При аускультації насамперед необхідно визначити характер дихання. Нижні межі легень Симптом домбровської у дітей

Пневмонія у дітей перших двох років життя протікає зазвичай на кшталт бронхопневмонії з переважанням симптомів загальної інтоксикації. Починається здебільшого з катара верхніх дихальних шляхів. На 2-3-й день настає значне погіршення стану, різке занепокоєння, порушується сон, посилюється і частішає кашель, що набуває іноді нападоподібного характеру. Дихання частішає до 60-80 і більше в 1 хв., стогне характеру з роздмухуванням крил носа і втягуванням податливих місць грудної клітки. Задишка часто змішаного типу. Нерідко виникають астматичні явища. Блідість, ціаноз носо-губного трикутника, часом ціаноз стає загальним. Тони серця найчастіше приглушені, прискорені. Співвідношення пульсу та дихання 2:1. Печінка швидко збільшується. Живіт нерідко здутий, часті диспептичні явища. При гіпертермії та кисневої недостатності нерідко виникають клоніко-тонічні судоми.

При перкусії на тлі тимпанічного відтінку в задньонижніх відділах скорочення або притуплення звуку. При вислуховуванні найчастіше жорстке дихання, подекуди - з бронхіальним відтінком. Хрипи або відсутні, або вислуховуються різнокаліберні вологі, подекуди на висоті вдиху - крепітуючі. Чим старша дитина, тим виразніше виражені місцеві симптомита меншою мірою явища інтоксикації та кисневої недостатності. При дослідженні крові зазвичай відзначаються помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, РВЕ помірно прискорено, уповільнено або в нормі.

При своєчасному та правильному лікуванніпневмонії у цьому віці зазвичай закінчується одужанням до кінця 2-3-го тижня. У дітей, ослаблених попередніми та супутні захворюванняабо неправильно лікованих, пневмонія може прийняти затяжне, рецидивне, а іноді і хронічний перебіг. У дітей, обтяжених тяжкою супутньою патологієюможе бути летальний результат.

Пневмонія при гіпотрофії (особливо ІІ та ІІІ ступеня) зазвичай розвивається за типом паравертебральної без вираженої симптоматики і нерідко залишається нерозпізнаною. Температура нормальна чи субнормальна з короткочасними підйомами; кашель відсутній або спостерігається покашлювання; задишка і ціаноз не виражені, характерна блідість з наростаючим сірувато-землистим відтінком, крик дитини слабкий. При дуже тихій перкусії та ретельній аускультації можна (не завжди) виявити укорочення звуку і мізерні хрипи в паравертебральній ділянці. Тони серця приглушені, брадикардія. Відзначаються глибока апатія, наполеглива анорексія, неухильне падіння у вазі. Дитина, поступово згасаючи, несподівано вмирає. Іноді приєднуються диспепсія, септичні ускладнення (отит, плеврит тощо). Висока летальність.

Пневмонія при рахіті. Діти, хворі на рахіт (особливо в період розпалу), у зв'язку зі зміненою реактивністю організму значно частіше хворіють на пневмонію, ніж здорові. Крім того, при важких ступенях рахіту (II та III) у зв'язку з деформацією грудної клітки, що зумовлює несприятливі умовидля функції дихання та кровообігу, створюється як би постійна готовність до пневмонії (преморбідний стан, за Ю. Ф. Домбровською). Захворювання протікає за типом бронхопневмонії з тенденцією до затяжного та рецидивуючого перебігу.

Пневмонія у дітей з ексудативним діатезом. У таких дітей спостерігається підвищена схильність до респіраторним захворюванням. Пневмонія у них нерідко набуває затяжного характеру, ускладнюється. гнійними інфекціями, у деяких випадках характеризується надзвичайною короткочасністю (2-3 дні), що, можливо, пов'язане з гемодинамічних розладів у дихальній системі.

Наголошуючи на провідній ролі макроорганізму в характері пневмонії, слід зазначити, що іноді у визначенні клінічного профілю пневмонії має значення і збудник. Так, наприклад, у дітей раннього вікусвоєрідні по клінічній картиністафілококова пневмонія (див. Стафілококова інфекція), грибкова пневмонія та ін.

Грибкова пневмонія (збудник Candida albicans) переважно протікає і натомість генералізованого кандидозу (див.). Зазвичай це захворювання виникає у ослаблених дітей за тривалого лікування антибіотиками. Клінічні симптоми: болісний кашель, сиплий голос, задишка з втягненнями податливих місць грудної клітки, блідо-сіре забарвлення шкірних покривів, грибкові поразкиінших органів та систем. Фізикальні дані різноманітні та не типові. Течія тривала. Прогноз часто несприятливий.

