Spinal og epidural (epidural) anestesi - hva er forskjellen? Påføring, kontraindikasjoner, mulige komplikasjoner. Smertelindring: Epidural anestesi

Anestesiløsningen injiseres i epiduralrommet. Den strekker seg i kraniale og kaudale retninger i 4-5 segmenter, og påvirker sensoriske og motoriske røtter spinal nerver og går ut gjennom den intervertebrale foramina, bedøver den borderline sympatiske stammen.

Indikasjoner. Epidural anestesi er indisert for langsiktige kirurgiske inngrep på alle segmenter av underekstremiteter, bekken og ryggrad, spesielt hvis pasienter har følgende samtidige sykdommer: bronkitt, laryngitt, lungeemfysem, kronisk lungebetennelse, lungetuberkulose, levercirrhose, glomerulonefritt, nefrose, amyloidose, gulsott av ulike etiologier, fedme.

For å utføre langvarig epiduralbedøvelse kreves en nål 8-9 cm lang (med en innvendig diameter på 1,5 mm) og et fluoroplastisk eller vinylkloridkateter 30-50 cm langt og 1-1,2 mm i diameter.

Med pasienten sittende eller liggende på siden, etter å ha klargjort operasjonsfeltet i lumbalområdet, blir huden i mellomrommene mellom ryggradsprosessene bedøvet.

En nål settes inn strengt langs midtlinjen til en dybde på 2 - 2,5 cm. Nålen føres deretter frem under kontroll av en luftboble i en sprøyte som inneholder saltvann. Hvis nålen ikke er i epiduralrommet, når du trykker på sprøytestempelet, strømmer ikke saltvannsoppløsningen ut, men luftboblen i den komprimeres. Så snart spissen av nålen passerer ligamentum flavum, begynner saltvann å strømme inn i epiduralrommet med lett trykk på stempelet. Når du fjerner sprøyten, skal det ikke lekke væske ut av nålens lumen.

Etter å ha sikret seg riktig posisjon nåler i epiduralrommet, gjennom hvilke et kateter settes inn (for langvarig epiduralbedøvelse) eller en bedøvelsesløsning (for engangsbedøvelse). Bedøvelsen administreres sakte, 5 ml om gangen, med intervaller på minst 5 minutter. Sjekk etter hver injeksjon generell tilstand pasient (fravær av ubehag, kvalme, oppkast, hodepine), blodtrykk og anestesinivå. Som regel skjer anestesi innen 15 - 20 minutter. Den raske anestesistarten (innen 3 - 5 minutter) indikerer at nålen har gått gjennom det indre laget av hardvevet. hjernehinner og utviklet spinal anestesi. I dette tilfellet må du umiddelbart slutte å administrere løsningen, da kollaps og respirasjonsstans kan forekomme.

Den totale mengden oppløsning for epidural anestesi avhenger av pasientens alder, vekt og tilstand. I gjennomsnitt: 2 % trimekainløsning - 30 - 40 ml, 0,3 % dicainløsning - 15 - 40 ml og 30 - 40 ml 2 - 2,5 % xylokainløsning.

Varigheten av anestesi er 3-5 timer For smertelindring i den postoperative perioden injiseres 8-10 ml anestesiløsning gjennom et kateter i epiduralrommet med intervaller på 4-5 timer -term epidural anestesi. Om nødvendig oppbevares kateteret i 7-10 dager.

Komplikasjoner. Den farligste av dem er kollaps. Når kollaps utvikler seg, brukes efedrin og cordiamin; mezaton administreres intravenøst eller subkutant; V alvorlige tilfeller blodoverføring er indisert. Det er også mulig å punktere det indre laget av dura mater under punktering. Hvis dette skjer, fjernes nålen og det foretas en punktering av epiduralrommet i et annet segment (over eller under).

Noen pasienter opplever kortvarig hodepine, svimmelhet og kvalme under og etter anestesi. Disse fenomenene går raskt over og krever ikke spesialbehandling. Hvis anestesiteknikken brytes, kan paraplegi assosiert med hematomyelia utvikles. Dødeligheten ved bruk av epidural anestesi varierer, ifølge forskjellige forfattere, fra 0,5 til 0,1 %.

Kontraindikasjoner er lokale suppurative prosesser, uoppfyllt blodtap, generalisert infeksjon, sjokk, økt følsomhet for anestetika.

