III. Standards für die Behandlung und Muster zum Ausfüllen der Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten zur Behandlung schwerer Zahnerkrankungen

Datum von_______________

Beschwerden: nein, bei schnell vorübergehenden Schmerzen bei der Einnahme von Süßigkeiten, kaltes Essen im _______ Zahn, beantragte Hygiene.

Anamnese: ____der Zahn war nicht vorbehandelt, wurde wegen Karies behandelt, die Füllung ist (teilweise) herausgefallen, ich habe den Hohlraum selbst bemerkt, bei einer Untersuchung vor _____ Tagen (Woche, Monat) habe ich keine Hilfe gesucht.

Objektiv: Gesichtskonfiguration wird nicht verändert, Haut sauber, regional Die Lymphknoten nicht vergrößert. Der Mund öffnet sich frei. Die Schleimhaut der Mundhöhle ist blassrosa und feucht. Auf der medialen, distalen, vestibulären, oralen, Kaufläche(yah)______ Zahn, kariöse Höhle mittlere Tiefe, gefüllt (teilgefüllt) mit erweichtem pigmentiertem Dentin, Füllmaterial. Entlang der Schmelz-Dentin-Grenze ist das Sondieren schmerzhaft, das Schlagen ist schmerzlos, die Reaktion auf Temperaturreize ist schmerzhaft und vergeht schnell. GI=____________.

D.S. : Durchschnittliche Karies von _______ Zähnen. Schwarze Klasse _________.

Behandlung: Psychologische Vorbereitung zur Behandlung. Unter Narkose, ohne Narkose, Präparation einer kariösen Höhle (Entfernung einer Füllung), medikamentöse Behandlung mit einer 3,25 %igen Natriumhypochloritlösung, Spülung, Trocknung._______________________ Isolierkissen ________________Füllung______________________. Schleifen. Polieren.

Dichtungsisolierung: Vaseline, Axil, Lack.

Gesundheitskarte Zahnpatient – ​​hierbei handelt es sich um ein Dokument zur Identifizierung des Patienten. Die Krankenakte beschreibt die Merkmale der Erkrankung und Veränderungen im Gesundheitszustand.

Alle Krankenaktendaten werden von einem Arzt ausgefüllt und durch Instrumenten-, Labor- und Hardware-Forschungsdaten bestätigt. Darüber hinaus spiegelt die Krankenakte alle Merkmale und Stadien der Behandlung wider.

Für jeden Zahnpatienten werden mehrere Dokumente erstellt, die eine informierte freiwillige Einwilligung zur zahnärztlichen Behandlung, eine Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten und eine Krankenakte des Zahnpatienten umfassen.

Wir wurden über die Regeln für ihre Registrierung in der RaTiKa-Zahnklinik (Jekaterinburg) informiert.

Krankenakte eines Zahnpatienten

Bereits am 4. Oktober 1980 wurde auf Anordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 das Formular 043/u genehmigt, das speziell für die Führung von Aufzeichnungen über Zahnpatienten bestimmt war.

Zahnärzte waren verpflichtet, sich strikt an dieses Formular zu halten, doch bereits 1988 wurde die obige Anordnung aufgehoben. Seitdem wurde kein Gesetz erlassen, das Zahnärzten vorschreibt, eine bestimmte Form der Krankenakte zu verwenden. Am 30. November 2009 veröffentlichte das Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation jedoch ein Schreiben, in dem es Ärzten empfahl, die alten Formulare für die Aufzeichnung ihrer Tätigkeiten zu verwenden (für Zahnärzte - 043/u).

Die geltende Gesetzgebung empfiehlt die Verwendung des Formulars 043/у für Krankenakten von Zahnpatienten, schreibt diese jedoch nicht vor. Am bequemsten ist es jedoch, Patientenakten in den entsprechenden Zahnverwaltungsprogrammen zu pflegen.

Die meisten Kliniken verwenden dieses Formular, ändern es jedoch häufig geringfügig in ein praktischeres Format um, drucken beispielsweise anstelle von A5 im A4-Format oder nehmen andere geringfügige Änderungen vor.

Die Krankenakte des Zahnpatienten wird beim ersten Besuch des Patienten ausgefüllt. Zahnarztklinik. Persönliche Daten (vollständiger Name, Geschlecht, Alter usw.) werden von einer Krankenschwester oder einem Zahnarzthelfer ausgefüllt, der Rest der Karte wird ausschließlich vom behandelnden Arzt ausgefüllt.

Regeln für die Erstellung einer Gesundheitskarte für einen Zahnpatienten durch einen Arzt

1. Die Karte enthält Informationen über die Diagnose und Beschwerden des Patienten.
2. Die Diagnose wird nach der Untersuchung in die Tabelle eingetragen.
3. Es ist möglich, die Diagnose zu klären oder komplett zu ändern. Bei Änderungen ist das Datum anzugeben.
4. Es ist wichtig, das Vorliegen von Begleiterkrankungen des Patienten oder solche, die für die Durchführung von Bedeutung sind, zu beachten zahnärztliche Eingriffe, Krankheiten, die er bereits erlitten hat.
5. Es ist notwendig, den Verlauf der aktuellen Krankheit zu beschreiben und die dabei gewonnenen Daten einzubeziehen objektive Forschung, Informationen über den Biss, den Zustand der Schleimhaut, der Mundhöhle, des Zahnfleisches, Alveolarprozesse, Himmel.
6. Röntgenstrahlen, Laborforschung muss ebenfalls in die zahnärztliche Patientenakte aufgenommen werden.

Jeder von ihnen sollte seine Behandlungsschritte auf einer separaten Beilage notieren und diese dann in die Tabelle eintragen.

Regeln für die Aufbewahrung von Krankenakten

• Die Krankenkarte muss jederzeit aufbewahrt werden; sie wird dem Patienten nicht zu Hause ausgehändigt. Wir empfehlen Ihnen jedoch, dem Patienten ein spezielles Formular mit Angabe des Datums auszuhändigen nächster Besuch. Sie können es selbst entwickeln und veröffentlichen oder eines von Partnerunternehmen, beispielsweise einem Zahnpastahersteller, nutzen.
• Da es sich um ein rechtsgültiges Dokument handelt, muss die Karte 5 Jahre ab dem Tag des letzten Zahnarztbesuchs des Patienten und einem entsprechenden Eintrag in der Karte aufbewahrt werden. Anschließend wird das Dokument ins Archiv übertragen.
• Der Inhalt von Krankenakten sollte die Möglichkeit einer Verletzung der Vertraulichkeit und eines illegalen Zugriffs darauf verhindern. Daher ist es am besten, sie unter Verschluss zu halten.

