III. standarder for behandling og prøver for å fylle ut en tannpasients journal for behandling av større tannsykdommer

Dato_______________

Klager: nei, for raskt forbigående smerte når du tar søtsaker, kald mat i _______ tann, søkt om sanitær.

Anamnese: ____tannen ble ikke tidligere behandlet, ble tidligere behandlet for karies, fyllingen falt ut (delvis), jeg la merke til hulrommet på egen hånd, under en undersøkelse for _____ dager (uke, måned) siden søkte jeg ikke hjelp.

Objektivt: ansiktskonfigurasjonen er ikke endret, hud rent, regionalt Lymfeknutene ikke forstørret. Munnen åpner seg fritt. Slimhinnen i munnhulen er blekrosa og fuktig. På den mediale, distale, vestibulære, orale, tyggeflaten(yah)______ tann, kariest hulrom medium dybde, fylt (delvis fylt) med myknet pigmentert dentin, fyllmateriale. Sondering er smertefullt langs emalje-dentin-kanten, perkusjon er smertefri, reaksjonen på temperaturstimuli er smertefull og går raskt over. GI=__________.

D.S. : Gjennomsnittlig karies av _______ tann. Svart klasse _________.

Behandling: Psykologisk forberedelse til behandling. Under narkose, uten narkose, klargjøring av karieshule (fjerning av en fylling), medikamentell behandling med 3,25 % natriumhypoklorittløsning, skylling, tørking._______________________ Isoleringspute ________________Fylling_____________. Sliping. Polering.

Tetningsisolasjon: Vaselin, Axil, lakk.

Medisinsk kort tannpasient - dette er et dokument for å identifisere pasienten. Journalen beskriver kjennetegn ved tilstanden og endringer i dens helse.

Alle journaldata fylles ut av en lege og bekreftes av instrumentell, laboratorie- og maskinvareforskningsdata. I tillegg gjenspeiler journalen alle funksjoner og stadier av behandlingen.

For hver tannpasient utarbeides det flere dokumenter som inkluderer informert frivillig samtykke til tannbehandling, samtykke til behandling av personopplysninger og journal over tannpasienten.

Vi ble fortalt om reglene for deres registrering på RaTiKa tannklinikk (Ekaterinburg).

Medisinsk journal av en tannpasient

Tilbake den 4. oktober 1980, etter ordre fra USSR Health Ministry nr. 1030, ble skjema 043/u godkjent, som var ment spesielt for å føre journal over tannpasienter.

Tannleger var forpliktet til å følge dette skjemaet strengt, men allerede i 1988 ble ordren ovenfor kansellert. Siden den gang har det ikke blitt gitt noen lov som pålegger tannleger å bruke en bestemt form for journal. Den 30. november 2009 utstedte imidlertid departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen et brev der det anbefalte leger å bruke de gamle skjemaene for å føre journal over deres aktiviteter (for tannleger - 043/u).

Gjeldende lovgivning anbefaler (men forplikter ikke) bruk av skjema 043/у for medisinske journaler av tannpasienter. Det er imidlertid mest hensiktsmessig å føre pasientjournaler i passende tannbehandlingsprogrammer.

De fleste klinikker bruker dette skjemaet, men endrer det ofte litt til et mer praktisk format, for eksempel i stedet for A5 skriver de ut i A4-format eller gjør andre mindre endringer.

Tannpasientens journal fylles ut ved pasientens første besøk. tannlegeklinikk. Personopplysninger (fullt navn, kjønn, alder osv.) fylles ut av sykepleier eller tannlegeadministrator, og resten av kortet fylles utelukkende ut av behandlende lege.

Regler for utarbeidelse av legekort for tannpasient av lege

1. Kortet inneholder informasjon om pasientens diagnose og klager.
2. Diagnosen legges inn i diagrammet etter undersøkelsen.
3. Det er mulig å avklare diagnosen eller endre den fullstendig. Ved endringer skal datoen oppgis.
4. Det er viktig å merke seg tilstedeværelsen av samtidige sykdommer hos pasienten eller de som er viktige for å utføre tannprosedyrer, sykdommer som han allerede har lidd.
5. Det er nødvendig å beskrive hvordan den aktuelle sykdommen utvikler seg, inkludere data innhentet under objektiv forskning, informasjon om bittet, tilstanden til slimhinnen, munnhulen, tannkjøttet, alveolære prosesser, himmel.
6. røntgenstråler, laboratorieforskning må også inkluderes i tannpasientens diagram.

Hver av dem bør skrive ned sine behandlingstrinn på et separat innlegg og deretter plassere dem på diagrammet.

Regler for oppbevaring av journaler

• Legekortet skal til enhver tid oppbevares det ikke gis til pasienten hjemme. Men vi anbefaler at du gir pasienten et spesielt skjema som angir dato neste besøk. Du kan utvikle og gi ut den selv eller bruke en som tilbys av partnerselskaper, for eksempel en tannkremprodusent.
• Betraktes som et juridisk dokument, skal kortet oppbevares i 5 år fra den dagen pasienten sist var hos tannlegen og tilsvarende oppføring om dette i kortet. Dokumentet overføres deretter til arkivet.
• Innholdet i journalene skal hindre muligheten for brudd på taushetsplikten og ulovlig tilgang til dem, så det er best å oppbevare dem under lås og slå.

