa vykonáva pomocou expandujúcich sond s použitím lokálnej anestézie.

Doplnkové metódy v očnej diagnostike

Ultrazvuk je populárny výskumný nástroj vďaka získaniu presných informácií v plnej miere a vysokej účinnosti postupu. Ultrazvukové vyšetrenie je nevyhnutné na zistenie očných abnormalít, nádorov, odlúčenia sietnice.

Metóda určuje centrálne zorné pole pre farby, používa sa na detekciu ochorení zrakového nervu, glaukómu a sietnice. Diagnostický kampimeter je špeciálna veľkoplošná obrazovka, kde sa pacient pozerá každým okom striedavo cez štrbinu na čiernej obrazovke.

Metóda elektrofyziologického výskumu našla rozsiahle uplatnenie pri štúdiu mozgovej kôry, sietnice a úrovní poškodenia zrakového nervu, funkcie nervového úseku optického aparátu.

Metóda, ktorá študuje povrch rohovky pred laserovou korekciou. Uskutočňuje sa na automatizovanom počítačovom systéme skenovaním na určenie sférickosti povrchu.

Štúdium vnútroočného tlaku v dynamike. IOP trvá asi 5 minút, za taký krátky čas môžete získať dôležité informácie o stave odtoku tekutiny vo vnútri oka.

Metóda umožňuje presne určiť hrúbku rohovky, je potrebná pri laserovej operácii

Zobrazuje stav fundusu a ciev sietnice. Po intravenóznom podaní fluorescenčného roztoku sa urobí séria vysoko presných snímok.

Na zistenie stavu zrakového nervu a sietnice sa používa bezkontaktná moderná metóda OCT.

Operatívny prieskum pod optickým zariadením týkajúci sa detekcie kliešťov.

Postup na určenie trhania. Test sa vykonáva s príznakmi suchého oka. Na okraj dolného viečka je pacientovi umiestnený oftalmologický test, pomocou ktorého je možné zistiť jeho zvlhčenie slzou.

Metóda na presné určenie glaukómu pomocou šošovky. Skúma sa uhol prednej komory.

Používa sa pri dystrofii a odchlípení sietnice, ako aj na získanie údajov o jej okrajových častiach, ktoré sa pri klasickom vyšetrení nezistili.

Vysoko presné moderné zariadenia a rôzne techniky vám umožňujú presne a efektívne vykonávať štúdie orgánov zraku na bunkovej úrovni. Väčšina diagnostiky je bezkontaktná a bezbolestná, bez potreby predbežnej prípravy pacienta. V príslušných častiach sa môžete podrobne oboznámiť s metódami diagnostiky očných ochorení.

Úvod. Poruchy motility oka alebo okulomotorické poruchy (OLD) sa vyskytujú u pacientov s rôznymi ochoreniami. Sprevádzané bolestivými subjektívnymi pocitmi zdvojenia, závratmi, nevoľnosťou, dezorientáciou v priestore, ako aj kozmetickým defektom (divergentný alebo konvergentný strabizmus, nehybnosť očnej buľvy, ovisnuté viečko). Existujú myogénne a neurogénne poruchy pohyblivosti očnej gule. Myogénne oftalmopatie sú spôsobené poškodením svalov oka na očnici, najčastejšie pozorované pri poraneniach oka, zápalových procesoch na očnici, endokrinologickej patológii, autoimunitných procesoch. Neurogénne oftalmopatie - izolované alebo kombinované lézie III (okulomotorické), IV (trochleárne), VI (abducens) kraniálnych nervov (CN) sa pozorujú u pacientov s rôznymi ochoreniami nervového systému. Charakteristiky klinického obrazu (klinické hodnotenie okulomotorického systému), údaje z paraklinických vyšetrovacích metód (vrátane CT, MRI), vykonávaných v optimálnom objeme, nám spravidla umožňujú určiť príčinu HDN a odhaliť etiológiu proces. Objasnenie etiológie HDN pomáha určiť taktiku ďalšej liečby pacientov u špecializovaných špecialistov a včasná diagnostika základného ochorenia, ktoré viedlo k HDN, umožňuje zachrániť život pacienta a zachovať kvalitu života.