Сухі хрипи виникають за наявності невеликої кількості в'язкого мокротиння у дихальних шляхах. Вони можуть бути дзижчать і свистять, що залежить від в'язкості мокротиння і діаметра бронха.

Туберкульоз легень, як відомо, призводить до локального ураження дрібних бронхів, при якому вислуховуються сухі свистячі хрипи на обмеженій ділянці, частіше в верхніх відділахлегенів. Розлиті свистячі хрипи іноді супроводжують дисеміновані форми туберкульозу.

Вологі середньо-і великопухирчасті хрипи виникають у бронхах або в кавернах, заповнених рідким секретом, при проходженні через них повітря. Залежно від густини легеневої тканини, Через яку проводяться шуми, вологі хрипи можуть бути звучними або незвучними. Вологі хрипи при туберкульозі легень вислуховуються частіше на вдиху, відрізняються мізерністю, особливо при обмежених процесах.

До аускультативних діагностичних методіввиявлення збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузліввідносяться симптоми д Еспіна і Сміта - Фішера. Симптом дЕспіна можна визначити тільки у дітей віком від 3 років, тому що для цього потрібна активна участь дитини. Він напівпошепки вимовляє слова «тридцять три» або «кіс-кіс», і в цей час лікар вислуховує подих над остистими відростками, починаючи з нижніх відділів грудної клітки.

У практично здорових дітейраннього та дошкільного вікугучна бронхофонія вислуховується над VII шийним хребцем, а в дітей віком старшого віку — над I грудним, що топографічно приблизно відповідає біфуркації трахеї.

При збільшенні бронхіальних лімфатичних вузлів бронхофонія вислуховується нижче VII шийного та І грудного хребців. У таких випадках симптом деспіна вважається позитивним. Симптом Сміта - Фішера заснований на вислуховуванні під час дихальної паузи судинних шумів, синхронних з ударами серця, над областю рукоятки грудини, при закинутій голові дитини з обличчям, зверненим до стелі.

При позитивному симптомі Сміта - Фішера судинний шум нагадує дзижчання жорна.

При повільному опусканні голови вниз цей шум дещо посилюється. Поява шуму обумовлена ​​здавленням плечоголовних вен збільшеними лімфатичними вузлами.

«Туберкульоз у дітей та підлітків», О.М. Янченко

У реакції визначається присутність у сироватці крові хворих на туберкульоз комплементзв'язуючих антипротеїнових антитіл. Як антиген використовується сухий туберкулін виробничих серій, препарат зважують і розводять ізотонічним розчином NaCl. Інактивовану сироватку хворого розводять від 1:2,5 до 1:160 обсягом 0,5 мл. У кожну пробірку додають по 0,5 мл туберкуліну в розведенні 1:10 та 0,5 мл комплементу (робочу…

Туберкуліно-діагностика - це найважливіший метод вивчення інфікованості мікобактеріями туберкульозу, а також реактивності інфікованих або вакцинованих людей, заснований на застосуванні туберкулінових проб. Роль і значення цього не зменшуються з отримання в 1890 р. Р. Кохом туберкуліна. Туберкулін Старий туберкулін Коха (АТК — Alt-tuberculinum Koch) є водно-гліцериновою витяжкою туберкульозних культур, отриманою з 6…8-тижневої культури мікобактерії…

У розпізнаванні туберкульозу легень у дітей та підлітків рентгенологічного методуналежить провідна роль. З його допомогою уточнюються характер морфологічних змін, протяжність, перебіг та результати процесу. Основною методикою рентгенологічного дослідженняОрганами дихання є рентгенографія. Рентгеноскопія використовується як функціональний методдослідження діафрагми, ребер, серця чи з метою вибору оптимальної проекції. Знімки робляться в переднезадній та бічній проекціях.

Методи виявлення збудника туберкульозу та тести імунологічної діагностикизаймають важливе місцеу загальному комплексі клініко-лабораторного обстеження хворих. Застосування методів мікробіологічної діагностики стало особливо цінним при сучасному патоморфозі хвороби, коли мізерні клінічні та рентгенологічні ознакиускладнюють ранню діагностику, А визначення активності процесу продовжує залишатися одним із найважливіших розділів боротьби з туберкульозом. При мікробіологічних дослідженняхзастосовують…

Туберкулін за своїм біохімічним складомє складною сполукою, що включає білки (туберкулопротеїни А, В, С), полісахариди (полісахарид I, II), ліпідні фракції і нуклеїнову кислоту. У біологічному відношенні найбільш активною частиною є протеїни, ліпіди виконують роль захисної субстанції протеїнів. З імунологічної точки зору туберкулін є гаптеном, він не здатний сенсибілізувати організм, викликати його…

