Pulmonal overflateaktivt middel. Funksjoner av overflateaktive proteiner i lungene

Biofysiske funksjoner

• Forebygging av kollaps av alveolene og lungene under utånding
• Støtter inspiratorisk lungeåpning
• Forebygging av lungeødem
• Stabilisering og støtte av åpne små luftveier
• Forbedring av mucociliær transport
• Fjerning av små partikler og døde celler fra alveolene til luftveiene

Immunologiske, ikke-biofysiske funksjoner

• Fosfolipider hemmer spredning, immunoglobulinproduksjon og cytotoksisitet av lymfocytter
• Fosfolipider hemmer cytokiner som skilles ut av makrofager
• SB-A og SB-D fremmer fagocytose, kjemotaksi og oksidativ skade av makrofager
• Nøytralisering av endogene mediatorer SB-A og SB-D, opsoniserer ulike mikroorganismer
• Fang opp bakterielle toksiner SB-A og SB-D

Endringer i det overflateaktive systemet ved ulike sykdommer

Hemming av overflateaktive stoffer

Funksjonene til overflateaktive stoffer kan forstyrres av mange stoffer: blodplasmaproteiner, hemoglobin, fosfolipaser, bilirubin, mekonium, fettsyrer, kolesterol osv. Giftige effekter Overflateaktivt middel påvirkes av oksygen og dets forbindelser, innånding av små partikler som inneholder silisium, nikkel, kadmium, ulike organiske forbindelser, gasser (for eksempel kloroform, halotan) og en rekke medisiner. Relativt mer lavt innhold Nivåer av overflateaktivt protein hos premature spedbarn sammenlignet med voksne gjør overflateaktivt system mer følsomt for ulike skadelige faktorer.

Primær mangel på overflateaktive stoffer

Betydningen av det overflateaktive systemet i patofysiologien til neonatal RDS ble oppdaget av Avery og Mead. Konklusjonen om at årsaken til RDS er en primær mangel på overflateaktive stoffer på grunn av umodenhet av type II pneumocytter ble senere bekreftet et stort beløp kliniske studier. Mest uttalte trekk overflateaktivt system hos nyfødte med RDS: reduksjon i den totale konsentrasjonen av alle fosfolipider, den relative konsentrasjonen av fosfatidylglyserol, dipalmitoylfosfatidylkolin, SB-A. Overflateaktivt middel begynner å bli syntetisert av type II pneumocytter fra omtrent 22. svangerskapsuke.

Mengden overflateaktivt middel i disse cellene og antall pneumocytter øker med svangerskapsalderen. Nyfødte med RDS har en overflateaktiv pool på ca. 10 mg/kg, mens den hos friske nyfødte er ca. 100 mg/kg.

Medfødte forstyrrelser i syntesen av overflateaktive stoffer

For tiden regnes RDS som en multifaktoriell sykdom som ikke bare er assosiert med primær mangel på overflateaktive stoffer. De viktigste metodene for å diagnostisere medfødte lidelser i syntesen av overflateaktive stoffer er genetisk og immunhistokjemisk analyse og lungebiopsi. Genetiske endringer som forstyrrer surfaktantmetabolismen og fører til redusert oksygenering er årsakene til utviklingen av alvorlig DN i nyfødtperioden. De første publikasjonene som beskriver sykdommer forbundet med dem dateres tilbake til begynnelsen av det 21. århundre. Mutasjoner ble identifisert i genene som er ansvarlige for syntesen av SB-B, SB-S og ABCAZ-proteinet, som transporterer fosfatidylkolin og fosfatidylglyserol inn i lamellære legemer, noe som er nødvendig for å opprettholde overflateaktivt homeostase.

Medfødt SB-B-mangel er en autosomal recessiv sykdom, først beskrevet i 1993. Til dags dato er det identifisert rundt 30-40 mutasjoner av genet som er ansvarlig for syntesen av dette proteinet, noe som fører til en betydelig reduksjon i produksjonen. Mutasjonen diagnostiseres med en frekvens på 1 av 1000-3000 mennesker, men kliniske manifestasjoner er ekstremt sjeldne og utgjør 1 av 1 000 000 levendefødte. Sykdommen er mer vanlig hos fullbårne spedbarn og viser seg i alvorlig DN, komplisert av pulmonal hypertensjonssyndrom, som fører til døden.

En lungesykdom assosiert med en mutasjon i genet ansvarlig for syntesen av SB-S og overført i henhold til en autosomal dominant arvemåte ble beskrevet av Nogee. Han fant ut genetisk abnormitet assosiert med nedsatt syntese av SB-S, som ble manifestert av interstitiell lungesykdom i flere generasjoner av samme familie. I 2002 ble en annen mutasjon av genet ansvarlig for syntesen av SB-S diagnostisert. For tiden er mer enn 40 mutasjoner identifisert. De første kliniske symptomene og alvorlighetsgraden av sykdommen er ekstremt varierende. I 10-15% av tilfellene kan det manifestere seg i løpet av nyfødtperioden. I andre tilfeller manifesterer sykdommen seg i de første 6 månedene av livet, noe som anses som et gunstig prognostisk tegn.

Medfødt forstyrrelse av proteinsyntese ABCAZ, arvet på en autosomal recessiv måte, er mindre studert, men den vanligste sykdommen sammenlignet med ovennevnte. Nylig ble det funnet en annen årsak til dødelig mangel på overflateaktive stoffer hos fullbårne spedbarn - en mutasjon i ABCAZ-genet, som sannsynligvis er ansvarlig for modning av lamellære legemer og produksjon av overflateaktive stoffer. Sykdommen ble først diagnostisert i 2004. For tiden er mer enn 150 mutasjoner assosiert med nedsatt metabolisme av dette proteinet identifisert. Hyppigheten av forekomst i befolkningen er ikke undersøkt. Klinisk oppstår sykdommen som alvorlig RDS. Patogenetisk terapi for denne gruppen sykdommer er foreløpig ikke utviklet. I de fleste tilfeller utføres imidlertid erstatningsterapi med preparater med overflateaktive stoffer terapeutisk effekt kort eller fraværende. Den eneste behandlingen er lungetransplantasjon, hvor frekvensen av komplikasjoner forblir høy. Behovet for det bestemmes av alvorlighetsgraden til DN. I de fleste tilfeller er prognosen for livet ugunstig og avhenger av alvorlighetsgraden av mangel på et av de overflateaktive proteinene og/eller ABCAZ, komponenter av endogent overflateaktivt middel, samt klinikkens diagnostiske evner.

Mekonium aspirasjon

I nærvær av mekonium endres fosfolipidstrukturen til det overflateaktive stoffet, dets evne til å redusere overflatespenningen reduseres, og en reduksjon i konsentrasjonen av SB-A og SB-B, og LA-fraksjonen noteres. Herting et al. sammenlignet motstanden til ulike overflateaktive preparater med den hemmende effekten av mekonium in vitro. Nye syntetiske stoffer (Venticute, Surfaxin) viste seg å være mer stabile sammenlignet med modifiserte naturlige (som Curosurf, Alveofact og Survanta).

Bronkopulmonal dysplasi

Hos en nyfødt som blir frisk etter RDS, øker mengden fosfatidylglyserol i det overflateaktive stoffet. Ved RDS som utvikler seg til BPD, er dette mindre uttalt på grunn av mulig skade på type II alveolocytter, noe som har blitt observert hos premature bavianbarn som blir friske etter RDS. Hos disse dyrene var det alveolære overflateaktive stoffet etter administrering ved fødsel og ytterligere 6 dager med mekanisk ventilasjon ca. 30 mg/kg og økte ikke etter den andre dosen.

Medfødt diafragmabrokk

Hovedkarakteristikkene ved denne sykdommen er pulmonal hypoplasi og pulmonal hypertensjon. Data om mangel på overflateaktive stoffer i CDH er motstridende.

Lungeblødning

Lungeblødning er en av årsakene til alvorlig DN hos nyfødte, den utvikler seg hos 3-5 % av pasientene med RDS. Hemoglobin, blodplasmaproteiner, lipider cellemembraner er overflateaktive hemmere.

Klinisk bruk av overflateaktivt middel

Respiratorisk distress syndrom

Fysiologiske konsekvenser av å administrere overflateaktivt middel til nyfødte med RDS:

• økning i FRC;
• økt oksygenering;
• reduksjon i PVR;
• forbedring av pulmonal compliance.

