Ubrukelig hjelp til en pasient med skade. Taktikk for ikke-livstruende skader

Dødsårsakene på grunn av mekanisk skade er varierte, men de vanligste kan identifiseres.

Skade som er uforenlig med livet, er assosiert med grove traumer på kroppen: traumatisk amputasjon av hodet, knusing (knusing) av hodet, separasjon av overkroppen, omfattende ødeleggelse Indre organer, ødeleggelse ryggmarg i nakkesøylen osv. Disse skadene oppstår når de utsettes for deler av et kjøretøy i bevegelse, et fall fra stor høyde, en skuddskade osv.

Blodtap det kan være rikelig og skarpt. Ved stort blodtap oppstår døden på grunn av tap av en stor mengde blod (50-70%, dvs. 2,5-3,5 l). Blødning skjer relativt sakte, selv over flere timer.

Under rettsmedisinsk undersøkelse av likene til personer som døde av overdreven blodtap, observeres karakteristiske tegn; tørrhet og ekstrem blekhet hud, svakt uttrykte kadaveriske flekker og deres forsinkede dannelse, skarp muskelrigor, anemi og blekhet av fargen på indre organer, en sammentrukket anemisk milt.

Akutt blodtap er preget av rask blødning fra flotte fartøyer, selv i relativt små mengder (200-500 ml). I dette tilfellet faller det intrakardiale trykket kraftig og det oppstår akutt anemi i hjernen. Når man undersøker et lik, noteres en farge med normal intensitet kadaveriske flekker, moderat muskelstivhet, relativ mengde indre organer, inkludert milten. Under endokardiet til venstre ventrikkel i hjertet, er stripete blødninger funnet - Minakov-flekker. De oppstår pga kraftig fall trykk i hulrommet i venstre ventrikkel og anemisk anoksi i hjernen (overstimulering vagus nerve). Ofte akutt blodtap blir rikelig (fig. 16).

Ris. 16. Minakov-flekker.

Blåmerker og hjernerystelse vanligvis følge et brudd på integriteten til bein, men kan også observeres i fravær av brudd eller sprekker. De er mer vanlige når de er traumatisert av stumpe gjenstander. Blåmerker i selve hjernevevet diagnostiseres vanligvis i henhold til stedet for støtet og ved den diametralt motsatte polen (motstøt). Store punctate blødninger oppdages i den hvite substansen i hjernen. Diagnose blir hjulpet ved å studere omstendighetene i saken, undersøke bløtvevet i hodet og beinene i skallen, hvor spor av ytre påvirkninger kan bli funnet. Blunt force traumer forårsaker en rekke typer hjerneskade. Blant dem er det: foci av kontusjon, intracerebrale hematomer, intraventrikulære, subaraknoidale, subdurale og epidurale blødninger. Sistnevnte kan være ledsaget av hjerneluksasjon. Siden hjernekompresjon kan utvikles gradvis, kan det være en "klar periode" der offeret er i stand til å utføre aktive handlinger.

Ris. 17. Basal subaraknoidal blødning.

Et spesielt sted er okkupert av basale subaraknoidale blødninger, som vanligvis er et resultat av en særegen patofysiologisk tilstand i kroppen ( smertefulle endringer cerebrale kar, høye arterielle og intrakranielt trykk og så videre.). Basale subaraknoidale blødninger (fig. 17) kan oppstå i en tilstand alkoholforgiftning, under fysisk stress, inkludert i situasjoner forbundet med traumer, noe som i betydelig grad kompliserer vurderingen av dødsårsak-virkningsforholdet med tidligere hendelser. Sammen med dette vil varianter av forekomst av basale subaraknoidale blødninger pga. mekaniske påvirkninger på menneskekroppen. Så, for eksempel, når du slår med en stump gjenstand i området av den anterolaterale delen av nakken (vanligvis i nærvær av en spesiell type anatomisk struktur sinus sigmoid), kan basal subaraknoidal blødning forekomme. I differensialdiagnosen av basale subaraknoidale blødninger blir morfologiske og biofysiske metoder for å studere hjernen, bekrefte (eller ekskludere) den og hjernerystelse av stor betydning.

Ryggmargsskader er vanligvis kombinert med ryggmargsskader og er vanligvis ledsaget av traumatisk hevelse, som utvikler seg i løpet av de neste minuttene etter skade.

Hver traumekirurg står overfor problemet med å gi åpenbart ubrukelig hjelp til en pasient med alvorlige skader. Å løse dette problemet er mindre vanskelig hvis vi snakker om en voksen pasient som har utviklet traumatisk kardiopulmonalt sjokk som følge av stumpe traumer. I prehospitale settinger utføres vanligvis ikke gjenopplivning dersom pasienten ikke har puls og ikke puster. Likeledes vil ikke en pasient med penetrerende traumer som ikke pulserer eller puster, bli gjenopplivet med mindre han viser andre livstegn, som pupillreaksjon.
Adopsjon Slike avgjørelser i prehospital setting er vanskeligere hvis pasienten er et barn, eller hvis skadene er et resultat av elektrisk støt eller drukning.

Ved transport til akuttmottaket må traumeleverandører respektere pasientens rettigheter og følge den gylne regel, som er å behandle pasienten slik de ønsker å bli behandlet under de samme omstendighetene. To områder der spørsmålet om nytteløshet vanligvis oppstår er traumatiske hjerneskader og multippel organsvikt. Traumekirurgen bør diskutere forventet utfall med pasientens familiemedlemmer slik at den endelige avgjørelsen er basert på ulike parters meninger.

