Archív značiek: miestny dojem. Kruhová výplň Výplň skléry

- ide o oddelenie neurosenzorickej vrstvy sietnice od pigmentového epitelu vrstvou subretinálnej tekutiny. Normálne sietnica tesne prilieha k cievnatke, z ktorej dostáva výživu. Odlúčenie sietnice často vedie k výraznému zníženiu videnia a slepote.

Najčastejšie sa vyskytuje pri úrazoch a krátkozrakosti, ako aj pri diabetickej retinopatii, vnútroočných nádoroch, retinálnych dystrofiách atď. Pre vznik odchlípenia sietnice je podľa literatúry dôležitá nielen prítomnosť trhliny sietnice, ale aj stav vitreoretinálneho rozhrania, vznik proliferatívnej vitreoretinopatie.

Vitreoretinálne vzťahy zahŕňajú dve protichodné sily: na jednej strane stav cievnatky - faktory, ktoré zabezpečujú adherenciu sietnice (osmotický tlak cievovky, hydrostatický tlak v cievach sietnice, aktívny transport rôznych látok cez pigmentový epitel), interfotoreceptorová matrica (hustota kontaktu schránok čapíkov a tyčiniek s vrcholom pigmentového epitelu), na druhej strane zmeny v sklovci: skvapalnenie sklovca (syneréza), odchlípenie vzadu (ZOST), trakcia sklovca.

Príčiny odlúčenia sietnice

Existujú tri typy oddelení sietnice:

Rhegmatogénne (primárne) odlúčenie sietnice – spojené s prítomnosťou trhliny sietnice
traumatické odlúčenie sietnice – spojené s poranením oka
Exsudatívne (sekundárne) odlúčenie sietnice je dôsledkom očných ochorení, ako sú nádory sietnice a cievovky, rôzne zápalové ochorenia.

Zvážte príčiny vývoja odlúčenia sietnice podrobnejšie:

Zmena sklovca, čo vedie k prasknutiu. Sietnica sa nepohne zo svojho miesta, ak je tesná (zachováva si celistvosť) a nie je v nej prerušená. Ak sa vytvorila medzera, potom cez ňu tekutina zo sklovca preniká pod sietnicu a odlupuje ju z cievovky.
Hlavným dôvodom vzniku trhliny sietnice je napätie sklovca pri zmene jeho normálneho stavu. Tento proces prebieha týmto spôsobom: normálne sa sklovec podobá priehľadnému želé. V niektorých prípadoch sa mení, stáva sa zakalená hustými prameňmi, t.j. zhutnené vlákna, ktoré sú spojené so sietnicou. Keď sa oko pohybuje, šnúry ťahajú sietnicu so sebou, čo môže viesť k jej prasknutiu.
Degenerácia (rednutie) sietnice.
Pri poraneniach oka sa často vyskytujú veľké slzy.
Ťah (napätie) zo strany modifikovaného sklovca bez vzniku sietnicových zlomov (to sa často stáva pri diabetickej retinopatii).
Objemové útvary pod sietnicou (nádory, akumulácia tekutín atď.).

Klinický obraz

Subjektívne príznaky:

vzhľad "závoja" pred okom. Pacienti sa ho neúspešne pokúšajú odstrániť sami umývaním očí čajom alebo kvapkaním kvapiek. V tomto prípade je dôležité zapamätať si a povedať lekárovi, z ktorej strany sa „závoj“ pôvodne objavil, pretože časom sa môže zväčšiť a obsadiť celé zorné pole;
plávajúce čierne „muchy“, „body“ v zornom poli
záblesky vo forme iskier a bleskov sú tiež charakteristickým znakom prebiehajúceho odlúčenia sietnice;
zníženie zrakovej ostrosti, skreslenie uvažovaných písmen, predmetov, strata ich jednotlivých častí zo zorného poľa naznačuje, že oddelenie zachytilo stred sietnice.
videnie sa po spánku trochu zlepšuje. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri vodorovnej polohe tela sa sietnica vráti na svoje miesto a keď človek zaujme vertikálnu polohu, opäť sa vzdiali od cievovky a obnovia sa zrakové chyby.

Odlúčenie sietnice sa nedá vyliečiť žiadnymi kvapkami, tabletkami alebo injekciami. Jediným spôsobom, ako obnoviť videnie a zachrániť oko, je urgentná operácia.

Pri odchlípení sietnice odumierajú nervové bunky, tyčinky a čapíky a čím dlhšie odlúčenie existuje, tým viac tieto bunky odumierajú a tým horšie sa obnovuje zrak aj po úspešnej operácii.

Diagnostika

Liečba

V rámci prípravy na operáciu, niekoľko dní pred ňou, si musíte urobiť bežné vyšetrenia krvi a moču, elektrokardiogram, röntgen hrudníka a kontroly u zubára, otorinolaryngológa a praktického lekára.

Ráno v deň operácie sa do oka kvapkajú kvapky na rozšírenie zrenice. Môže vám byť ponúknuté aj mierne sedatívum, ktoré vám pomôže uvoľniť sa a netrápiť sa.

Na operačnej sále vás bude sprevádzať chirurg, jeho asistent, operačná sestra, anestéziológ a sestra anestéziológ. Operácie odlúčenia sietnice sa vykonávajú v celkovej a lokálnej anestézii pod operačným mikroskopom.

Aby sa obnovila tesnosť sietnice okolo prietrže, spôsobí sa zápal (vystavenie chladu (kryopexia) alebo laser), po ktorom nasleduje zjazvenie na tomto mieste.

Na zlepšenie tesnenia sa membrány očnej buľvy priblížia k sebe nasledujúcim spôsobom: na vonkajšiu stranu očnej buľvy sa prišije špeciálne silikónové tesnenie vo forme šnúrky, ktoré tlačí na stenu oka a približuje cievovku oddelená sietnica.

V závislosti od konkrétneho typu odlúčenia sietnice chirurg zvolí jednu z určitých chirurgických metód alebo ich kombináciu:

Používa sa bezšvová technológia kruhového, sektorového a radiálneho episklerálneho výplne s použitím aloštepov skléry a lekárskeho lepidla, ako materiál sa používa aj silikón.
Miestne plnenie v oblasti ruptúry sietnice sa vykonáva v prípadoch, keď sa sietnica čiastočne oddelila;
Súčasne je pomocou stehov pripevnený tenký silikónový pásik (výplň) k sklére tak, že skléra pod pásikom je stlačená dovnútra, pričom skléra a cievnatka sa približujú k sietnici, dochádza k oslabeniu napätia vlákien sklovca. , ruptúra sietnice je zablokovaná, vo všeobecnosti sú vytvorené podmienky pre jej fit. Silikónová výplň po operácii nie je viditeľná a zostáva na svojom mieste navždy.
Kruhová výplň používa sa v závažnejších prípadoch, keď sa sietnica úplne oddelila; Keď je výplň kruhová a úplne pokrýva oko, môže dôjsť k predĺženiu jeho predo-zadného rozmeru, čo vedie k miernej krátkozrakosti.
Balónovanie skléry. Podstata operácie spočíva v dočasnom prišití skléry v oblasti projekcie sietnicovej ruptúry špeciálneho katétra s balónikom. Pri nafukovaní takéhoto balónika dochádza k rovnakému efektu ako pri plnení skléry (vytvára sa odtlačková šachta).
Blokovanie medzery balónikom umožňuje dosiahnuť resorpciu subretinálnej tekutiny a následne vykonať laserovú koaguláciu sietnice. Po vytvorení adhézií sietnice so základnými tkanivami sa balónik odstráni. Balónovanie skléry je menej traumatické ako plnenie, avšak indikácie pre druhú operáciu sú oveľa širšie.

Vitrektómia - metóda, pri ktorej sa z oka odstráni zmenené sklovec a namiesto neho sa vstrekne jeden z potrebných liekov: fyziologický roztok, tekutý silikón, perfluorokarbónová zlúčenina vo forme tekutiny alebo špeciálneho plynu, ktorý tlačí sietnicu na cievovku z Vnútro;
Vízia cez silikónový olej je veľmi slabá, takže po chvíli, ak je sietnica pripojená, je silikónový olej nahradený fyziologickým roztokom.

Laserová koagulácia obmedziť oblasť prasknutia a stenčených oblastí sietnice.