Верхня межа легень, тобто. висота стояння верхівок, в дітей віком дошкільного віку, не визначається, оскільки верхівки легких вони виходять за ключицу. Визначення висоти стояння верхівок легень у старших дітей розпочинають попереду. Палець-плесиметр ставлять у надключичну ямку, паралельно ключиці, кінцевою фалангою торкаючись зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Перкутують на пальці-плесиметрі, пересуваючи його вгору і медіально до появи укорочення звуку. У нормі ця ділянка знаходиться на відстані 2-4 см від середини ключиці. Кордон відзначають на боці пальця-плесиметра, зверненої до ясного звуку. Позаду перкусію верхівок ведуть від середини spina scapulae до остистого відростка 7 шийного хребця. При першій появі скорочення перкуторного звуку перкусію припиняють. У нормі висота стояння верхівок ззаду визначається лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Ширина верхівок легень (поля Креніга) визначається по скатах надпліч. Палець-плесиметр встановлюється на середину плеча так, щоб середня фаланга пальця лежала на передньому краї м'яза трапецівидного в перпендикулярному йому напрямку. Перкутують спочатку у бік шиї до межі переходу ясного звуку в тупий ( внутрішній кордон), від вихідної точки на середині надпліччя в латеральну сторону до появи тупого звуку (зовнішня межа). Вимірявши відстань між внутрішньою та зовнішньою перкуторними межами, визначають ширину полів Креніга.

У старших дітей визначають рухливість легеневого краю. Визначивши нижню межу при спокійному диханніі відкресливши її дермографом, просять дитину глибоко вдихнути і затримати дихання на висоті вдиху, потім знаходять знову кордон, те саме роблять на висоті сильного видиху. Рухливість легеневого краю виражається в сантиметрах і становить різницю між межами легень при максимальному вдиху та видиху.

Порівняльна перкусія . Порівнюють анатомічно однаково розташовані ділянки легень з правого та з лівого боку. Спереду: над- та під ключицями; з боків: по передній, середній, задній пахвових лініях; ззаду: по лопаткових і паравертебральних лініях (вистукують перехресно). Палець-плесиметр у всіх ділянках легень, крім міжлопаткової області розташовується по міжребер'ям. У міжлопатковій ділянці палець плесиметр розташовується паралельно хребту.

При вистукуванні легень можна вловити такі звуки:

1) ясний легеневий звук

2) глухий звук з різними відтінкамивід приглушеного до абсолютно глухого (стегнового);

3)тимпанічний звук (вищий, ніж звук над здоровими легенями), що наближається до перкуторного тону черевної порожнининад петлями кишківника.

За допомогою перкусії можна визначити стан лімфатичних вузлів в області біфуркції трахеї, коріння легені, трахеобронхіальні вузли.

Симптом Коріння: проводиться безпосередня перкусія по остистих відростках, починаючи з 7-8 грудних хребців знизу догори. У нормі виходить притуплення перкуторного звуку на другому грудному хребці у дітей, на четвертому грудному хребці у старших дітей. У цьому випадку симптом Корань вважається негативним. У цьому випадку притуплення нижче зазначених хребців симптом вважається позитивним.

Симптом Аркавіна.Проводиться перкусія по передніх пахвових лініях знизу вгору у напрямку до пахвових западин. У нормі скорочення не спостерігається (симптом негативний). У разі збільшення лімфовузлів кореня легені відзначається укорочення перкуторного звуку та симптом вважається позитивним (слід пам'ятати, що якщо палець плесиметр буде накладений на край грудного м'яза, Отримаємо притуплення перкуторного звуку, що може бути помилково розцінено як позитивний симптом Аркавіна).

Симптом чаші Філософова.Проводиться гучна перкусія в першому і другому міжребер'ях обох сторін у напрямку до грудини (палець-плесиметр розташовується паралельно грудині) У нормі скорочення перкуторного звуку відзначається на грудині-симптом негативний У разі наявності притуплення відступивши від грудини - симптом позитивний. Це симптом виявляється при збільшенні лімфатичних вузлів розташованих у передньому середостінні.

Аускультація.Вислуховуються симетричні ділянки: верхівка, передня поверхня легень, бічні відділи, пахвові западини, задні відділи легень над лопатками, між лопатками, під лопатками, паравертебральні ділянки. Вислуховувати дитину так само, як і перкутувати, зручніше в сидячому положенні, у маленьких дітей краще з відведеними в сторони або зігнутими в ліктях і руками пригнутими до живота. Тяжко хворих можна вислуховувати і в положенні лежачи, тим більше, що становище хворого при аускультації не відіграє такої ролі, як при перкусії.

