Propedeutikk. Undersøkelse av pasienter med sykdommer i hematopoietiske organer

Korte anatomiske og fysiologiske data

Blod er et spesielt vev der særegne celler (blodlegemer) er fritt suspendert i et flytende medium. Når vi snakker om blodsykdommer, mener vi vanligvis forstyrrelser i den delen av blodet som dannes i de hematopoietiske organene, nemlig forstyrrelser i cellesammensetningen.

Mengden blod i en person under normale forhold varierer fra 1/13 til 1/20 av kroppsvekten. Fargen på blod avhenger av innholdet av oksyhemoglobin i det. Egenvekt blod 1060 hos menn og 1056 hos kvinner. Blodreaksjonen er svakt alkalisk og er 7,35 (ved 38ºC).

Den flytende delen av blodet, plasma, består av 90 % vann. Dens tette stoffer er representert av proteiner (albumin, globuliner, fibrinogen), sukker, kolesterol, nitrogenholdige produkter, etc. Plasma fratatt fibrinogen kalles serum.

Forholdet mellom plasma og dannede elementer er utsatt for svingninger, men generelt er hematokriten 40-48 % hos menn og 36-42 % hos kvinner.

Det hematopoietiske systemet inkluderer organene der prosessene med hematopoiesis og blodødeleggelse skjer, og selve blodet med alle dets cellulære elementer, kjemikalier og plasma. De hematopoietiske organene inkluderer benmarg, lymfeknuter og milt.

Cellulære, eller dannede, elementer av blod er avfallsprodukter fra hematopoietiske organer, hvorfra de kommer inn i blodet og utfører visse funksjoner i kroppen. I de siste tiårene har den enhetlige teorien om hematopoiesis, ifølge hvilken alle blodceller stammer fra retikulærcellen, blitt revidert. Det antas at grunnlaget for familietreet til alle cellulære elementer i blodet er en stamcelle, morfologisk lik en lymfocytt. Denne cellen kan utvikle seg i forskjellige retninger, noe som resulterer i dannelsen av røde blodceller - erytrocytter, hvite blodceller - leukocytter og blodplater - blodplater. Hver av disse cellene går gjennom mellomstadier av utvikling og når det modne cellestadiet. Denne prosessen med utvikling av blodceller skjer i de hematopoietiske organene. Blodet til en frisk person inneholder bare modne celler. Ved sykdommer i det hematopoietiske systemet kan umodne (mellomliggende) celler vises i blodet. Benmargen produserer røde blodceller, blodplater og noen leukocytter som tilhører granulære celler - granulocytter. Granulocytter er igjen delt inn i nøytrofiler, eosinofiler og basofile. Tekstil beinmarg som produserer blodceller kalles myeloide vev. Den består av den røde hematopoetiske avstamningen, som produserer røde blodceller, den hvite hematopoietiske avstamningen, som produserer granulocytter (granulære hvite blodlegemer), og den blodplate hematopoetiske avstamningen, som produserer blodplater.

Lymfocytter produseres i lymfeknutene - celler relatert til granulære leukocytter (agranulocytter).

Forskningsmetoder

Avhør pasienter med blodsykdommer. Klager fra pasienter med sykdommer i det hematopoietiske systemet er varierte. I de fleste tilfeller klager pasientene generell: svakhet, tretthet, tap av matlyst, hodepine, svimmelhet, besvimelse, hjertebank, kortpustethet. I noen sykdommer klager pasienter over blødende tannkjøtt, neseblod, blodig oppkast og blodig avføring, livmorblødninger og utseende av blødninger av forskjellige størrelser på huden. I noen tilfeller klager pasienter over kløende hud, kraftig svette og temperaturøkning. En merkelig klage kan være en brennende følelse på tuppen av tungen. Noen ganger er det en perversjon av smak - pasienten har behov for å spise kritt, leire, kull.

Når du samler anamnese, er det nødvendig å spørre pasienten om tidligere sykdommer, spesielt smittsomme, som kan forårsake endringer i det hematopoietiske systemet. Infeksjoner som malaria, tuberkulose og syfilis er av spesiell betydning. Det er også viktig å identifisere kroniske foci av infeksjoner: betennelse i mandlene, bihulebetennelse, mellomørebetennelse, kolecystitt og andre. Helminthic infestasjoner kan ha stor betydning for opprinnelsen til sykdommer i det hematopoietiske systemet.

Du bør også spørre pasienten om tilstedeværelsen av blødning i fortiden (nese, livmor, mage-tarmkanalen), som kan forårsake utvikling av anemi. Det er også nødvendig å ta hensyn til at langvarig bruk av visse medisiner, for eksempel pyramidon, sulfonamidmedisiner, metyltiouracil, kan føre til hemming av benmargsfunksjonen og en reduksjon i antall hvite og røde blodlegemer i blodet .

Det anbefales å ta hensyn til arten av pasientens kosthold (mangel på proteiner og vitaminer i mat). Det er viktig å samle en faghistorie. Siden arbeid med visse kjemikalier (benzen, arsen, fosfor, bly), samt med røntgenstråler og radioaktive isotoper, kan i noen tilfeller forårsake skade på det hematopoietiske systemet.

Undersøkelse . Når du undersøker en pasient, bør du først og fremst være oppmerksom på fargen hud og synlige slimhinner. Når antallet røde blodlegemer og hemoglobin i blodet avtar (anemi), blir huden og slimhinnene bleke. I noen former for anemi er blekhet i huden kombinert med gulsott. Med en økning i mengden hemoglobin og røde blodlegemer i blodet (polycytemi og erytremi), blir huden mørkerød, noen ganger med en blåaktig fargetone.

Ved en rekke sykdommer i det hematopoietiske systemet kan det oppstå blødninger av forskjellige størrelser og forskjellige steder på huden. Det kan være små finne blødninger– petekkier og mer omfattende blødninger i huden i form av blodflekker, som deretter blir til blåmerker. Blødninger kan også finnes på slimhinnen i munnhulen, tannkjøttet og på øyets bindehinne. Når du undersøker munnhulen, bør du være oppmerksom på tilstanden til tannkjøttet (hevelse, løshet, blødning), tunge (rødhet i tungen, sprekker, aftøse utslett, noen ganger en glatt skinnende tunge med atrofierte papiller), munnslimhinne, mandler . Med alvorlige lesjoner i det hematopoietiske systemet (leukemi, agranulocytose) utvikles nekrotiske endringer i munnhulen og mandlene.