Ofte i periode, umiddelbart etter skaden, forblir pasientens slektninger immune mot slike diskusjoner, siden pasientens helse sannsynligvis var normal før skaden; kirurgen bør fortsette diskusjonen for å overvinne denne tilbakeholdenheten. Etikkkommisjonen og presten kan være effektive meklere i slike saker. Under disse omstendighetene er det viktig å bestemme riktig pasienttilstandskode.

Problem åpenbart fåfengt bistand til skadde pasienter tiltrekker seg særlig juridisk oppmerksomhet når det gjelder muligheten for dødshjelp. En ikke gjenopplive-policy bør bare implementeres etter full diskusjon med pasientens familiemedlemmer. Unnlatelse av å yte livreddende bistand er en forbrytelse.

Selv om pasient det er et dokument som definerer hans vilje angående gjenopplivningstiltak, eller en «levende testamente» som forbyr hjerte-lunge-redning eller forlenget intubasjon og ventilasjon, i tilfelle akutt skade disse instruksjonene er kanskje ikke gyldige. Derfor er det viktig å ta hensyn til pasientens familiemedlemmers mening om dette spørsmålet i den nåværende situasjonen. Leger som behandler pasienter med traumatisk hjerneskade må for ofte forholde seg til pasienter i en vegetativ tilstand. Det nytteløse i behandlingen blir åpenbart, og pasientens pårørende må gjøres oppmerksom på dette.

Hvis familiemedlemmer insistere på at pasientens liv skal opprettholdes gjennom alle mulige gjenopplivningstiltak, konsultasjon med etikkkommisjonen kreves! I tilfeller hvor dette også viser seg å være nytteløst, bør traumespesialister bruke den minst aggressive terapien hvis et valg finnes; denne veien vil sakte føre til det uunngåelige utfallet, nemlig døden.

Slik passiv tilnærming må imidlertid anvendes innenfor loven. Traumeterapeuter bør ikke «kaste hansken» til samfunnet generelt og advokater spesielt ved å bruke dødshjelp. Det konstante ønsket til leger og advokater er å løse problemer ubrukelig behandling hvis familiemedlemmer til pasienten insisterer på det. Eutanasi utfordrer rettssystemet; Lignende handlinger fra Dr. Kevorkian fra Michigan førte til at en jury fant ham skyldig i drap.

Traumatolog kirurg Det kan være vanskelig å akseptere nytteløsheten av en behandling hvis den mirakuløst har holdt en pasient i live etter forferdelige skader, men pasienten utvikler i ettertid vedvarende multippel organsvikt. Konsultasjon med en «lidenløs» medkirurg kan bidra til å utvikle den rette holdningen til den nåværende situasjonen. Ofte utvikler omstendigheter seg på en slik måte at det er umulig å klart definere hva som er «unyttigheten» av hjelp.

I teorien, ubrukelig betyr at noen er trygg på negativt resultat, uavhengig av hvilke behandlingsmetoder som skal brukes. Loven er imidlertid strukturert for å gi beskyttelse til samfunnet, mens medisin er strukturert for å gi beste hjelp til en bestemt person. Prøver den beste måten for å bistå i en slik situasjon, og for å unngå rettssaker, bør traumekirurgen opptre «som en vanlig, klok, klok lege ville handle under samme eller lignende omstendigheter». Overholdelse av dette prinsippet vil hjelpe traumekirurgen med å unngå beskyldninger om å forlate pasienten uten hjelp.

Feil ytelse av lege av profesjonelle plikter, som kan følge av manglende overholdelse av standarden for omsorg, inkluderer fire elementer, nemlig: legens plikt; brudd på standarder for omsorg; direkte årsakssammenheng som følge av manglende oppfyllelse av omsorgsstandarder; og påfølgende skade eller annen skade på pasientens helse. Hvis, ifølge traumatologer, videre behandling er ubrukelig, så er det i dette tilfellet ingen direkte årsak-virkning-forhold, samt skade på pasientens helse forårsaket som følge av utilstrekkelig kvalitetsbehandling. Å opprettholde forholdet mellom pasient og lege vil hjelpe til med å bestemme den mest passende pasientstatuskoden og påfølgende diskusjoner om organdonasjon.

Friksjon (glidning)- mekanisk interaksjon av et traumatisk objekt og en kropp som beveger seg i en tangentiell (tangensiell) retning i forhold til hverandre. Oppstår når en traumatisk gjenstand glir over overflaten av kroppen eller omvendt. Fører til dannelse av omfattende skrubbsår.

Strekk er handlingen av to eller flere traumatiske gjenstander på kroppen. Virkningen av krefter er sentrifugal. Tårer og tårer dannes.

Hjernerystelse er en skarp treghetsforskyvning av organene i menneskekroppen under sterke støt i motsatt retning av bevegelsesretningen. Generell sjokk hjernerystelse av kroppen er ledsaget av skade på feste og leddbåndsapparat indre organer, blødning i lungerøttene, ruptur av nyrehilum m.m.

DØDSÅRSAK VED MEKANISKE SKADER

Grove anatomiske brudd på kroppens integritet med massiv skade på vitale viktige organer. Noen skader utelukker selv kortsiktig bevaring av liv, for eksempel traumatisk separasjon av hodet fra overkroppen, separasjon av overkroppen, knusing av hode, nakke, bryst, mage, knusing og ruptur av vitale organer - hjernen, hjertet , lunger, lever. I slike tilfeller er det vanlig å snakke om skader som er uforenlige med livet.