Під час вислуховування необхідно визначити характер дихання. Розрізняють везикулярне, тверде, бронхіальне, пуерильне дихання. Діти першого року життя (до 6 місяців) дихальний шумздається ослабленим. При вислуховуванні здорової дитинипісля 6 місяців до 3-5 років зазвичай прослуховується дихання типу посиленого везикулярного з подовженим видихом (пуерильне дихання). Як за механізмом виникнення, так і за звуковою характеристикою пуерильне дихання наближається до жорсткого чи різкого дихання. Виникнення пуерильного дихання у дітей пояснюється особливостями будови органів дихання:

Вузький просвіт бронхів;

Велика еластичність та тонка стінка грудної стінки, Що збільшують її вібрацію;

Значний розвитокінтерстиціальної тканини, що зменшує легкість легеневої тканини.

Для відмінності пуерильного дихання, властивого здоровим дітям, від жорсткого дихання, що виникає при захворюваннях бронхолегеневого апарату, слід звертати увагу на його поширеність (жорстке дихання, як правило, вислуховується на окремих ділянках легень, пуерильне – рівномірне по всій поверхні) та супутню йому іншу симптоматику . Крім того, необхідно відзначити і звучність дихання – розрізняють: звичайне, посилене та ослаблене дихання.

Аускультацією можна виявити бронхофонію (посилене проведення звуку, найчастіше пов'язаного із ущільненням тканини).

Для виявлення бронхофонії як вихідна точка використовують правий міжлопатковий простір (проекція правого бронха), після вислуховування в цій точці стетоскоп швидко переносять в інші відділи легень. Вислуховування проводиться під час вимови дитиною слів "кис-кис", "раз-два-три" або крик (у маленьких дітей). Вислуховування звуку такої ж сили як у правому міжлопатковому просторі та інших відділах легень дозволяє говорити про позитивний симптом бронхофонії.

Симптом Домбровської. Вислуховують тони серця в ділянці лівого соска, а потім фонендоскоп переноситься в праву аксілярну ділянку. У нормі тони тут практично не чути (симптом негативний) При ущільненні легеневої тканини вони добре проводяться (симптом позитивний).

Симптом Д Еспіна.Проводиться аускультація над остистими відростками, починаючи з 7-8 грудних хребців, знизу нагору під час шепоту дитини (слова "кис-кис", "раз-два-три"). У нормі спостерігається різке посиленняпроведення звуку в ділянці першого-другого грудних хребців (симптом негативний). У разі збільшення лімфатичних вузлів у ділянці біфуркції трахеї проведення голосу спостерігається нижче вказаних хребців (симптом позитивний).

Вислуховуються тони серця в ділянці лівого соска, а потім фонендоскоп переноситься в праву аксілярну ділянку. У нормі тони тут майже не чути (симптом негативний). При ущільненні легеневої тканини вони добре проводяться (симптом позитивний).

Види нормального дихання: везикулярне, пуерильне, бронхіальне.

У нормі над легень вислуховується везикулярне дихання, обумовлене коливанням стінок альвеол і наявністю в них повітря. У дітей до 5-7 років везикулярне дихання голосніше і називається пуерильним. При цьому вислуховується весь вдих та весь видих.

У дошкільному періоді дихання стає тихішим, і в молодшому шкільному віціу дитини вислуховується весь вдих і незначна частина видиху – везикулярне дихання. У старших дітей видих може не вислуховуватись.

У нормі у людини над гортанню та трахеєю, а також спереду над рукояткою грудини та позаду у міжлопатковому просторі до III-IV грудного хребцяаускультативно визначається бронхіальне дихання – вислуховування всього вдиху і сильнішого і найтривалішого всього видиху.

Семіотика порушень, що визначається аускультативно

При захворюваннях дихальної системи, іноді патології поряд розташованих органів, аускультативно визначаються такі порушення:

1) патологічні типидихання- жорстке, ослаблене, бронхіальне, амфоричне, сакадоване;

2) додаткові патологічні шуми- Хрипи, крепітація, шум тертя плеври.

Жорстке дихання, в порівнянні з везикулярним диханням, гучне, грубе, може бути деренчливим; а також при ньому вислуховуються весь вдих і весь видих. У малюка жорстке диханнявідрізняється від пуерильного дихання тільки підвищеною гучністю. У старших дітей, крім цієї ознаки, додатковим аускультативним показником є ​​вислуховування всього видиху.