Brett B. Gutshe, M.D.
Professor i anestesiologi, professor i obstetrikk og gynekologi. University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania

Epidural anestesi og spesielt forlenget epidural anestesi (PEA) er en av de mest effektive teknikker smertekontrollalternativer tilgjengelig for anestesilegen. Denne metoden smertelindring kan modifiseres på en rekke måter, noe som gjør det mulig å bruke den på en rekke forskjellige måter kliniske tilfeller. I det siste tiåret har teknikken for å introdusere i epiduralrommet blitt mye praktisert. narkotiske analgetika i form av monoløsninger eller i kombinasjon med lokalbedøvelse (LA), som utvidet metodens muligheter. Epiduralblokken i seg selv kan gi total analgesi og tilfredsstillende forhold for kirurgisk inngrep ved en lang rekke operasjoner under diafragmanivå. I tilfeller hvor det er nødvendig å utføre en operasjon med pasientens bevissthet slått av, utføres vanligvis først en epiduralblokkering, senere supplert med en overfladisk. generell anestesi; pasienten er i en tilstand av "sosial søvn". Når epidural anestesi alene ikke gir tilfredsstillende betingelser for kirurgisk inngrep, slik tilfellet er i thoraxkirurgi og under operasjoner på magen utføres den mot bakgrunnen av generell anestesi, noe som gjør det mulig å utføre kirurgisk inngrep under forhold med overfladisk generell anestesi og for å redusere virkningen av stress kirurgisk traume. Epidural anestesi alene kan gi analgesi uten tap av bevissthet og med minimal motorisk blokkering, og dermed gjøre det mulig for pasienten å hjelpe til med operasjonen, som er en ideell metode for smertelindring for fødsel og vaginal fødsel. Epidural blokade kan med hell bekjempe akutte postoperative eller posttraumatiske smerter, kronisk smerte og smertesyndrom hos pasienter med ondartede neoplasmer. Dette kapittelet vil diskutere bruk av epidural anestesi i kirurgi og for smertebehandling under fødsel.

Epidurale blokkeringer kan forårsake visse bivirkninger som kan utgjøre betydelig risiko for pasienten når de ikke gjenkjennes og behandles umiddelbart. Bruken av denne metoden, så vel som andre anestesimetoder, innebærer oppfyllelse av visse sikkerhetskrav. I den preoperative perioden bør pasienten undersøkes av en anestesilege, hvor sistnevnte samler inn fullstendige data om sykehistorien, studerer laboratoriedata og utfører en fullstendig fysisk undersøkelse av pasienten. Hvis anestesi utføres uten direkte deltakelse fra en anestesilege (for eksempel under fødsel), bør konstant nøye overvåking av pasienten utføres av en erfaren sykepleier. medisinsk personell. Ikke i noe annet tilfelle, med sjeldne unntak, gjør en anestesilege dette, og overfører pasienten sin like etter anestesistart til oppsyn av ikke-anestesiologisk personell. Alle pasienter som skal gjennomgå en utvidet epiduralblokkering må gis venøs tilgang ved bruk av 18G eller større størrelse ved å koble dem til infusjonspumper eller låse dem med en "heparinlås". I obstetrisk praksis vil pasienter etter 15. svangerskapsuke i påbudt, bindende livmoren forskyves for å forhindre kompresjon av den nedre vena cava og abdominal aorta. I tillegg til rutinemessig overvåking av blodtrykk, puls og metning, bør kontinuerlig overvåking av fosterets puls og livmorsammentrekninger utføres enten ved hjelp av elektroniske overvåkingssystemer eller en godt trent jordmor. Pasienter som gjennomgår kirurgi krever overvåking i den grad det tilsier arten av et bestemt kirurgisk inngrep. Alle overvåkede parametere skal dokumenteres skriftlig og deretter føres inn i sykehistorien.