Kombinácia týchto zásahov sa vyberá individuálne pre každého pacienta a závisí od toho, koľko času uplynulo od začiatku odlúčenia sietnice, akú má veľkosť, koľko je zlomov, kde sa nachádzajú atď.

V závislosti od konkrétneho prípadu sa liečba môže uskutočniť v jednej alebo viacerých etapách.

Komplikácie po operácii

V skorom pooperačnom období

Infekcia operačnej rany a zavlečenie infekcie do tkanív očnice obklopujúcej očnú buľvu (akútna celulitída očnice). Aby sa zabránilo vzniku infekčných komplikácií v pooperačnom období, pacientovi je predpísaná komplexná (lokálna a všeobecná) protizápalová a antibakteriálna terapia;
Oddelenie cievovky;
Zvýšenie vnútroočného tlaku;
Nerovnováha okulomotorických svalov v skorom pooperačnom období, sprevádzaná pocitom zdvojnásobenia;
Zníženie horného viečka (ptóza) v dôsledku poranenia a natiahnutia svalu, ktorý zdvíha horné viečko počas operácie a negatívny vplyv edému očného viečka v pooperačnom období.
Pri umiestnení veľkej výplne pod okulomotorickým svalom môže byť narušená jeho funkcia - rozvoj strabizmu;

V neskorom pooperačnom období

Expozícia implantátu (neskorá komplikácia: vyskytuje sa niekoľko týždňov alebo mesiacov po operácii). Liečba spočíva v prekrytí odkrytej špongie spojovkou. Keď sa implantát infikuje, odstráni sa;
Rôzne zmeny v centrálnej (makulárnej) oblasti - tvorba membrán, ktoré spôsobujú deformáciu tejto zóny sietnice, čo vedie k skresleniu predmetov a zníženiu zrakovej ostrosti ("celofánová" makulopatia); tvorba mikrocyst v makulárnej oblasti (mikrodutiny v hrúbke sietnice) a ložiská degenerácie (cystická makulopatia) atď.;
Zmena refrakcie smerom k krátkozrakosti (v rámci niekoľkých dioptrií). Toto je bežnejšie pri kruhovom utesnení skléry v dôsledku skutočnosti, že odtlačková stopa umelo zväčšuje predo-zadnú os očnej gule (pozri časť „Lom“). Pri veľkej radiálnej výplni sa môže vyvinúť astigmatizmus, ktorý sa ťažko koriguje;
Tvorba katarakty;

Zlyhania extrasklerálnej chirurgie odlúčenia sietnice

Nedostatok opätovného pripojenia odlúčenia sietnice v skorom pooperačnom období. Najčastejšie príčiny:
a) nesprávne umiestnenie tesnenia a v dôsledku toho neprítomnosť blokovania zlomu sietnice; b) situácia, keď sa počas operácie nenašli všetky zlomy sietnice, alebo sa vytvorili nové.
Recidivujúce odchlípenie sietnice (relaps): Najčastejšou príčinou opakovaného odchlípenia je rozvoj zmien v sklovci a na povrchu sietnice (tzv. proliferatívna vitreoretinopatia). V tomto prípade dochádza k výrazným ťahom na sietnici, čo môže viesť k jej deformácii, vzniku nových zlomov alebo odblokovaniu starých. Účinná liečba tohto stavu si vyžaduje endovitreálny zásah (pozri nižšie). Konzervatívna liečba (užívanie enzýmových prípravkov vo forme tabliet alebo injekcií) je väčšinou neúčinná.

Obnova zrakových funkcií v pooperačnom období nastáva postupne, v priebehu niekoľkých mesiacov. Pooperačná zraková ostrosť do značnej miery závisí od trvania odlúčenia a od zapojenia makulárnej oblasti do neho.

Prevencia

V niektorých prípadoch sa dá predísť oddeleniu sietnice. Ak má človek krátkozrakosť alebo dystrofiu sietnice, je potrebné pravidelne ho vyšetrovať oftalmológ a v prípade potreby včas vykonať laserovú koaguláciu sietnice alebo, ak sú optické médiá nepriehľadné, kryopexiu.

So zmenami v sklovci je možné vykonať operáciu na jeho výmenu.

Aby sa predišlo poraneniu oka, ktoré je častou príčinou odlúčenia sietnice najmä u mladých mužov, mali by sa v práci aj doma dodržiavať základné opatrenia a bezpečnostné pravidlá.

Na oddelenie bolo prijaté 22-ročné dievča s vysokou krátkozrakosťou (9,0D) a odchlípením sietnice na pravom oku. V dolnom temporálnom kvadrante je dosť vysoká bublina oddelenej sietnice, 3 atrofické ruptúry do 1,0DD po 2, 3 a 4 hodinách, neďaleko limbu, bez ťahu cez okraje, makula je čiastočne oddelená . V zornom poli je defekt v zodpovedajúcej zóne, centrálne videnie je 0,2 (korigované). Neexistujú žiadne známky odlúčenia sklovca.

Ležala s binokulárnym obväzom, dostala diuretiká – sietnica sa narovnala. Lokalizáciu zlomov som odhadol - cca 9 mm od limbu.

Na operačnej sále dodatočne lokalizoval - 9 mm od limbu, plánoval aplikovať výplň od 1-30 do 4 hodín. Tesnenie je okrúhle, priemer 3 mm. Stalo sa, že niť na lemovanie sa ukázala ako polyamidová a dokonca aj s ihlou s hrúbkou 0,6 mm. Prvý držiak švu na výplň bol aplikovaný touto ihlou - bolo to veľmi ťažké, pretože hrúbka ihly je približne rovnaká ako hrúbka skléry. Na druhý steh som zobral inzulínovú striekačku a ihlu som na nej ohol tak, že pri držaní ľavou rukou bol rez ihly navrchu. Prešiel som touto ihlou vo vrstvách skléry a napichol ihlu na niť do ihlovej časti na injekčnej striekačke. Synchrónnym pohybom som prešiel ihlu na nite za ihlou na striekačke. Stalo. Kanál sa však stále ukázal byť široký. Tretí šev bol umiestnený pod vonkajším priamym svalom, rozhodol som sa to urobiť inak. Vzal som si ďalšiu inzulínovú striekačku a ohol som ihlu tak, aby som ju držal pravou rukou a rez na ihle bol navrchu. Spolu s asistentom bol sval stiahnutý, ihla na striekačke prešla vrstvami (je tenká, ostrá, rovná - ide to veľmi jednoducho a presne), vyšla von a vložila voľný koniec nite do lúmenu inzulínová ihla (veľa, asi 15 mm). Potom vytiahol ihlu a niť ju nasledovala v kanáli.

Nasledujúce ráno bolo všetko blízko, centrálne videnie bolo 0,5 (korigované).

Prišiel za mnou mladý muž kvôli oddeleniu sietnice v pravom oku. Krátkozrakosť slabého stupňa (~ 2,0D), pole je excentrické, videnie asi 0,06. Podozrievali ho z oddelenia na poliklinike a poslali ho na B-sken. Naši funkcionalisti odlúčenie zachytili a poslali ma na konzultáciu.

Rozprávali sme sa s ním o budúcnosti a súčasnosti, obzerali sa okolo seba. Najsmutnejšia vec bola pred nami - v ľavom oku (kde je videnie 1,0) na periférii v hornej časti je medzera s lokálnym oddelením.

Pravým okom sme išli na operačnú sálu. Zadný hyaloid sa musel odtrhnúť so zubami. Proces bol zrejme zastaraný, pretože proliferačné zmeny boli dosť výrazné – subretinálna plakoidná (ale nie veľmi hustá) proliferácia. A všetko to začalo, myslím, hroznou neliečenou PCRD - sklovec sa ťažko odtrhol od ložísk.

Vo všeobecnosti makula a vrchol ležia a sietnica visí nižšie. Nie je vysoká (poskytuje okraje), ale visí.

Keďže najlepšie zostalo ľavé oko, pacient bol poslaný do ústavu 4. stupňa lekárskeho zabezpečenia, aby to vyriešili. Pomoc. Tam urobili lokálny dojem kryopexiou. Všetko pasovalo a rástlo.

V čase vyšetrenia začiatkom septembra vidí pravým avitrikulárnym okom 0,5 (so silikónovou korekciou), dno je vyvýšené, ako predtým. Ľavé oko vidí do 0,5, no videnie sa postupne zlepšuje.

Pravé oko plánujem dať začiatkom októbra na revíziu reamponádou ťažkým silikónom.