В основі жорсткого дихання лежить звуження просвіту дрібних бронхів. Виникає воно при бронхіті, пневмонії (часто при пневмонії одночасно виникає ураження бронхів), коли на запаленій, набряклі стінці бронхів накопичується ексудат.

Причиною ослабленого дихання може бути як захворювання дихальної системи, і поруч розташованих органів. В основі його лежить:

1) порушення надходження до альвеол необхідної кількості. повітря - через верхні дихальні шляхи або безпосередньо в альвеоли (значний спазм дихальних шляхів - обструктивний синдром, накопичення великої кількості слизу та набряк бронхів, чужорідне тілоу бронхах, пухлина);

2) здавлення легеневої тканини, що перешкоджає розправленню альвеол (ексудативний плеврит, гемо-, пневмоторакс);

3) високе розташування діафрагми та здавлення легеневої тканини при метеоризмі та асциті (асцит – значне накопичення вільної рідиниу черевній порожнині, зазвичай транссудата);

4) недостатність екскурсії легень (ателектаз, емфізема, пухлина) великих розмірів);

5) недостатність дихальних рухів, головним чином при больовому синдромі(міозит, міжреберна невралгія, сухий плеврит)

Бронхіальне дихання патологічного генезувиникає над ділянками легеневої ущільнення ті обов'язково при задовільній прохідності бронхів. Вислуховується при пневмонії та туберкульозі зі значною інфільтрацією.

Якщо при обстеженні дитини ви почуєте неясне дихання на рівні, наприклад, нижніх часток легень і запідозрите, що воно бронхіальне, але через невеликий досвід не будете впевнені в цьому, то для з'ясування цього питання існує простий спосіб підтвердження або виключення вашої думки. Прикладіть фонендоскоп над трахеєю. Якщо звук при цьому буде аналогічний звуку, який викликав сумнів, то над легенями у хворого теж вислуховується бронхіальне дихання, проте патологічного генезу.

У рідкісних випадках (бронхоектази, каверни) у легенях може бути великих розмірів порожнини, що з бронхами. Резонанс повітря, що надходить у них, створює ще більш гучний звук, схожий на той, який можна почути, подувши в амфору. Таке дихання називається амфоричним.

Теж рідкісним є так зване сакадованедихання, основу якого лежить нерівномірне скорочення діафрагми. Виявляється воно уривчастим вдихом. У нормі таке дихання може бути при охолодженні дитини та її тремтіння, а також при плачі малюка.

Хрипи - це додаткові патологічні звуки, що вислуховуються над легенями під час вдиху та видиху та обумовлені накопиченням у дихальних шляхах рідини, секрету, слизу, крові, гною та ін. Хрипи бувають вологі та сухі.

Вологі хрипиутворюються за наявності рідини в бронхах і лопанні її бульбашок під впливом повітря, що рухається по дихальних шляхах. Розрізняють дрібно-, середньо-і великопухирчасті хрипи.

Вологі дрібнопухирчасті хрипивиникають у дрібних бронхах та бронхіолах.

При патологічних процесах (бронхіт, бронхіоліт, пневмонія) на слизовій оболонці накопичується ексудат (слиз запального генезу). У разі набряку легень у дихальні шляхи з судинного руслапропотіває транссудат (вміст незапального характеру -плазма крові та формені елементи). Та чи інша рідина має вигляд бульбашок, що лопаються під впливом повітря, що рухається, який аускультативно визначається у вигляді вологих дрібнопухирчастих хрипів.

Як і дрібних бронхів, за кількістю дрібнопухирчастих вологих хрипів багато, вони не підлягають підрахунку, їхнє звучання переплітається. Такі хрипи більше виражені під час вдиху, менше – видиху. Звук можна порівняти зі звуками з відкритої пляшки, наповненої мінеральною водою.

Після кашлю кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів може зменшитися (якщо рідина піднялася в бронхи великих розмірів) або збільшитися (частина вмісту альвеол пересунулась у дрібні бронхи).

Вологі середньопухирчасті хрипивиникають у бронхах середнього калібру і вислуховуються під час вдиху та видиху. За звуковими розмірами вони більші, ніж дрібнопухирчасті. За кількістю їх менше (іноді можна порахувати). При продуктивному кашлірідина часто пересувається вгору, що може сприяти зменшенню середньопухирчастих вологих хрипів і появі великопухирчастих.

Вологі великопухирчасті хрипивиникають у великих бронхах, трахеї. При аускультації вони поодинокі, часто зникають після продуктивного кашлю.

Етіологія та патогенез утворення середньо- та великопухирчастих вологих хрипів аналогічні дрібнопухирчастим.