Informierte freiwillige Einwilligung zur Zahnbehandlung

Zahnärztliche Leistungen sind in der „Liste“ enthalten bestimmte Typen medizinische Eingriffe, zu dem Bürger bei der Arztwahl eine informierte freiwillige Einwilligung geben und medizinische Organisation primär erhalten Gesundheitspflege", das am 23. April 2012 vom Gesundheitsministerium genehmigt wurde und gesellschaftliche Entwicklung RF. Durch die Unterzeichnung dieses Dokuments erklärt der Patient, dass er sich freiwillig einer zahnärztlichen Behandlung unterzieht und ihm die Notwendigkeit bestimmter Eingriffe, deren Plan in seiner Krankenakte vorgeschrieben ist, ausführlich erklärt wurde. Der Klient zeigt Verständnis mögliche Ergebnisse, bestehende Risiken und alternative Wege Behandlung. Er weiß um die möglichen Begleiterscheinungen der geplanten Behandlung (Schmerzen, Beschwerden, Schwellungen im Gesicht, Kälte-/Hitzeempfindlichkeit etc.). Der Patient bestätigt außerdem sein Verständnis dafür, dass sich der Behandlungsplan im Laufe des Prozesses ändern kann.

Das Dokument kann vom Patienten selbst oder einem Bevollmächtigten unterzeichnet werden (sofern ein Dokument vorliegt, das die Berechtigung zur Vertretung seiner Interessen bestätigt).

Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten

Dieses Dokument gibt der Organisation das Recht, die personenbezogenen Daten des Patienten (vollständiger Name, Geburtsdatum, Art des Ausweisdokuments usw.) gemäß zu verarbeiten bestehende Gesetzgebung. Wenn der Patient minderjährig ist, wird die Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten von den Eltern oder gesetzlichen Vertretern unterzeichnet.

Alle Materialien zur Verfügung gestellt Zahnarztklinik„RaTiKa“ (Jekaterinburg). Text: Elizaveta Gertner

OKUD-Formularcode ___________

OKPO-Institutionscode ______

Medizinische Dokumentation

Formular Nr. 043/у

Genehmigt vom Gesundheitsministerium der UdSSR

04.10.80 Nr. 1030

Name der Einrichtung

GESUNDHEITSKARTE

Zahnpatient

Nr. _____________ 19... ____________

Vollständiger Name ________________________________________________________

Geschlecht (M., F.) ______________________ Alter ___________________________________

Adresse _________________________________________________________________________

Beruf _____________________________________________________________________

Diagnose ________________________________________________________________________________

Beschwerden ______________________________________________________________________________

Übertragen und Begleiterkrankungen ______________________________________

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Entwicklung der vorliegenden Krankheit ________________________________________________

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Für die Druckerei!

bei der Vorbereitung eines Dokuments

A5-Format

Seite 2 f. Nr. 043/у

Objektive Forschungsdaten, externe Prüfung ______________________________

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Beißen __________________________________________________________________________

Zustand der Mundschleimhaut, des Zahnfleisches, der Alveolarfortsätze und des Gaumens

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Röntgen- und Labordaten ______________________________

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Seite 3 f. Nr. 043/у

Behandlungsergebnisse (Epikrise) ___________________________________________________

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Anweisungen ___________________________________________________________________

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Behandelnder Arzt _______________ Abteilungsleiter _____________________

Seite 4 f. Nr. 043/у

Behandlung _______________________________________________________________________

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Seite 5 f. Nr. 043/у

usw. bis zum Ende der Seite

^ Karies im Spotstadium oder kariöse Demineralisierung

Die Untersuchung ergibt einen Verlust natürlicher Glanz Zahnschmelz in einem begrenzten Bereich und Verfärbung zu mattem Weiß (fortschreitende Demineralisierung).

INSPEKTION:

Untersuchung, Sondierung, Färbung von Flecken auf dem Zahnschmelz zum Zwecke der Differentialdiagnose bei nicht kariösen Läsionen.

^

Ziel der Behandlung ist die Stabilisierung des kariösen Prozesses.

Reinigen der betroffenen Zahnschmelzoberfläche prophylaktische Paste„Radent“;

Behandlung von Flecken in Bereichen, die beim Lächeln nicht sichtbar sind, mit dem Medikament „Saforaid“ (aufgrund möglicher Zahnverfärbungen);

Behandlung von Flecken in Bereichen, die beim Lächeln sichtbar sind, mit dem Präparat „Stangard“, Fluoridlack – „Komposil“;

Behandlung betroffener Zahnschmelzbereiche mit Stangard-Gel zu Hause für 2 Monate.

1) Verschwinden von Zahnschmelzflecken

2) Wiederherstellung des Glanzes der Schmelzoberfläche im betroffenen Bereich.
^

II. OBERFLÄCHIGE KARIES

INSPEKTION:

Inspektion, Sondierung, Färbung mit einem „Kariesdetektor“.

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Reinigen der Zahnoberfläche mit Radent-Paste;

Flecken Braun mit rauer Oberfläche müssen vorbereitet und verspachtelt werden. In diesem Fall werden Füllmaterialien verwendet: „Citrix“, „Cimex“, „AMSO“, „Lysix“, „Clearfil“.

Dentinschutz - Materialien „Komposil“, „Cimex“, „Lika“, „Clerafil Liner Bond 2V“;

Beim Füllen mit den Materialien „Citrix“ oder „Clerafil AR-X“, „Clerafil ST“ ist das Auftragen einer Dichtung und Ätzung nicht erforderlich.

Bei oberflächlichen Schäden im Bereich der Fnsur ist es notwendig, die Oberfläche mit den Präparaten „Saforaid“, „Komposil“ zu behandeln und durchzuführen dynamische Beobachtung mit wiederholten Untersuchungen alle 3 Monate.