I henhold til etablert praksis får alle pasienter, før de starter en utvidet epidural blokade, en intravenøs infusjon av 1-2 liter av et balansert multikomponent-medikament i 15-30 minutter. saltvannsløsning(SSR) eller 0,9 % saltvannsløsning for å forhindre hypotensjon. Nylig har denne doktrinen blitt revidert fordi det har vist seg at en slik rask infusjon ikke er spesielt effektiv hos pasienter som ikke har væskemangel. Slik intravenøs administrering av 1 liter SSR til arbeidende pasienter før starten av en lav "epidural blokkering for fødsel" (T10 sensorisk nivå) påvirker ikke forekomsten av hypotensjon og fører til en kortvarig reduksjon kontraktilitet livmor hos kvinner som føder uavhengig. Imidlertid gir vi fortsatt rask prehydrering med 1 til 2 liter SSR hos pasienter som vil gjennomgå en høy epiduralblokkering. Løsningene som brukes til slik pre-hydrering inneholder ikke glukose, siden det forårsaker en betydelig økning i konsentrasjonen av sukker i blodet, noe som ikke bare kan føre til en økning i diurese, men også til utvikling av metabolsk acidose. Rask infusjon av 5 % glukoseløsning til arbeidende pasienter har vist seg å resultere i utvikling av metabolsk acidose og reaktiv hypoglykemi hos nyfødte 2 timer etter fødselen, og øker også sannsynligheten for gulsott. Generelt sett bør gtil gravide pasienter ikke overstige 5 g/time eller mindre. Under tilstander ledsaget av en reduksjon i plasmaosmolalitet, slik som de som er observert hos pasienter som får oksytocin for stimulering arbeidsaktivitet eller tokolytiske (arbeidsreduserende) legemidler (ritodrin, terbutalin), samt ved svangerskapsforgiftning er rask prehydrering kontraindisert, da dette kan føre til lungeødem.

Utfører en epidural blokkering

Stillingen som pasienten befinner seg i ved forlenget epiduralblokkering har liten effekt på anestesinivået. I vanskelige tilfeller - for eksempel hos pasienter med fedme, skoliose, uklare anatomiske landemerker - er det tilrådelig å utføre en epiduralblokkering med pasienten sittende med overkroppen bøyd forover og ryggen buet, noe som gjør det lettere å bestemme mellomvirvelrommene. Når det ikke er mulig å tydelig palpere de intervertebrale mellomrommene, tegner du en linje som forbinder de øvre bakre ryggradene iliaca bein. Denne linjen krysser vanligvis projeksjonen av ryggsøylen på nivået av ryggraden til den fjerde korsryggvirvel, over er det L3-L4 intervertebrale rommet, under er L4-L5-rommet. Selv om epiduralrommet kan nås gjennom et hvilket som helst interspinøst rom og gjennom hiatus sacralis (kaudal epidural tilnærming), er det vanligvis lettest å punktere gjennom L3-4 eller L4-5 mellomrommene, siden disse områdene er bredest og epiduralrommet er på dette nivået har den maksimale bredden (opptil 5 mm). Når det er mulig, prøv å punktere epiduralrommet langs midtlinjen, siden igjen, i denne projeksjonen er den bredest og leddbåndene er de tetteste, noe som gjør at du bedre kan føle tapet av motstand når nålen går frem. Som det sprer seg på sidene midtlinje epiduralrommet smalner raskt, og antallet epiduralvener øker kraftig. Vanligvis finner de først det intervertebrale rommet der de ønsker å utføre en punktering, og gjennomborer huden og subkutant vev ved å bruke en tynn 2-2,5-tommers nål som måler 20 eller 22 G. For å redusere smerte, bruk en fortynnet alkalisert løsning lokalbedøvelse(MA), for eksempel 0,5-1 % lidokainløsning. Nøye utført rikelig infiltrasjon gjør at epiduralblokken kan utføres smertefritt og med minimalt ubehag for pasienten, selv med dårlig definerte anatomiske landemerker. Det er ikke nødvendig å sterkt beroligende pasienten, og det er ikke tilrådelig fordi det kan maskere symptomer på utilsiktet subaraknoidal injeksjon og andre problemer.

Plassering av et epiduralkateter på thoraxnivå kan være nødvendig under thoraxoperasjoner, hvis implementering i alle tilfeller krever generell anestesi. Det er imidlertid klokere å ikke punktere epiduralrommet på thoraxnivå for de spesialistene som ikke har tilstrekkelig erfaring med å utføre punkteringer i lumbale områder. Selv om å oppnå analgesi på thoraxnivå med et lumbalkateter krever administrering av store mengder lokalbedøvelse, kan et kateter plassert på denne måten på lumbalnivå gi effektiv sensorisk blokade av alle thorax-dermatomer.