Prišiel k nám pacient s dolným oddelením (asi nie veľmi čerstvý). Po dlhom zvažovaní sme sa rozhodli urobiť lokálny dojem, keďže proliferatívne zmeny boli nevýznamne vyjadrené (1-2st) a centrálne videnie bolo 1,0. V prístupnej zóne bola medzera 5-30. Nebol som na operačnej sále. Dopadlo to dobre, medzera sa ukázala byť na hriadeli a sietnica takmer okamžite zaľahla. Pacientovi bolo umožnené ísť domov, aby sa vyložil s inštrukciami na neskoršie vykonanie laserovej koagulácie.

Najnepríjemnejšia vec sa stala po 3 týždňoch - totálne odchlípenie s vysokými pľuzgiermi, fixované sietnicové záhyby.

Išiel som na operačnú sálu - a tam je málo radosti. Po vnútornej drenáži SRF sa ukázalo, že tam bola aj makulárna diera.

Narovnal som záhyby, roztiahol sietnicu a tampónoval ťažkým silikónom. Etapa LC bola odložená na neskôr, aby v tejto fáze nevyvolal PVR.

Po 2 týždňoch pacient navštívil laserového chirurga, v ľahu vykonal laserový kruh.

Začiatkom januára bola prijatá 52-ročná pacientka s odchlípením sietnice v pravom oku s postihnutím makuly a dolných kvadrantov. Funkčne - ostrovček zorného poľa v spodnej časti. Okrem iného je tu krátkozrakosť okolo 15D. Proces je čerstvý - týždeň.

Najprv sme urobili poistný krúžok s lokálnym odtlačkom (ten v dolnom vonkajšom kvadrante, kde sa zistilo malé natrhnutie sietnice). Sietnica sa zdvihla, miestami polozila, ale makula a spodok stale nelehali. Išli sme teda na vitrektómiu. Po odtrhnutí zadného hyaloidu (a prekvapivo ležal, okraje tejto malej trhliny v dolnom vonkajšom kvadrante boli obzvlášť silne stiahnuté) sa sietnica roztiahla takmer sama.

Potom laserová koagulácia za kruhovú pásku, potom náhrada za ľahký silikón. Dostať sa za pásku laserovou sondou a osvetľovačom a zároveň jej optickou osou bolo dosť náročné – jedna vec sa neustále držala na odtlačkovej šachte :). Tu končia nedostatky pásky - šik asistent.

Teraz na pozadí tamponády silikónom pani vidí 0,2 (pred oddelením oka som videl v najlepšom prípade 0,3). Zorné polia sú širšie ako cirkusové. IOP 23 mm.

Na kontrolu prišiel 10. deň po prepustení - všetko je prisaté, tvoria sa LC.

Dopadlo to skvele!

Pacient bol prijatý s lokálnym oddelením v hornom kvadrante a veľkým (až 1,5 DD) trhlinou sietnice na rovnakom mieste, niekde v 60 stupňoch od limbu. Makula nemá záujem. Lokálna strata zorného poľa v projekcii odlúčenia sietnice. Proliferatívne zmeny nie sú viditeľné (odlúčenie do 1 týždňa).

Párové pravé oko má zároveň avitria, silikónovú tamponádu v súvislosti s dávnejším operovaným (pred 2 rokmi) odchlípením sietnice. Pravda, ten pravý vidí stotiny – epimakulárnu membránu.

Rozhodli sme sa urobiť miestny dojem. Keď sa ruptúra lokalizovala na stole binokulárom, zistilo sa, že ruptúra leží presne pod miestom úponu m. rectus superior. Preto sme sa rozhodli urobiť odsadenie hlbšie v očakávaní, že sa vďaka tomu medzera uzavrie.

V skutočnosti sa ukázalo, že medzera je na hriadeli, ale na jej zadnom (najbližšom k ONH) sklone v dôsledku toho zadný okraj medzery filtroval tekutinu pod sietnicou.

Na obrazovke ma nesvrdeli ruky. Rozhodol som sa urobiť pneumoretinopexiu. Všetko išlo ako po masle. Punkcia prednej komory, aby sa vytvoril priestor v oku. Pacientka je otočená na bok, v najvrchnejšom mieste skléry, 3 mm od limbu (artifakia), vpich ihlou na inzulínovej striekačke. Ihla sa zaviedla 3 mm, vstreklo sa 0,5 ml čistého perfluóretánu. V polohe s narovnaným krkom a na boku bol pacient zdvihnutý (tak, aby sa močový mechúr nepriblížil k medzere zo strany, ale zozadu). A potom je pacientka prevažne vo vzpriamenej polohe (spí na chrbte s vysokým vankúšom). Na druhý deň sa všetko položilo, zalisovalo - vykonala sa transpupilárna delimitačná laserová koagulácia.

Na piaty deň išla domov, tvoria sa LC, bublina pláva, centrálne videnie je 1,0, zorné pole je neporušené (okrem prstencového tieňa z bubliny).

Aktualizované 05.03.2012

Prišiel ku kontrole - cukrík. Plyn sa vyriešil, LC sa vytvorila, sietnica je pripojená. Vízia 1.0, polia 500 stupňov.

Bol prijatý 49-ročný pacient s lokálnym odchlípením sietnice v hornom kvadrante. Bublina bola veľká, štrbina chlopňová, dlhá, až 3D, úzka. Nachádza sa na periférii pri 65-70 stupňoch. Cez okraj ventilu došlo k ťahu.

Keďže prípad bol čerstvý - do týždňa a oddelenie bolo obmedzené, rozhodli sme sa urobiť miestny dojem. Chytil skléru širšie, dal výplň, utiahol pevnejšie - ukázalo sa, že je to priehlbina do optickej osi :) Aby sa nezvýšil IOP - vonkajšia drenáž SRF. Žiadna retinopexia nebola.

Nasledujúci deň - všetko je pripevnené, medzera na hriadeli depresie. Fešák. Pri prepustení - centrálne videnie - 0,6-0,7, celkové zorné pole - pod 500 stupňov.

Cestou domov sa pacientka zastavila u laserového chirurga, ktorý mu Nd:YAG laserom amputoval chlopňu a koaguloval sietnicu v okolí zlomu.

20. októbra vystúpil na regionálnej spoločnosti oftalmológov so správou "Operácia regmatogénnych odchlípení sietnice". Účelom vystúpenia bolo aktivizovať lekárov z inštitúcií 1. a 2. stupňa zdravotníckeho zabezpečenia. pomoc pri odosielaní pacientov s vitreoretinálnou patológiou. Tu je ukážkový text :)

Rhegmatogénne odlúčenie sietnice.

Dokonca aj pred 82 rokmi oddelenie sietnice vždy viedlo k slepote. Účinnosť liečby sa pohybovala od 0 do 3 %.

Prvýkrát v roku 1929 Gonin navrhol vykonať ignipunkciu v oblasti existujúcej neblokovanej trhliny sietnice, čo zvýšilo účinnosť chirurgickej liečby na bezprecedentnú výšku - 57%.

Potom sa aktívne diskutovalo o: vykonať koaguláciu len v oblasti prietrže alebo na celom kvadrante alebo po celom obvode, aplikovať lokálne tesnenie alebo kruhové, vypustiť subretinálnu tekutinu resp. nie, atď.

Jedna vec bola jasná: sietnica musela byť pripevnená.

Extrasklerálne metódy liečby regmatogénnych odchlípení sietnice.

Podstata extrasklerálnych zásahov je jednoduchá, ako všetko dômyselné – ak nejde Mohamed do hory, ide hora k Mohamedovi – bez ohľadu na dôvody, ktoré spôsobili odchlípenie sietnice, dosiahneme jej prispôsobenie vytvorením odtlačkovej šachty na bielku , čo mu dáva tvar, ktorý je kongruentný so skrátenou a stiahnutou sietnicou. Okrem toho zmena tvaru skléry (odchýlka od sférickej) vedie k objaveniu sa momentu sily pôsobiaceho na povrch sietnice v zóne depresie a pritláčania zóny prasknutia na spodnú cievovku.

Pneumoretinopexia.

Najjednoduchšia a najmenej traumatická metóda liečby oddelení sietnice, pretože chirurgický prístup je vpich ihlou z inzulínovej striekačky v projekcii plochej časti ciliárneho telesa. Potom sa do sklovca zavedie zmes plynov, ktorá upchá trhlinu sietnice. Potom sa fixuje aplikáciou transsklerálnych kryokoagulátov v projekcii medzery alebo transpupilárnou laserovou koaguláciou okolo medzery.