Refleks hjertestans. Et spesielt sted er okkupert av skade på refleksogene soner (nakke, bryst, mage, perineum), hvis skade er ledsaget av en plutselig stopp av hjerteaktivitet. Når eksterne og intern forskning ingen synlige morfologiske endringer oppdages eller de er ubetydelige. Mange forskere tror at "refleks" død i slike tilfeller bare er mulig i nærvær av sykdommer kardiovaskulære systemer s. En objektiv vurdering av omstendighetene i saken, minimal anatomisk skade, rettsmedisinsk histologisk undersøkelse, tar hensyn til tilstanden til det kardiovaskulære systemet og utelukker andre mulige dødsårsaker, gjør at vi kan formulere en rettsmedisinsk diagnose korrekt.

Oftest skjer døden fra livstruende skader indre organer og store kar, som vanligvis krever akutt medisinsk behandling, og i fravær eller ineffektivitet utløser følgende thanatogenese-mekanismer.

Akutt massivt blodtap. For forekomsten av død er ikke bare volumet av blodtap viktig, men også hastigheten. Når store kar skades, utvikles akutt blodtap over kort tid og fører til død i de første minuttene etter skaden fra flimmer

ventrikler. I slike tilfeller har ikke bildet av anemi tid til å utvikle seg

Og viser tegn på rask død; skade på et stort fartøy; kadaveriske flekker med normal intensitet; anemi i hjernen

Og hjertemuskler med normal blodtilførsel til andre organer; Minakovs flekker er båndede blødninger under endokardiet i venstre ventrikkel.

Med en langsom dødshastighet har bloddepotene tid til å losse, og utvikler tegn på akutt anemi: blekhet i hud og slimhinner; bleke kadaveriske flekker på øya; anemi av indre organer, deres blekhet og tørrhet; slapp, rynket milt; noen ganger Minakov-flekker. Nyrene har karakteristisk utseende på seksjonen: cortex er anemisk, lys rød farge, i pyramiden er det flere mørk farge. Histologisk avsløres tømming av kapillærene eller deres fylling med plasma, arteriospasme, senere erstattet av atonisk dilatasjon av større kar, leukostase og leukocytttromber i kapillærene.

Og venoler på grunn av frigjøring av leukocytter fra depotet. Senere, på grunn av hypoksi, utvikles cerebralt ødem, hydropisk degenerasjon av nevroner og nefrotelia med overgangen til nekrose. Det er fragmentering i hjertet muskelfibre, i lungene - foci emfysematøse dilaterte alveoler.

Traumatisk sjokk- universell reaksjonsevne kropp til skade, uttrykt i dype krenkelser fra sentralnervesystemet, endokrine og kardiovaskulære systemer, manifestert i utvikling av blod- og plasmatap, perifer sirkulasjonssvikt og avvik mellom volumet av sirkulerende blod og kapasiteten til den vaskulære sengen. Full utvikling den når vanligvis 5–10 timer etter skade.

Sjokk manifesterer seg klinisk følgende tegn: kald våt hud, langsom blodstrøm, angst og (eller) blackouts, redusert blodtrykk, takykardi, dyspné, oliguri.

Det er to faser av sjokk: erektil, som er preget av mental spenning, økt nivå katekolaminer og glukokortikoider, relativt høye blodtrykk og kortvarig tilstrekkelig blodtilførsel til organer; torpid, når trykket (spesielt puls) faller, observeres hemming og et detaljert bilde av sjokk. I den torpide fasen skilles fire grader ut: I grad - mild, IV grad - terminal, når koma og uttalte dysirkulatoriske endringer i de indre organene oppstår med utvikling av insuffisiens av deres funksjon og nekrotiske endringer. Huden er gul i fargen, cyanose på lepper og negler.

Morfologiske tegn på sjokk: tilstedeværelsen av alvorlig traume (skade på store kar eller parenkymale organer, refleksiogene soner); blodfortykkelse; omfordeling av blod ( venøs overbelastning, arteriospasme, patologisk avsetning av blod i kapillærene, spesielt i milten og leveren); "sjokknyre" (iskemisk cortex og fullblodspyramider på grunn av shunting av blodstrømmen); tegn på mikrosirkulasjonsforstyrrelser - hevelse i organstroma, slam, stase; tegn på DIC-syndrom; foci av nekrose i parenkymet i indre organer.

DIC-syndrom følger konstant utviklingen av sjokk og består av en generalisert forstyrrelse av blodets reologiske egenskaper, som manifesteres ved trombedannelse i kapillærer og venoler og generaliserte blødninger assosiert med uttømming av koagulasjonsreserven av blod under trombedannelse.

De morfologiske manifestasjonene av DIC-syndrom er en flytende tilstand av blodet, flere blødninger under serøse og slimhinner på grunn av økt permeabilitet av vaskulære vegger. I den langvarige posttraumatiske perioden oppdages blødninger i slimhinnene mage-tarmkanalen, akutte erosjoner som kan bli en kilde til blødning.

Kompresjon av vitale organer ved å unnslippe blod eller luft:

kompresjon av hjernen på grunn av intrakranielle hematomer, cerebralt ødem og dislokasjon på grunn av traumatisk hjerneskade; hemopericardium og hjertetamponade; pneumothorax, spesielt bilateral.

Død av hemothorax forekommer nesten aldri i praksis, siden blødning inn pleurahulen døden oppstår fra massivt blodtap før alvorlig respirasjonssvikt kan utvikle seg.

