Bruk av atypiske antipsykotika mot angst i en borderline psykiatriklinikk. Behandling av pasienter med tvangslidelser Seponering av aktiv behandling

I samsvar med metodene for evidensbasert medisin gir artikkelen en gjennomgang av aktuelle data om behandling av tvangslidelser (OCD). Epidemiologien, patogenesen, de viktigste kliniske manifestasjonene, forløpet, prognosen og differensialdiagnosen ved OCD er kort skissert. Den ledende serotonerge hypotesen om utviklingen av sykdommen diskuteres i detalj. Hovedfokus er på en gjennomgang av evidensbaserte studier om ulike aspekter ved medikamentell behandling for OCD, først og fremst bruk av serotoninreopptakshemmere. Psykometriske metoder for å diagnostisere og spore dynamikken og symptomene på OCD under terapi er gitt. Basert på en analyse av litteraturdata og egen erfaring foreslås en original algoritme for behandling av OCD.

Prevalensen av obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) i den generelle befolkningen er 2-3 % (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Sykdommen forekommer omtrent likt hos menn og kvinner og begynner vanligvis i ungdomsårene (en tredjedel av tilfellene før 15 år). Hos mer enn halvparten av pasientene opptrer OCD først før fylte 21 år (i gjennomsnitt 19,8 ± 1,9 år). Den totale kostnaden for samfunnet (direkte og indirekte kostnader) ved behandling av OCD-pasienter i USA i 1993 var 8,4 milliarder dollar (Dupont R. et al., 1995).

Generelt er spørsmålet om etiologien og patogenesen til OCD fortsatt uklart. Den nevrobiologiske teorien om OCD støttes av en rekke funn hos pasienter med ulike nevrologiske lidelser, inkludert hjerneskader, inkludert fødselsskader, epilepsi, Sydenhams chorea og Huntingtons chorea. Under undersøkelsen oppdages ofte patologi på EEG og abnormiteter i nevropsykologisk testing. En spesiell variant av OCD er også beskrevet hos barn etter gruppe A β-streptokokkinfeksjon. For tiden har det samlet seg en stor mengde data som indikerer forstyrrelser i strukturene kontrollert av det serotonerge systemet. Nyere studier ved bruk av positronemisjonstomografi (PET)-teknikker har funnet at disse pasientene har en interesse for orbital gyrus i frontallappene og limbiske strukturer i hjernen, dvs. områder rike på serotonerge nevroner, så vel som kaudatkjernen. Forbedret glukosemetabolisme i disse strukturene forsvant etter et behandlingsforløp med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (Baxter L.R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998, etc.)

De siste årene har det vært økende bevis på at dopaminsystemet også er involvert i patogenesen av OCD. Kliniske fakta som bekrefter dette er den høye komorbiditeten av OCD med Tourettes syndrom (40-60%), samt den nære sammenhengen mellom stereotyp atferd og ufrivillige bevegelser. I dette tilfellet skjer samspillet mellom de to systemene tilsynelatende på nivå med basalgangliene, der både serotoninveier fra raphe-kjernen i midthjernen og dopaminveier fra substantia nigra krysser hverandre. På dette nivået har serotonin-nevroner en modulerende (hemmende) effekt på dopaminerg nevrotransmisjon ved å virke på serotonin-autoreseptorer lokalisert på dopamin-nevroner. Med normal funksjon av det serotonerge systemet er aktiviteten til dopaminerg nevrotransmisjon begrenset. Ved en reduksjon i serotoninfrigjøring avtar evnen til å hemme dopaminerg nevrotransmisjon, som et resultat av at det utvikles en ubalanse mellom systemene og dopaminaktiviteten i basalgangliene blir dominerende. Dette kan forklare utviklingen av noen symptomer på OCD, spesielt stereotyp atferd og motoriske forstyrrelser. Fra de basale gangliene går efferente serotonerge veier gjennom cingulate gyrus til kortikale strukturer, inkludert frontal cortex, skader som er assosiert med utviklingen av idémessige tvangstanker (Shiloh R. et al., 1999).

Arvelige og genetiske faktorer er også av utvilsomt betydning. Overensstemmelsen av lidelsen er høyere hos eneggede tvillinger enn hos eneggede tvillingpar. Hyppigheten av forekomst av tvangstanker hos nære slektninger til pasienter er 2 ganger høyere enn i befolkningen (DSM-IV, 1994). Omtrent 20-30 % av førstegradsslektninger viser tvangssymptomer. I tillegg har de ofte andre angst- og affektive lidelser, samt Tourettes syndrom (Stein D.J., Hollander E„ 2002).

Psykodynamisk orienterte eksperter forklarer tradisjonelt OCD ved fiksering på det genitale utviklingsstadiet og regresjon til det tidlige anale stadiet, som er assosiert med ideer om skitt, magisk tenkning, ambivalens osv. Dette fører til hypertrofi av superegoet og inkluderer ulike forsvarsmekanismer for å overvinne angst. Selv om tvangshandlinger og ritualer ofte er fylt med symbolsk innhold, er ikke den psykodynamiske tilnærmingen en effektiv behandling for denne sykdommen og er for tiden av primært historisk interesse.

Atferdsterapeuter forklarer utviklingen av OCD i form av læringsteori. De mener at den primære årsaken er forekomsten av angst i perioden med noen spesifikke hendelser (for eksempel forurensning eller infeksjon), som er fikset som en enkel betinget refleks. For å lindre angst, utfører pasienten rituelle handlinger, som, hvis de lykkes, også forsterkes i henhold til den betingede reflekstypen. Selv om denne teorien ikke er bekreftet av eksperimentelle studier, er atferdspsykoterapi for tiden en av de ledende psykoterapeutiske metodene for å korrigere OCD.

Tvangstanker (obsessions) er forårsaket av langvarig engstelig affekt og stereotypisk gjentatte ideer, bilder eller drifter som oppfattes av pasienten som hans egne, ofte meningsløse eller til og med absurde tanker og som han søker å motstå på ulike måter, inkludert gjennom beskyttende handlinger (ritualer). eller tvangshandlinger). Sistnevnte oppleves også som meningsløse og overdrevne, men gjentas av pasienten for å redusere alvorlighetsgraden av økende angst på grunn av tvangstanker. Generelt er de idémessige, affektive og atferdsmessige komponentene ved OCD uløselig knyttet til hverandre og utvikler seg i en ond sirkel (se fig. 1). Hos noen pasienter følger imidlertid tvangshandlinger ikke alltid med tvangstanker og representerer ikke alltid defensiv atferd (motoriske handlinger). For eksempel kan tvangshandlinger dukke opp som mental telling. Tvangstanker og tvangshandlinger oppleves som regel smertefullt av pasienten, det vil si at de er egodystoniske i naturen og fører til en reduksjon i nivået av sosial funksjon.

Tvangslidelser, som definert av moderne diagnostiske kriterier, er preget av påtrengende tanker (tvangstanker) eller tvangshandlinger, ritualer (tvangshandlinger), og oftest en kombinasjon av begge (80%). Epidemiologiske studier viser at, i motsetning til tidligere ideer, hos bare 10 % av pasientene oppstår disse lidelsene fra en spesiell nevrotisk (anankastisk) personlighetstype (tendens til tvil, ønske om orden, perfeksjonisme, pedanteri, rigiditet, overdreven oppmerksomhet på detaljer osv. .) (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Oftere (omtrent 40 %) forekommer OCD hos avhengige, hysteriske og unnvikende individer. Denne diagnosekategorien tilsvarer generelt begrepet obsessiv-kompulsiv nevrose i russisk psykiatri, selv om noen tilfeller av vedvarende tvangstanker av ekstremt pretensiøs og abstrakt art, den såkalte schizo-obsessive varianten (Zohar J. et al., 2000). synes å være mer berettiget vurdert innenfor rammen av en treg nevrose-lignende schizofreni (schizotyp personlighetsforstyrrelse).

Ris. 1.

S.A. Rasmussen og M.T. Tsuang (1984) vurderte hyppigheten av forekomst av ulike typer tvangstanker blant pasienter som oppfylte moderne diagnostiske kriterier. Det viste seg at de vanligste tvangstankene var forurensning (mysofobi) (55 %), aggressive tvangsimpulser (50 %), tvangstanker angående symmetrien og nøyaktigheten av gjenstandene (37 %) og somatiske tvangstanker (35 %) . Blant tvangshandlingene var de vanligste handlingene kontroll av hva som er gjort (79 %), vask og rengjøring (58 %) og telling (21 %). Forfatterne fant en overvekt av vaske- og børstetvang blant kvinner. Mange pasienter utvikler atferd for å unngå situasjoner som tilsvarer deres tvangshandlinger. Dermed unngår pasienter med frykt for kontaminering å bruke offentlige toaletter eller håndhilse på fremmede. Hypokondriske plager om ens helse resulterer ofte i hyppige legebesøk. Noen pasienter har på grunn av personlighetstrekk med økt ansvar en skyldfølelse.

Alle disse tegnene bringer tvangstanker nærmere andre diagnostiske kategorier (for eksempel sosial fobi, somatoforme lidelser eller depresjon), noe som krever en nøye vurdering av pasientens tilstand når en diagnose stilles. Diagnostisering kompliseres også av at pasienter vegrer seg for å dele sine erfaringer med legen. Derfor kreves ofte målrettet avhør. Gapet mellom de første symptomene på sykdommen og riktig diagnose med oppstart av adekvat terapi er ganske stort, og for eksempel i den amerikanske befolkningen er gjennomsnittlig 17 år (se fig. 2). Sykdommen utvikler seg gradvis og får som regel en kronisk bølgelignende karakter med periodisk intensivering eller svekkelse av symptomer, som ofte er forbundet med stressprovokasjon. Hos 65 % av pasientene er forløpet ugunstig, progressivt og fører til en betydelig forstyrrelse av sosial og arbeidstilpasning hos 5 % av pasientene, tvert imot observeres et episodisk forløp med fullstendig fravær av symptomer i remisjoner (DSM-; IV, 1994). Bare 10 % av pasientene opplever spontane remisjoner som varer mer enn ett år.

Selv om alvorlighetsgraden av tvangstanker med adekvat behandling kan reduseres betydelig, er prognosen for de fleste pasienter generelt ikke særlig gunstig. Sykdommen har som regel en kronisk tilbakefallende natur. Prognosen kan bli bedre dersom sykdommen begynte i en senere alder, nivået av premorbid tilpasning var tilstrekkelig høyt, og symptomene på sykdommen var moderate eller milde. Med tidlig debut og tilstedeværelse av personlighetsforstyrrelser er prognosen betydelig dårligere. Pretensiøse tvangstanker eller rituelle handlinger, samt tillegg av uttalte tvangshandlinger og mangel på motstand mot dem forverrer også prognosen for kurset. Forløpet av OCD er betydelig komplisert ved tillegg av depresjon, som ifølge noen data er observert hos nesten 80% av pasientene. Selvmordstanker er ganske vanlig med tanketvangstanker, men fører sjelden til selvmord.