PVR.

Proliferatívna vitreoretinopatia (PVR)- proces fibrovaskulárnej proliferácie na fibrilách sklovca s ďalším prepojením bunkovej proliferácie a tvorby patologických membrán v sklovci a na povrchu sietnice.

Nakoniec, po životnom cykle proliferujúcich buniek (6 týždňov) sa membrány stiahnu, čím sa stiahne a skráti sietnica.

Treba poznamenať, že hlavným dôvodom rozvoja PVR je migrácia buniek pigmentového epitelu sietnice do vitreálnej dutiny. Príčinou takejto migrácie môže byť trauma, krvácanie, zápal, hypotenzia a porušenie hematoretinálnej bariéry (nadmerná kryopexia, laserová koagulácia).

Uzavretá zadná vitrektómia.

Vyššie uvedené metódy majú obmedzenia. Sú spojené so skutočnosťou, že v dôsledku prasknutia dochádza k regmatogénnemu odlúčeniu sietnice. K prasknutiu dochádza v dôsledku trakcie priľahlej k sietnici sklovca. V zmenenom sklovci vznikajú ťahy. A skutočnosť, že sietnica nepriľne, vyvoláva PVR, čo vedie k ďalším zmenám v sklovci a tvorbe epiretinálnych membrán, ktoré napínajú a deformujú sietnicu, čo znižuje pravdepodobnosť úspechu pri použití metód extrasklerálnej chirurgie.

Krokom vpred je uzavretá zadná vitrektómia, ktorá umožňuje odstrániť zmenené sklovce, oddeliť a vyrezať membrány z povrchu sietnice, roztiahnuť sietnicu a zafixovať ju v požadovanej polohe.

Ako to môžem spraviť:

Chirurgické prístupy - sklerotómia v projekcii plochej časti ciliárneho telieska (3-4 mm od limbu), šírky od 0,5 do 1 mm, v závislosti od kalibru použitého nástroja. Vo väčšine prípadov, vymenovanie prístupov: pre prívodné vedenie roztoku vody a soli (BSS), pre svetlovod, pre pracovný nástroj.

Sklovité telo sa odstráni vitreotómiou, zvláštnu pozornosť treba venovať odstráneniu spodiny (in ora serrata) a odstráneniu zadnej hyaloidnej membrány (ak nedošlo k predchádzajúcemu odlúčeniu zadného sklovca), ako aj práci v blízkosti oddelená sietnica.

Pomocou ťažkých kvapalín - perfluórorganických zlúčenín (PFOS) - sa sietnica narovná a pritlačí na spodnú cievovku (pri injekcii PFOS sa odlupujú epiretinálne membrány)

Vykonáva sa endolaserová koagulácia (v závislosti od závažnosti PVR možno vykonať ohraničenie prasknutia LA a/alebo laserovú koaguláciu v kruhu v niekoľkých radoch).

Pretože laserové koaguláty sa tvoria do 2-3 týždňov, na toto obdobie je potrebná dodatočná tamponáda prietrže, na ktorú sa používajú rôzne tamponujúce látky. Sterilný vzduch sa absorbuje až 7 dní, musí sa odstrániť zmes samoexpandujúcich plynov - až 1,5-3 mesiacov, silikónový olej. Typicky je doba účinnej tamponády silikónovým olejom 1,5 mesiaca.

Výber metodiky.

Pri správnej voľbe spôsobu chirurgickej liečby môže byť pravdepodobnosť adhézie sietnice až 92-95%.

Ak je proces odlúčenia čerstvý, sietnica je mobilná a neexistujú žiadne pevné záhyby, potom je celkom možné operovať extrasklerálnymi metódami. Okrem toho je žiaduce vidieť prerušenie sietnice a aby bolo malé.

Ak proces trvá viac ako 30 dní, alebo sú príznaky PVR štádia IIIB alebo viac, alebo je ruptúra sietnice väčšia ako 2 DD, alebo je sklovec vložený do ruptúry a okraje ruptury sú obalená, potom má pravdepodobnosť prichytenia sietnice bez vitreoretinálnej intervencie tendenciu k nule.

Treba spomenúť aj pneumoretinopexiu, ktorej indikáciou môže byť čerstvá ruptúra a absencia proliferatívnych zmien.

odštiepenie rohovky
K.N. Ahtyamov
Vedecký výskumný ústav očných chorôb Ufa, Ufa
Doslovný prehľad venovaný skleroplastickej operácii odlúčenia sietnice. Analyzujú sa výhody a nevýhody rôznych materiálov a metód.