Bei positiver Dynamik die Fissuren mit Titmate-Versiegelung versiegeln.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Keine wiederkehrende Karies an der Schnittstelle „Zahngewebe – Füllung“;

Stabilisierung des Prozesses im Fissurenbereich.
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III. MITTLERE KARIES

INSPEKTION:

Befragung, Inspektion, Instrumentalstudium(Sondierung, Perkussion), Elektroodontodiagnostik, in unklaren Fällen - Röntgenuntersuchung zur Differentialdiagnose bei chronischer Parodontitis.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN:

Durchführung einer Schmerzlinderung (Filtration, Überleitung etc.)

Reinigen der Oberfläche mit Radent-Paste;

Hohlraumvorbereitung mit Entfernung von nekrotischem und pigmentiertem Gewebe;

Auftragen des Adhäsivsystems (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F)

Beim Füllen mit Citrix-Material ist keine Dichtung oder Ätzung erforderlich;

Überlagerung Füllmaterial„Clerafil“, „Lysix“.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Abwesenheit Überempfindlichkeit auf Temperatur, mechanische und chemische Reize;

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IV. TIEFE KARIES

INSPEKTION:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Elektroodontodiagnostik, Temperaturtest, Differenzialdiagnose mit durchschnittlicher Karies, mit chronische Formen komplizierte Karies.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN.

Bei Schwierigkeiten bei der Diagnose ist ein Diagnosesiegel anzubringen.

Schmerzlinderung durchführen

Entfernung überstehender Schmelzränder und erweichtem Dentin

Überlagerung therapeutische Unterlage„Cimex“, „Lika“, „Liner Bond“.

Anlegen eines provisorischen Verbandes mit Cimex-Material.

Beurteilung der Präparationsqualität mit einem „Caries Detector“;

Bei der Diagnose „Tiefe Karies“:

Schmerzlinderung durchführen;

Vorbereitung durchführen;

Überprüfung der Qualität der Präparation mit einem „Kariesdetektor“;

Anbringen einer medizinischen Unterlage aus den Materialien „Lika“, „Cimex“, „Liner Bond“;

Anwendung der Isolierdichtung „Tsimex“, „Lika“;

Dentinschutz – mit Lacken oder Pads „Komposil“, „Tsimex“, „Lika“;

Auftragen des Klebesystems (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F), Lika, Cimex, Komposil.

Anwendung des Füllmaterials „Tsntrix“

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Keine Überempfindlichkeit

Keine wiederkehrende Karies;

Wiederherstellung funktioneller, anatomischer und ästhetischer Parameter des Zahns.
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V. VORBEUGENDE VERSICHTUNG DER ZÄHNE

UMFRAGE

Es wird durchgeführt, um die Art der Fissuren zu identifizieren, die einer vorbeugenden Versiegelung unterliegen. Inspektion, Färbung, instrumentelle Untersuchung.

^ VERANSTALTUNGSMERKMALE

Reinigung der Fissur mit Radent-Paste;

Versiegelung der Fissur mit Titmate-Versiegelung oder Behandlung mit Saforaid.

Anforderungen an das Siegelergebnis:

Keine kariösen Fissurenläsionen.

^ VI. KOMPLIKATIONEN VON KARIES

VI. Ich Pulpitis

(Akut, chronisch, im akuten Stadium). Entzündung der Pulpa und des Zahns, meist mit Schmerzen.

INSPEKTION:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Elektroodontodiagnostik, Temperaturtest, Röntgenuntersuchung.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN:

Anästhesie

Entfernung der Pulpa unter Narkose oder unter vorheriger Anwendung von devitalisierenden Mitteln: Arsenpaste;

Mechanische und medikamentöse Behandlung von Wurzelkanälen mit Natriumhypochloritlösung „Neoklzner Sikain“;

Füllen von Wurzelkanälen mit Vitapex-Paste und anderen Pastenarten mit Guttapercha;

Anbringen einer Isolierunterlage;

Bei starker Krümmung der Wurzelkanäle und in anderen Fällen, in denen eine vollständige Entfernung der Pulpa nicht möglich ist, sollte das mumifizierende Medikament „Neo Triozinc Paste“ verwendet werden.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Schmerz stoppen;

Abwesenheit destruktive Prozesse im Parodontium langfristig.

VI. II^ PARODONTITIS, APICAL

(Akut, chronisch, im akuten Stadium). Pulpanekrose mit destruktiven Veränderungen im Parodontium.

INSPEKTION:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Röntgenuntersuchung.

^ EIGENSCHAFTEN DER BEHANDLUNGSMASSNAHMEN ZUR KONSERVATIVEN BEHANDLUNG DER APIKALEN PARODONTITIS:

IN akute Phase- Schmerzlinderung

Vorbereitung und Eröffnung der Zahnhöhle;

Entfernen des Wurzelkanalinhalts und des Exsudats unter reichlichem Spülen mit antiseptischen Lösungen;

Mechanische Behandlung des Wurzelkanals mit EDTA;

Bei der Behandlung akuter und verschlimmerter Formen der Parodontitis wird der Zahn 3-7 Tage lang offen gelassen. Je nach Indikation werden Antibiotika in Kombination mit verschrieben Antihistaminika; obligatorisches Spülen;

Nach dem Schröpfen akuter Prozess und bei Vorliegen eines chronischen Prozesses bei Vorliegen von Zonen periapikaler Zerstörung Knochengewebe Eine vorübergehende Obturation der Wurzelkanäle sollte mit osteotropen Medikamenten erfolgen: „Jod-Glykol-Paste“.

Vor der endgültigen Obturation erfolgt eine medikamentöse Behandlung und Trocknung des Wurzelkanals;

Obturation des Wurzelkanals mit dem Vitapex-Material, ggf. in Kombination mit Guttapercha;

Anwendung einer Isolierdichtung „Cimex“;

Anwendung einer dauerhaften Füllung.

Voraussetzungen für Behandlungsergebnisse:

Schmerz stoppen;

Langfristig - Wiederherstellung des Knochengewebes in der Zerstörungszone.

^ Oberflächliche Karies

Keine Beschwerden. Er kam zum Zweck der Mundhygiene. Objektiv: Ein kariöser Hohlraum auf der medialen Oberfläche des 16. Zahns befindet sich in der Mitte eines großen Kalkflecks im Zahnschmelz.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen durch chemische Reizstoffe (süß, sauer, salzig).