Klinické hodnotenie okulomotorického systému. Štúdium okulomotorických funkcií sa uskutočňuje v určitom poradí. Zvyčajne sa najprv posudzuje poloha hlavy, pretože existujú okulomotorické stavy, ktoré vedú k nútenému sklonu hlavy. Patrí medzi ne obrna trochleárneho nervu s náklonom hlavy na zdravú stranu a záklonom hlavy v rámci takzvanej náklonovej odpovede očí, ktorá je súčasťou systému reflexnej vertikálnej údržby.

Potom sa vyhodnotí poloha očných bulbov a ich odchýlka. Vykoná sa test striedavého zakrývania očí dlaňou. V tomto prípade je možné fixovať odchýlku osi očnej gule smerom dovnútra, von a pozdĺž vertikálnej osi. Je veľmi dôležité zakryť oko na niekoľko sekúnd bez toho, aby ste príliš rýchlo pohli rukou, pretože oči potrebujú čas na odchýlenie. Ak necháte oko zatvorené príliš krátko, bude ťažké odhaliť patologické zmeny. Najcitlivejším testom je striedavé zatváranie-otváranie očí – takto vidíte maximálny uhol vychýlenia oka. Vertikálna divergencia alebo vertikálny strabizmus zvyčajne indikuje poškodenie centrálneho nervového systému, šikmá deviácia je súčasťou reakcie očí na sklon.

V ďalšej fáze sa vyhodnotí plynulé priateľské sledovanie pohybov očných buliev. Pacient je požiadaný, aby sledoval hladko sa pohybujúci objekt (neurologická palička alebo prst skúšajúceho). Zaznamenáva sa, či je sledovanie skutočne hladké alebo sakádové, zaznamenávajú sa obmedzenia pohybov očnej gule a neprítomnosť alebo prítomnosť diplopie. Chybou, ktorá sa často robí pri hodnotení plynulého sledovania pohybov očí, je nadmerná rýchlosť pohybu zrakového objektu, ktorý pacient sleduje, ako aj jeho prílišné zatiahnutie. V tomto prípade je ľahké vziať vznikajúci inštalačný nystagmus na patológiu. Pri testovaní vertikálneho hladkého sledovania zdvihnite a podržte viečka pacienta, aby ste videli jeho oči, keď sa pozerajú dole.

Ďalej sa skúmajú sakády - rýchle koordinované pohyby očí, ktoré sa vyskytujú súčasne a v rovnakom smere. Pri vykonávaní sakádového testu musia oči pacienta sledovať cieľ generovaný generátorom zrakových alebo sluchových podnetov. Zvyčajne sú počas neurologického vyšetrenia takýmito generátormi pohyby alebo lusknutie prstov. V tomto prípade sa cieľ nepohybuje nepretržite, ako pri teste plynulého sledovania, ale náhle, z jednej polohy do druhej. Pacient by sa mal pokúsiť zafixovať pohľad na cieľ a potom ho rýchlymi pohybmi očí (sákád) presunúť do ďalšej polohy. Hodnotí sa iniciácia, rýchlosť a objem sakadických pohybov očných bulbov. Normálne by sakády mali pozostávať z jedného rýchleho pohybu, ktorý vedie k presnej fixácii pohľadu na nový cieľ. Častými chybami pri štúdiu sakád je príliš rýchle tempo zmeny generátorov stimulov alebo jej postupné zrýchľovanie počas štúdia. Skúšku je potrebné vykonať pomaly, s frekvenciou približne 1 Hz. Ďalšou chybou je, že sakády sú kontrolované v polohe príliš stiahnutých očných buliev, pričom sakády môžu byť zamenené s výsledným inštalačným nystagmom. Je potrebné, aby sa očné buľvy počas štúdie odchýlili nie viac ako 30 °. To isté platí pre vertikálne sakády - ak lekár vezme terč príliš hore a dole, pacient ho stratí z dohľadu a sakády sa nedajú spoľahlivo posúdiť.