V poslednej dobe došlo k významnému pokroku vo vývoji problému liečby odlúčenia sietnice. Týka sa to rozvoja teoretickej aj praktickej problematiky tohto veľmi dôležitého problému, ktorý výrazne zlepšil prognózu liečby odchlípení sietnice, najmä jej ťažkých foriem. V súčasnosti pri nekomplikovanom regmatogénnom odlúčení sietnice dosahuje účinnosť jej chirurgickej liečby 96 – 98 %, v priemere 85 – 90 %. Zároveň sa v posledných rokoch v dôsledku výrazného nárastu vnútroočných metód s využitím moderných retinovitreálnych technológií mierne znížilo percento skleroplastických operácií (cirkulácia, lokálna výplň alebo ich kombinácia), čím sa znížil počet komplikácií a zvýšila funkčná účinnosť. zásahov.
Aj pri moderných chirurgických technológiách sa však frekvencia non-adherencie a recidívy odchlípenia sietnice pohybuje od 3 do 30 % v závislosti od závažnosti a dĺžky ochorenia, spôsobu liečby, pričom väčšina relapsov sa vyvíja v prvých troch mesiacoch. po operácii. Príčiny vedúce k recidíve odchlípenia sietnice sú progresia proliferatívnej vitreoretinopatie, neadekvátne upchávanie medzier, nadmerné sťahovanie kruhovej výplne s tvorbou radiálnych záhybov, podcenenie pohyblivosti sietnice, chyby vo výbere miesta a intenzity chorioretinálneho zrastu. iatrogénne prestávky počas uvoľňovania subretinálnej tekutiny.
Najbežnejší typ odlúčenia sietnice je dystrofický. „Menejcennosť“ tkaniva samotnej sietnice v dôsledku dystrofických procesov (periférne vitreochorioretinálne dystrofie) spôsobuje zníženie jeho odolnosti voči pôsobeniu ťažných síl neustále vznikajúcich v pohybujúcom sa oku, čo sa prejavuje tendenciou vytvárať rednúce ložiská v oku. to s ďalšou tvorbou ruptúr, čo je uľahčené zvýšenou aktivitou enzýmov komorovej vody.vlhkosť prenikajúca cez sklovec a defekty sietnice.
Hlavný princíp liečby odchlípenia sietnice je založený na vytvorení adhezívneho zápalu v okolí jej defektu po maximálnej fixácii sietnice s cievovkou, kde sa následne vytvorí jazva. Všetky operácie na odlúčenie sietnice sú redukované na tri typy: skleroplastické, intravitreálne a kombinované, ovplyvňujúce regmatogénne a trakčné mechanizmy.
Veľké množstvo prác venovaných chirurgickej liečbe odlúčenia sietnice neumožňuje ich analýzu v rámci tohto prehľadu. Považovali sme za vhodné obmedziť sa len na tie správy, ktoré reflektujú najmä problematiku skleoplastickej chirurgie odlúčenia sietnice a o ktoré je podľa nášho názoru najväčší záujem. V prvom rade treba poznamenať návrhy väčšiny výskumníkov na zlepšenie operácií sklerálnej indentácie, a to sa netýka ani tak technológie, ako použitia rôznych materiálov na plnenie.
Závažnosť proliferatívnej vitreoretinopatie má veľmi významný vplyv na výber typu operácie a jej výsledky, pričom je jednou z hlavných príčin (až 60 %) recidivujúceho odlúčenia. Je dokázané, že odchlípenie sietnice v kombinácii s minimálnou alebo stredne ťažkou proliferatívnou vitreoretinopatiou sa úspešne lieči samotnou skleroplastickou operáciou (vonkajšia výplň, sklerálna depresia) a vo výraznejších štádiách proliferačného procesu sú nevyhnutné transvitreálne intervencie s intravitreálnou tamponádou.
Existujú episklerálne a intrasklerálne výplne. Episklerálne tesnenie sa rozšírilo vďaka svojej jednoduchosti, bezpečnosti a účinnosti. Podľa umiestnenia výplní sa delí na radiálny, sektorový a kruhový odtlačok skléry. Prvým najúspešnejším variantom skleroplastickej operácie odlúčenia sietnice bola indentácia skléry v oblasti ruptúry kúskom plastu, ktorú vykonal E. Custodis v roku 1949.
O niečo neskôr ako lokálna výplň zaviedol C. Schepens v roku 1954 do praxe očnej chirurgie kruhový odtlačok skléry (kruhu) polyetylénovou hadičkou a H. Arruga v roku 1958 zaviedol hrubú niť, t.j. kruhový šev. Relatívna jednoduchosť implementácie a pomerne vysoká účinnosť sú eliminované radikalizmom krúženia a potenciálom pre vážne komplikácie s tým spojené: kompresný syndróm, bolestivý syndróm, progresia katarakty, svalová dysfunkcia, oftalmohypertenzia, infekcia atď. V tomto ohľade bola zaznamenaná túžba obmedziť rozsah chirurgického poranenia, pokiaľ ide o oblasť a závažnosť zmien zostávajúcich po operácii.
Na tento účel D.S. Lupan ponúkol dočasné krúženie silikónovo-hodvábnou niťou, ktoré sa odstránilo 10-12 dní po operácii. J. Gartner vykonal krúženie silikónovou niťou, pričom ju upevnil bez "napínania". S rovnakým účelom V.V. Ivanova vyvinula metódu liečby odchlípenia sietnice pomocou lokálnej výplne silikónovou špongiou a krúženia z pruhu homosklery zošitého aplanáciou u pacientov s mnohopočetnými degeneratívnymi zmenami a ruptúrami v rôznych kvadrantoch. Navrhovaná metóda umožňuje získať výrazný lokálny a slabo vyjadrený - kruhový odtlačkový hriadeľ, ktorý znižuje komplikácie a zvyšuje funkčné výsledky operácie. Podľa A.I. Gorban a L.V. Kargashin, krúžiace postupy majú značnú nevýhodu spojenú s geometrickou anizotropiou dosiahnutého prehĺbenia škrupiny. Preto je účelnejšie zmenšiť objem očnej gule pomocou zaoblených a symetrických výplní (šošovkovitý tvar), ktorých konfigurácia by zabezpečila zachovanie prirodzenej dĺžky sklerálneho puzdra a plynulý ohyb sietnice v oblasť ohraničujúca výplň po opätovnej úprave odlúčenia.
Zvyčajne sa skleroplastické operácie na tvorbu chorioretinálnych adhézií kombinujú s kryopexiou (menej často diatermokoaguláciou) a laserovými intervenciami, ako aj drenážou subretinálnej tekutiny. R.A. Gundorová a kol. navrhol nový spôsob tvorby chorioretinálnej adhézie prostredníctvom intrasklerálnej injekcie penogélu do oblasti defektu sietnice.
Všetky explantáty používané pri skleoplastických operáciách možno rozdeliť do dvoch skupín: biologické (biodegradovateľné) a umelé (biodegradovateľné).
Z biodegradovateľných (vstrebateľných) materiálov boli použité auto- a homosklera, konzervovaná dura mater, auto- alebo homochrupavka.
, Achillova šľacha, auto- a homo-koža, široká fascia stehna, odvápnená a lyofilizovaná kosť, rôzne krátke tkanivá. Bolo tiež navrhnuté použiť hemostatickú špongiu, fibrínový film a želatínu. Na zatlačenie cievovky do nadchoroidálneho priestoru sa zaviedol silastic lekársky; fibrín, biomateriál Alloplant. Samozrejme, veľký počet použitých biologických explantátov sťažuje posúdenie ich klinického významu. Okrem toho, spolu s pozitívnym hodnotením jedného alebo druhého biologicky odbúrateľného materiálu, napríklad skléry alebo dura mater, existuje názor na krátke trvanie udržania spoľahlivého odtlačkového drieku týmito explantátmi. Okrem toho je použitie výplňových autotkaniv spojené s dodatočnou traumou pacienta, obmedzeným materiálom a predĺženým operačným časom; homotissues - s možnými antigénnymi vlastnosťami a nedokonalosťou spôsobov konzervácie, obmedzenými termínmi ich použitia, pravdepodobnosťou infekcie, vr. vírusy hepatitídy B a infekcie HIV. Biologické materiály (homosclera, fascia lata stehna a pod.) sa ukázali ako najmenej vhodné na krúženie pre nestabilný odtlačkový hriadeľ, náročnosť a trvanie operácie.
Analýza vedeckej literatúry ukázala, že nadšenie pre biologické materiály v chirurgii odlúčenia sietnice, ktoré bolo pozorované v 60-70-tych rokoch, pominulo a od začiatku 80-tych rokov XX storočia existuje záujem o využitie výplne z umelých (nevstrebateľných) materiálov.
Predtým sa zo syntetických materiálov používali výplne z polyviolu, polyvinylu, polyetylénu, polyamidu, polystyrénu [cit. 28]. Aby sa predišlo dekubitálnym vredom skléry a cievovky, bolo navrhnuté dočasné použitie plastových výplní. V súčasnosti sa na lokálnu a cirkulárnu indentáciu skléry najčastejšie používajú silikónové explantáty vo forme pásky, hadičiek, hubiek, monolitických výplní vystužených nylonom. Silikónový kaučuk (najmä vytvrdzovaný za tepla) je vysoko elastický, nereaktívny a dá sa dobre modelovať.
Pri použití silikónových explantátov v rôznych obdobiach po operácii sa však často stretávame s veľmi závažnými komplikáciami: infekcia a odmietnutie explantátu, tvorba preležanín až po perforáciu skléry, kalcifikácia silikónu, prípady posunu episklery a migrácie kruhové tesnenie s rozvojom sekundárneho glaukómu, tvorba orbitálnych cýst s posunom očných jabĺk, diplopia a strabizmus so zhoršeným binokulárnym videním. Okrem toho je použitie silikónu na kruhovú depresiu oveľa častejšie komplikované motorickými poruchami, bolestivým syndrómom a ischémiou predného segmentu oka ako lokálna výplň.
Silikónová špongia je pružnejšia ako monolitická špongia, ľahšie sa modeluje, menej pravdepodobne spôsobí otlaky skléry, ale jej porézna štruktúra zvyšuje riziko infekcie.
Ako implantáty pre cirkulárnu a lokálnu indentáciu skléry, O.A. Kiseleva a kol. použité špeciálne stuhy "Sclerocod" a "Abacod", vyrobené z polyesterovej priadze technikou pletenia. Výhodou týchto materiálov je podľa autorov dobrá znášanlivosť, modelácia, elasticita a zaručená sterilita. V skleoplastickej chirurgii odchlípenia sietnice je podľa nášho názoru perspektívne použitie nylonu (mersilén), ktorý sa dobre osvedčil pri skleoplastike pri myopickom ochorení.
Novou etapou v skleoplastickej chirurgii bol vývoj dvojvrstvových explantátov, pozostávajúcich z uhlíkových obalov a plsti, nahradených spojivovým tkanivom (bez straty dosiahnutej výšky depresie). Sú reaktívne, biologicky kompatibilné s tkanivami oka, ľahko sa sterilizujú, modelujú, dobre korigujú výšku priehlbiny, znižujú pravdepodobnosť vzniku syndrómu kompresie, znižujú morbiditu a čas operácie.
Na zníženie komplikácií pri odchlípení sietnice bez známok závažnej vitreoretinálnej trakcie sa použilo extrasklerálne balónovanie (ESB), navrhnuté v roku 1979 H. Lincoffom a spol. , ktorý sa vyznačuje jednoduchosťou a nízkou traumatizáciou.
ESB eliminuje najmä možnosť vzniku porúch pohyblivosti očnej gule v pooperačnom období. Posun balónika je však jednou z hlavných príčin zlyhania metódy – takmer v 25 % prípadov.
Z analýzy literárnych údajov teda vyplýva, že v súčasnosti si skleroplastická chirurgia s použitím rôznych výplňových materiálov (biologických aj umelých) zachováva pozíciu samostatnej metódy liečby regmatogénneho odchlípenia sietnice. V súčasnosti však neexistuje univerzálny explantát, a preto je potrebné pokračovať v hľadaní pokročilejších materiálov a šetrnejších metód skleoplastickej chirurgie pre regmatogénne odlúčenie sietnice.

