Zásady vykonávania klinických skúšok. Ako prebiehajú klinické skúšky nových liekov?

Teraz vo svete existuje obrovské množstvo liekov na takmer všetky existujúce choroby. Vytvorenie nového lieku je nielen dlhý, ale aj nákladný biznis. Po vytvorení lieku je potrebné vyskúšať, ako pôsobí na ľudský organizmus, nakoľko bude účinný. Na tento účel sa vykonávajú klinické štúdie, o ktorých budeme diskutovať v našom článku.

Koncepcia klinického výskumu

Akékoľvek štúdie liekov sú jednoducho nevyhnutné ako jedna z fáz vývoja nového lieku alebo na rozšírenie indikácií na použitie existujúceho lieku. Najprv, po podaní lieku, sa všetky štúdie uskutočnia na mikrobiologickom materiáli a zvieratách. Táto fáza sa nazýva aj predklinické štúdie. Vykonávajú sa s cieľom získať dôkazy o účinnosti liekov.

Ale zvieratá sú iné ako ľudia, takže spôsob, akým myši reagujú na liek, nemusí nutne znamenať, že ľudia dostanú rovnakú reakciu.

Ak definujeme, čo je klinický výskum, potom môžeme povedať, že ide o systém využívania rôznych metód na určenie bezpečnosti a účinnosti lieku pre človeka. V priebehu štúdia lieku sú objasnené všetky nuansy:

• Farmakologický účinok na telo.
• rýchlosť absorpcie.
• Biologická dostupnosť lieku.
• Ochranná lehota.
• Vlastnosti metabolizmu.
• Interakcia s inými liekmi.
• Ľudská bezpečnosť.
• Prejav vedľajších účinkov.

Laboratórny výskum začína na základe rozhodnutia zadávateľa alebo zákazníka, ktorý bude zodpovedný nielen za organizáciu, ale aj za monitorovanie a financovanie tohto postupu. Najčastejšie je takouto osobou farmaceutická spoločnosť, ktorá tento liek vyvinula.

Všetky výsledky klinických štúdií a ich priebeh by mali byť podrobne popísané v protokole.

Štatistika výskumu

Štúdium liekov sa vykonáva na celom svete, je to povinná etapa pred registráciou lieku a jeho hromadným uvoľnením na lekárske použitie. Finančné prostriedky, ktoré neprešli štúdiou, nemožno zaregistrovať a uviesť na trh s drogami.

Podľa jednej z amerických asociácií výrobcov liekov sa z 10 000 skúmaných liekov dostane do štádia predklinických štúdií len 250, v dôsledku toho sa klinické skúšky budú robiť len pre asi 5 liekov a 1 sa dostane do masovej výroby a registrácie. Taká je štatistika.

Ciele laboratórneho výskumu

Vedenie výskumu akéhokoľvek lieku má niekoľko cieľov:

1. Zistite, ako bezpečný je liek pre ľudí. Ako to telo unesie? Ak to chcete urobiť, nájdite dobrovoľníkov, ktorí súhlasia s účasťou na štúdii.
2. V priebehu štúdie sa vyberú optimálne dávky a liečebné režimy, aby sa dosiahol maximálny účinok.
3. Stanoviť stupeň bezpečnosti lieku a jeho účinnosti pre pacientov so špecifickou diagnózou.
4. Štúdia nežiaducich vedľajších účinkov.
5. Zvážte rozšírenie užívania drog.

Pomerne často sa klinické skúšky vykonávajú súčasne pre dva alebo dokonca tri lieky, aby bolo možné porovnať ich účinnosť a bezpečnosť.

Klasifikácia výskumu

K takejto otázke, akou je klasifikácia štúdia drog, možno pristupovať z rôznych uhlov pohľadu. V závislosti od faktora sa typy štúdií môžu líšiť. Tu je niekoľko spôsobov klasifikácie:

1. Mierou zásahu do taktiky manažmentu pacienta.
2. Výskum sa môže líšiť vo svojich cieľoch.

Okrem toho existujú aj typy laboratórnych štúdií. Poďme analyzovať tento problém podrobnejšie.

Rôzne štúdie o intervencii pri liečbe pacienta

Ak vezmeme do úvahy klasifikáciu z hľadiska intervencie v štandardnej liečbe, štúdie sa delia na:

1. Pozorovacie. V priebehu takejto štúdie nedochádza k rušeniu, zbierajú sa informácie a pozoruje sa prirodzený priebeh všetkých procesov.
2. Štúdium bez zásahu alebo bez zásahu. V tomto prípade je liek predpísaný podľa obvyklej schémy. Protokol štúdie sa predbežne nezaoberá otázkou pripisovania pacienta akejkoľvek taktike liečby. Predpisovanie liekov je jasne oddelené od zaradenia pacienta do štúdie. Pacient nepodstupuje žiadne diagnostické postupy, údaje sú analyzované epidemiologickými metódami.
3. Intervenčný výskum. Vykonáva sa vtedy, keď je potrebné študovať ešte neregistrované lieky alebo zistiť nové smery v používaní známych liekov.

Klasifikačné kritérium - účel štúdie

V závislosti od účelu môžu byť všeobecné klinické skúšky:

• Preventívne. Vykonávajú sa s cieľom nájsť najlepšie spôsoby prevencie chorôb u osoby, ktorými predtým netrpel, alebo prevencie recidívy. Zvyčajne sa týmto spôsobom študujú vakcíny a vitamínové prípravky.
• Skríningové štúdie poskytujú najlepšiu metódu na zistenie chorôb.
• Diagnostické štúdie sa vykonávajú s cieľom nájsť efektívnejšie spôsoby a metódy diagnostiky ochorenia.
• Terapeutické štúdie poskytujú príležitosť študovať účinnosť a bezpečnosť liekov a terapií.

• Štúdie kvality života sa vykonávajú s cieľom pochopiť, ako možno zlepšiť kvalitu života pacientov s určitými chorobami.
• Programy rozšíreného prístupu zahŕňajú použitie experimentálneho lieku u pacientov so život ohrozujúcimi stavmi. Zvyčajne takéto lieky nemožno zahrnúť do laboratórnych štúdií.

Typy výskumu

Okrem typov výskumu existujú aj typy, s ktorými sa musíte zoznámiť:

• Vykonáva sa pilotná štúdia s cieľom zhromaždiť potrebné údaje pre ďalšie fázy výskumu drog.
• Randomizované sa týka rozdelenia pacientov náhodne do skupín, pričom majú možnosť dostať skúšaný liek aj kontrolný liek.

• Kontrolovaná lieková štúdia skúma liek, ktorého účinnosť ešte nie je úplne známa. Porovnáva sa s už dobre preskúmaným a známym liekom.
• Nekontrolovaná štúdia neznamená prítomnosť kontrolnej skupiny pacientov.
• Paralelná štúdia sa uskutočňuje súčasne na niekoľkých skupinách pacientov, ktorí dostávajú skúšaný liek.
• V prierezových štúdiách dostáva každý pacient oba lieky, ktoré sa porovnávajú.
• Ak je štúdia otvorená, potom všetci účastníci poznajú liek, ktorý pacient užíva.
• Slepá alebo maskovaná štúdia naznačuje, že existujú dve strany, ktoré si nie sú vedomé rozdelenia pacientov do skupín.
• Uskutočňuje sa prospektívna štúdia s rozdelením pacientov do skupín, pričom buď dostanú alebo nedostanú skúšaný liek skôr, ako sa dostavia výsledky.
• V retrospektíve sa berú do úvahy výsledky už vykonaných štúdií.
• Klinické výskumné centrum môže byť zapojené do jednej alebo viacerých, v závislosti od toho existujú jednocentrové alebo multicentrické štúdie.
• V paralelnej štúdii sa porovnávajú výsledky niekoľkých skupín subjektov naraz, z ktorých jeden je kontrolný a dvaja alebo viacerí ďalší dostávajú skúšaný liek.
• Prípadová štúdia zahŕňa porovnanie pacientov s určitým ochorením s tými, ktorí týmto ochorením netrpia, aby sa zistila súvislosť medzi výsledkom a predchádzajúcim vystavením určitým faktorom.

Etapy výskumu

Po výrobe lieku musí prejsť všetkými štúdiami, ktoré začínajú predklinickými štúdiami. Vedené na zvieratách pomáhajú farmaceutickej spoločnosti pochopiť, či stojí za to skúmať liek ďalej.

Liek sa bude testovať na ľuďoch až potom, čo sa preukáže, že ho možno použiť na liečbu určitého stavu a nie je nebezpečný.

Proces vývoja akéhokoľvek lieku pozostáva zo 4 fáz, z ktorých každá je samostatnou štúdiou. Po troch úspešných etapách dostáva liek registračný certifikát a štvrtá je už poregistračná štúdia.

Prvá fáza

Klinické skúšanie lieku v prvej fáze je obmedzené na súbor dobrovoľníkov od 20 do 100 ľudí. Ak sa skúma príliš toxický liek napríklad na liečbu onkológie, vyberajú sa pacienti trpiaci týmto ochorením.

Najčastejšie sa prvá fáza štúdia uskutočňuje v špeciálnych inštitúciách, kde je kompetentný a vyškolený personál. Počas tohto kroku musíte zistiť:

• Ako je liek tolerovaný ľuďmi?
• farmakologické vlastnosti.
• Obdobie absorpcie a vylučovania z tela.
• Predbežne vyhodnoťte bezpečnosť jeho príjmu.

V prvej fáze sa používajú rôzne typy výskumu:

1. Použitie jednotlivých zvyšujúcich sa dávok lieku. Prvej skupine subjektov sa podáva určitá dávka lieku, ak je dobre znášaná, ďalšia skupina dávku zvyšuje. Toto sa robí dovtedy, kým sa nedosiahne zamýšľaná úroveň bezpečnosti alebo kým sa nezačnú objavovať vedľajšie účinky.
2. Viacnásobné štúdie s prírastkovou dávkou. Skupina dobrovoľníkov dostáva opakovane malú drogu, po každej dávke sa robia testy a hodnotí sa správanie drogy v organizme. V ďalšej skupine sa opakovane podáva zvýšená dávka a tak ďalej až do určitej výšky.

Druhá fáza výskumu

Po predbežnom posúdení bezpečnosti lieku sa metódy klinického výskumu posúvajú do ďalšej fázy. Na to sa už robí nábor 50-100 ľudí.

Hlavným cieľom v tomto štádiu štúdia lieku je určiť potrebné dávkovanie a liečebný režim. Množstvo liečiva podávaného pacientom v tejto fáze je o niečo nižšie ako najvyššie dávky podávané pacientom v prvej fáze.

V tejto fáze musí existovať kontrolná skupina. Účinnosť lieku sa porovnáva buď s placebom alebo s iným liekom, ktorý sa ukázal ako vysoko účinný pri liečbe tohto ochorenia.

3 výskumná fáza

Po prvých dvoch fázach sa pokračuje v testovaní liekov v tretej fáze. Zúčastňuje sa veľká skupina ľudí do 3000 ľudí. Účelom tohto kroku je potvrdiť účinnosť a bezpečnosť lieku.

Aj v tomto štádiu sa študuje závislosť výsledku od dávkovania lieku.

Keď liek v tomto štádiu potvrdí svoju bezpečnosť a účinnosť, pripraví sa registračná dokumentácia. Obsahuje informácie o výsledkoch štúdie, zložení lieku, dátume exspirácie a podmienkach skladovania.

4. fáza

Táto fáza sa už nazýva výskum po registrácii. Hlavným cieľom fázy je zhromaždiť čo najviac informácií o výsledkoch dlhodobého užívania drogy veľkým počtom ľudí.

Skúma sa aj otázka, ako lieky interagujú s inými liekmi, aká je najoptimálnejšia dĺžka liečby, ako liek ovplyvňuje pacientov rôzneho veku.

Protokol štúdie

Každý protokol štúdie by mal obsahovať nasledujúce informácie:

• Účel štúdie lieku.
• Výzvy, ktorým čelia výskumníci.
• Študijná schéma.
• Študijné metódy.
• Štatistické otázky.
• Organizácia samotného štúdia.

Vývoj protokolu začína ešte pred začiatkom všetkých štúdií. Niekedy môže tento proces trvať aj niekoľko rokov.

Po ukončení štúdie je protokol dokumentom, ktorým ju môžu audítori a inšpektori skontrolovať.

V poslednom čase sa čoraz viac využívajú rôzne metódy klinického laboratórneho výskumu. Je to spôsobené tým, že princípy medicíny založenej na dôkazoch sa aktívne zavádzajú do zdravotníctva. Jedným z nich je rozhodovanie o liečbe pacienta na základe overených vedeckých údajov a je nemožné ich získať bez vykonania komplexnej štúdie.

Dnes v Rusku prebieha veľké množstvo medzinárodných klinických skúšok liekov. Čo to dáva ruským pacientom, aké sú požiadavky na akreditované centrá, ako sa stať účastníkom štúdie a či je možné jej výsledky sfalšovať, Tatiana Serebryakova, riaditeľka klinického výskumu v Rusku a krajinách SNŠ medzinárodnej farmaceutickej spoločnosti MSD (Merck Sharp & Dohme), povedal MedNovosti.

Tatyana Serebryaková. Foto: z osobného archívu

Aká je cesta lieku od momentu jeho vynájdenia až po príjem v sieti lekární?

— Všetko to začína laboratóriom, kde sa vykonávajú predklinické štúdie. Aby sa zaistila bezpečnosť nového lieku, testuje sa na laboratórnych zvieratách. Ak sa počas predklinickej štúdie zistia akékoľvek riziká, ako je teratogenita (schopnosť spôsobiť vrodené chyby), potom sa takýto liek nepoužije.

