Торакальный хирург. Торакальный хирург что лечит

Торакальный хирург является медиком, ответственным за лечение органов грудного отдела (диафрагмы, легких, молочной железы, сердца, пищевода и других). На сегодняшний день, учитывая особенности торакальной хирургии, в данной сфере работают профессионалы больше нешироких специализаций: маммологии, кардиологии и пульмонологии. Жизненно важными органами, с недугами которых обращаются за помощью к таким врачам, представляются легкие и сердце.

Торакальный хирург что лечит?

Наиболее часто, по статистике, врачи данной хирургии встречаются с такими осложнениями и болезнями, как:

• недомогания сосудов и сердца;
• кистозные формирования и опухоли органов грудной клетки:
• заболевания бронхов и легких (эмфиземы, гнойно-воспалительные развития, язвы);
• патологии вилочковой и щитовидной желез;
• болезни раздела средостения;
• рвота, изжога, икота и отрыжка;
• ожоги, воспаления оболочек пищевода.

В сферу деятельности торакального хирурга также включено извлечение чужеродных вещей из пищевода и иные различные повреждения грудной области.

Какими органами занимается медик

Многие уже знают, кто такой торакальный хирург. Что лечит он конкретно? Список органов далеко не маленький:

• большие лимфатические и кровеносные сосуды;
• паращитовидная и щитовидная железы;
• гортань;
• перикард;
• пищевод;
• легкие;
• глотка;
• сердце;
• желудок;
• диафрагма;
• тимус (вилочковая железа);
• печень.

Показатели расстройств работы пищевода

К проявлениям нарушения работы пищевода следует отнести:

• рвоту и икоту;
• отрыжку и изжогу;
• одинофагию (болевые ощущения при проходе еды по пищеводу);
• дисфагию (расстройство прохождения пищи по пищеводу);
• боли в пищеводе и эпигастрии («под ложечкой»);
• чувство комка за грудью.

Какие показатели имеет рак вилочковой железы

Клинические симптомы такого рака на первых этапах болезни отсутствуют. При давлении опухоли на близлежащие органы могут проявляться нарушения дыхания, трудность поступления и оттока крови из наружной полой вены (головные боли, синева и отекание верхних конечностей, лица, увеличение внутричерепного давления), расстройство сердечного ритма.

Основные разновидности диагностирования

Врач торакальный хирург, как правило, осуществляет некоторые виды исследований, а именно:

• биопсию;
• артроскопию;
• гистероскопию;
• торакоскопию;
• лапароскопию;
• торакоскопическое удаление очаговых болезней легких, ограниченных методом предоперационного контрастирования;
• видеоторакоскопическую тимэктомию;
• видеоторакоскопический плевродез в терапии недоброкачественных экссудативных плевритов;
• видеоторакоскопию при начальных недомоганиях органов средостения;
• интраоперационное обследование в период торакоскопических мероприятий относительно очаговых заболеваний легких.

Необходимые анализы

Торакальный хирург, в первую очередь, всегда назначает определенные исследования:

• мочи;
• крови;
• на ВИЧ;
• тест на аллергию на медикаменты.

Специалист может дать определенные указания при травмах легких и грудной клетки относительно того, как можно оказать первую помощь.

1. Следует комфортно усадить потерпевшего.
2. Положить на поврежденное место холод.
3. Если есть ранение, нужно продезинфицировать его область йодом и прикрыть стерильной повязкой. При повреждении грудной клетки в месторасположении раны слышится посвистывающий звук при выдохе и вдохе. Одновременно с исходящим воздухом из ранения выходят кровянистые сгустки. К ране торакальный хирург советует прижимать полиэтилен либо другую воздухонепроницаемую материю. Сделать это можно полосками лейкопластыря или бинтом.
4. Лучше быстрее привезти пострадавшего в клинику и желательно в сидячем положении.

Методы операционного вмешательства

В специализированных лечебных учреждениях производятся определенные виды операций. Консультация торакального хирурга поможет более детально ознакомиться с такими оперативными разновидностями. Вот некоторые из них:

• сложные восстановительно-пластические резекции на легких при раковом поражении с проведением соединяющих операций грудной оболочки, крупных сосудов, трахеи, сердца, бронхов, диафрагмы;
• удаление трахеи при ее рубцовом, опухолевом повреждении;
• операции при болезнях перегородки, также с резекцией диафрагмы, легкого, сердца и больших сосудов;
• оперативные вмешательства при аномалии вилочковой железы и миастении;
• резекции при недомоганиях диафрагмы и грыжи ее пищевого прохода;
• операции в грудном отделе при резких, постоянных гнойно-воспалительных заболеваниях плевры, ребер и груди;
• торакальный хирург делает еще видеоторакоскопические резекции на пищеводе, средостении, трахее, легких, бронхах, включая устранение посторонних материалов;
• операции при торакотравме, ранениях шеи, грудины, а также сердца;
• резекции на щитовидной железе.

В современной клинической хирургии насчитывается множество специализаций. Одной из них является торакальная хирургия, которая занимается патологиями органов, расположенных в торакальной области, то есть в области грудной клетки. Несколько десятилетий назад из торакальной хирургии выделились кардиохирургия, сосудистая хирургия и маммология. Так что на сегодняшний день торакальный хирург сосредоточен только на органах грудной полости и ограниченного грудиной и позвоночником средостения.

Кто такой торакальный хирург?

Торакальный хирург является главным специалистом по хирургическому лечению заболеваний органов дыхания человека (бронхов, трахеи, плевры, легких, диафрагмы), патологий и заболеваний пищевода, а также по оказанию хирургической помощи при различных травмах грудной клетки и тех органов, которые в ней расположены.

Как и хирург любой другой специализации, торакальный хирург не может встать за операционный стол без фундаментальных медицинских познаний и отработанных профессиональных навыков.