Potom je potrebné vyšetriť funkciu fixácie pohľadu s extrémnou abdukciou očných bulbov. Súčasne je niekedy zaznamenaná prítomnosť nastavovacieho nystagmu - jednotlivé zášklby očných buliev, ktoré sa vyskytujú pri extrémnej averzii pohľadu. Normálne môže dôjsť k niekoľkým nystagmoidným zášklbom oka v dôsledku nástupu únavy očných svalov. V patológii existujú rôzne varianty nystagmu, ktorých analýza vám umožňuje určiť lokalizáciu patologického procesu. Pri hodnotení polohovacieho nystagmu by sa tiež terč nemal brať príliš do strán, pacient by ho mal vedieť fixovať. Potom sa skúma funkcia konvergencie/divergencie očných buliev. Porucha konvergencie oka lokálne indikuje dysfunkciu mezencefalických štruktúr.

Nakoniec musí neurológ vykonať niekoľko testov na posúdenie vestibulárnej funkcie, ktorá úzko súvisí s okulomotorickým systémom. Všimnite si prítomnosť spontánneho nystagmu. Na objektívne posúdenie je vhodné použiť špeciálne prístroje, ako sú Frenzelove okuliare, ktoré umožňujú identifikovať periférny vestibulárny spontánny nystagmus, ktorý je spravidla pri fixovanom pohľade možné potlačiť, takže je ťažko vidieť bez takýchto okuliarov. Potláčajú tiež fixáciu pohľadu a umožňujú tak spoľahlivo zistiť prítomnosť spontánneho nystagmu.

Ďalším krokom je vykonanie testu trasenia hlavy. Pacient je požiadaný, aby zavrel oči, a výskumník rýchlo potrasie hlavou (lekár otočí hlavu pacienta zo strany na stranu v horizontálnej rovine) asi 20-krát. Po otvorení očí si všimnite, či sa objaví nystagmus. Napríklad, ak je periférny deficit na ľavej strane, trasenie hlavy spôsobí nystagmus doprava. Ale ak je cerebellum zapojený do patologického procesu, potom sa pri trepaní hlavy v horizontálnej rovine objaví vertikálny nystagmus.

Je vhodné vykonať test otočenia hlavy, ktorý je dôležitý pre posúdenie vestibulo-okulárneho reflexu (VOR). Pacient je požiadaný, aby sa pozrel priamo, výskumník drží hlavu, pričom predtým zistil, že pasívne pohyby na krku nie sú obmedzené a nespôsobujú nepohodlie. Hlava sa potom veľmi rýchlo otáča a pacient je vyzvaný, aby sa sústredil na jeden bod. Výskumník zaznamená, či pohľad zostáva zameraný na cieľ alebo sa pohybuje s hlavou, a potom sa vykonávajú korekčné sakády s refixáciou pohľadu, čo je znakom nedostatku VOR. Pri vykonávaní testu otáčania hlavy by ste nemali vracať hlavu do pôvodnej polohy príliš rýchlo - v tomto prípade je ťažké určiť fungovanie VOR. Preto je potrebné urobiť jeden pohyb a mať otočené oči a hlavu. Ďalšou častou chybou je prílišné otáčanie hlavy na stranu. V tejto situácii je možné zameniť VOR s výsledným inštalačným nystagmom. Dostatočný uhol natočenia je približne 20° - 30°.

Ďalšou fázou vyšetrenia je štúdium takzvaného potlačenia VOR počas fixácie pohľadu. Tento test je dôležitý pri hodnotení funkcie cerebelárneho chumáča. Pacient by sa mal zamerať na palce natiahnutých rúk a potom súčasne otáčať hlavu a ruky rovnakou uhlovou rýchlosťou. Zároveň lekár vyhodnotí, či pohľad subjektu zostal zaostrený na cieľ, alebo či oči robili pohyby, čo poukazuje na porušenie supresie VOR, čo poukazuje na patológiu mozočku (flokulárne a paraflokulárne zóny).