Palpasjon. En rekke sykdommer i det hematopoietiske systemet er ledsaget av flere forstørrelser av lymfeknuter som et resultat av hyperplasi av lymfoid vev. Med palpasjon kan du bestemme forstørrelsen av livmorhalsen, supraclavikulære, aksillære, inguinale og andre lymfeknuter. Nodene kan være harde eller myke elastiske i konsistensen, bevegelige ved palpasjon. Noen ganger vokser de sammen og med omkringliggende vev, og danner tette konglomerater.

Ved palpasjon bukhulen Forstørrelse av lever og milt oppdages ofte. I noen sykdommer (kronisk leukemi, hemolytisk anemi) når milten enorme størrelser, blir tett, med en jevn overflate og en avrundet kant.

Endringer i andre organer og systemer. Med anemi observeres ofte takykardi, økt sonoritet av hjertelyder og utseendet til funksjonell systolisk bilyd ved hjertets apex.

Ved undersøkelse av mageinnholdet avsløres noen ganger achylia, som spiller en avgjørende rolle i utviklingen av noen former for anemi. Urinundersøkelse kan avsløre hematuri, vanligvis sammen med annen blødning.

Blodprøve er hovedmetoden for å diagnostisere sykdommer i det hematopoietiske systemet, samt en viktig diagnostisk metode for en lang rekke sykdommer. Alle de mange metodene for blodprøver som brukes i klinikken er delt inn i morfologiske, biokjemiske, bakteriologiske og serologiske. Disse inkluderer: telling av antall erytrocytter og leukocytter, en kvalitativ studie av erytrocytter og leukocytter med studiet av leukocyttformelen, bestemmelse av hemoglobin, beregning av fargeindeksen til blod og e(ESR). Alle disse studiene kalles en generell klinisk blodprøve. Normalt er eryhos menn 1-10 mm i timen, hos kvinner 2-15 mm i timen. Hemoglobinnivået hos menn er 130-160 g/l, hos kvinner 120-140 g/l. For å telle antall røde blodlegemer og hvite blodlegemer, fortynnes blod i spesielle miksere. Det normale innholdet av røde blodlegemer hos menn er 4 x 10 12 / l - 5,1 x 10 12 / l, hos kvinner 3,7 x 10 12 / l - 4,7 x 10 12 / l. Antall leukocytter er 4 x 10 9 / l - 8,8 x 10 9 / l.

Fargeindeksen til blod uttrykker forholdet mellom mengden hemoglobin og antall røde blodlegemer. Normalt er fargeindeksen for blod 0,86-1,05. Prosentandelen av individuelle typer leukocytter er uttrykt av leukocyttformelen - leukogram.

For tilbud: Sheptulin A.A. Blødning fra nedre deler av mage-tarmkanalen // RMZh. 2000. nr. 2. S. 36

Det er vanlig å snakke om blødning fra den nedre mage-tarmkanalen (GIT) i tilfeller der blødningskilden er lokalisert i tarmen distalt for ligamentet til Treitz. Blødning fra den nedre mage-tarmkanalen kan være åpenbar (moderat eller massiv) eller skjult (okkult).