Кто такой торакальный хирург? Это врач, владеющий всеми современными методами диагностики заболеваний органов грудной клетки и объективно оценивающий степень поражения того или иного органа и состояния пациента. Именно торакальный хирург принимает решение о проведении максимально эффективного и безопасного хирургического вмешательства.

Когда следует обращаться к торакальному хирургу?

Обратите внимание на основные признаки наличия каких-либо патологий в области грудной клетки, которые являются именно тем случаем, когда следует обращаться к торакальному хирургу. К таким симптомам, в первую очередь, относятся боли, локализованные в области грудной клетки и пищевода; слюна с примесью крови; затрудненное глотание, нарушение прохождения пищи по пищеводу и др.

Однако следует иметь в виду, что торакальный хирург не ведет прием пациентов в поликлинике, так как хирургическое лечение органов грудной полости проводится в условиях стационара. Поэтому направление к данному специалисту больной получает от того врача, к которому он обратился со своими жалобами.

В неотложных и острых случаях больных (или травмированных) в отделение торакальной хирургии привозит «Скорая помощь»…

Поэтому вопрос - какие анализы нужно сдать при обращении к торакальному хирургу - остается открытым. Хотя, при наличии направления на обследование или лечение в стационаре, пациент имеет историю болезни и последние результаты общеклинических исследований - анализ крови, мочи, рентген и др.

Какие методы диагностики использует торакальный хирург?

Для назначения хирургического лечения того или иного заболевания органов грудной полости и средостения необходимо установить или подтвердить диагноз. Кроме осмотра, сбора анамнеза и данных, зафиксированных в истории болезни, должно быть назначено клиническое обследование пациента.

Какие методы диагностики использует торакальный хирург? Сначала пациент сдает все необходимые анализы (общий анализ крови, мочи, кала, мокроты) - для проведения клинико-лабораторных исследований.

Также с целью определения диагноза применяются:

• рентгенография,
• ультразвуковое обследование (УЗИ),
• спиральная компьютерная томография (СКТ),
• позитронная эмиссионная томография (ПЭТ),
• интервенционная сонография,
• ангиография,
• аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоскопия,
• торакоскопия,
• артроскопия,
• плевральная пункция,
• биопсия.

Чем занимается торакальный хирург?

Множество существующих заболеваний органов грудной полости можно лечить консервативно, то есть медикаментозным путем. Но есть болезни, при которых лекарства бессильны. И тогда прибегают к операции, то есть лечению хирургическому. И занимается этим торакальные хирурги.

Чем еще занимается торакальный хирург? Для получения полной информации для постановки точного диагноза проводит тщательный осмотр пациентов, составляет план обследования каждого больного, назначает все необходимые процедуры и медицинские манипуляции. Определяет тактику хирургического лечения, осуществляет предоперационную подготовку больных и проводит необходимые операции. К хирургическому лечению прибегают только при отсутствии реальной возможности справиться с патологией консервативными методами, а также когда развитие осложнений приводит к опасным для жизни последствиям, например, прорыву абсцесса легких в плевральную полость, легочному кровотечению или образованию свищей.

Сегодня в торакальной хирургии на помощь традиционному скальпелю пришли современные эндоскопические и лапароскопические малоинвазивные методы хирургического лечения, микрохирургические и лазерные технологии. Они позволяют не только уменьшить размеры операционного поля, но и значительно облегчить доступ к органам грудной полости, которые находятся за ребрами. Тем самым сокращается время выздоровления пациентов после самых сложных хирургических вмешательств.

Кроме того, торакальный хирург назначает медикаментозное лечение в послеоперационный период и контролирует состояние пациентов с целью предупреждения осложнений.

Какие заболевания лечит торакальный хирург?

По словам самих торакальных хирургов, чаще всего им приходится иметь дело с заболеваниями легких и бронхов – гнойно-воспалительными (абсцессы различной этиологии, бронхоэктатическая болезнь, эмфиземы), опухолями легких, кистозными образованиями, а также туберкулезом, на который приходится не менее 80% всех случаев.

К патологиям пищевода, при которых показано хирургическое лечение, относятся: дивертикулы (выпячивание стенки) пищевода, гнойное или флегмозное воспаление стенок пищевода (эзофагит); доброкачественные и злокачественные новообразования грудного отдела пищевода, нарушение глотания (ахалазия), пищеводно-трахеальные свищи, ожоги и рубцовые сужения данного отдела пищеварительного тракта.

Также в перечень того, какие заболевания лечит торакальный хирург, входят:

• патологии плевры и перикарда (тканевой оболочки сердца, аорты и легочного ствола) - острые и хронические эмпиемы (скопления гноя) плевральной полости, кисты и опухоли плевры и перикарда, перикардиты и дивертикулы перикарда.
• заболевания средостения - новообразования средостения и трахеи, скопление лимфы в плевральной полости (хилоторакс), острые и хронические воспаления клетчатки средостения (медиастиниты), стойкое сужение просветов (стеноз) трахеи и бронхов;
• заболевания диафрагмы и грудной стенки - грыжи, кисты, опухоли и повреждения; хондрит и перихондрит; гнойное воспаление костной ткани (остеомиелит) ребер, лопаток и грудины.
• патологии вилочковой и щитовидной желез.

В ведении торакального хирурга - удаление посторонних предметов из пищевода, а также различные травмы органов грудной полости.

Чаще всего инородные тела пропадают в дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи) детей в возрасте до четырех лет: они постоянно что-то берут в рот, и нередко мелкие предметы или кусочки пищи становятся причиной закупорки (обструкции) верхних дыхательных путей. Это очень опасно и может привести к асфиксии - нарастающему удушью, которое через пару минут приводит к смерти. По данным медицинской статистики, летальность в таких случаях доходит до 2-3%.

Кстати, со взрослыми тоже такое случается, ведь можно просто поперхнуться во время еды. Сразу же начинается рефлекторный кашель (доходящий до рвоты) и удушья, при котором лицо краснеет и покрывается холодным потом. Наиболее опасная локализация инородного тела - гортань и трахея.