Objektiv: eine kariöse Höhle auf der Kaufläche im Zahnschmelz, Sondierung ist schmerzlos; EDI=3 µA.

Diagnose: oberflächliche Karies 16 Zähne.

Behandlung: Präparation einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung mit Valux plus CPM.

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Durchschnittliche Karies

Behandlung: Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung mit Valux plus CPM.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen beim Verzehr von süßen Speisen.

Objektiv: eine kariöse Höhle auf der Kaufläche des 27. Zahns, im eigenen Dentin, Sondierung ist schmerzlos, es erfolgt keine Reaktion auf Temperaturreize; EDI=5 µA.

Diagnose: durchschnittliche Karies 27 Zähne.

Behandlung: Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung mit Valux plus CPM.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen beim Essen.

Objektiv: Eine kariöse Höhle auf der Kaufläche des 27. Zahns, im eigenen Dentin, Sondierung ist schmerzlos, es erfolgt keine Reaktion auf Temperaturreize. Vorbereitungssyndrom positiv (Vorbereitung ist schmerzhaft)

Diagnose: durchschnittliche Karies des 27. Zahns.

Behandlung: Präparation einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung mit Valux plus CPM.
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Tiefe Karies

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen durch Temperaturreize.

Objektiv: Die Kaufläche des 46. Zahns ist tief

kariöser Hohlraum im peripulpalen Dentin, das Sondieren ist entlang des gesamten Bodens schmerzhaft, eine scharfe Reaktion auf einen Kältereiz, der Schmerz verschwindet sofort, nachdem der Reiz entfernt wurde.

Diagnose: tiefe Karies 46 Zähne.

Behandlung: Präparation einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Calciumhydroxid (Dycal) am Boden, Dichtung (Duract), Füllung aus CPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen im 46. Zahn beim Essen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 46. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle im omolopulpalen Dentin, die Sondierung ist entlang der gesamten Unterseite schmerzhaft, das Dentin ist dicht, es besteht keine Verbindung zur Pulpakammer.

Diagnose: tiefe Karies des 46. Zahns.

Behandlung: Präparation einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Calciumhydroxid (Dycal) am Boden, Dichtung (Duract), Füllung aus KPM Valux plus.

PULPITES

Beschwerden über stechende Schmerzen im 18. Zahn seit 2 Tagen. Objektiv: Im 18. Zahn befindet sich im ojuulopulparen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, gefüllt mit erweichtem Dentin, die Sondierung ist im Bereich der Projektion des medialen Pulpahorns schmerzhaft, die Zahnhöhle wird nicht eröffnet. Percussion ist schmerzlos.

Diagnose: akute fokale Pulpitis des 18. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml Präparation der Karieshöhle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung am Boden, Calciumhydroxid (Dycal), Dichtung (Dyract), Füllung aus KPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen beim Essen seit 2 Tagen. Objektiv: Im 18. Zahn befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, gefüllt mit erweichtem Dentin, die Sondierung ist im Bereich der Projektion des medialen Pulpahorns schmerzhaft, die Zahnhöhle wird nicht eröffnet. Percussion ist schmerzlos; EDI==12 µA. Diagnose: akute fokale Pulpitis des 18. Zahns. Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, Präparation der Karieshöhle wurde durchgeführt, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Calciumhydroxid (Dycal) am Boden, Dichtung (Dyract), Füllung aus KPM Valux plus.

Akute diffuse Pulpitis

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, die Pulpakammer ist nicht geöffnet, das Sondieren ist schmerzhaft, das Schlagen ist stark schmerzhaft.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 % - 1,7 ml führte die Vorbereitung einer kariösen Kavität, die Öffnung der Zahnhöhle, eine tiefe Amputation der Koronarhöhle und die Exstirpation der Wurzelpulpa, eine Erweiterung der Wurzelkanäle und eine medikamentöse Behandlung mit 3 %iger Natriumhypochloridlösung sowie eine Füllung der Zahnhöhle durch Wurzelkanäle AN-26. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 16. Mai 2005. Wurzelkanäle 26 Zähne sind bis zu den physiologischen Spitzen gefüllt. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über scharfe paroxysmale, lang anhaltende Schmerzen durch einen heißen Temperaturreiz. Kälteschmerzen Der Zahn hatte vorher nicht wehgetan.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle im peripulpalen Dentin, die Pulpakammer ist nicht geöffnet, Sondierung ist schmerzhaft, Perkussion ist stark schmerzhaft; EDI=25 µA.

Diagnose: akute diffuse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter infektiöser Anästhesie Sol. Ultracaini 2 % – 1,7 ml bereitete die Karieshöhle vor und öffnete die Zahnhöhle. tiefe koronale Amputation und Exstirpation der Wurzelpulpa, Erweiterung der Wurzelkanäle und medikamentöse Behandlung mit Schmerzen in 3%iger Hypochloridlösung. Abends und nachts verstärken sich die Schmerzen. Der Zahn war vorher nicht krank gewesen, Wurzelkanalfüllung AN-26. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 17. Mai 2005. Die Wurzelkanäle des 26. Zahns werden bis zu den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über spontane, paroxysmale, langanhaltende, ausstrahlende Schmerzen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine Acryloxidfüllung, das Schlagen ist stark schmerzhaft; EDI 20 µA.

Diagnose: akute diffuse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 % – 1,7 ml: Entfernung der Füllung, Eröffnung der Zahnhöhle, tiefe Amputation des Koronars und Exstirpation der Wurzelpulpa, Erweiterung der Wurzelkanäle und medikamentöse Behandlung mit 3 %iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie. Auf dem Röntgenbild vom 18. Mai 2005. Die Wurzelkanäle des 26. Zahns werden bis zu den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Chronisch fibröse Pulpitis

Keine Beschwerden.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet,

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0%, Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation des Koronars und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26 ausgetragen. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 19. Mai 2005 sind die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zu den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über drückender Schmerz und Beschwerden im Zahn beim Übergang von einem kalten in einen warmen Raum.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet; EDI = 40 µA.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0, Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26 ausgetragen. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 20. Mai 2005 sind die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zum physiologischen Scheitelpunkt gefüllt. Füllung aus KPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen beim Verzehr von Speisen bei unterschiedlichen Temperaturen.