Etiologi
Hovedårsakene til blødning fra den nedre mage-tarmkanalen (deres sammenlignende frekvens kan variere avhengig av alder) er presentert som følger:
. angiodysplasi i tynntarmen og tykktarmen;
. intestinal divertikulose (inkludert Meckels divertikulum);
. svulster og polypper i tykktarmen;
. svulster tynntarmen;
. kroniske inflammatoriske tarmsykdommer;
. infeksiøs kolitt;
. iskemiske intestinale lesjoner;
. stråling kolitt;
. intestinal tuberkulose;
. hemorroider og analfissurer;
. fremmedlegemer og tarmskader;
. aortointestinale fistler;
. helminthiasis.
Kavernøse hemangiom og angiodysplasi i slimhinnen i tynntarmen og tykktarmen (arteriovenøse misdannelser) er årsaken til massive intestinal blødning i 30 % av tilfellene. Det er tre typer angiodysplastiske intestinale lesjoner.
Type I angiodysplasier oppdages "hovedsakelig" hos eldre mennesker og er lokalisert i tykktarmen. Størrelsen på de berørte karene overstiger vanligvis ikke
5 mm, noe som gjør deres diagnose vanskelig selv med laparatomi. Ofte er det en kombinasjon av det ovennevnte vaskulære endringer med aortastenose eller mitralklaffprolaps.
Type II angiodysplasier er som regel medfødt av natur, oppdaget hos personer under 50 år, lokalisert i tynntarmen, er større i størrelse sammenlignet med type I angiodysplasier, og er vanligvis godt synlige under operasjonen.
Til angiodysplasi III type, vanligvis referert til som Weber-Osler-Randu syndrom, inkluderer telangiektasier, som kan lokaliseres i hvilken som helst del av mage-tarmkanalen og er kombinert med telangiektasi i munnslimhinnen, nasofarynx og hud. Dette syndromet er arvet på en autosomal dominant måte, og dets symptomer hos pasientens slektninger kan ofte identifiseres ved å samle en familiehistorie.
Intestinal divertikulose som årsak til massiv intestinal blødning oppdages i 17% av tilfellene. Dessuten, til tross for hyppigere lokalisering av divertikler i venstre halvdel av tykktarmen, er kilden til blødning hovedsakelig divertikler høyre halvdel. Blødning oppstår oftere i nærvær av divertikulitt, men kan også observeres i fravær av betennelse, utvikler seg som et resultat av traumer blodårer. Hos de fleste pasienter med intestinale divertikler forekommer blødning én gang, men hos 20 - 25 % av pasientene observeres gjentatte blødninger.
Massive blødninger hos barn og unge kan i sjeldne tilfeller være forårsaket av sårdannelser i slimhinnen i ileal divertikel (Meckels divertikel). Maligne svulster med sår og tykktarmspolypper forårsaker sjelden massiv intestinal blødning, og bidrar oftere til utvikling av moderat eller skjult blødning.
Blødning kan oppstå ved inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom), akutt infeksiøs kolitt (for eksempel pseudomembranøs kolitt), svulster i tynntarmen (lymfom) og intestinal tuberkulose.
Andre årsaker til blødning fra den nedre mage-tarmkanalen kan være akutte iskemiske lesjoner i tarmen som følge av trombose eller emboli av grenene til mesenteriske arterier (med aterosklerose, vaskulitt, abdominal traume); strålekolitt utvikles hos pasienter som mottok strålebehandlingskurs for ondartede neoplasmer organer i bukhulen og retroperitonealt rom (inkludert svulster i de gynekologiske og urologiske områdene); analfissurer; fremmedlegemer i tarmen og tarmstein, forårsaker dannelse liggesår og sårdannelser i tarmveggen; helminthiasis (for eksempel krokorm); i sjeldne tilfeller - amyloidose og intestinal syfilis.
Rikelig intestinal blødning kan utvikles som et resultat av aneurismeruptur abdominal region aorta inn i lumen i tolvfingertarmen eller tynntarmen, som oppstår spontant eller viser seg å være sen komplikasjon rekonstruktive operasjoner utført på aorta. Noen ganger observeres tarmblødning hos idrettsutøvere under maratonløping.
Hos 5-10 % av pasienter med blødning fra nedre mage-tarmkanal innlagt på sykehus kan årsaken til blødning ikke identifiseres, til tross for en omfattende instrumentell undersøkelse.
Klinisk bilde
I mange tilfeller er åpen blødning mild og er ofte ikke ledsaget av generelle symptomer (f.eks. fall blodtrykk). Noen ganger rapporterer pasienter periodisk tarmblødning først etter nøye avhør. Massive tarmblødninger er mindre vanlig. De forstås som tilfeller av blødning der hypovolemi, arteriell hypotensjon, takykardi er observert og minst 2 enheter blod er nødvendig for å stabilisere hematokritnivået (med 30%).
Bestemt diagnostisk verdi har fargen som siver blod. Oftest, med intestinal blødning, er utseendet til uendret blod (hematochezia) notert. Det anses som en rettferdig regel at jo lettere blodet frigjøres fra endetarmen, jo mer distalt er blødningskilden lokalisert. Faktisk er skarlagenrødt blod hovedsakelig karakteristisk for blødninger assosiert med skade på sigmoid tykktarmen, mens mørkerødt blod (fargen på "burgundervin") vanligvis indikerer lokaliseringen av kilden til blødning i en mer proksimale deler kolon. Samtidig kan blødninger forårsaket av skade på tynntarmen i noen tilfeller vise seg i form av melena, mens typisk hematochezia tvert imot kan følge med blødninger fra øvre mage-tarmkanal (tabell 1).
Ved blødning forbundet med skade på det perianale området (hemoroider, sprekker), blir det frigjorte blodet (i form av spor på toalettpapir eller dråper som faller på toalettets vegger) vanligvis ikke blandet med avføring, som i slike tilfeller beholder sin iboende brune farge. Hvis blødningskilden er lokalisert proksimalt i forhold til tykktarmen rectosigmoid, er blodet mer eller mindre jevnt blandet med avføringen, slik at det vanligvis ikke er mulig å identifisere dens normale brune farge.
Tilstedeværelsen av magesmerter før en episode med intestinal blødning indikerer akutt smittsom eller kronisk inflammatoriske sykdommer tarmer, akutte iskemiske lesjoner i tynn- eller tykktarmen. Plutselig skarpe smerter i magen, etterfulgt av intestinal blødning, kan være forårsaket av ruptur av en aortaaneurisme inn i lumen tolvfingertarmen. Smerter i endetarmsområdet, som følger med avføringshandlingen eller intensiverer etter den, observeres vanligvis med hemorroider eller fissur anus. Smertefri massiv intestinal blødning kan oppstå med intestinal divertikulose, telangiektasi og sårdannelse i Meckels divertikel (tabell 2).
Andre har viktig diagnostisk verdi kliniske symptomer medfølgende intestinal blødning. Akutt feber, magesmerter, tenesmus og diaré er typiske Smittsomme sykdommer kolon. Langvarig feber, svette, vekttap og diaré er ofte til stede i det kliniske bildet av tarmtuberkulose. Tilstedeværelsen av feber, leddgikt, aftøs stomatitt, erythema nodosum, primær skleroserende kolangitt, øyelesjoner (iritt, iridosyklitt) er karakteristisk for kroniske inflammatoriske tarmsykdommer.
Kombinasjonen av hematochezi, magesmerter, diaré, feber, hemorragisk utslett på symmetriske områder av huden, polyartritt, endringer i urinprøver (hematuri, proteinuri) kan indikere tilstedeværelse av hemorragisk vaskulitt (Henoch-Schönlein sykdom) hos pasienten. Ved stråleproktitt kombineres de eksisterende symptomene (rask avføring, tenesmus) ofte med kliniske manifestasjoner stråling enteritt (rikelig vannaktig avføring, steatorrhea, tegn på malabsorpsjonssyndrom).
Diagnostikk
Diagnostiske metoder som brukes for å bestemme kilden til blødning fra den nedre mage-tarmkanalen inkluderer:
. finger rektal undersøkelse;
. avføringsundersøkelse for okkult blod;
. anoskopi;
. sigmoidoskopi;
. koloskopi;
. angiografi;
. scintigrafi;
. datatomografi og NMR.