Asfyksi på grunn av massiv aspirasjon av blod mulig med innskårne sår i nakken, brudd i nesebein og hodeskalle, hvis blod kommer inn i luftveiene. Tegn på død fra asfyksi med aspirert blod er som følger: generelle tegn asfyksi; tilstedeværelse av blod i luftveier; karakteristisk utseende av lungene (spraglete på grunn av flere mørkerøde områder under pleura); Histologisk undersøkelse viser røde blodlegemer i alveolene.

Emboli av flere typer. Luft (gass) og fett tromboembolisme er av ekspert betydning.

Luftemboli utvikler seg med innskårne sår i nakken med skade på venene; kriminelle aborter; påføring av pneumothorax (når nålen kommer inn i et stort kar). Utfallet av emboli avhenger av mengden og hastigheten på luftinntaket, med et lite volum og langsom strømning

det kan løse seg uten å føre til dødelig utfall. Diagnosen er basert på bruk av en luftembolitest og en histologisk undersøkelse av lungene, der cellulære strukturer oppdages i karene - spor av luftbobler.

Gassemboli assosiert med soneovergang høytrykk til et område med lav eller normalt trykk, som er ledsaget av overgangen av nitrogen fra oppløst tilstand til gassfasen (med utvikling av trykkfallssyke).

Fettemboli er sekvensiell inntreden av fettdråper i blodet, deres fiksering i den lille sirkelen, akkumulering og implementering i form av en patologisk prosess. Fettemboli utvikler seg med brudd på et langt rørformet bein, med knusing av det subkutane vevet, etc. Største kvantum fett holdes tilbake i karene i lungene.

MED Inflammatoriske fenomener øker med utviklingen av fettemboli

V lunger og nekrotiske forandringer i hjernebarken, som er klinisk manifestert ved økende respirasjonssvikt og akutt lidelse cerebral sirkulasjon. Død av fettemboli skjer ikke umiddelbart etter skade, men senere fra 12–18 timer til 3–5 dager.

Histologisk undersøkelse med frosne snitt farget for tilstedeværelse av fett (fargeinnlegg, fig. 21) bekrefter diagnosen fettemboli.

Tromboembolisme lungearterien(PE) som direkte dødsårsak ved mekaniske skader er sjelden. Som regel involverer disse skadene nedre lemmer og bekkenområdet. Skader på det venøse endotelet er ledsaget av dannelsen av en voksende blodpropp, som kan bryte av flere dager eller timer etter skaden. PE kan oppstå på grunn av skade på vener påvirket av trombose. Når den blir truffet, kan blodproppen bli en embolus.

Tromboemboli kan være av ikke-traumatisk opprinnelse dersom langvarig fysisk inaktivitet og økt blodpropp fører til trombose av de dype venene i benet med påfølgende løsrivelse av blodproppen. Dødsmekanismen ved lungeemboli består av mekanisk lukking av lumen av blodkar og opphør av blodstrømmen i området som forsynes av dette karet. Som et resultat øker trykket i lungesirkulasjonen, først høyre ventrikkel og deretter venstre ventrikkel koronarsvikt utvikles, kollaps i stor sirkel, bronkospasme, respirasjonssvikt og koagulopati. Hele dette utviklingskomplekset akutt svikt blodsirkulasjon og respirasjon kan betegnes som "kardiopulmonalt sjokk".

Med lungeemboli i lumen høyre halvdel hjerte, lungestamme og dets grener, oppdages en tromboembolus, hvis kropp er et lagdelt konglomerat, og halen har en jevn rød farge.

Langvarig kompartmentsyndrom(traumatisk toksikose) oppstår med muskelnekrose og er forårsaket av at nedbrytningsprodukter kommer inn i blodet, først og fremst myoglobin og hemoglobinavfall. Dette fører til nyreskade og død fra akutt nyresvikt. Oftere utvikler dette syndromet når massekatastrofer. Det er også posisjonskompresjonssyndrom, som er preget av nekrose av muskelgrupper som er utsatt for kompresjon under Langt opphold i én posisjon av offeret i minst 4 timer (alkoholholdig eller narkotikakoma, etc.). Ved undersøkelse av et lik i kompresjonssonen subkutant vev dynket i gulaktig klar væske, muskler er blek røde (fiskekjøtt) med foci av nekrose gul farge. Nyrene er forstørrede og fulle av blod.

Infeksiøse komplikasjoner mekanisk skade er osteomyelitt, purulent meningitt, encefalitt, perikarditt, pleuritt, peritonitt, lungebetennelse, sepsis,purulent-resorptivfeber, gass (anaerob) koldbrann og tetanus.

Dødsårsaken kan også være traumatisk hevelse i strupehodet, som fører til asfyksi, traumatiske aneurismer og hjertefeil, rus med vevsråteprodukter og andre komplikasjoner ved skader. De utvikler seg ikke umiddelbart etter virkningen av en mekanisk faktor og ikke i alle tilfeller, derfor er det vanligvis (om enn ubegrunnet) antatt at det ikke er noen direkte årsakssammenheng mellom skade og død av slike årsaker.

Død kan også oppstå ved skader som ikke er livstruende i naturen, men føre til farlige komplikasjoner på grunn av mangel på rettidig medisinsk behandling. For eksempel, når en arterie med liten kaliber ble skadet, blødningen ikke ble stoppet, offeret var full og ikke søkte medisinsk hjelp, skjedde døden fra massivt blodtap.