Ak je to technicky možné, hodnotí sa aj optokinetický („železničný“, „vizuálny“) nystagmus (OKN), čo je fyziologická reakcia na pohyb rôznych predmetov pred očami. Pomalá fáza nystagmu smeruje k pohybujúcim sa objektom. Na štúdium OKN je pacient požiadaný, aby sa pozrel na bubon, ktorý sa mu otáča pred očami (rýchlosťou 10 otáčok za 20 sekúnd) s čiernymi pruhmi na bielom pozadí. To vytvára nystagmus, ktorý má opačný smer ako otáčanie bubna. Pri hodnotení OKN by sa nemalo otáčať bubnom príliš rýchlo, inak pacient nebude schopný správne zachytiť snímky. Štúdium OKN je užitočná technika najmä u detí alebo u pacientov, s ktorými je kontakt sťažený, u pacientov so zníženou úrovňou vedomia. Normálne je OKN spôsobená rovnomerne vo všetkých smeroch. U pacientov možno pozorovať takýto jav, keď sa AIO vyskytuje v smere rotácie bubna, čo sa deje v prítomnosti spontánneho nystagmu nevestibulárneho pôvodu ( Viac podrobností o klinickom hodnotení okohybného systému nájdete v článku „Okulomotorické poruchy v praxi neurológa“ od S.A. Klyushnikov, G.A. Ázijské (časopis „Nervové choroby“ č. 4, 2015[čítať ]).

ŠTÚDIA OKUMOČNÝCH REAKCIÍ U PACIENTA SO VERTIGOM

na základe článku „Klinické vyšetrenie pacienta so závratmi“ od V.T. Palchun, A.L. Guseva, Yu.V. Levin; GBOU VPO Ruská národná výskumná lekárska univerzita. N.I. Pirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva (časopis "Consilium Medicum" č. 2, 2015)

ČASŤ 1 (nystagmus )

Štúdium okulomotorických reakcií začína štúdiom spontánneho nystagmu (SpN) pri priamom pohľade a pri pohľade preč (článok „Nystagmus“ na stránke).

« Povaha nystagmu»:

■ Periférne(vestibulárny), SpN sa pozoruje, keď sa vyskytne asymetria medzi ampulárnymi receptormi polkruhových kanálikov dvoch labyrintov v neprítomnosti fyziologického stimulu vo forme uhlových zrýchlení, t.j. v pokoji s nehybnou hlavou. Táto asymetria sa prejavuje pomalým posunom očí smerom k slabšej strane (pomalá zložka), po ktorej nasleduje rýchla korekčná sakáda smerom k silnejšej strane (rýchla zložka), generovaná centrálnymi časťami nervového systému. Pri pozorovaní očí zboku je rýchla fáza najrozlíšiteľnejšia, preto sa z nej presne určuje smer nystagmu. Napríklad SpN vľavo znamená, že pomalá fáza je nasmerovaná doprava a rýchla fáza je nasmerovaná doľava. Prítomnosť periférneho SpN teda potvrdzuje porážku jedného z labyrintov.

■ Centrálna SpN sa pozoruje v prítomnosti patologického ložiska v rôznych častiach CNS, ktoré sa podieľajú na udržiavaní rovnováhy a okulomotorických reakcií (napríklad mozoček, stredný pozdĺžny zväzok, štruktúry retikulárnej formácie atď.), s intaktnou funkciou oboch vestibulárnych analyzátorov.

Pri hodnotení SpN by mal výskumník vyvodiť tieto závery:

1 - existuje SpN;
2 - ak existuje SpN, potom akým smerom zasiahne v jednej alebo druhej polohe pohľadu;
3 - SpN sa znižuje alebo zvyšuje pri absencii fixácie pohľadu.

SpN, zistený pri absencii fixácie pohľadu, sa nazýva latentný. Ak chcete odstrániť fixáciu pohľadu, môžete požiadať pacienta, aby zavrel oči. Ide o najjednoduchšiu a najzrejmejšiu metódu, v minulosti hojne využívanú, pri ktorej vyšetrujúci jemne priloží palce na horné viečka pacienta, pričom cíti pohyb očných buliev. V tomto prípade sa pri dostatočnej intenzite SpN zistí samotná skutočnosť jeho prítomnosti, avšak smer a povaha nystagmu pri rôznych zvodoch pohľadu zostávajú pre analýzu neprístupné. Na určenie latentného SpN sú okuliare Frenzel pohodlné a ľahko sa používajú.