Napriek modernému pokroku mikrochirurgická vitrektómia na chirurgickú liečbu jednoduchých a zložitých oddelení sietnice sa stále aktívne diskutuje o výbere taktiky liečby. Dokonca aj v ére medicíny založenej na dôkazoch je mimoriadne ťažké uskutočniť klinickú štúdiu, ktorá zhodnotí množstvo rôznych možností chirurgických techník používaných lekármi.

Autori článku nevykonávajú v kombinácii s vitrektómiou, pretože podľa ich názoru táto kombinácia metód neprináša ďalšie benefity, hoci nevedie k zvýšeným rizikám a komplikáciám.

V súčasnosti autorov odporúčajú vykonávať vybočenie sklerálnej kosti len u mladých pacientov s fakickými očami pri jednoduchých odchlípení sietnice, predných slzách a pri absencii proliferatívnej vitreoretinopatie (PVR). Prítomnosť proliferatívnej vitreoretinopatie (PVR) si vyžaduje vitrektómiu a vylučuje vybočenie sklerálneho svalu.

Hubovité implantáty a tvrdé silikónové výplne. Podľa autorov tohto článku je hladký povrch a relatívna nestlačiteľnosť pevných silikónových výplní výhodou oproti spongióznym implantátom pri výplni skléry. Nežiaduce použitie silikónových implantátov je spôsobené vysokým počtom prípadov extrúzie a infekcie.

Pri aplikácii maximálny dojem vytvorené priamo pod švami a menej medzi švami, to zvyšuje pravdepodobnosť radiálnych záhybov. V oblastiach, kde je priehlbina menšia, sa pod spojovkou vytvárajú konvexné oblasti silikónovej špongie, čo vedie k tvorbe tanierovitých spojovkových defektov a v dôsledku toho k obnaženiu tesnenia.

Aj keď je disekcia prijateľnou metódou, v súčasnosti sa používa zriedkavo kvôli nepružnosti skléry a času potrebného na dokončenie operácie. Pôvodne bolo dôvodom disekcie skléry zabrániť poškodeniu skléry počas diatermie do jej celej hĺbky. Plnenie pod chlopňou síce znižuje pravdepodobnosť extrúzie skléry, ale tento typ operácie zvyšuje riziko intrúzie, perforácie skléry a tiež predlžuje čas operácie a znižuje elasticitu skléry.

Kombinovaná sklerálna výplň a vitreoretinálna chirurgia

S prevádzkovým liečba odchlípení sietnice Používajú sa rôzne typy sklerálnych výplní. Autori článku preferujú rýchly, zjednodušený spôsob aplikácie sklerálnych výplní pri všetkých typoch zákrokov. Sklerálna výplň sa najlepšie robí v spojení s vitreoretinálnou operáciou. Plnenie skléry je veľmi často príčinou strabizmu, ptózy, bolesti, poškodenia spojovky a refrakčnej chyby.

Plnenie skléry nie je indikovaný pri obrovských trhlinách sietnice, proliferatívnej vitreoretinopatii (PVR) a štandardných regmatogénnych odlúčeniach sietnice. Eliminácia vitreoretinálnych trakcií, čo vedie k úplnému intraoperačnému prispôsobeniu sietnice, podľa mnohých chirurgov eliminuje potrebu kombinovať výplň skléry s vitrektómiou.

Kontrakcia skléry počas jej plnenia

Preventívna sklerálna výplň s kontrakciou skléry možno považovať za vytvorenie novej zubatej línie na liečbu periférnych vitreoretinálnych trakcií pred odchlípením sietnice. Predtým sa takýto zásah často vykonával ako preventívne opatrenie. V súčasnosti sa tento prístup nepoužíva kvôli významnému pokroku v chirurgických technikách, vitreotómoch, infúznych tekutinách a technikách transekcie membrán.

Lokálna anestézia, možnosť ambulantnej chirurgii, zníženie nákladov, ako aj schopnosť vyhnúť sa pooperačným komplikáciám, ako je strabizmus, bolesť, refrakčné chyby, poškodenie spojoviek a ptóza, účinne viedli k odstráneniu profylaktického vybočenia sklerálneho svalu.

Kruhové plnenie skléry

Kvôli krúžková stuha je úzka, nepoužíva sa samostatne pri liečbe špecifických zlomenín sietnice. Ak je pri použití kruhovej výplne zadný okraj ruptury sietnice na diafýze depresie, potom je použitie kruhovej výplne vhodnejšie ako radiálna. Kruhová výplň je menej náročná na lokalizáciu poškodenia, nevedie k deformácii makulárnej zóny a používa sa pri širokom spektre patologických stavov spodiny ST.

So zadnou časťou zlomy sietnice vykonáva sa vitrektómia. S.Charles za posledných 25 rokov nepoužil radiálne sklerálne vybočenie ani spongiózne vybočenie ani samostatne, ani ako doplnok k vitrektómii.

Pre podanie výplne použite monofilné nylonové stehy (#5-0) a jednoduché kruhové zadné sklerálne punkcie. Na rozdiel od radiálnych punkcií skléry, s kruhovými punkciami, posunutie zadného povrchu tesnenia sa nevyskytuje dlhú dobu. Vykonávanie jednotlivých punkcií znižuje riziko perforácie sietnice 2-krát v porovnaní s vykonávaním párových punkcií. Umiestnenie zadných vpichov by malo byť vždy 3, najlepšie 5 mm za viditeľným okrajom najzadnejšieho zlomu sietnice.
Miesto sklerálna výplň príliš predné často vedie k potrebe druhého chirurgického zákroku.

Predné punkcie skléry by sa mali vykonávať v kruhu v oblastiach zhrubnutia skléry, ktoré zodpovedajú zónam pripojenia svalov oka. To zaisťuje zošitie výplne v miestach väčšej hrúbky skléry a zvyšuje stabilitu výplne. Okrem toho umiestnenie svalového prstenca zodpovedá zubatej línii, preto vykonávanie sklerálnych punkcií po obvode pomáha predchádzať perforácii sietnice. Umiestnenie kruhovej výplne pozdĺž zubatej línie zabraňuje úniku SRF spredu, ku ktorému dochádza pri použití úzkych sklerálnych výplní alebo ich umiestnení viac vzadu.

Ak šírka štandardný explantát nesedí, potom sa odreže z veľkého kusu silikónovej špongie v súlade s požadovanými rozmermi. Šírka explantátu by mala byť vždy taká, aby jeho vonkajší povrch po utiahnutí stehov kopíroval obrys očnej gule. Nadmerná šírka explantátu a stehy umiestnené vo vzdialenosti 1-3 mm od jeho okraja neposkytujú požadovaný efekt. Ak sú stehy príliš ďaleko od seba, bude pozorovaný iba čiastočný sklerálny tlak.

Konvexné oblasti výplne medzi stehmi povedie k vytvoreniu tanierovitých defektov a potom otvorov v spojovke, ako sa to deje pri použití špongiových explantátov, a zníženiu účinnosti výplne. Orezanie okrajov silikónového tesnenia pod miernym skosením znižuje riziko erózie skléry a spojoviek. Dva alebo tri matracové stehy v každom kvadrante poskytujú najvýraznejší efekt vrúbkovania a znižujú možnosť extrúzie výplne alebo erupcie stehu cez skléru. Uprednostňuje sa použitie explantátov bez stehových drážok, pretože netvoria záhyby pozdĺž rýh a autori takmer vôbec nepoužívajú kruhovú pásku pri aplikácii sklerálnej výplne.

Kruhové plnenie skléry podľa vyššie opísanej metódy, používajú autori článku vo všetkých prípadoch. Vo všetkých kvadrantoch, v ktorých došlo k odchlípeniu sietnice, by sa malo vykonať vybočenie sklery, výnimočná je priama drenáž subretinálnej tekutiny (SRF) ihlou a nikdy sa nepoužívajú kruhové pásy, špongiové implantáty a meridionálne vybočenia.

Musíte sa pokúsiť vyhnúť účinky na horný priamy sval z dôvodov spomenuté vyššie a iba v prípadoch absolútnej nevyhnutnosti by sa malo nanášať na držiaky stehov. Môže sa vykonať minimálna retinopexia. Diódová laserová transskleropexia je alternatívou kryopexie, nemala by sa však vykonávať u pacientov s ťažkou pigmentáciou a pri jej použití je ťažšie kontrolovať intenzitu expozície.