Informert frivillig samtykke til tannbehandling

Tannlegetjenester er inkludert i "Liste visse typer medisinske inngrep, som borgere gir informert frivillig samtykke til ved valg av lege og medisinsk organisasjonå motta primær helsevesen", som ble godkjent 23. april 2012 av Helsedepartementet og sosial utvikling RF. Ved å signere dette dokumentet indikerer pasienten at han frivillig gjennomgår tannbehandling, og behovet for visse prosedyrer, hvis plan er foreskrevet i hans journal, ble forklart i detalj for ham. Klienten viser forståelse mulige resultater, eksisterende risikoer og alternative veier behandling. Han vet om mulige følgeeffekter av den planlagte behandlingen (smerte, ubehag, hevelse i ansiktet, følsomhet for kulde/varme osv.). Pasienten bekrefter også sin forståelse av at behandlingsplanen kan endres i løpet av prosessen.

Dokumentet kan signeres av pasienten selv eller en autorisert representant (dersom det foreligger et dokument som bekrefter retten til å representere sine interesser).

Samtykke til behandling av personopplysninger

Dette dokumentet gir organisasjonen rett til å behandle pasientens personopplysninger (fullt navn, fødselsdato, type identifikasjonsdokument etc.) iht. eksisterende lovverk. Hvis pasienten er mindreårig, er samtykke til behandling av personopplysninger signert av foreldre eller juridiske representanter.

Alt materiell levert tannlegeklinikk"RaTiKa" (Ekaterinburg). Tekst: Elizaveta Gertner

OKUD skjemakode ___________

OKPO institusjonskode ______

Medisinsk dokumentasjon

Skjema nr. 043/у

Godkjent av USSRs helsedepartement

04.10.80 nr. 1030

navn på institusjon

MEDISINSK KORT

tannpasient

nr. ____________ 19... ____________

Fullt navn ________________________________________________________

Kjønn (M., F.) ____________________ Alder ___________________________________

Adresse _______________________________________________________________________

Yrke _____________________________________________________________________

Diagnose ________________________________________________________________________________

Klager __________________________________________________________________________________________

Overført og medfølgende sykdommer ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Utvikling av den nåværende sykdommen ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

For trykkeriet!

når du utarbeider et dokument

A5 format

Side 2 f. nr. 043/у

Objektive forskningsdata, ekstern eksamen ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Bite __________________________________________________________________________

Tilstanden til munnslimhinnen, tannkjøttet, alveolære prosesser og gane

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Røntgen- og laboratoriedata ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Side 3 f. nr. 043/у

Behandlingsresultater (epikrise) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Bruksanvisning ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Behandlende lege _______________ Avdelingsleder _____________________

Side 4 f. nr. 043/у

Behandling _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Side 5 f. nr. 043/у

etc. til slutten av siden

^ KARIE PÅ FLEKKstadiet eller karies demineralisering

Undersøkelsen viser tap naturlig glans emalje i et begrenset område og misfarging til matt hvit (progressiv demineralisering).

UNDERSØKELSE:

undersøkelse, sondering, farging av flekker på emalje med henblikk på differensialdiagnose med ikke-karious lesjoner.

^

Målet med behandlingen er å stabilisere kariesprosessen.

Rengjøring av den berørte emaljeoverflaten profylaktisk pasta"Radent";

Behandling av flekker lokalisert i områder som ikke er synlige når du smiler med stoffet "Saforide" (på grunn av mulig farging av tenner);

Behandling av flekker lokalisert i områder som er merkbare når du smiler med preparatet "Stangard", fluorlakk - "Komposil";

Behandling av berørte områder av emalje med Stangard gel hjemme i 2 måneder.

1) forsvinning av emaljeflekker

2) gjenoppretting av glansen på emaljeoverflaten i det berørte området.
^

II.OVERFLAT KARIES

UNDERSØKELSE:

inspeksjon, sondering, farging med en "kariesdetektor".

^

Rengjøring av overflaten av tennene med Radent-pasta;

Flekker brun med en ru overflate er gjenstand for forberedelse og fylling. I dette tilfellet brukes fyllmaterialer: "Citrix", "Cimex", "AMSO", "Lysix", "Clearfil".

Dentinbeskyttelse - materialer "Komposil", "Cimex", "Lika", "Clerafil Liner Bond 2V";

Når du fyller med materialer "Citrix", eller "Clerafil AR-X", "Clerafil ST" - det er ikke nødvendig å bruke en pakning og etsing.

Ved overfladisk skade i fnsur-området er det nødvendig å behandle overflaten med preparatene "Saforaid", "Komposil" og utføre dynamisk observasjon med gjentatte undersøkelser hver 3. måned.

Hvis dynamikken er positiv, forsegle sprekkene med Titmate-forsegling.

Krav til behandlingsresultater:

Fravær av tilbakevendende karies ved grensesnittet "tannvev-fylling";

Stabilisering av prosessen i sprekkområdet.
^

III. MIDDELS KARIES

UNDERSØKELSE:

avhør, inspeksjon, instrumentell studie(sondering, perkusjon), elektroodondiagnose, i uklare tilfeller - Røntgenundersøkelse for differensialdiagnose med kronisk periodontitt.

^ KARAKTERISTIKKER AV BEHANDLINGSTILTAK:

Utføre smertelindring (filtrering, ledning, etc.)

Rengjøring av overflaten med Radent-pasta;

hulromsforberedelse med fjerning av nekrotisk og pigmentert vev;

Påføring av limsystemet (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F)

Ved fylling med Citrix-materiale er det ikke nødvendig å påføre en pakning eller etse;

Overlegg fyllmateriale"Clerafil", "Lysix".

Krav til behandlingsresultater:

Fravær overfølsomhet til temperatur, mekaniske og kjemiske stimuli;

^

IV. DYP KARIES

UNDERSØKELSE:

avhør, undersøkelse, instrumentell undersøkelse, elektroodondiagnose, temperaturtest, differensialdiagnose med gjennomsnittlig karies, med kroniske former komplisert karies.