Studier har vist en reduksjon i neonatal dødelighet og en reduksjon i forekomsten av lungebarotrauma (pneumothorax og IPE) hos barn som får surfaktant. Hovedsakelig ble 2 surfaktantstrategier testet. Den første er bruk kort tid etter fødselen for å forhindre RDS og lungeskade fra mekanisk ventilasjon ("profylaktisk bruk"). Den andre - i en alder av 2-24 timer av livet, etter diagnosen RDS ("terapeutisk bruk").

Unntatt profylaktisk bruk den såkalte tidlige (før alderen under 2 timers levetid) er beskrevet, og analysen av disse studiene viste også bedre resultater enn ved forsinket administrering: nedgang i lungebarotraume, risiko for død og forekomst av utvikle CLD.

Når den utvider seg klinisk anvendelse nCPAP-erfaring har vist at mange nyfødte, selv med svært kort svangerskap, ikke vil trenge mekanisk ventilasjon og overflateaktive stoffer. Retrospektive kliniske studier har vist en reduksjon i bruk av overflateaktive stoffer i denne populasjonen uten en økning i forekomsten av BPD, dødelighet eller andre komplikasjoner ved prematuritet. Når disse dataene tas i betraktning, er det utført store internasjonale studier som sammenligner tidlig nCPAP med intubasjon og "profylaktisk" surfaktantadministrering: COIN, CURPAP og SUPPORT. Analyse av disse studiene viste at rutinemessig tidlig bruk av nCPAP og administrering av surfaktant først etter overgang til mekanisk ventilasjon reduserer risikoen for CLD eller død sammenlignet med intubasjon og profylaktisk surfaktantadministrering. Men hvis babyer som veier mindre enn 1300 g krever intubasjon umiddelbart etter fødselen for gjenopplivning eller på grunn av alvorlig DN, bør de få surfaktant så snart som mulig, som et forebyggende tiltak.

Selv om de fleste nyfødte opplever vedvarende klinisk fordel etter administrering av surfaktant, er omtrent 20-30 % av pasientene resistente mot terapi. Disse nyfødte kan ha andre sykdommer i tillegg til RDS: lungebetennelse, pulmonal hypoplasi, PLH, ARDS (“ sjokk lunge") eller VPS. Et stort væskevolum administrert til pasienten, spesielt kolloidale løsninger, høy FiC>2, lav PEEP, stor DO, ekstrem prematuritet kan også redusere effektiviteten til det overflateaktive stoffet.

Det meste alvorlig komplikasjon, som oppstår under behandling med overflateaktivt middel, er lungeblødning. Det skjer med introduksjonen av både syntetiske og naturlige overflateaktive preparater. Det observeres hovedsakelig hos de minste nyfødte. Utseendet til lungeblødning er assosiert med en fungerende PDA og en økning i pulmonal blodstrøm etter administrering av overflateaktivt middel.

Kanskje tilstrekkelig utvalg av PEEP eller bruk av HF mekanisk ventilasjon før administrasjon av overflateaktivt middel vil øke effektiviteten og redusere inaktiveringshastigheten. Bruk av prenatale kortikosteroider øker effektiviteten til eksogene overflateaktive stoffer og reduserer behovet for gjentatte doser.

Det er for tiden ingen bevis for at eksogent overflateaktivt middel hemmer syntesen og sekresjonen av endogent overflateaktivt middel og sannsynligvis til og med har en gunstig effekt på lungemodning.

Mekonium aspirasjon

Mekoniumaspirasjon er en av de alvorligste luftveissykdommene hos fullbårne spedbarn. Surfaktantterapi kan være livreddende for noen barn med mekoniumaspirasjon. American Academy of Pediatrics anbefaler bruk av overflateaktivt middel under mekoniumaspirasjon.

En annen metode for å bruke overflateaktivt middel under aspirasjon er skylling av trakeobronkialtreet med fortynnet overflateaktivt middel.

Medfødt lungebetennelse

Flere kliniske studier har vist forbedret gassutveksling i lungene uten tilhørende komplikasjoner. Studien av Lotze et al. var rettet mot å identifisere fordelene med surfaktant ved behandling av fullbårne spedbarn med DN, inkludert pasienter med sepsis med lungebetennelse. Surfaktantterapi økte oksygenering og reduserte behovet for ECMO. Anbefalt av American Academy of Pediatrics.

Lungeblødning

Flere observasjonsstudier har vist økt oksygenering hos barn med idiopatisk lungeblødning eller lungeblødning hos pasienter med RDS og MAS. Det er ennå ikke en standardbehandling.

Respiratorisk nødsyndrom av voksen type

Forekomsten av ARDS som krever mekanisk ventilasjon hos fullbårne og nærbårne spedbarn er estimert til å være 7,2 per 1000 levendefødte. En nylig randomisert studie av effekten av surfaktant hos barn fra fødsel til 18 år for ARDS viste ingen effekt sammenlignet med placebo.

Bronkopulmonal dysplasi

Flere studier har vist en midlertidig forbedring av respirasjonsfunksjonen etter behandling, og forbedrer sammensetningen og funksjonen til endogene overflateaktive stoffer. Bruken av et syntetisk peptidholdig overflateaktivt middel (Lucinactant) for forebygging av BPD påvirket ikke forekomsten. Det bør bemerkes at barn i behandlingsgruppen hadde mindre sannsynlighet for å bli innlagt på sykehus for luftveisproblemer etter utskrivning hjemme (28,3 % vs 51,1 %; P = 0,03).

Naturlig vs kunstig

Begge typer overflateaktive preparater har bevist sin effektivitet klinisk effektivitet i behandlingen av RDS, men den naturlige viste seg å være å foretrekke, sannsynligvis på grunn av innholdet av naturlige overflateaktive proteiner i den. Naturlige overflateaktive stoffer er preget av en raskere virkningsstart, noe som gjør det mulig å redusere parametrene for mekanisk ventilasjon og FO 2 tidligere.

Del syntetisk stoff Lucinactant (Surfaxin) inkluderer en aminosyreforbindelse med aktivitet som ligner på SB-B. Moua og Sinha sammenlignet effektiviteten med Exosurf, Survanta og Curosurf i internasjonale randomiserte multisenterstudier. Lucinactant var på ingen måte dårligere enn disse stoffene.

Naturlige modifiserte overflateaktive stoffer er forskjellige i sammensetning, konsentrasjon av fosfolipider, proteiner, viskositet og påføringsvolum.

De 3 mest studerte naturlige overflateaktive stoffene er beraktant (Survanta), kalfaktant (Infasurf) og poraktant alfa (Curosurf); sistnevnte av disse inneholder den største mengden fosfolipider i det minste volumet. En metaanalyse av 5 studier som sammenlignet poraktant alfa med beraktant viste en reduksjon i dødelighet ved behandling med poraktant alfa. En stor retrospektiv studie i USA undersøkte resultatene av behandling med tre overflateaktive legemidler (beraktant, kalfaktant, poraktant alfa) på 322 intensivavdelinger (51 282 premature spedbarn) fra 2005 til 2010. Det var ingen forskjell i forekomsten av SWS, BPD og/eller dødelighet. Forfatterne mener at legemidlene har samme kliniske effektivitet.

For tiden er det 3 importerte overflateaktive preparater tilgjengelig i den russiske føderasjonen: Curosurf, Alveofact og Survanta. Effektiviteten til Curosurf og Alveofact ble sammenlignet i 2 kliniske studier, der ingen forskjell i utfall ble funnet. Det skal bemerkes at konsentrasjonen av fosfolipider i 1 ml stoff i Curosurf er 2 ganger høyere enn i Alveofact.

Eksistere innenlandske narkotika overflateaktivt middel, men deres effektivitet er ukjent for forfatteren.

Administrasjonsteknikk

Overflateaktivt middel administreres vanligvis som en bolus gjennom et tynt kateter satt inn i ETT. Dosen, hvis den anses som stor, administreres noen ganger i 2 doser. Etter dette kobles pasienten til en respiratorpustekrets eller assisteres i promotering av surfaktant ved bruk av posepusting.

INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate)-teknikken, som består av intubering, administrasjon av overflateaktive stoffer og rask ekstubering på nCPAP, har vist seg å redusere forekomsten av BPD. Det skal bemerkes at et stabilt barn på nCPAP ikke bør intuberes spesifikt for administrering av overflateaktive stoffer, inkludert for INSURE.