Å etablere en mulig kilde til blødning fra den nedre mage-tarmkanalen krever en nøye anamnese med sykdommen (for eksempel identifisering av tidligere strålebehandlingskurer for prostata- eller kjønnskreft hos kvinner, påvisning av en familiehistorie med tykktarmskreft eller tilstedeværelse av familiær kolonpolypose, etc.). Hakeormsykdom forekommer hos personer hvis yrke involverer arbeid i gruver, tunneler og plantasjer.
I noen tilfeller kan verdifulle diagnostiske data hentes fra en generell undersøkelse av pasienten. Dermed kan påvisning av telangiektasi på huden og synlige slimhinner indikere tilstedeværelsen av samme telangiektasi på tarmslimhinnen. Identifikasjon av syndromet portal hypertensjon hos en pasient med skrumplever kan forklare årsakene til vedvarende hemorrhoidal blødning, etc.
Hvis det er mistanke om sammenheng mellom hematochezi og skade på endetarmen, kan årsakene til blødning (hemoroider, analfissurer, ondartede svulster og villøse adenomer) fastslås allerede ved rektal digital undersøkelse, samt ved anoskopi (i god belysning). forhold). Det er viktig å huske på at deteksjon hemoroider utelukker ennå ikke tilstedeværelsen av noen annen årsak til intestinal blødning (spesielt en ondartet svulst).
Hos mer enn 90 % av pasientene kan kilden til intestinal blødning påvises ved endoskopisk undersøkelse av tykktarmen (sigmoidoskopi eller høykoloskopi) (fig. 1-2). Moderne endoskopisk teknologi tillater en detaljert undersøkelse av ikke bare tykktarmen, men også ulike deler av tynntarmen over et ganske utvidet område. Således, med uspesifikk ulcerøs kolitt, under endoskopisk undersøkelse er det mulig å identifisere hyperemi, hevelse og granularitet i slimhinnen, dens lette sårbarhet, presise blødninger, og i mer uttalte stadier av sykdommen - sår med purulent ekssudat og pseudopolypper. Aftøse sår, endre lindring av tarmslimhinnen som et "brosteinsbelegg", og tarmfistler ved Crohns sykdom observeres sjeldnere enn ved uspesifikk ulcerøs kolitt, ledsaget av intestinal blødning. Diagnosen bekreftes ved histologisk undersøkelse, som avslører karakteristiske abscesser krypter (med ulcerøs kolitt) og epiteloidcellegranulomer (med Crohns sykdom).
Hos pasienter med iskemisk kolitt En endoskopisk undersøkelse avslører hevelse og blåaktig misfarging av tarmslimhinnen, submukosale blødninger og overfladiske sår. Dessuten, i 85% av tilfellene, er endringer lokalisert i miltbøyningen kolon og distalt for det.
Intestinal tuberkulose er preget av et endoskopisk bilde av sår og pseudopolypper. Den spesifikke karakteren av endringene bekreftes ved påvisning av Mycobacterium tuberculosis i tarminnholdet og epiteloidgranulomer med flerkjernede Pirogov-Langhans-celler når histologisk undersøkelse. Strålingskolitt er preget av granulomatøse lesjoner i tykktarmens slimhinne, utseende av blødninger, sår og områder med iskemisk nekrose.
For blødninger assosiert med tykktarmsdivertikulose kan endoskopisk undersøkelse avdekke tegn på aktiv eller pågående blødning, lik de med blødninger fra øvre mage-tarmkanal ulcerøs etiologi(ikke-blødende synlige blodårer, frisk trombe i divertikkel, etc.).
Hvis kilden til intestinal blødning ikke kan bestemmes ved hjelp av endoskopiske metoder, brukes selektiv angiografi og scintigrafi.
Under angiografi med fylling av bassenget til de øvre og nedre mesenteriske arteriene, er det mulig å oppdage frigjøring av kontrastmidlet fra blodårene (ekstravasasjon) inn i tarmens lumen. Metoden viser seg å være nyttig ved diagnostisering av intestinal blødning forbundet med divertikulose og angiodysplasi, og gir positive resultater i 40 - 85% av tilfellene, hvis volumet av blodtap overstiger 0,5 ml per 1 minutt.
Scintigrafi utført med erytrocytter merket med teknetiumperteknetat (99mTc) eller blodplater merket med 111In kan identifisere kilden til blødning hvis volumet av blodtap overstiger 0,05 - 0,1 ml per 1 minutt. Scintigrafi regnes som en mer sensitiv metode for å diagnostisere tarmblødning enn angiografi, og er også en ikke-invasiv metode. Imidlertid krever scintigrafi mer tid å utføre og er i tillegg ledsaget av akkumulering av radioaktive isotoper i leveren og milten, noe som kan maskere ekstravasasjon i dette området og dermed komplisere tolkningen av studieresultatene.
Tradisjonelle metoder for røntgenundersøkelse (irrigoskopi, inkludert dobbel kontrast) identifiserer ikke direkte kilden til blødning, men kan hjelpe til med å diagnostisere sykdommer som kan være årsaken (for eksempel svulster).
I henhold til indikasjoner kan andre forskningsmetoder benyttes: ultralyd (inkludert endoskopisk), bestemmelse av karsinoembryonalt antigen, undersøkelse av avføring for patogen mikroflora, spesielle serologiske studier. Ved diagnostisering av aortointestinale fistler kan det være nyttig applikasjon datatomografi eller magnetisk resonansavbildning.
Hvis de oppførte diagnostiske metodene ikke tillater oss å oppdage årsaken til blødningen, så hvis den fortsetter og anemien utvikler seg, blir spørsmålet om å utføre en diagnostisk laparotomi reist. Under diagnostisk laparotomi er det heller ikke alltid mulig å identifisere kilden til blødning, men effektiviteten kan økes ved intraoperativ endoskopisk undersøkelse av tarmen.
Okkult intestinal blødning gjenkjennes bare når det oppdages positiv reaksjon avføring for okkult blod. Tester for å identifisere skjult blod er for tiden mye brukt i screeningstudier utført for tidlig påvisning av tykktarmskreft.
Behandling
I 80 % av tilfellene stopper akutt tarmblødning spontant. Ved moderat blødning, utfør konservativ terapi, hvis natur bestemmes av sykdommen som forårsaket deres utvikling.
I tilfeller der intestinal blødning er forårsaket av divertikulose, oppnås stopping av den i 90% av tilfellene ved hjelp av vasopressininfusjon under angiografi. I dette tilfellet kan kateteret etterlates på innstikksstedet for langvarig infusjonsbehandling, siden blødningen ofte kommer tilbake i løpet av de første 48 timene. Ved angiografi av mesenteriske kar brukes også transkateterembolisering (for eksempel høyre kolikkarterie) for å stoppe blødning. Hos pasienter med intestinal divertikulose, hvor blødning ikke kan stoppes eller blødning oppstår gjentatte ganger innen 48 timer, er ledsaget av sjokk og krever bruk av mer enn 6 enheter blod per dag, kirurgi(operasjon av hemikolektomi eller subtotal kolektomi med ileorektal anastomose) (tabell 3).
Å stoppe blødninger forårsaket av angiodysplasi i tarmslimhinnen innebærer bruk av elektrokoagulasjon (monopolar) eller laserkoagulasjon.
For blødninger forbundet med akutt iskemiske lesjoner tarmer, i det første stadiet Du kan prøve å gjenopprette blodstrømmen ved å bruke vasodilaterende midler eller revaskulariseringsoperasjoner. Hvis det utvikles komplikasjoner (tarminfarkt, peritonitt), utføres reseksjon av det berørte området.
For intestinal blødning forårsaket av hemorroider, foreskrives et avføringsmiddel, en 10% kalsiumkloridløsning tas oralt, og stikkpiller med novokain, belladonnaekstrakt og adrenalin administreres i endetarmen. I vedvarende tilfeller av blødende hemorroider (hvis det ikke er prolaps av nodene), utføres injeksjonsbehandling ved å introdusere skleroserende løsninger (for eksempel etylalkohol med novokain) i området av nodene. For uhåndterlig hemorrhoidal blødning, bruk kirurgiske metoder behandling (nodal ligering eller eksisjon).
Det er obligatorisk å gjennomføre grunnleggende terapi den underliggende sykdommen som forårsaket tarmblødning.