Práve nedostatok výskumu viedol k hrozným následkom užívania lieku "Thalidomid" v 50. rokoch minulého storočia. Tehotné ženy, ktoré to užívali, mali deti s deformáciami. Toto je živý príklad, ktorý sa uvádza vo všetkých učebniciach klinickej farmakológie a ktorý podnietil celý svet k posilneniu kontroly nad uvádzaním nových liekov na trh, a preto bolo povinné vykonávať plnohodnotný výskumný program.

Klinický výskum pozostáva z niekoľkých fáz. Prvý sa spravidla týka zdravých dobrovoľníkov, tu je potvrdená bezpečnosť lieku. V druhej fáze sa hodnotí účinnosť lieku na liečbu ochorenia u malého počtu pacientov. V treťom sa ich počet rozširuje. A ak výsledky štúdií ukazujú, že liek je účinný a bezpečný, môže byť zaregistrovaný na použitie. To rieši ministerstvo zdravotníctva.

Lieky vyvinuté v zahraničí v čase podávania dokumentov na registráciu v Rusku sú už spravidla registrované v Spojených štátoch (Food and Drug Administration, FDA) alebo v Európe (Európska agentúra pre lieky, EMA). Na registráciu lieku v našej krajine sú potrebné údaje z klinických štúdií vykonaných v Rusku.

Výroba lieku začína v štádiu výskumu – v malých množstvách – a po registrácii sa zvyšuje. Na výrobe jednej drogy sa môže podieľať niekoľko tovární nachádzajúcich sa v rôznych krajinách.

Prečo je také dôležité, aby sa Rusi podieľali na výskume?

„Hovoríme konkrétne o ruských pacientoch trpiacich špecifickými chorobami; tieto požiadavky sa nevzťahujú na zdravých dobrovoľníkov. Je potrebné zabezpečiť, aby bol liek pre ruských pacientov rovnako bezpečný a účinný ako pre účastníkov štúdií v iných krajinách. Faktom je, že účinky lieku sa môžu líšiť v rôznych populáciách a regiónoch v závislosti od rôznych faktorov (genotyp, rezistencia na liečbu, štandardy starostlivosti).

Toto je obzvlášť dôležité, pokiaľ ide o vakcíny. Obyvatelia rôznych krajín môžu mať odlišnú imunitu, takže klinické štúdie v Rusku sú povinné na registráciu novej vakcíny.

Líšia sa nejako zásady vykonávania klinických skúšok v Rusku od tých, ktoré sú akceptované vo svetovej praxi?

- Všetky prebiehajúce klinické štúdie vo svete prebiehajú podľa jediného medzinárodného štandardu s názvom Správna klinická prax (GCP). V Rusku je táto norma zahrnutá do systému GOST, jej požiadavky sú zakotvené v legislatíve. Každá medzinárodná multicentrická štúdia prebieha v súlade s protokolom (podrobné pokyny na realizáciu štúdie), ktorý je rovnaký pre všetky krajiny a je povinný pre všetky výskumné centrá, ktoré sa na ňom zúčastňujú. Do jedného výskumu sa môžu zapojiť Veľká Británia, Južná Afrika, Rusko, Čína a USA. Ale vďaka jednotnému protokolu budú jeho podmienky rovnaké pre účastníkov zo všetkých krajín.

Zaručujú úspešné klinické štúdie, že nový liek je skutočne účinný a bezpečný?

- Preto sú zadržiavaní. Protokol štúdie okrem iného určuje štatistické metódy spracovania prijatých informácií, počet pacientov potrebný na získanie štatisticky významných výsledkov. Navyše záver o účinnosti a bezpečnosti lieku nie je daný len na základe výsledkov jednej štúdie. Spravidla sa vykonáva celý program doplnkových štúdií - na rôznych kategóriách pacientov v rôznych vekových skupinách.

Po registrácii a použití v bežnej lekárskej praxi pokračuje sledovanie účinnosti a bezpečnosti lieku. Aj najväčšia štúdia nezahŕňa viac ako niekoľko tisíc pacientov. A oveľa väčší počet ľudí bude po registrácii užívať tento liek. Výrobná spoločnosť naďalej zbiera informácie o výskyte akýchkoľvek vedľajších účinkov lieku bez ohľadu na to, či boli zaregistrované a zahrnuté v návode na použitie alebo nie.

Kto je oprávnený vykonávať klinické skúšky?

- Pri plánovaní štúdie musí výrobná spoločnosť získať povolenie na jej vykonanie v konkrétnej krajine. V Rusku takéto povolenie vydáva ministerstvo zdravotníctva. Vedie aj osobitný register akreditovaných zdravotníckych zariadení pre klinické skúšanie. A v každej takejto inštitúcii musia byť splnené mnohé požiadavky - na personál, vybavenie a skúsenosti výskumných lekárov. Spomedzi centier akreditovaných ministerstvom zdravotníctva si výrobca vyberá tie vhodné pre svoj výskum. Zoznam centier vybraných pre konkrétnu štúdiu si vyžaduje aj súhlas ministerstva zdravotníctva.

Je v Rusku veľa takýchto centier? Kde sú sústredené?

— Stovky akreditovaných centier. Tento údaj nie je konštantný, pretože niekomu končí akreditácia, nemôže ďalej pracovať a niektoré nové centrá sa naopak do výskumu zapájajú. Sú centrá, ktoré pracujú len na jednom ochorení, sú multidisciplinárne. Takéto centrá sú v rôznych regiónoch krajiny.

Kto platí výskum?

- Výrobca lieku. Vystupuje ako objednávateľ štúdie a v súlade s normami zákona uhrádza výskumným centrám náklady na jej realizáciu.

A kto kontroluje ich kvalitu?

— Správna klinická prax (GCP) predpokladá, že všetky štúdie sa vykonávajú podľa štandardných pravidiel na zabezpečenie kvality. Súlad sa monitoruje na rôznych úrovniach. Za zabezpečenie náležitej kvality výskumu je zo zákona zodpovedné samotné výskumné centrum, ktorú kontroluje určený hlavný riešiteľ. Výrobná spoločnosť zo svojej strany monitoruje priebeh štúdie a pravidelne posiela svojho zástupcu spoločnosti do výskumného centra. Existuje povinná prax vykonávania nezávislých, vrátane medzinárodných, auditov na overenie súladu so všetkými požiadavkami protokolu a štandardov GCP. Okrem toho vykonáva svoje kontroly aj ministerstvo zdravotníctva, ktoré kontroluje dodržiavanie požiadaviek akreditovaných centier. Takýto viacúrovňový systém kontroly zabezpečuje spoľahlivosť informácií získaných v štúdii a rešpektovanie práv pacientov.

Je možné sfalšovať výsledky výskumu? Napríklad v záujme zákazníckej spoločnosti?

- Výrobnej spoločnosti ide predovšetkým o získanie spoľahlivého výsledku. Ak sa v dôsledku nekvalitného výskumu pacientov po užití lieku zhorší zdravotný stav, môže to viesť k súdnym sporom a niekoľkomiliónovým pokutám.

Počas výskumného procesu sa na ľuďoch testuje nový liek. Aké je to nebezpečné?

"Tehotná Alison Lapper" (sochár Mark Quinn). Umelkyňa Alison Lapper je jednou z najznámejších obetí fokomélie, vrodenej chyby spojenej s tým, že matka počas tehotenstva užívala talidomid. Foto: Gaellery/Flickr

„Vždy a všade existuje nebezpečenstvo. Ale nový liek sa testuje na ľuďoch, keď prínos liečby preváži riziká. Pre mnohých pacientov, najmä s ťažkou rakovinou, sú klinické štúdie šancou získať prístup k najnovším liekom, najlepšej terapii, ktorá je v súčasnosti k dispozícii. Samotné štúdie sú organizované tak, aby sa minimalizovali riziká pre účastníkov, najprv sa liek testuje na malej skupine. Pre pacientov sú tiež prísne kritériá výberu. Všetci účastníci štúdie majú zabezpečené špeciálne poistenie.

Účasť na štúdii je vedomou voľbou pacienta. Lekár mu povie o všetkých rizikách a možných prínosoch liečby skúšaným liekom. A pacient podpíše dokument, ktorý potvrdzuje, že je informovaný a súhlasí s účasťou na štúdii. Do výskumu sú zaradení aj zdraví dobrovoľníci, ktorí dostávajú poplatok za účasť. No treba povedať, že pre dobrovoľníkov je dôležitá najmä morálna a etická stránka, pochopenie, že účasťou na výskume pomáhajú chorým ľuďom.

Ako sa môže chorý človek zúčastniť výskumu drog?

- Ak sa pacient lieči na klinike, na základe ktorej sa štúdia uskutočňuje, s najväčšou pravdepodobnosťou mu bude ponúknuté, aby sa jej stal účastníkom. Takúto kliniku môžete kontaktovať aj sami a informovať sa o možnosti zaradenia do štúdia. Napríklad v Rusku momentálne prebieha asi 30 štúdií nášho nového imuno-onkologického lieku. Zúčastňuje sa na nich viac ako 300 akreditovaných výskumných centier po celej krajine. Špeciálne sme otvorili „horúcu linku“ (+7 495 916 71 00, preč. 391), prostredníctvom ktorej môžu lekári, pacienti a ich príbuzní získať informácie o mestách a zdravotníckych zariadeniach, kde tieto štúdie prebiehajú, ako aj o možnosť zúčastniť sa ich.

Pri užívaní liekov by účinnosť mala prevyšovať potenciálne riziko nežiaducich účinkov (nežiaduce reakcie). "Klinický dojem" o účinnosti lieku môže byť zavádzajúci, čiastočne v dôsledku subjektivity lekára a pacienta, ako aj skreslenia hodnotiacich kritérií.

Klinické skúšky liekov slúžia ako základ pre farmakoterapiu založenú na dôkazoch. Klinická štúdia - akákoľvek štúdia lieku vykonaná s cieľom získať dôkazy o jeho bezpečnosti a účinnosti za účasti ľudí ako subjektov, zameraná na identifikáciu alebo potvrdenie farmakologického účinku, nežiaducich reakcií, štúdium farmakokinetiky. Potenciálny liek však pred začiatkom klinických skúšok prechádza náročným štádiom predklinických štúdií.

Predklinické štúdie

Bez ohľadu na zdroj prijatia má štúdia biologicky aktívnej látky (BAS) určiť jej farmakodynamiku, farmakokinetiku, toxicitu a bezpečnosť.

Na stanovenie aktivity a selektivity účinku látky sa používajú rôzne skríningové testy, ktoré sa vykonávajú v porovnaní s referenčným liekom. Výber a počet testov závisí od cieľov štúdie. Na štúdium potenciálnych antihypertenzív, ktoré pravdepodobne pôsobia ako antagonisty a-adrenergných receptorov krvných ciev, študujú in vitro väzbu na tieto receptory. Ďalej sa študuje antihypertenzná aktivita zlúčeniny na zvieracích modeloch experimentálnej arteriálnej hypertenzie, ako aj možné vedľajšie účinky. V dôsledku týchto štúdií môže byť potrebné chemicky modifikovať molekuly látky, aby sa dosiahli žiadanejšie farmakokinetické alebo farmakodynamické vlastnosti.

Ďalej sa vykonáva toxikologická štúdia najaktívnejších zlúčenín (stanovenie akútnej, subchronickej a chronickej toxicity), ich karcinogénnych vlastností. Stanovenie reprodukčnej toxicity sa uskutočňuje v troch fázach: štúdium celkového účinku na plodnosť a reprodukčné vlastnosti organizmu; možné mutagénne, teratogénne vlastnosti liekov a embryotoxicita, ako aj účinky na implantáciu a embryogenézu; dlhodobé štúdie o peri- a postnatálnom vývoji. Možnosti stanovenia toxických vlastností liečiv sú obmedzené a drahé. Treba mať na pamäti, že získané informácie nie je možné úplne extrapolovať na ľudí a zriedkavé vedľajšie účinky sa zvyčajne zistia až v štádiu klinických skúšok. V súčasnosti sa bunkové kultúry (mikrozómy, hepatocyty alebo vzorky tkaniva) niekedy používajú ako alternatíva k experimentálnemu predklinickému hodnoteniu bezpečnosti a toxicity liečiv u zvierat.

Konečnou úlohou predklinických štúdií je výber metódy výroby skúšaného liečiva (napr. chemická syntéza, genetické inžinierstvo). Povinnou súčasťou predklinického vývoja lieku je vývoj liekovej formy a posúdenie jej stability, ako aj analytické metódy kontroly.