Bruk av overflateaktivt middel gjennom et tynt rør under spontan pusting på nCPAP er beskrevet. Teknikken virker lovende, og interessen for den er økende. Studier har rapportert en reduksjon i behovet for mekanisk ventilasjon og forekomsten av BPD.

Aerosoladministrasjon av overflateaktivt middel er ennå ikke anbefalt, selv om det fortsetter å bli studert.

Kontraindikasjoner

Relative kontraindikasjoner for administrering av overflateaktivt middel er:

• medfødte anomalier som er uforenlige med livet;
• hemodynamisk ustabilitet;
• aktiv lungeblødning.

Overvåking (før, under og etter administrering)

• FiO 2 >2, ventilasjonsparametere;
• utflukter bryst, DO, auskultatorisk bilde;
• SpO 2 , hjertefrekvens, blodtrykk;
• røntgen av brystet;

Komplikasjoner

De fleste komplikasjoner ved bruk av overflateaktive stoffer er forbigående og destabiliserer sjelden pasientens tilstand i lang tid. De er hovedsakelig assosiert med selve manipulasjonen: innføring av væske i luftrøret, vending av hodet og nakken kan føre til bradykardi, cyanose, en økning eller reduksjon i blodtrykket og overflateaktivt refluks i ETT.

Den alvorligste komplikasjonen etter administrering av overflateaktive stoffer er lungeblødning, som forekommer hos 1-5 % av barna.

Surfaktant behandling

Syntese tilstrekkelig mengde overflateaktivt middel i lungeepitelceller begynner ved 34. uke av svangerskapet. Surfaktant reduserer overflatespenningen til alveolene, er ansvarlig for deres stabilitet og forhindrer at alveolene kollapser under utånding. Jo kortere svangerskapsalderen er, jo mer sannsynlig er mangelen på overflateaktivt middel og tilhørende respiratorisk distress syndrom nyfødte. Endogen mangel på overflateaktive stoffer kan kompenseres ved erstatningsterapi for overflateaktive stoffer.

Indikasjoner for bruk av overflateaktivt middel:

• Røntgen bekreftet neonatalt respiratorisk nødsyndrom;
• ekstrem umodenhet hos det premature nyfødte;
• inspiratorisk oksygenkonsentrasjon >0,4-0,6.

Forberedelse:

• røntgen av brystet;
• pulsoksymetri;
• invasiv blodtrykksmåling;
• gasssammensetningsanalyse arterielt blod.

Materiale:

• steril gastrisk slange eller navlekateter;
• sterile hansker;
• målebånd for å bestemme lengden på innsettingen;
• sprøyte, nål.

Gjennomfører

Stadier av overflateaktivt terapi

Endotrakeal aspirasjon.

Legging: hodet i midtstilling eller i posisjon på siden.

Varm det overflateaktive stoffet til romtemperatur, ikke rist. Assist under instillasjon: klem endotrakealtuben mellom den store og pekefingrene for å hindre overløp.

Skriv ned batchnummeret til stoffet.

Overvåking av pasienten

Brystekskursjoner, cyanose: EKG, blodtrykk, hemoglobinmetning O2.

Legens oppgaver:

• følg dosen strengt;
• mål lengden på røret, merk det på kateteret for instillasjon;
• utarbeide stoffet under sterile forhold;
• øke ventilatortrykket.

Introduksjon: sett mageslangen inn i sonden, under instillasjon av det overflateaktive stoffet komprimeres slangen av assistenten, gjeninnfør luft for å tømme kateteret helt, koble til ventilatoren.

Alternative søknadsformer

Administrering av overflateaktivt middel gjennom en adapter endotrakeal tube med sideport, ingen grunn til å koble fra enheten.

Komplikasjoner:

• luftveisobstruksjon, blodtrykksfall;
• etter administrering av overflateaktivt middel kan forekomsten av akutt luftveisobstruksjon med økning i pCO 2 kompenseres med en kortvarig økning i luftveistrykket.

Hvis mulig, ikke utfør endotrakeal aspirasjon i minst 6 timer etter administrering av overflateaktivt middel.

Basert på nettmateriale: "Lungesurfactant og dets bruk ved lungesykdommer"

O. A. Rosenberg
Institutt for medisinsk bioteknologi ved Sentralforskningsinstituttet
Røntgenradiologisk institutt ved Helsedepartementet i den russiske føderasjonen, St. Petersburg.

Pulmonal overflateaktivt middel er et lipoproteinkompleks som dekker overflaten av det alveolære epitelet og er lokalisert ved luft-glykocalex-grensesnittet. Pulmonal overflateaktivt middel ble beskrevet for mer enn 60 år siden. I 1959 oppdaget M. Avery og W. Mead først at bronkoalveolær skyllevæske (spyling – E.V.) nyfødte med sykdom hyaline membraner har mindre evne til å redusere overflatespenning enn bronkoalveolær skyllevæske fra friske barn. Denne sykdommen ble senere kalt neonatal respiratory distress syndrome (RDS).

Pulmonal overflateaktivt middel syntetiseres av type II alveolocytter, lagres i lamellære legemer og skilles ut i alveolrommet. En av de viktigste egenskapene til et overflateaktivt middel er dets evne til å redusere overflatespenningen ved luft-vann-grensesnittet fra 72 mN/m til 20-25 mN/m. Denne reduksjonen i overflatespenning reduserer betydelig kraften som kreves av brystmusklene for å puste inn.

Reduksjonen i overflatespenning tilveiebringes primært av overflateaktive fosfolipider. Surfaktant inneholder syv klasser av fosfolipider, hvorav de viktigste er fosfatidylkoliner. Den viktigste av dem, dipalmitoylfosfatidylkolin, inneholder to mettede palmitinsyrer og er preget av en faseovergangstemperatur (fast - flytende krystall) på 41,5 ° C, på grunn av hvilken dipalmitoylfosfatidylkolin er i fast krystallinsk tilstand i lungene til pattedyr.

Ifølge A. Bangham, når man puster ut, dvs. Ved å redusere overflatearealet til det alveolære epitelet, forblir dipalmitoylfosfatidylkolin i et monolag i "ensomhet", og danner strukturen til et "geodesisk hus" eller ramme, og forhindrer derved at alveolene fester seg sammen ved slutten av ekspirasjonen.

I løpet av de siste 15 årene har nye polyvalente egenskaper av pulmonal overflateaktivt middel blitt identifisert og studert: inkludert beskyttende og barriereegenskaper, og egenskapene til medfødt og adaptiv lokal immunitet. (Jeg vil legge til på egne vegne at tiden vil komme da rollen til overflateaktivt middel som det viktigste energisubstratet som en person lever og arbeider på vil bli praktisk talt bevist. - E.V.)

Mangel og/eller kvalitative endringer i sammensetningen av legemidler er beskrevet i tilfeller av RDS hos nyfødte, syndrom akutt skade lunger (SOPL) og akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS), lungebetennelse, cystisk fibrose i bukspyttkjertelen, idiopatisk fibroserende alveolitt, atelektase, strålingsskade på lungene, bronkitt astma, kroniske obstruktive lungesykdommer (KOLS, sarkoidose, tuberkulose) og andre sykdommer.

Surfaktant bidrar til å sikre at overflaten av alveolene alltid forblir tørr. Overflatespenningskrefter forårsaker ikke bare kollaps av alveolene, men også "suging" av væske fra kapillærene inn i dem. Surfaktant reduserer disse kreftene og forhindrer derved dannelsen av et slikt transudat.

Man kan se at ved lungeutvasking avhenger overflatespenningskraften av overflatearealet og kan bli svært liten.

Hva fører mangel på overflateaktivt til?

Basert på det vi allerede vet om dette stoffet, kan det antas at uten det, ville lungene være mer "stive" (dvs. mindre utvidbare), atelektaseområder ville dannes i dem, og væske ville lekke inn i alveolene. Alt dette er faktisk observert i det såkalte "åndedrettssyndromet hos nyfødte", som antas å være forårsaket nettopp av mangelen på overflateaktivt middel.

En annen mekanisme er beskrevet som ser ut til å bidra til alveolær stabilitet. Alle av dem (med unntak av de som er direkte ved siden av pleura) er omgitt av andre alveoler og støtter dermed hverandre. I tillegg har det vist seg at i slike strukturer med mange sammenhenger motvirkes ønsket fra én gruppe elementer om å redusere eller øke dens relative volum.