Hvis epiduralkateteret ikke kan settes inn, bør du vurdere følgende mulige årsaker. Nålespissen er kanskje ikke i epiduralrommet; det kan støte mot dura mater, en vene eller en nerverot. Prøv å trekke nålen litt mot deg (den kan hvile mot dura mater), og før deretter kateteret fremover. Før kateteret frem under Pust dypt inn pasient, siden epiduralvenene kollapser og dura mater kollapser. Du kan også prøve å plassere nålen litt mer cephalad, noe som gjør at kateteret kan føres inn i epiduralrommet i en mer spiss vinkel. En bolus på 3-5 ml saltvann eller lokalbedøvelse gjør lite for å føre kateteret frem. Bruk aldri et kateter med stilett, da bruken ofte fører til perforering av dura mater, inntrengning i karet og generelt til feil posisjon kateter. Fjern aldri kateteret med makt fra epiduralpunkturnålen, og ikke forsøk å fjerne det i det hele tatt hvis tuppen av kateteret strekker seg utover tuppen av nålen, da en del av kateteret kan løsne.

Etter å ha installert kateteret, er det nødvendig å sikre at det faktisk er i epiduralrommet og ikke er plassert subaraknoidalt eller inne i karet. Dette sjekkes best mens pasienten er våken. Selv om det er mange måter å utføre en "testdose", kan nesten alle lokalbedøvelsesmidler tjene som en utmerket markør. gjør det mulig å pålitelig bestemme plasseringen av kateteret. For å være sikker på at LA ikke kommer inn i subaraknoidalrommet, bør du først gi en liten dose lokalbedøvelse, som imidlertid, forutsatt at kateteret er subaraknoidalt plassert, raskt forårsaker blokkering av et stort antall segmenter, og som er 40 -60 mg for lidokain, for bupivakain 8-10 mg, for 2-klorprokain 60-100 mg. I dette tilfellet er dosen i milligram viktig, og ikke volumet av administrert MA. Vent 3-5 minutter, bare fortsett deretter injeksjonen, mens du observerer om tegn som er karakteristiske for subaraknoidal injeksjon vises. Slike forholdsregler er til liten nytte hvis det allerede er en høy og massiv blokade. I dette tilfellet bør du gå inn flere ganger på rad med et intervall på 2-3 minutter. Ikke store doser MA, mens man observerer om anestesisonen har utvidet seg i kranial retning og om den har påvirket de øvre lemmer.

I tillegg er det nødvendig å være sikker på at LA ikke administreres intravaskulært gjennom et kateter. Du kan legge til 15 mcg epinefrin til MA-løsningen som en "markør" vanligvis, når det administreres intravaskulært, fører dette til en økning i hjertefrekvensen med mer enn 30 slag per minutt etter bare 15 sekunder. Denne økningen i hjertefrekvens er imidlertid forbigående og krever konstant overvåking av pasientens hjertefrekvens ved hjelp av EKG eller pulsoksymetri. Denne metoden er ikke alltid pålitelig i obstetrisk praksis, spesielt under fødsel, da den kan bidra til en rask endring i morens hjertefrekvens. Intravenøs administrering av 15 mcg adrenalin fører til utvikling av andre tegn og symptomer, som nervøs agitasjon, blek hudfarge, hodepine, parastesi, brystsmerter, som øker testens pålitelighet betydelig. En annen metode for å unngå intravaskulær kateterplassering er en rask bolus på 100 mg lidokain eller 2-klorprokain. Tegn og symptomer på intravaskulær administrering av slike ikke-toksiske doser av LA manifesteres ved utseende av øresus, metallisk smak i munnen, følelse av nummenhet og prikking rundt munnen, nervøs spenning og en følelse av generell ubehag. Dessverre har bruk av 2-klorprokain for denne testen vist seg å redusere effektiviteten av påfølgende epidurale infusjoner av amid LA og morfin, selv når sistnevnte administreres i store doser (tabell 1). Andre metoder for å utføre en "testdose" for å utelukke et intravaskulært kateter er å bruke isoproterenol eller 1 ml luft, etterfulgt av dopplerovervåking av hjertelyder.

Andre metoder for å sikre at injeksjonen ikke er i subaraknoidalrommet eller i karet inkluderer: 1) å utføre en aspirasjonstest før, under og etter hver injeksjon; 2) langsom administrering av MA med en hastighet som ikke overstiger 1 ml på 3 sekunder; 3) fraksjonert administrering av LA, som innebærer en første injeksjon av en ikke-toksisk dose (for eksempel 0,3 mg/kg bupivakain, 1 mg/kg lidokain eller 1,5 mg/kg 2-klorprokain) etterfulgt av en 3-minutters venteperiode før påfølgende administrering av løsningen. De spesifiserte forholdsreglene bør følges med enhver metode for å introdusere LA i epiduralrommet, enten gjennom en nål eller gjennom et kateter, så vel som både under den første og alle etterfølgende administreringer. Noen data indikerer muligheten for migrering av et kateter riktig plassert i epiduralrommet inn i subaraknoidalrommet, inn i karet eller inn i andre strukturer under langvarig epiduralblokade, spesielt hos våkne og aktive pasienter.