I sakkyndig praksis er det tilfeller der skader som vanligvis ikke medfører helseskade kan gi dødelige komplikasjoner på grunn av sykdommen til offeret. Så, med en aortaaneurisme, til og med svakt slag til regionen bryst fører noen ganger til aortaruptur, akutt blodtap og død.

Det er en viss sammenheng mellom hyppigheten av visse typer dødsårsaker og varigheten av den posttraumatiske perioden (tabell 1).

Tabell 1 . Dødsårsaker fra mekaniske skader i dynamikken i den posttraumatiske perioden

Død i de første timene etter skade oppstår vanligvis som følge av akutt blodtap, traumatisk sjokk, emboli, asfyksi som følge av aspirasjon av blod, kompresjon av vitale organer med blod.

Når den posttraumatiske perioden varer i løpet av én eller flere dager, skyldes dødsårsakene hovedsakelig reaksjoner fra organer og vev på systemisk skade

Og organismenivåer:

akutt respirasjonssvikt som en konsekvens av lungebetennelse, som er assosiert med stressforstyrrelser av pulmonal hemodynamikk ("sjokklunge");

ødem og hevelse i hjernen av dysirkulatorisk-hypoksisk opprinnelse;

hjernedislokasjon;

kardiovaskulær svikt.

1 uke eller mer etter skaden, smittsom (lungebetennelse, peritonitt, flebitt) og ikke-smittsom (trombose, endotoksisose, sekundær blødning, tarmobstruksjon) komplikasjoner av traumatiske skader. Hovedfaktorene i opprinnelsen til disse komplikasjonene er mikrosirkulatoriske og hypoksisk-trofiske lidelser i organer og vev i kombinasjon med et brudd på blodets reologiske egenskaper og en reduksjon i immunresistens.

Mest vanlig årsak komplikasjoner traumatisk sykdom- lungebetennelse. I perioden etter sjokk forekommer det i halvparten av alle dødsfall. I etiologien til posttraumatisk lungebetennelse, direkte skade på lungene, aspirasjon av blod, oppkast, cerebrospinalvæske (i tilfelle traumatisk hjerneskade), nedsatt dreneringsfunksjon av bronkiene og ventilasjon av lungene, langvarig fysisk inaktivitet med begrenset pust osv. er viktige.

Når den posttraumatiske perioden varer mer enn flere uker, er dødsårsakene forbundet med multippel organsvikt på grunn av sårutmattelse (purulent-resorptiv feber), purulent-septiske komplikasjoner (bakterielt toksisk sjokk, septikopyemi, kroniosepsis). Purulent-resorptiv feber forstås som en komplikasjon av alvorlige sår assosiert med tilstedeværelsen av store granulerende sår og sekvestrering, som forårsaker resorpsjon av nekrotisk juice, samt tap av protein. Denne tilstanden forårsaker kakeksi og utbredte degenerative prosesser i de indre organene.

Med store intervaller mellom skade og død er det vanskeligere å etablere en årsak-virkning-sammenheng mellom mekanisk skade og død og å kvalifisere alvorlighetsgraden av skaden påført helse. For dette formålet er en detaljert studie av funksjonene nødvendig klinisk bilde traumatisk sykdom, nøye vurdering av laboratorie- og instrumentelle metoder forskning.

DØDELIG SÅDES EVNE TIL Å ITA AKTIV HANDLING

Det er beskrevet tilfeller når en person med en skade som er uforenlig med livet (traumatisk hjerneskade, hjerteskade, etc.) i løpet av noen få timer utfører komplekse, noen ganger krever betydelig innsats

handlinger: motstår angriperen, bruker en annen selvmordsmetode, dekker en betydelig avstand. Dette kan skyldes det faktum at kompresjon av hjernen på grunn av epiduralt hematom, hemopericardium og massivt blodtap utvikles gradvis.

Det er mulig å pålitelig utelukke evnen til dødelig sårede mennesker til å ta aktiv handling bare i følgende tilfeller:

separasjon av hodet, delemning av overkroppen, knusing av hodet, nakken og brystet, massiv ødeleggelse av hjertet;

skade på autonome sentre medulla oblongata på grunn av rask død;

skade på livmorhalsen på grunn av immobilitet;

diffus aksonal skade på hjernen på grunn av immobilitet og traumatisk koma.

Ved vurdering av muligheten for at offeret begår aktive handlinger det er nødvendig å ta hensyn til tilstedeværelsen av skader som er uforenlige med livet, plasseringen og omfanget av skade; generell tilstand offeret (alkohol har en anti-sjokkeffekt, noe som letter utførelse av aktive handlinger); grad og hastighet av blodtap; mekanisme for thanatogenese og dødsrate.

SUBMODULE rettsmedisinske DIAGNOSTIKK FOR LIVSTID OG SKADEAVSTAND

Å fastslå varigheten og levetiden til skader er en viktig oppgave for rettsmedisinsk thanatologi.

Post mortem skade oppstår under grov gjenopplivning, kollapser, transport av et lik, obduksjon (for eksempel brudd på hornene på hyoidbenet); De kan være med vilje - når man håner et lik, iscenesetter en ulykke eller selvmord, deler opp et lik for å skjule en forbrytelse (fargeinnlegg, fig. 22, 23). Post mortem-skader kan være forårsaket av dyr og fugler.

Vevsrespons på skade oppdaget moderne metoder studier, forutsatt at pust og blodsirkulasjon opprettholdes, varierer lite som i nærvær av høyere nervøs aktivitet, og i tilfelle tap. Derfor, for praktiske behov, kan følgende definisjon vedtas: intravitale skader er skader forårsaket under vedlikehold vegetative funksjoner kropp, blant hvilke den viktigste funksjonen er blodsirkulasjonen.