Objektiv: Die Krone des 26. Zahns ist erheblich zerstört, auf der Kaufläche befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle in Verbindung steht, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Auf dem Röntgenbild vom 21. Mai 2005 sind die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zu den physiologischen Spitzen gefüllt. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über schmerzende Schmerzen beim Verzehr von Speisen mit unterschiedlichen Temperaturen und beim Übergang von einem kalten in einen warmen Raum.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahnes liegt eine Füllung vor, Perkussion ist schmerzlos, EDP = 35 µA.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0, Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung, Füllung der Wurzelkanäle AN-26 ausgetragen. Temporäre Füllung. Überweisung zur Kontrollradiographie.

MÖGLICHKEITEN ZUR AUFZEICHNUNG DER KRANKHEITSGESCHICHTE VON PATIENTEN, DENEN EINE ZAHNEXTRAKTION UND ANDERE CHIRURGISCHE MANIPULATIONEN EMPFOHLEN WERDEN

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Verschlimmerung einer chronischen Parodontitis

Beschwerden über Schmerzen im Oberkiefer links, Schmerzen bei 27 beim Beißen.

Vorgeschichte der Krankheit. 27 wurde zuvor behandelt, regelmäßig gestört. Vor zwei Tagen erkrankte 27 erneut, es traten Schmerzen im Bereich des Oberkiefers links auf, bei 27 nehmen die Schmerzen beim Beißen zu. Geschichte der Grippe.

Lokale Veränderungen. Bei äußere Inspektion Keine Änderung. Die submandibulären Lymphknoten sind links leicht vergrößert und beim Abtasten schmerzlos. Der Mund öffnet sich frei. In der Mundhöhle: 27 unter einer Füllung ist die Farbe verändert, ihr Schlag ist schmerzhaft. Im Bereich der Wurzelspitze 27 ist eine leichte Schwellung der Zahnfleischschleimhaut auf der Vestibularseite festzustellen; das Abtasten dieses Bereichs ist leicht schmerzhaft. Auf Röntgenbild 27 ist die Gaumenwurzel bis zum Apex versiegelt, die bukkalen Wurzeln sind auf der Hälfte ihrer Länge versiegelt. An der Spitze der vorderen bukkalen Wurzel kommt es zu einem Verlust von Knochengewebe mit unklaren Konturen.

Diagnose: „Exazerbation“. chronische Parodontitis 27 Zähne.“

A) Unter Tuberal- und Gaumenanästhesie mit 2 % Novocainlösung – 5 mm oder 1 % Trimecannelösung – 5 mm plus 0,1 % Adrenalinhydrochlorid – 2 Tropfen (oder ohne), wurde eine Extraktion durchgeführt (Zahn angeben), Pfannenkürettage; Das Loch war mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

B) Unter Infiltration und Gaumenanästhesie (Anästhetika, siehe Eintrag oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde eine Entfernung (18, 17, 16, 26, 27, 28) durchgeführt, Kürettage des Lochs; Das Loch war mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

B) Unter Infiltration und Gaumenanästhesie (Anästhetika, siehe Eintrag oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt (15, 14, 24, 25). Kürettage der Augenhöhle(n), die Höhle(n) füllten sich mit Blutgerinnseln.

D) Unter infraorbitaler und palataler Anästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt ( 15, 14, 24, 25).

E) Unter Infiltration und scharfer Anästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kürettage des Lochs, es wird komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

E) Unter infraorbitaler und inzisaler Anästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung durchgeführt (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kürettage des Lochs, es wird komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.
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Akute eitrige Parodontitis

Beschwerden über Schmerzen im Bereich 32, die in das Ohr ausstrahlen, Schmerzen beim Beißen auf 32, Gefühl eines „überwachsenen“ Zahns. Allgemeiner Zustand befriedigend; frühere Krankheiten: Lungenentzündung, Infektionen im Kindesalter.

Vorgeschichte der Krankheit. Vor etwa einem Jahr traten die Schmerzen erstmals im Alter von 32 Jahren auf und störten vor allem nachts. Der Patient suchte keinen Arzt auf; Allmählich ließen die Schmerzen nach. Vor etwa 32 Tagen traten die Schmerzen wieder auf; einen Arzt konsultiert.

Lokale Veränderungen. Bei der externen Prüfung ergeben sich keine Änderungen. Die submentalen Lymphknoten sind leicht vergrößert und beim Abtasten schmerzlos. Der Mund öffnet sich frei. In der Mundhöhle 32 gibt es eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, sie ist beweglich, Perkussion ist schmerzhaft. Die Zahnfleischschleimhaut im Bereich 32 ist leicht hyperämisch und geschwollen. Es gibt keine Änderungen am Röntgenbild 32.

Diagnose: „Akute eitrige Parodontitis 32.“

A) Unter Unterkiefer- und Infiltrationsanästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung von (Zahn angeben) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 durchgeführt ; Bei der Kürettage der Löcher werden diese komprimiert und mit Blutgerinnseln gefüllt.

B) Unter Torusalanästhesie (siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde die Entfernung von 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 durchgeführt.

Kürettage des Lochs, es wird komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

C) Unter beidseitiger Unterkieferanästhesie (siehe Anästhetika oben) wurden 42, 41, 31, 32 das Loch entfernt, es wurde komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

D) Unter Infiltrationsanästhesie(siehe Anästhetika oben, weisen auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) 43, 42, 41, 31, 32, 33 Das Loch wurde entfernt, es wurde komprimiert und mit einem Blutgerinnsel gefüllt.

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Akute eitrige Periostitis

Beschwerden über Schwellung der rechten Wange, Schmerzen in diesem Bereich, erhöhte Körpertemperatur.

Vor- und Begleiterkrankungen: Zwölffingerdarmgeschwür, Kolitis.

Vorgeschichte der Krankheit. Vor fünf Tagen traten im Alter von 13 Jahren Schmerzen auf; Zwei Tage später traten Schwellungen im Zahnfleischbereich und dann im Wangenbereich auf. Der Patient konsultierte keinen Arzt; er legte ein Heizkissen auf seine Wange, nahm warme intraorale Sodabäder und nahm Analgie, aber der Schmerz nahm zu, die Schwellung nahm zu und der Patient konsultierte einen Arzt.