^ KARAKTERISTIKKER AV BEHANDLINGSTILTAK.

Hvis det er vanskeligheter med diagnosen, påfør en diagnostisk forsegling.

Utføre smertelindring

Fjerning av overhengende kanter av emalje og myknet dentin

Overlegg terapeutisk pute"Cimex", "Lika", "Liner Bond".

Påføring av en midlertidig bandasje med Cimex-materiale.

Vurdering av kvaliteten på preparatet med en "kariesdetektor";

Med diagnosen "dyp karies":

Utføre smertelindring;

Utføre forberedelser;

Kontrollere kvaliteten på forberedelsene med en "kariesdetektor";

Påføring av en medisinsk pute laget av materialer "Lika", "Cimex", "Liner Bond";

Påføring av isolerende pakning "Tsimex", "Lika";

Dentinbeskyttelse - med lakk eller pads "Komposil", "Tsimex", "Lika";

Påføring av limsystemet (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F), Lika, Cimex, Komposil.

Påføring av fyllmateriale "Tsntrix"

Krav til behandlingsresultater:

Ingen overfølsomhet

Ingen tilbakevendende karies;

restaurering av funksjonelle, anatomiske og estetiske parametere til tannen.
^

V. FOREBYGGENDE FORSEGLING AV TENNER

UNDERSØKELSE

Det utføres for å identifisere typen sprekker som er gjenstand for forebyggende forsegling. Inspeksjon, farging, instrumentell undersøkelse.

^ HENDELSES KARAKTERISTIKA

Rengjør sprekken med Radent-pasta;

Forsegling av sprekken med Titmate fugemasse eller behandling med Saforaid.

Krav til forseglingsresultater:

Fravær av kariske lesjoner av sprekker.

^ VI. KOMPLIKASJONER AV KARIES

VI. JEG PULPITIS

(Akutt, kronisk, i det akutte stadiet). Betennelse i pulpa og tann, mest med smerter.

UNDERSØKELSE:

avhør, undersøkelse, instrumentell undersøkelse, elektroodondiagnose, temperaturtest, røntgenundersøkelse.

^ KARAKTERISTIKKER AV BEHANDLINGSTILTAK:

Anestesi

Fjerning av massen under anestesi eller med foreløpig påføring av devitaliserende midler: arsenikkpasta;

Mekanisk og medisinsk behandling av rotkanaler ved bruk av natriumhypoklorittløsning "Neoklzner Sikain";

Fylling av rotkanaler med Vitapex-pasta og andre typer pastaer med guttaperka;

Påføring av en isolerende pute;

I tilfelle av betydelig krumning av rotkanalene og i andre tilfeller når fullstendig fjerning av massen er umulig, bør det mumifiserende stoffet "Neo Triozinc Paste" brukes.

Krav til behandlingsresultater:

Stoppe smerte;

Fravær destruktive prosesser i periodontium på lang sikt.

VI. II^ PERIODONTITT, APIKAL

(Akutt, kronisk, i det akutte stadiet). Pulp nekrose med destruktive endringer i periodontium.

UNDERSØKELSE:

avhør, undersøkelse, instrumentell undersøkelse, røntgenundersøkelse.

^ KARAKTERISTIKKER AV BEHANDLINGSTILTAK FOR KONSERVATIV BEHANDLING AV APIKAL PERIODONTITT:

I akutt periode- smertelindring

Forberedelse og åpning av tannhulen;

Fjerning av innholdet i rotkanalen og ekssudat med rikelig skylling med antiseptiske løsninger;

Mekanisk behandling av rotkanalen ved hjelp av EDTA;

Ved behandling av akutte og forverrede former for periodontitt, står tannen åpen i 3-7 dager. I følge indikasjoner foreskrives antibiotika i kombinasjon med antihistaminer; obligatorisk skylling;

Etter kopping akutt prosess og i nærvær av en kronisk prosess i nærvær av soner med periapikal ødeleggelse beinvev Midlertidig obturering av rotkanalene bør brukes ved bruk av osteotrope medisiner: "jodglykolpasta".

Før den endelige obturasjonen utføres medisinsk behandling og tørking av rotkanalen;

Obturering av rotkanalen ved hjelp av Vitapex-materialet, om nødvendig, i kombinasjon med guttaperka;

Påføring av en isolerende pakning "Cimex";

Påføring av permanent fylling.

Krav til behandlingsresultater:

Stoppe smerte;

På lang sikt - restaurering av beinvev i ødeleggelsessonen.

^ Overfladisk karies

Ingen klager. Han kom for å rense munnhulen. Objektivt: et kariest hulrom på den mediale overflaten av den 16. tann er plassert i midten av en stor kalkaktig flekk, innenfor emaljen.

Klager på kortvarige smerter fra kjemiske irritanter (søtt, surt, salt).

Objektivt: et kariest hulrom på tyggeoverflaten i emaljen, sondering er smertefritt; EDI=3 µA.

Diagnose: overfladisk karies 16 tenner.

Behandling: klargjøring av karieshulen, medisinsk behandling med 3 % natriumhypokloridløsning, fylling fra Valux pluss CPM.

^

Gjennomsnittlig karies

Behandling: klargjøring av karieshulen, medisinsk behandling med 3 % natriumhypokloridløsning, fylling fra Valux pluss CPM.

Klager på kortvarige smerter når du spiser søt mat.

Objektivt sett: et kariest hulrom på tyggeoverflaten til den 27. tann, innenfor sitt eget dentin, sondering er smertefritt, det er ingen reaksjon på temperaturstimuli; EDI=5 µA.

Diagnose: gjennomsnittlig karies 27 tenner.