Klinické výskumy

V najväčšej miere sa vplyv klinickej farmakológie na proces tvorby nových liečiv prejavuje v klinickom skúšaní. Mnohé výsledky farmakologických štúdií na zvieratách sa kedysi automaticky prenášali na ľudí. Potom, keď každý uznal potrebu štúdií na ľuďoch, klinické skúšky sa zvyčajne vykonávali na pacientoch bez ich súhlasu. Známe prípady zámerne nebezpečných výskumov na sociálne nechránených osobách (väzni, duševne chorí a pod.). Trvalo dlho, kým sa komparatívny dizajn štúdie (prítomnosť „experimentálnej“ skupiny a porovnávacej skupiny) stal všeobecne akceptovaným. Je pravdepodobné, že to boli chyby v plánovaní výskumu a analýzy ich výsledkov a niekedy aj falšovanie výsledkov, ktoré spôsobili množstvo humanitárnych katastrof spojených s uvoľňovaním toxických liekov, napríklad roztoku sulfanilamidu v etylénglykole (1937 ), ako aj talidomid (1961), ktorý bol predpísaný ako antiemetikum na začiatku tehotenstva. V tom čase lekári nevedeli o schopnosti talidomidu inhibovať angiogenézu, čo viedlo k narodeniu viac ako 10 000 detí s fokoméliou (vrodená anomália dolných končatín). V roku 1962 bol talidomid zakázaný na lekárske použitie. V roku 1998 bol talidomid schválený americkým FDA (Food and Drug Administration) na použitie pri liečbe lepry a v súčasnosti prechádza klinickými skúškami na liečbu refraktérneho mnohopočetného myelómu a gliómu. Prvou vládnou agentúrou, ktorá regulovala klinické skúšky, bola americká FDA, ktorá navrhla v roku 1977. koncept správnej klinickej praxe (Good Clinical Practice, GCP). Najdôležitejším dokumentom definujúcim práva a povinnosti účastníkov klinického skúšania bola Helsinská deklarácia Svetovej lekárskej asociácie (1968). Po početných revíziách sa objavil konečný dokument – ​​Pokyny pre správnu klinickú prax (ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP). Ustanovenia ICH GCP sú v súlade s požiadavkami na vykonávanie klinických skúšok liekov v Ruskej federácii a sú premietnuté do federálneho zákona „o liekoch“ (č. 86-FZ z 22.06.98 v znení z 01/ 02/2000). Ďalším oficiálnym dokumentom upravujúcim vykonávanie klinických skúšok v Ruskej federácii je priemyselný štandard „Pravidlá pre vykonávanie vysokokvalitných klinických skúšok v Ruskej federácii“.

Správna klinická prax sa podľa týchto dokumentov chápe ako „štandard plánovania, vykonávania, monitorovania, auditovania a dokumentovania klinických skúšaní, ako aj spracovania a vykazovania ich výsledkov; štandard, ktorý slúži ako záruka pre spoločnosť za spoľahlivosť a presnosť získaných údajov a prezentovaných výsledkov, ako aj na ochranu práv, zdravia a anonymity subjektov výskumu.

Implementácia princípov správnej klinickej praxe zabezpečuje dodržiavanie týchto základných podmienok: účasť kvalifikovaných skúšajúcich, rozdelenie zodpovednosti medzi účastníkov štúdie, vedecký prístup k dizajnu štúdie, zaznamenávanie údajov a analýza prezentovaných výsledkov.

Vykonávanie klinického skúšania vo všetkých jeho stupňoch podlieha mnohostrannej kontrole objednávateľa štúdie, auditu, štátnych kontrolných orgánov a nezávislej etickej komisie a všetky činnosti ako celok sú vykonávané v súlade so zásadami Deklarácie č. Helsinki.

Pri vykonávaní klinických skúšok na ľuďoch rieši výskumník tri hlavné úlohy:

1. Určiť, ako farmakologické účinky zistené pri pokusoch na zvieratách zodpovedajú údajom, ktoré možno získať pri použití liekov u ľudí;

2. Ukážte, že užívanie liekov má výrazný terapeutický účinok;

3. Dokážte, že nový liek je dostatočne bezpečný na použitie u ľudí.

Etické a právne normy klinického výskumu. Zabezpečenie práv pacientov a etického dodržiavania je v klinických štúdiách komplexnou otázkou. Upravujú ich vyššie uvedené dokumenty, garantom dodržiavania práv pacientov je Etická komisia, ktorej súhlas je potrebné získať pred začatím klinického skúšania. Hlavnou úlohou výboru je chrániť práva a zdravie subjektov, ako aj zaručiť ich bezpečnosť. Etická komisia posudzuje informácie o liekoch, hodnotí štruktúru protokolu klinického skúšania, obsah informovaného súhlasu a životopisy skúšajúcich, po čom nasleduje posúdenie potenciálneho rizika pre pacientov a dodržiavanie ich záruk a práv.

Pacient sa môže zúčastniť klinického skúšania len s úplným a informovaným dobrovoľným súhlasom. Každý pacient musí byť plne informovaný o možných dôsledkoch jeho účasti na konkrétnom klinickom skúšaní. Podpíše informovaný písomný súhlas, v ktorom sú uvedené ciele štúdie, jej prínos pre pacienta, ak sa štúdie zúčastňuje, nežiaduce nežiaduce reakcie spojené so skúšaným liekom, poskytuje subjektu potrebnú zdravotnú starostlivosť, ak sú zistené počas súd, informácie o poistení. Dôležitým aspektom ochrany práv pacienta je zachovávanie mlčanlivosti.

Účastníci klinickej štúdie. Prvým článkom pri klinickom skúšaní je vývojár alebo sponzor lieku (zvyčajne farmaceutická spoločnosť), druhým je zdravotnícke zariadenie, na základe ktorého sa test vykonáva, a tretím je pacient. Zmluvné výskumné organizácie môžu pôsobiť ako spojenie medzi zákazníkom a zdravotníckym zariadením, pričom preberajú úlohy a zodpovednosti zadávateľa a vykonávajú kontrolu nad touto štúdiou.

Vykonávanie klinických skúšok. Spoľahlivosť výsledkov klinických skúšok úplne závisí od toho, ako starostlivo sú plánované, vykonávané a analyzované. Každé klinické skúšanie by sa malo vykonávať podľa prísne definovaného plánu (výskumného protokolu), ktorý je identický pre všetky zdravotnícke strediská, ktoré sa ho zúčastňujú.

Protokol štúdie obsahuje popis účelu a dizajnu štúdie, kritériá na zaradenie (a vylúčenie) do štúdie a vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti liečby, metódy liečby pre subjekty štúdie, ako aj metódy a načasovanie hodnotenia. , zaznamenávanie a štatistické spracovanie ukazovateľov účinnosti a bezpečnosti.

Ciele testu musia byť jasne stanovené. Pri testovaní lieku je to zvyčajne odpoveď na otázku: „Nakoľko účinný je tento terapeutický postup za určitých podmienok v porovnaní s inými terapeutickými metódami alebo vôbec bez liečby?“, ako aj posúdenie pomeru prínos/riziko. (aspoň čo sa týka hlásenia frekvencie nežiaducich účinkov) . V niektorých prípadoch je cieľ užší, napríklad určenie optimálneho dávkovacieho režimu lieku. Bez ohľadu na cieľ je potrebné jasne formulovať, aký konečný výsledok bude kvantifikovaný.

Pravidlá ICH GCP neumožňujú použitie materiálnych stimulov na prilákanie pacientov k účasti na štúdii (s výnimkou zdravých dobrovoľníkov zapojených do štúdie farmakokinetiky alebo bioekvivalencie liekov). Pacient musí spĺňať vylučovacie kritériá.

Štúdií sa zvyčajne nemôžu zúčastniť tehotné ženy, dojčiace ženy, pacienti s ťažkou dysfunkciou pečene a obličiek, zhoršenou alergickou anamnézou. Je neprijateľné zahrnúť do štúdie neschopných pacientov bez súhlasu správcov, ako aj vojenského personálu, väzňov.

Klinické skúšky u mladistvých pacientov sa vykonávajú len vtedy, keď je skúšaný liek určený výlučne na liečbu detských chorôb alebo sa štúdia uskutočňuje s cieľom získať informácie o optimálnom dávkovaní lieku pre deti. Sú potrebné predbežné štúdie tohto lieku u dospelých alebo dospelých s podobnou chorobou, ktorých výsledky slúžia ako základ pre plánovanie štúdií u detí. Pri štúdiu farmakokinetických parametrov liekov treba pamätať na to, že ako dieťa rastie, funkčné parametre tela dieťaťa sa rýchlo menia.

Štúdia by mala zahŕňať pacientov s jasne overenou diagnózou a vylúčiť pacientov, ktorí nespĺňajú vopred stanovené kritériá diagnózy.

Zvyčajne sú zo štúdie vylúčení pacienti s určitým rizikom nežiaducich reakcií, napríklad pacienti s bronchiálnou astmou pri testovaní nových (3-blokátory, peptický vred - nové NSAID.

Štúdium účinku liekov u starších pacientov je spojené s určitými problémami v dôsledku prítomnosti sprievodných ochorení u nich, ktoré si vyžadujú farmakoterapiu. V tomto prípade môžu nastať liekové interakcie. Treba mať na pamäti, že vedľajšie účinky u starších pacientov sa môžu objaviť skôr a pri nižších dávkach ako u pacientov stredného veku (napríklad až po rozšírenom užívaní NSAID benoxaprofénu sa zistilo, že je toxický pre starších pacientov v dávkach relatívne bezpečných pre mladších pacientov).

Protokol štúdie pre každú skupinu subjektov by mal poskytovať informácie o liekoch, dávkach, cestách a spôsoboch podávania, obdobiach liečby, liekoch, ktorých použitie je povolené (vrátane núdzovej terapie) alebo ktoré protokol vylučuje.

V časti protokolu „Hodnotenie efektívnosti“ je potrebné uviesť kritériá hodnotenia efektívnosti, spôsoby a termíny evidencie jeho ukazovateľov. Napríklad pri testovaní nového antihypertenzíva u pacientov s arteriálnou hypertenziou sa ako kritérium účinnosti (okrem dynamiky klinických príznakov) používa 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku, meranie systolického a diastolického tlaku v ležiacej a sedacej polohe pacienta. , zatiaľ čo stredný diastolický tlak v polohe pacienta sa považuje za účinný. v sede menej ako 90 mmHg čl. alebo zníženie tohto ukazovateľa o 10 mm Hg. čl. a viac po ukončení liečby v porovnaní s pôvodnými údajmi.

Bezpečnosť liekov sa počas štúdie hodnotí analýzou fyzikálnych údajov, anamnézy, vykonávaním funkčných testov, EKG, laboratórnych testov, meraním farmakokinetických parametrov, zaznamenávaním sprievodnej liečby a vedľajších účinkov. Informácie o všetkých nežiaducich reakciách zaznamenaných počas štúdie by sa mali zapísať do individuálnej registračnej karty a karty nežiaducich udalostí. Nežiaduca udalosť - akákoľvek nežiaduca zmena stavu pacienta, odlišná od stavu pred začatím liečby, súvisiaca alebo nesúvisiaca so skúšaným liekom alebo akýmkoľvek iným liekom používaným pri súbežnej medikamentóznej terapii.

Štatistické spracovanie údajov z klinických štúdií je nevyhnutné, pretože zvyčajne sa neštudujú všetky objekty záujmovej populácie, ale uskutočňuje sa náhodný výber možností. Metódy určené na riešenie tohto štatistického problému sa nazývajú randomizačné metódy, teda náhodné rozdelenie subjektov do experimentálnych a kontrolných skupín. Proces randomizácie, trvanie liečby, sekvencie období liečby a kritériá ukončenia štúdie sa odrážajú v pláne štúdie. S problémom randomizácie úzko súvisí problém študijnej slepoty. Účelom slepej metódy je eliminovať možnosť vplyvu (vedomého alebo náhodného) lekára, výskumníka, pacienta na získané výsledky. Ideálny je dvojito zaslepený test, pri ktorom ani pacient, ani lekár nevie, akú liečbu pacient dostáva. Na vylúčenie subjektívneho faktora ovplyvňujúceho liečbu sa v klinických štúdiách používa placebo („figurína“), ktoré umožňuje rozlíšiť medzi skutočnými farmakodynamickými a sugestívnymi účinkami lieku, odlíšiť účinok liekov od spontánnych remisií v priebehu ochorenia a vplyvom vonkajších faktorov, aby sa predišlo falošným negatívnym záverom (napríklad rovnaká účinnosť skúšaného lieku a placeba môže byť spôsobená použitím nedostatočne citlivej metódy hodnotenia účinku alebo nízkej dávky lieku ).

Individuálna registračná karta slúži ako informačné prepojenie medzi skúšajúcim a zadávateľom skúšania a obsahuje tieto povinné časti: skríning, kritériá zaradenia/vylúčenia, návštevné bloky, predpisovanie skúšaného lieku, predchádzajúca a súbežná liečba, registrácia nežiaducich účinkov a ukončenie skúšania. klinického skúšania.

Fázy klinického výskumu. Klinické skúšky liekov sa vykonávajú v zdravotníckych zariadeniach s licenciou na ich vykonávanie. Osoby zúčastňujúce sa na klinických skúškach by mali absolvovať špeciálne školenie na vykonávanie vysokokvalitných klinických skúšok. Kontrolu testovania vykonáva Oddelenie štátnej kontroly liekov a zdravotníckeho materiálu.

Postupnosť skúmania liekov je rozdelená do štyroch fáz (tabuľka 9-1).

Fáza I je počiatočná fáza klinických skúšok, prieskumná a obzvlášť starostlivo kontrolovaná. Zvyčajne sa tejto fázy zúčastňuje 20-50 zdravých dobrovoľníkov. Účelom I. fázy je zistiť znášanlivosť lieku, jeho bezpečnosť pri krátkodobom užívaní, predpokladanú účinnosť, farmakologické účinky a farmakokinetiku, ako aj získať informácie o maximálnej bezpečnej dávke. Testovaná zlúčenina sa podáva v nízkych dávkach s postupným zvyšovaním, kým sa neobjavia príznaky toxických účinkov. Počiatočná toxická dávka sa stanovuje v predklinických štúdiách, u ľudí je to 100 experimentálnych. Povinné monitorovanie koncentrácie liečiva v krvi sa vykonáva s určením bezpečného rozsahu, zisťujú sa neznáme metabolity. Zaznamenávajú sa vedľajšie účinky, skúma sa funkčný stav orgánov, biochemické a hematologické parametre. Pred začiatkom testu sa vykoná dôkladné klinické a laboratórne vyšetrenie dobrovoľníkov, aby sa vylúčili akútne a chronické ochorenia. Ak nie je možné testovať liek na zdravých ľuďoch (napríklad cytotoxické lieky, 1C proti AIDS), štúdie sa uskutočňujú na pacientoch.