Запомните советы врача торакального хирурга по оказанию первой помощи при попадании в дыхательные пути инородного тела:

1. Нельзя тратить драгоценное время на осмотр полости рта или на попытки - в большинстве случаев безуспешные – вытащить застрявший предмет с помощью пинцета или пальцами.
2. Перевернуть пострадавшего на живот и перегнуть через спинку стула или кресла головой вниз, ребенка – через свое бедро. А затем открытой ладонью (не кулаком!) ударить по спине между лопатками несколько раз.
3. Если застрявший предмет или кусок пищи не выскочил, нужно встать за спиной потерпевшего, обхватить его обеими руками таким образом, чтобы сложенные в замок руки оказались ниже мечевидного отростка пострадавшего (мечевидный отросток - это нижний, свободный конец грудины - плоской кости посередине передней стенки грудной клетки). В таком положении нужно резким движением сильно надавить на диафрагму (мышцу по нижнему краю ребер) и одновременно ударить пострадавшего о свою грудную клетку.
4. В случае с ребенком этот способ освобождения трахеи от инородного тела следует применять так: ребенка положить на спину на что-то жесткое, откинуть голову назад, поднять подбородок; два пальца одной руки положить ребенку на верхнюю часть живота - между пупком и мечевидным отростком; быстро и сильно надавить вглубь и вверх. Прием можно повторить четыре раза.
5. Второй вариант: посадить ребенка к себе на колени, кулак (большим пальцем вверх) одной руки положить на середину его живота, другой рукой держать ребенка за спину. Быстро, сильно и глубоко надавить кулаком на живот – по направлению к ребрам.
6. При потере сознания потерпевшего следует положить на правый бок и несколько раз ударить ладонью по спине.

Иногда пострадавшему делают срочную трахеотомию - вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки, чтобы не дать человеку задохнуться. Эту операцию делает не только торакальный хирург, при угрожающей жизни асфиксии ее делают врачи «Скорой» даже без анестезии.

Торакальный хирург - это грудной хирург. А название «торакальный» произошло от латинского слова «toraks», что означает «грудная клетка».

Торакальная хирургия - это специализация, которая путем хирургического вмешательства лечит болезни грудной полости.

Торакальные хирурги занимаются операциями на легких, трахеях, дыхательной трубке, пищеводе, средостроении. В настоящее время большинство операций торакальной хирургии связано с онкологическими заболеваниями. По большей части, торакальная хирургия - это хирургия раковых заболеваний легкого.

Причем, чаще всего на операционный стол с таким заболеванием попадают мужчины.

Торакальные хирурги оперируют опухоли легких, метастазы опухолей, которые проникли в легкие, а также опухоли средостроения.

Торакальная хирургия занимается и эмфиземой легкого. Оно, как и рак легких, связано с курением. Эмфизема легких характеризуется повышенным содержанием воздуха в тканях легких.

Курение может вызвать бронхит, когда мелкие бронхи сужаются, легкое надувается, повышается давление легочных сосудов, в результате чего затрудняется работа сердца.

Немаловажная часть работы торакальных хирургов - это операции на пищеводе.

Торакальные хирурги - это своеобразные ювелиры операционного дела. Все операции проходят в непосредственной близости от сердца. Практически всегда во время операции сердце немного отодвигается, чтобы докторам было удобнее работать.

Существует такое направление, как детская торакальная хирургия - одна из самых экстремальных и рискованных ветвей хирургии в целом. Оперативные вмешательства торакальных хирургов нередко позволяют сохранить ребенку жизнь.

Примерно в половине случаев у пациентов с заболеваниями или опухолями средостроения нет никаких симптомов.

Средостроение – это сердце с перикардом, большими сосудами и другими органами. Органы средостроения окружены клетчаткой, которая содержит сложные нервно-сосудистые образования. К переднему средостроению относятся: в нижнем отделе – сердце с перикардом; в верхнем – вилочковая железа, трахея, бронхи, бронхиальные артерии и вены, легочные вены и лимфатические узлы. К заднему средостроению относятся пищевод, грудная аорта, грудной проток, лимфатические узлы, венозные стволы и нервы.

Доброкачественные опухоли средостроения обнаруживают чаще, чем злокачественные. Среди доброкачественных опухолей чаще всего выявляют тератомы и невриномы. Первое место среди злокачественных занимают опухоли лимфоидной ткани.

Выявить скрытую болезнь помогают профилактические осмотры.

Не стоит забывать о прохождении флюорографии. Делать это нужно, чтобы вовремя узнать, необходимы ли профилактические меры или пора приступать к лечению.

Оля Мазина специально для Иллюстрации с сайта: © 2012 Thinkstock.

После окончания второй мировой войны торакальная и, в частности, легочная хирургия была одним из наиболее бурно развивающихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое передовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хирургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гнойных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диафрагмы было хорошо освоено и получило широкое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала 80-х годов — импульс для дальнейшего развития торакальной хирургии создали новые диагностические методы, прогресс в трансплантологии, ас начала 90-х— развитие так называемой миниинвазивной хирургии. Одновременно на фоне успехов фундаментальных и смежных прикладных наук совершенствовалась технология выполнения операций.

Визуализация.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешающая, затем спиральная и в последние годы — мультипланарная компьютерные томографии . Высокоразрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями легких.

Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называемых 30-изображений. Стало возможным получать картины, сходные с бронхоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастировании — и ангиографическими («компьютерная ангиография»).

Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тромбоэмболии в системе легочной артерии. Мультипланарная томография, при которой используются не один, а 4—8 детекторов, улучшает разрешение за счет сокращения времени сканирования, уменьшения артефактов, улучшения пространственного разрешения и более широких возможностей обработки изображения.

Магнитно-резонансная томография в торакальной хирургии приобретает все большее значение. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам магнитно-резонансная томография нередко более информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного кровообращения и вентиляции.

Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточно четкое изображение контрастированных легочных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 30-картины мало отличается от такового при обычной ангиографии или спиральной компьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томографию начинают использовать для оценки вентиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метастазов все большее распространение получает позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

В основе этого метода лежит оценка клеточного метаболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (U,F — флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна.

Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование , при котором между париетальной плеврой и легким отмечается гипоэхогенная зона. После пневмонэктомии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое исследование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легкого оказываются полезными спектроскопические методы — аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоскопия . Аутофлюоресцентную бронхоскопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной световой системой созданного для этой цели бронхоскопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет.

В области утолщенного и патологически измененного эпителия слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно и наряду с нормальным зеленым полем определяется темная зона. Для выявления «интраэпителиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в б раз чувствительнее обычной (WeigelT. etal., 2001).

Для флюоресцентной бронхоскопии или фотодинамической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по красному цвету. Флюоресцентная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интраоперационной картины тканей является оптическая когерентная томография . Этот метод заимствован из офтальмологии и существенно модифицирован. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света, поэтому она имеет пространственное разрешение на 1—2 порядка больше ультразвука.

Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому (Boppart S. et al., 2000).

Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определение границ опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, миниатюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способствуют радионуклидные методы. Так, меченные радионуклидом Тс-99м антитела вводят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-15, который экспрессируется нейтрофилами. Через 2—90 минут локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.

Трансплантация легких.

Основными заболеваниями, при которых производят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после трансплантации выживаемость больных составляет 65—78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (McKellarS., 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорнийского университета V. Starnes и R. Cohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от родителей на место обоих удаленных легких у 22-летней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родственных доноров получила определенное распространение, главным образом в США.

В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцитозом X— он умер через 43 дня в результате отторжения трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам известно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фиброзирующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких состоит не только в расширении возможностей лечения больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакальной хирургии.

Трудности с получением донорских органов заставят искать поиск возможности для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Миниинвазивная хирургия.

Принципиальное требование к размерам оперативного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинвазивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких через небольшой разрез в подмышечной области.

Отслойку легкого он производил при освещении полости лампочкой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых мини-инвазивных торакальных вмешательств, которое получило широкое распространение в институтах, больницах, диспансерах и противотуберкулезных санаториях страны.

В конце пятидесятых — начале шестидесятых годов при операциях на легких мы также начали пользоваться подмышечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особенностью боковой торакотомии стало весьма экономное рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделяют мышцы межреберного промежутка.

Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными расширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, особенно после публикации во Французской медико-хирургической энциклопедии в 1980 году.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, которую основал Н. Jacobeus в 1910—1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом выполняли и многиедругие операции, включая, например, грудную симпатэктомию.

В Москве первая торакоскопическая операция была сделана в 1929 г. К.Д. Есиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. М.Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949).

Перед второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хирургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много нового в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В 1960-х годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хирургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии началось в 80-х годах. Оно связано с прогрессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на большие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппаратами, применяемыми для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы и сшивающие аппараты.

В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анатомические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос.

Операции через проколы грудной стенки — это эндохирургические операции. Миниинвазивная хирургия — более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические операции — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы — с другой . Фактически речь идет о наших обычных хирургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о мини-инвазивных доступах в торакальной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сделал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968г. Его телекамера была весьма громоздкой и соединялась приспособлением типа гармошки с примитивным телескопом. Однако современная видеоторакоскопия и торакальная эндохирургия возникли позже— в начале девяностых годов.

Совместная интенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необходимое оборудование, привела к быстрому распространению эндохирургических вмешательств. Пожалуй, ни один раздел торакальной хирургии не развивался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помощью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб- и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза.

В Москве этому вопросу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем разные стороны торакальной эндохирургии обсуждались на заседании Президиума РАМН, на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах.

Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических операций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводилось их сравнение с обычными открытыми торакальными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видеоторакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии А.А. Овчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплектуют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразовых аппаратов побудила ряд фирм, в основном европейских, к разработке многоразовых моделей.

Важно отметить прогресс в получении трехмерного изображения. Давно известно, что изображение, воспринимаемое одним глазом, слегка отличается от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основывается восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения.

Для этого эндоскоп оснащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раздельную передачу на особый монитор двух несколько различающихся изображений — условно левого и правого. Раздельное восприятие изображения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой оптической системой, хирург воспринимает левым глазом, и наоборот (3-dimensional system — 3D).

Получаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструментами, которые приближаются к привычным в открытой хирургии. Отдельно следует упомянуть о создании специального видеомедиастиноскопа, который позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуальным контролем. Видеомедиастиноскопия незаменима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межреберная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обычно с раздельной интубацией бронхов и бронхоскопическим контролем положения трубки после поворота больного на бок. Применение бронхоблокаторов более сложно и небезопасно.

За вентиляцией, оксигенацией крови и гемодинамикой необходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций перед открытыми следующие:

Положительное отношение пациента;
. меньшая болезненность после операции;
. быстрое восстановление функции руки на оперированной стороне;
. более короткий срок госпитализации;
. раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии являются невозможность пальпации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, дороговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раздельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирургическим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрезмерно расширены. При этом следует обратить внимание на психологическое давление, которое часто оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансовая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохирургическим операциям могут быть сформулированы следующим образом (табл. 1).

Приведенная таблица требует некоторых комментариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недостаточностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне.

Мы в таких случаях всегда предпочитаем открытую биопсию.
У больных со спонтанным пневмотораксом операция показана, как правило, в рецидивирующих случаях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщиков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

Таблица 1 . Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточно хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хирурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и открытыми операциями из малого доступа нет.

Группа японских хирургов опубликовала результаты сравнения послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой недели меньше выражен болевой синдром. Через 2 недели все становится одинаковым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой.