Så hvis noen alveoler streber etter å rømme, strekker parenkymet som omgir dem seg, og betydelige "retting"-krefter vil virke på disse alveolene. Faktisk har målinger vist at kreftene som virker på atelektaseområdet kan være overraskende store på grunn av strekkingen av lungevevet rundt dette området.

Et lignende fenomen, som består i det faktum at nærliggende områder av lungene ser ut til å støtte hverandres struktur, ble kalt "gjensidig avhengighet". Det spiller en rolle i å skape lavt trykk når lungene utvider seg rundt store blodårer og luftveier. Dette kan forklares med at blodårer er ganske stive, så de kan ikke utvide seg i samme grad som det omkringliggende parenkymet.

Den "gjensidige avhengigheten" av lungestrukturer kan også spille en rolle viktig rolle i forebygging av atelektase eller i utretting av områder som har kollapset av en eller annen grunn. Noen fysiologer tror til og med at det kan ha det høyere verdi enn overflateaktivt middel for å opprettholde stabiliteten til små luftstrukturer.

Et tynt lag med væske dekker overflaten av alveolene i lungene. Overgangsgrensen mellom luft og væske har overflatespenning, som dannes av intermolekylære krefter og som vil redusere overflatearealet som dekkes av molekyler.

Millioner av lungealveoler, dekket med et monomolekylært lag av væske, kollapser imidlertid ikke, fordi denne væsken inneholder stoffer som vanligvis kalles overflateaktivt middel (overflateaktivt middel). Overflateaktive midler har egenskapen til å redusere overflatespenningen til væskelaget i alveolene til lungene ved luft-væskefasegrensen, på grunn av dette blir lungene lett strekkbare.

Ris. 2. Anvendelse av Laplaces lov på endringen i overflatespenning av væskelaget som dekker overflaten av alveolene. Endring av radiusen til alveolene endrer direkte verdien av overflatespenningen i alveolene (T). Trykket (P) inne i alveolene varierer også med endringer i radiusen deres: det avtar ved innånding og øker med utånding.

Det alveolære epitelet består av alveolocytter (pneumocytter) av type I og II som er i nær kontakt med hverandre og er dekket med et monomolekylært lag av overflateaktivt middel bestående av fosfolipider, proteiner og polysakkarider (glyserofosfolipider 80 %, glyserol 10 %, proteiner 10 % ).

Syntese av overflateaktive stoffer utføres av type II alveolocytter fra blodplasmakomponenter. Hovedkomponenten i overflateaktivt middel er dipalmitoylfosfatidylkolin (mer enn 50 % av overflateaktive fosfolipider), som adsorberes ved væske-luft-grensesnittet av overflateaktive proteiner SP-B og SP-C.

Disse proteinene og glyserofosfolipidene reduserer overflatespenningen til væskelaget i millioner av alveoler og gir lungevev høy strekkfasthet. Overflatespenningen til væskelaget som dekker alveolene varierer i direkte forhold til deres radius (fig. 2).

I lungene endrer overflateaktivt middel graden av overflatespenning av overflatelaget av væske i alveolene ettersom området deres endres. Dette skyldes at under pustebevegelser mengden overflateaktivt stoff i alveolene forblir konstant.

Derfor, når alveolene strekker seg under inspirasjon, blir det overflateaktive laget tynnere, noe som fører til en reduksjon i dens effekt på overflatespenningen i alveolene.

Når volumet av alveolene avtar under utånding, begynner de overflateaktive molekylene å feste seg tettere til hverandre og øker overflatetrykket og reduserer overflatespenningen ved luft-væskefasegrensen. Dette forhindrer at alveolene kollapser (kollapser) under ekspirasjon, uavhengig av dybden.

Overflateaktivt middel i lungene påvirker overflatespenningen til væskelaget i alveolene, ikke bare avhengig av området, men også retningen som området til overflatelaget av væske i alveolene endres. Denne effekten av overflateaktivt middel kalles hysterese (fig. 10).

Den fysiologiske betydningen av effekten er som følger. Ved inhalering, ettersom volumet av lungene øker under påvirkning av overflateaktivt middel, øker spenningen i overflatelaget av væske i alveolene, noe som forhindrer strekking av lungevevet og begrenser inspirasjonsdybden.

Tvert imot, når du puster ut, reduseres overflatespenningen til væsken i alveolene under påvirkning av overflateaktivt middel, men forsvinner ikke helt. Derfor, selv med den dypeste utpust, er det ingen kollaps i lungene, dvs. alveolær kollaps.

Det overflateaktive stoffet inneholder proteiner som SP-A og SP-D, takket være hvilke det overflateaktive stoffet deltar i lokale immunreaksjoner, medierende fagocytose, siden det er SP-A-reseptorer på membranene til type II alveolocytter og makrofager.

Den bakteriostatiske aktiviteten til overflateaktivt middel manifesteres i det faktum at dette stoffet opsoniserer bakterier, som deretter lettere fagocyteres av alveolære makrofager. I tillegg aktiverer overflateaktivt middel makrofager og påvirker hastigheten på deres migrering inn i alveolene fra de interalveolære septaene.

Overflateaktivt middel spiller en beskyttende rolle i lungene, og forhindrer direkte kontakt av det alveolære epitelet med støvpartikler og smittestoffer som når alveolene med innåndet luft. Det overflateaktive stoffet er i stand til å omslutte fremmede partikler, som deretter transporteres fra luftveissonen i lungen til de store luftveiene og fjernes fra dem med slim.

Til slutt reduserer overflateaktivt middel overflatespenningen i alveolene til verdier nær null og skaper derved muligheten for utvidelse av lungene under det første åndedraget til den nyfødte.

Fjerner man luft helt fra lungene og erstatter den med saltvann, viser det seg at evnen til å strekke lungene øker betydelig. Dette forklares med at strekkingen av lungene normalt forhindres av overflatespenningskreftene som oppstår i lungen ved væske-gass-grensen.

Film av flytende fôr indre overflate alveoler, inneholder et stoff med høy molekylvekt, senke overflatespenningen. Dette stoffet kalles overflateaktivt middel og syntetiseres av type II alveolocytter. Surfaktant har en kompleks protein-lipidstruktur og er en interfasefilm ved grensesnittet mellom luft og væskelag. Den fysiologiske rollen til pulmonal overflateaktivt middel skyldes det faktum at denne filmen reduserer overflatespenningen som forårsakes av væsken betydelig. Derfor gir overflateaktivt middel for det første en økning i strekkbarheten til lungene og en reduksjon i arbeidet som gjøres under inhalering, og for det andre sikrer stabiliteten til alveolene ved å forhindre at de fester seg sammen. Den regulatoriske effekten av overflateaktivt middel for å sikre stabiliteten til størrelsen på alveolene er at jo mindre størrelsen på alveolene blir, jo mer avtar overflatespenningen under påvirkning av det overflateaktive stoffet. Uten denne effekten, når lungevolumet reduseres, ville de minste alveolene kollapse (atelektase).

Syntesen og erstatningen av overflateaktivt middel skjer ganske raskt, derfor svekket blodstrøm i lungene, betennelse og ødem, røyking, akutt oksygenmangel (hypoksi) eller overflødig oksygen (hyperoksi), samt forskjellige giftige stoffer, inkludert noen farmakologiske preparater(fettløselige anestetika) kan redusere sine reserver og øke overflatespenningen til væsken i alveolene. Tap av overflateaktivt middel fører til "harde" (stillesittende, dårlig utvidbare) lunger med områder med atelektase.

I tillegg til effekten av overflateaktivt middel, er stabiliteten til alveolene i stor grad bestemt av de strukturelle egenskapene til lungeparenkymet. Hver alveoler (unntatt de ved siden av den viscerale pleura) er omgitt av andre alveoler. I et slikt elastisk system, når volumet til en viss gruppe alveoler avtar, vil parenkymet som omgir dem bli utsatt for strekking og forhindre kollaps av naboalveoler. Denne støtten til det omkringliggende parenkymet kalles "sammenkobling". Forholdet, sammen med overflateaktivt middel, spiller en stor rolle i å forhindre atelektase og åpne tidligere lukkede områder av lungene av en eller annen grunn. I tillegg opprettholder denne "sammenkoblingen" lav motstand i de intrapulmonale karene og stabiliteten til deres lumen, ganske enkelt ved å strekke dem fra utsiden.