Fáza II je kľúčová, pretože získané údaje určujú uskutočniteľnosť pokračovania štúdie nového lieku u väčšieho počtu pacientov. Jeho účelom je dokázať klinickú účinnosť J1C pri testovaní na špecifickej skupine pacientov, stanoviť optimálny dávkovací režim, ďalej študovať bezpečnosť lieku u veľkého počtu pacientov a študovať liekové interakcie. Porovnajte účinnosť a bezpečnosť skúšaného lieku s referenčným liekom a placebom. Táto fáza zvyčajne trvá asi 2 roky.

Fáza III - komplexné, rozšírené multicentrické klinické štúdie lieku v porovnaní s placebom alebo referenčnými liekmi. Zvyčajne sa v rôznych krajinách vykonáva niekoľko kontrolovaných štúdií podľa jediného protokolu pre klinické skúšky. Získané informácie objasňujú účinnosť lieku u pacientov s prihliadnutím na sprievodné ochorenia, vek, pohlavie, liekové interakcie, ako aj indikácie na použitie a dávkovací režim. Ak je to potrebné, farmakokinetické parametre sa študujú pri rôznych patologických stavoch (ak neboli študované vo fáze II). Po ukončení tejto fázy získava farmakologický prípravok po registrácii (proces na seba nadväzujúcich znaleckých a administratívno-právnych úkonov) so zápisom do štátneho registra a pridelením registračného čísla štatút lieku. Dokumenty potrebné na registráciu nového lieku posudzuje odbor štátnej kontroly liekov a zdravotníckeho vybavenia a zasielajú sa na preskúmanie špecializovaným komisiám farmakologických a liekopisných výborov. Komisia môže odporučiť výrobcovi vykonať dodatočné klinické štúdie vrátane bioekvivalencie (pre generické lieky). Pri kladnom odbornom posúdení predložených dokladov odporúčajú komisie rezortu liek zaregistrovať, následne liek vstupuje na farmaceutický trh.

Fáza IV a postmarketingový výskum. Účelom fázy IV je objasniť vlastnosti účinku liekov, dodatočné posúdenie ich účinnosti a bezpečnosti u veľkého počtu pacientov. Rozšírené poregistračné klinické skúšky sa vyznačujú rozšíreným používaním nového lieku v lekárskej praxi. Ich účelom je identifikovať predtým neznáme, najmä zriedkavé vedľajšie účinky. Získané údaje môžu slúžiť ako základ pre vykonanie vhodných zmien v návode na použitie lieku.

medicína založená na dôkazoch

Koncept medicíny založenej na dôkazoch alebo medicíny založenej na dôkazoch, navrhnutý začiatkom 90. rokov minulého storočia, predpokladá svedomité, presné a zmysluplné využitie najlepších výsledkov klinických štúdií na výber liečby konkrétneho pacienta. Tento prístup znižuje počet medicínskych chýb, uľahčuje rozhodovací proces pre lekárov, administratívu zdravotníckych zariadení a právnikov, ako aj znižuje náklady na zdravotnú starostlivosť. Koncept medicíny založenej na dôkazoch ponúka metódy na správnu extrapoláciu údajov z randomizovaných klinických štúdií na riešenie praktických problémov súvisiacich s liečbou konkrétneho pacienta. Medicína založená na dôkazoch je zároveň pojmom či metódou rozhodovania, netvrdí, že jej závery v plnej miere determinujú výber liekov a ďalšie aspekty medicínskej práce.

Medicína založená na dôkazoch je navrhnutá tak, aby riešila nasledujúce dôležité otázky:

Môžete dôverovať výsledkom klinického skúšania?

Aké sú tieto výsledky, aké dôležité sú?

Dajú sa tieto výsledky použiť pri rozhodovaní pri liečbe konkrétnych pacientov?

Úrovne (triedy) dôkazov. Pohodlným mechanizmom, ktorý umožňuje špecialistovi hodnotiť kvalitu akéhokoľvek klinického skúšania a spoľahlivosť získaných údajov, je systém hodnotenia na hodnotenie klinických skúšaní navrhnutý na začiatku 90. rokov 20. storočia. Zvyčajne existuje od 3 do 7 úrovní dôkazov, pričom so zvyšujúcim sa poradovým číslom úrovne klesá kvalita klinického skúšania a výsledky sa zdajú byť menej spoľahlivé alebo majú len orientačnú hodnotu. Odporúčania zo štúdií na rôznych úrovniach sa zvyčajne označujú latinskými písmenami A, B, C, D.

Úroveň I (A) – dobre navrhnuté, veľké, randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie. Je obvyklé odvolávať sa na rovnakú úroveň dôkazových údajov získaných ako výsledok metaanalýzy niekoľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií.

Úroveň II (B) – malé randomizované a kontrolované štúdie (ak sa nedosiahnu štatisticky správne výsledky z dôvodu malého počtu pacientov zahrnutých do štúdie).

Úroveň III (C) – prípadová kontrola alebo kohortové štúdie (niekedy označované ako úroveň II).

Úroveň IV (D) - informácie obsiahnuté v správach expertných skupín alebo konsenze špecialistov (niekedy označované ako úroveň III).

"Koncové body" v klinických skúškach. Primárne, sekundárne a terciárne „koncové body“ možno použiť na vyhodnotenie účinnosti nového J1C v klinických štúdiách. Tieto primárne výsledky sa hodnotia v kontrolovaných porovnávacích štúdiách výsledkov liečby aspoň v dvoch skupinách: v hlavnej skupine (pacienti, ktorí dostávajú novú liečbu alebo nový liek) a v porovnávacej skupine (pacienti, ktorí nedostávajú skúšaný liek alebo užívajú známy porovnávací liek). Napríklad pri štúdiu účinnosti liečby a prevencie koronárnej choroby srdca (ICHS) sa rozlišujú nasledujúce „koncové body“.

Primárne - hlavné ukazovatele spojené s možnosťou predĺženia dĺžky života pacienta. V klinických štúdiách ide o zníženie celkovej úmrtnosti, úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia, najmä na infarkt myokardu a mozgovú príhodu.

Sekundárne ukazovatele – odrážajú zlepšenie kvality života, či už v dôsledku poklesu chorobnosti alebo zmiernenia príznakov ochorenia (napríklad zníženie frekvencie záchvatov angíny pectoris, zvýšenie tolerancie záťaže).

Terciárne - ukazovatele spojené s možnosťou prevencie ochorenia (napríklad u pacientov s ochorením koronárnych artérií - stabilizácia krvného tlaku, normalizácia hladiny glukózy v krvi, zníženie koncentrácie celkového cholesterolu, LDL atď.).

Metaanalýza je metóda vyhľadávania, hodnotenia a kombinovania výsledkov niekoľkých kontrolovaných štúdií. V dôsledku metaanalýzy je možné stanoviť pozitívne alebo nežiaduce účinky liečby, ktoré nie je možné identifikovať v jednotlivých klinických štúdiách. Je potrebné, aby štúdie zahrnuté v metaanalýze boli starostlivo randomizované, ich výsledky publikované s podrobným protokolom štúdie, uvedením výberových a hodnotiacich kritérií a výberom sledovaných parametrov. Napríklad dve metaanalýzy zistili priaznivý účinok lidokaínu na arytmiu u pacientov s infarktom myokardu a jedna zistila zvýšenie počtu úmrtí, čo je najdôležitejší ukazovateľ pre hodnotenie účinku tohto lieku.

Hodnota medicíny založenej na dôkazoch v klinickej praxi. V súčasnosti je koncept medicíny založenej na dôkazoch široko používaný pri rozhodovaní o výbere liekov v konkrétnych klinických situáciách. Moderné usmernenia pre klinickú prax, ktoré ponúkajú určité odporúčania, im poskytujú hodnotenie dôkazov. Existuje aj medzinárodná iniciatíva Cochrane (Cochran Library), ktorá zjednocuje a systematizuje všetky informácie nazhromaždené v tejto oblasti. Pri výbere lieku sa spolu s odporúčaniami v liekovom formulári používajú medzinárodné alebo národné usmernenia pre klinickú prax, to znamená systematicky vypracované dokumenty navrhnuté tak, aby uľahčili lekárovi, právnikovi a pacientovi rozhodovanie v určitých klinických situáciách. Štúdie uskutočnené v Spojenom kráľovstve však ukázali, že všeobecní lekári nie sú vždy naklonení uplatňovaniu národných odporúčaní vo svojej práci. Vytváranie jasných systémov odporúčaní je navyše kritizované odborníkmi, ktorí sa domnievajú, že ich používanie obmedzuje slobodu klinického myslenia. Na druhej strane používanie takýchto odporúčaní podnietilo opustenie rutinných a nedostatočne účinných metód diagnostiky a liečby a v konečnom dôsledku zvýšilo úroveň lekárskej starostlivosti o pacientov.

Na záver treba poznamenať, že výsledky moderných klinických štúdií nemožno považovať za definitívne a absolútne spoľahlivé. Je zrejmé, že v štúdiu nových liekov došlo a bude dochádzať k evolučným skokom, ktoré vedú a budú viesť k zásadne novým klinickým a farmakologickým koncepciám, a tým aj k novým metodologickým prístupom k štúdiu liekov v klinických štúdiách.

ZÁKLADY RACIONÁLNA FARMAKOTERAPIA

Farmakoterapia je jednou z hlavných metód konzervatívnej liečby. Moderná farmakoterapia je rýchlo sa rozvíjajúcou oblasťou klinickej medicíny a rozvíja vedecký systém používania liekov. Farmakoterapia je založená najmä na klinickej diagnostike a klinickej farmakológii. Vedecké princípy modernej farmakoterapie sa formujú na základe farmakológie, patologickej fyziológie, biochémie, ako aj klinických odborov. Kritériom klinického hodnotenia kvality a stupňa dosiahnutého farmakologického účinku môže byť dynamika symptómov ochorenia v priebehu farmakoterapie.

Základné princípy farmakoterapie

Farmakoterapia by mala byť účinná, t.j. poskytovať úspešné riešenie stanovených cieľov liečby v určitých klinických situáciách. Strategické ciele farmakoterapie môžu byť rôzne: vyliečiť (v tradičnom ponímaní), spomaliť rozvoj alebo zmiernenie exacerbácie, zabrániť vzniku ochorenia (a jeho komplikácií), prípadne odstrániť bolestivé alebo prognosticky nepriaznivé symptómy. Pri chronických ochoreniach lekárska veda určila za hlavný cieľ liečbu pacientov s kontrolou ochorenia s dobrou kvalitou života (t. j. subjektívne dobrý stav pacienta, fyzická pohyblivosť, absencia bolesti a nepohodlia, schopnosť obslúžiť sa, sociálna aktivita).

Jedným z hlavných princípov modernej farmakoterapie, uskutočňovanej vysoko aktívnymi liekmi pôsobiacimi na rôzne funkcie tela, je bezpečnosť liečby.

Princíp minimalizácie farmakoterapie spočíva v použití minimálneho množstva liekov na dosiahnutie terapeutického účinku, teda v obmedzení farmakoterapie len na množstvo a dĺžku užívania liekov, bez ktorých je liečba buď nemožná (nedostatočne účinná), alebo si vyžaduje použitie liekov. „nebezpečnejšie“ metódy ako farmakoterapia.liečba. Z tohto princípu vyplýva odmietnutie nerozumnej polyfarmácie a polyterapie. Uplatňovanie tohto princípu napomáha správne posúdenie možnosti čiastočného nahradenia farmakoterapie inými spôsobmi liečby (napríklad balneo-, klima-, psycho-, fyzioterapia a pod.).

Princíp racionality implikuje optimálny pomer účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie, ktorý zaisťuje maximálny možný terapeutický efekt pri čo najnižšom riziku vzniku nežiaducich účinkov. Pri indikáciách na kombinované použitie viacerých liekov princíp racionality zahŕňa lekárske posúdenie komparatívneho významu účinnosti a bezpečnosti s cieľom obmedziť počet predpísaných liekov. Posudzujú sa aj možné kontraindikácie farmakoterapie, vrátane chýbajúcej diagnózy (napr. bolesť brucha) a nekompatibilita medikamentóznej a nemedikamentóznej liečby (napr. defibrilácia pri srdcovej arytmii po predchádzajúcom použití srdcových glykozidov). V niektorých prípadoch môže byť nejednoznačnosť diagnózy, naopak, indikáciou pre farmakoterapiu pri diagnóze exjuvantibus. Princíp ekonomickej farmakoterapie sa využíva v prípadoch, keď možnosť etiotropnej alebo patogenetickej terapie vylučuje (alebo minimalizuje) potrebu použitia symptomatických prostriedkov alebo liekov, ktoré pôsobia na sekundárne väzby patogenézy.