Ris. 2. (ifølge Hollander E., 1993)

Nylig, i forbindelse med suksessen med bruk av antidepressiva - serotoninreopptakshemmere, har konseptet med tvangs- og tvangsspektrumsforstyrrelser blitt aktivt utviklet, der det også postuleres en serotonerg mangel (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). I følge noen data lider opptil 10 % av befolkningen av tvangslidelser (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Disse lidelsene inkluderer dysmorfofobi, spiseforstyrrelser (anorexia nervosa og bulimi), hypokondrisk syndrom, tics (Tourettes syndrom, Sydenhams chorea), impulsive handlinger - trikotillomani, intermitterende eksplosive lidelser (aggressive utbrudd), kleptomani, neglebiting, (ony) shoppinglyst (oniomani), gambling (patologiske gamblere), pyromani, selvskadende handlinger, seksuelt aggressiv atferd, inkludert seksuell perversjon, etc.), samt en rekke fenomenologisk lignende tilstander som grenser til tvangslidelser (barneautisme). , stereotypier, rituell atferd, senestopatier, depersonaliseringssyndrom, katapleksi, anankastiske personlighetstrekk, mindre mentale automatiseringer av Clerambault, etc.). Med alle disse varierte og nosologisk heterogene, fra huspsykiatriens synspunkt, hjelper SSRI-er (Kafka M.R., 1991; Emmanuel N.R. et al., 1991; Barsky A.J., 1992; Swedo S.E., Leonard N.L., 19 Hollander E. et al., 1993; Swedo S. E., 1994, etc.).

I samsvar med det moderne klassifiseringskonseptet oppfyller tilstanden ofte samtidig diagnosekriteriene for flere kategorier (komorbiditet) - oftest er det tilbakevendende depresjon (50-70%), somatoform lidelse (30-40%), spesifikke eller enkle fobier ( 20-30%), panikklidelse (20-30%), sosial fobi (20-25%), schizofreni (10-15%), samt Tourettes syndrom, Sydenhams chorea og postencefalisk parkinsonisme, der tvangstanker forekommer hos 35 -50 % av pasientene (DSM-IV, 1994). Omtrent 20-30 % av OCD-pasienter har tics. Hos 10-15 % av pasientene er OCD ledsaget av alkoholisme og annet rusmisbruk, og hos 5 % observeres bipolar lidelse.

En spesiell studie om komorbiditet av OCD og depresjon viste at 80 % av pasientene hadde depressive symptomer, men i de fleste tilfeller utviklet de seg etter utbruddet av tvangstanker, det vil si at de var sekundære (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984). Ved primær depresjon med tvangstanking (“mental tyggegummi”) er det en klar sammenheng med depressive opplevelser, vedvarende ideer om skyld og synd. Disse tankene oppleves av pasienten som naturlige, selv om de kan være overdrevne, og uten motstand. I motsetning til tvangstanker ved depresjon, er tvangstanker vanligvis rettet mot fortiden. Tvangstanker ved depresjon er forbigående og forsvinner fullstendig sammen med depresjon. Ved differensialdiagnose, i tillegg til utviklingssekvensen av de ledende symptomene, må man også være oppmerksom på den dysforiske konnotasjonen av angst og den egodystoniske karakteren til tvangstanker ved OCD.

Moderne terapi for tvangslidelser må nødvendigvis inkludere en kompleks (psykoterapeutisk og farmakoterapeutisk) intervensjon. Hovedmålene med behandlingen er å redusere angst, løse indre konflikter og oppnå effektive måter ut av stress. Blant alle klasser av psykofarmaka har antidepressiva vist størst effektivitet. Tallrike studier har vist at bruk av benzodiazepiner og antipsykotika har en hovedsakelig symptomatisk (angstedempende) effekt, men påvirker ikke nukleære tvangssymptomer. Dessuten kan de ekstrapyramidale bivirkningene av klassiske antipsykotika føre til økte tvangshandlinger.

Blant antidepressiva brukes tre grupper medikamenter mot tvangslidelser: MAO-hemmere (MAO-hemmere); trisykliske antidepressiva (TCA); selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og noradrenalin (SNRI). MAO-hemmere har blitt brukt med en viss suksess for å behandle tvangslidelser siden 1960-tallet og er nå mer av en historisk interesse. De mest brukte av dem var fenelzin (nardil), tranylcypromin (transamin, parnat) og nialamid (nuredal) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M. A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al. , 1992 osv.).

Positive prediktorer for effektiviteten til MAO-hemmere ved OCD inkluderte panikkanfall og alvorlig angst. Tvert imot hadde den såkalte «schizotypiske personlighetsforstyrrelsen» en negativ prognostisk verdi (Jenike M. A., 1989). Disse studiene ble utført på en åpen måte, uten tilstrekkelig placebokontroll, hos et lite antall pasienter, så den globale effektiviteten av MAO-hemmere ved OCD forblir uklar. I tillegg er bruk av irreversible MAO-hemmere alltid forbundet med høy risiko for alvorlige bivirkninger og legemiddelinteraksjoner. Potensialet til selektive reversible MAO-hemmere for disse tilstandene er ikke fastslått.

For tiden mener de fleste forskere at den beste effekten ved OCD kan oppnås ved hjelp av trisykliske antidepressiva og hovedsakelig klomipramin (Anafranil) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. et al., 1990, etc.). I tillegg til klomipramin ble imipramin, amitriptylin, doxepin og desipramin brukt med en viss suksess (Ananth J. et al., 1981; Jenike M.A., 1989, etc.). De fleste av disse studiene ble utført på små pasientpopulasjoner og uten tilstrekkelige kontroller. Den terapeutiske effekten av disse antidepressiva var dårlig forutsigbar og var ikke tydelig assosiert med depressive symptomer.

Det første vellykkede forsøket på å bruke intravenøs klomipramin for tvangstanker ble gjort av J.J. Lopes-Ibor. Dessuten opplevde 13 av 16 pasienter en reduksjon i tvangsfobiske symptomer i løpet av 2-5 dager. Disse dataene ble senere bekreftet i en rekke studier, inkludert placebokontrollerte. Detaljerte anmeldelser av disse verkene ble laget av M. A. Jenike (1989) og S. Montgomery (1993, 1999). Den totale effekten av klomipramin administrert oralt eller parenteralt varierte fra 40 til 80 %. Det bør nevnes at placeboeffekten ved OCD, i motsetning til depresjon, kun er 5 % (Katz R.J. et al., 1990). I gjennomsnitt varierte terapeutiske doser fra 75 til 300 mg/dag og en stabil effekt ved oral administrasjon utviklet seg over 4-6 ukers behandling, selv om det hos mange pasienter skjedde betydelig forbedring allerede i løpet av de første 2 ukene av behandlingen, og ved intravenøs administrasjon - i de første dagene. Den oppnådde effekten krevde som regel vedlikeholdsbehandling, hvis resultater ved bruk av moderate doser av legemidlet (75-150 mg/dag) i 1-4 år (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et al. ., 1990 og etc.) var veldig bra. Hos 90 % av pasientene utviklet det seg en forverring av symptomene når klomipramin ble seponert.

Av spesiell interesse er komparative studier av klomipramin med andre trisykliske antidepressiva: amitriptylin (Ananth et al., 1981), imipramin (Volavka J. et al., 1985), doxepin (Ananth J., Van den StreenN., 1977), i som det var den betydelige fordelen med klomipramin i å lindre idémessige tvangstanker (tvangstanker), ritualer (tvangshandlinger) og fobiske symptomer har blitt overbevisende vist. Når det gjelder reduksjon av depressive og angstsymptomer, ble mindre tydelige resultater oppnådd, selv om klomipramin også her var litt bedre enn alle andre trisykliske antidepressiva.

De fleste forskere er enige om at klomipramin har en uttalt uavhengig anti-obsessiv effekt, ikke direkte relatert til den like kraftige tymoanaleptiske effekten. Med andre ord, selv om tilstedeværelsen av depressive eller dysforiske opplevelser som en del av tvangslidelser ofte øker klomipramins globale effektivitet, betyr ikke deres fravær at stoffet vil være ineffektivt.

Klomipramins spesielle plass blant andre trisykliske antidepressiva forutbestemte utviklingen av den serotonerge hypotesen om patogenesen ved OCD, siden klomipramin blokkerer serotoningjenopptaket 5 ganger sterkere enn for eksempel desipramin. I en studie av R. Thoren et al. (1980), spesielt ble det vist at den kliniske effekten av klomipramin er sterkt korrelert med økte nivåer av 5-hydroksyindoleddiksyre (5-OHIAA) (hovedproduktet av serotoninmetabolismen) i cerebrospinalvæsken, som avtar etter en kur. av terapi. Dette kan indikere hemming av sentral serotonerg aktivitet.

En spesiell studie av bruken av klomipramin hos pasienter med obsessiv-fobiske lidelser i vår klinikk viste at den nosologiske tilknytningen til det skisserte besettelsessyndromet ikke påvirker effektiviteten av stoffet signifikant. Klomipramin har på samme måte vist evnen til å redusere tvangstanker (inkludert rituelle) både ved depresjon og i sammenheng med nevrose eller nevroselignende schizofreni. De beste resultatene ble observert med et begrenset utvalg av tvangstanker eller monoritualer (for eksempel hyppig håndvask). Ved generalisert OCD (for eksempel ved utførelse av flere rensende rituelle handlinger, dominans av idémessige tvangstanker som grenser til en overvurdert idé, og hos pasienter med schizofreni med tolkende vrangforestillinger), var effektiviteten av klomipramin betydelig lavere.

Metoden for å bruke klomipramin for OCD er noe forskjellig fra bruken for depresjon og panikkanfall. Startdoser er 25-50 mg/dag, de økes gradvis med 25-50 mg per dag. Den terapeutiske effekten utvikles vanligvis ved doser på 225-300 mg/dag. Ved alvorlige tvangstanker med en lang kur kan du umiddelbart starte med et intravenøst ​​drypp på 25-50 mg/dag med en gradvis (over 5-10 dager) økning av dosen til 200-250 mg/dag (dryppmetoden). infusjoner skiller seg ikke fra det for depresjon). For resistente tvangstanker er bytte til intravenøs klomipramin ofte mer effektivt enn oral administrering (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Behandlingsforløpet er 2 uker. Oftere kombineres intravenøse infusjoner av klomipramin (100-125 mg/dag) med oral administrering av stoffet (100-200 mg/dag). I dette tilfellet, i de første timene etter infusjonen, er det nødvendig å overvåke blodtrykket. For å forhindre ortostatisk kollaps bør pasienten forbli i horisontal stilling i ytterligere en time etter avsluttet infusjonsbehandling med klomipramin. Når effekten er oppnådd, som vanligvis oppstår i løpet av de to første ukene av behandlingen, går de over til oral administrering av legemidlene, som bør fortsette i ytterligere 4-6 måneder, og ved alvorlige tvangstanker som forårsaker sosial mistilpasning, i en lengre periode. I dette tilfellet må klinikeren for det første oppnå en reduksjon eller forsvinning av tvangstanker, og for det andre å bestemme minimumsdosen klomipramin, som vil være tilstrekkelig til å kontrollere tvangssymptomer, men som ikke vil forårsake maladaptive bivirkninger. Hvis det tas en beslutning om å avbryte behandlingen, bør dosen også reduseres veldig gradvis, siden plutselig seponering av legemidlet vanligvis fører til gjenopptakelse av tvangsmessige opplevelser og kan forårsake abstinenssyndrom.

Legemidlet tolereres generelt godt av pasienter og forårsaker ikke forverring av angstsymptomer, som det er bemerket når det gjelder bruk for panikkanfall. De viktigste bivirkningene inkluderer antikolinerge effekter (innkvarteringsforstyrrelser, forstoppelse, urinretensjon, munntørrhet, forvirring), ortostatisk hypotensjon, mindre vanlige kardiotoksiske effekter (EKG-overvåking er nødvendig) og en reduksjon i terskelen for krampaktig aktivitet.