PALPASJON AV MILTEN

Slagverk av milten

Slagverk av milten

Auskultasjon

Laboratorie- og instrumentstudier

Diagnostisering av blødning kan eller ikke være veldig vanskelig. Med ekstern blødning, når blodstrømmen fra et skadet kar er synlig, er diagnosen lett å etablere. Intern og skjult blødning er ganske vanskelig å diagnostisere. For å gjøre dette må spesiell forskning brukes.

Blødningsdiagnosen kan ikke begrenses bare før blødningen er fastslått. Doktor Når du utfører diagnostiske tiltak, må du svare på en rekke spørsmål:

• Blør pasienten for øyeblikket?
• Hvis det ikke er noen blødning for øyeblikket, var det noen blødninger i nær fremtid?
• Har blødningen stoppet eller fortsetter den?
• hva er kilden til blødning?
• Hvis blødningen har stoppet, hvor stabil er hemostasen?
• Er det fare for ny blødning?
• hvor mye blod mistet pasienten?
• Hvilke lidelser i kroppen forårsaket blødningen?

Alle disse spørsmålene kan bare besvares ved å bruke en kombinasjon av kliniske, instrumentelle og laboratorieundersøkelser.

Selvfølgelig må vi først og fremst fokusere på kliniske symptomer. Det er generelle og lokale symptomer på blødning.

Vanlige symptomer på blødning

Vanlige blødningssymptomer er synlige manifestasjoner kroppens reaksjoner på blødninger og blodtap. Alvorlighetsgraden av disse symptomene avhenger av volumet og hastigheten på blodtapet. Ofte generelle symptomer spiller en nøkkelrolle i diagnostisering av blødning, først og fremst hvis blødningen er intern eller skjult. Utseendet til kliniske tegn på blodtap ber om doktor søk etter kilden til blødning, som foreløpig er ukjent.

Generelle symptomer bør deles inn i subjektive og objektive.

Subjektive symptomer. Pasienter klager over plutselig svakhet, svimmelhet, mørkere øyne, blinkende "flekker" foran øynene, en følelse av mangel på luft, kortpustethet, munntørrhet, tørste, kvalme, oppkast, kald klissete svette, og kan merke at de har besvimt.

Objektive symptomer. De identifiseres under undersøkelse av pasienten. Det er varierende grad av svekkelse av bevisstheten. Med et lite blodtap endres det praktisk talt ikke med massivt blodtap, bevissthet kan være mørklagt eller helt fraværende (kollaps). Hvis pasienten er bevisst, kan oppførselen være rastløs. Med massivt blodtap er pasientene adynamiske. Huden er blek, dekket med kald klissete svette, ansiktet er utslitt. Kortpustethet oppdages, og i alvorlige tilfeller vises pust av Cheyne-Stokes-typen. Pulsen er hyppig, liten og noen ganger trådaktig. Blodtrykket reduseres. Et pålitelig tegn på blødning er en reduksjon i sentralt venetrykk, men det kan kun måles når kateterisering av den sentrale venen utføres.

Lokale symptomer på blødning

Det viktigste lokale pålitelige tegn på blødning er synlig lekkasje av blod fra skadet vev. Du kan nesten alltid bestemme karakteren hans. Skarlagensrødt blod, indikerer en pulserende sterk strøm arteriell blødning. Mørkt blod, dens sakte flyt, avtagende strøm, tegn venøs blødning. Imidlertid bør det huskes at både arterien og venen kan bli skadet, i dette tilfellet tegnene ovenfor ikke så tydelig uttrykt. Du kan visuelt bestemme mengden mistet blod. Noen vanskeligheter kan oppstå i tilfeller hvor det skadede karet er lukket av en trombe eller sår hullet i huden og musklene er dekket med vev og det er ingen utstrømning av blod.