Tynt lag med væske dekker overflaten alveoler i lungene. Overgangsgrensen mellom luft og væske har overflatespenning, som dannes av intermolekylære krefter og som vil redusere overflatearealet som dekkes av molekyler. Men millioner av alveoler i lungene, dekket med et monomolekylært væskelag, kollapser ikke, siden denne væsken inneholder stoffer som vanligvis kalles overflateaktivt middel(overflateaktivt middel). Overflateaktive midler har egenskapen til å redusere overflatespenningen til væskelaget i alveolene i lungene ved luft-væskefasegrensen, på grunn av dette blir lungene lett distensible.

Alveolært epitel består av tett kontakt alveolocytter (pneumocytter) type I og II og er dekket med et monomolekylært lag overflateaktivt middel, bestående av fosfolipider, proteiner og polysakkarider (glyserofosfolipider 80 %, glyserol 10 %, proteiner 10 %). Syntese av overflateaktive stoffer utføres av type II alveolocytter fra blodplasmakomponenter. Hovedkomponent overflateaktivt middel er dipalmitoylfosfatidylkolin (mer enn 50 % av overflateaktive fosfolipider), som adsorberes ved væske-luftfasegrensen ved hjelp av overflateaktive proteiner SP-B og SP-C. Disse proteinene og glycerofosfolipidene reduserer overflatespenningen til væskelaget i millioner av alveoler og gir lungevev høy utvidbarhet. Overflatespenningen til væskelaget som dekker alveolene varierer i direkte forhold til deres radius (fig. 10.7). I lungene endrer overflateaktivt middel graden av overflatespenning av overflatelaget av væske i alveolene ettersom området deres endres. Dette skyldes det faktum at under respirasjonsbevegelser forblir mengden overflateaktivt middel i alveolene konstant. Derfor, når alveolene strekker seg under innånding, vil laget overflateaktivt middel blir tynnere, noe som fører til en reduksjon i dens effekt på overflatespenningen i alveolene. Ettersom volumet av alveolene avtar under utånding, begynner overflateaktive molekyler å feste seg tettere til hverandre, og øker overflatetrykket og reduserer overflatespenningen ved luft-væske-grensesnittet. Dette forhindrer at alveolene kollapser (kollapser) under ekspirasjon, uavhengig av dybden. Overflateaktivt middel i lungene påvirker overflatespenningen til væskelaget i alveolene, ikke bare avhengig av området, men også retningen som området til overflatelaget av væske i alveolene endres. Denne overflateaktive effekten kalles hysterese(Fig. 10.8).

Den fysiologiske betydningen av effekten er som følger. Ved innånding øker volumet av lungene under påvirkning overflateaktivt middel spenningen i overflatelaget av væske i alveolene øker, noe som forhindrer strekking av lungevev og begrenser dybden av inspirasjon. Tvert imot, når du puster ut, reduseres overflatespenningen til væsken i alveolene under påvirkning av overflateaktivt middel, men forsvinner ikke helt. Derfor, selv med den dypeste utåndingen, er det ingen kollaps i lungene, dvs. kollaps av alveolene.

I overflateaktive sammensetning Det er proteiner av SP-A og SP-D typene, takket være hvilke overflateaktivt middel delta i lokale immunreaksjoner, medierende fagocytose, siden det er SP-A-reseptorer på membranene til type II alveolocytter og makrofager. Den bakteriostatiske aktiviteten til overflateaktivt middel manifesteres i det faktum at dette stoffet opsoniserer bakterier, som deretter lettere fagocyteres av alveolære makrofager. I tillegg, overflateaktivt middel aktiverer makrofager og påvirker hastigheten på deres migrasjon inn i alveolene fra interalveolar septa. Overflateaktivt middel spiller en beskyttende rolle i lungene, og forhindrer direkte kontakt av det alveolære epitelet med støvpartikler og smittestoffer som når alveolene med innåndet luft. Surfaktant er i stand til å omslutte fremmede partikler, som deretter transporteres fra lungens respirasjonssone til store luftveier og fjernes fra dem med slim. Til slutt reduserer overflateaktivt middel overflatespenningen i alveolene til verdier nær null og skaper derved muligheten for utvidelse av lungene under det første åndedraget til den nyfødte.

Filtrerbar liste

Instruksjoner for medisinsk bruk

Surfaktant-BL
Instruksjoner for medisinsk bruk- RU nr. P N003383/01

Dato siste endring: 23.07.2010

Doseringsform

Lyofilisat for fremstilling av en emulsjon for endotrakeal, endobronkial og inhalasjonsadministrasjon.

Sammensatt

Ett hetteglass inneholder 75 mg overflateaktivt middel isolert fra lungene til store kveg og er en blanding av fosfolipider og overflateaktive-assosierte proteiner.

Beskrivelse av doseringsformen

Lyofilisert masse eller pulver presset til en tablett, hvit eller hvit med en gulaktig fargetone. Når du tilsetter 5 ml 0,9 % natriumkloridløsning til preparatet og blander forsiktig ved pipettering (bruk en sprøyte med en nål, ta suspensjonen fra flasken og hell den tilbake i flasken langs veggen, prosedyren gjentas 4-5 ganger til helt ensartet emulgering dannes en homogen hvit emulsjon med kremaktig eller hvit med en gulaktig fargetone, der ingen flak eller faste partikler skal observeres.

Farmakologisk gruppe

Overflateaktivt middel

Farmakodynamikk

Surfactant-BL, et høyt renset naturlig overflateaktivt middel fra lungene til storfe, er et kompleks av stoffer fra en blanding av fosfolipider og overflateaktive assosierte proteiner, har evnen til å redusere overflatespenningen på overflaten av lungealveolene, og forhindrer deres kollaps og utviklingen av atelektase.

Surfactant-BL gjenoppretter innholdet av fosfolipider på overflaten av det alveolære epitelet, stimulerer involvering av ytterligere områder av lungeparenkymet i pusten og fremmer fjerning av giftige stoffer og smittestoffer fra alveolrommet sammen med sputum. Legemidlet øker aktiviteten til alveolære makrofager og hemmer uttrykket av cytokiner av polymorfonukleære leukocytter (inkludert eosinofiler); forbedrer mucociliær clearance og stimulerer syntesen av endogent overflateaktivt middel av type II alveolocytter, og beskytter også det alveolære epitelet mot skade av kjemiske og fysiske midler, gjenoppretter funksjonene til lokal medfødt og ervervet immunitet.

Eksperimentet viste at med daglig inhalasjonsadministrasjon i 10 dager eller 6 måneder og ytterligere observasjon i en måned, har stoffet ingen effekt på sirkulasjonssystem, har ikke en lokal irriterende effekt, påvirker ikke blodsammensetning og hematopoiesis, påvirker ikke de biokjemiske parametrene til blod, urin og blodkoagulasjonssystemet, forårsaker ikke patologiske endringer funksjoner og struktur av indre organer, har ikke teratogene, allergifremkallende og mutagene egenskaper.

Det er fastslått at hos premature nyfødte med respiratory distress syndrome (RDS) som er på mekanisk ventilasjon (ALV), kan endotrakeal, mikrojet eller bolusadministrasjon av surfactant-BL forbedre gassutvekslingen i lungevevet betydelig. Med en mikrojet-injeksjon etter 30-120 minutter, og med en bolus etter 10-15 minutter, reduseres tegnene på hypoksemi, den delvise spenningen av oksygen i arterielt blod (PaO 2) og metningen av hemoglobin (Hb) med oksygen øker, og hyperkapni avtar (den partielle spenningen avtar karbondioksid). Å gjenopprette funksjonen til lungevevet lar deg bytte til mer fysiologiske parametere for mekanisk ventilasjon og redusere varigheten. Ved bruk av surfactant-BL reduseres dødeligheten og forekomsten av komplikasjoner hos nyfødte med RDS betydelig.

Det er også fastslått at hos voksne med akutt lungeskadesyndrom (ALI) og akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS), tidlig, på den første dagen av ARDS-utvikling, halverer endobronkial administrering av legemidlet tiden pasientene bruker på mekanisk ventilasjon og i intensivavdelingen (ICU), forhindrer utviklingen av purulente-septiske komplikasjoner forbundet med langvarig mekanisk ventilasjon ( purulent bronkitt og respiratorassosiert lungebetennelse), og reduserer dødeligheten betydelig på grunn av direkte og indirekte lungeskade. En mer uttalt og tidligere effekt av terapi observeres med kombinert bruk av endobronkial administrering av surfaktant-BL og lunge-"åpnings"-manøveren.