Når det gjelder anti-obsessiv effekt, overgår således klomipramin ikke bare alle andre trisykliske antidepressiva og nialamid, men også benzodiazepinberoligende midler og mindre antipsykotika som tradisjonelt ble anbefalt for disse formålene. Klomipramin er kanskje det optimale stoffet for behandling av OCD. Dette gjelder både dens innvirkning på den obsessiv-kompulsive kjernen av selve lidelsen, og på symptomene på angst og depresjon som følger med hovedopplevelsene.

Av spesiell interesse for utviklingen av den serotonerge hypotesen om patogenesen av OCD er effektiviteten til selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Faktum er at klomipramin og spesielt dets hovedmetabolitt, desmetylklomipramin, også har en sterk evne til å blokkere gjenopptaket av noradrenalin. Til dags dato har effekten av fluvoksamin blitt godt studert ved OCD, inkludert i randomiserte placebokontrollerte studier (RCT) (Greist J.H., 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman W. K. et al., 1992, 1990; Hantouche E., 1993; (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al., 1995; Bisserbe J. S. et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002, etc.), paroksetin (Zohar J., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. et al., 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein D.J. et al., 2007, etc.) og citalopram (Stein D.J., et al., 1996; Montgomery S.A. et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001, etc.). Alle disse legemidlene viste seg å være ganske effektive (dvs. overlegne placebo) både når det gjelder å redusere idémessige tvangstanker og rituelle handlinger, uavhengig av hvor alvorlige de samtidige depressive symptomene var, og hadde også en anti-tilbakefallseffekt på lang sikt. terapi. Escitalopram var ikke bare overlegen i effektivitet enn placebo, men også sammenlignet medikamentet paroksetin (Stein D.J. et al., 2007), og hadde også en bedre anti-tilbakefallseffekt sammenlignet med placebo (Fineberg N.A. et al., 2007).

Direkte dobbeltblinde sammenlignende studier av klomipramin og SSRI, samt sammenligninger av individuelle SSRIer med hverandre, samt flere metaanalyser av disse studiene, avslørte ingen signifikant forskjell mellom legemidlene (Greist J. et al., 1995; Stein D., et al., 1995, Milanfranchi et al., 1997, 1997; ), selv om omfanget av effekten var litt større for klomipramin. Dette forklares delvis av det faktum at selv om klomipramin ikke er en selektiv serotoninreopptakshemmer, er kraften til dens serotonerge effekt 2 ganger større enn fluvoksamin og 4 ganger større enn fluoksetin (Mosolov S. N., 1995).

Effekten av SSRI utvikler seg ganske raskt (allerede etter 2-4 ukers behandling) og forsterkes gradvis etter 8-12 uker. Dessuten korrelerer den første forbedringen i høy grad med den generelle kureffektiviteten til antidepressiva. Terapeutiske doser av legemidler er nær maksimum og i gjennomsnitt høyere enn ved behandling av depresjon. For fluvoksamin er de 150-300 mg/dag, fluoksetin - 40-80 mg/dag, sertralin - 150-250 mg/dag, paroksetin - 40-60 mg/dag, og citalopram - 40-60 mg/dag, escitalopram - 10-20 mg/dag (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002). Samtidig ble det for noen legemidler funnet en direkte sammenheng mellom dose og effektivitet (Wheadon D. A. et al., 1995; Montgomery S. A. et al., 2001). Disse dataene stemmer overens med resultatene fra eksperimentelle studier som viser at desensibilisering av orbitofrontale serotoninreseptorer blir merkbar først etter langvarig bruk av høye doser SSRI (El Mansari M. et al., 1995).

Våre egne studier har bekreftet de betydelige fordelene med serotonerge antidepressiva (klomipramin og fluvoksamin) sammenlignet med noradrenerge antidepressiva (desipramin) når det gjelder å redusere tvangsfobiske symptomer, uavhengig av det diagnostiske rammeverket (se fig. 3). I dette tilfellet vil effekten, dvs. ikke mindre enn 25 % reduksjon i symptomer i henhold til Y-BOCS-skalaen, etter 2 måneders behandling ble observert hos 50-70 % av pasientene (se fig. 4). Signifikante forskjeller ble observert etter 2-4 ukers behandling, de økte gradvis frem til 12. behandlingsuke. Effekten av klomipramin utviklet seg raskere, og i de første ukene av behandlingen var den noe bedre enn fluvoxamin både når det gjaldt symptomreduksjon og antall respondere (se fig. 3 og 4). Disse forskjellene forsvant praktisk talt fra 4-6 behandlingsuke, og etter 3 måneder var klomipramin allerede litt dårligere enn fluvoksamin.

Ris. 3 (reduksjon av symptomer i henhold til Y-BOCS-skalaen)
Reduksjon av skårer på Y-BOCS-skalaen

Varigheten av SSRI-behandlingen er i gjennomsnitt ca. 3 måneder, men i noen studier var den mer enn to år (Montgomery S. A., 1997). I de fleste tilfeller, innen et år etter seponering av behandlingen, gjenopptok tvangssymptomer, selv om det hos en rekke pasienter var mulig å observere mer stabile remisjoner (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), spesielt når de fikk støtte. ved adekvat psykoterapi. Ved utførelse av vedlikeholdsbehandling har SSRI en utvilsomt fordel fremfor klomipramin, siden de har betydelig bedre toleranse og subjektivt bedre akseptert av pasienter. For tiden er det generelt akseptert at minst årlig behandling med serotonerge antidepressiva er nødvendig (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002, etc.). Hvis det tas en beslutning om å avbryte effektiv forebyggende behandling, bør dette gjøres veldig gradvis, og dosen reduseres med 20-30 % hver 2.-3. måned.

Ris. 4.

Blant andre antidepressiva var mirtazapin i doser på 30-60 mg/dag bedre enn placebo i den dobbeltblinde abstinensperioden etter den åpne fasen av studien (Koran L. M. et al., 2005). Tillegg av mirtazapin til citalopram økte ikke effekten sammenlignet med tillegg av placebo, men var assosiert med en raskere innsettende virkning (Pallanti et al., 2004). I en dobbeltblind, placebokontrollert studie fant venlafaksin (en selektiv serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmer) ingen effekt ved OCD (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F. A., 1996), men prøvestørrelsen, dosen og varigheten av studien var utilstrekkelig. I en dobbeltblind crossover-studie med paroksetin var begge legemidlene like effektive (Denys D. et al., 2003).

Psykofarmakoterapeutisk analyse, dvs. Den selektive effektiviteten til serotonerge antidepressiva ved OCD lar oss trekke minst to viktige konklusjoner. For det første, som en diagnostisk kategori, bør OCD skilles fra både angstlidelser og depresjon. Og i denne forstand er ICD-10 en mer avansert klassifisering sammenlignet med DSM-IV. For angstlidelser, som panikkanfall, hjelper mange TCA-er, mens for tvangshandlinger bare klomipramin. Angst-fobiske symptomer ved OCD er utvilsomt en integrert del av hele syndromet, siden de reduseres fullstendig kun under påvirkning av serotonin-reopptakshemmere, men ikke under påvirkning av benzodiazepiner eller andre angstdempende midler. Den andre viktige konklusjonen er den åpenbare involveringen (manglende funksjon) av serotonerge sentrale strukturer. Det er den direkte økningen i serotonininnhold i synaptisk spalte som tilsynelatende kan forklare den raskere og ganske selektive effekten av presynaptiske serotoninopptakshemmere sammenlignet med depresjon.

Dermed ser den nåværende patogenetiske tilnærmingen til behandling av OCD ut til å være forbedringen av serotonerg nevrotransmisjon gjennom bruk av serotonin-retake-hemmere (klomipramin, SSRI). På grunn av den indirekte forbedringen av dopaminerg overføring gjennom 5-HT2A,1 autoreseptorer, er i noen tilfeller tilsetning av dopaminblokkere - antipsykotiske legemidler (pimozid, haloperidol, risperidon, etc.) også effektiv Og, til slutt, hos alvorlige pasienter som er resistente mot farmakoterapi hos 30 % -50 % I tilfeller hjelper kirurgisk inngrep – stereotaktisk cingulotomi – selv om utviklingen av alvorlige komplikasjoner, inkludert konvulsivt syndrom, begrenser bruken betydelig (se fig. 5).

Hvis det er ingen eller utilstrekkelig effekt innen 2-3 måneder etter behandling, bør du først og fremst revurdere riktigheten av diagnosen og pasientens etterlevelse av behandlingsregimet. Hvis det er en viss positiv trend i pasientens tilstand, er det tilsynelatende tilrådelig å fortsette behandlingen i samme eller litt høyere doser i ytterligere 2-3 måneder.

Ris. 5. Patogenetisk tilnærming til behandling av OCD

I mangel av effekt fra ett medikament, som observeres hos ca. 30-50 % av pasientene (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., et al., 2001, etc.), kan man i noen tilfeller regne med effekten av andre serotonerge antidepressiva, siden til tross for den generelle virkningsmekanismen: disse forbindelsene skiller seg fra hverandre strukturelt og kan virke på forskjellige typer serotoninreseptorer (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999, etc.) .

For å forsterke den serotonerge effekten av antidepressiva kan du prøve å tilsette litiumsalter eller valproinsyre, samt topiramat, som er spesielt effektivt ved komorbid bipolar lidelse, samt ved nedsatt impulskontroll. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006. etc.) Litium er kjent for å fremme frigjøring av serotonin i synaptiske terminaler. På grunn av dette forbedres nevrotransmisjonen, og du kan regne med en viss økning i effektiviteten. Til dette formålet brukes vanligvis 600-900 mg litiumkarbonat per dag. Imidlertid må man være forsiktig med utviklingen av "serotonin" nevrologisk syndrom. Av samme grunner bør kombinert bruk av serotonerge legemidler med L-tryptofan, fenfluramin eller MAO-hemmere unngås, selv om slike kombinasjoner i spesielt alvorlige og behandlingsresistente tilfeller kan være effektive.

Som kjent er L-tryptofan en naturlig forløper for serotonin, og dens tilleggsadministrasjon i en dose på 6-8 g per dag er spesielt berettiget når syntesen eller uttømmingen av serotonin reduseres, for eksempel på grunn av langvarig bruk av serotonerge antidepressiva. Den terapeutiske effekten blir vanligvis tydelig etter 1-2 ukers behandling, men hos noen pasienter, med fortsatt behandling, har den en tendens til å avta (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Effekten av L-tryptofan kan forsterkes ved administrering av hemmere av leverpyrrolase (destruktivt enzym) - nikotinsyre eller nikotinamid (Chouinard G. et al., 1977), samt pyridoksin (vitamin B6) og askorbinsyre (vitamin) C), som også deltar i syntesen av serotonin. I tillegg til "serotonin"-syndromet, når du bruker L-tryptofan, er utviklingen av eosinofili, myalgi og immunforstyrrelser mulig.

Fenfluramin og MAO-hemmere øker frigjøringen av serotonin fra nerveender og er ineffektive etter langvarig bruk av SSRI (Hollander E. et al., 1990). Fenfluramin har ikke blitt brukt nylig på grunn av potensiell høy risiko for hjertetoksisitet.