Kruhová výplň so širokou výplňou

Autormi článku sú momentálne času nevykonávajte sklerálne plnenie v prítomnosti proliferatívnej vitreoretinopatie (PVR). Pre tých chirurgov, ktorí veria v účinnosť tejto metódy, odporúčajú celoobvodovú, stredne vysokú výplň pomocou širokej výplne a techniky šitia opísanej vyššie. Umiestnenie konstrikčných hubovitých explantátov môže viesť k prednému alebo zadnému úniku subretinálnej tekutiny (SRF).

Proliferatívna vitreoretinopatia(PVR) je difúzny proces, preto by ste nemali aplikovať tesnenie pozdĺž obrysu patologického ohniska, namiesto toho by ste mali aplikovať široké tesnenie po obvode a rovnomerne vysoko.

Prepichnutie chrbta skléra sa uskutočňujú v kruhu pokiaľ možno vzadu, vyhýbajúc sa stláčaniu vírových žíl, a predné vpichy sa vykonávajú v kruhu v miestach zhrubnutia skléry pozdĺž svalového prstenca. Stehy sú zvyčajne umiestnené vo vzdialenosti 10 až 12 mm a šírka dlahy je zvyčajne 6 až 9 mm. Dojem skléry vedie k tomu, že povrch sklerálneho tesnenia je na rovnakej úrovni s povrchom očnej gule.

Konce tesnenia sú spojené dvoma oddelené švy s nylonovou niťou č. 5-0 s dlhými vpichmi cez silikón a namáčanie uzlov. Na zabezpečenie dokonale hladkého vnútorného povrchu výplne sa nepoužíva kruhová páska, sťahovacie stehy alebo prekrývanie koncov výplne. Pred zošitím výplne sa SRF odstráni metódou priamej drenáže ihlou.

Sietnica je svetlocitlivá vnútorná vrstva oka. Vnímaním svetla ho premieňa na nervové impulzy a posiela ho pozdĺž zrakového nervu do mozgu, ktorý ich premieňa na viditeľný obraz.

Jednou z najzávažnejších chorôb sietnice je jej oddelenie, ktoré pri absencii včasnej kvalifikovanej lekárskej starostlivosti hrozí nezvratnou slepotou postihnutého oka.

Pozor! Ak sa chirurgická liečba nevykoná čo najskôr, zrak sa už neobnoví. V našej ambulancii je možné vykonať operáciu bez čakania, do jedného až troch dní. Ak ste vy alebo váš príbuzný boli „v rade na operáciu“ - toto je cesta k nevyhnutnej slepote!

Riziko takéhoto stavu je spôsobené niektorými anatomickými znakmi oka. Zadná sietnica pozostáva z 10 vrstiev, cez ktoré prechádza svetlo, kým sa dostane k špeciálnym fotoreceptorom vnímajúcim svetlo. Pri odlúčení sietnice sa vonkajšia vrstva membrány, pigmentový epitel, oddelí od vrstvy fotoreceptorových buniek v dôsledku nahromadenia vnútroočnej tekutiny medzi týmito vrstvami. Zároveň sa zastaví výživa vonkajších vrstiev škrupiny, odumierajú fotosenzitívne bunky a dochádza k slepote.

Klasifikácia odlúčenia sietnice

Ľudia s krátkozrakosťou, dystrofiou sietnice, diabetes mellitus a cievnymi ochoreniami, ako aj tí, ktorí podstúpili oftalmologickú operáciu alebo traumu oka, sú ohrození oddelením sietnice.

Je obvyklé rozlišovať niekoľko typov odlúčenia sietnice, ktoré sú rozdelené podľa dôvodov, ktoré ich spôsobili. Takáto klasifikácia je obzvlášť dôležitá pri výbere najúčinnejšej taktiky liečby. Rozlišujú sa teda tieto typy oddelení:

Rhegmatogénne (primárne, idiopatické). Primárnym faktorom odlúčenia je jeho prasknutie, ktoré spôsobí prenikanie tekutiny zo sklovca pod sietnicu. Faktorom vyvolávajúcim výskyt prasknutia je stenčenie sietnice v oblasti existujúcich dystrofií, preto sa takéto odlúčenia nazývajú dystrofické. Existuje pomerne veľa druhov retinálnych dystrofií, medzi ktoré patria: trelizovaná, racemózna, senilná retinoschíza atď. V sietnici postihnutej dystrofiou dochádza k zlomeniu pri náhlej fyzickej námahe, impulzívnom pohybe, niekedy dokonca spontánne v pokoji.
Trakcia. Takéto odlúčenie sietnice je spôsobené napätím (ťahom) zo sklovca, ktorý je vystavený jeho tkanivu. Trakcie sa tvoria v dôsledku fibrinóznych povrazcov alebo novovytvorených ciev vrastených do sklovca (napríklad pri diabetickej retinopatii, komplikácii diabetes mellitus).
Traumatické. Tento typ odlúčenia je spôsobený traumou oka. Výskyt odlúčenia nastáva v čase zranenia alebo po ňom, a to okamžite aj po určitom čase - niekedy aj niekoľko rokov. Traumatickí špecialisti zahŕňajú aj odlúčenia vyplývajúce z chirurgických operácií na očiach.
Sekundárne. Oddelenie tohto typu je komplikáciou niektorých ochorení oka alebo jeho patologických stavov. Medzi provokujúce faktory patria: nádory, zápal cievovky a sietnice, krvácanie, krvné zrazeniny, niektoré typy retinopatie, kosáčikovitá anémia atď.
Exsudatívne. Toto oddelenie sa tiež nazýva serózne. Príčinou jeho výskytu je patologický proces pod sietnicou, v dôsledku ktorého sa tam začne hromadiť tekutina. V samotnej sietnici nie sú žiadne zlomy.

Proces ruptúr adhéznych pásikov je nasledovný: pásy v sklovci sú pripevnené k sietnici, pri ich zmenšení dochádza k napätiu, ktoré spôsobuje medzeru, pod ktorou preteká vnútroočná tekutina, mechanicky odlupuje sietnicu.

Oftalmológovia tiež rozdeľujú odlúčenia sietnice podľa stupnice prevalencie, pričom zvýrazňujú: lokálne, rozšírené, medzisúčet, celkové. Okrem toho sú oddelenia klasifikované podľa typu: ploché, vysoké, v tvare bubliny. Podľa predpisu sú udalosti odlúčenia rozdelené na čerstvé, zatuchnuté a staré.

Známky odlúčenia sietnice

Symptómy, ktoré predchádzajú oddeleniu sietnice, sú často fotopsia – pocit svetelných zábleskov a metamorfopsia – viditeľné zakrivenie rovných čiar. Pri ruptúrach sietnicových ciev sa pred očami objaví veľké množstvo „múch“ alebo čiernych bodiek.

Odlúčenie sietnice, ktoré sa už vyskytlo, je sprevádzané objavením sa tmavého tieňa alebo škvrny, závoja, plášťa pred postihnutým okom. Zraková ostrosť rýchlo klesá, dochádza k zníženiu zorných polí. Keď sa čierny závoj rozšíri po celom zornom poli, schopnosť vidieť týmto okom zmizne. U niektorých pacientov možno ráno zaznamenať zlepšenie videnia v dôsledku návratu sietnice do jej prirodzenej polohy počas nočného spánku.

Diagnostika

Hlavná úloha pri zisťovaní oddelenia je daná metódou oftalmoskopie, počas ktorej sa skúma fundus. Podľa údajov získaných počas oftalmoskopie sa určuje forma odlúčenia, stupeň jeho prevalencie, lokalizácia ruptúr a oblasti dystrofie. Na vyšetrenie fundusu možno budete potrebovať špeciálne bezkontaktné a kontaktné šošovky, priamy a nepriamy oftalmoskop na čelo.

Na získanie čo najúplnejších informácií o stave sietnice sa používajú všetky možné metódy výskumu, vykonáva sa viacnásobná revízia očného pozadia, a to v horizontálnej aj vertikálnej polohe.

Z oftalmoskopických príznakov odlúčenia sietnice odborníci rozlišujú vymiznutie červeného reflexu od fundusu, ktorý v oblasti odlúčenia nadobúda sivobiely odtieň. Prítomnosť odlúčenia v jeho nízkej výške je tiež indikovaná zmenou priebehu ciev a nedostatočnou jasnosťou cievovky.