Kontrolovateľnosť farmakoterapie umožňuje nepretržitú lekársku analýzu a vyhodnocovanie očakávaných aj nepredvídaných výsledkov užívania drog. To vám umožní včas upraviť zvolenú taktiku liečby (zmena dávky, spôsobu podávania liekov, nahradenie neúčinného a / alebo vedľajšieho lieku iným atď.). Dodržiavanie tejto zásady je založené na používaní objektívnych kritérií a metód hodnotenia kvality a miery terapeutického účinku, ako aj včasnej detekcie nežiaducich a vedľajších účinkov liekov. Princíp individualizácie farmakoterapie nie je vždy realizovateľný, preto je vypracovanie vedeckých predpokladov na jej schválenie jednou z hlavných úloh klinickej farmakológie. Praktická realizácia princípu individualizácie farmakoterapie charakterizuje najvyšší stupeň zvládnutia metódy farmakoterapie. Závisí to od kvalifikácie odborníka, ktorý mu poskytuje úplné a spoľahlivé informácie o účinku lieku, ako aj od dostupnosti moderných metód na monitorovanie funkčného stavu orgánov a systémov, ako aj od účinku lieku.

Druhy farmakoterapie

Existujú nasledujúce typy farmakoterapie:

1. Etiotropné (odstránenie príčiny ochorenia).

2. Patogenetické (ovplyvňujúce mechanizmus rozvoja ochorenia).

3. Substitučná (kompenzácia nedostatku životne dôležitých látok v organizme).

4. Symptomatická (eliminácia jednotlivých syndrómov alebo symptómov ochorenia).

5. Obnovujúce (obnovenie zlomených častí adaptačného systému tela).

6. Preventívne (prevencia vývoja akútneho procesu alebo exacerbácie chronického).

Pri akútnom ochorení sa liečba najčastejšie začína etiotropnou alebo patogenetickou farmakoterapiou. V prípade exacerbácie chronických ochorení závisí výber typu farmakoterapie od povahy, závažnosti a lokalizácie patologického procesu, veku a pohlavia pacienta, stavu jeho kompenzačných systémov, vo väčšine prípadov liečba zahŕňa všetky typy farmakoterapie.

Úspechy farmakoterapie v posledných rokoch úzko súvisia s rozvojom princípov a technológií medicíny založenej na dôkazoch (pozri kapitolu „Klinické skúšanie liekov. Medicína založená na dôkazoch“). Výsledky týchto štúdií (úroveň dôkazu A) prispievajú k zavádzaniu nových technológií do klinickej praxe zameraných na spomalenie rozvoja ochorenia a oddialenie ťažkých a fatálnych komplikácií (napríklad použitie β-blokátorov a spironolaktónu pri chronických ochoreniach). srdcové zlyhanie, inhalačné glukokortikoidy pri bronchiálnej astme, ACE inhibítory pri cukrovke atď.). Rozšírili sa aj dôkazy podložené indikácie pre dlhodobé a dokonca celoživotné užívanie drog.

Vzťah medzi klinickou farmakológiou a farmakoterapiou je taký úzky, že je niekedy ťažké urobiť medzi nimi hranicu. Obe sú založené na všeobecných princípoch, majú spoločné ciele a ciele, a to: efektívna, kompetentná, bezpečná, racionálna, individualizovaná a ekonomická terapia. Rozdiel je v tom, že farmakoterapia určuje stratégiu a cieľ liečby, zatiaľ čo klinická farmakológia poskytuje taktiku a technológiu na dosiahnutie tohto cieľa.

Ciele a ciele racionálnej farmakoterapie

Racionálna farmakoterapia konkrétneho pacienta zahŕňa nasledujúce úlohy:

Definícia indikácií pre farmakoterapiu a jej účel;

Výber liekov alebo kombinácií liekov;

Výber ciest a spôsobov podávania, ako aj foriem uvoľňovania liečiv;

Stanovenie individuálnej dávky a dávkovacieho režimu liekov;

Korekcia režimov dávkovania liekov počas liečby;

Výber kritérií, metód, prostriedkov a načasovania kontroly farmakoterapie;

Odôvodnenie načasovania a trvania farmakoterapie;

Stanovenie indikácií a technológie vysadenia lieku.

Čo je východiskom pre farmakoterapiu?

Pred začatím farmakoterapie je potrebné určiť jej potrebu.

Ak je potrebný zásah v priebehu ochorenia, liek možno predpísať za predpokladu, že pravdepodobnosť jeho terapeutického účinku je väčšia ako pravdepodobnosť nežiaducich následkov jeho použitia.

Farmakoterapia nie je indikovaná, ak ochorenie nemení kvalitu života pacienta, jeho predpokladaný výsledok nezávisí od užívania liekov a tiež ak sú nemedikamentózne spôsoby liečby účinné a bezpečné, preferovanejšie alebo nevyhnutnejšie (napr. napríklad potreba núdzového chirurgického zákroku).

Princíp racionality je základom konštrukcie taktiky farmakoterapie v špecifickej klinickej situácii, ktorej analýza umožňuje zdôvodniť výber najvhodnejších liekov, ich dávkových foriem, dávok a spôsobov podávania a (pravdepodobne) dĺžky trvania použitie. Ten závisí od očakávaného priebehu ochorenia, farmakologického účinku, pravdepodobnosti drogovej závislosti.

Ciele a ciele farmakoterapie do značnej miery závisia od jej typu a môžu sa líšiť v etiotropnej a patogenetickej liečbe.

Napríklad cieľ a cieľ symptomatickej farmakoterapie v akútnej situácii sú väčšinou rovnaké – zmiernenie bolestivých príznakov, úľava od bolesti, zníženie telesnej teploty atď.

V patogenetickej terapii sa v závislosti od priebehu ochorenia (akútneho, subakútneho alebo chronického) môžu úlohy farmakoterapie výrazne líšiť a určovať rôzne technológie použitia liekov. Úlohou farmakoterapie pri hypertenznej kríze je teda rýchle zmiernenie jej symptómov a zníženie pravdepodobnosti komplikácií pod kontrolou klinických príznakov a zníženie krvného tlaku na požadovanú úroveň. Preto sa v technológii "farmakologického testu" používajú lieky alebo kombinácie liekov (pozri nižšie). Pri ťažkej a perzistujúcej arteriálnej hypertenzii je možné uskutočniť postupné znižovanie krvného tlaku a bezprostredným cieľom patogenetickej terapie bude odstránenie symptómov ochorenia a strategickým cieľom bude predĺžiť život pacienta, zabezpečiť kvalitu života a znížiť riziko komplikácií. Počas patogenetickej terapie sa používajú rôzne technológie na poskytovanie individualizovanej farmakoterapie.

Etapy racionálnej farmakoterapie

Úlohy farmakoterapie sa riešia v niekoľkých etapách.

V prvej fáze sa výber liekov zvyčajne uskutočňuje podľa základného ochorenia (syndrómu). Táto etapa zahŕňa určenie cieľov a cieľov liečby konkrétneho pacienta s prihliadnutím na povahu a závažnosť ochorenia, všeobecné princípy jeho liečby a možné komplikácie predchádzajúcej terapie. Zohľadnite prognózu ochorenia a znaky jeho prejavu u konkrétneho pacienta. Pre účinnosť a bezpečnosť farmakoterapie je veľmi dôležité určiť stupeň funkčných porúch v organizme a požadovanú úroveň ich zotavenia.

Napríklad pri hypertenznej kríze u pacienta s predtým normálnym krvným tlakom je požadovaným efektom normalizácia krvného tlaku v priebehu 30-60 minút a u pacienta so stabilnou arteriálnou hypertenziou pokles krvného tlaku na hodnoty, je prispôsobený. Pri odstraňovaní pacienta z akútneho pľúcneho edému možno nastaviť úlohu dosiahnutia potrebného diuretického účinku (1 liter moču na 1 hodinu).

Pri liečbe subakútnych a chronických ochorení môže byť požadovaný výsledok v rôznych štádiách terapie odlišný.

Pri „metabolickom“ type terapie je náročnejší výber kontrolných parametrov. V týchto prípadoch možno hodnotenie účinku liekov vykonať nepriamo pomocou medicíny založenej na dôkazoch alebo techník metaanalýzy. Napríklad, aby sa dokázala účinnosť trimetazidínu pri liečbe ischemickej choroby srdca, bolo potrebné vykonať multicentrickú prospektívnu štúdiu a vyhodnotiť uskutočniteľnosť jeho predpisovania, pričom sa preukázalo zníženie výskytu komplikácií ischemickej choroby srdca v štúdii skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou.

V prvom štádiu, na základe charakteristiky priebehu ochorenia (syndrómu) a stupňa funkčných porúch, hlavných patofyziologických väzieb, zamýšľaných cieľov a mechanizmov účinku liečiva, t. j. spektra potrebných farmakodynamických účinkov liečiv v konkrétneho pacienta. Stanovia sa tiež požadované (alebo nevyhnutné) farmakokinetické parametre liečiva a požadovaná dávková forma. Takto sa získa model optimálneho lieku pre konkrétneho pacienta.

Druhá etapa zahŕňa výber farmakologickej skupiny alebo skupín liekov, berúc do úvahy ich mechanizmus účinku a farmakologické vlastnosti. Výber konkrétneho liečiva závisí od jeho mechanizmu účinku, biologickej dostupnosti, distribúcie v tkanivách a eliminácie, ako aj od dostupnosti potrebných liekových foriem.

Treťou etapou je výber konkrétneho lieku, určenie jeho dávky, frekvencie podávania a spôsobov sledovania jeho účinnosti a bezpečnosti. Zvolený liek by mal zodpovedať "optimálnemu" (alebo sa k nemu priblížiť).

Štvrtým štádiom je korekcia v prebiehajúcej farmakoterapii z dôvodu jej neúčinnosti, objavenia sa nových symptómov alebo komplikácií ochorenia alebo dosiahnutia predvídateľnej stabilizácie klinického stavu pacienta.

Ak je terapia neúčinná, je potrebné predpísať lieky s iným mechanizmom účinku alebo kombinácie liekov. Je potrebné predpovedať a zistiť zníženie účinku niektorých liekov v dôsledku tachyfylaxie, indukcie pečeňových enzýmov, tvorby AT na lieky atď. dávok (napríklad klonidínu), vymenovania iného lieku alebo kombinácie liekov .

Keď sa stav pacienta stabilizuje, liek sa má buď zrušiť, alebo sa má predpísať ako udržiavacia liečba. Pri vysadení niektorých liekov (napríklad antidepresív, antikonvulzív, klonidínu, metyldopy, p-blokátorov, pomalých blokátorov vápnikových kanálov, blokátorov histamínových H 2 receptorov, systémových glukokortikoidov) sa má dávka znižovať postupne.

Farmakologická anamnéza

V 2. a 3. štádiu farmakoterapie je pre rozhodovanie nevyhnutná starostlivo a cielene zozbieraná farmakologická anamnéza. Získané informácie umožňujú vyhnúť sa chybám (niekedy nenapraviteľným) v prítomnosti liekovej intolerancie, získať predstavu o účinnosti alebo neúčinnosti predtým používaných liekov (a niekedy o dôvode nízkej účinnosti alebo rozvinutých nežiaducich reakcií). Napríklad nežiaduce liekové reakcie charakteristické pre predávkovanie teofylínom (nevoľnosť, vracanie, závraty, úzkosť), keď pacient použil teopak v dávke 300 mg, boli spôsobené tým, že pacient tablety opatrne žuval a umyl. s vodou, čo zmenilo kinetiku predĺženej formy liečiva a viedlo k vytvoreniu vysokej maximálnej koncentrácie teofylínu v krvi.

Farmakologická anamnéza môže mať významný vplyv na výber primárneho lieku alebo jeho počiatočnej dávky, zmeniť taktiku medikamentóznej terapie. Napríklad chýbajúci účinok enalaprilu 5 mg v minulosti na arteriálnu hypertenziu u pacienta s diabetes mellitus 2. typu naznačuje potrebu vyššej dávky lieku. Zmienka o „úniku“ diuretického účinku furosemidu pri dlhodobom používaní u pacienta s chronickým srdcovým zlyhaním určuje vhodnosť dodatočného predpisovania diuretika šetriaceho draslík alebo prípravkov draslíka. Neúčinnosť inhalačných glukokortikoidov u pacienta s bronchiálnou astmou môže byť výsledkom porušenia inhalačnej techniky.

Výber lieku a dávkovací režim

V posledných rokoch sa liečba často začína regulovanými liekmi. Regulované lieky prvej voľby pri mnohých bežných ochoreniach sú dobre známe a všeobecne predpisované. Liek prvej voľby je zaradený do štátneho zoznamu životne dôležitých liekov, je dostupný vo formulári zdravotníckeho zariadenia a ponúka sa v schválených štandardných liečebných režimoch pre túto kategóriu pacientov. Ak sa napríklad „optimálny“ liek určený lekárom z hľadiska farmakodynamických a farmakokinetických parametrov približuje regulovanému lieku, môže sa stať liekom prvej voľby.

3. etapa farmakoterapie je komplikovaná, existujú rôzne možnosti riešenia jej problémov. Ak sa teda pri užívaní regulovaného lieku zistí anamnéza intolerancie alebo výrazného nedostatku účinku, vyberie sa iný liek, ktorý zodpovedá „optimálnemu“. Môže ísť aj o regulovaný liek, ale v konkrétnej klinickej situácii môže byť potrebné zvoliť neštandardný liek.

Po výbere lieku je potrebné ujasniť si informácie o nástupe a čase rozvoja jeho maximálneho účinku, všetkých farmakologických účinkoch a určite korelovať riziko vzniku nežiaducich účinkov so sprievodnými ochoreniami u konkrétneho pacienta. Potom, už v tomto štádiu, je niekedy potrebné opustiť používanie vybraného lieku. Napríklad, ak existujú všetky indikácie na použitie dusičnanov u pacienta, nie sú predpísané pre sprievodný glaukóm alebo zvýšený intrakraniálny tlak.