Поэтому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. Примечательно, что одним из авторов этой статьи является всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохирургической техники. Однако мы отрицательно относимся к удалению метастазов из легких под контролем видеоторакоскопии. Основная причина — невозможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявляемые не только компьютерной томографией, но и таким незаменимым методом, как тщательная пальпация.

При этом мелкие метастазы, не выявляемые компьютерной томографией, обнаруживают у 16,9% больных (Loehe F. et al., 2001). Ощупывание легкого одним пальцем через узкое отверстие в грудной стенке (Landreneau R. et al., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невозможность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии.

При закрытой и проникающей травме груди видеоторакоскопия может иметь большое диагностическое значение. В случае необходимости за диагностическим этапом возможно решение об эндохирургической операции, во время которой останавливают кровотечение, удаляют жидкую и свернувшуюся кровь, инородные тела. При нестабильной гемодинамике или большом кровотечении предпочтительна открытая торакотомия.

В нашей клинической практике основными показаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, санация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен производить опытный торакальный хирург в условиях, позволяющих при необходимости перейти к открытой торакотомии .

Основными противопоказаниями к эндохирургическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной полости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность радикальной операции по поводу злокачественной опухоли. Это естественно, т.к. больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эндохирургические или обычные хирургические инструменты и сшивающие аппараты, а также извлекают наружу удаляемый препарат.

Такой дополнительный разрез ряд авторов называют «вспомогательной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнительному разрезу во время операции принадлежит основная, а не второстепенная роль. В целом же комбинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко представляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки открытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными моментами стали совершенствование методики торакотомии с минимальным рассечением мышц, пристальное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на оперируемой стороне, короткому пребыванию в стационаре и раннему восстановлению трудоспособности.

По сути это целая программа для совершенствования повседневной торакальной хирургии.

В результате работы над такой программой отрицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом нивелируются. Уделяется внимание специальному инструктажу больных до операции, обучению персонала. Для устранения послеоперационной боли используют морфин, а также перидуральную аналгезию, нестероидные противовоспалительные препараты, электроаналгезию.

Наиболее оправдано сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторолака), иногда— эпидуральной анестезии.

Резекция легких как метод лечения диффузной эмфиземы.

По сути дела в этом термине представлена цель операции— уменьшение объема легкого, а не хирургический метод— резекция легкого, т.е. его частичное иссечение. В связи с этим мы считаем правильным, удобным и привычным пользоваться термином «резекция легкого», а не «уменьшение легочного объема».

В клинической практике консервативное лечение больных диффузной эмфиземой легких с мероприятия-ми по реабилитации может уменьшить одышку и в определенной степени восстановить функциональный статус. В то же время паллиативная операция — резекция легких — часто позволяет улучшить результаты консервативного лечения и реабилитации этих больных.

С 1995 по 2001 год в США, Западной Европе и Японии накоплен значительный положительный опыт применения резекции легких для лечения диффузной эмфиземы. Почему же в России с ее высоким уровнем легочной хирургии резекция легких при эмфиземе не пользуется популярностью? Ведь в методологическом и техническом плане все варианты краевых или клиновидных резекций с применением механического шва не представляют трудностей и повсеместно широко выполняются при туберкулезе, опухолях и других заболеваниях— в том числе и у больных с сопутствующей диффузной эмфиземой.

Ключевой проблемой является организационная. Для успешного лечения больных эмфиземой легких и осуществления сложных программ терапии, реабилитации и наблюдения за больными необходимы комплексный подход и теснейшее взаимодействие коллектива специалистов. Это терапевты, пульмонологи, физиотерапевты, специалисты по питанию, респираторной терапии, анестезиологи, реаниматологи и, наконец, хирурги.

Заключение об эффективности резекции легких в комплексном лечении эмфиземы будет сделано в ближайшие 2—3 года после завершения проводимого в настоящее время в США большого кооперативного исследования.

Обеспечение и выполнение торакальных операций.

В плане создания новых хирургических инструментов обращают внимание на их артикуляцию под механизм кисти руки. Для работы в грудной полости через малые доступы удобны штыкообразные пинцеты. Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие сочетать разрез с гемостазом путем биполярной электрокоагуляции. Для клипирования сосудов в глубине раны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 1960-х — начале 1970-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы применения низкочастотного ультразвука . В клинических условиях были испытаны ультразвуковой скальпель, пила, диссекторы — они не оправдали себя.

В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ультразвуком. В дальнейшем этот способ с успехом использовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхинококкоза и предупреждения имплантации опухолевых клеток при операциях по поводу рака легкого.

Генераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5—27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» — 44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультразвук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику.

Так, при онкологических операциях для удаления клетчатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор-ирригатор-аспиратор (CUSA) с частотой колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчатка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия.

Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально травмирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое разные анатомические структуры. При этом температура в зоне действия скальпеля не превышает 80°С.

Весьма впечатляющим является сообщение об успешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного протока и упорного хилоторакса (Takeo S. et al., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получают распространение прецизионная техника удаления патологических образований, микрохирургическая техника, биполярная электрокоагуляция, применение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коагуляция.

Прецизионная техника удаления различных патологических образований из легких получила мировое признание (Dressier С, 1995). Операцию выполняют на вентилируемом легком. Ее основными элементами являются разделение легочной ткани мелкими порциями путем моно- или биполярной коагуляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание раны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механического шва на легкое любыми сшивающими аппаратами считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips — из бычьего перикарда, Seamguard — из политетрафлюороэтилена). Правда, в специальном сравнительном рандомизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически достоверной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервированного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из поврежденных участков легкого до последнего времени были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucol ), но они также нередко «вымываются» не только кровью, но и воздухом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемостатических свойств, обладает адгезивной способностью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого.

Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб — абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апротинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин.

Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3—5 минут. В последующем она рассасывается и в течение 3—б недель замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетического рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнергетический неодимовый АИГ-лазер широко применяют в эндоскопической хирургии для фотокоагуляции опухоли в дыхательных путях и реже — для расширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха.

Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бесконтактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечивает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазеров является достаточно известная фотодинамическая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пищевода (обычно паллиативная) после введения фотофрина-полигема-топорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохирургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них— создание многоцелевых комбинированных лазеров . Они повышают эффективность и скорость рассечения легкого путем раздельного и интегрального использования преимуществ углекислотного и АИГ-лазера.

По данным O.K.Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минимальную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию углекислотного лазера.

Полный гемостаз и малая травма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление — это совершенствование контактного метода оперирования, при котором сохраняется всегда важное для хирурга тактильное ощущение. Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в конический кварцевый или сапфировый наконечник.

Существенно создание более совершенных наконечников— недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Световод и наконечник образуют высокоэффективный хирургический инструмент— контактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимовый лазер MY 40 1.3 с длиной волны 1316 нм для удаления метастазов из легкого. Он позволяет значительно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (RoLle A., Eulerich E., 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазером имеют В.Д. Федоров и А.А. Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стентов . Кстентам предъявляют строгие требования: легкость установки и удаления, достаточная ригидность, отсутствие воспалительной реакции со стороны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в области бифуркации трахеи.

Из различных стентов предпочтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их существенные недостатки в связи с относительно малым просветом, фиксацией мокроты, нередким смещением. Лучшими при рубцовых стенозах и опухолях многие специалисты считают расширяющиеся сетчатые металлические стенты — без покрытия или со специальным покрытием (Ultraftex, Polyflex, Wallstent ). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смещаются и меньше задерживают отделение мокроты.

Однако следует иметь в виду большие трудности, связанные с проблемой удаления таких стентов.

Интервенционная радиология очень часто позволяет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм. Для окклюзии сосудов с наибольшим успехом применяют отделяемый латексный или силиконовый баллоны с силиконовым гелем либо спираль из нержавеющей стали или платины.

Интеллектуальная операционная.

Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-томографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских компаний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными системами важно надежно обезопасить больного и персонал от индуцируемого в магнитном поле электрического тока, создать условия для работы всего хирургического и анестезиологического оборудования, предотвратить артефакты в изображении. Параллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хирургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с большим содержанием никеля, которыми можно удобно и безопасно работать в сильном магнитном поле.

«Магнитно-резонансные операционные» должны позволить выполнять очень точную аспирационную биопсию, облегчить выполнение ряда операций и создать условия для таких методов лечения опухолей, как внутритканевая лазерная терапия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимому, применение магнитно-резонансной томографии станет серьезным новым направлением в интервенционной радиологии.

Интуитивная хирургия, роботы, телеоперационные системы.

Действия хирурга при 3D-видеоконтроле и оптическом увеличении передаются роботу через консоль. Результатом является высокая точность, твердость и ловкость действий.

Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты — они фиксировали эндоскоп и камеру по словесному распоряжению хирурга.

Вторая генерация роботов— это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержанием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и выполнением ключевых команд. Последняя генерация роботов представляет очень сложные устройства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Мопа, Da Vinci, Aesop, устройство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их пере-движение фиксируют на видеоленте или лазерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной про-грамме искусственным интеллектом. Важно, что пациент при этом не испытывает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значение роботов для интраоперационной лучевой терапии. Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телеманипуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ.

Требования к телеоперационным системам сводятся к следующему:

Видимость операционного поля в трехмерном изображении;
. наличие слуховой, тактильной, проприоцептивной чувствительности;
. дистанционноеуправление инструментами с помо-щью роботов;
. точность препарирования, разделения тканей, наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется с телеоперационной системой и роботами (микророботами). Управлять операцией можно с больших расстояний.

Возможности телеоперационных систем и робототехники, их перспективы и облик хирургии будущего еще недавно представлялись почти фантастическими. Однако ряд систем создан, а многие операции в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким образом, большая часть пути уже пройдена и в ближайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость, получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, биотехнологических, биохимических, генетических вмешательств.

Роль интеграции.

Совместно с оториноларингологами разрабатываются восстановительные операции при ларинготрахеальных стенозах, закрытие ларинготрахеофиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновременных операций на обоих легких и органах средостения.

Опыт операций на сердце позволил разработать трансперикардиальную обработку магистральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реамлутацию культей легочной артерии и верхней легочной вены, правосторонний задний трансперикардиальный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Совместно с кардиохирургами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в необходимых случаях используется экстра-корпоральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно производить одномоментные операции при раке и заболеваниях сердца - в первую очередь при коронарной недостаточности (Davydov M. et al., 2001).

Операции на магистральных артериях необходимы для устранения компрессионного стеноза трахеи, бронхов и пищевода в случаях пороков развития аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудистой хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахеобронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы легочной артерии.

Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В таких случаях часто требуется и протезирование сосуда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют обходное шунтирование.

При трансплантации легкого или его доли всегда необходимо наложение сосудистых анастомозов, а иногда — и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного сосуда требует наложения сосудистого шва.

Микрохирургическая техника успешно применена в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (Дадыкин С.С, Николаев А.В., 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Гудовский Л.М. с соавт., 1997; Перадзе Т.Я. с соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпиемы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке (Hung chi Chen et al., 1998).

Многогранна связь торакальной и абдоминальной хирургии. В первую очередь необходимо назвать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диафрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плевры или просвет бронха с желудком, толстой кишкой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз.

При ряде торакальных операций лапаротомию делают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выполнении одновременных операций на легких и органах брюшной полости.

С ортопедией-травматологией в торакальной хирургии встречаются в процессе лечения воронкообразной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при удалении медиастинально-интравертебральных неврином в форме песочных часов, а также при операциях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопластик применяется при коррекции рубцовых стенозов трахеи и для закрытия больших дефектов грудной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосновывает необходимость интегрального, а в широком плане — мультидисциплинарного подхода к решению практических и научных вопросов.

Научные исследования.