Klinikken har fastslått at hos pasienter med lungetuberkulose som ikke har respondert positivt på behandling med anti-tuberkulosemedisiner (ATDs) i 2-6 måneder, når en to-måneders kur med inhalasjon av legemidlet legges til behandlingsregimet, er abacillasjon. oppnådd hos 80,0 % av pasientene, en reduksjon eller forsvinning av infiltrative og fokale endringer i lungevev hos 100 % og lukking av hulrommet (hulrom) hos 70,0 % av pasientene. Dermed gjør kompleks anti-tuberkulose kjemoterapi med tillegg av et kurs med surfaktant-BL-inhalasjoner det mulig å motta positivt resultat fra behandling betydelig raskere og hos en betydelig større prosentandel av pasientene.

Farmakokinetikk

Det er eksperimentelt vist at etter en enkelt intratrakeal administrering av surfaktant-BL til rotter, synker innholdet i lungene etter 6-8 timer og når startverdien etter 12 timer. Legemidlet metaboliseres fullstendig i lungene av type II alveolocytter og alveolære makrofager og akkumuleres ikke i kroppen.

Indikasjoner

1. Respiratorisk distress syndrom(RDS) av nyfødte som veier mer enn 800 g ved fødselen.

2. B kompleks terapi akutt lungeskadesyndrom (ALI) og akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS) hos voksne på grunn av direkte eller indirekte lungeskade.

3. I den komplekse terapien av lungetuberkulose, både hos nylig diagnostiserte pasienter og ved tilbakefall av sykdommen, i infiltrativ (med og uten forfall) eller kavernøs klinisk form, inkludert i nærvær medikamentresistens Mycobacterium tuberculosis, opp til multiresistens.

Kontraindikasjoner

JEG. For respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte:

1. Intraventrikulære blødninger av III - IV grader.

2. Luftlekkasjesyndrom (pneumothorax, pneumomediastinum, interstitielt emfysem).

3. Utviklingsdefekter uforenlig med livet.

4. DIC-syndrom med symptomer på lungeblødning

II. For ARDS og SOPL hos voksne:

1. Gassutvekslingsforstyrrelser assosiert med hjertesvikt i venstre ventrikkel.

2. Gassutvekslingsforstyrrelser forårsaket av bronko-obstruksjon.

3. Barndom opp til 18 år, pga kliniske studier har ikke blitt utført i denne aldersgruppen og doser er ikke bestemt.

4. Luftlekkasjesyndrom.

III. For lungetuberkulose:

1. Tendens til hemoptyse og lungeblødning.

2. Barn under 18 år, siden kliniske studier i denne aldersgruppen ikke er utført og doser ikke er bestemt.

3. Luftlekkasjesyndrom.

Bruk under graviditet og amming

Det brukes av helsemessige årsaker i behandlingen av ARDS.

Bruksanvisning og doser

1. Behandling av respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte.

Før du starter behandlingen, er det nødvendig å korrigere acidose, arteriell hypotensjon, anemi, hypoglykemi og hypotermi. Radiologisk bekreftelse av RDS er ønskelig.

Legemidlet administreres mikrostråle, i form av en aerosol gjennom en forstøver eller bolus. Ved administrering av mikrojet administreres den overflateaktive BL-emulsjonen sakte ved hjelp av en sprøytebeholder (dose på 75 mg i et volum på 2,5 ml) over 30 minutter, og i form av en aerosol gjennom en alveolær forstøver - samme dose over 60 minutter . Surfactant-BL kan administreres som en bolus i en dose på 50 mg/kg kroppsvekt (i et volum på 1,7 ml/kg). Den andre og, om nødvendig, tredje gang, administreres stoffet etter 8-12 timer i samme doser, hvis barnet fortsetter å trenge økt konsentrasjon oksygen i den tilførte gassblandingen (FiO 2 > 0,4). Det bør huskes at gjentatte administreringer av surfactant-BL er mindre effektive hvis den første administreringen ble forsinket (sen).

Ved alvorlig RDS (type 2 RDS, som ofte utvikler seg hos fullbårne spedbarn på grunn av mekoniumaspirasjon, intrauterin lungebetennelse, sepsis), er det nødvendig å bruke stor dose overflateaktivt middel-BL - 100 mg/kg. Legemidlet administreres også på nytt med intervaller på 8-12 timer, og om nødvendig i flere dager.

En viktig faktor i effektiviteten av bruken av surfaktant-BL i kompleks behandling RDS for nyfødte er tidlig start behandling med surfaktant-BL, innen to timer etter fødselen med en etablert diagnose av RDS, men ikke senere enn den første dager etter fødselen.

Bruken av høyfrekvent oscillerende ventilasjon øker effektiviteten av surfactant-BL-terapi betydelig og reduserer frekvensen bivirkninger.

Forberedelse av emulsjonen:

Umiddelbart før administrering fortynnes surfactant-BL (75 mg i en flaske) med 2,5 ml 0,9 % natriumkloridoppløsning til injeksjon. For å gjøre dette, tilsett 2,5 ml varm (37°C) 0,9 % natriumkloridløsning i flasken og la flasken stå i 2-3 minutter, bland deretter suspensjonen forsiktig i flasken uten å riste, trekk emulsjonen opp i en sprøyte med en tynn nål, og hell den tilbake i flasken langs veggen flere (4-5) ganger til helt jevn emulgering, unngå skumdannelse. Flasken må ikke ristes. Etter fortynning dannes det melkeaktig emulsjon, bør den ikke inneholde flak eller faste partikler.

Administrering av stoffet.

Microjet injeksjon. Barnet intuberes først og sputum aspireres fra luftveien og endotrakealtuben (ET). Viktig har riktig plassering og samsvar mellom størrelsen på ET og diameteren på luftrøret, siden med en stor lekkasje av emulsjonen forbi ET (mer enn 25 % på en respirasjonsmonitor eller auskultasjon), samt med selektiv intubasjon i høyre bronkus eller en høytstående ET, er effektiviteten av surfactant-BL-terapi betydelig redusert eller svekket.

Deretter synkroniseres pustesyklusen til den nyfødte med driftsmodusen til respiratoren som bruker beroligende midler- natriumhydroksybutyrat eller diazepam, og ved alvorlig hypoksi - narkotiske analgetika. Den preparerte surfaktant-BL-emulsjonen administreres gjennom et kateter satt inn gjennom en adapter med en ekstra sideinngang i ET slik at den nedre enden av kateteret ikke når nedre kant av endotrakealtuben Administrering utføres ved hjelp av en sprøytedispenser i 30 minutter uten avbrudd Mekanisk ventilasjon uten trykkavlastning av pustekretsen. For å fordele det overflateaktive stoffet jevnt utover ulike avdelinger lungene under administrering av legemidlet, hvis alvorlighetsgraden av barnets tilstand tillater det, administreres den første halvdelen av dosen med barnet plassert på venstre side, og den andre halvdelen av dosen med barnet plassert på høyre side. Ved slutten av administreringen trekkes 0,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning inn i sprøyten og administreringen fortsettes for å fortrenge det gjenværende medikamentet fra kateteret. Det er tilrådelig å ikke utføre rensing av luftrøret i 2-3 timer etter administrering av surfaktant-BL.

Aerosoladministrasjon av surfaktant-BL utføres ved bruk av en alveolar forstøver inkludert i kretsen til en ventilator synkronisert med inhalasjon, så nært som mulig til endotrakealtuben for å redusere tap av medikamenter. Hvis dette ikke er mulig, er det å foretrekke å bruke en mikrojet eller bolus administrasjonsvei. For å få en aerosol og administrere stoffet kan ikke bruke ultralyd forstøvere, siden overflateaktivt middel-BL blir ødelagt når emulsjonen behandles med ultralyd. Det er nødvendig å bruke forstøvere av kompressortype.