Behandling: klargjøring av karieshulen, medisinsk behandling med 3 % natriumhypokloridløsning, fylling fra Valux pluss CPM.

Klager på kortvarige smerter ved spising.

Objektivt sett: et kariest hulrom på tyggeoverflaten til den 27. tann, innenfor sitt eget dentin, sondering er smertefritt, det er ingen reaksjon på temperaturstimuli. Preparatsyndrom positivt (forberedelse er smertefullt)

Diagnose: gjennomsnittlig karies av 27. tann.

Behandling: klargjøring av karieshulen, medisinsk behandling med 3 % natriumhypokloridløsning, fylling fra Valux pluss CPM.
^

Dyp karies

Klager på kortvarige smerter fra temperaturstimuli.

Objektivt: tyggeflaten til den 46. tannen er dyp

kariest hulrom i peripulpaldentin, sondering er smertefullt langs hele bunnen, en skarp reaksjon på en kald stimulus, smerten går bort umiddelbart etter at stimulansen er fjernet.

Diagnose: dyp karies 46 tenner.

Behandling: klargjøring av karieshule, medisinsk behandling med 3 % natriumhypokloridløsning, kalsiumhydroksid (Dycal) på bunnen, pakning (Duract), fylling laget av CPM Valux plus.

Klager på smerter i 46. tann ved spising.

Objektivt: på tyggeoverflaten til den 46. tann er det et dypt kariest hulrom i omolopulpaldentinet, sondering er smertefullt langs hele bunnen, dentinet er tett, det er ingen kommunikasjon med pulpakammeret.

Diagnose: dyp karies av den 46. tann.

Behandling: klargjøring av karieshule, medisinsk behandling med 3 % natriumhypokloridløsning, kalsiumhydroksid (Dycal) på bunnen, pakning (Duract), fylling laget av KPM Valux plus.

PULPITES

Klager på skarpe smerter i 18. tann i 2 dager. Objektivt sett: i den 18. tann er det et dypt kariest hulrom i ojuulopulpar dentin, fylt med myknet dentin, sondering er smertefullt i området for projeksjonen av det mediale pulpahornet, tannhulen er ikke åpnet. Slagverk er smertefritt.

Diagnose: akutt fokal pulpitt av 18. tann.

Behandling: under infiltrasjonsanestesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml klargjøring av karieshulen, medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning på bunnen, kalsiumhydroksid (Dycal), pakning (Dyract), fylling fra KPM Valux plus.

Klager på smerte når du spiser i 2 dager. Objektivt sett: i den 18. tann er det et dypt kariest hulrom i peripulpaldentinet, fylt med myknet dentin, sondering er smertefullt i området for projeksjonen av det mediale pulpahornet, tannhulen åpnes ikke. Slagverk er smertefritt; EDI==12 µA. Diagnose: akutt fokal pulpitt av 18. tann. Behandling: under infiltrasjonsanestesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, klargjøring av karieshulen ble utført, medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning, kalsiumhydroksid (Dycal) på bunnen, pakning (Dyract), fylling fra KPM Valux plus.

Akutt diffus pulpitt

Objektivt: på tyggeoverflaten til den 26. tann er det et dypt kariest hulrom i peripulpaldentinet, pulpakammeret er ikke åpnet, sondering er smertefullt, perkusjon er sterkt smertefullt.

Behandling: under infiltrasjonsanestesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml utførte forberedelse av et kariest hulrom, åpning av tannhulen, dyp amputasjon av koronalen og ekstirpasjon av rotmassen, utvidelse av rotkanalene og medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning, fylling av rotkanaler AN-26. Midlertidig fylling. Henvisning til kontrollradiografi.

På røntgen datert 16. mai 2005. rotkanaler 26 tenner er fylt til de fysiologiske toppene. Fylling laget av KPM Herculite XRV.

Klager på skarp paroksysmal, langvarig smerte fra en varm temperaturstimulus. Forkjølelsessmerter Tannen hadde ikke tidligere gjort vondt.

Objektivt: på tyggeoverflaten til den 26. tann er det et dypt kariest hulrom i peripulpaldentinet, pulpakammeret er ikke åpnet, sondering er smertefullt, perkusjon er sterkt smertefullt; EDI=25 µA.

Diagnose: akutt diffus pulpitt av 26. tann.

Behandling: under smittsom anestesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml klargjorde karieshulen og åpnet tannhulen. dyp koronaputasjon og ekstirpasjon av rotmasse, utvidelse av rotkanaler og medikamentell behandling med 3 % hypokloridløsningssmerter. Smertene forsterkes om kvelden og natten. Tannen hadde ikke tidligere vært syk Natrium, rotfylling AN-26. Midlertidig fylling. Henvisning til kontrollradiografi.

På røntgen datert 17. mai 2005. Rotkanalene til den 26. tannen er forseglet til de fysiologiske apexene. Fylling laget av KPM Herculite XRV.

Klager på spontane, paroksysmale, langvarige, utstrålende smerter.

Objektivt: det er en akryloksidfylling på tyggeoverflaten til den 26. tann, perkusjon er sterkt smertefullt; EDI 20 µA.

Diagnose: akutt diffus pulpitt av 26. tann.

Behandling: under infiltrasjonsanestesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml: fjerning av fyllingen, åpning av tannhulen, dyp amputasjon av koronalen og ekstirpasjon av rotpulpa, utvidelse av rotkanalene og medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning, fylling av rotkanalene AN-26. Midlertidig fylling. Henvisning til kontrollradiografi. På røntgen datert 18. mai 2005. Rotkanalene til den 26. tannen er forseglet til de fysiologiske apexene. Fylling laget av KPM Herculite XRV.

Kronisk fibrøs pulpitt

Ingen klager.