En annen mulighet ved manglende effekt og spesielt ved utvikling av tvangstanker som en del av nevroseliknende schizofreni eller komorbiditet med Tourettes syndrom og andre motoriske lidelser er tillegg av antipsykotika (hovedsakelig pimozid eller haloperidol) i individuelt utvalgte doser, tatt i betraktning tolerabilitet (Delgado R. L. et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C.J. et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Dette bør imidlertid gjøres med forsiktighet, siden ekstrapyramidale sidesymptomer kan øke tvangstanker. Derfor har det nylig blitt foretrukket atypiske antipsykotika. RCT har vist høyere effekt sammenlignet med placebo ved tilsetning av risperidon til SSRI (Ravizza L. et al., 1996; Me Dougle C.J. et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005 ; Erregovesi S. et al., 2005), olanzapin (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; Shapira N.A. et al., 2004) og quetiapin (Denys D. et al., 2004; Fineberg N. A. et al., 2005, 2006). Det finnes også data fra åpne studier om effektiviteten av å tilsette aripiprazol (Connor K. M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea N., 2007).

En sammenligning av risperidon og kvetiapin som SSRI-forsterkende legemidler for OCD avslørte ikke forskjeller i deres effektivitet (Maina G. et al., 2008). Generelt viste metaanalyser av studier om å øke effektiviteten av SSRI med atypiske antipsykotika en positiv balanse, spesielt med tanke på risperidon (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Selv om det ikke er noen faktisk anti-obsessiv effekt i virkningsspekteret til anxiolytika (beroligende midler), er den komplekse forskrivningen av disse forbindelsene med antidepressiva i tilsyn med resistente pasienter ganske tilrådelig, siden de reduserer den engstelige komponenten av tvangstanker og er spesielt effektive i kombinasjon med andre angstlidelser. For disse formålene er det bedre å bruke klonazepam i en dose på 1-4 mg/dag (Hewlett W. A. ​​et al., 1992; Crockett V. A. et al., 2004) eller buspiron i en dose på 20-40 mg/ dag, som er en agonist 5 HT1A-serotoninreseptorer og oppdaget, ifølge foreløpige data, evnen til å forsterke effekten av fluoksetin hos resistente pasienter med tvangstanker (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1993; Grady T. et al., 1993). Imidlertid, en blind placebokontrollert studie av Pigott T. A. et al. (1992) fant ingen økning i effekten av klomipramin. Buspiron tolereres godt, men det bør ikke kombineres med MAO-hemmere på grunn av muligheten for å øke blodtrykket, samt haloperidol på grunn av en økning i konsentrasjonen i blodplasmaet. I en RCT var tilsetning av pindolol til paroksetin vellykket (Dannon P.N. et al., 2000), men tilsetning av pindolol til fluvoksamin hadde ingen effekt (Mundo E. et al., 1998).

Hos noen pasienter, ved å intensivere prosessen med å redusere tettheten og følsomheten til postsynaptiske reseptorer (som utløser fenomenet farmakologisk tilpasning av reseptorer), kan tilsetning av trazodon eller mirtazanin, som er en antagonist av 5 HT2-reseptorer, være effektiv (Hermesh N et al., 1990; Pigott T. A. et al., Pallanti S. et al., 2004). Legemidlene har også en utpreget uavhengig anxiolytisk effekt. Åpne studier har vist effektiviteten til det antiandrogene stoffet cyproteron (Casas M. et al., 1986), glutaminreseptorantagonisten riluzol (Coric V. et al., 2005) og NMDA-reseptorantagonisten memantin (Poyurovsky M. et al. ., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetylcystein (Lafleur D. L. et al., 2006), gonadotropin-frigjørende hormonanalog triptorelin (Eriksson T., 2007). Gjeldende anbefalinger for medikamentell behandling for OCD basert på analyse av data fra evidensbaserte kliniske studier er gitt i tabell 1.

For alvorlige tvangstanker som ikke kan kontrolleres med farmakoterapi, tyr de til ikke-medikamentelle behandlingsmetoder: elektrokonvulsiv terapi (ECT), transkraniell magnetisk stimulering (TMS), dyp hjernestimulering (DBS), stereotaktisk anterior kapsulotomi eller cingulotomi (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M. et al., 1993; Maletzky R. et al., 2002; al., 2006).

På alle stadier av OCD-behandling er det ekstremt viktig å kombinere biologiske behandlingsmetoder med psykoterapi, som bør utføres intensivt og over lang tid. Den mest effektive er atferdspsykoterapi (gradvis økning i eksponering for triggersituasjoner med det formål å desensibilisere). I motsetning til medikamentell terapi, etter seponeringen som det er hyppige tilfeller av forverring av OCD-symptomer, vedvarte effekten oppnådd av atferdspsykoterapi i flere måneder og til og med år. Tvangshandlinger har en tendens til å reagere bedre på psykoterapi enn tvangstanker. Den totale effektiviteten av atferdspsykoterapi er omtrent sammenlignbar med farmakoterapi og er 50-60 %, men dessverre nekter mange pasienter å delta i den av frykt for økt angst. Gruppe, rasjonell, psykoedukativ (lære pasienten å bli distrahert av andre stimuli som lindrer angst), aversiv (bruk av smertefulle stimuli når tvangstanker dukker opp), kognitive, familie- og noen andre metoder for psykoterapi brukes også (Zohar J., Insel T.R. , 1987; Jenike M.A. et al., 1990; Abramowitz J.S., 2001, Stein D.J. Det er også nødvendig å gjennomføre ulike sosiale rehabiliteringstiltak.

Det var ingen konsultasjon med nevrokirurg, pga det var ingen grunn til å konsultere.
Vi fikk litt behandling på professorens klinikk. Jeg vil beskrive dette mer detaljert, jeg tror det vil være interessant for deg også.
Professoren (du forstår hvem vi snakker om) konsulterte ham 2 ganger, snakket ikke med meg, men jeg ville virkelig snakke om symptomene på sykdommen hans. Fevarin og piclodorm 7,5 mg per dag ble foreskrevet. Dosen av fevarin ble økt og nådde 200 mg, etter 10-12 dager ble piclodorm seponert og Seroquel ble foreskrevet, som ble økt til 150 mg per dag, Lamictal (lamotrigin) til 75 mg per dag, og også injisert med fenozepam 3 -5 mg per dag, difenhydramin og seduxen, selv om jeg veldig spurte ham om ikke å bruke beroligende midler, mistet han praktisk talt søvnen av fevarin. Jeg visste ikke engang hva som var foreskrevet. Legen som behandlet ham sa at de ikke gir ham beroligende midler (selv om fenozepam gjenspeiles i ekstraktet).
Nå skal jeg beskrive det verste. Den første uken oppførte han seg perfekt, stille. En uke etter behandling (fevarin + piclodorm) kjente jeg ikke igjen sønnen min. Han ble en helt annen person. Generelt er han stille og reservert. Plutselig ble han hemningsløs, hemningsløs til det punktet at det virket som om det ikke var noen hindringer foran ham, takt, at det var mennesker rundt, en slags arroganse dukket opp, det virket som om han kunne snu alt på sin vei, han gikk til og med med en swagger (hender i lommer). Min tro og ord fungerte ikke. Karakter og atferd endres totalt. Det var alltid et problem for ham å møte en jente, men her hadde han ingen problemer med å kommunisere med både jenter og unge sykepleiere. Jeg forteller legen min om dette hele tiden, men de tar ikke nok hensyn til det. Øynene var glassaktige og så ut som en narkoman (da de la til Seroquel). Han hadde de samme øynene da han var på vår klinikk i 2005 og ble behandlet med Zeprexa (20-30 mg).
Det begynte med at han begynte å ta på andres t-skjorter (pasienten ga ham det på avdelingen eller han spurte om det selv, jeg vet ikke), jeg spurte hvorfor, eller han var stille eller sa: "La meg være i fred, ellers går jeg til avdelingen."
Så, etter 10 dager, begynte han å skade seg selv - kuttet hånden med et blad som var beregnet på barbering (utskjæring av bokstaver). Det var en slags mental forskyvning på grunn av medisinene. Han ble stoppet av sykepleierne og jeg fikk utskrivningsvarsel for hans brudd på reglene. 2 dager senere kuttet han litt i hånden igjen. Forble den samme endret. Da jeg tok ham fra klinikken for helgen, begynte han bedende å be meg den kvelden om å gi ham sovemedisin eller alkohol eller å injisere ham med atarax, fordi... Jeg var veldig spent og gjentok stadig at jeg ikke fikk sove. Jeg ga ham ingenting, og etter en stund sovnet han av seg selv. Noen ganger ba han virkelig om alkohol (noe som aldri hadde skjedd før).
Noen dager senere var det et nytt merkelig angrep om natten. Jeg knuste nattbordet, jeg vet ikke nøyaktig hva som skjedde. De ringte leger fra mentalsykehuset og la ham i bandasjer (blåmerkene forsvinner fortsatt ikke) og injiserte ham med så mye klorpromazin at han ikke kom til fornuft. Dagen etter kunne jeg knapt få ham til en taxi, blodtrykket mitt var veldig lavt. Professoren, i stedet for å prøve å finne ut hva som forårsaket en så drastisk endring i atferd, sa insisterende at han skulle sendes til et mentalsykehus for å roe ham ned. Ro deg ned som klorpromazin? Jeg ba ham virkelig om å la meg snakke med sønnen min, jeg ville ikke at ordensvaktene skulle ta ham bort, men jeg ble fortalt at mens han var i denne tilstanden, la ordensvaktene ta ham bort. Med en så alvorlig form for lidelsen, uten å forstå hva det hele kommer av, blir jeg tvunget til å få blåmerker, og deretter til et psykiatrisk sykehus på klorpromazin. Dessuten skremte det meg - hva om han gjør noe, som om han er sosialt farlig. Dette skjedde aldri, doktor. I dypet av min sjel var jeg helt sikker på at stoffene hadde denne effekten på ham, og tilliten min ble bekreftet. Jeg tok ham og vi dro hjem så snart han følte seg bedre. Slike angrep hadde aldri skjedd før og har aldri skjedd igjen til i dag. Generelt så hjernen hans ut til å være omorganisert. I dag sa sønnen min at disse stoffene fjerner indre frykt, men fordriver psyken. Gjennom hele behandlingen og frem til i dag - alvorlig svakhet, når jeg inviterte ham til å gå en tur på sykehuset, nektet han alltid på grunn av svakhet.
Professoren fortalte meg om alt dette at behandlingen fungerte, og dette er karakteren hans, han er aggressiv: han hoppet med fallskjerm og drev med karate (dette var veldig lenge siden). Angående behandlingen sa jeg til ham at han ikke kunne og fortsatt ikke kan vaske seg, akkurat som han ikke kunne ta av seg trusa (beklager, doktor), og det kan han fortsatt ikke, og han begynte virkelig å sette ned farten mindre. Og angående karakteren hans fortalte jeg ham at i hele perioden av livet hans hadde slike ting aldri blitt lagt merke til om ham, og det var aldri klager, det var aldri slik oppførsel, han var alltid stille og tilbaketrukket. Det eneste er at når han får sterke tanker, slår han hendene og hodet mot veggene.
Han gikk med et slikt håp om behandling, men det som skjedde var at de kastet ham ut og nesten registrerte ham som en kriminell, en gutt som aldri hadde sett livet, som studerte og studerte hele tiden. Og professoren sa til meg: "Du kjenner ikke sønnen din." Gjennom hele livet var han under vår kontroll, under vergemål, kanskje til og med overdreven. Og ingen kom med noen kommentarer til meg om oppførselen hans, de sa alltid bare én ting: for en god gutt han vokser opp. Lærerne sa at han var veldig veloppdragen og beskjeden. Så vi kan rett og slett ikke kjenne ham. Jeg ga et utdrag fra mentalsykehuset vårt, og det er ikke en eneste kommentar om oppførselen hans noe sted.
Vi ble foreskrevet å drikke 50 mg fevarin per dag.
Vi kom hjem, etter 3 dager skar jeg igjen et brev på hånden min (og stilte vekkerklokken stille på klokken 3 om morgenen, slik at vi ikke skulle vite det, og han gjorde det. Og da jeg kom ut til ham, svarte han frekt: "Gå bort, ikke bry meg") og klipp håret mitt skallet. Jeg vet ikke hva det er, doktor. Disse stoffene (lamictal, fevarin, fenozepam, seroquel) førte til at denne personen var ugjenkjennelig.
Vi har ikke tatt Lamictal eller Seroquel på 5 dager. Jeg har ikke gitt fenozepam i det hele tatt og kommer aldri til å gjøre det, fordi... Nok et mareritt begynte igjen, men denne gangen var det annerledes: Jeg kom meg ikke ut av sengen på 5 dager, hulket uten å stoppe, tårene rant, skrek, forferdelig svakhet. Det er et skikkelig tilbaketrekning på gang, han gjentar det samme, bare sier at han føler seg dårlig. Tankene er sanne, til å begynne med så det ut til å bremse mindre, og så igjen var alt det samme. Lege, jeg er allerede redd for disse medisinene, for etter å ha tatt dem var det ekte redsel. Hvordan kan jeg få ham ut av denne tilstanden, han er som et lik i hulker, gråter og spør meg: "Skriv til doktor Gorbatov, be ham hjelpe, hva skal jeg gjøre?!"? Jeg tar atarax 100 mg om natten. Litt bedre, selvfølgelig, men en stund gråter hun mindre. Men jeg kom meg ut av sengen i det minste, ellers sto jeg ikke opp på 5 dager og hulket. En stupor begynte fra tanker om å ikke gå inn, ikke forlate huset, bremsene var på terskelen. Verken kle på deg, kle av deg, vask eller dusj. Jeg kan ikke åpne eller lukke et vindu eller en dør, jeg kan ikke røre ham - han får meg alltid til å gjøre alt flere ganger (han utfører ritualer og involverer oss i dem). Han kan rett og slett ikke legge seg i sengen på en gang, han vil legge seg ned og reise seg flere ganger. Han sover med bena dinglende, fordi... kan ikke legge dem fra seg. Helt fra begynnelsen av behandlingen var det konstant kvalme, som fortsatt ikke forsvinner, og det var oppkast. Nå er han den samme som han var, at upassende oppførsel har forsvunnet, karakteren hans har kommet tilbake. Han kan være aggressiv, men bare i øyeblikket når det er sterke tanker og denne aggresjonen er fordi han forstår meningsløsheten til disse tankene og ritualene, som krever mye tid (han skrev til deg om dette). Det er ingen aggresjon på dette tidspunktet. Svakheten består, stemningen er som depresjon, noen ganger fortsetter han å gråte.
1. De kjørte tester på ham - han manglet konsentrasjon.
2. Hormonell undersøkelse viste at hormonbalansen ble forstyrret, nivået av kvinnelige hormoner - progesteron - økte med 3 ganger, DHEA-sulfat økte med 2 ganger. Hva ville det bety? Kan sykdommen hans være assosiert med slike lidelser (Tross alt, av en eller annen grunn gjentok han selv at han hadde sterk seksuell opphisselse, men det var for ca. 1-1,5 år siden. Han gråt på grunn av dette, sa han, at alt inni snur seg? ut og reiser seg).
3. Ultralyd av skjoldbruskkjertelen - en knute mot bakgrunnen av tyreoiditt
Og i tillegg til våre andre sykdommer dukket stoffene opp (i henhold til blodresultatene) - hepatopati, trombocytopati.
Det ble sagt at vår medisin er fevarin + lamictal. EEG avslørte en funksjonell endring i høyre frontallapp, men MR viste ingenting.
Ekstrakt
Diagnose: tvangslidelse, blandede tvangstanker og handlinger på organisk defekt basis. F 42,2
Behandling: fevarin opp til 200 mg/s, seroquel opp til 150 mg/s, lamictal opp til 75 mg/s, piclodorm 7,5 mg/s, fenazepam opp til Zmg/s, aminazin 100 mg IM nr. 1.
Somatisk tilstand: Hud og synlige slimhinner er av normal farge. I lungene er det vesikulær pust, ingen tungpust. Hjertelyder er rytmiske, det er ingen bilyd. Blodtrykk 115/75 mmHg, hjertefrekvens -88 slag per minutt. Avføring og diurese er normalt.
Nevrologisk tilstand: ansiktet er symmetrisk, pupillenes reaksjon på lys er vennlig, såret er i midtlinjen. I Romberg-posisjonen er han stabil, han utfører finger-nese-testen med en miss...