Lokale Veränderungen. Eine äußere Untersuchung zeigt eine Verletzung der Gesichtskonfiguration aufgrund einer Schwellung im bukkalen und infraorbitalen Bereich rechts. Die Haut darüber verändert sich nicht in ihrer Farbe, sie faltet sich schmerzlos. Die submandibulären Lymphknoten rechts sind vergrößert, verdichtet und beim Abtasten leicht schmerzhaft. Der Mund öffnet sich frei. In der Mundhöhle: 13 – die Krone ist zerstört, ihr Schlag ist mäßig schmerzhaft, die Beweglichkeit beträgt II – III Grad. Unter dem Zahnfleischrand tritt Eiter aus. Die Übergangsfalte im Bereich 14, 13, 12 wölbt sich deutlich, ist beim Abtasten schmerzhaft und es werden Schwankungen festgestellt.

Diagnose: „Akute eitrige Periostitis des Oberkiefers rechts im Bereich von 14, 13, 12 Zähnen“

Beispiel 4.

Beschwerden über Schwellungen Unterlippe und Kinn, erstreckt sich bis oberen Abschnitt submentaler Bereich; stechende Schmerzen V vorderer Abschnitt Unterkiefer, allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit; Körpertemperatur 37,6 ºС.

Vorgeschichte der Krankheit. Nach einer Unterkühlung vor einer Woche traten bei den zuvor behandelten 41 Personen spontan Schmerzen auf, Schmerzen beim Beißen. Am dritten Tag nach Ausbruch der Krankheit ließen die Schmerzen im Zahn deutlich nach, es trat jedoch eine Schwellung der Weichteile der Unterlippe auf, die allmählich zunahm. Der Patient wurde nicht behandelt; er ging am 4. Krankheitstag in die Klinik.

Vor- und Begleiterkrankungen: Grippe, Halsschmerzen, Penicillin-Unverträglichkeit.

Lokale Veränderungen. Eine äußere Untersuchung zeigt eine Schwellung der Unterlippe und des Kinns. weiche Stoffe seine Farbe wird nicht verändert, es ist frei gefaltet. Die submentalen Lymphknoten sind leicht vergrößert und schmerzen beim Abtasten leicht. Den Mund zu öffnen ist nicht schwer. In der Mundhöhle: Die Übergangsfalte im Bereich 42, 41, 31, 32, 33 ist geglättet, ihre Schleimhaut ist geschwollen und hyperämisch. Beim Abtasten wird ein schmerzhaftes Infiltrat in diesem Bereich festgestellt und positives Symptom Schwankungen. Krone 41 ist teilweise zerstört, das Schlagen ist leicht schmerzhaft, die Beweglichkeit ist Grad I. Die Perkussion von 42, 41, 31, 32, 33 ist schmerzlos.

Diagnose: „Akute eitrige Periostitis des Unterkiefers im Bereich 42, 41, 31, 32.“

^ Aufzeichnen operativer Eingriff bei akuter eitriger Periostitis des Kiefers

Unter Infiltrations- (oder Leitungsnarkose – in diesem Fall geben Sie bitte an, welche) Anästhesie (siehe das Anästhetikum oben, weist auf das Vorhandensein von Adrenalin hin) wurde ein Einschnitt entlang der Übergangsfalte in dem Bereich vorgenommen

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(geben Sie an, in welchen Zähnen) 3 cm (2 cm) lang bis zum Knochen. Es wurde Eiter gewonnen. Die Wunde wurde mit einem Gummistreifen trockengelegt. Zugewiesen (angeben Medikamente dem Patienten verschrieben, ihre Dosierung).

Der Patient ist vom _______ bis _________ arbeitsunfähig, ausgestellt Krankenstand NEIN. ______. Aussehen ______zum Ankleiden.

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Tagebucheintrag nach Eröffnung eines subperiostalen Abszesses bei akuter eitriger Periostitis des Kiefers

Der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend. Es gibt eine Verbesserung (oder Verschlechterung oder keine Veränderung). Die Schmerzen im Kieferbereich haben nachgelassen (bzw. verstärkt, bleiben gleich). Die Schwellung des perimaxillären Gewebes ist zurückgegangen und eine kleine Menge Eiter wird aus der Wunde in der Mundhöhle freigesetzt. Die Wunde entlang der Übergangsfalte des Kiefers wurde mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung und einer Furatsilinlösung in einer Verdünnung von 1:5000 gewaschen. Ein Gummistreifen wird in die Wunde eingeführt (oder die Wunde wird mit einem Gummistreifen entwässert)

Beispiel 5.

Beschwerden über Schmerzen in der Umgebung harter Gaumen auf der linken Seite, pulsierender Natur und Vorhandensein einer Schwellung am harten Gaumen. Der Schmerz verstärkt sich, wenn die Schwellung mit der Zunge berührt wird.

Vorgeschichte der Krankheit. Vor drei Tagen traten bei den zuvor behandelten 24 Patienten Schmerzen auf, Schmerzen beim Beißen und das Gefühl eines „zugewachsenen Zahns“. Dann ließen die Schmerzen im Zahn nach, es trat jedoch eine schmerzhafte Schwellung am harten Gaumen auf, die nach und nach an Größe zunahm.

Frühere und Begleiterkrankungen: Bluthochdruck im Stadium II, Kardiosklerose.

Lokale Veränderungen. Bei der äußeren Untersuchung war die Konfiguration des Gesichts nicht verändert. Die Palpation zeigt eine Vergrößerung der submandibulären Lymphknoten links, die schmerzlos sind. Mund frei öffnen. In der Mundhöhle: am harten Gaumen links jeweils 23 24 Es gibt eine opalförmige Ausbuchtung mit ziemlich klaren Grenzen, die Schleimhaut darüber ist stark hyperämisch. Im Zentrum steht eine Fluktuation. 24 - Die Krone ist teilweise zerstört, es gibt eine tiefe kariöse Höhle. Das Durchschlagen des Zahnes ist schmerzhaft, die Zahnbeweglichkeit ist Grad I.