Objektivt: på tyggeoverflaten til den 26. tann er det et dypt kariest hulrom som kommuniserer med tannhulen, sondering er sterkt smertefullt på dette tidspunktet, pulpa bløder,

Behandling: under tuberal anestesi Sol. Lidocaini 2%-4,0%, klargjøring av karieshulen, dyp amputasjon av koronalen og ekstirpasjon av rotmassen, mekanisk utvidelse av rotkanalene, medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning, fylling av rotkanalene AN-26 var utført. Midlertidig fylling. Henvisning til kontrollradiografi.

På røntgen datert 19. mai 2005 er rotkanalene til den 26. tannen forseglet til de fysiologiske apexene. Fylling laget av KPM Herculite XRV.

Klager vedr verkende smerte og ubehag i tannen når man nærmer seg fra et kaldt til et varmt rom.

Objektivt: på tyggeoverflaten til den 26. tannen er det et dypt kariest hulrom som kommuniserer med tannhulen, sondering er sterkt smertefullt på dette tidspunktet, massen bløder; EDI = 40 µA.

Diagnose: kronisk fibrøs pulpitt i den 26. tann.

Behandling: under tuberal anestesi Sol. Lidocaini 2%-4,0, preparering av karieshulen, dyp amputasjon av koronalpulpa og ekstirpasjon av rotpulpa, mekanisk utvidelse av rotkanalene, medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning, fylling av rotkanalene AN-26 ble utført. Midlertidig fylling. Henvisning til kontrollradiografi.

På røntgen datert 20. mai 2005 er rotkanalene til den 26. tann fylt til de fysiologiske toppene. Fylling laget av KPM Valux pluss.

Klager på smerte når du spiser mat ved kontrasterende temperaturer.

Objektivt: kronen på den 26. tannen er betydelig ødelagt, det er et dypt kariest hulrom på tyggeoverflaten, kommuniserer med hulrommet i tannen, sondering er sterkt smertefullt på dette tidspunktet, massen bløder.

Diagnose: kronisk fibrøs pulpitt i den 26. tann.

På røntgen datert 21. mai 2005 er rotkanalene til den 26. tann fylt til de fysiologiske apexene. Fylling laget av KPM Herculite XRV.

Klager på verkende smerter mens du spiser mat med kontrasterende temperaturer og overgang fra et kaldt rom til et varmt.

Objektivt: det er en fylling på tyggeoverflaten til den 26. tann, perkusjon er smertefri, EDP = 35 µA.

Diagnose: kronisk fibrøs pulpitt i den 26. tann.

Behandling: under tuberal anestesi Sol. Lidocaini 2%-4,0, preparering av karieshulen, dyp amputasjon av koronalpulpa og ekstirpasjon av rotpulpa, mekanisk utvidelse av rotkanalene, medisinsk behandling med 3% natriumhypokloridløsning, fylling av rotkanalene AN-26 ble utført. Midlertidig fylling. Henvisning til kontrollradiografi.

ALTERNATIVER FOR Å REGISTRERE SYKDOMSHISTORIEN TIL PASIENTER SOM ER FORESLÅTT TANNEKSTRAKSJON OG ANDRE KIRURGISKE MANIPULASJONER

^

Forverring av kronisk periodontitt

Klager på smerter i overkjeven til venstre, smerter ved 27 ved biting.

Sykdommens historie. 27 ble tidligere behandlet, periodisk plaget. For to dager siden ble 27 syk igjen, smerter dukket opp i området av overkjeven til venstre, smerten ved biting på 27 øker. Historie om influensa.

Lokale endringer. På ekstern inspeksjon ingen endring. De submandibulære lymfeknutene er litt forstørret til venstre, smertefri ved palpasjon. Munnen åpner seg fritt. I munnhulen: 27 under en fylling, fargen endres, perkusjonen er smertefull. I området av toppen av røttene 27 oppdages en liten hevelse av slimhinnen i tannkjøttet på vestibulærsiden, palpasjon av dette området er litt smertefullt. På røntgen 27 er palatalroten forseglet til apex, de bukkale røttene er forseglet til 1/2 av lengden. På toppen av den fremre bukkale roten er det tap av benvev med uklare konturer.

Diagnose: "forverring kronisk periodontitt 27 tenner."

A) Under tuberal og palatal anestesi med 2 % novokainløsning - 5 mm eller 1 % trimekanløsning - 5 mm pluss 0,1 % adrenalinhydroklorid - 2 dråper (eller uten), ble ekstraksjon utført (spesifiser tann), socket curettage ; hullet fylt med en blodpropp.

B) Under infiltrasjon og palatal anestesi (bedøvelse, se oppføringen ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning (18, 17, 16, 26, 27, 28) utført, curettage av hullet; hullet fylt med en blodpropp.

B) Under infiltrasjon og palatal anestesi (anestetika, se oppføringen ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning utført (15, 14, 24, 25). Skruing av stikkontakten(e), kontakten(e) ble fylt med blodpropp(er).

D) Under infraorbital og palatal anestesi (se anestesi ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning utført ( 15, 14, 24, 25).

E) Under infiltrasjon og incisiv anestesi (se anestesi ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning utført (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage av hullet, det er komprimert og fylt med en blodpropp.

E) Under infraorbital og incisal anestesi (se anestesi ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning utført (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage av hullet, det er komprimert og fylt med en blodpropp.
^

Akutt purulent periodontitt

Klager på smerte i området 32, utstråling til øret, smerter ved biting på 32, en følelse av en "overgrodd" tann. Generell tilstand tilfredsstillende; tidligere sykdommer: lungebetennelse, barneinfeksjoner.