For tilbud: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Bruk av atypiske antipsykotika for angst i klinikken for borderline psykiatri // RMZh. 2007. Nr. 10. S. 888

Angst, frykt, rastløshet er kanskje de vanligste symptomene fra utvalget av såkalte borderline mentale lidelser (BPD), som kommer inn i strukturen til ikke bare angstsymptomene i seg selv, men utfyller også i stor grad bildet av depresjon og somatoforme lidelser. Til tross for det relativt lave nivået av mental skade, er disse lidelsene ofte utsatt for langvarig progresjon. I følge noen forfattere ble således 50 % av pasientene med panikklidelse (PD) i løpet av en 12-års oppfølgingsperiode, friske, 60 % med generalisert angstlidelse (GAD), 72 % med alvorlig depressiv lidelse (MDD) og bare 40 % med sosial fobi (SF). Det er også en høy tendens til tilbakefall av disse lidelsene: I samme periode hadde 75 % av pasientene med MDD, 60 % av pasientene med FA, 55 % med PR, 45 % med GAD tilbakefall.

Utilstrekkelig kunnskap om mekanismene for angst-fobiske lidelser (APD) forutbestemmer en hovedsakelig empirisk tilnærming til valg av et bestemt medikament for behandling av disse tilstandene. Det er ikke overraskende at legemidler med helt andre virkningsmekanismer brukes: oftest beroligende og antidepressiva.
Tradisjonelt brukes oftest beroligende midler, først og fremst benzodiazepinderivater (BDZ). Ganske høy effektivitet, vanligvis god toleranse og brukervennlighet er velkjent for klinikere. Benzodiazepiner er effektive både mot den idémessige komponenten av angst og ved overvekt av somatiske manifestasjoner. Mange forskere anser BDZ for å være de mest effektive medisinene for generalisert angst. Nutt D. snakker til og med om BDZ som "gullstandarden" for behandling av GAD. Samtidig er det kun alprozolam og klonazepam som er påvist effektive for PD, mens legemidler fra denne gruppen er ineffektive for OCD.
Samtidig er bruken av BDZ assosiert med fenomenene såkalt atferdstoksisitet, hovedsakelig assosiert med mnestisk beroligende bivirkninger. Forverring av psykofysiologiske indikatorer, ofte ikke notert subjektivt, øker risikoen for trafikkulykker, industri- og husskader. Sammen med disse typiske uønskede effektene av å ta BDZ, opplever noen pasienter også paradoksale effekter: psykomotorisk agitasjon, sint affekt, aggressivitet og atferdshemming.
Den viktigste faktoren som begrenser bruken av BDZ i klinisk praksis er deres vanedannende potensial. På grunn av faren for utvikling av rusavhengighet anbefales vanligvis beroligende midler til korte kurs. Dette synet deles imidlertid ikke av noen anerkjente forskere, som anser langtidsbehandling for BDZ for å være akseptabel og risikoen for medikamentavhengighet som relativt lav.
Likevel anbefaler de fleste moderne psykiatriretningslinjer å foreskrive BDZ hovedsakelig ved akutte stressreaksjoner og søvnforstyrrelser av psykogen karakter. Selv om GAD og SF også er indikasjoner for bruk, oppstår det i praksis en motsetning mellom behovet for langtidsbehandling og restriksjoner på tidspunktet for å ta BDZ.
Manglene ved BDZ førte til søket etter alternative beroligende medisiner, og etableringen av nye medisiner i denne gruppen har praktisk talt opphørt (i 20 år har ikke en eneste ny representant for denne gruppen medikamenter blitt registrert i vårt land). Studier av Eison (1989), Feighner et al. (1989) viste at de såkalte selektive serotonin anxiolytika (selektive agonister av 5-HT1A-reseptorer - buspiron, gepiron og ipsapiron) også kan gi en positiv effekt ved behandling av angsttilstander. For dette formålet har stoffet buspiron blitt studert mest detaljert. Selv om kontrollerte studier har etablert omtrent lik effektivitet av buspiron og BDZ for GAD, har erfaringen med klinisk bruk av buspiron ikke fullt ut rettferdiggjort forhåpningene til dette legemidlet på grunn av ineffektivitet hos en betydelig andel av pasientene. I tillegg, sammenlignet med BDZ, ble effekten av buspiron overdrevent forsinket, og utviklet seg først etter en måneds behandling eller lenger. Samtidig er det slått fast at sammenlignet med BDZ er bivirkninger ved buspironbehandling betydelig mindre uttalte.
Av beroligende midler med en annen kjemisk struktur er også antihistaminer med angstdempende effekter (H1-blokkere) omtalt i den spesialiserte litteraturen. Således, når behandlet med hydroksyzin, observeres en terapeutisk effekt hos 60-85% av pasientene med GAD. Funksjonene til hydroksyzin inkluderer en rask innsettende virkning, sammenlignbar med den til benzodiazepiner, en økning i søvnvarigheten og REM-fasen, en reduksjon i stressnivået og relatert angst. Begrensninger i bruken av hydroksyzin er hovedsakelig assosiert med dets relativt lave anxiolytiske potensial.
Nylig har antidepressiva (AD) blitt stadig mer vanlig. Variasjonen av deres kliniske effekter, inkludert tymoanaleptiske, anxiolytiske, antifobiske, beroligende, psykostimulerende, vegetostabiliserende og antikolinerge effekter, bestemmer det brede spekteret av bruk av disse stoffene ved psykiske lidelser. Det er bevist at nye medikamenter fra gruppene SSRI, SNRI og SNRI* er svært effektive ikke bare for ulike depresjoner, men også mot AD, agorafobi (AF), GAD, SF og tvangslidelser (OCD). I motsetning til BDZ er spesialister ikke i tvil om at AD (spesielt serotonerg), hvis effektiv, kan brukes til langsiktig vedlikeholdsbehandling.
De fleste forskere er enige om at i angst påvirker AD-er først og fremst idémessige manifestasjoner, mens BDZ-er dekker både idémessig og somatisk angst med sin handling. En av de betydelige ulempene med AD-terapi er den forsinkede effekten, som et resultat av at det er nødvendig å vente 2-3 uker på utbruddet av terapeutisk virkning.
Selv om indikasjoner for BP inkluderer et bredt spekter av ikke-psykotiske lidelser, kan deres effektivitet under forskjellige tilstander variere. Derfor, ifølge noen forskere, i typisk GAD, kan ikke bruken av AD spille en ledende rolle, og mulighetene for bruk er begrenset. Tvert imot, med blandede angst-depressive tilstander, som en spesiell seksjon er tildelt i ICD-10, øker deres terapeutiske betydning betydelig. I følge forfatteren er det slik at jo tettere de engstelige og melankolske affektene er sveiset sammen, jo større spesifikke tyngdekraften er til den circadian-vitale radikalen, desto bedre kan effekten forventes av bruk av imipramin og annet trisyklisk blodtrykk.
Muligheten for å bruke nevroleptika (antipsykotika) ved PPD er diskutert i faglitteraturen. På den ene siden kan det slås fast at antipsykotika i praksis ganske ofte foreskrives ved lidelser på nevrotisk nivå, for eksempel med TPP. Dette bevises av data fra en farmakoøkonomisk studie utført av Bandelow B. et al. (1995), som viste at pasienter med PR og agorafobi foreskrives antipsykotika i 23 % av tilfellene. Som et eksempel brukes flupentixol til å behandle GAD i Storbritannia, mens sulpirid er mye brukt i de fleste europeiske land. På den annen side har oppfatningen blitt utbredt at bruk av antipsykotika ved TFR er upassende på grunn av deres høye atferdstoksisitet. I en rekke moderne retningslinjer er legemidler i denne gruppen ikke nevnt blant behandlingene for PPD.
Studier på bruk av antipsykotika (flupentiksol, klorprotiksen, sulpirid, levomepromazin, trifluoperazin) i PPR er knappe. Det er noen data om bruk av små doser medikamenter i denne gruppen for GAD som er resistente mot andre legemidler; Samtidig understrekes risikoen for å utvikle ekstrapyramidale og endokrine lidelser som følger med langvarig bruk.
Noen forfattere anser det som tilrådelig å bruke høypotente dopaminblokkere: haloperidol, risperidon for OCD som er resistent mot SSRI-behandling. Samtidig sier noen forfattere at antipsykotika som klozapin og olanzapin forverrer forløpet av OCD. Imidlertid viser Weiss et al. (1999) fant olanzapin å være effektivt som tilleggsbehandling for SSRI-resistent OCD i en åpen studie.
Quetiapin inntar en spesiell plass blant 2. generasjons antipsykotika på grunn av sin unike mekanisme for reseptorinteraksjon: høy affinitet for H1- og 5-HT2-reseptorer og moderat affinitet for D2-reseptorer. Litteraturen diskuterer en viss likhet mellom quetiapin og AD - serotoninreopptakshemmere, som allerede har funnet sin bruk i behandlingen av angst og depresjon ved bipolar lidelse. Det er grunn til å tro at quetiapin kan være et lovende medikament for behandling av tilstander innen «mindre» psykiatri, som dekker mindre affektive, angstfobiske og somatiseringslidelser. Dette favoriseres på den ene siden av de beroligende egenskapene som er tilstede i spekteret av terapeutisk aktivitet til quetiapin, og på den annen side av en gunstig profil av bivirkninger med minimale uønskede somatotrope effekter. Den siste omstendigheten virker ikke mindre viktig, fordi Pasienter med ikke-psykotiske lidelser er i de fleste tilfeller overfølsomme for bivirkninger av psykofarmaka.