Bolusadministrasjon av surfaktant-BL. Før administrasjon av stoffet, som ved administrasjon av mikrojet, stabilisering av sentral hemodynamikk, korrigering av hypoglykemi, hypotermi og metabolsk acidose. Radiologisk bekreftelse av RDS er ønskelig. Barnet intuberes og sputum fra luftveiene og ET aspireres. Rett før administrering av surfactant-BL kan barnet midlertidig overføres til manuell ventilasjon ved hjelp av en selvekspanderende Ambu-type pose. Om nødvendig blir barnet bedøvet med natriumhydroksybutyrat eller diazepam. Den tilberedte overflateaktive BL-emulsjonen (30 mg/ml) brukes i en dose på 50 mg/kg i et volum på 1,7 ml/kg. For eksempel får et barn som veier 1500 g 75 mg (50 mg/kg) i et volum på 2,5 ml. Legemidlet administreres som en bolus over 1-2 minutter gjennom et kateter plassert i endotrakealtuben, mens barnet vendes forsiktig på venstre side og den første halvdelen av dosen administreres, deretter snus på høyre side og den andre. halvparten av dosen administreres. Introduksjonen avsluttes med tvungen manuell ventilasjon i 1-2 minutter med en konsentrasjon av inhalert oksygen lik startverdien på respiratoren eller manuell ventilasjon ved bruk av en selvekspanderende pose av Ambu-type. Overvåking av metning av hemoglobin med oksygen er obligatorisk å overvåke innholdet av blodgasser før og etter administrering av surfaktant-BL.

Deretter overføres barnet til assistert ventilasjon eller tvungen mekanisk ventilasjon og ventilasjonsparametrene justeres. Bolusadministrering av stoffet lar deg raskt levere en terapeutisk dose inn i det alveolære rommet og unngå ulemper og bivirkninger ved administrering av mikrojet.

For fullbårne nyfødte som veier mer enn 2,5 kg med en alvorlig form for RDS type 2, på grunn av det store volumet av emulsjonen, administreres halve dosen som en bolus, og den andre halvparten av dosen som en mikrojet.

Bolusadministrasjon kan også brukes til profylaktisk administrering av surfactant-BL. Deretter, avhengig av starttilstanden og effektiviteten av behandlingen, kan barnet ekstuberes med en mulig overføring til en ikke-invasiv ventilasjonsmetode med opprettholdelse av kontinuerlig positivt luftveistrykk (CP AR).

2. Behandling av akutt lungeskadesyndrom og akutt respiratorisk distress-syndrom hos voksne.

Behandling med surfactant-BL utføres ved endobronkial bolusadministrasjon ved bruk av et fiberoptisk bronkoskop. Legemidlet administreres i en dose på 12 mg/kg/dag. Dosen er delt inn i to injeksjoner på 6 mg/kg hver 12.-16. time. Gjentatt administrering av legemidlet (4-6 injeksjoner) kan være nødvendig inntil det er en vedvarende forbedring i gassutvekslingen (en økning i oksygeneringsindeksen på mer enn 300 mm Hg), en økning i luftigheten i lungene på brystet X- stråle og mulighet for mekanisk ventilasjon med FiO 2<0,4.

I de fleste tilfeller overstiger ikke varigheten av løpet av bruk av surfactant-BL to dager. Hos 10-20% av pasientene er bruken av stoffet ikke ledsaget av normalisering av gassutveksling, først og fremst hos de pasientene som stoffet administreres til på bakgrunn av avansert multippel organsvikt (MOF). Hvis det ikke er noen forbedring i oksygenering innen to dager, stoppes administreringen av legemidlet.

Den viktigste faktoren for effektiviteten av bruken av surfaktant-BL i den komplekse behandlingen av SOPL/ARDS er tidspunktet for oppstart av medikamentadministrasjon. Den må startes innen de første 24 timene (helst de første timene) fra det øyeblikket oksygeneringsindeksen faller under 250 mmHg.

Legemidlet kan også administreres profylaktisk når det er fare for utvikling av SOPL/ARDS hos pasienter med kroniske lungesykdommer, inkludert kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), samt før omfattende brystoperasjoner med en dose på 6 mg/kg per dag , 3 mg/dag kg etter 12 timer.

Fremstilling av emulsjonen.

Før administrering fortynnes surfactant-BL (75 mg i flaske) på samme måte som for nyfødte i 2,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen, som ikke skal inneholde flak eller faste partikler, fortynnes med ytterligere 0,9 % natriumkloridløsning til 5 ml (15 mg per 1 ml).

Endobronkial administrasjon er den optimale metoden for medikamentlevering. Administrering av surfaktant-BL innledes med en grundig sanitærbronkoskopi, utført i henhold til standardmetoder. På slutten av denne prosedyren injiseres en lik mengde av medikamentemulsjonen i hver lunge. Den beste effekten oppnås ved å introdusere emulsjonen i hver segmental bronkus. Volumet av den injiserte emulsjonen bestemmes av dosen av stoffet.

Den mest effektive måten å bruke surfactant-BL i behandlingen av SOPL/ARDS er en kombinasjon av endobronkial administrering av legemidlet og en lunge-"åpnings"-manøver, og segment-for-segment-administrasjon av legemidlet utføres umiddelbart før lungen. "åpnings" manøver.

Etter administrering av stoffet, i 2-3 timer, er det nødvendig å avstå fra sanering av bronkiene og ikke bruke medisiner som øker sputumsekresjonen.

Bruk av intratrakeal instillasjon indikert hvis bronkoskopi ikke er mulig. Emulsjonen fremstilles i henhold til metoden beskrevet ovenfor. Før du administrerer stoffet, er det nødvendig å rense trakeobronkialtreet grundig, etter tidligere å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering (vibromassasje, postural terapi). Emulsjonen injiseres gjennom et kateter installert i endotrakealtuben slik at enden av kateteret er plassert under åpningen til endotrakealtuben, men alltid over luftrørets karina. Emulsjonen må administreres i to doser, dele dosen i to, med et intervall på 10 minutter. I dette tilfellet, også etter instillasjon, kan en lunge-"åpnings"-manøver utføres.

Behandling av lungetuberkulose utføres ved gjentatte inhalasjoner av stoffet surfaktant-BL som en del av kompleks terapi på bakgrunn av fullt utviklet terapi med anti-tuberkulose-medisiner (ATD), det vil si når pasienten er empirisk eller basert på data om medikamentfølsomheten til patogenet, velges 4-6 anti-tuberkulose-medisiner, som i den foreskrevne dose og kombinasjon tolereres godt av pasienten. Først da blir pasienten foreskrevet surfaktant-BL-emulsjon ved inhalasjon i en dose på 25 mg per administrasjon:

• de første 2 ukene - 5 ganger i uken,
• de neste 6 ukene - 3 ganger i uken (hver 1-2 dag).

Varigheten av kurset er 8 uker - 28 inhalasjoner, den totale dosen av surfaktant-BL er 700 mg. I løpet av behandlingen med surfaktant-BL kan anti-tuberkulosemedisiner seponeres (erstattes) etter indikasjoner. Kjemoterapi fortsetter etter fullført behandlingsforløp med surfaktant-BL.

Forberedelse av emulsjonen:

Før bruk fortynnes surfactant-BL (75 mg i flaske) på samme måte som for nyfødte i 2,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen, som ikke skal inneholde flak eller faste partikler, fortynnes med ytterligere 0,9 % natriumkloridløsning til 6 ml (12,5 mg per 1 ml). Deretter overføres 2,0 ml av den resulterende emulsjonen til forstøverkammeret og ytterligere 3,0 ml 0,9% natriumkloridløsning tilsettes under forsiktig omrøring. Forstøverkammeret inneholder således 25 mg overflateaktivt middel-BL i 5,0 ml emulsjon. Dette er dosen for én inhalasjon til én pasient. Dermed inneholder 1 flaske surfaktant-BL tre doser for inhalasjon hos tre pasienter. Emulsjonen klargjort for inhalering må brukes innen 12 timer når den oppbevares ved en temperatur på +4°C - +8°C (ikke frys emulsjonen). Før bruk må emulsjonen blandes forsiktig og varmes opp til 36°C-37°C.

Inhalasjonsadministrasjon:

5,0 ml av den resulterende emulsjonen (25 mg) plassert i forstøverkammeret brukes til inhalering. Inhalasjoner utføres 1,5-2 timer før eller 1,5-2 timer etter måltider. For inhalasjoner brukes kompressor-type inhalatorer, for eksempel "Boreal" fra Flaem Nuova, Italia eller "Pari Boy SX" fra Pari GmbH, Tyskland eller deres analoger, som tillater spraying av små mengder medikamenter og er utstyrt med en economizer-enhet som lar deg stoppe tilførselen av stoffet under utånding, noe som reduserer tap av stoff betydelig.