Ved fastsettelse av skadens levetid bør man ta hensyn til opplevelsesfenomen, bestående av det faktum at nesten alle vev og organer er i stand til å opprettholde vitale egenskaper i noen tid under ødeleggelsen av de integrerende homeostatiske systemene i kroppen, dvs. faktisk i et lik. Dette pålegger begrensninger på nøyaktigheten av å bestemme vitalitet når skade påføres i løpet av de kommende minuttene etter begynnelsen av vegetativ død.

Varighet av skade- tiden som har gått fra skadeøyeblikket til døden (ved undersøkelse av et lik) eller til undersøkelsestidspunktet (for levende personer).

For å bestemme skadens varighet og levetid, brukes lokale og generelle, makro- og mikroskopiske reaksjoner av vev og organer på skade. Lokale vevsreaksjoner oppdages i skadeområdet; generelle reaksjoner gjenspeiler reaksjonen til hele organismen for å reagere på en integrert måte på forekomsten av skade. Sekvensen for utvikling av pekereaksjoner lar oss få data om varigheten av skaden.

Post-mortem-skader vil ikke forårsake disse reaksjonene, siden under forhold med vedvarende mangel på blodsirkulasjon og oksygenering av blodet, er energitilførselen til alle typer reaksjoner ikke nok for deres effektivitet.

LOKALE MAKROSKOPISKE TEGN PÅ BOKSTAVERT SKADE

1. Tegn massiv blødning på skadestedet (blodpytter, rikelig blodoppblødning av fuktighetsabsorberende materialer, sprut), på klær (rikelig blodoppblødning).

2. Vertikale striper av blod på klærne og huden på liket er et tegn på å være i oppreist stilling etter å ha fått en skade.

3. Massive ansamlinger av blod i de serøse hulrommene.

4. Intermuskulære tykke, gelatinøse, dissekerende blødninger med dannelse av blodpropper.

5. Reaktivt vevshevelse.

6. Vaskulær trombose.

7. Hevelse og rødhet i skadeområdet (gjennom 5–6 timer etter skade), tilstedeværelsen av purulent ekssudat, granulasjoner, arr.

Intens blødning i det skadede området refererer til viktige funksjoner intravitalitet, siden det indikerer bevaring av hjerteaktivitet og blodsirkulasjon etter skade. Ved obduksjonsskader er det ikke blodtrykk i karene, men det kan passivt strømme ut av det skadede karet og trenge gjennom vevene

V styrken til deres kapillære egenskaper. Imidlertid er denne blødningen liten, og blødningen i vevet er gjennomtrengende, uten separasjon og dannelse av en blodpropp.

Reaktivt vevsødem utvikler seg vanligvis i tidlige datoer etter å ha forårsaket skade, men kan også dannes forsinket - fra 30 minutter til 3 dager.

Den mest pålitelige differensialdiagnosen av intravitale og postmortem skader er imidlertid basert på histologiske data innhentet gjennom en omfattende studie som involverer både tradisjonell mikroskopisk undersøkelse og de nyeste immunhistokjemiske og histokjemiske metodene.

Skade på levende vev fører til frigjøring av inflammatoriske mediatorer fra endotelet, residente fagocytter, mastceller osv.

V I intravitale sår øker nivået av histamin, serotonin og leukotrien B4, noe som ikke er tilfellet med postmortem skade.

LOKALE MICROSCORE TEGN PÅ BOKSTAVERT SKADE

Når huden og underliggende bløtvev er skadet, oppstår en nevrovaskulær reaksjon i form av en innledende arteriospasme, etterfulgt etter noen minutter av inflammatorisk arteriell hyperemi.

Blødninger dannes naturlig med en tydelig kontur av røde blodlegemer i blødningsområdet. Over tid (etter 5–6 timer) gjennomgår de hemolyse og blir gradvis til en brun homogen masse.

Så dukker de opp i vevet inflammatoriske celler, for det første segmenterte nøytrofiler, hvis marginale posisjon i kapillærer og postkapillære venuler er notert allerede 30–40 minutter etter skade (fargeinnlegg, fig. 24). Samtidig øker nivået av tumornekrosefaktor (fargeinnlegg, fig. 24b), leukocyttinterleukiner (fargeinnlegg, fig. 24b og 24c) med et maksimum ved 6-tiden. Konsentrasjonen av interleukin-6 øker senere (maks etter 12 timer). For å bestemme disse mediatorene i såret er det nødvendig med en immunhistokjemisk studie.

Dukke opp raskt nok inflammatorisk ødem vev (uttales etter 3 timer) og inflammatorisk ekssudasjon, i hvilke elementer fibrin er lettest å oppdage (fra 1. time skade).

Etter 12 timer er såret tydelig uttrykt leukocyttskaft. På dette tidspunktet kan man allerede merke en blanding av monocytter og makrofager avledet fra dem inn i det inflammatoriske infiltratet, som blir dominerende etter 20–24 timer.

"Klienter som ikke er kompatible med trackeren og som ikke anbefales for bruk." Er det nødvendig med komma? Sammen eller hver for seg? I følge ordbøkene er dette adjektiver. Men de ser ut som partisipp. Takk skal du ha!

Ikke sant: Klienter som er inkompatible med trackeren og som ikke anbefales for bruk.

God ettermiddag Fortell meg, har uttrykket "hvelvet tak" rett til å eksistere, eller er disse to inkompatible termene?