Type forskning: åpen naturalistisk.
Formålet med studien: Optimalisering av behandling av ikke-psykotiske lidelser ved bruk av legemidlet quetiapin.
Arbeidet ble utført ved Avdeling for grensepsykiatri ved Statens vitenskapelige senter for sosial- og rettspsykiatri oppkalt etter. Serbsky på grunnlag av den kliniske avdelingen til PKB-12 i Moskva.
Inklusjonskriterier:
1. Diagnose fra overskriften "nevrotiske lidelser" eller "affektive lidelser" i ICD-10.
2. Pasienter ble inkludert som hadde gjennomgått minst 1 kur med adekvat farmakoterapi og som ikke responderte på denne behandlingen.
3. Hamilton Anxiety Scale-poengsum er minst 20 på tidspunktet for inkludering i studien.
4. Menn og kvinner i alderen 18-60 år.
5. Informert samtykke til å delta i studien.
Ekskluderingskriterier:
1. Schizofreni, organisk sykdom i sentralnervesystemet, narkotikaavhengighet, alkoholisme.
2. Graviditet eller amming.
3. Klinisk signifikante somatiske sykdommer eller laboratorieavvik.
Pasientenes tilstand ble vurdert ukentlig ved bruk av Clinical Global Impression Scale (CGI), som inkluderer 2 subskalaer (alvorlighetsgrad og generell bedring).
I det undersøkte utvalget som helhet dominerte kvinnene i liten grad pasientenes gjennomsnittsalder på studietidspunktet var 37,6 år. Utvalget bestod av innlagte og polikliniske pasienter hvis tilstand ved inklusjon i studien tilsvarte følgende diagnoser (ifølge ICD-10): AF (9 tilfeller), GAD (15 tilfeller), Depr. (9 tilfeller), SR (11 tilfeller), OKR (11 tilfeller). Fordelingen av pasienter etter kjønn og alder er presentert i tabell 1.
Det bør bemerkes at pasientenes tilstand ikke var begrenset til egenskapene til én lidelse, faktisk gjenspeilte diagnosen bare det ledende symptomkomplekset. Sammen med sistnevnte ble komorbide psykopatologiske symptomer identifisert. Alvorlighetsgraden av komorbide lidelser tillot oss ikke å betrakte dem som komplette psykopatologiske formasjoner (syndromer), men kompliserte til en viss grad det kliniske bildet, noe som ga grunn til å ta hensyn til dem ved karakterisering av materialet. Fordelingen av pasienter etter komorbide lidelser er vist i tabell 2.
Som det fremgår av tabell 2, var det vanligste komorbide symptomet angst, observert ved AF og SR hos 100 %, ved depresjon – hos 77,8 %, ved OCD – hos 81,8 % av pasientene. Samtidig snakker vi ikke om forventningsangst forbundet med unngåelse av en fobisk situasjon, for eksempel ved AF, som er en integrert komponent i denne lidelsen. Slike manifestasjoner av angst som vag angst, manglende evne til å slappe av og en følelse av konstant spenning – fenomenologisk lik generalisert angst – ble ansett som komorbide. Somatiserte komorbide symptomer inkluderte ustabil senestalgi, konverteringssymptomer og autonom dysfunksjon. Depressive symptomer ble registrert i nærvær av episodisk anhedoni, sammen med en reduksjon i humør og motivasjon. Komorbide tvangssymptomer ble manifestert av individuelle ustabile kontrastfobier, påtrengende minner og tvil.
Fordelingen av tidligere behandlingsalternativer er vist i tabell 3. Beroligende midler som ble brukt var alprozolam (0,75-3 mg) - 4 tilfeller, diazepam (10-20 mg) - 5 tilfeller, klonazepam (1-3 mg) - 3 tilfeller, fenazepam (1-3 mg) - 10 tabletter. For blodtrykk brukte vi venlafaksin (75-225 mg) - 7 tilfeller, duloksetin (60 mg) - 3 tilfeller, mirtazapin (30 mg) - 8 tilfeller, paroksetin (20-60 mg) - 8 tilfeller, citalopram (10 tilfeller) ). -20 mg) - 11 tilfeller, escitalopram (10-20 mg) - 12 tilfeller. Typiske antipsykotika ble representert av følgende legemidler: haloperidol (1-10 mg) - 3 tilfeller, tioridazin (20-40 mg) - 2 tilfeller, trifluoperazin (5-10 mg) - 2 tilfeller, sulpirid (100-400 mg) - 4 obs. Av de atypiske antipsykotika ble amisulprid (50-300 mg) - 2 tilfeller, klozapin (25-100 mg) - 3 tilfeller, olanzapin (5-10 mg) - 2 tilfeller, risperidon (1 mg) - 1 tilfelle brukt.
Etter å ha valgt pasienter og inkludert dem i studien, ble quetiapin lagt til gjeldende farmakoterapi i en dose på 25-300 mg i 1,5 måneder. I tilfeller hvor et antipsykotikum ble brukt i forrige behandlingsregime, ble det erstattet med quetiapin. Dosen ble satt individuelt avhengig av pasientens tilstand og under hensyntagen til stoffets tolerabilitet.
Opprinnelig ble 55 pasienter inkludert. I løpet av studien nektet 2 pasienter (med AF og OCD) å fortsette å ta stoffet uten forklaring, 3 pasienter (2 med SR, 1 med DR) ble ekskludert på grunn av deres opptrapping av doser av benzodiazepin beroligende midler. 50 pasienter fullførte hele behandlingsforløpet og ble inkludert i analysen av de oppnådde resultatene.
resultater
Etter tilsetning av quetiapin ble pasientenes tilstand i de fleste tilfeller gradvis bedre. Hvis tilstanden til 11 pasienter (22 %) på tidspunktet for forskrivning av quetiapin ble vurdert i henhold til alvorlighetsgraden i henhold til SCS (tabell 4) som moderat, 39 pasienter (78 %) som alvorlig, da ved behandlingstidspunktet endte, ble en alvorlig tilstand registrert hos bare 3 (6 %) og moderat alvorlighetsgrad - hos 18 pasienter (36 %) av hele gruppen. Hos flertallet - 31 pasienter (62%) - ble tilstanden vurdert i området fra mild til normal.
Ettersom dosen av stoffet ble økt avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, men tatt i betraktning individuell toleranse, bemerket flertallet av fremtidige respondere etter en uke en reduksjon i emosjonell spenning, intensiteten av angst, frykt og alvorlighetsgraden av patologisk kroppslige opplevelser. Spesielt merkbare positive endringer i pasientens tilstand oppsto oftere etter den tredje uken med quetiapinbehandling. Gjennomsnittlig dose av quetiapin ved slutten av behandlingen var 136,1 mg/dag. (Tabell 5). Det viste seg at dosene skilte seg ganske betydelig hos pasienter med ulike lidelser. De høyeste dosene ble tatt av pasienter med OCD (286,4 mg/dag), de laveste av pasienter med somatiseringsforstyrrelse (38,9 mg/dag) og GAD (64,3 mg/dag). Pasienter med agorafobi og depresjon inntok en mellomposisjon i denne forbindelse.
Tabell 6 viser at hos mer enn halvparten (29 pasienter - 58 %) førte behandling med tillegg av quetiapin til positive resultater (svært stor bedring, eller remisjon, og markant bedring), og bare hos 11 pasienter (22 %) positive endringer ikke ble registrert, og hos 10 (20 %) var de klinisk ubetydelige. Tatt i betraktning motstand mot tidligere terapi, synes det å oppnå remisjon hos 9 (18%) pasienter betydelig. Ved sammenligning av resultatene mellom grupper viste det seg at den terapeutiske responsen var ujevnt fordelt. Generelt ble de beste resultatene oppnådd hos pasienter med GAD (80 % av respondentene), mens de som var mest motstandsdyktige mot behandling var pasienter med OCD (36,6 % av respondentene). I de resterende gruppene var resultatene omtrent de samme (55,5 % respondere).
Når jeg stiller spørsmålet om årsakene til suksessen med kombinasjonsterapi med tillegg av quetiapin for tilsynelatende så forskjellige psykopatologiske formasjoner, vil jeg bemerke følgende. De studerte tilfellene var preget av høy "kryss" komorbiditet, når en bestemt tilstand inkluderte individuelle tegn på andre lidelser representert i denne spektrumprøven. Tilstedeværelsen av komorbiditet i en viss forstand brakte således det kliniske bildet av pasientene i den studerte prøven nærmere hverandre. Går vi fra en formell statistisk vurdering, som er en diagnose etter ICD-10, til en i det vesentlige psykopatologisk, så er det naturlig å anta at det er tegn i pasientens tilstand som vil være felles for alle de studerte tilfellene og som kan antagelig være et mål for quetiapinbehandling. Analyse av det kliniske materialet gjorde det mulig å fastslå at et så vanlig symptom var patologisk angst, rastløshet, som ble observert hos alle pasientene som ble studert. Alt fra overveiende ideell i OCD til somato-vegetativ i SR, var angst mest følsom for behandling med quetiapin. I tilfeller der tillegg av quetiapin førte til remisjon, ble suksess oppnådd nettopp på grunn av stoffets angstdempende effekt. Selvmeldinger fra pasienter var også preget av vekt på å roe ned, redusere årsaksløs angst og å bli overveldet av smertefulle varsel.
Dermed gjør quetiapin det mulig å optimere behandlingen av psykopatologiske symptomkomplekser fra spekteret av ikke-psykotiske lidelser, inkludert alvorlig angst, som er resistente mot tradisjonell behandling, og kan brukes i kombinasjonsfarmakoterapi.