Pre informáciu (Frenzel okuliare). Pre pohodlnejšie pozorovanie nystagmu sa pacientovi nasadia okuliare so šošovkami +20 dioptrií, ktoré navrhol N. Frenzel (1938). Na vnútornej strane rámu sú namontované miniatúrne žiarovky napájané vreckovými batériami. Tieto okuliare, ktoré osvetľujú a zväčšujú oči, umožňujú zachytiť tie najmenšie pohyby, ktoré sa nedajú zistiť jednoduchou vizuálnou kontrolou. Okrem toho okuliare neumožňujú pacientovi fixovať oči na okolité predmety, čo môže zabrániť vzniku nystagmu. Je potrebné vyhnúť sa extrémnej abdukcii očí, pretože pacient môže pociťovať krátkodobé nystagmické pohyby (základný nystagmus) v dôsledku únavy očných svalov alebo slabej fixácie pohľadu (keď sú očné gule do krajnej polohy, a jemne zametajúci „fyziologický“, t.j. upravujúci nystagmus bez klinického významu).

SpN, stanovená v extrémnych zvodoch očí (viac ako 30° od strednej čiary horizontálne a viac ako 20° od strednej čiary vertikálne), sa nazýva nastavenie. Často sa zistí u zdravých jedincov a pri absencii porúch v iných okohybných testoch sa považuje za fyziologický, pretože k nemu dochádza v dôsledku narušenej koordinácie okohybných svalov pri ich nadmernej nefyziologickej abdukcii.

Okrem SpN v tomto teste môže výskumník detekovať pravouhlé sakadické oscilácie (štvorcové vlnové trhnutia), ktoré predstavujú sakády malého rozsahu 0,5 - 5 °, opakujúce sa v krátkych časových intervaloch. Nemôžu určiť smer, pretože oči oscilujú v rôznych smeroch od centrálnej polohy približne rovnakou rýchlosťou. Prítomnosť takýchto pravouhlých sakadických oscilácií možno pozorovať normálne, častejšie u silných fajčiarov a so silným vzrušením, a môže byť tiež jedným z príznakov progresívnej supranukleárnej obrny pohľadu alebo niektorých cerebelárnych syndrómov.

1 - horizontálny nystagmus, môže byť s rotátorovou zložkou;
2 - intenzita periférneho SpN sa výrazne zvyšuje pri absencii fixácie pohľadu;
3 - periférne SpN je vždy jednosmerné a podriaďuje sa Alexandrovmu zákonu, t.j. smer a rovina nystagmu zostávajú konštantné pri pohľade ktorýmkoľvek smerom a intenzita klesá pri pohľade smerom k pomalej zložke.

Centrálna SpN má nasledujúce charakteristiky:

1 - viacsmerná SpN, pri pohľade priamo dopredu aj pri pohľade preč rôznymi smermi (napríklad pri patológii mozočku, najmä chumáča alebo blízkeho laloka a
Tiež pri neurodegeneratívnych ochoreniach je prítomnosť SpN charakteristická pri pohľade preč rôznymi smermi;

2 - výlučne horizontálna SpN, ktorá sa vyskytuje pri pohľade inam, môže naznačovať štrukturálne zmeny v oblasti mozgového kmeňa, a to v jadre glosofaryngeálneho nervu (nucleus prepositus hypoglossi), v mozočku (chumáč, takmer trs), t.j. v oblastiach neuronálneho integrátora zodpovedného za držanie horizontálneho pohľadu;

3 - výlučne vertikálne SpN pozorované počas únosu pohľadu (charakteristické pre poškodenie oblastí stredného mozgu, vrátane Cajalovho jadra, t. j. oblasti neuronálneho integrátora zodpovedného za udržiavanie vertikálneho pohľadu;

4 nepriaznivá horizontálna SpN, výraznejšia v abdukovanom oku a menej výrazná v addukčnom oku (indikuje prítomnosť internukleárnej oftalmoplégie v dôsledku poškodenia mediálneho pozdĺžneho fascikula);

5 - vertikálny nystagmus nadol sa spravidla zväčšuje pri pohľade nadol a do strany (je príznakom obojstranného poškodenia chumáča alebo cerebelárneho pobrušnice).