Lokale symptomer inkluderer frigjøring av endret blod. På blør Det kan være oppkast av blod inn i lumen i mage-tarmkanalen. Hvis blodkilden er i spiserøret, er blodet vanligvis uendret. Ved blødning fra magen eller tolvfingertarmen får oppkastet karakter av " kaffegrut" Den brune fargen skyldes effekten på blodet av saltsyre. Et tegn på blødning er utseendet tjæreaktig avføring(melena). Det er typisk for blødninger fra den øvre mage-tarmkanalen. Hvis kilden til blødning er i tykktarmen eller endetarmen, oppdages skarlagensrødt blod i avføringen. Blødning fra øvre mage-tarmkanal (øsofagus) må skilles fra blødning fra luftveier. I sistnevnte tilfelle skarlagens skummet blod frigjøres. Dessuten renner det ut ikke som et resultat av oppkast, men gjennom hoste av venstre skjelving og skarlagens skumaktig spytt urin vei manifestert av tilstedeværelsen av blod i urinen. På lett blødning når røde blodlegemer oppdages i urinen når laboratorieforskning, snakker de om mikrohematuri. Hvis urinen er rødfarget, er dette makrohematuri. Blødning fra livmoren manifesteres ved utslipp av blod fra skjeden.

Indre blødninger har også sine egne lokale symptomer. De er delt inn i to grupper:

• Symptomer på organdysfunksjon.
• Symptomer på blodopphopning.

For å diagnostisere indre blødninger er det nødvendig å bruke instrumentelle metoder diagnostikk

Intrakraniell blødning (intrakraniell blødning) manifesteres av generelle cerebrale symptomer ( hodepine, svimmelhet, tap av bevissthet, cerebral oppkast, bradykardi) og fokal nevrologiske symptomer. Disse inkluderer utvidelse av pupillen på siden av skaden (anisocoria), tap av følsomhet og bevegelser på motsatt side. Opphopning av blod kan bare oppdages ved ultralydplassering av hjernen. Bekreftelse oppnås ved spinal tap.

Blødning inn i pleurahulen (Laetomax). Kilden til blødning kan være blodårer brystveggen og lunger. Det er små, mellomstore og store hemothorax.

Liten hemothorax - volumet av spilt blod overstiger ikke 500 ml, væskenivået bestemmes under vinkelen på scapula.

Den gjennomsnittlige hemothorax er volumet av blodtap opp til 1000 ml, væskenivået når vinkelen på scapula.

Stor hemothorax - volumet av blodtap er over 1000 ml, væsken opptar hele eller nesten hele pleurahulen på den berørte siden.

Klinisk bilde. Med hemothorax avhenger det kliniske bildet av blodvolumet. Pasienter klager over brystsmerter. kortpustethet, hoste (hvis lungevev er skadet) med blod. Objektivt sett, sammen med tegn på blodtap, er det økt pust, en kraftig svekkelse av pusten og stemmeskjelvinger. Under perkusjon bestemmes sløvheten av perkusjonslyden.

For å bekrefte diagnosen utføres røntgen av brystet, ultralyd og punktering av pleurahulen. Punkteringen utføres i sjette-syvende interkostalrom mellom midtre og bakre aksillære linjer. Hvis blod oppnås under punktering, er dette et udiskutabelt bevis på pleurablødning. For å avgjøre om blødningen i pleurahulen fortsetter eller har stoppet, kan Rouvilois-Gregoire-testen utføres. Det utføres som følger. Blodet som oppnås under punktering tas inn i et reagensrør. Hvis blodet koagulerer, fortsetter blødningen. Hvis det ikke er blodpropp, har blødningen stoppet. En kombinasjon av hemothorax og pneumothorax er mulig. Det kliniske bildet vil være noe annerledes og skyldes tilstedeværelsen av luft i pleurahulen. Koagulert hemothorax og infisert hemothorax skilles også.

Blødning inn i perikardhulen (Laetoperepsis). Det kliniske bildet avhenger av blodvolumet. En ansamling på 400-500 ml blod anses som livstruende.

Klinisk bilde. Pasientene er urolige og redde. De klager over smerter i hjerteområdet. På objektiv undersøkelse Takypné, takykardi, redusert blodtrykk bestemmes, pulsen kan være arytmisk og svakt fylt. Hevelse i nakkevenene noteres, hjerteimpulsen skifter eller forsvinner, perkusjon bestemmer utvidelsen av hjertets grenser, og under auskultasjon blir hjertelydene dempet. Ved fortsatt blødning utvikles hjertetamponade og død. Diagnosen bekreftes ved røntgenundersøkelse, ultralyd, og perikardpunksjon kan utføres.

Blødning inn i bukhulen (Laetoregiopeitis). Årsaken er skade på indre organer, og hos kvinner - eggstokkruptur, forstyrret ektopisk graviditet. Det skal bemerkes at når man blør inn i bukhulen, er de mest ledende symptomene for diagnose blør er vanlige symptomer på blodtap. Lokale symptomer er bare hjelpemidler, de bekrefter bare tilstedeværelsen av en kilde i bukhulen. Pasienter klager over moderate magesmerter. Magen deltar i pustehandlingen i begrenset grad og øker litt i volum. Palpasjon avslører smerter, oftest uten tydelig lokalisering kan det være spenninger i fremre bukvegg, men vanligvis er magen myk. Symptomer på peritoneal irritasjon oppdages. Et karakteristisk symptom er "Vanka-stå opp" - pasienten merker økt smerte når han ligger ned, så han foretrekker å sitte. Slagverk avslører matthet i lyden i skrånende områder (med blodansamling på ca. 1000 ml). Informative er studier av endetarmen og skjeden, som avslører fremspring av veggene. Diagnosen bekreftes av ggri ultralydundersøkelse. Hos kvinner utføres en punktering bakvegg vagina. En absolutt pålitelig undersøkelse er laparoskopi, hvis det er umulig å utføre det, utføres laparocentese. Det er oftest mulig å avklare kilden kun under laparotomi.

Blødning i leddhulen (blødning) Pasienter klager over smerter i leddet, bevegelsesbegrensning, men de er først og fremst forårsaket av selve skaden. er bestemt for hemartrose kneledd Symptomet på patella-avstemming er karakteristisk. Røntgenundersøkelse utført for å utelukke et brudd. For å bekrefte diagnosen kan ultralyd brukes og en leddpunktur kan utføres.