Litteratur
1. Avedisova A. S. Om spørsmålet om avhengighet av benzodiazepiner.
Psykiatri og psykofarmaka. 1999; 1
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. og andre. Klinisk manual: modeller for diagnose og behandling av psykiske og atferdsmessige lidelser. M., 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Grunnleggende om psykofarmakoterapi. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Klinisk bruk av moderne antidepressiva. St. Petersburg, 1995; 565 s.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Kliniske effekter av benzodiazepin beroligende midler i psykiatri og allmennmedisin. M.: Media Sphere, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott og H. -U. Wittchen Evidensbaserte retningslinjer for farmakologisk behandling av angstlidelser: anbefalinger fra British Association for Psychopharmacology J Psychopharmacol, 1. november 2005; 19(6): 567 - 596.
7. Ballenger JC (2001), Oversikt over ulike farmakoterapier for å oppnå remisjon ved generalisert angstlidelse. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11–19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Vurdere effektiviteten av behandlinger for panikklidelse og agorafobi. I. Metodiske problemer. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Jun;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Tidlig start av respons på doxepin-behandling. J Clin Psykiatri. 1979 Jun;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Påvirkning av psykiatrisk komorbiditet på gjenoppretting og tilbakefall ved generalisert angstlidelse, sosial fobi og panikklidelse: En 12-årig prospektiv studie J Psychiatry 162:6, juni 2005. 1181
11. Deakin JFW. Rollen til serotonin i depresjon og angst. Eur Psychiat 1998; 1. 3.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Tidligere benzodiazepinbruk og buspironrespons ved behandling av generalisert angstlidelse. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Den nye generasjonen av serotonerge anxiolytika: mulige kliniske roller.
Psykopatologi. 1989;22 Suppl 1:13-20. Anmeldelse.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsykotiske legemidler for ikke-psykotiske pasienter: vurdering av nytte/risiko-forholdet ved generalisert angstlidelse Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, nr. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analyse av individuelle symptomer ved generalisert angst - en samlet, multistudie, dobbeltblind evaluering av buspiron. Nevropsykobiologi. 1989;21(3):124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Haloperidol-addisjon ved fluvoksamin-refraktær obsessiv-kompulsiv lidelse. En dobbeltblind, placebokontrollert studie hos pasienter med og uten tics. Arch. Gen. Psykiatri 51(4):302–308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapin-indusert obsessiv-kompulsiv lidelse. Er. J Psychiatry 156(5):799–800.
18. Nagy A: Langtidsbehandling med benzodiazepiner: teoretiske, filosofiske og praktiske aspekter. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D, Argyropoulos S, Forshall S. Generalisert angstlidelse: diagnose, behandling og forhold til andre angstlidelser. - Martin Dunitz, London, 1998, 97 s.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalisert angstlidelse. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidonforsterkning av
serotoninreopptakshemmere ved tvangslidelser og relaterte lidelser. J Clin Psychiatry 58(3):119–122.
22. Tiller JW. De nye og nyere angstdempende midler. Med J Aust. 1989 4-18 desember;151(11-12):697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Olanzapintilsetning ved tvangslidelser som er refraktær mot selektive serotoninreopptakshemmere: en åpen saksserie. J Clin Psykiatri. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. og Lehman, E.: Bivirkninger av lavdose neuroleptika og deres innvirkning på klinisk i generalisert angstlidelse. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psykiatri 1997: 21: 601 - 609.

Medikamentbehandlingsstrategien for OCD beskrevet i denne artikkelen er basert på det britiske helsedepartementets NICE-veiledning (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Dette er en standardisert protokoll utledet fra resultatene fra flere hundre kliniske studier. Hvert avsnitt i denne protokollen er utarbeidet i samsvar med prinsippene evidensbasert medisin, det vil si at den er basert på et sett med vitenskapelige fakta, og ikke på individuelle myndigheters meninger.
Behandlingsalgoritmen er en sekvens av stadier - den såkalte "terapilinjen" - når neste trinn bare brukes hvis den forrige er ineffektiv. Det er spesielt verdt å merke seg at før oppstart av farmakologisk behandling tilbys alle pasienter å gjennomgå et kort kur med CBT.

FØRSTE LINJE

Den første behandlingslinjen for lett svekkelse av daglig funksjon er kort psykoterapi (10 timer) som involverer eksponering og rituell unngåelse (ERR).

Ved moderat alvorlighetsgrad av OCD og utilstrekkelig effekt av kortvarig psykoterapi tilbys pasienten enten et lengre kur med kognitiv psykoterapi (inkludert eksponering) eller en kur med SSRI-antidepressiva.

Ved alvorlig OCD foreskrives en kombinasjon av kognitiv atferdspsykoterapi og et SSRI-antidepressivum.

Notater:

• I fravær av atferdsmessige (fysiske) ritualer foreskrives CBT med eksponering for ubehagelige tanker og forebygging av mentale tvangshandlinger.
• Hvis familiemedlemmer er involvert i tvangshandlinger, anbefales det at de deltar i eksponeringstrening.
• Pasienter som nekter EPJ kan tilbys spesialisert ren kognitiv psykoterapi.

Klienter som søker annen psykoterapi enn CBT - hypnose, gestalt, transaksjonsanalyse, parterapi - bør informeres om at det ikke finnes noen overbevisende bevis for effektiviteten til disse metodene.

Det skal bemerkes at for tvangstanker er de effektive dosene av antidepressiva høyere enn dosene som brukes for depresjon. Dette skyldes det faktum at SSRI har en spesiell anti-obsessiv en effekt som oppstår ved maksimale eller submaksimale doser. Dette er assosiert med to trekk ved bruken av denne gruppen medikamenter. For det første har antidepressiva en kumulativ effekt: det vil si at effekten deres utvikler seg innen 2-4 uker fra bruksstart. For det andre økes den daglige dosen - fra den første dosen til den anti-obsessive dosen - gradvis og tar flere uker. I lys av dette oppstår den ønskede effekten av legemidlene vanligvis ikke tidligere enn en måned fra bruksstart. Etter mine observasjoner å dømme, advarer psykiatere ofte ikke pasienter om disse egenskapene til antidepressiva, noe som fører til for tidlig avvisning av behandling og den feilaktige oppfatningen om at denne gruppen medikamenter er ineffektiv.

Antidepressiva som brukes til å behandle OCD

De vanligste bivirkningene av SSRI er svimmelhet, døsighet, kvalme og økt angst de første ukene av behandlingen. Hvis antidepressiva er effektivt, bør det fortsettes i minst 12 måneder.

ANDRE LINJE

Hvis SSRI-er er ineffektive (og manglende effekt kan opplyses etter minst 8 uker med bruk av stoffet i anbefalt dosering), fortsetter de med å foreskrive klomipramin. Klomipramin (Anafranil) i en dose på 75-300 mg per dag er "gullstandarden" for behandling av tvangstanker og har blitt brukt mot OCD i ca. 40 år. Dens styrke av anti-obsessiv effekt er maksimal sammenlignet med andre legemidler, men bivirkninger er mer uttalte (og nesten uunngåelige): munntørrhet, forstoppelse, problemer med vannlating, rask hjerterytme, forstyrrelse av overnatting. Det er i denne forbindelse at anafranil blir henvist til andre linje av mer moderne antidepressiva.

TREDJE LINJE

Hvis det ikke er noen effekt eller utilstrekkelig effekt fra klomipramin, tas følgende trinn:

• Fortsettelse av kognitiv atferdsterapi
• Forsterke effekten av en SSRI med et annet serotonergt medikament (trazodon, mirtazapin, L-tryptofan, buspiron) eller et antipsykotikum (quetiapin, olanzapin)
• Kombinasjon av klomipramin og citalopram

Samtidig anser det britiske helsedepartementet bruken av følgende stoffer som uberettiget:

• trisykliske antidepressiva (unntatt klomipramin)
• Selektive serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI): Velaxin (venlafaksin), Cymbalta (duloksetin)
• monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere): aurorix (moklobenid), pyrazidol
• beroligende midler (fenazepam, relanium, klonazepam) - med unntak av en kort (ikke mer enn 2-3 uker) kur i begynnelsen av bruken av SSRI for å nøytralisere en mulig midlertidig økning i angst

Jeg legger merke til at denne artikkelen kun er til informasjonsformål og er ikke instruksjoner for selvforskrivning av medisiner. Jeg skrev det slik at du kan sjekke behandlingen som er foreskrevet for deg for samsvar med europeiske standarder. Hvis legen din ikke følger sekvensen beskrevet ovenfor, vil jeg sterkt anbefale å finne en psykiater som følger prinsippene for evidensbasert medisin.

Når man vurderer OCD, er det ofte forvirring om hvilken kategori av sykdommer den tilhører: nevrotisk nivå eller psykiatrisk. Begge vil vise seg å ha rett. Siden OCD er delt inn i to typer er den første som obsessiv-kompulsiv nevrose. Og den andre er Anancastic personlighetsforstyrrelse, som allerede er klassifisert som en psykiatrisk sykdom.

Anankastisk personlighetsforstyrrelse er en obsessiv-kompulsiv personlighetsforstyrrelse preget av overdreven tvil, opptatthet av detaljer, overdreven perfeksjonisme, stahet og tilbakevendende tvangstanker og/eller tvangshandlinger. Inkludert i ICD-10 og DSM-5.

Ved OCD opplever pasienten ufrivillig påtrengende, forstyrrende eller skremmende tanker (såkalte tvangstanker). Han prøver konstant og uten hell å bli kvitt angst forårsaket av tanker gjennom like tvangsmessige og slitsomme handlinger (tvangshandlinger). Noen ganger skilles tvangstanker (hovedsakelig tvangstanker - F42.0) og separat tvangslidelser (hovedsakelig tvangshandlinger - F42.1) separat.
Tvangslidelse er karakterisert ved utvikling av tvangstanker, minner, bevegelser og handlinger, samt en rekke patologiske frykter (fobier).
For å identifisere tvangslidelser brukes den såkalte Yale-Brown-skalaen.

Begynnelsen av sykdommen.

Obsessiv-kompulsiv lidelse begynner oftest mellom 10 og 30 år. Imidlertid skjer det første besøket til en psykiater vanligvis bare mellom 25 og 35 år. Det kan gå opptil 7,5 år mellom sykdomsdebut og første konsultasjon. Gjennomsnittsalderen for innleggelse var 31,6 år.
Spredningsperioden for OCD øker proporsjonalt med observasjonsperioden. For en periode på 12 måneder er det lik 84:100000, for 18 måneder - 109:100000, 134:100000 og 160:100000 for henholdsvis 24 og 36 måneder. Denne økningen overstiger det som kan forventes for en kronisk sykdom med nødvendig medisinsk behandling gitt i en stabil befolkning.
Ved den første legeundersøkelsen var det kun ett av 13 nye tilfeller hos barn og unge og ett av 23 voksne som hadde OCD-karakter i henhold til Yale-Brown-skalaen i den engelske studien. CNCG-studien var vanskelig. Hvis vi ikke tar hensyn til de 31 % av sakene med tvilsomme kriterier, øker antallet slike saker til 1:9 for personer under 18 år og 1:15 etter. Andelen av mild, moderat og alvorlig alvorlighetsgrad var den samme både blant nydiagnostiserte OCD-tilfeller og blant tidligere diagnostiserte tilfeller. Det var 2:1:3 = mild: moderat: alvorlig.