Všeobecné rozdiely medzi periférnym SpN a centrálnym SpN sú uvedené v tabuľke:

Test chvenia hlavou umožňuje odhaliť dynamické poruchy vestibulárnej funkcie. Vykonáva sa, keď SpN v pokoji a pri pohľade inam je pochybná alebo nie je vôbec určená. Spôsob jeho realizácie je nasledovný: pacient si nasadí okuliare Frenzel. Ďalej lekár otočí hlavu pacienta zo strany na stranu v horizontálnej rovine asi 20-krát, náhle zastaví hlavu v strednej polohe, požiada pacienta, aby otvoril oči a pozoruje ich pohyby. Normálne zostávajú oči nehybné alebo sa určujú 1-2 nystagmové šoky. Predĺžený nystagmus po potrasení hlavou vzniká v dôsledku existujúcej latentnej vestibulárnej asymetrie, ktorá sa prejavuje pri uvoľnení centrálneho mechanizmu na udržiavanie rýchlosti pri opakovaných otáčkach hlavy.

Nystagmus, ktorý sa objavuje v tomto teste, najčastejšie indikuje jednostrannú periférnu léziu vestibulárneho analyzátora a jeho smer indikuje neporušený labyrint. Takže, ak je ovplyvnený ľavý labyrint, nystagmus v teste trasenia hlavy bude nasmerovaný doprava. Pri poškodení cerebellum môže byť v tomto teste zaznamenaný aj nystagmus, ale bude vertikálny.

ČASŤ 2 (pohyb očí )

Okrem štúdia SpN s rôznymi zvodmi pohľadu je potrebné študovať všetky typy pohybov očí, ktoré sa vykonávajú pod kontrolou premotorických centier umiestnených v mozgovom kmeni.

Fyziológovia rozlišujú 4 okulomotorické systémy (ktoré neustále aktívne interagujú, striedajú sa navzájom, takže človek v bežnom živote jasne rozlišuje objekty vonkajšieho prostredia, ktoré ho zaujímajú):

1 - sakády;
2 - plynulé sledovanie;
3 - optokinetický systém (optokinéza);
4 - vestibulárny systém (vestibulo-okulárny reflex - VOR).

Pri vykonávaní sakádového testu je pacient požiadaný, aby sa na príkaz lekára pozrel z jedného cieľa na druhý. Ako cieľ môžete použiť ceruzky rôznych farieb alebo ukazováky lekára umiestnené na oboch stranách pacienta v krátkej vzdialenosti. Je potrebné študovať vertikálne aj horizontálne sakády, pričom sa posudzuje oneskorenie, rýchlosť, presnosť sakád, ako aj kombinácia pohybov oboch očí.

Spomalenie sakád naznačuje prítomnosť porúch v kmeni. Selektívne spomalenie iba horizontálnych sakád je charakteristické pre poruchy v oblasti mosta (paramediálna retikulárna formácia mosta), zatiaľ čo selektívne spomalenie iba vertikálnych sakád je charakteristické pre poruchy v oblasti horných častí stredného mozgu v rostrálnom intersticiálnom jadre m. mediálny pozdĺžny zväzok (rostrálne intersticiálne jadro). Pri internukleárnej oftalmoplégii sa často pozoruje spomalenie sakád iba jedného oka, ktoré sa zvyčajne prejavuje ako addukčná porucha oka.

Sakádová dysmetria je ľahko určená smerom vznikajúcich dodatočných korekčných sakád zameraných na fixáciu pohľadu na cieľ. Normálne sa oči pohybujú od cieľa k cieľu jedným veľkým skokom a môže sa vyskytnúť jedna malá (asi 2°) korekčná sakáda, najmä pri teste vertikálnej sakády. Táto fyziologická dysmetria zvyčajne zmizne pri opakovaných testoch medzi stacionárnymi cieľmi. Rôzne typy dysmetrie („podbeh“, „úlet“) sa vyskytujú hlavne v léziách rôznych oblastí mozočka. "Podstrely" sú charakteristické pre porážku červa, "úlety" - pre bilaterálne poškodenie zadného fastigiálneho jadra stanu (zadné fastigial nucleus).