Liečba sa zvyčajne začína regulovanou priemernou dávkou a odporúčaným režimom užívania lieku (berúc do úvahy cestu podania). Pri určovaní individuálnej dávky liečiva vychádzajú z predstavy jeho priemernej dávky, t.j. dávky, ktorá zabezpečuje terapeutické koncentrácie liečiva v tele pri zvolenom spôsobe podania u väčšiny pacientov. Individuálna dávka je definovaná ako odchýlka od priemeru potrebná pre konkrétny prípad. Potreba znižovania dávky vzniká v súvislosti so zmenami súvisiacimi s vekom, pri narušení funkcií orgánov podieľajúcich sa na eliminácii liekov, pri poruchách homeostázy, pri zmenách citlivosti receptorov v cieľových orgánoch, pri individuálnej precitlivenosti a pod.

Liek v dávkach presahujúcich priemer sa predpisuje so znížením biologickej dostupnosti liekov, nízkou citlivosťou pacienta naň, ako aj s použitím liekov, ktoré oslabujú jeho účinky (antagonisty alebo urýchľujú biotransformáciu alebo vylučovanie). Jednotlivá dávka lieku sa môže výrazne líšiť od dávky uvedenej v referenčných knihách a usmerneniach. V procese užívania liekov sa dávka upravuje.

S prihliadnutím na účel a v závislosti od trvania účinku podávaného liečiva sa určuje jednorazová, denná a niekedy aj kurzová dávka. Dávky liekov, ktoré sa vyznačujú materiálovou alebo funkčnou kumuláciou, môžu byť rozdielne na začiatku liečby (úvodná, saturačná dávka) a počas jej pokračovania (udržiavacia dávka). Pre takéto lieky (napríklad srdcové glykozidy, amiodarón) sa vyvíjajú rôzne počiatočné dávkovacie režimy, ktoré poskytujú rôznu rýchlosť nástupu účinku v závislosti od rýchlosti saturácie. Pri určovaní jednorazovej dávky je kritériom jej primeranosti požadovaný terapeutický účinok v očakávanej dobe trvania lieku po jeho jednorazovom podaní.

V súlade s chronofarmakológiou by sa mal vypracovať individuálny režim dávkovania liekov, čo zvyšuje účinnosť a bezpečnosť farmakoterapie. Chronofarmakologickou technológiou, ktorá zvyšuje účinnosť farmakoterapie, je preventívna chronoterapia, ktorá zohľadňuje čas nástupu maximálnej odchýlky konkrétnej funkcie od normálnych hodnôt a farmakokinetiku príslušných liečiv. Napríklad vymenovanie enalaprilu pacientovi s arteriálnou hypertenziou 3-4 hodiny pred „zvyčajným“ maximálnym zvýšením krvného tlaku zvýši účinnosť antihypertenzívnej liečby. Chronofarmakologický prístup zohľadňujúci biologické rytmy je základom podávania celej dennej dávky systémových glukokortikoidov ráno, aby sa znížilo riziko sekundárnej insuficiencie nadobličiek.

Dávkovací režim liekov môže byť štandardný, zodpovedajúci návodu na použitie. Korekcia dávkovacieho režimu sa uskutočňuje so zvláštnosťami priebehu ochorenia, ako aj v súlade s výsledkami farmakologického testu. V niektorých prípadoch sa používa titrácia dávky, t.j. pomalé, postupné zvyšovanie individuálne tolerovanej dávky s prísnou objektívnou kontrolou predpokladaných nežiaducich reakcií a farmakodynamických účinkov (napríklad výber dávky p-blokátora pri chronickom srdcovom zlyhaní).

Koncept farmakologického testu

Drogový test alebo farmakologický test je hodnotenie individuálnej reakcie pacienta na prvé použitie liekov. Ide o dôležitú technologickú techniku ​​používanú vo farmakoterapii na individualizáciu liečby. Test umožňuje určiť stupeň a reverzibilitu funkčných porúch, toleranciu zvoleného lieku a v mnohých prípadoch predpovedať klinický efekt, ako aj určiť dávkovací režim (najmä ak existuje korelácia medzi prvým účinkom liek a jeho následný účinok).

Farmakologické testy sa využívajú vo funkčnej diagnostike, napríklad záťažová echokardiografia s dobutamínom - na overenie diagnózy ischemickej choroby srdca a štúdium stavu životaschopného myokardu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, echokardiografia s nitroglycerínovým testom - na zistenie reverzibility reštrikčného diastolická dysfunkcia ľavej komory; EKG s atropínovým testom - na diferenciálnu diagnostiku bradykardie funkčného alebo organického pôvodu; funkcie vonkajšieho dýchania (RF) s testom s p 2 -agonistom - na zistenie reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie.

Za farmakologický test možno považovať aj užívanie liekov v akútnej klinickej situácii (účinnosť a bezpečnosť liekov hodnotí lekár). Napríklad pri intravenóznom podaní furosemidu je potrebné kontrolovať nielen množstvo vylúčeného moču, ale aj krvný tlak kvôli riziku rozvoja ťažkej arteriálnej hypotenzie.

Vykonanie testu zahŕňa dynamické sledovanie ukazovateľov, ktoré odrážajú funkčný stav systému, ktorý je ovplyvnený vybraným liekom. Štúdia sa najskôr uskutočňuje v pokoji pred jedlom (je to možné pri fyzickej alebo inej námahe) a potom po užití lieku. Trvanie štúdie je určené farmakodynamickými, farmakokinetickými vlastnosťami lieku a stavom pacienta.

Farmakologický test sa vykonáva s liekmi, ktoré sú charakterizované účinkom "prvej dávky" a / alebo vzťahom medzi koncentráciou v krvi a potenciou. Test je neúčinný pri použití JIC s dlhým latentným obdobím na rozvoj účinku.

Pri vykonávaní farmakologického testu je potrebné zvoliť objektívne a dostupné metódy kontroly, ktoré zodpovedajú cieľom štúdie.

Kontrola účinnosti a bezpečnosti počas farmakoterapie

Aby bolo možné zvoliť objektívne a cenovo dostupné metódy kontroly a určiť frekvenciu ich vykonávania počas farmakoterapie, je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky.

Aké sú kritériá charakterizujúce stabilizáciu stavu u tohto pacienta?

Aké sú parametre, ktorých dynamika odráža účinnosť a bezpečnosť vybraného lieku?

Ako dlho po užití lieku máme očakávať zmeny v kontrolovaných parametroch?

Kedy možno očakávať maximálny terapeutický účinok?

Kedy môže dôjsť k stabilizácii klinických ukazovateľov?

Aké sú kritériá na zníženie dávky alebo vysadenie lieku v dôsledku dosiahnutého klinického účinku?

Zmeny v akých ukazovateľoch môžu naznačovať „únik“ účinku terapie?

Dynamika akých parametrov odráža možnosť vedľajších účinkov použitého lieku?

Po akom čase po užití lieku je možné vyvinúť predpokladané vedľajšie účinky a čo zhoršuje ich prejav?

Odpovede na položené otázky by mali byť obsiahnuté v programe farmakoterapie pre každého pacienta. Zahŕňa povinné a voliteľné metódy výskumu, určenie ich frekvencie a postupnosti, aplikačný algoritmus.

V niektorých prípadoch je absolútne nevyhnutné nepretržité sledovanie zmien kľúčových ukazovateľov počas medikamentóznej terapie a neschopnosť ju viesť

slúžia ako kontraindikácia na vymenovanie liekov (napríklad antiarytmiká na komplexné srdcové arytmie pri absencii metód monitorovania EKG).

Pri liečbe chronických ochorení, aj keď pacient dostáva iba preventívnu liečbu a je v remisii, vyšetrenie by sa malo vykonávať najmenej raz za 3 mesiace.

Osobitná pozornosť sa venuje dávkovaciemu režimu počas dlhodobej liečby liekmi s malou terapeutickou šírkou. Iba monitorovanie liekov môže zabrániť závažným nežiaducim reakciám.

Klinické kritériá účinnosti lieku môžu slúžiť ako dynamika subjektívnych pocitov pacienta (napríklad bolesť, svrbenie, smäd, kvalita spánku, dýchavičnosť) a objektívne príznaky ochorenia. Stanovenie objektívnych kritérií je žiaduce aj pri užívaní liekov, ktorých účinok sa posudzuje najmä subjektívne (napr. analgetiká, antidepresíva). Zníženie akéhokoľvek symptómu ochorenia môže byť sprevádzané zvýšením funkčnosti pacienta (napríklad zväčšením rozsahu pohybu v postihnutom kĺbe po užití analgetika, zmenou správania po užití antidepresív), čo môže zistiť pomocou objektívnych testov.

Priľnavosť pacienta k liečbe

Pacientova adherencia k liečbe, alebo compliance (z anglického compliance – súhlas), znamená vedomú účasť pacienta na výbere a sebakontrole farmakoterapie. Hlavné faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú adherenciu pacienta k liečbe, sú nasledovné:

Nepochopenie pokynov pacienta od lekára;

Nízka úroveň vzdelania pacienta;

Starší vek;

duševná choroba;

Komplexná schéma užívania drog;

Vymenovanie veľkého počtu liekov súčasne;

Nedostatok dôvery pacienta v lekára;

Nepravidelné návštevy lekára;

Pacienti nerozumejú závažnosti svojho stavu;

Poruchy pamäti;

Zlepšenie pohody pacienta (môže predčasne ukončiť liečbu alebo zmeniť režim užívania lieku);

Vývoj nežiaducich reakcií na lieky;

Skreslené informácie o liekoch prijatých v lekárni, od príbuzných, známych;

Zlá finančná situácia pacienta. Neuspokojivá adherencia pacienta k liečbe (napríklad neoprávnené vysadenie lieku) môže viesť k nežiaducim reakciám na liek až k závažným, život ohrozujúcim komplikáciám. Nemenej nebezpečná je neoprávnená zmena dávkovacieho režimu JIC, ako aj nezávislé zaradenie iných liekov do liečebného režimu.

Čo by mal lekár urobiť pre zlepšenie adherencie pacienta k liečbe?

Jasne pomenujte LS.

Jasne vysvetlite účel užívania drog.

Uveďte očakávaný čas očakávaného účinku.

Uveďte pokyny v prípade vynechania ďalšieho užitia lieku.

Informujte sa o dĺžke liečby.

Vysvetlite, aké nežiaduce reakcie na liek sa môžu vyvinúť.

Pozor, ak JIC ovplyvňuje fyzickú a duševnú aktivitu.

Uveďte možnú interakciu liekov s alkoholom, jedlom, fajčením.

Starší pacienti a pacienti s poruchou pamäti by mali dostať písomné pokyny o celom režime farmakoterapie. Rovnakej kategórii pacientov možno odporučiť umiestniť lieky vopred do nádob (dózy, škatule, papierové alebo plastové vrecká atď.) s uvedeným časom príjmu. Sľubnými oblasťami zvýšenia adherencie pacientov k liečbe je rozvoj edukačných programov pre pacientov s bronchiálnou astmou, diabetes mellitus, peptickým vredom a inými ochoreniami. Samokontrola liečby pomocou jednotlivých kontrolných prístrojov (špičkových prietokomerov, glukomerov, krvných tlakov, prístrojov na monitorovanie tepu a pod.) prispieva k včasnej autokorekcii liečby a včasnému prístupu k lekárovi. Analýza kontrolných denníkov liečby predkladaných pacientovi prispieva k skvalitneniu individualizovanej terapie.

Farmakoterapia núdzových stavov

Pre lekára je ťažká najmä farmakoterapia núdzových stavov, kedy sa u pacienta môžu vyvinúť paradoxné reakcie na podané lieky a zvýšiť riziko ich nežiaducich účinkov. V núdzových situáciách potrebuje lekár pohotovosť pri výbere lieku a jeho nasadení v adekvátnych dávkach s prihliadnutím na možné liekové interakcie.

Výber lieku a jeho dávky závisí od špecifickej klinickej situácie a dynamiky hlavných funkčných ukazovateľov pacienta. Cieľom farmakoterapie akútneho pľúcneho edému je teda rýchla eliminácia preťaženia ľavej komory; v závislosti od závažnosti stavu pacienta, patogenézy edémov, centrálnej a periférnej hemodynamiky možno použiť lieky s rôznym farmakodynamickým účinkom: lieky s pozitívnym inotropným účinkom, vazodilatanciá znižujúce predpätie (nitráty, enalapril), antiarytmiká, diuretiká, alebo kombináciou týchto liekov. Zvolený liek by mal byť rozpustný vo vode, mal by mať krátky T]/2, mal by byť vyrábaný v ampulkách.

Dlhodobá farmakoterapia

Pri dlhodobej farmakoterapii môže byť zmena stavu pacienta spojená ako s priebehom ochorenia, tak aj s prebiehajúcou farmakoterapiou. Keď sa vykonáva, môžu nastať nasledujúce situácie.

Zvýšenie koncentrácie liečiva v krvi v dôsledku zmien jeho farmakokinetických parametrov a / alebo akumulácie aktívnych metabolitov. To spôsobuje zvýšenie farmakologického účinku a zvyšuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov. V tomto prípade by sa mala dávka lieku znížiť alebo by sa mala zrušiť.

Obnovenie porúch v regulácii funkcií tela, zvýšené kompenzačné reakcie, ktoré môžu zvýšiť farmakologický účinok pri rovnakej koncentrácii liekov v krvi. A v tomto prípade by ste mali znížiť dávku liekov alebo ju zrušiť.