For å oppnå en tilstrekkelig intens blokade på det nivået som er mest hensiktsmessig for et gitt kirurgisk inngrep, bør et tilstrekkelig volum og konsentrasjon av LA brukes. Det er bedre å øke dosen litt, spesielt når du introduserer LA for første gang, da dette gir et tilstrekkelig sensorisk anatomisk nivå av analgesi. En litt mer intens blokade på et litt høyere nivå enn nødvendig er mye å foretrekke fremfor en blokade utført "nøyaktig". Denne strategien lar deg deretter redusere Total brukte MA. For å redusere latensperioden og øke blokkeringens varighet, bør lokalbedøvelsesløsninger, spesielt bupivakain, alkaliseres (alkaliseres). Dette gjør at den latente perioden av bupivakain kan reduseres med mer enn 40 %. Vi anbefaler å tilsette følgende volumer av 7,5 % eller 8,4 % NaHCO3-løsninger for hver 10 ml MA-løsning: for lidokain og kloroprokain - 0,3-0,5 ml NaHCO3 for hver 10 ml bedøvelsesmiddel; for bupivakain - 0,05 ml NaHCO3 for hver 10 ml. Ikke overskrid de angitte mengdene natriumbikarbonat, ellers vil bupivakain utfelles (tabell 2). Den resulterende bupivakainløsningen kan administreres innen bare noen få minutter etter alkalisering, ellers vil LA utfelles igjen. I tillegg bør adrenalin tilsettes ex tempore til MA-løsninger i konsentrasjoner på 1:200 000-1:400 000, når dette ikke er kontraindisert. Bruk av epinefrin i konsentrasjoner på 1:300 000 og under øker varigheten av blokaden og dens kvalitet betydelig, mens den latente virkningsperioden til MA også avtar (tabell 3). Ikke bruk kommersielle ferdige løsninger der adrenalin er blandet med MA på fabrikken, da de har en lavere pH (mindre enn 4. 5 sammenlignet med ikke-adrenalinløsninger av MA, hvis pH overstiger 6,0), inneholder en antioksidant og natriummetabisulfitt for å stabilisere adrenalin. Ønsket fortynning av adrenalin i MA-løsningen (eventuelt 1:200 000, 1:300 000 eller 1:400 000) oppnås ved å tilsette følgende mengde adrenalin i en konsentrasjon på 1:1000 (1 mg/ml) til hver 10 ml av lokalbedøvelse: for en fortynning på 1:200 000 - 0,05 ml adrenalin, for fortynning 1:300 000-0,033 ml adrenalin og for fortynning 1:400 000-0,025 ml adrenalin. I tilfellet når metoden for utvidet kateterisering brukes, er det først nødvendig å administrere den beregnede dosen av LA gjennom kateteret i sin helhet, eller i det minste det store flertallet av det, for å være sikker på riktig installasjon av kateteret i epiduralrommet og effektiviteten av blokaden. Deretter bør en ekstra injeksjon av LA-løsning utføres i en dose på 25-30% av den opprinnelige, men ikke tidligere enn 10-15 minutter etter den første injeksjonen av lokalbedøvelsen. Dette forlenger blokaden over tid og gjør den mer intens, men en betydelig økning i det anatomiske nivået av analgesi forekommer ikke. Hvis, når du utfører en blokade i den innledende fasen, er det nødvendig å gå inn et stort nummer av MA, så skal du først injisere bare en del av den beregnede dosen og vente Viss tid for å være sikker på at en god bilateral blokkering har oppstått, og først deretter administrere den gjenværende dosen av MA. Dersom det etter administrering av deler av den beregnede dosen ikke oppstår en tilfredsstillende blokade, bør kateteret settes inn igjen. Denne taktikken tillater, når kateteret settes inn igjen, at en tilstrekkelig dose LA kan administreres gjennom det uten risiko for overdosering. ikke kast bort tid og ikke kast bort medisinen på å prøve å endre plasseringen av kateteret eller pasienten med sikte på å forbedre kvaliteten på blokaden. Fjern kateteret og sett det inn igjen uten å kaste bort tid eller kaste bort ytterligere lokalbedøvelse.