Oneskorenie sakád je spravidla dôsledkom poškodenia vyšších kortikálnych centier, čo spôsobuje takzvanú okulomotorickú apraxiu.

Hladké sledovanie. Plynulé sledovanie umožňuje osobe jasne rozlíšiť objekt pohybujúci sa v zornom poli.

V teste plynulého sledovania je pacient požiadaný, aby očami sledoval cieľ (napríklad hrot ceruzky), ktorý lekár pomaly (približne 10°/s) pohybuje pred očami pacienta. vzdialenosť do 0,5 m Test je úspešný, ak rýchlosť pohybu oka pacienta zodpovedá rýchlosti cieľa. Ak sa plynulé sledovanie spomalí alebo zrýchli, pozorujú sa korekčné sakády, dobiehanie alebo vracanie pohľadu na objekt.

Porušenie plynulého sledovania naznačuje poškodenie centrálnych častí vestibulárneho systému (zraková kôra, mediálno-nadradené časti spánkového laloka, stredná časť gyrus temporalis superior, kortikálne centrum pohľadu vo frontálnych lalokoch,
dorzolaterálne jadrá mostíka, mozoček, vestibulárne a okulomotorické jadrá).

Vždy však treba brať do úvahy, že plynulé sledovanie je mimoriadne závislé od pozornosti pacienta, vekom sa zhoršuje a je citlivé na účinky liekov.

Rovnako ako sakády, aj hladké sledovanie sa musí hodnotiť v horizontálnej a vertikálnej rovine. Porušenia možno zistiť iba v jednom smere, napríklad pri lézii zadných častí cerebelárnej vermis sa pozoruje ipsilaterálne narušenie hladkého sledovania. Porucha plynulého sledovania vo všetkých smeroch naznačuje poškodenie chumáča a/alebo perilobu mozočka, napríklad pri spinocerebelárnej ataxii, predávkovaní antikonvulzívami, benzodiazepínmi alebo intoxikáciou alkoholom.

Optokinetický systém. Test optokinézy. Optokinetický reflex slúži na stabilizáciu celého zorného poľa pri jeho pohybe voči divákovi (napríklad pri pohľade z okna idúceho vlaku), na rozdiel od plynulého sledovania, pri ktorom dochádza k sledovaniu jedného objektu. Optokinetický reflex pozostáva z interakcie dvoch systémov: hladkého sledovania a sakád.

Na jej štúdium sa používa optokinetický bubon, ktorý lekár otáča pred očami pacienta, pričom pacient počíta pruhy, ktoré sa mu objavia v zornom poli. V tomto prípade bude pomalá fáza nystagmu smerovať v smere otáčania bubna a rýchla fáza v opačnom smere.

Zachovaný horizontálny a vertikálny optokinetický nystagmus zvyčajne nenaznačuje žiadne poškodenie stredného mozgu a mostíka.

Asymetria horizontálnej optokinézy (porovnanie optokinézy vpravo s optokinézou vľavo) poukazuje na jednostrannú léziu kôry alebo mozgového kmeňa a zhoršenie vertikálnej optokinézy v porovnaní s horizontálou je charakteristické pre supranukleárnu obrnu pohľadu v dôsledku poškodenia stredný mozog. Nedostatok konsenzuálneho pohybu očí počas optokinézy, ktorý sa zvyčajne prejavuje porušením addukcie jedného z očí, naznačuje internukleárnu oftalmoplegiu.

vestibulárny systém(vestibulo-očný reflex - VOR).

VOR štúdia (test otáčania hlavou, Halmagiho test). VOR zabezpečuje, že sa oči otáčajú na obežnej dráhe rýchlosťou ekvivalentnou rýchlosti otáčania hlavy, len v opačnom smere. To zaisťuje jasnosť vnímaných obrazov pri pohybe hlavy, pretože obraz sa nepohybuje z centrálnej fovey sietnice. Najjednoduchší spôsob, ako vykonať a interpretovať štúdiu VOR, je z horizontálneho polkruhového kanála.