Крім використання зазначеного поділу, при аускультації необхідно оцінити звучність хрипів, оскільки вони бувають. звучні та незвучні. Звукові, з високим тоном, іноді з металевим відтінком, хрипи визначаються у таких випадках:

Якщо поруч із бронхом розташована ущільнена легенева тканина, уражена вираженою інфільтрацією при тяжкому запальний процес(Пневмонія). Це набуває велике значенняу дітей неонатального періоду, особливо недоношених, коли крепітація
виникає рідко, і попередній діагноз пневмонії ставиться головним чином виходячи з вираженої звучності вологих хрипів;

У порожнинах з гладкими стінками (каверна, бронхоектази великих розмірів);

Гучні хрипи з характерним звуком тріску виникають при хронічній пневмонії.

Хрипи без наведених ознак (високий тон, металевий відтінок звуку) називаються незвучними.

Сухі хрипивиникають при накопиченні в дихальних шляхах густого, в'язкого мокротиння, що звисає зі слизової оболонки бронхів у вигляді плівок або ниток, що простягаються між стінками. Рух повітря призводить до їхнього тремтіння. Аускультативно це визначається як сухі хрипи. Їх виникненню сприяє також нерівномірна набряклість слизової оболонки бронхів, вздовж якої повітря проходить із завихреннями.

Сухі хрипи бувають гуділі, дзижчать і свистячі.

Сухі хрипи, що гудятьвиникають у великих бронхах. Вислуховуються під час вдиху та менше під час видиху.

За кількістю хрипів, що гудять, може бути як кілька, так і багато. Після кашлю вони можуть на деякий час зникнути чи зменшитись у кількості.

Вислуховуються при бронхіті, пневмонії, бронхіальній астмі.

Сухі дзижчать хрипивиникають у бронхах середнього порядку у фазі вдиху та видиху. Так як таких бронхів багато, то хрипів, що дзижчать, за кількістю теж багато. Зазвичай вони вислуховуються над усією поверхнею легень. Іноді після кашлю кількість їх може зменшитись. Етіологія аналогічна хрипам, що гуде.

Сухі свистячі хрипивиникають у дрібних бронхах та бронхіолах. Їхнє звучання схоже на писк комара, свист. Вислуховуються під час вдиху та видиху. Наявність свистячих хрипів є одним із головних, можна сказати, патогномонічним ознакою спазмувузьких дихальних шляхів (обструктивний синдром при бронхіті, пневмонії та бронхіальній астмі).

Сухі та вологі хрипи є аускультативною ознакою ураження бронхів.

При захворюваннях легеневої тканинивиникає ще один вид патологічного звуку. крепітація. Згадайте значення сурфактанту (не дозволяє стінкам альвеоли під час видиху спадатися). Пневмонія та набряк легень характеризуються неповним накопиченням відповідно ексудату або транссудату в альвеолах. При видиху, коли об'єм альвеоли зменшується, її стінки завдяки рідиніз'єднуються. А в кінці вдиху або, як часто кажуть, на висоті його, коли повітря доходить до альвеоли, вона розширюється, і розлипання (роз'єднання) її з'єднаних стінок вислуховується у вигляді крепітації. Звуки найбільш дрібні, за кількістю - не порахувати (альвеол багато).

Вислухали крепітацію над легенями - отже, в альвеолахє рідина. Крепітацію можна назвати патогномонічною ознакою пневмонії.

Характерні прояви крепітації за так званої крупозної пневмонії:

Вона з'являється у перші дні патологічного процесу;

Потім кілька днів не вислуховується;

Надалі її повторне виникнення є показником кінця захворювання.

Шум тертя плеври– це звуки, що вислуховуються аускультативно над ураженою плеврою (сухий плеврит, початкова та кінцева стадія ексудативного плевриту, туберкульоз, значна дегідратація).

При вказаних захворюваннях виникають набряк та фібринозне нашаруванняна листках, а при дегідратації вони стають сухими та шорсткими. Тертя таких поверхонь плеври один про одного при диханні, і є шумом тертя плеври. По звуку шум нагадує шелест листків паперу за аналогічного тертя.

Шум тертя плеври аускультативно схожий на крепітацію. Для їхньої диференціації існує кілька ознак і додаткових методів.

Індекси.

Массо - ростовий індекс: відношення маси при народженні до довжини народження. При нормотрофії індекс повинен перевищувати 60, якщо величина індексу менше 60, це свідчить про стан вродженої гіпотрофії.

Індекс Чулицької(вгодованості): обчислюється за такою формулою: 3 кола плеча + коло стегна + коло гомілки - довжина. Для дітей першого року він дорівнює 20-25, для дітей 2-3 років-20. Пізніше 3 років індекс Чулицької не визначається.