Mengden lokalbedøvelse som kreves for å utføre blokkeringen avhenger av flere svært spesifikke faktorer. Alder er en av de viktigste faktorene som bestemmer prevalensen av MA. Pasienter i alderen ca. 19-20 år trenger administrering maksimale doser MA, mens spredningen av lokalbedøvelse i epiduralrommet i denne kategorien pasienter er minimal sammenlignet med andre aldersgrupper. I aldersgruppe 20-40 år gammel, for å blokkere ett dermatom, er det nok å gå innved lumbalnivå ca. 1,2-1,5 ml av en 2 % lidokainløsning. Med alderen reduseres dosen av MA, slik at dosen av MA hos pasienter 70-80 år av livet er 33-50% mindre enn det, som kreves for pasienter i alderen 20-40 år. For å oppnå samme blokade på alle måter, må menn administrere en større mengde LA enn kvinner på samme alder og høyde. Doseringen av MA for kvinner reduseres med omtrent 30 %, fra 10-12 uker av svangerskapet til slutten. Høyde har også betydning for spredningen av MA. Bromage foreslår å øke LA-dosen med 0,1 mL per segment for hver 2 tommer (5 cm) over pasientens 5 fots høyde. Stedet for LA-injeksjon i epiduralrommet spiller en stor rolle i fordelingen av anestesiløsningen og bestemmer mengden. For å blokkere ett segment ved introduksjon av MA på kaudale, lumbale og thoraxnivåer, er det nødvendig å injisere henholdsvis 2, 1,2-1,5 og 1 ml av en 2 % lidokainløsning. Bromage viste også at når lidokain brukes for å oppnå en motorisk blokkering, avhenger det anatomiske nivået av blokkade som utvikles av doseringen av stoffet, og ikke av volumet, det vil si for eksempel ved administrering av 20 ml 2 % lidokain ( 400 mg), oppstår blokade på samme nivå som ved introduksjon av 8 ml 5 % lidokain (400 mg). Men når vi administrerte lavere prosentvise konsentrasjoner av LA-løsninger (bupivakain, 2-klorprokain) til arbeidende pasienter ved kontinuerlig infusjon for å oppnå sensorisk blokade alene, fant vi at et større volum av mindre konsentrert MA-løsning tillot blokade. mer dermatomer (en 0,125 % oppløsning av bupivakain (20 mg) administrert med en hastighet på 16 ml/time fordeler seg bredere i epiduralrommet enn en 0,25 % oppløsning av bupivakain (20 mg) administrert med en hastighet på 8 ml/time. Den midlertidige tilsetningen av adrenalin til MA-løsninger i konsentrasjoner på 1:300 000-1:400 000 utvider distribusjonsområdet for lokalbedøvelsen i epiduralrommet og øker blokadetiden. Pasientens stilling (sittende, liggende) har liten effekt på epidural spredning av MA og det påfølgende nivået av analgesi. Men når LA administreres med pasienten i sideleie, skjer blokaden noe raskere og er litt mer intens på den underliggende siden av kroppen. Overvekt kan føre til redusert behov for lokalbedøvelse. Generelle anbefalinger i henhold til dosen av MA hos pasienter med gjennomsnittlig høyde, 20-40 år av livet når man utfører en epiduralpunktur på L3-4-nivået ved bruk av en 2 % lidokainløsning eller en 0,5 % bupivakainløsning med adrenalin 1:200 000 er som følger: for å oppnå motorblokade på T10-nivået er det nødvendig å introdusere 10-12 ml av denne løsningen; for å oppnå motorisk blokade på T4-nivå, bør 20-25 ml av denne løsningen administreres.