V prípade vysokého oddelenia oftalmoskopia odhalí belavosivý pľuzgier, ktorý sa kýva pohybom oka. Staré odlúčenie sietnice sa prejavuje hrubými záhybmi a hviezdicovitými jazvami. Akékoľvek oddelenie spôsobuje, že sietnica je tuhá a nehybná.

Zlomy sietnice sa navzájom líšia tvarom a sú sfarbené do červena. Rýchlosť šírenia odlúčenia a možnosť jeho liečby sú určené veľkosťou medzery a jej umiestnením. Takže ak sú zlomy umiestnené v hornej časti fundusu, postup odlúčenia nastáva oveľa rýchlejšie ako v prípade spodných zlomov. Pri nižších prestávkach je proces odlúčenia pomalší a prognóza je priaznivejšia.

Okrem oftalmoskopie diagnostika odlúčenia sietnice zahŕňa použitie iných metód výskumu. Takže, ak nie je možné vyšetriť fundus, napríklad s nepriehľadnosťou optických médií, je predpísané ultrazvukové vyšetrenie. Aby bolo možné posúdiť funkčnosť sietnice po starom oddelení, mali by sa vykonať elektrofyziologické štúdie.

Okrem toho s oddelením sietnice sa vykonáva perimetria - štúdium vizuálnych polí. Strata zorných polí v tomto probléme má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od prevalencie procesu, jeho lokalizácie, ako aj od zapojenia makulárnej oblasti sietnice do procesu. Vznikajú na opačnej strane prebiehajúceho patologického procesu.

Tonometria môže byť tiež dosť informatívna pri oddelení sietnice. Koniec koncov, v postihnutom oku v porovnaní s párovým dochádza k miernemu poklesu vnútroočného tlaku.

Pri prvých príznakoch odlúčenia sietnice (popísané vyššie) je nevyhnutné poradiť sa s lekárom. Včasná diagnostika tohto problému zabráni prípadnej strate zraku.

Liečba odlúčenia sietnice

Je potrebné pochopiť, že liečba odlúčenia sietnice je možná iba chirurgickými metódami. Hlavnou úlohou liečby odlúčenia je konvergencia vrstiev sietnice. Ak existuje medzera, musia byť zablokované. Súčasne sú takéto metódy rozdelené na extrasklerálne a endovitreálne. Pri extrasklerálnych operáciách sa intervencia vykonáva na povrchu skléry, pri endovitreálnych operáciách - vo vnútri očnej gule.

Najmodernejšou a najpoužívanejšou možnosťou liečby odlúčenia sietnice je vitrektómia. Ide o operáciu, pri ktorej sa odstráni časť alebo celý sklovec a do očnej dutiny sa zavedú látky, ktoré zaistia priliehavé priliehanie k sietnici – ťažká voda, silikónový olej alebo plyn.

Operácie endovitreálnej chirurgie sa vykonávajú vo vnútri oka - v jeho dutine. Prístup do sklovca a sietnice zároveň zabezpečujú tri chirurgické rezy, ktorých veľkosť nepresahuje 1 mm. Prostredníctvom nich sa do dutiny zavádza LED, chirurgický nástroj a roztok na udržanie potrebného tónu očnej gule.

Ako prvý stupeň liečby sietnice sa vykonáva vitrektómia, to znamená odstránenie sklovca. Potom sa pomocou expandujúcich plynov, perfluórorganických zlúčenín alebo silikónového oleja sietnica narovná a pevne pritlačí na cievovku. Potom sa uskutoční laserová koagulácia sĺz a slabých miest.

Spätná väzba od nášho amerického pacienta po operácii

V niektorých prípadoch je pre lepšie prispôsobenie sietnice potrebná predĺžená tamponáda, pri ktorej sa do sklovcovej dutiny zavádza silikónový olej alebo plyn. Odstránenie plynovej bubliny zo sklovcovej dutiny nastáva spontánne, prechádza po 2 týždňoch alebo mesiaci. V závislosti od typu zvoleného plynu a jeho koncentrácie sa jeho objem postupne zmenšuje a nahrádza ho vnútroočná vlhkosť. Silikónový olej vyžaduje odstránenie z oka, vykonáva sa podľa indikácií za 2-3 mesiace alebo neskôr.

Sklerálna výplň je operácia na zblíženie vrstiev sietnice vytvorením oblasti jej depresie zvonku. Počas zásahu sa na sklére v oblasti prasknutia prišije silikónový pásik (výplň) určitej veľkosti. Skléra pod výplňou je stlačená dovnútra, cievnatka je spojená so sietnicou a vytvorená priehlbina spoľahlivo blokuje medzeru. Zároveň sa tekutina, ktorá sa nahromadila pod sietnicou, časom spontánne rozpustí.

Lokalizácia a typ prasknutia určujú polohu tesnení, ktoré môžu byť radiálne, sektorové, kruhové. Môže sa použiť aj krúženie, pri ktorom sa vytvorí kruhový dojem pozdĺž rovníka očnej gule. Tesnenie je v tomto prípade elastická silikónová niť alebo oplet. So značným množstvom subretinálnej tekutiny, ktorá sa nahromadila pod sietnicou, sa odstráni punkciou v sklére (drenáž).

Balónovanie skléry je operácia na dočasné privedenie špeciálneho katétra s balónikom do skléry v oblasti prasknutia. Na dosiahnutie vtlačenia skléry sa do balónika vstrekuje kvapalina, ktorá zväčší jeho objem. Tak sa dosiahne rovnaký účinok sklerálnej depresie ako počas operácie plnenia.

Procedúra balónovania pomáha resorpcii subretinálnej tekutiny, po ktorej sa vykonáva reštriktívna laserová koagulácia sietnice. Balónik sa z oka odstráni až po vytvorení spoľahlivých adhézií medzi sietnicou a pod ňou ležiacimi tkanivami. Balónovanie je menej traumatické, ale vykonáva sa s veľmi obmedzeným rozsahom indikácií.

Na konsolidáciu účinku extrasklerálnych operácií sa často predpisuje postup diatermickej, foto-, laserovej koagulácie alebo kryopexie. Posilnenie sa vykonáva pozdĺž hraníc oddelenia, ktoré sa vykonáva cez zrenicu a dutinu oka (transpupilárna) alebo cez skléru (transsklerálna). Zároveň sa okolo zlomov vytvárajú zrasty fixujúce sietnicu.

V súlade s obdobím odlúčenia, umiestnením prasklín a stavom sklovca sa predpovedá výsledok chirurgickej intervencie. Čím skôr sa začne s liečbou odlúčenia (menej ako dva mesiace od začiatku procesu), tým vyššia je šanca na obnovenie videnia. Pacienti, ktorí podstúpili operáciu odlúčenia sietnice, by sa mali zaregistrovať u oftalmológa a v budúcnosti sa vždy vyhnúť vysokej fyzickej námahe a ťažkému zdvíhaniu.

Na našej klinike pôsobí doktorka lekárskych vied, profesorka Shilova Tatyana Yurievna. Jej skúsenosti a používanie najmodernejších európskych metód sú zárukou vysokého výsledku liečby.

Oddelenie sietnice je lekárska pohotovosť. Dlhodobo existujúci ohrozuje rozvojom pretrvávajúcej hypotenzie oka, chronickej iridocyklitídy, katarakty, subatrofie očnej buľvy a napokon ireverzibilnej slepoty. Neváhajte - kontaktujte nás na klinike!

Prevencia

Včasné odvolanie sa na núdzovú očnú starostlivosť je hlavným preventívnym opatrením pri oddelení sietnice. Keď sa objavia prvé príznaky opísané vyššie, mali by ste okamžite kontaktovať očného lekára a ak existujú rizikové faktory, mali by ste pravidelne absolvovať preventívne vyšetrenia.

Okrem toho je po úrazoch oka povinné kompletné oftalmologické vyšetrenie. V tehotenstve je lepšie vykonávať preventívnu laserkoaguláciu, ktorá zabráni odlúpeniu sietnice pri pôrode. S vysokým stupňom krátkozrakosti, retinálnych dystrofií a už vykonaných operácií na oddelenie sietnice by ste sa nemali venovať potenciálne nebezpečným športom, zdvíhať závažia, viesť príliš aktívny životný štýl.