Bruken av en economizer er ekstremt viktig slik at pasienten får en terapeutisk dose av legemidlet uten tap (25 mg). Hvis pasienten på grunn av tilstandens alvorlighetsgrad ikke kan bruke hele volumet av emulsjonen, bør det tas pauser i 15-20 minutter og deretter fortsette inhalasjonen. Hvis det er mye oppspytt, bør du hoste det grundig opp før innånding. Hvis det er tegn på bronkial obstruksjon, 30 minutter før inhalering av surfactant-BL-emulsjonen, er det nødvendig å først inhalere en beta2-adrenerg agonist (etter legens valg) som reduserer bronkial obstruksjon.

Det er nødvendig å kun bruke kompressor og ikke ultralydforstøvere, siden overflateaktivt middel-BL blir ødelagt når emulsjonen behandles med ultralyd. Før du administrerer stoffet, er det nødvendig å utføre en grundig sanering av trakeobronkialtreet, etter tidligere å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering: vibrasjonsmassasje, postural terapi og mukolytika, som må foreskrives 3-5 dager før starten av surfaktant- BL-terapi i fravær av kontraindikasjoner for deres bruk.

Bivirkninger

1. For respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte:

Ved mikrojet- og bolusadministrering av surfaktant-BL kan obstruksjon med ET-medikamentet eller oppstøt av emulsjonen oppstå. Dette kan oppstå hvis avsnittet i instruksjonene "fremstilling av emulsjonen" ikke følges (bruk av 0,9 % natriumkloridløsning med en temperatur under 37 °C, ujevn emulsjon), med stiv brystkasse, høy aktivitet hos barnet , ledsaget av hoste, gråt, uoverensstemmelse mellom størrelsen på ET og luftrøret med indre diameter, selektiv intubasjon, administrering av surfaktant-BL i en bronki eller en kombinasjon av disse faktorene. Hvis alle disse faktorene er ekskludert eller eliminert, er det i dette tilfellet nødvendig å kort øke det maksimale inspirasjonstrykket (P-topp) for et barn på mekanisk ventilasjon. Hvis et barn viser tegn på luftveisobstruksjon når det ikke er på mekanisk pust, er det nødvendig å utføre flere respirasjonssykluser ved hjelp av manuell ventilasjon med økt trykk for å flytte stoffet dypere. Når du bruker aerosolmetoden for å administrere stoffet, observeres ikke slike fenomener. Fysisk og instrumentell overvåking av hemodynamikk og hemoglobin oksygenmetning (Sa 0 2) er nødvendig. Blødning i lungene kan forekomme, vanligvis innen 1-2 dager etter administrering av legemidlet hos premature barn med lav eller ekstremt lav fødselsvekt. Forebygging av lungeblødning består av tidlig diagnose og adekvat behandling av en fungerende ductus arteriosus. Med en rask og betydelig økning i den partielle oksygenspenningen i blodet kan det utvikles retinopati. Oksygenkonsentrasjonen i den inhalerte blandingen bør reduseres så raskt som mulig til en sikker verdi, slik at målet hemoglobin oksygenmetning holdes innenfor 86 - 93 %. Noen nyfødte opplever kortvarig hyperemi i huden, noe som krever vurdering av tilstrekkeligheten av mekaniske ventilasjonsparametere for å utelukke hypoventilasjon på grunn av forbigående luftveisobstruksjon. I de første minuttene etter mikrojet- og bolusadministrering av surfaktant-BL, kan grove raser høres i lungene under inspirasjon. I 2-3 timer etter bruk av surfactant-BL bør du avstå fra sanering av bronkiene. Hos barn med intrapartum luftveisinfeksjon kan administrering av legemidlet øke sputumproduksjonen på grunn av aktivering av mucociliær clearance, som kan kreve hygiene på et tidligere tidspunkt.

2. For ARDS og dyse hos voksne:

Til dags dato har ingen spesifikke bivirkninger blitt observert under behandlingen av surfactant-BL for dyser og ARDS av ulik opprinnelse.

Hvis den endobronkiale administrasjonsveien brukes, er en forverring av gassutvekslingen som varer fra 10 til 60 minutter mulig, forbundet med selve bronkoskopi-prosedyren. Når arteriell blodhemoglobin oksygenmetning (Sa 0 2) synker under 90 %, er det nødvendig å midlertidig øke positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) og oksygenkonsentrasjonen i gassblandingen som tilføres pasienten (Fi O 2). Ved en kombinasjon av endobronkial administrering av surfaktant-BL og manøveren med å "åpne" lungene, ble det ikke observert noen forverring av gassutvekslingen.

3. For lungetuberkulose:

Ved behandling av lungetuberkulose, hos 60-70% av pasientene etter 3-5 inhalasjoner er det en betydelig økning i volumet av sputumutslipp eller sputum vises som ikke var der før starten av inhalasjoner. Effekten av "lett sputumutslipp" er også bemerket, mens intensiteten og smerten ved hoste reduseres betydelig, og treningstoleransen forbedres. Disse objektive endringene og subjektive følelsene er en manifestasjon av den direkte virkningen av surfaktant-BL og er ikke bivirkninger.

Overdose

Surfaktant-BL når det administreres intravenøst, intraperitonealt og subkutant til mus i en dose på 600 mg/kg og når det administreres inhalert til rotter i en dose på 400 mg/kg, forårsaker ikke endringer i atferd og tilstand til dyr. I ingen tilfeller var det noen død av dyr. Under klinisk bruk ble det ikke observert noen tilfeller av overdosering.

Interaksjon

Surfactant-BL kan ikke brukes sammen med slimløsende midler, siden sistnevnte vil fjerne det administrerte stoffet sammen med sputum.

spesielle instruksjoner

Bruken av surfaktant-BL for behandling av kritiske tilstander hos nyfødte og voksne er bare mulig på en spesialisert intensivavdeling, og for behandling av lungetuberkulose - på et sykehus og en spesialisert anti-tuberkulosedispensary.

1. Behandling av respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte.

Før du administrerer surfaktant-BL, er obligatorisk stabilisering av sentral hemodynamikk og korreksjon av metabolsk acidose, hypoglykemi og hypotermi, som negativt påvirker effektiviteten av stoffet, nødvendig. Radiologisk bekreftelse av RDS er ønskelig.

2. Behandling av dyse og ARDS.

Legemidlet bør brukes som en del av en omfattende behandling av akutt respirasjonssvikt og ARDS, inkludert rasjonell respirasjonsstøtte, antibiotikabehandling, vedlikehold av adekvat hemodynamikk og vann-elektrolyttbalanse.

Spørsmålet om bruk av surfaktant-BL for POPL kombinert med alvorlig multippel organsvikt (MOF) bør avgjøres individuelt, avhengig av muligheten for å korrigere andre komponenter av MOF.

3. Behandling av lungetuberkulose.

I sjeldne tilfeller, etter 2-3 inhalasjoner, kan det oppstå hemoptyse. I dette tilfellet er det nødvendig å avbryte behandlingsforløpet med surfactant-BL og fortsette det etter 3-5 dager.

Surfactant-BL har ikke blitt observert å være uforenlig med noe anti-tuberkulosemedisin. Det er ingen data om interaksjoner med anti-tuberkulosemedisiner administrert i aerosoler, så denne kombinasjonen bør unngås.

Surfaktant-BL-terapi påvirker ikke evnen til å kjøre kjøretøy.

Utgivelsesskjema

Lyofilisat for fremstilling av emulsjon for endotrakeal, endobronkial og inhalasjonsadministrasjon, 75 mg.

75 mg i glassflasker med en kapasitet på 10 ml, forseglet med gummipropper og rullede aluminiumshetter.

2 flasker legges i en papppakke, 5 pakninger sammen med like mange bruksanvisninger legges i en pappeske med skuminnsats.

Lagringsforhold

På et sted beskyttet mot lys, ved en temperatur som ikke overstiger minus 5°C.

Oppbevares utilgjengelig for barn.

Hvis emulsjonen i den åpnede flasken ikke er fullstendig brukt, kan den brukes senest 12 timer etter tilberedning, når den lagres under aseptiske forhold ved en temperatur på +4 - +8 ° C (ikke frys emulsjonen).

Best før dato

Må ikke brukes etter utløpsdato.

Vilkår for utlevering fra apotek

Etter resept fra legen. Brukes i sykehusmiljøer.

R N003383/01 datert 2008-12-15
Surfactant-BL - instruksjoner for medisinsk bruk - RU No.