Sykdommens historie. For omtrent et år siden dukket smertene først opp ved 32-årsalderen, og var spesielt plagsomme om natten. Pasienten oppsøkte ikke lege; gradvis avtok smertene. For ca 32 dager siden dukket smertene opp igjen; oppsøkt lege.

Lokale endringer. Det er ingen endringer ved ekstern eksamen. De submentale lymfeknutene er lett forstørret og smertefri ved palpasjon. Munnen åpner seg fritt. I munnhulen 32 - det er et dypt kariest hulrom som kommuniserer med tannhulen, det er mobilt, perkusjon er smertefullt. Slimhinnen i tannkjøttet i område 32 er lett hyperemisk og hoven. Det er ingen endringer på røntgen 32.

Diagnose: "akutt purulent periodontitt 32."

A) Under mandibular og infiltrasjonsanestesi (se anestesi ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning av (spesifiser tann) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 utført ; curettage av hullene, de er komprimert og fylt med blodpropp.

B) Under torusal anestesi (se anestesi ovenfor, indikerer tilstedeværelse av adrenalin), ble fjerning av 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 utført.

Curettage av hullet, det er komprimert og fylt med en blodpropp.

C) Under bilateral mandibulær anestesi (se anestesi over) ble 42, 41, 31, 32 fjernet, det ble komprimert og fylt med en blodpropp.

D) Under infiltrasjonsanestesi(se narkosemidler ovenfor, indikerer tilstedeværelsen av adrenalin) 43, 42, 41, 31, 32, 33 ble fjernet av hullet, det ble komprimert og fylt med en blodpropp.

^

Akutt purulent periostitt

Klager på hevelse i høyre kinn, smerter i dette området, økt kroppstemperatur.

Tidligere og samtidige sykdommer: duodenalsår, kolitt.

Sykdommens historie. For fem dager siden dukket smertene opp ved 13-tiden; to dager senere dukket det opp hevelse i tannkjøttområdet, og deretter i kinnetområdet. Pasienten oppsøkte ikke lege, han la en varmepute på kinnet, tok varme intraorale brusbad og tok analgi, men smerten vokste, hevelsen økte, og pasienten oppsøkte lege.

Lokale endringer. En ekstern undersøkelse avslører et brudd på ansiktskonfigurasjonen på grunn av hevelse i bukkal- og infraorbitalområdet til høyre. Huden over den endres ikke i farge, den folder seg smertefritt. De submandibulære lymfeknutene til høyre er forstørrede, komprimerte og litt smertefulle ved palpasjon. Munnen åpner seg fritt. I munnhulen: 13 - kronen er ødelagt, perkusjonen er moderat smertefull, mobiliteten er II - III grader. Pus frigjøres fra under tannkjøttkanten. Overgangsfolden i området 14, 13, 12 buler betydelig ut, er smertefull ved palpasjon, og fluktuasjon oppdages.

Diagnose: "akutt purulent periostitt i overkjeven til høyre i området 14, 13, 12 tenner"

Eksempel 4.

Klager på hevelse underleppe og hake, som strekker seg til øvre del submentalt område; skarpe smerter V fremre seksjon underkjeve, generell svakhet, mangel på appetitt; kroppstemperatur 37,6 ºС.

Sykdommens historie. Etter hypotermi for en uke siden dukket det opp spontane smerter hos de tidligere behandlede 41, smerter ved biting. På den tredje dagen fra sykdomsutbruddet avtok smerten i tannen betydelig, men hevelse i bløtvevet i underleppen dukket opp, som gradvis økte. Pasienten gjennomgikk ikke behandling han gikk til klinikken på den 4. sykdomsdagen.

Tidligere og samtidige sykdommer: influensa, sår hals, penicillinintoleranse.

Lokale endringer. En ekstern undersøkelse avslører hevelse i underleppen og haken, myke stoffer fargen endres ikke, den brettes fritt. De submentale lymfeknutene er lett forstørret og litt smertefulle ved palpasjon. Å åpne munnen er ikke vanskelig. I munnhulen: overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 jevnes ut, slimhinnen er hoven og hyperemisk. Ved palpasjon bestemmes et smertefullt infiltrat i dette området og positivt symptom svingninger. Krone 41 er delvis ødelagt, perkusjon er litt smertefull, mobilitet er grad I. Slagverk av 42, 41, 31, 32, 33 er smertefritt.

Diagnose: "akutt purulent periostitt i underkjeven i området 42, 41, 31, 32."

^ Ta opp Kirurgisk inngrep for akutt purulent periostitt i kjevene

Under infiltrasjon (eller ledning - i dette tilfellet spesifiser hvilken) anestesi (se bedøvelsen ovenfor, indikerer tilstedeværelsen av adrenalin), ble det laget et snitt langs overgangsfolden i området

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(spesifiser innenfor hvilke tenner) 3 cm (2 cm) lang til beinet. Pus ble oppnådd. Såret ble drenert med en gummilist. Tildelt (spesifiser medisiner foreskrevet til pasienten, deres dosering).

Pasienten er ufør fra _______ til _________, utstedt sykefravær Nei. ______. Utseende ______for påkledning.

^

Dagbokføring etter åpning av en subperiosteal abscess ved akutt purulent periostitt i kjeven

Pasientens tilstand er tilfredsstillende. Det er en forbedring (eller forverring, eller ingen endring). Smerten i kjeveområdet har avtatt (eller økt, forblir den samme). Hevelsen i det perimaxillære vevet har avtatt, og en liten mengde puss frigjøres fra såret i munnhulen. Såret langs overgangsfolden av kjeven ble vasket med en 3% løsning av hydrogenperoksid og en løsning av furatsilin i en fortynning på 1:5000. En gummilist settes inn i såret (eller såret dreneres med en gummilist)

Eksempel 5.