Diagnose: „Akute eitrige Periostitis des Oberkiefers palatinal links (Palatinabszess) ab dem 24. Zahn.“

Unter palatinaler und inzisaler Anästhesie (Anästhesie und Zugabe von Adrenalin angeben) wurde der Abszess des harten Gaumens mit Entfernung von Weichgewebe bis zum Knochen in Form eines dreieckigen Lappens innerhalb des gesamten Infiltrats eröffnet und Eiter gewonnen. Die Wunde wurde mit einem Gummistreifen trockengelegt. Ernennung Drogen Therapie(geben Sie an, welches).

Der Patient ist vom _______ bis _______ arbeitsunfähig, es wurde ein Krankenstand Nr. _______ ausgestellt. Erscheinen Sie _________zum Ankleiden.

Eine Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten ist nicht nur ein Dokument, sondern neben einem Vertrag und einer Einverständniserklärung eines der wichtigsten Mittel zur Lösung von Konflikten mit Patienten für eine medizinische Organisation.

Ich möchte darauf hinweisen, dass dieses Tool möglicherweise unwirksam ist, wenn die Pflege der Krankenakte eines Zahnpatienten nicht ernst genug genommen wird. Es gibt den Ausdruck, dass ein Arzt eine Krankenakte für den Staatsanwalt schreibt. Tatsächlich schreibt der Arzt sie ausschließlich für sich selbst, zu seinem Seelenfrieden, da die Krankenakte des Patienten in erster Linie eine Art Unterstützung und Vertrauen ist. Denn wenn ein Arzt vor Gericht geht, auch als Zeuge oder Sachverständiger, ist das immer eine große Belastung, daher besteht die Hauptaufgabe beim korrekten Ausfüllen einer Krankenakte darin, sicherzustellen, dass die Situation nicht vor Gericht gelangt.

Wenn wir über die Wirksamkeit einer Krankenakte als Schutzmittel sprechen, können wir zwei gleichermaßen wichtige Blöcke unterscheiden: die Form der Krankenakte und ihren Inhalt.

Formular für die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten

Neu medizinische Dokumentationsformulare wurden mit Beschluss des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 834n vom 15. Dezember 2014 genehmigt. Bis jetzt lange Zeit Formulare wurden gemäß der Verordnung Nr. 1030 vom 4. Oktober 1980 verwendet, die vom Gesundheitsministerium der UdSSR verabschiedet wurde, da sie die erforderlichen Anforderungen weitgehend erfüllte. Neue Bestellung ist oft unlogisch; mittlerweile enthält es etwa 12 Formulare, aber es ist nicht immer klar, warum genau sie in die Bestellung aufgenommen wurden. Zum Beispiel, generelle Form Für den Zahnpatienten gibt es keine. Es erschien jedoch eine kieferorthopädische Akte eines Zahnpatienten, die größtenteils für wissenschaftliche Zwecke erstellt wurde.

Eine häufig gestellte Frage lautet: Kann eine zahnärztliche Patientenakte ergänzt werden? Sie können darin eintreten Weitere Informationen, aber es ist ratsam, nicht das zu entfernen, was dort ist. Ob Sie alles vollständig ausfüllen, ist eine andere Frage, aber es ist besser, die Spalten selbst zu belassen. Andernfalls wird ein kompetenter Anwalt sagen, dass das Krankenaktenformular nicht genehmigt ist und nicht als Beweismittel vor Gericht verwendet werden kann, da es nicht den gesetzlichen Anforderungen entspricht.

Manchmal tauchen auch Fragen zum Einsatz elektronischer Patientenakten auf und jeder hat drei völlig unterschiedliche Dinge im Kopf:

Die erste Option ist eine Situation, in der Sie über eine spezielle Software verfügen, bei der Sie Patientendaten in das Programm eingeben und dann das bereits ausgefüllte Formular ausdrucken. Das Formular wird vom Arzt und vom Patienten unterschrieben und in die Krankenakte eingefügt. Dies ist eine gültige Option, die beste heute, da das Programm in der Regel viel berücksichtigt und alles klar ist.

Die zweite Option verwendet ebenfalls Software, die Krankenakte des Zahnpatienten wird jedoch nur in gespeichert im elektronischen Format, wird es im Computerspeicher abgelegt und nicht gedruckt. Kommt es vor Gericht zu einer Konfliktsituation, wird eine solche Krankenakte höchstwahrscheinlich als unzulässiges Beweismittel angesehen.

Dritte, perfekte Option, was angenommen wird Landesprogramm Die Entwicklung des Gesundheitswesens bis 2020 ist die „Elektronische Krankengeschichte“. Wenn Sie eine Krankenakte nur in elektronischer Form führen möchten, muss diese der GOST „Elektronische Krankengeschichte“ entsprechen, aber das ist nicht so einfach. Es muss eine unterbrechungsfreie Stromversorgung mit der Möglichkeit eines ständigen Zugriffs gewährleistet sein, der Schutz personenbezogener Daten und die Unmöglichkeit eines Informationsverlustes müssen nachgewiesen werden. Es ist auch notwendig, dass Patienten und Ärzte darauf wetten können elektronisches Dokument Digitale Unterschrift. Sehr selten sind alle diese Bedingungen erfüllt.

Die Sprache der Krankenakte ist Russisch. Wenn Sie verwenden möchten Fremdwort, dann ist es besser, es durch ein alternatives russisches zu ersetzen. Ärzte verwenden oft englische und lateinische Begriffe, die für den Patienten nicht immer klar sind und er muss alles verstehen, was in seiner Krankenakte steht. Dies gilt natürlich auch für Abkürzungen, es gibt offizielle, allgemein anerkannte Abkürzungen, aber manchmal kürzen Ärzte viel mehr ab, als allgemein anerkannt ist. In diesem Fall müssen Sie eine Liste Ihrer Abkürzungen erstellen, diese ausdrucken und in die Karte einfügen, damit der Kunde sie auch versteht.

Was Korrekturen an der Karte betrifft: Die Verwendung eines Strichs, „Kritzeleien“, das Überkleben von Teilen der Krankenkarte – all das ist inakzeptabel. Die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten mit solchen Korrekturen kann von Experten nicht als stichhaltiger Beweis gewertet werden und wird daher zu Ungunsten des Arztes ausgelegt.