Hypotensjon oppstår vanligvis når man utfører en høy epiduralblokkering, noe som er nødvendig for eksempel under abdominal kirurgi. Forekomsten av hypotensjon angis når det systoliske blodtrykket synker med mer enn 25 % fra det opprinnelige nivået, eller når denne indikatoren synker under 100 mmHg. Kunst. Hvis pasienten er våken, føler seg bra, ikke har noen symptomer, og vannlating forekommer i tilstrekkelige mengder, er det i dette tilfellet ikke nødvendig å utføre noen terapi. De eneste unntakene er gravide pasienter, siden slike indikatorer på mors blodtrykk fører til endringer i føtal hjertefrekvens som indikerer utilstrekkelig uteroplacental sirkulasjon og føtal hypoksi. Selv om hypotensjon er mer vanlig når man utfører en subaraknoidal blokkering, er forekomsten av hypotensjon i kombinasjon med bradykardi etter en epidural blokkering. et truende tegn, siden det kan indikere ikke bare utviklingen av systemisk vasodilatasjon, men også en blokade av hjertets akselererende nerver. Denne tilstanden krever umiddelbar medikamentell behandling, for eksempel efedrin (10-15 mg intravenøst); i alvorlige tilfeller kan epinefrin være nødvendig enten ved gjentatte intravenøse bolusinjeksjoner eller ved kontinuerlig intravenøs infusjon. Du kan forhindre utvikling av hypotensjon etter en epidural blokkering på følgende måter:

Gi rask intravenøs prehydrering med glukosefri saltvann eller balansert saltløsning. Som nevnt tidligere, virker det tvilsomt om det er mulig å utføre denne typen terapi hos pasienter som ikke har preoperativ væskemangel.
Foreløpig vasopressorer før du utfører en epidural blokk med for forebyggende formål foreskrevet ekstremt sjelden. Hos gravide pasienter med en svangerskapsperiode på 18-20 uker eller mer er det obligatorisk å utføre en lateral forskyvning av livmoren inn i barnet.
En pasient med obstetrisk patologi, fedme eller ascites må vendes på venstre side etter en epidural blokkering, dette unngår også hypotensjon.

Behandling av hypotensjon etter en epidural blokkering inkluderer:

Rask intravenøs infusjon av oppløsninger.
Hos gravide pasienter er det nødvendig å fortsette å utføre en konstant lateral forskyvning av livmoren til venstre side, mens du øker innsatsen.
Bruk av intravenøse vasopressorer. Vanligvis, fra hele gruppen av vasopressorer, er det foretrukne stoffet efedrin i en dose på 5-15 mg. For takykardi, eller i tilfeller der administrering av efedrin fører til takykardi uten merkbar økning i blodtrykket, er intravenøs administrering av den α-adrenerge agonisten fenylefrin i en dose på 25-50 mcg indisert. I motsetning til tidligere publiserte data, nyere studier som inkluderte både pasienter med ukomplisert graviditet og pasienter høy risiko med nedsatt uteroplacental sirkulasjon, tillot oss å si at forskrivning av slike doser av stoffet phenylefrin gir ikke eventuelle bivirkninger på fosteret.

Høy epidural blokade, så vel som enhver blokade forlenget i tid, fører ofte til forekomsten av "frysninger" hos pasienter mens de er våkne. Dette kan få pasienten til å føle seg ukomfortabel og gjøre det vanskelig å måle blodtrykket nøyaktig. Forebygging og behandling av frysninger består av: 1) oppvarming av intravenøst administrerte oppløsninger, 2) oppvarming av lokalbedøvelsesløsningen til 37 ° C umiddelbart før administrering, 3) tilsetning av 25-50 mg meperidin til den administrerte MA-oppløsningen (den fortrenger fentanyl fra forbindelser med spinalstrukturer, fentanyl injiseres i epiduralrommet for å forbedre kvaliteten på blokaden), og 4) intravenøs administrering 12,5-25 mg meperidin.

Forlenget epiduralblokkering ved kirurgi

Metoden for forlenget epidural blokkering (PEB) alene eller i kombinasjon med generell anestesi har en rekke betydelige fordeler, som presenteres nedenfor.

PEB reduserer stresskomponenten som respons på kirurgisk aggresjon.
PEB gir større stabilitet av det kardiovaskulære systemet, reduserer risikoen for alvorlig hypertensjon og hjertearytmier.
Metoden bidrar til å gjenopprette passasjen ved mage-tarmkanalen i sin helhet i mer tidlige datoer, spesielt når bare MA-er brukes til blokade.
PEB reduserer blodtap under operasjon, noe som har vist seg ved operasjoner for helproteser femur, total reseksjon av prostatakjertelen og keisersnitt.
Metoden lar deg forhindre uttalte endringer i vannbalansen i kroppen og reduserer risikoen for væskeoverbelastning, endringer som følger med omfattende kirurgiske inngrep.
PEB reduserer forekomsten av tromboemboliske komplikasjoner, spesielt ved karkirurgi og nedre lemmer.
Varigheten av kirurgisk anestesi er ikke begrenset i tid.
PEB i kombinasjon med "overfladisk generell anestesi" fører til en tidligere gjenoppretting av bevissthet og beskyttende reflekser.
PEB kan utføres postoperativt, og gir utmerket analgesi med gjentatte bolusinjeksjoner eller kontinuerlig administrering av fortynnede løsninger av lokalbedøvelse, narkotiske analgetika eller en kombinasjon av begge.
Bruk denne metoden i den postoperative perioden, for smertelindring etter operasjon, reduserer ofte behovet for pustestøtte, reduserer antall komplikasjoner fra luftveiene, og forkorter pasientens opphold på intensivavdelingen.