Svar fra russisk helpdesk

Hallo! Vennligst sjekk kommaene i setningen: "Et tre falt på den skadde mannen, som et resultat av at han pådro seg kroppsskader som er uforenlige med liv."

Svar fra russisk helpdesk

Trenger et komma etter ordet skader.

Er komma i parentes nødvendig? Interessene til disse to statene er for uforenlige, og deres samtidige stormaktseksistens(,) før eller siden(,) vil vise seg å være umulig.

Svar fra russisk helpdesk

De angitte kommaene er ikke påkrevd.

Hallo. Vennligst forklar, i henhold til hvilken regel i setningen "I denne forbindelse er det nødvendig å stoppe aktiviteter som er uforenlige med statusen til byens leder," er partikkelen IKKE skrevet sammen med et verbalt adjektiv? Med vennlig hilsen, Galina

Svar fra russisk helpdesk

Om å skrive Ikke med ord i - vasket se svar på spørsmål nr.

Kjære sertifikat! Fortell meg riktig stavemåte: skader som er uforenlige med livet. "ikke" sammen eller hver for seg?

Svar fra russisk helpdesk

Ikke sant kontinuerlig skriving: uforenlig med livet.

God ettermiddag

Fortell meg hva som er riktig: "skader UKOMPATIBLE med livet" eller "skader UKOMPATIBLE med livet."

Svar fra russisk helpdesk

Riktig stavemåte: uforenlig med livet.

Si meg, er det riktig - i uttrykket "Tilsynelatende er nattevakter uforenlige med arbeid" - uforenlig er vi skrevet sammen? Jeg skrev det sånn, men så tvilte jeg på det. Takk skal du ha.

Svar fra russisk helpdesk

Ord vi er inkompatible kan skrives separat hvis motstand er underforstått (den endelige avgjørelsen tas av forfatteren). Vi anbefaler å skrive sammen.

Kjære diplom! Vi trenger din hjelp snarest.
Prisen for tyveri er skader, vanligvis(,) (u)forenlig med livet.
Er det nødvendig å skille "som regel" i begynnelsen av deltakelsesfrasen?
Inkompatibel er et partisipp eller verbalt adjektiv. ?

Svar fra russisk helpdesk

Riktig: Prisen for tyveri er skade, som vanligvis er uforenlig med livet.

God natt!
Fortell meg om bruken av uttrykket "apologet for ortodoks vitenskap" er riktig. Etter min mening er "apologet" og "ortodoksi" to uforenlige begreper, og en slik setning (apologet for ortodoks vitenskap) er meningsløs og absurd. Har jeg rett?
Takk skal du ha.

Svar fra russisk helpdesk

Denne kombinasjonen har rett til å eksistere.

Svaret på spørsmål nr. 258283 var som følger: "En ellipsis i vinkelparentes erstatter den utelatte teksten i en eller flere setninger ved sitering. Utelatelse av flere ord og uttrykk er ganske enkelt angitt med en ellipsis. Riktig: De var ... arrogant."
Spørsmål: B bokstavelig talt virker En ellipse i en setning brukes til å vise oss noe uventet. For eksempel: "Han så ... en gammel bok." Det viser seg at ellipsen inne i en setning har en dobbel hensikt?

Svar fra russisk helpdesk

Ja, ellipsen i russisk skrift har flere funksjoner. Innenfor en setning kan ellipsis brukes til å formidle talens intermitterende natur, for å formidle talevanskeligheten, for å indikere inkompatibiliteten til betydningen av ord, den uvanlige, ulogiske naturen til kombinasjonen deres. Men denne bruken av ellipser forekommer som regel i litterære tekster eller i journalistisk tale, mens bruken av ellipser for å indikere utelatelse av ord ved sitering er karakteristisk for den vitenskapelige stilen.

God ettermiddag.
Vennligst sjekk skilletegnene i setningen.

Det som forener (,) tilsynelatende (,) absolutt uforenlige ting: en spiller, en GPS-mottaker, Minibank og en romkommunikasjonssatellitt.

Takk på forhånd.

Svar fra russisk helpdesk

Ord det kunne se ut som skal skilles med komma. Riktig skriving: spiller, GPS-mottaker.

Fortell meg om det er riktig å bruke uttrykket "å være": Jeg oppdaget snart at jeg som lege ville måtte håndtere mange problemer som ikke kunne løses ved hjelp av medisin.

Svar fra russisk helpdesk

Deltakelsesfrasen "uforenlig med m" med den upersonlige "jeg må studere." Uttrykket er feil.

Hvordan skrive pronomenet "du" riktig i medisinske dokumenter, med stor eller "v"? Som et eksempel (tekststil) vil jeg gi en prøve av honning. dokument der det oppsto uenigheter mellom medoversettere.

ANBEFALINGER FOR BEHANDLING HJEMME:
1. For smertelindring, ta acetaminophen eller aspirin med mindre du får foreskrevet medisiner som er uforenlige med de som er oppført ovenfor.
2. Biofeedback-teknikker, massasje eller avspenning kan hjelpe deg med å takle hodepine.
3. Du kan bruke kalde eller varme kompresser på hodet og nakken. Dette bør gjøres tre til fire ganger om dagen, eller sjeldnere eller oftere avhengig av behovet.
4. I tillegg kan du bli foreskrevet fysioterapi.
5. Hvis hodepinen fortsetter til tross for alle trinnene du har tatt, må du kanskje vurdere livsstilsendringer.

På forhånd takk.