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• Prüfung der Beschwerde eines Patienten gegenüber einer Zahnklinik

Hier sollten Sie eine einfache, leicht zu merkende Formel verwenden: Gegeben + Was Sie getan haben = Ergebnis.

1. „Gegeben“ ist das, mit dem der Patient in Ihre Klinik kommt. Unter „gegeben“ versteht man detailliert beschriebene Beschwerden, immer im Detail. Erfassen Sie alle Beschwerden schmerzhafte Empfindungen Beschreiben Sie die Mundhöhle ausführlich, insbesondere wenn der Patient aus einer anderen Klinik stammt, da es im Falle eines Rechtsstreits recht problematisch sein wird, einen Extrakt von dort zu erhalten. Sie müssen sofort die Situation aufzeichnen, mit der der Patient gekommen ist. „Gegeben“ bezieht sich auch auf Röntgen, seine obligatorische Beschreibung. Wenn Sie in der Klinik umfangreiche orthopädische, kieferorthopädische oder chirurgische Arbeiten durchführen, ist es ratsam, dass Sie mindestens ein Viertel der Zeit oder eine halbe Zeit einen Radiologen haben. „Gegeben“ umfasst Fotografien der Behandlung, also Fotoprotokolle, die dort durchgeführt werden, wo das ästhetische Ergebnis wichtig ist, es müssen „Vorher“-Bilder vorhanden sein. Wenn es keine Fixierung des Gegebenen gibt, ist eine Bewertung des Ergebnisses nicht möglich.
2. „Was sie taten“ – detaillierte Beschreibung welche Manipulationen wurden mit welcher Hilfe durchgeführt; Je detaillierter Sie Ihre Beschreibung beschreiben, desto wichtiger wird die Rolle dieser Aufzeichnung für den Schutz des Arztes sein.
3. Ergebnis. Obligatorische Fotoaufzeichnung, wenn der ästhetische Aspekt wichtig ist, obligatorische Aufzeichnung der Empfehlungen, die Sie dem Patienten geben, um das erzielte Ergebnis zu bewahren. Eine Empfehlung ist das wirkungsvollste Mittel zur Verteidigung einer medizinischen Organisation vor Gericht. Wenn Empfehlungen verschrieben wurden und der Patient diese ignoriert hat, können alle Anklagen gegen die Klinik vor Gericht fallen gelassen werden. Damit Empfehlungen Sie retten, müssen zwei Faktoren berücksichtigt werden. Sie müssen Folgendes nachweisen:

• Du hast Empfehlungen gegeben
• Diese Empfehlungen wurden nicht umgesetzt.

Daher müssen die Empfehlungen mit der Unterschrift des Kunden versehen sein und der Satz „Empfehlungen liegen vor“ hilft in dieser Situation nicht weiter. Das Ergebnis umfasst auch die Benachrichtigung über erforderliche Auftritte; auch dies ist ein Punkt, der vor Gericht berücksichtigt wird. Empfehlungen können jedes Mal in der Krankenakte vermerkt werden oder Sie können eine einzige Liste erstellen, die alle Empfehlungen zu den von Ihnen durchgeführten Manipulationen enthält und der Patient nur unterschreibt, um zu bestätigen, dass er mit ihnen vertraut ist.

Benachrichtigen Sie den Patienten über erforderliche Auftritte. Werden das Erscheinensdatum und die Tatsache des Nichterscheinens erfasst, so wirkt sich dies auch zugunsten der Klinik aus Konfliktsituationen. Auch wenn der Patient nicht zum geplanten Termin erscheint und Sie wissen, dass seine Situation schwierig ist, sollten Sie ihm 2-3 Telegramme schicken ( eingeschriebene Briefe), um vor Gericht noch einmal zu beweisen, dass Sie alles in Ihrer Macht Stehende getan haben und an seinem Kommen interessiert waren.

Die Diagnose muss nach ICD-10 gestellt werden. Für Zahnärzte, die ihre eigene Klassifizierung haben, mag das nicht sehr praktisch sein, für Experten ist es jedoch wichtig. Sie können in der Tabelle Diagnosen nach beiden Klassifikationen eintragen: der allgemein anerkannten ICD-10 und der zahnmedizinischen.

Sehr wichtiger Punkt– Koordination des Behandlungsplans und seiner Änderung. Wir sprechen von langfristigen Manipulationen (Orthopäden und Kieferorthopäden), bei denen es praktisch keine strengen Fristen geben kann, Situationen, in denen sich der Preis ändern kann, weil eine der Behandlungsmethoden nicht funktioniert hat. Es ist unbedingt erforderlich, den ursprünglichen Plan mit Fristen und Preis aufzuschreiben und alle Änderungen mit der Unterschrift des Patienten vorzunehmen, da Ihr Patient auch Verbraucher ist und Sie sich gemäß dem Verbraucherschutzgesetz mit ihm darüber einigen müssen Art der Arbeit, Umfang, Termin und Preis. Es ist auch erforderlich, die Gewährleistungsfristen sowie die Gründe für die etwaige Verkürzung dieser Fristen anzugeben.

Aufbewahrungsfristen für die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten

Nach den neuen Regeln muss die Krankenakte des Patienten nun nicht mehr für 5 Jahre (Anordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 vom 4. Oktober 1980), sondern für 25 Jahre (Schreiben des russischen Gesundheitsministeriums) aufbewahrt werden Bund vom 7. Dezember 2015 Nr. 13-2/1538).

Gemäß der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 203n vom 10. Mai 2017 ist die ordnungsgemäße Ausfüllung einer Krankenakte eines der Kriterien für die Qualität der Pflege medizinische Versorgung.

Vergessen Sie nicht, dass die Krankenakte tatsächlich Teil des Vertrags mit dem Patienten geworden ist. Auf der Karte ist die Unterschrift des Patienten erforderlich; dies dient als Bestätigung der Beschwerden, der Krankengeschichte, der erbrachten Leistungen, der Empfehlungen und der Notwendigkeit des Erscheinens.

• Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Zahnheilkunde. Erfassung und Pflege der Krankengeschichte: Praktischer Leitfaden. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Patientenrechte auf dem Papier und im Leben. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Rechtliche Unterstützung der Aktivitäten einer privaten medizinischen Organisation. M.: Satzung, 2013.
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