Dirigering klinisk undersøkelse For å identifisere lokale symptomer må vi ikke glemme at blødninger utvikles når blodårene er skadet. Derfor, i tilfelle skade, spesielt hovedpulsårer Det er nødvendig, for ikke å gå glipp av utviklingen av akutt iskemi, å vurdere tilstanden til det distale lemmet.

Laboratoriediagnostikk

Alle pasienter med blødning gjennomgår en fullstendig blodtelling. Det bør utføres umiddelbart etter innleggelse til avdelingen og gjentas for å overvåke og evaluere effektiviteten av blodtapskompensasjon. Ved blødning er det en reduksjon i antall røde blodlegemer, hemoglobin og hematokrit. Imidlertid bør det huskes at de i løpet av de første timene kanskje ikke gjenspeiler et objektivt bilde av blodtap, siden hemokonsentrasjon kan oppstå i denne perioden, og hemodannelse oppstår senere, og når et maksimum etter 1,5-2 dager. Det er viktig å vurdere indikatorene ovenfor over tid.

Estimering av blodtapsvolum

Et viktig skritt i diagnostisering av blødning er å vurdere volumet av blodtap. For det første er det volumet av blodtap som gjenspeiler alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. For det andre, med fokus spesifikt på denne indikatoren, er spørsmålet om metoder for kompensasjon løst.

Det er flere metoder for å bestemme blodtap de er delt inn i direkte og indirekte.

Direkte vurderingsmetoder:

Ved utvendig blødning foretas en visuell vurdering, ut fra hvilken mengden blod som tappes antagelig beregnes. Fukting av bandasjen lagt på sår, tilsvarer 200-250 ml blod. Det er omtrent mulig å bestemme volumet av blod som tapes under indre hulrom i følge instrumentelle studier, mer nøyaktig måling er mulig under operasjoner, etter å ha åpnet det tilsvarende hulrommet.

Blodtap under Kirurgisk inngrep kan bestemmes av vekten av bandasjematerialet eller av volumet av blod som samles opp i suget. Det vil være omtrent halvparten av vekten av disse serviettene, økt med 15 %.

Indirekte metoder.

Det omtrentlige volumet av blodtap kan bestemmes av arten av skaden.

– Dette er utstrømning av blod til det ytre miljø, naturlige kroppshulrom, organer og vev. Den kliniske betydningen av patologien avhenger av størrelsen og hastigheten på blodtap. Symptomer: svakhet, svimmelhet, blekhet, takykardi, redusert blodtrykk, besvimelse. Påvisning av ekstern blødning er ikke vanskelig, siden kilden er synlig for det blotte øye. For å diagnostisere indre blødninger, avhengig av stedet, kan ulike instrumentelle teknikker brukes: punktering, laparoskopi, røntgenkontraststudie, endoskopi osv. Behandlingen er vanligvis kirurgisk.

ICD-10

R58 Blødning ikke klassifisert andre steder

Generell informasjon

Blødning - patologisk tilstand, der blod fra karene helles inn i det ytre miljøet eller inn i Indre organer, vev og naturlige kroppshulrom. Er en tilstand som krever akutt helsevesen. Tap av et betydelig volum blod, spesielt innen kort tid, utgjør en umiddelbar trussel mot pasientens liv og kan forårsake dødelig utfall. Behandling av blødning, avhengig av årsaken til dens forekomst, kan utføres av ortopediske traumatologer, abdominale kirurger, thoraxkirurger, nevrokirurger, urologer, hematologer og noen andre spesialister.

Klassifisering

Med tanke på stedet der blodet helles ut, skiller de følgende typer blør:

• Ekstern blødning - inn i det ytre miljø. Det er en synlig kilde i form av et sår, åpent brudd eller knust bløtvev.
• Intern blødning - inn i en av kroppens naturlige hulrom som kommuniserer med det ytre miljø: blære, lunge, mage, tarm.
• Skjult blødning– i vev eller kroppshuler som ikke kommuniserer med det ytre miljø: i det interfasciale rommet, ventriklene i hjernen, leddhulen, buk-, perikard- eller pleurahulene.

Som regel, i klinisk praksis skjult blødning kalles også intern, men med tanke på egenskapene til patogenese, symptomer, diagnose og behandling, er de delt inn i en egen undergruppe.

Avhengig av typen skadet fartøy, skilles følgende typer blødninger:

• Arteriell blødning. Oppstår når arterieveggen er skadet. Er annerledes høy hastighet blodtap utgjør en fare for liv. Blodet er skarlagenrødt og renner ut i en spent, pulserende strøm.
• Venøs blødning. Utvikles når veneveggen er skadet. Hastigheten av blodtap er lavere enn når en arterie med lignende diameter er skadet. Blodet er mørkt, med en kirsebærfarge, renner i en jevn strøm, og det er vanligvis ingen pulsering. Hvis store venøse stammer er skadet, kan pulsering i pusterytmen observeres.
• Kapillær blødning. Oppstår når kapillærer er skadet. Blod frigjøres i separate dråper som ligner dugg eller kondens (symptom på "bloddugg").
• Parenkymal blødning. Utvikles når parenkymale organer (milt, lever, nyrer, lunger, bukspyttkjertel), kavernøst vev og spongøst bein er skadet. På grunn av de strukturelle egenskapene til disse organene og vevene, blir skadede kar ikke komprimert av det omkringliggende vevet og trekker seg ikke sammen, noe som forårsaker betydelige problemer med å stoppe blødning.
• Blandet blødning. Oppstår når årer og arterier er skadet samtidig. Årsaken er som regel skade på parenkymale organer som har et utviklet arterielt-venøst ​​nettverk.

Avhengig av alvorlighetsgraden kan blødning være:

• Lunger (tap av ikke mer enn 500 ml blod eller 10-15 % av blodvolumet).
• Gjennomsnittlig (tap på 500-1000 ml eller 16-20 % av bcc).
• Alvorlig (tap på 1-1,5 liter eller 21-30 % av bcc).
• Massivt (tap på mer enn 1,5 liter eller mer enn 30 % av bcc).
• Dødelig (tap på 2,5-3 liter eller 50-60 % av blodvolumet).
• Absolutt dødelig (tap av 3-3,5 liter eller mer enn 60 % av blodvolumet).