Svar fra russisk helpdesk

Det er riktig med små bokstaver fordi det er adressert til et bredt spekter av mennesker.

Er en konstruksjon som "Å gå gjennom hagen, kan det virke..." akseptabel på russisk? Hvorfor (hvis dette spørsmålet er relevant)?

Svar fra russisk helpdesk

En slik setning er uakseptabel. Deltakende fraser er uforenlige med upersonlige konstruksjoner.

Det finnes mange typer mekaniske skader, men de vanligste kan identifiseres.

Skade som er uforenlig med livet , er assosiert med grov traumatisering av kroppen: amputasjon av hodet, knusing av hodet, separasjon av torso, omfattende ødeleggelse av indre organer, etc. De oppstår når de utsettes for deler av et kjøretøy i bevegelse, faller fra en høyde eller blir skadet med skudd.

Blodtap. I rettsmedisinsk praksis differensiere rikelig Og akutt blodtap.

På stort blodtap døden oppstår på grunn av lekkasje av en stor mengde blod (50-70%, dvs. 2,5-3,5 liter). Denne blødningen skjer relativt sakte, noen ganger over flere timer. Bemerkelsesverdig er tørrheten og den spesielle blekheten i huden, svakt uttrykte kadaveriske flekker og deres forsinkede dannelse, uttalt muskelrigor, anemi og blekhet i fargen på de indre organene, en sammentrukket anemisk milt.

Akutt blodtap preget av rask strøm av blod fra store (hoved)kar, selv i relativt små mengder (200 - 500 ml). I dette tilfellet oppstår akutt anemi i hjernen på grunn av et fall i intrakardialt trykk. Når man undersøker et lik, noteres den vanlige intensiteten av farging av kadaveriske flekker, moderat muskelstivhet og relativ mengde indre organer, inkludert milten. Under hjertets indre slimhinne i venstre hulrom finner man stripete blødninger (Minakov-flekker), som oppstår som følge av et kraftig fall i intrakardialt trykk og overstimulering av vagusnerven. Ofte blir akutt blodtap til stort blodtap.

Blør er de fleste farlige forhold, livstruende. Blødning refererer til frigjøring av blod fra skadede blodårer. Avhengig av arten av det skadede fartøyet, skilles blødninger: arteriell(den farligste for livet til offeret, siden det i løpet av kort tid kan lekke et stort nummer av blod; blodet har en skarlagenrød farge og renner ut i en pulserende strøm); venøs(blod er mørkt, flyter kontinuerlig uten pulsering, langsommere, mørk kirsebærfarge); kapillær(hele overflaten av såret blør, observert med grunne hudkutt og skrubbsår); parenkymalt(oppstår kraftig blødning i tilfelle skade på indre organer - lever, milt, lunger, nyrer; alltid livstruende).

Blødning kan være utvendig Og innvendig. Ved ytre blødninger strømmer blod ut gjennom såret i huden og synlige slimhinner ( neseblod) eller fra hulrom ( livmorblødning). På indre blødninger blod strømmer inn i vev, organer eller hulrom.

Sjokk III Og IV grader kan forårsake død når skadene i seg selv ikke er dødelige, men forårsake overeksitasjon av sentralnervesystemet med påfølgende lidelse nervøs regulering. Primært sjokk forårsaker refleks hjertestans når de såkalte refleksogene sonene er skadet (området av strupehodet, kjønnsorganene, neglefalanger i fingrene). I bunn og grunn morfologiske trekk Det er ingen tegn som karakteriserer sjokk, og diagnosen stilles ut fra en kombinasjon av tegn (tegn på akutt død, skade på sjokkogene soner, utelukkelse av andre dødsårsaker).

Blåmerker og hjernerystelse vanligvis følge med skade på beinene i skallen, men kan også oppstå i fravær av brudd og sprekker. Blåmerker i selve hjernevevet er vanligvis lokalisert i kraftpåføringsområdet og på den diametralt motsatte siden, den såkalte støtsiden. Blant hjerneskadene er det: foci av kontusjon, intracerebrale blødninger (hematomer), intraventrikulære blødninger, samt blødninger under den myke (arachnoid) membranen, under den harde hjernehinner og over henne. Blødninger fører til forskyvning (dislokasjon) av hjernen og dens kompresjon, som er forbundet med forstyrrelser og opphør av hjernefunksjoner.

Intrakraniell blødning etter påføring av skade kan den øke gradvis, på grunn av dette oppstår et såkalt "lyst gap" når offeret er i stand til å utføre aktive handlinger.

Hjernerystelse og kontusjon av hjertet etterfulgt av et refleksstopp oppstår med sterke og skarpe slag mot området av projeksjonen av hjertet (den fremre veggen av brystet).

Komprimering av organer ved å unnslippe blod eller luft oppstår med skader på hodeskallen, brystet, ryggraden (i livmorhalsen og thoraxregioner). Veldig viktig tilegner seg størrelsen på hulrommet der organet befinner seg, følsomheten til dette organet for kompresjon og evnen til veggene som danner hulrommet til å strekke seg.

Emboli (fett, luftig, sjelden - fremmedlegeme, for eksempel en kule som treffer en blodåre) som dødsårsak er sjeldne. I dette tilfellet er lokaliseringen av lukkingen av fartøyet eller dens massivitet (for eksempel med fettemboli) viktig. Fettdråper som kommer inn i blodet under beinbrudd og knusing av fettvev er større enn kapillærene i blodårene. Det er en blokkering av kapillærene i lungene. Påvisning av fettemboli - et av bevisene på intravital skade.