Індекс Ерісмана: оцінює ступінь розвитку грудної клітки, визначається до 15 років. Він оцінюється за формулою: коло грудей - напівзростання, його нормальна величина у дітей до 1 року +13,5 - +10, для 2-3 років від +9 до +6, для 6-7 років від +4 до +2 і для дітей з 8 до 15 років від +1 до -3. індекс Ерісмана до 3 років становить за пропорційного розвитку дитини половину індексу Чулицької (вгодованості).

Настання при першому ростовому зрушенні зміни пропорцій тіла впливає на результати філіппінського тесту. При цьому тесті праву руку дитини при вертикальному положенні голови кладуть поперек середини темряви, пальці руки при цьому витягнуті в напрямку мочки лівого вуха. Рука та пензель щільно прилягають до голови. Філіппінський тест вважають позитивним, якщо кінчики пальців досягають вуха, інакше тест негативний. Позитивна пробавказує на повне завершення першого ростового періоду. Найбільш рання поява позитивного тестуу 5 років, найпізніше - у 8 років.

Для об'єктивного обстеженняорганів дихання використовують наступні методи: огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію.

Огляд.

Загальний огляд починають із обличчя, потім оглядають грудну клітку. При огляді особи звертають увагу на те, як дитина дихає – ротом чи носом, чи є виділення з носа, якого вони характеру, чи спостерігається роздування крил носа. Важливо відзначити колір обличчя, чи немає ціанозу, якщо є, то ступінь його виразності, постійний він або тимчасовий (з'являється при смоктанні, крику, фізичного навантаження). Часто, особливо у маленьких дітей, ціанотична забарвлення з'являється лише в області носогубного трикутника – періоральний ціаноз.

При огляді грудної клітки відзначається симетричність руху лопаток з обох половин грудної клітки, набухання чи втягування міжреберій, западіння половини грудної клітки. Звертається увага участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Важливо охарактеризувати голос дитини, її крик, кашель. У старших дітей рекомендується попросити дитину зробити форсований вдих та видих, при цьому звернути увагу на участь грудної клітки в акті дихання. Залежно від переважної участі грудної клітки чи живота визначають тип дихання (грудний, черевний, змішаний). Орієнтовно за величиною екскурсії грудної клітки визначають глибину дихання. Ритм дихання оцінюють за регулярністю дихальних актів. Необхідно підрахувати кількість дихань та ставлення пульсу до дихання. Підрахунок числа роблять або на око, або рукою, покладеною ні груди чи живіт дитини. У новонароджених та немовлят підрахунок числа дихань може бути зроблений шляхом піднесення стетоскопа до носа дитини (краще під час сну). Підрахунок кількості подихів проводять обов'язково протягом однієї хвилини.

Пальпації.

Шляхом пальпації отримують уявлення про стан шкіри в ділянці грудної клітки (локальна пітливість, гіперестезія, набряклість). Обмацування проводиться обома руками шляхом легеніпогладжування: руки кладуть долонями на досліджувані ділянки грудей симетрично з обох боків. Визначають еластичність грудної клітки шляхом стискання її обома руками спереду назад і з боків. Відставання однієї половини грудної клітки при диханні можна визначити, тримаючи кінці вказівних пальцівбіля кутів лопаток. Обмацування дозволяє з'ясувати місце та ступінь хворобливості грудної клітки. Пальпація застосовується і визначення голосового тремтіння. При цьому руки лягають на груди дитини симетрично з обох боків. Дитину просять вимовляти слова типу «раз-два-три», «сорок три», у маленької дитиникористуються плачем. При цьому вловлюються коливання грудної клітки, зумовлені вібрацією голосу. У нормі вони сильніше виражені в верхніх частинахгрудної клітки, особливо праворуч.

Перкусія.

При перкусії легень надзвичайно важливо звертати увагу на правильне положеннядитини, що забезпечує симетричне положення грудної клітки. Передню поверхню грудної клітки дітей раннього віку найзручніше перкутувати при положенні лежачи на спині, спина перкутується в положенні сидячи, маленьких дітей хтось повинен підтримувати. Дітей, які не вміють ще тримати голову, можна перкутувати, поклавши їх на живіт або взявши дитину на ліву руку. У цьому випадку дитина лежить грудьми на долоні лівої руки лікаря, великий палецьцієї руки проводиться в ліву пахвову западину дитини, вказівний розташовується на правій ключиці, решта на бічній поверхні грудної клітки справа. Старших дітей перкутують стоячи. При цьому при перкусії задньої поверхнігрудної клітки пропонують дитині схрестити руки на грудях і злегка нахилитися вперед. Тяжкохворих можна перкутувати в сидячому або лежачому положенні, не забуваючи про необхідність дотримання симетричності положення обох половин тіла. У стерших дітей застосовується посередня перкусія, у молодших – безпосередня.