Klager på smerter i området hard gane til venstre, pulserende i naturen og tilstedeværelsen av hevelse på den harde ganen. Smerten forsterkes når man berører hevelsen med tungen.

Sykdommens historie. For tre dager siden dukket det opp smerter hos de tidligere behandlede 24, smerter ved biting og en følelse av en "overgrodd tann." Deretter avtok smertene i tannen, men en smertefull hevelse dukket opp på den harde ganen, som gradvis økte i størrelse.

Tidligere og samtidige sykdommer: stadium II hypertensjon, kardiosklerose.

Lokale endringer. Ved ekstern undersøkelse ble ikke ansiktets konfigurasjon endret. Palpasjon avslører en økning i de submandibulære lymfeknutene til venstre, som er smertefrie. Munnen åpner seg fritt. I munnhulen: på den harde ganen til venstre, henholdsvis 23 24 det er en opalformet bule med ganske klare grenser, slimhinnen over den er skarpt hyperemisk. I midten er det en svingning. 24 - kronen er delvis ødelagt, det er et dypt kariest hulrom. Perkusjon av tannen er smertefull, tannmobilitet er grad I.

Diagnose: "akutt purulent periostitt i overkjeven på palatalsiden til venstre (palatal abscess) fra den 24. tann."

Under palatal og incisal anestesi (spesifiser bedøvelse og tilsetning av adrenalin) ble abscessen i den harde ganen åpnet med utskjæring av bløtvev til beinet i form av en trekantet klaff i hele infiltratet, og puss ble oppnådd. Såret ble drenert med en gummilist. Utnevnt medikamentell behandling(spesifiser hvilken).

Pasienten er ufør fra _______ til _______., sykmelding nr. _______ ble utstedt. Møt opp _________ for påkledning.

En medisinsk journal for en tannpasient er ikke bare et dokument, men et av hovedmidlene for å løse konflikter med pasienter for en medisinsk organisasjon, sammen med en kontrakt og informert samtykke.

La meg merke seg at dette verktøyet kan være ineffektivt hvis vedlikehold av en tannpasients journal ikke tas på alvor. Det er et uttrykk for at en lege skriver en journal for aktor, faktisk, legen skriver den utelukkende for seg selv, for sin sjelefred, siden pasientens journal først og fremst er en slags støtte og tillit. Tross alt, hvis en lege går til retten, selv som vitne eller sakkyndig, er det alltid et enormt stress, så hovedoppgaven med å riktig fylle ut en journal er å sikre at situasjonen ikke når retten.

Hvis vi snakker om journalens effektivitet som beskyttelsesmiddel, kan vi skille mellom to like viktige blokker: journalens form og innholdet.

Tannpasientjournalskjema

Ny medisinske dokumentasjonsskjemaer ble godkjent etter ordre fra det russiske helsedepartementet nr. 834n datert 15. desember 2014. Før lang tid skjemaer ble brukt i henhold til ordre nr. 1030 av 4. oktober 1980, som ble vedtatt av USSRs helsedepartement, siden det stort sett oppfylte de nødvendige kravene. Ny bestilling er ofte ulogisk; nå inneholder den omtrent 12 skjemaer, men det er ikke alltid klart hvorfor akkurat de ble inkludert i rekkefølgen. For eksempel, generell form for tannpasienten er det ingen. Men det dukket opp en kjeveortopedisk registrering av en tannpasient, som i stor grad var utviklet for vitenskapelige aktiviteter.

Et ofte stilt spørsmål er: Kan et tannpasientskjema suppleres? Du kan gå inn i det Ytterligere informasjon, men det er tilrådelig å ikke fjerne det som er der. Om du vil fylle ut alt helt er et annet spørsmål, men det er bedre å forlate kolonnene selv. Ellers vil en kompetent advokat si at journalskjemaet ikke er godkjent og ikke kan være bevis i retten fordi det ikke er i samsvar med lovens krav.

Noen ganger oppstår det også spørsmål om bruken av elektroniske journaler, og alle har tre helt forskjellige ting i tankene:

Det første alternativet er en situasjon der du har spesialisert programvare, hvor du legger inn pasientdata i programmet, for så å skrive ut det allerede utfylte skjemaet. Skjemaet signeres av legen og pasienten og limes inn i journalen. Dette er et gyldig alternativ, det beste i dag, fordi programmet som regel tar mye hensyn og alt er klart.

Det andre alternativet bruker også programvare, men journalen til tannpasienten opprettholdes kun i i elektronisk format, er den lagret i datamaskinens minne og skrives ikke ut. Dersom det oppstår en konfliktsituasjon i retten, vil en slik journal mest sannsynlig anses som utillatelig bevis.

Tredje, perfekt alternativ, som er antatt statlig program helsevesenets utvikling frem til 2020 er «Elektronisk medisinsk historie». Hvis du bare vil holde en journal i elektronisk form, må den overholde GOST "Elektronisk medisinsk historie", men dette er ikke så lett å gjøre. Uavbrutt elektrisk kraft skal gis mulighet for konstant tilgang, beskyttelse av personopplysninger og umulighet for å miste informasjon må bevises. Det er også nødvendig at pasienter og leger kan satse på dette elektronisk dokument digital signatur. Svært sjelden er alle disse betingelsene oppfylt.

Språket i journalen er russisk. Hvis du vil bruke fremmedord, da er det bedre å erstatte den med en alternativ russisk. Leger bruker ofte engelske og latinske termer som ikke alltid er klare for pasienten, og han må forstå alt som er skrevet i diagrammet hans. Dette gjelder også for forkortelser, selvfølgelig finnes det offisielle, allment aksepterte forkortelser, men noen ganger forkorter leger mye mer enn det som er allment akseptert. I dette tilfellet må du lage en liste over forkortelsene dine, skrive den ut og lime den inn på kortet slik at klienten forstår dem også.