Zníženie klinickej účinnosti lieku spojené buď so znížením jeho koncentrácie v krvi, alebo napríklad so znížením citlivosti a / alebo hustoty receptorov (napríklad oslabenie účinkov β-agonistov pri bronchiálnej astme). Príčinu „úniku“ účinku lieku je možné rozlíšiť a terapeutickú taktiku zvoliť až po stanovení jeho Css v krvi: ak sa zníži, treba zvýšiť dávku a ak zodpovedá terapeutickej , je potrebné nahradiť liek iným s iným mechanizmom účinku.

V niektorých prípadoch je potrebná dlhodobá (niekedy celoživotná) udržiavacia farmakoterapia.

Ak liek slúži ako prostriedok substitučnej liečby (napríklad inzulínový prípravok na diabetes mellitus I. typu).

Pri tvorbe drogovo závislého priebehu ochorenia s hrozbou smrti pri vysadení lieku (napríklad glukokortikoidy v hormonálne závislom variante bronchiálnej astmy).

Pri korekcii pretrvávajúcich funkčných porúch, ktoré výrazne ovplyvňujú kvalitu života pacienta a prognózu ochorenia (napríklad užívanie ACE inhibítorov pri chronickom zlyhaní srdca).

Chyby pri hodnotení účinku liekov

Chyby pri posudzovaní účinku lieku sú najčastejšie spojené s tým, že lekár neberie do úvahy, že rozvíjajúce sa zmeny stavu pacienta, očakávané od pôsobenia lieku, nie sú vždy výsledkom jeho farmakologického pôsobenia. Môžu byť tiež spôsobené nasledujúcimi faktormi:

Psychoterapeutické pôsobenie (podobné placebo efektu);

Účinok spôsobený iným liekom (napríklad vymiznutie ventrikulárnych extrasystolov pri použití antianginózneho lieku, ktorý nemá antiarytmickú aktivitu);

Spontánne obnovenie narušenej funkcie alebo oslabenie prejavov patologického procesu v dôsledku nástupu zotavenia alebo ukončenia expozície patogénnym faktorom.

Adekvátne posúdenie vzťahu medzi známkami zlepšenia stavu pacienta a pôsobením liekov vám umožňuje včas zrušiť nepotrebné lieky alebo ich nahradiť účinnejšími.

Včasné zrušenie liekov je poslednou, veľmi dôležitou etapou farmakoterapie. Možné sú nasledujúce zdôvodnenia zrušenia liekov alebo ich kombinácií.

Dosiahnutie cieľa farmakoterapie, to znamená zastavenie patologického procesu alebo obnovenie funkcie, ktorej porušenie slúžilo ako základ pre predpisovanie lieku.

Oslabenie alebo vymiznutie terapeutického účinku, čo môže byť spôsobené zvláštnosťami farmakologického účinku lieku alebo tvorbou nezvratných zmien v cieľových orgánoch.

Prevaha kontraindikácií nad indikáciami na použitie liekov v dôsledku vývoja patologického procesu alebo zvýšenia rizika nebezpečných následkov lieku. (Osobitným prípadom takéhoto odôvodnenia je absolvovanie liečebného cyklu s regulovanou dávkou alebo dĺžkou užívania.)

Prejav toxického alebo vedľajšieho účinku lieku s vylúčením možnosti jeho nahradenia liekom podobného účinku (napríklad intoxikácia digitalisom je absolútnou kontraindikáciou použitia všetkých srdcových glykozidov).

Zrušenie liekov je kontraindikované, ak slúži ako jediný faktor udržiavania vitálnych funkcií organizmu, alebo pri jeho zrušení je možná dekompenzácia funkcií, ktoré zabezpečujú adaptáciu pacienta na prostredie.

S indikáciami na stiahnutie lieku a absenciou kontraindikácií lekár určí potrebnú rýchlosť stiahnutia lieku, berúc do úvahy zmeny v tele, ktoré spôsobuje. Toto ustanovenie sa vzťahuje predovšetkým na hormonálne lieky a lieky, ktoré ovplyvňujú neurotransmiterové systémy (napríklad pri prudkom zrušení glukokortikoidov sa môže vyvinúť nedostatočnosť nadobličiek, pri náhlom zrušení klonidínu - ťažké hypertenzné krízy).

V závislosti od pravdepodobnosti vzniku abstinenčného syndrómu sú možné nasledujúce možnosti zrušenia liekov.

Zastavenie užívania liekov je možné u veľkej väčšiny liekov pri ich krátkodobom užívaní.

Postupné znižovanie dennej dávky. Trvanie tohto štádia závisí od času potrebného na obnovenie funkčných zmien spôsobených liekom (napríklad zvýšená citlivosť adrenoreceptorov pri užívaní sympatolytík alebo potlačená funkcia kôry nadobličiek pri dlhodobom užívaní glukokortikoidov).

Zrušenie liekov „pod rúškom“ iného lieku, ktorý bráni rozvoju nežiaducich následkov vysadenia (napríklad zrušenie klonidínu na pozadí p-blokátorov alebo iných antihypertenzív).

Kombinované užívanie drog

Indikáciou pre komplexnú farmakoterapiu môže byť buď prítomnosť dvoch alebo viacerých rôznych patologických procesov u pacienta, z ktorých každý vyžaduje medikamentóznu liečbu, alebo ochorenie, pri ktorom je indikovaná etiotropná, patogenetická a / alebo symptomatická farmakoterapia.

Ciele kombinovaného užívania liekov sú zosilnenie terapeutického účinku (pri nedostatočnej účinnosti jedného lieku), zníženie dávky lieku na zníženie jeho toxických alebo nežiaducich účinkov, prípadne neutralizácia nežiaduceho účinku hlavného lieku (pozri kap. "Drogové interakcie").

Kombinované užívanie liekov sa tiež uskutočňuje v súlade s vyššie uvedenými všeobecnými princípmi farmakoterapie na základe výsledkov štúdia mechanizmov interakcie liekov, analýzy patogenézy ochorenia a jeho prejavov u konkrétneho pacienta, hodnotenia stupňa funkčného poruchy, prítomnosť sprievodných ochorení, charakter priebehu ochorenia a ďalšie faktory.

LIEČIVÝ DROGY ZVYŠUJÚCI CIEVNY TÓNU

Lieky, ktoré zvyšujú vaskulárny tonus, sú rozdelené do nasledujúcich skupín.

1. Centrálna akcia LS.

Psychostimulanty.

Analeptiká.

Tonické lieky.

2. Lieky, ktoré stimulujú periférny nervový systém.

Stimulanty a- a (3-adrenergných receptorov: epinefrín, efedrín, defedrín.

Stimulanty prevažne a-adrenergné receptory: norepinefrín, fenylefrín, etapedrín, midodrín.

Stimulanty dopamínu, a- a (3-adrenergné receptory: dopamín.

3. Liečivo s prevažne myotropným účinkom: angiotenzínamid. Centrálne pôsobiace lieky sa v tejto časti neberú do úvahy, pretože zvýšenie vaskulárneho tonusu sa nepovažuje za ich hlavný farmakologický účinok.

Dátum pridania: 2015-02-06 | Zobrazenia: 3426 | porušenie autorských práv

Pred povolením predaja liekov sú predpísané klinické skúšky liekov. Proces pozostáva z nasledujúcich krokov:

1. Štúdium. Vyberú sa zdraví dobrovoľníci, študuje sa farmakológia lieku a jeho účinok na ľudský organizmus. Výsledky vám umožňujú určiť, aký vývoj bude potrebný v budúcnosti.
2. Práca s chorými účastníkmi. Po zistení skutočnosti o bezpečnosti lieku sa testuje na ľuďoch s charakteristickými chorobami, syndrómami. Určuje sa, aký účinný je liek, ako pomáha.
3. Identifikácia nežiaducich reakcií. V tomto štádiu sa určuje terapeutická hodnota lieku.
4. Indikácie a dávkovanie. Je určené, ako dlho môžete liek užívať, v akom množstve, pri akých príznakoch.

Centrum klinického výskumu GlobalPharma má rozsiahle skúsenosti s testovaním liekov a podrobnými štúdiami.

Čo sa ponúka klientom?

Spolupráca je založená na dohode podpísanej oboma stranami. Dohoda potvrdzuje, že účastníci nie sú proti vykonávaniu klinických skúšok. Po prerokovaní podmienok postupu sa navrhne návrh klinických skúšok účinnosti liekov. Zmluvná výskumná organizácia ponúka:

1. Vývoj kompletného balíka dokumentácie potrebnej na vykonávanie klinických skúšok.
2. Vypracovanie podrobnej argumentácie, výpočtu, vzorkovania.
3. Príprava spisov, predkladanie dokumentov na MZ.
4. Predloženie dokumentácie MZ, získanie odborného posudku.
5. Vytvorenie konečného balíka dokumentácie, na základe ktorého sa zostaví registračná dokumentácia.

Klinické skúšky v Moskve sa vykonávajú po získaní povolenia od ruského ministerstva zdravotníctva. Zamestnanci pripravia centrum, predložia požiadavku do Laboratória kontroly životného prostredia, spracujú údaje a analyzujú informácie.

Klinické skúšky liekov, možno jedna z najviac mytologizovaných oblastí modernej farmakológie. Mohlo by sa zdať, že spoločnosti vynakladajú roky práce a báječné peniaze na skúmanie vplyvu jedného alebo druhého lieku na ľudské telo a jeho uvedenie na trh, ale mnohí sú stále presvedčení, že vec je nečistá a farmaceutické spoločnosti si stanovujú svoje vlastné ciele výlučne . Na vyvrátenie najpopulárnejších mýtov a pochopenie situácie hovoril lekársky portál „MED-info“. Ľudmila Karpenková, vedúci oddelenia medicínskeho výskumu a informácií jednej z popredných domácich farmaceutických spoločností.

História vzniku právneho rámca pre klinické skúšanie

V najužšom zmysle je medicína založená na dôkazoch metódou lekárskej klinickej praxe, kedy lekár využíva len tie metódy prevencie, diagnostiky a liečby u pacienta, ktorých užitočnosť a účinnosť bola preukázaná v štúdiách vykonaných na vysokej metodologickej úrovni a poskytuje extrémne nízku pravdepodobnosť získania „náhodných výsledkov“.

Až do polovice 20. storočia v skutočnosti neexistoval regulačný rámec pre výskum a ten vznikol po niekoľkých veľkých škandáloch v užívaní neprebádaných liekov. Jedným z najzvučnejších bol prípad, ktorý v roku 1937 vyústil do smrti 107 detí, keď M. E. Massengill použil dietylénglykol (jedovaté rozpúšťadlo, ktoré je súčasťou nemrznúcej zmesi do áut). Neuskutočnili sa žiadne predklinické ani klinické štúdie. V dôsledku toho, keď sa ukázalo, že droga je smrteľná, bola čo najrýchlejšie stiahnutá z predaja, no dovtedy si stihla vyžiadať viac ako sto obetí, čo primälo americké úrady k prijatiu zákona o povinnom výskum drog pred ich uvedením do predaja.

Jedným z hlavných dôvodov, ktoré podnietili svetové spoločenstvo k vyvinutiu univerzálnych pravidiel na vykonávanie klinických skúšok, bola tragédia s talidomidom, ku ktorej došlo koncom 50. a začiatkom 60. rokov. Počas testov na zvieratách, najmä na myšiach, liek ukázal svoju najlepšiu stránku a neodhalil žiadne vedľajšie účinky, a to ani u potomkov. Keď sa liek používal u tehotných žien ako liek na nespavosť a toxikózu, viedlo to k narodeniu viac ako 10 000 detí na celom svete s defektmi tubulárnych kostí a končatín. Potom sa ukázalo, že by sa mali vykonať plnohodnotné testy a štúdie a skúsenosti jednotlivých odborníkov nemôžu byť dostatočným základom na registráciu lieku.

Prvé zákony ustanovujúce štátnu kontrolu výroby drog boli v Európe prijaté už v 60. rokoch 20. storočia. Dnes sa riadime zásadami Helsinskej deklarácie Svetovej lekárskej asociácie, ktorá sa neskôr stala základom Medzinárodnej harmonizovanej tripartitnej smernice pre správnu klinickú prax (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, skrátene ICH), ktorá sa stala základom miestnych predpisov od roku 1996/97 v USA, Japonsku a EÚ a od roku 2003 bola zavedená vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 266 a v Rusku (ďalej len GOST R 52379-2005 " Dobrá klinická prax").

Najčastejšie mýty o vykonávaní klinických štúdií:

1. testovanie nových na verejnosti tajne

Dnes sa pri výskume neúprosne riadime literou zákona, teda dokumentom ICH, podľa ktorého pacienti nemôžu byť vystavení neprimeranému riziku, sú rešpektované ich práva a dôvernosť osobných údajov, vedecký záujem, ako aj záujmy spoločnosti nemôžu prevážiť nad bezpečnosťou pacientov zúčastňujúcich sa štúdie, tieto štúdie sú založené na dôkazoch a sú overiteľné. „Súlad s týmto štandardom slúži ako záruka spoločnosti, že práva, bezpečnosť a blaho subjektov výskumu sú chránené v súlade so zásadami stanovenými Helsinskou deklaráciou WMA a že údaje z klinických štúdií sú spoľahlivé.“ Len málo ľudí je v tomto procese tak chránených ako pacient, ktorý sa na ňom podieľa. Okrem toho pred vykonaním akéhokoľvek postupu podľa protokolu štúdie pacient dostane úplné informácie o štúdii, možných rizikách a nepríjemnostiach, postupoch a vyšetreniach v rámci štúdie, skúšaných liekoch, pravdepodobnosti zapadnutia do jednej alebo druhej liečebnej skupiny, dozvie sa o prítomnosť alternatívnych metód liečby svojho ochorenia, je upozornený na svoje bezpodmienečné právo kedykoľvek odmietnuť účasť na štúdii bez akýchkoľvek následkov a v prítomnosti lekára podpíše informovaný súhlas, ktorý dokumentuje želanie osoby zúčastniť sa v štúdiu. Ak pacientovi niečo nie je jasné, lekár je povinný podať ďalšie vysvetlenia k prebiehajúcej štúdii. Pacient má tiež právo konzultovať svoju prípadnú účasť na klinickom skúšaní s iným odborníkom, ktorý nie je súčasťou výskumného tímu, prípadne so svojimi príbuznými a priateľmi.