Посередкова перкусія: середній палець лівої руки, що служить плесиметром, повинен щільно прилягати до досліджуваної поверхні перкусійні удари виробляються середнім пальцем правої руки, який повинен бути зігнутий у міжфалангових суглобах і не повинен торкатися інших пальців. Удари виконуються по середній фаланзі середнього пальця лівої руки, перкусійний удар повинен бути коротким, вистукування проводиться тільки пензлем, рухами в променево-зап'ястковий суглоб. Удари проводяться міжребер'ям або ребрам. Напрямок повинен йти від свідомо ясного звуку до тупого.

Безпосередня перкусія проводиться середнім пальцем правої руки, зігнутої в ліктьовому суглобі. Палець має бути злегка зігнутий у п'ястково-фаланговому та міжфаланговому суглобі. При перкусії передпліччя залишається у спокої, рух пензля відбувається в променево-зап'ястковому суглобі і злегка в п'ястково-фаланговому, що забезпечує еластичність удару. Перкусія повинна бути тихою, щоб вловити перехід від ділянок, що містять повітря, до безповітряних. При цьому звукові відчуття поєднуються із дотичними.

Аускультація.

Вислуховуються симетричні ділянки: верхівки, передня поверхня легень, бічні відділи, пахвові западини, задні відділи легень-над, між і під лопатками, паравертебральні області. Вислуховувати дитину, так само як і перкутувати, зручно в сидячому положенні, у маленьких дітей краще з відведеними в сторони або зігнутими в ліктях і руками, пригнутими до живота. Тяжкохворих можна вислуховувати і лежачи, тим більше, що лежаче положенняпри аускультації не грає такий ролі, як із перкусії.

При вислуховуванні насамперед необхідно визначити характер дихання. Розрізняють: 1) везикулярне - при цьому співвідношення вдиху та видиху такі: видих становить 1/3 вдиху; 2) жорстке - видих становить більше половини вдиху або дорівнює йому; 3) бронхіальне дихання - у цьому випадку видих прослуховується краще за вдиху. Крім того, розрізняють звичайне, посилене та ослаблене дихання (підсилюється або послаблюється вдих або видих). При вислуховуванні здорової дитини прослуховується дихання типу посиленого твердого (пуерильне). Пуерильне дихання особливо сильно вислуховується в дітей віком, починаючи з 1-1,5 років. У дітей першого року життя дихальний шум здається ослабленим – жорсткий чи ослаблено-жорсткий характер дихання.

При аускультації можна почути і хрипи. Розрізняють сухі хрипи (свистячі, дзижчать і т. д.) і вологі (великопухирчасті - зустрічаються тільки у старших дітей, середньо-і дрібнопухирчасті). Аускультацією можна визначити крепітацію та шум тертя плеври. Необхідно також розрізняти хрипи, що утворюються в легеневій тканині, та провідні з верхніх дихальних шляхів. Для розмежування можна скористатися наступними властивостямипровідних хрипів: вони добре чутні над носом і ротом, добре проводяться на лопатки та остисті відростки грудних хребців. При вислуховуванні хрипів обов'язково слід зазначити їхню звучність.

Аускультацією можна виявити бронхофонію (посилене проведення звуку, найчастіше пов'язане із ущільненням тканини). Симптоми бронхофонії: ставимо фонендоскоп у правий міжлопатковий простір (проекція правого бронха) і швидко переносимо його в інші відділи легень. Вислуховування проводиться під час крику дитини або, просячи дитину говорити слова (кис-кис, раз-два-три) при інфільтрації легеневої тканини або іншому її ущільненні голос добре проводиться в ці відділи і симптом вважається позитивним. Симптом Домбровської: вислуховуються тони серця у сфері лівого соска, та був фонендоскоп переноситься у праву аксілярну область. У нормі тони тут майже не чути (симптом негативний). При ущільненні легеневої тканини тони добре проводяться (позитивний симптом). Симптом Д'Еспіна: проводиться аускультація над остистими відростками, починаючи з 7-8 грудних хребців, знизу нагору під час шепоту дитини. У нормі спостерігається різке посилення проведення звуку області 1-2 грудного хребця (симптом негативний). У разі збільшення лімфатичних вузлів у ділянці біфуркації трахеї проведення голосу спостерігається нижче зазначених хребців (симптом позитивний).