Når det gjelder rettelser som er gjort på kortet: bruk av et slag, skriblerier, stikking over deler av det medisinske kortet - alt det ovennevnte er uakseptabelt. En journal av en tannpasient med slike rettelser kan ikke vurderes av sakkyndige som et forsvarlig bevis, og som et resultat vil den tolkes ikke til legens fordel.

Du kan være interessert

• Kontrollere en pasients klage mot en tannklinikk

Her bør du bruke en enkel formel som er lett å huske: Gitt + Hva du gjorde = Resultat.

1. "Gi" er det pasienten kommer til klinikken din med. "Gi" betyr klager beskrevet i detalj, alltid i detalj. Registrer alle klager smertefulle opplevelser, beskriv munnhulen i detalj, spesielt hvis pasienten kom fra en annen klinikk, fordi det i tilfelle en rettssak vil være ganske problematisk å få et utdrag derfra. Du må umiddelbart registrere situasjonen som pasienten kom med. "Gi" refererer også til Røntgen, dens obligatoriske beskrivelse. Hvis du utfører storstilt arbeid i klinikken med ortopedi, kjeveortopedi eller kirurgi, er det lurt at du har en radiolog minst en fjerdedel av tiden, eller en halv gang. "Gi" inkluderer fotografier av behandling, det vil si fotologging, som utføres der det estetiske resultatet er viktig, det må være "før" fotografier. Hvis det ikke er noen fiksering av det som er gitt, er det umulig å evaluere resultatet.
2. "Hva de gjorde" - Detaljert beskrivelse hvilke manipulasjoner ble utført, med hvilken hjelp; Jo flere detaljer du beskriver, desto viktigere vil denne journalen spille for å beskytte legen.
3. Resultat. Obligatorisk fotoopptak, hvis det estetiske aspektet er viktig, obligatorisk registrering av anbefalingene som du gir til pasienten for å bevare det oppnådde resultatet. En anbefaling er det kraftigste i å forsvare en medisinsk organisasjon i retten. Hvis anbefalinger ble foreskrevet, og pasienten ignorerte dem, kan alle anklager mot klinikken bli henlagt i retten. For at anbefalinger skal redde deg, må to faktorer tas i betraktning. Du må bevise at:

• du ga anbefalinger
• disse anbefalingene ble ikke implementert.

Derfor må anbefalingene ha klientens signatur, og setningen: "Anbefalinger er gitt" vil ikke hjelpe i denne situasjonen. Resultatet inkluderer også meldinger om påbudt oppmøte dette er også et punkt som tas i betraktning i retten. Anbefalinger kan skrives ned i journalen hver gang, eller du kan lage en enkelt liste som vil inneholde alle anbefalingene angående manipulasjonene du utfører, og pasienten bare signerer som bekrefter at han er kjent med dem.

Informer pasienten om nødvendig utseende. Hvis datoen for opptreden og faktumet om manglende oppmøte er registrert, fungerer dette også til fordel for klinikken i konfliktsituasjoner. Dessuten, hvis pasienten ikke kommer til det planlagte utseendet, og du vet at situasjonen hans er vanskelig, bør du sende ham 2-3 telegrammer ( rekommanderte brev), for igjen å bevise i retten at du gjorde alt i din makt og var interessert i hans komme.

Diagnosen skal stilles i henhold til ICD-10. Dette er kanskje ikke veldig praktisk for tannleger, som har sin egen klassifisering, men det er viktig for eksperter. Du kan skrive diagnoser i diagrammet i henhold til begge klassifikasjoner: den allment aksepterte ICD-10 og den dental.

Veldig viktig poeng– koordinering av behandlingsplanen og endring av den. Vi snakker om langvarige manipulasjoner (ortopeder og kjeveortopeder), hvor man praktisk talt ikke kan gi strenge frister, situasjoner der prisen kan endre seg fordi en av behandlingsmetodene ikke fungerte. Det er viktig å skrive ned den opprinnelige planen, med tidsfrister og pris, og gjøre alle endringer ledsaget av pasientens signatur, fordi pasienten din også er en forbruker, og i henhold til forbrukervernloven må du bli enig med ham om type arbeid, volum, frist og pris. Det er også nødvendig å spesifisere garantiperiodene, samt årsakene til at de ble redusert, hvis dette skjedde.

Oppbevaringsperioder for en tannpasients journal

I henhold til de nye reglene skal pasientens journal ikke oppbevares i 5 år (ordre fra USSR helsedepartementet nr. 1030 av 4. oktober 1980), men i 25 år (brev fra det russiske helsedepartementet). Forbund av 7. desember 2015 nr. 13-2/1538).

I henhold til ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 203n datert 10. mai 2017: riktig utfylling av en medisinsk journal er et av kriteriene for kvaliteten på omsorgen medisinsk behandling.

Ikke glem, journalen har faktisk blitt en del av kontrakten med pasienten. Det er nødvendig å ha pasientens signatur på kortet dette er en bekreftelse på klager, sykehistorie, tjenester som tilbys, anbefalinger og behovet for å vises.

• Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Tannlege. Registrering og vedlikehold av medisinsk historie: Praktisk veiledning. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Pasienters rettigheter på papiret og i livet. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Juridisk støtte for virksomheten til en privat medisinsk organisasjon. M.: Vedtekter, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Juridisk vurdering av mangler ved medisinsk behandling og ledelse medisinsk dokumentasjon. St. Petersburg: CNIT, 2004.