Tar man hensyn til opprinnelsen, skilles traumatisk blødning, som utvikler seg som følge av skade på uendrede organer og vev og unormal blødning, som oppstår som et resultat patologisk prosess i ethvert organ eller er en konsekvens av økt permeabilitet av vaskulærveggen.

Avhengig av tidspunktet for forekomsten, skiller spesialister innen traumatologi og ortopedi mellom primær, tidlig sekundær og sen sekundær blødning. Primærblødning utvikler seg umiddelbart etter skade, tidlig sekundær blødning oppstår under eller etter operasjonen (for eksempel som følge av at en ligatur glir fra veggen av et kar), og sen sekundær blødning oppstår etter flere dager eller uker. Årsaken til sen sekundær blødning er suppurasjon etterfulgt av smelting av karveggen.

Symptomer på blødning

Til nummeret vanlige trekk patologier inkluderer svimmelhet, svakhet, kortpustethet, ekstrem tørste, blekhet i hud og slimhinner, redusert blodtrykk, økt hjertefrekvens (takykardi), presynkope og besvimelse. Alvorlighetsgraden og utviklingshastigheten til disse symptomene bestemmes av blødningshastigheten. Akutt blodtap er vanskeligere å tolerere enn kronisk blodtap, siden i sistnevnte tilfelle har kroppen tid til å delvis "tilpasse seg" endringene som finner sted.

Lokale endringer avhenger av egenskapene til skaden eller patologisk prosess og typen blødning. Med ekstern blødning er det et brudd på hudens integritet. Når blødning fra magen oppstår, melena (tjæreaktig svart løs avføring) og oppkast av endret mørkt blod. Øsofagusblødning er også mulig blodig oppkast, men blodet er lysere, rødt, i stedet for mørkt. Blødning fra tarmen er ledsaget av melena, men den karakteristiske mørke brekningen er fraværende. På lungeskade lyst skarlagenrødt, lett skummende blod hostes opp. For blødning fra nyrebekkenet eller Blære Hematuri er typisk.

Skjult blødning er den farligste og vanskeligste å diagnostisere de kan bare identifiseres ved indirekte tegn. Samtidig komprimerer blodet som samler seg i hulrommene de indre organene, forstyrrer deres funksjon, noe som i noen tilfeller kan føre til utvikling av farlige komplikasjoner og død av pasienten. Hemotorax er ledsaget av pustevansker, kortpustethet og svekkelse av perkusjonslyd i nedre deler av brystet (med adhesjoner i pleurahulen er sløvhet i øvre eller midtre deler mulig). Med hemopericardium, på grunn av kompresjon av myokardiet, blir hjerteaktiviteten forstyrret, og hjertestans er mulig. Blødning inn i bukhulen manifesteres ved oppblåsthet i magen og sløvhet av perkusjonslyd i dens skrånende deler. Ved blødning inn i kraniehulen oppstår nevrologiske lidelser.

Blodstrømmen utover vaskulærsengen har en uttalt negativ effekt på hele kroppen. På grunn av blødning reduseres blodvolumet. Som et resultat blir hjerteaktiviteten dårligere, organer og vev får mindre oksygen. Ved langvarig eller omfattende blodtap utvikles anemi. Tap av et betydelig volum av bcc over en kort periode forårsaker traumatisk og hypovolemisk sjokk. Utvikler sjokk lunge, volumet av nyrefiltrering avtar, oliguri eller anuri oppstår. Foci av nekrose dannes i leveren, og parenkymal gulsott er mulig.

Typer blødning

Blødning fra sår

Førstehjelp består av anestesi og immobilisering med skinne. For åpne brudd, påfør en steril bandasje på såret. Pasienten blir kjørt til legevakt eller traumeavdeling. For å avklare diagnosen er radiografi av det skadede segmentet foreskrevet. For åpne brudd utføres PSO ellers avhenger behandlingstaktikken av skadens type og plassering. For intraartikulære frakturer ledsaget av hemartrose, utføres en leddpunktur. På traumatisk sjokk gjennomføre hensiktsmessig antisjokktiltak.

Blødning fra andre skader

TBI kan kompliseres av skjulte blødninger og hematomdannelse i kraniehulen. Samtidig observeres ikke alltid et brudd i hodeskallebenene, og pasienter de første timene etter skaden kan føle seg tilfredsstillende, noe som kompliserer diagnosen. Med lukkede ribbensbrudd observeres noen ganger skade på pleura, ledsaget av indre blødninger og dannelse av hemothorax. På stumpe traumer i bukhulen er blødning fra en skadet lever, milt eller hule organer (mage, tarm) mulig. Blødning fra parenkymale organer er spesielt farlig på grunn av det massive blodtapet. Slike skader er preget av den raske utviklingen av sjokk uten umiddelbar kvalifisert hjelp, døden oppstår vanligvis.

Ved skader i korsryggen er et blåmerke eller brudd på nyren mulig. I det første tilfellet er blodtapet ubetydelig bevist av utseendet av blod i urinen, i det andre tilfellet er det et bilde av raskt økende blodtap, ledsaget av smerte i lumbalområdet. Ved blåmerker i nedre del av magen kan det oppstå ruptur av urinrøret og blæren.

Førstehjelp for alle indre blødninger traumatisk natur består av smertelindring, som sikrer hvile og umiddelbar levering av pasienten til et spesialisert medisinsk anlegg. institusjon. Pasienten legges inn horisontal posisjon med hevede ben. Påfør kaldt (blister eller varmepute med is eller kaldt vann). Ved mistanke om blødning i spiserøret eller mage, har pasienten ikke lov til å spise eller drikke.

På prehospitalt stadium Hvis mulig, utfør antisjokktiltak og fyll på blodvolumet. Ved opptak til medisinstudiet. institusjonen fortsetter infusjonsbehandlingen. Rull diagnostiske tiltak avhenger av arten av skaden. Ved TBI foreskrives konsultasjon hos nevrokirurg, kranierøntgen og EchoEG, ved hemothorax - røntgen thorax, ved evt.