2. Farmaceutické spoločnosti vykonávajú klinické skúšky len v rozvojových krajinách, kde sú náklady nižšie a legislatíva nie je taká prísna. Pre globálny farmaceutický priemysel sú rozvojové krajiny testovacím miestom

Po prvé, vzhľadom na nízke náklady na výskum v rozvojových krajinách to nie je úplne správne tvrdenie. Ak si zoberieme Rusko, ktoré mnohí odborníci pripisujú rozvíjajúcim sa trhom, tak náklady na vykonávanie klinických skúšok liekov u nás sa približujú a niekedy aj prevyšujú cenovú úroveň v Európe a Spojených štátoch, najmä pri zohľadnení aktuálneho kurzu. Okrem toho máme obrovskú krajinu, čo k už tak pôsobivej výške nákladov pridáva značné logistické náklady, ako aj platenie colných poplatkov a ciel, ktoré sa vyberajú za lieky a iné výskumné materiály dovážané do Ruska.

Po druhé, výskum v rozvojových krajinách si vyžaduje oveľa viac pozornosti a kontroly zo strany spoločností, čo celý proces komplikuje. Žiaľ, v rozvojových krajinách nie je vždy dostatok kvalifikovaného zdravotníckeho personálu, ktorý môže pracovať v prísnom rámci ICH, čo vyžaduje, aby spoločnosti organizujúce štúdiu dodatočne investovali do školenia personálu kliniky. Na druhej strane v takýchto krajinách obyvateľstvo často nemá prístup k najnovšiemu medicínskemu vývoju a nemôže dostať bezplatné vyšetrenie a liečbu na modernej úrovni, ktorá je dostupná pre pacientov vo vyspelých krajinách. Preto je niekedy účasť na klinickom skúšaní jediným spôsobom, ako získať vysokokvalitné high-tech vyšetrenie a liečbu.

Po tretie, bez ohľadu na legislatívu konkrétnej krajiny, všetky štúdie musia spĺňať princípy a štandardy ICH GCP, aby následne mali právo registrovať liek v USA, EÚ a iných rozvinutých krajinách.

3. Klinický výskum nie je pre ľudí bezpečný. A najnebezpečnejšie testy fázy I, keď sa liek prvýkrát používa u ľudí, vykonávajú farmaceutické spoločnosti v rozvojových krajinách.

Po prvé, pochopme fázy akéhokoľvek klinického skúšania. Po predklinických štúdiách a skúškach lieku na biologických modeloch a zvieratách sa začína takzvaná fáza I - prvá skúška na ľuďoch, ktorá je vo všeobecnosti zameraná na posúdenie znášanlivosti lieku ľudským organizmom, zahŕňa od niekoľkých desiatok do cca. 100 ľudí – zdravých dobrovoľníkov. Ak je liek vysoko toxický (napríklad na liečbu onkológie), štúdie sa zúčastňujú pacienti s príslušným ochorením. Ako už bolo spomenuté, podľa výskumu v rozvojových krajinách je to pre mnohých tamojších ľudí jediná šanca dostať sa aspoň k nejakému druhu liečby. Fáza II zahŕňa účasť niekoľkých stoviek pacientov trpiacich špecifickou chorobou, na liečbu ktorej je skúšaný liek určený. Primárnym cieľom fázy II je vybrať najvhodnejšiu terapeutickú dávku študovaného liečiva. A fáza III je predregistračná štúdia zahŕňajúca už niekoľko tisíc pacientov, zvyčajne z rôznych krajín, s cieľom získať spoľahlivé štatistické údaje, ktoré môžu potvrdiť bezpečnosť a účinnosť lieku.

Samozrejme, skúšky fázy I sú jedným z najnebezpečnejších momentov celého procesu. Preto sa realizujú v špecializovaných inštitúciách, napríklad na oddeleniach multidisciplinárnych nemocníc špeciálne vybavených na takéto štúdium, kde je všetko potrebné vybavenie a vyškolený zdravotnícky personál, aby v prípade, že sa niečo pokazí, vedeli vždy rýchlo zareagovať. Najčastejšie sa tieto štúdie uskutočňujú v USA, Kanade a Holandsku a v niektorých krajinách sú obmedzené alebo úplne zakázané pre ich nepredvídateľnosť, ako napríklad v Indii a Rusku (máme zákaz štúdia zahraničných drog zahŕňajúcich zdravých dobrovoľníkov), čo znemožňuje alebo sťažuje ich realizáciu na území týchto krajín.

4. Pacienti v klinických štúdiách sú pokusné králiky, nikto sa o nich nestará.

Len málo ľudí je v procese klinického skúšania chránených ako pacient, ktorý sa ho zúčastňuje. Nezabudnite, že hlavnými princípmi výskumu s účasťou ľudí dodnes zostáva dobrovoľnosť a neubližovanie. Všetky lekárske manipulácie sa vykonávajú len s plným vedomím osoby a s jej súhlasom. Upravuje to už spomínaná Helsinská deklarácia a ICH GCP. Protokol o vykonaní akéhokoľvek klinického skúšania (a to je hlavný dokument), bez ktorého je štúdia nemožná a ktorý musí schváliť a schváliť ministerstvo zdravotníctva, upravuje interakciu lekára s pacientom, vrátane toho, že lekár poskytuje všetky potrebné informácie v plnom rozsahu a je zodpovedný za pomer prínos/riziko pre účastníka štúdie.

Všetci pacienti zúčastňujúci sa klinickej štúdie sú pod prísnym lekárskym dohľadom, pravidelne absolvujú rôzne vyšetrenia, až po tie najdrahšie, na náklady spoločnosti, ktorá štúdiu vykonáva; všetky a akékoľvek zdravotné udalosti, zmeny zdravotného stavu sa zaznamenávajú a študujú, s vývojom nežiaducich udalostí, aj tých, ktoré nesúvisia so skúšaným liekom, okamžite dostanú adekvátnu liečbu. Naproti tomu pacienti, ktorí sa zúčastňujú klinických štúdií, sú v lepšom zdravotnom stave ako ostatní.

Do procesu sa zapájajú aj pozorovatelia tretích strán z radov zamestnancov zákazníckej spoločnosti alebo zmluvnej výskumnej organizácie, ktorí kontrolujú jeho priebeh, a ak lekár náhle poruší stanovený postup alebo prekročí svoje právomoci, môžu iniciovať prísny postih až po zastavenie štúdie.

5. Pacienti v kontrolnej skupine dostávajú placebo – liek – „figurínu“, ktorá ohrozuje ich zdravie a život.

Malo by sa pamätať na to, že placebo je neúčinná látka, ktorá je od skúšaného lieku nerozoznateľná iba vonkajšími znakmi (vzhľad, chuť atď.), takže v skutočnosti nemôže nijako ovplyvniť ľudský organizmus. Z etických dôvodov je však používanie placeba v klinických štúdiách obmedzené v súlade s princípmi Helsinskej deklarácie. Podľa nich treba zvážiť prínosy, riziká, nepríjemnosti a účinnosť novej liečby s najlepšími dostupnými spôsobmi liečby. Výnimkou je prípad, keď je použitie placeba vo výskume opodstatnené, pretože neexistuje účinná liečba choroby, alebo ak existuje presvedčivý dôvod založený na dôkazoch na použitie placeba na posúdenie účinnosti alebo bezpečnosti skúšanej liečby. V každom prípade by pacientom užívajúcim placebo nemalo hroziť vážne alebo nezvratné poškodenie zdravia. Pacient zúčastňujúci sa na klinickom skúšaní je navyše pod prísnym dohľadom vysokokvalifikovaných odborníkov a má prístup k najmodernejším liekom a technológiám, vďaka čomu sú riziká minimálne.

6. Klinický výskum je prehnaný. Na uvedenie lieku na trh stačia informácie získané v priebehu predklinických skúšok lieku na biologických modeloch a zvieratách.

Ak by to tak bolo, farmaceutické spoločnosti by už dávno prestali míňať miliardy dolárov na výskum ľudí. Ide však o to, že neexistuje žiadny iný spôsob, ako pochopiť, ako konkrétna droga ovplyvňuje človeka, okrem vykonania experimentu. Treba pochopiť, že situácia modelovaná v priebehu predklinických štúdií na biologických modeloch je v skutočnosti ideálna a má ďaleko od skutočného stavu vecí. Nevieme predpovedať, ako daná dávka lieku ovplyvní ľudí s rôznou telesnou hmotnosťou alebo s rôznymi komorbiditami v histórii. Alebo ako bude liek pôsobiť na ľudský organizmus v rôznych dávkach, ako sa bude kombinovať s inými liekmi. To všetko si vyžaduje výskum zahŕňajúci ľudí.

Komerčné záujmy farmaceutických spoločností sa dostávajú do konfliktu s potrebou pozorne sledovať priebeh klinických skúšok a získavať spoľahlivé vedecké údaje.

Farmaceutické spoločnosti míňajú miliardy dolárov na klinické skúšky liekov, z ktorých väčšina sa možno nikdy nedostane na trh. Priebeh a výsledky štúdie navyše pozorne sledujú orgány verejného zdravotníctva a ak si nebudú úplne istí kvalitou a spoľahlivosťou získaných údajov, liek nebude registrovaný, nedostane sa na trh a nebude prinášať spoločnosti zisk. Takže starostlivá kontrola štúdie je v prvom rade záujmom zákazníckej spoločnosti.

7. V Rusku sa veľa nevyskúšaných liekov predáva v lekárňach, iba cudzina si pred uvedením liekov na trh robí dôkladný výskum

Akékoľvek klinické skúšanie (CT) sa vykonáva len so súhlasom štátneho oprávneného orgánu (v Ruskej federácii je to Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie). Rozhodovací postup zabezpečuje analýzu dokumentov predložených spoločnosťou zaoberajúcou sa vývojom liekov, vrátane dokumentov o vykonávaní klinických skúšok, špeciálnymi odbornými orgánmi - na jednej strane klinickými farmakológmi a na druhej strane Etickou radou špeciálne vytvorenou pod Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie. Zásadným bodom je práve kolegialita rozhodnutí a kompetentnosť osôb, ktoré sa samostatne rozhodujú. A rovnako prísne je regulovaný aj rozhodovací postup na základe výsledkov klinických skúšok, ktoré posudzujú odborníci Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie za úplnosť a kvalitu vykonaných štúdií a dosiahnutie hlavného cieľa. - získať dôkazy o účinnosti a bezpečnosti užívania lieku na určený účel. Práve v tomto štádiu sa rozhoduje, či získané výsledky postačujú na registráciu lieku alebo či sú potrebné ďalšie štúdie. Ruská legislatíva dnes nie je z hľadiska úrovne požiadaviek na vykonávanie a vyhodnocovanie výsledkov klinických skúšok nižšia ako predpisy popredných krajín sveta.

Poregistračné štúdie. Ako a na aké účely sa vykonávajú

Ide o mimoriadne dôležitú etapu v živote každého lieku, napriek tomu, že poregistračné štúdie regulátor nevyžaduje. Hlavným cieľom je zabezpečiť zber ďalších informácií o bezpečnosti a účinnosti lieku na dostatočne veľkej populácii dlhodobo a v „reálnych podmienkach“. Faktom je, že na zabezpečenie homogénnej vzorky sa klinické skúšky vykonávajú po prvé na obmedzenej populácii a po druhé v súlade s prísnymi výberovými kritériami, ktoré zvyčajne neumožňujú pred registráciou posúdiť, ako sa liek bude správať v u pacientov s rôznymi sprievodnými ochoreniami, u starších pacientov, u pacientov užívajúcich široké spektrum iných liekov. Okrem toho, vzhľadom na obmedzený počet pacientov zapojených do klinických štúdií v štádiu pred uvedením lieku na trh, zriedkavé vedľajšie účinky nemusia byť hlásené jednoducho preto, že sa u tejto skupiny pacientov nevyskytli. Budeme ich môcť vidieť a identifikovať až vtedy, keď sa liek dostane na trh a dostane ho dostatočne veľký počet pacientov.

Keď je liek uvedený na trh, musíme pozorne sledovať jeho osud, aby sme zhodnotili a preštudovali najdôležitejšie parametre liekovej terapie, ako sú interakcie s inými liekmi, účinky na organizmus pri dlhodobom užívaní a pri výskyte chorôb iných orgány a systémy, napríklad gastrointestinálny trakt, história, analýza účinnosti používania u ľudí rôzneho veku, identifikácia zriedkavých vedľajších účinkov atď. Všetky tieto údaje sa potom zapíšu do návodu na použitie lieku. Taktiež v období po registrácii môžu byť objavené nové pozitívne vlastnosti lieku, ktoré si v budúcnosti vyžiadajú ďalšie klinické štúdie a môžu sa stať základom pre rozšírenie indikácií lieku.

Ak liek zistí predtým neznáme nebezpečné vedľajšie účinky, jeho použitie môže byť obmedzené až do pozastavenia a zrušenia registrácie.