Основными направлениями научно-исследовательской работы в торакальной хирургии останутся, по-видимому, экспериментальные исследования, разработка стандартов диагностики и лечения, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирургической помощи.

Важно подчеркнуть актуальность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практической и научно-исследовательской работы необходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N. Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Интернет.

В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информации, статистического контроля качества хирургической работы, создания баз данных при мультицентровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 1997 г. торакальная хирургия представлена в Интернете.

По адресу www.stsnet.org/journals имеются 4 основных журнала по кардиоторакальной хирургии на английском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular& Thoracic Annals».

Вместо заключения.

Медицина разделена на множество дисциплин для того, чтобы врач мог заниматься исключительно определенной областью науки и более глубоко изучать существующие заболевания. Пациенту следует лишь прийти к доктору и озвучить имеющиеся жалобы. Но, чтобы провести адекватное лечение, например, заболевания легких, следует обратиться к торакальному хирургу. Врачу потребуется немало времени, чтобы провести диагностику, назначить лечение и обеспечить реабилитацию пациента.

Компетенция торакального хирурга

Торакальный хирург - врач, который занимается диагностикой, лечением острых и хронических заболеваний органов грудной клетки. Важно отметить, что доктор избавляет пациента от недуга лишь с помощью оперативного вмешательства.

В компетенцию торакального хирурга входит следующее:

• Ознакомление с жалобами пациента, историей болезни.
• Визуальный местный осмотр тела человека, в особенности грудной клетки.
• Проведение перкуссии, пальпации грудной клетки и аускультации легких.
• Измерение основных функций дыхания (жизненная емкость легких, индекс Тиффно) с помощью аппаратуры.
• Интерпретация результатов исследований: бронхоскопии, торакоскопии, цитологического исследования плевральной жидкости.
• Работа за операционным столом: проведение разных этапов операций на легких, плевре.
• Проведение мероприятий по оказанию неотложной помощи пациентам, которые получили травмы вследствие ДТП, падений, ножевых и огнестрельных ранений.
• Проводить сердечно-легочную реанимацию при необходимости в быту и условиях операционной.
• Работа с документацией, историей болезни.
• Назначение консервативного лечения при заболеваниях органов грудной клетки в послеоперационном периоде.
• Проведение пластических операций на грудной клетке.
• Владение техникой оперативных вмешательств на легких при онкологической патологии.

Торакальный хирург изучает не только свою узкую специальность. Также доктор должен быть компетентным в хирургии пищевода и желудка, аорты и других органов средостения.

Какими органами занимается торакальный хирург

Дыхание для человеческого организма жизненно необходимо, без этой функции человек не может существовать. Строение органов, отвечающих за процесс газообмена между кровью и вдыхаемым воздухом, очень сложное. Торакальный хирург ежедневно сталкивается с проблемами в таких органах:

• Трахея - трубкообразный орган, который проводит воздух в бронхи.
• Бронхи - разветвления трубчатых структур с эластичными, состоящими из хрящей, стенками. Бронхи делятся на 20-24 порядка, и проводят воздух к легочной ткани.
• Легкие - парный орган, состоящий из эпителиальной и соединительной ткани. Осуществляет газообмен в организме, насыщает венозную кровь кислородом.
• Плевра - тонкая «пленка», состоящая из двух листков, окутывает всю поверхность легких, часть бронхов, сосудов, а также грудную клетку с внутренней стороны.
• Пищевод - трубчатый орган, по которому пища поступает в желудок. Находится в средостении, соединяется с желудком в брюшной полости.
• Средостение - пространство, которое расположено между легкими. В этой зоне расположены сердце, аорта, нервные пучки, лимфоузлы, трахея, пищевод.
• Диафрагма - мышечный орган, который расположен в виде купола, верхушкой направленного к голове. Диафрагма усиливает расправление легких при вдохе, отграничивает органы брюшной полости от плевральной полости.
• Ребра - осуществляют каркасную функцию, крепятся к грудным позвонкам с одной стороны и грудине - с другой.
• Грудина - костная структура, которая соединяет другие кости грудной клетки.
• Ключица - кость, соединяющая плечо с грудиной.

Грудная клетка имеет форму трапеции, узкая часть которой расположена у шеи, а широкая - направлена вниз к животу. Для осуществления дыхания требуется слаженная работа межреберных мышц, диафрагмы и фиксации костных элементов (ребер, ключицы).

Жалобы, с которыми обращаются к доктору

Жалобы со стороны органов дыхания не только приносят дискомфорт, но и могут служить предвестником серьезной проблемы у человека. При заболеваниях органов дыхательной системы пациенты указывают на следующее:

• Боли в передней и задней поверхности грудной клетки.
• Кашель, который может начинаться внезапно или постепенно усиливаться.
• Резкая боль в одной стороне грудной клетки во время приступа сильного кашля. Пациент иногда описывает это состояние, как будто «что-то разорвалось в легких».
• Кровохарканье - кашель с примесью свежей крови или прожилков крови.
• Ощущение инородного тела в трахее, когда невозможно спокойно сделать вдох и выдох.
• Выделение гнойной мокроты с кашлем.
• Одышка, которая появляется в покое, сопровождается сильным кашлем, болью в легких.
• Чувство переполнения в одной стороне грудной клетки, сопряженное с одышкой.
• Резкая боль и прострелы в области перелома ребер после травмы.
• Деформация грудной клетки в виде киля или впадины в области грудины.
• Высокая температура тела, со скачками на протяжении дня.
• Изжога, которая беспокоит постоянно.
• Плохое прохождение пищи во время еды, отрыжка, рвота.

Жалобы к торакальному хирургу могут быть и со стороны других органов. Например, слабость диафрагмы может спровоцировать проникновение части желудка в грудную полость (грыжа). При этом будут наблюдаться боли в животе, изжога, тошнота, рвота. Чаще торакальный хирург имеет дело с патологией легких и плевры.