Symptomer og atferd hos pasienter. Klinisk bilde.

Pasienter med OCD er mistenkelige mennesker, utsatt for sjeldne, maksimalt avgjørende handlinger, som umiddelbart er merkbare på bakgrunn av deres dominerende ro. Hovedtegnene er smertefulle stereotype, påtrengende (tvangsmessige) tanker, bilder eller ønsker, oppfattet som meningsløse, som i stereotyp form kommer til pasientens sinn igjen og igjen og forårsaker et mislykket forsøk på motstand. Deres typiske emner inkluderer:
frykt for infeksjon eller forurensning;
frykt for å skade deg selv eller andre;
seksuelt eksplisitte eller voldelige tanker og bilder;
religiøse eller moralske ideer;
frykt for å miste eller ikke ha noen ting du kanskje trenger;
orden og symmetri: ideen om at alt skal være "riktig" oppstilt;
overtro, overdreven oppmerksomhet til noe som anses som lykke eller uflaks.
Tvangshandlinger eller ritualer er stereotype atferd som gjentas om og om igjen, og meningen med dette er å forhindre objektivt usannsynlige hendelser. Tvangstanker og tvangshandlinger oppleves oftere som fremmede, absurde og irrasjonelle. Pasienten lider av dem og motstår dem.
Følgende symptomer er indikatorer på obsessiv-kompulsiv lidelse:
tvangstanker, tilbakevendende tanker;
angst etter disse tankene;
visse og, for å eliminere angst, ofte gjentatte identiske handlinger.
Et klassisk eksempel på denne sykdommen er frykten for forurensning, der pasienten opplever hver kontakt med det han anser som skitne gjenstander som forårsaker ubehag og som et resultat tvangstanker. For å bli kvitt disse tankene begynner han å vaske hendene. Men selv om det på et tidspunkt ser ut til at han har vasket hendene tilstrekkelig, tvinger enhver kontakt med en "skitten" gjenstand ham til å starte ritualet på nytt. Disse ritualene lar pasienten oppnå midlertidig lindring. Til tross for at pasienten innser meningsløsheten til disse handlingene, er han ikke i stand til å bekjempe dem.

Tvangstanker

Pasienter med OCD opplever påtrengende tanker (tvangstanker), som vanligvis er ubehagelige. Eventuelle mindre hendelser kan provosere frem tvangstanker - som en ekstern hoste, kontakt med en gjenstand som av pasienten oppfattes som usteril og ikke-individuell (håndløpere, dørhåndtak osv.), samt personlige bekymringer som ikke er relatert til renslighet. Tvangstanker kan være skumle eller uanstendige, ofte fremmede for pasientens personlighet. Forverringer kan oppstå på overfylte steder, for eksempel på offentlig transport.

Tvangshandlinger

For å bekjempe tvangstanker bruker pasienter beskyttende handlinger (tvangshandlinger). Aktiviteter er ritualer designet for å forhindre eller minimere frykt. Handlinger som å hele tiden vaske hender og ansikt, spytt spytt, gjentatte ganger unngå potensiell fare (uendelig sjekke elektriske apparater, lukke døren, lukke glidelåsen i farten), gjenta ord, telle. For eksempel, for å sikre at døren er lukket, må pasienten trekke i håndtaket et visst antall ganger (mens tidene telles). Etter å ha utført ritualet, opplever pasienten midlertidig lindring, og beveger seg inn i en "ideell" post-rituell tilstand. Men etter en tid gjentar alt seg igjen.

Etiologi

For øyeblikket er den spesifikke etiologiske faktoren ukjent. Det er flere fornuftige hypoteser. Det er 3 hovedgrupper av etiologiske faktorer:
Biologisk:
Sykdommer og funksjonelle-anatomiske trekk i hjernen; funksjoner ved funksjonen til det autonome nervesystemet.
Forstyrrelser i utvekslingen av nevrotransmittere - primært serotonin og dopamin, samt noradrenalin og GABA.
Genetisk - økt genetisk konkordans.
Infeksiøs faktor (PANDAS syndrom teori).
Psykologisk:
Psykoanalytisk teori.
Teorien om I.P. Pavlov og hans tilhengere.
Konstitusjonell-typologisk - ulike aksentueringer av personlighet eller karakter.
Eksogent-psykotraumatisk - familie, seksuell eller industriell.
Sosiologiske (mikro- og makrososiale) og kognitive teorier (streng religionsundervisning, modellering av miljøet, utilstrekkelig respons på spesifikke situasjoner).

Behandling

Moderne terapi for obsessiv-kompulsiv lidelse må nødvendigvis inkludere en omfattende tilnærming: kombinasjon av psykoterapi med farmakoterapi.

Psykoterapi

Bruken av kognitiv atferdspsykoterapi gir resultater. Ideen om å behandle OCD med kognitiv atferdsterapi er fremmet av den amerikanske psykiateren Jeffrey Schwartz. Teknikken han utviklet lar pasienten motstå OCD ved å endre eller forenkle prosedyren for "ritualer", og redusere den til et minimum. Grunnlaget for teknikken er pasientens bevissthet om sykdommen og steg-for-steg motstand mot symptomene.
Ifølge Jeffrey Schwartz sin fire-trinns metode er det nødvendig å forklare pasienten hvilken av frykten hans som er berettiget og som er forårsaket av OCD. Det er nødvendig å trekke en linje mellom dem og forklare pasienten hvordan en frisk person ville oppført seg i en gitt situasjon (det er bedre om eksemplet er en person som representerer en autoritet for pasienten. "Tankestoppende"-metoden kan være brukes som en tilleggsteknikk).
Ifølge noen forfattere er eksponerings- og advarselsmetoden den mest effektive formen for atferdsterapi for OCD. Eksponering innebærer å plassere pasienten i en situasjon som provoserer ubehaget forbundet med tvangstanker. Samtidig får pasienten instruksjoner om hvordan man kan motstå å utføre tvangsritualer – forhindre en reaksjon. Ifølge mange forskere oppnår de fleste pasienter varig klinisk bedring etter denne formen for terapi. Randomiserte kontrollerte studier har vist at denne formen for terapi er overlegen i forhold til en rekke andre intervensjoner, inkludert placebomedisiner, avspenning og trening i angsthåndtering.
I motsetning til medikamentell terapi, etter at symptomene på tvangslidelser ofte forverres etter tilbaketrekkingen, vedvarer effekten oppnådd av atferdspsykoterapi i flere måneder og til og med år. Tvangshandlinger reagerer vanligvis bedre på psykoterapi enn tvangstanker. Den totale effekten av atferdspsykoterapi er omtrent sammenlignbar med medikamentell behandling og er 50-60 %, men mange pasienter nekter å delta på grunn av frykt for økt angst.
Gruppe, rasjonell, psykoedukativ (lære pasienten å bli distrahert av andre stimuli som lindrer angst), aversiv (bruker smertefulle stimuli når tvangstanker dukker opp), familie og noen andre metoder for psykoterapi brukes også.
Psykoanalytisk psykoterapi kan hjelpe med noen aspekter av lidelsen. Noen psykologer og psykiatere mener at psykodynamisk terapi, psykoanalytisk terapi, hypnoterapi eller transaksjonsanalyse ikke er nyttige for behandling av OCD.
Terapi med psykofarmaka[rediger | rediger kode]
Blant alle klasser av psykofarmaka har antidepressiva vist seg å være mest effektive for OCD, spesielt det trisykliske antidepressive midlet klomipramin, som er effektivt for tvangstanker uavhengig av deres nosologiske tilhørighet: både for tvangstanker kombinert med depresjon, og som en del av nevrose eller schizofreni. Antidepressiva fra gruppen av selektive serotoninreopptakshemmere (sertralin, paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin, citalopram, escitalopram), samt antidepressiva fra NaSCA-gruppen, mirtazapin, har også vist sin effektivitet.
Hvis det er alvorlig angst de første dagene av farmakoterapien, er det tilrådelig å foreskrive benzodiazepin beroligende midler (klonazepam, alprazolam, gidazepam, diazepam, fenazepam). Ved kroniske former for OCD som ikke kan behandles med antidepressiva fra gruppen av serotoninreopptakshemmere (ca. 40 % av pasientene), brukes i økende grad atypiske antipsykotika (risperidon, quetiapin).
I følge en rekke studier har bruk av benzodiazepiner og antipsykotika en hovedsakelig symptomatisk (angstedempende) effekt, men påvirker ikke nukleære tvangssymptomer. Dessuten kan ekstrapyramidale bivirkninger av klassiske (typiske) antipsykotika føre til økte tvangshandlinger.
Det er også bevis på at noen av de atypiske antipsykotika (de med antiserotonerge effekter - klozapin, olanzapin, risperidon) kan forårsake og forverre tvangssymptomer. Det er en direkte sammenheng mellom alvorlighetsgraden av slike symptomer og doser/varighet av bruk av disse legemidlene.
For å forsterke effekten av antidepressiva kan du også bruke stemningsstabilisatorer (litiumpreparater, valproinsyre, topiramat), L-tryptofan, klonazepam, buspiron, trazodon, gonadotropinfrigjørende hormon, riluzol, memantin, cyproteron, N-acetylcystein.

Forebygging

Primær psykoprofylakse:
Forebygging av traumatiske påvirkninger på jobb og hjemme.
Forebygging av iatrogeni og didaktogeni (riktig oppdragelse av et barn, for eksempel, ikke innprente ham en mening om hans underlegenhet eller overlegenhet, ikke skape en følelse av dyp frykt og skyldfølelse når du begår "skitne" handlinger, sunne forhold mellom foreldre).

Forebygging av familiekonflikter.
Sekundær psykoprofylakse (forebygging av tilbakefall):
Endring av pasientenes holdning til traumatiske situasjoner gjennom samtaler (overbevisende behandling), selvhypnose og forslag; rettidig behandling når det oppdages. Gjennomføre regelmessige medisinske undersøkelser.
Å bidra til å øke lysstyrken i et rom er å fjerne tykke gardiner, bruke sterk belysning, få mest mulig ut av dagslyset og lysterapi. Lys fremmer produksjonen av serotonin.

Generell restorativ og vitaminterapi, tilstrekkelig søvn.
Kostholdsterapi (god ernæring, unngå kaffe og alkoholholdige drikkevarer, inkludert i menyen matvarer med høyt innhold av tryptofan (aminosyren som serotonin dannes fra): dadler, bananer, plommer, fiken, tomater, melk, soya, mørk sjokolade ).

Rettidig og adekvat behandling av andre sykdommer: endokrin, kardiovaskulær, spesielt cerebral aterosklerose, ondartede neoplasmer, jern- og vitamin B12-mangelanemi.

Det er viktig å unngå forekomsten av drukkenskap og spesielt alkoholisme, narkotikaavhengighet og rusmisbruk. Å drikke alkoholholdige drikker uregelmessig i små mengder har en beroligende effekt og kan derfor ikke fremkalle tilbakefall. Effekten av å bruke "myke stoffer" som marihuana på tilbakefall av OCD er ikke studert, så de er også best å unngå.
Alt ovenfor relatert til individuell psykoprofylakse. Men det er nødvendig på institusjonsnivå og staten som helhet å gjennomføre sosial psykoprofylakse - forbedring av arbeidshelsen og levekår, tjeneste i de væpnede styrkene.