Postup testu je nasledovný: lekár vezme hlavu pacienta oboma rukami, požiada pacienta, aby sa zameral na špičku doktorovho nosa a prudko otáča hlavu striedavo doprava, potom doľava zo strednej polohy, ale nie viac ako 15 - 20 ° do strany. Pohyb lekára by mal byť krátky, ale rýchly a pokiaľ možno nepredvídateľný pre pacienta.

Normálne oči pacienta s ostrým otočením hlavy urobia rovnaký ostrý skok v opačnom smere, takže sa zdá, že oči zostali nehybné, zaostrené na špičku doktorovho nosa.

Pri jednostrannej lézii jedného z labyrintov, napríklad pri lézii pravého horizontálneho polkruhového kanála, keď je hlava otočená doprava, oči sa tiež otáčajú doprava, potom sa oneskorene objaví korekčná vak , čo je potrebné na opätovné zafixovanie pohľadu na cieľ. Táto korekčná sakáda, vizuálne zaregistrovaná v teste, je v tomto príklade znakom deficitu VOR vpravo.

Porušenie VOR spravidla presne indikuje periférnu léziu vestibulárneho systému, pretože jeho reflexný oblúk zahŕňa vestibulárny analyzátor (ampulárny receptor v polkruhovom kanáli), jadrá vestibulárneho nervu, okulomotorický, abducentný a trochleárny nerv. bez zapojenia vyšších častí CNS. V zriedkavých prípadoch môže byť VOR narušený v centrálnej lézii vestibulárneho systému, hlavne mozočku. Súčasne je možné pozorovať hyperaktivitu VOR a objavenie sa korekčnej sakády smerujúcej k otočeniu hlavy.

Štúdium VOR sa môže vykonávať aj v rovinách sagitálnych polkruhových kanálov (predných a zadných), avšak bez použitia špeciálneho zariadenia (videoimpulzný testovací systém) je mimoriadne ťažké rozlíšiť korekčnú sakádu. , čo v praxi robí štúdium VOR v sagitálnych rovinách neinformatívnym a málo používaným.

Na potvrdenie porušenia VOR, ak je výskyt korekčnej sakády pochybný počas testu rotácie hlavy, test " Dynamická zraková ostrosť“ (DOZ). Na vykonanie testu DOS je potrebné použiť tabuľku na testovanie zrakovej ostrosti, napríklad tabuľku Sivtsev. Najprv sa meria zraková ostrosť pacienta v pokoji (hlava je nehybná), potom lekár začne otáčať hlavu pacienta zo strany na stranu o 30° v horizontálnej rovine pri frekvencii 2 Hz (2 otáčky za sekundu), pri opätovnom meraní zrakovej ostrosti. Normálne sa zraková ostrosť pri otáčaní hlavy nemení, prípadne sa nestratí viac ako 3 riadky. Strata viac ako 3 riadkov znamená porušenie BOR.

Test chvenia hlavou. Tento test vám umožňuje identifikovať dynamické poruchy vestibulárnej funkcie. Vykonáva sa, keď je SpN v pokoji a pri pohľade inam pochybný alebo nie je vôbec určený. Spôsob jeho realizácie je nasledovný: pacient si nasadí okuliare Frenzel. Ďalej lekár otočí hlavu pacienta zo strany na stranu v horizontálnej rovine asi 20-krát, náhle zastaví hlavu v strednej polohe, požiada pacienta, aby otvoril oči a pozoruje ich pohyby. Normálne zostávajú oči nehybné alebo sa určujú 1-2 nystagmové šoky.

Predĺžený nystagmus po potrasení hlavou vzniká v dôsledku existujúcej latentnej vestibulárnej asymetrie, ktorá sa prejavuje pri uvoľnení centrálneho mechanizmu na udržiavanie rýchlosti pri opakovaných otáčkach hlavy. Nystagmus, ktorý sa objavuje v tomto teste, najčastejšie indikuje jednostrannú periférnu léziu vestibulárneho analyzátora a jeho smer indikuje neporušený labyrint. Takže, ak je ovplyvnený ľavý labyrint, nystagmus v teste trasenia hlavy bude nasmerovaný doprava. Pri poškodení cerebellum môže byť v tomto teste zaznamenaný aj nystagmus, ale bude vertikálny.