Какие заболевания органов дыхания лечит торакальный хирург

Сферу деятельности торакального хирурга можно разделить на две дисциплины: патология органов средостения и дыхания. К заболеваниям органов дыхания, которые лечит специалист, относят:

• Кавернозная форма туберкулеза легких, при которой образуются гнойные полости и разрушается смежная легочная ткань.
• Абсцесс легкого - полостное образование со сформированной стенкой и гнойным содержимым.
• Киста легкого - образование округлой формы, которое имеет тонкую стенку, наполнено прозрачной неинфицированной жидкостью.
• Инфаркт легкого - омертвение (некроз) легочной ткани.
• Буллезная эмфизема - разрушение структуры легкого, при этом образуются обширные тонкостенные полости без жидкостного компонента.
• Инородные тела бронхов.
• Гангрена легкого - гнойное расплавление легочной ткани.
• Гемоторакс - накопление крови в плевральной полости. Возникает после травм грудной клетки, при переломах ребер.
• Пневмоторакс - появление свободного воздуха в плевральной полости, при этом сдавливается все легкое.
• Легочное кровотечение может быть вызвано онкологией, травмой, туберкулезом, в послеоперационном периоде.
• Аплазия, гипоплазия легких - врожденная аномалия, при которой существует недоразвитие ткани легкого.
• Рак легких, бронхов, плевры.
• Экссудативный плеврит - накопление гнойной жидкости в плевральной полости.
• Эмпиема плевры - воспаление двух плевральных листков, когда в грудной полости накапливается гнойное содержимое.
• Эхинококкоз легкого, когда в ткани образуется киста. Эта полость имеет прозрачную жидкость и тонкую стенку.
• Перелом ребер.
• Разрыв диафрагмы.
• Подкожная эмфизема - накопление воздуха из поврежденного легкого под кожей грудной клетки.

Доктор должен уметь распознать острые заболевания, которые случаются после травм. Ведь именно такие состояния требуют неотложной помощи, из-за угрозы жизни больного.

Какие заболевания средостения лечит торакальный хирург

Средостение расположено между плевральными полостями за грудиной. В компетенцию торакального хирурга входит лечение такой патологии:

• Медиастенит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Инфицированное содержимое может проникать вверх на шею, а иногда и опускаться в забрюшинное пространство.
• Рак пищевода, при котором пациент ощущает боли при глотании, потерю веса, постоянное чувство голода.
• Разрыв пищевода возникает вследствие обильной и длительной рвоты, травмы.
• Ахалазия кардии - нейрогенное заболевание дистального отдела пищевода, при котором сохраняется спазм пищеводно-желудочного сфинктера. При этом пациенты не могут глотать даже воду, которая впоследствии удаляется с рвотой.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Врожденная диафрагмальная грыжа - выпячивание органов брюшной полости (кишка, желудок, печень) в плевральную полость из-за дефекта в диафрагме.
• Лейкообразная грудина - дефект, при котором средний и нижний отдел грудины вдавлен в средостение. При этом существует косметический дефект, эта патология влияет на работу сердца, прохождение пищи по пищеводу.
• Дивертикул пищевода - мешкообразное выпячивание стенки пищевода в полость средостения. Часто пациенты жалуются на отрыжку с неприятным запахом и рвоту пищей, съеденой накануне.
• Тимома - опухоль тимуса. Этот орган расположен в верхнем средостении и тесно прилежит к грудине.
• Стриктура пищевода - стойкое сужение полости органа, при котором прием пищи приносить болевые ощущения.

Лечить заболевания органов средостения, особенно гнойные формы, следует немедленно. Это связано с быстрым распространением гнойного процесса по природным каналам и массивным всасыванием продуктов распада тканей. Врач должен вовремя распознать недуг и предпринять соответствующие меры.

Методы исследования, которые назначает торакальный хирург

Торакальный хирург полагается на лабораторные анализы:

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• RW крови (реакция Вассермана).
• Креатинин и мочевина крови.
• Фибриноген плазмы.
• Протромбиновый индекс, тромбиновое время.
• МНО (международное нормализированное отношение).
• Электролиты крови - натрий, калий, хлор, кальций.
• Исследование мокроты на микроскопию, наличие бактерий туберкулеза.

Все же главное значение для диагноза имеет инструментальное исследование. В этом случае торакальный хирург использует:

• Рентгенографию органов грудной клетки в прямой, косой и боковой проекциях.
• Ультразвуковое исследование плевральной полости.
• Компьютерная томография грудной полости.
• Бронхоскопия.
• Торакоскопия.
• Магнитно-резонансная томография органов грудной полости.
• Плевральная пункция (введение иглы в плевральную полость, чтобы определить наличие жидкости).
• Спирография - определяет функциональные возможности легких.
• Медиастиноскопия.
• Сцинтиграфия легких.
• Эзофагогастрография - исследование слизистой пищевода и желудка.

В неотложных состояниях требуется быстрая координация действий между торакальным хирургом и врачом-диагностом. Для этого необходимо предоставить возможность докторам действовать сообща и попытаться сохранить жизнь больному.

Человеку нужно принимать во внимание следующие рекомендации торакального хирурга:

• Избегайте контакта с больными на туберкулез.
• Появление высокой температуры тела (выше 390С), кашля и одышки должно заставить человека сделать рентгенографию грудной клетки.
• Если на работе существует повышенная запыленность среды, надо пользоваться респираторами.
• Лейкообразную грудную клетку лучше лечить в детском возрасте, тогда костная ткань более податлива.
• Если перелом ребер сопровождается резкой одышкой, болью и кашлем - нужно срочно обратиться к врачу.
• Кровохарканье - первый признак онкологического заболевания бронхов или легких.
• При постоянной изжоге нужно проверить, нет ли у человека грыжи.
• Ежегодно нужно делать флюорографию, чтобы на ранних стадиях выявить заболевания легких.

Заболевания легких протекают с тяжелыми осложнениями, которые угрожают жизни пациента. Поэтому следует бережно относиться к своему здоровью.