Før du utfører epidural anestesi, er det nødvendig å bestemme hvilken segmentblokkade som vil gi et tilstrekkelig sensorisk nivå av smertelindring for denne operasjonen og hvor uttalt muskelavslapping skal være. Operasjoner på perineum krever en blokade opp til det sensoriske nivået på L5. For operasjoner på livmorhalsen, testiklene eller under cystoskopier når det utføres trekk Blære, er det nødvendig å utføre en blokade til T10 sensorisk nivå. Under vaginal hysterektomi må blokaden utføres minst til T4 sensorisk nivå, noe som unngår stressreaksjoner som respons på trekkraft i perineal- og bekkenorganene. Kirurgi på underekstremitetene innebærer å utføre en blokkering minst til T10 sensorisk nivå. Bruken av en tourniquet dikterer behovet for å utføre en mettet blokade til det sensoriske nivået til T8-6, som unngår "tourniquet smerte". Operasjoner på abdominale organer, inkludert brokkreparasjon, krever en blokade minst til T4-sensorisk nivå, og T2-sensoriske nivå er enda mer å foretrekke. Mer lavt nivå blokade vil resultere i at pasienten opplever betydelig visceral smerte etter at bukhulen er åpnet og trekkraft på bukhinnen og de viscerale organene begynner. Denne typen følelse oppfattes av pasienten som alvorlige brystsmerter uten noen spesifikk lokalisering, ledsaget av oppkast, noe som betydelig forverrer betingelsene for operasjonen. Fentanyl kan forhindre visceral smerte og tilhørende reaksjoner når det injiseres inn i epiduralrommet med en LA-oppløsning i en dose på 50-100 mcg initialt og gjentatte injeksjoner med en dose på 50 mcg hver 3.-4. time.

I den siste tiden ble det antatt at blokade på sensorisk nivå T8-6 ga tilfredsstillende betingelser for å utføre keisersnitt, siden: 1) et keisersnitt sjelden varte mer enn 30 minutter, 2) det ble brukt et vertikalt hudsnitt, der trekk på bukhinnen utføres med mindre kraft, 3) livmoren ble dissekert med "klassiske" vertikale snitt, 4) det var ikke nødvendig å bringe livmoren inn i såret.

For tiden krever keisersnitt en høy blokkering (til nivået T4 og over), siden: 1) denne operasjonen vanligvis varer 60 minutter eller mer; 2) det brukes et lavt tverrgående hudsnitt av typen "bikini", som involverer betydelig trekkraft i bekkenorganene og bukhinnen; og 3) livmoren føres ut i såret når den sys.

Blokader utført under det sensoriske nivået T4 resulterer i smerte, kvalme, oppkast og ubehag hos mor og fødselslege. Gjentatte injeksjoner av LA utført for å opprettholde blokaden, i volum og dose som utgjør 50-67 % av den initiale administrerte mengden, bør utføres under hensyntagen til virkningsvarigheten til den spesifikke lokalbedøvelsen og før regresjon av det anatomiske nivået. av blokaden oppstår. Hvis, før den gjentatte injeksjonen av LA, nivået av blokade har gått tilbake med mer enn to dermatomer, vil det for å gjenopprette det opprinnelige anestesinivået være nødvendig å administrere betydelig større doser lokalbedøvelse, og en slik situasjon fører til utvikling av en tilstand av takyfylakse på et tidligere tidspunkt. Det er vanligvis mulig å gjenopprette det opprinnelige nivået av blokade når det har gått tilbake med mer enn to dermatomer ved å introdusere samme mengde LA som brukes under den aller første blokaden. I tilfeller der pasienten er planlagt å gjennomgå generell anestesi i tillegg til epidural, og når sistnevnte er hovedkomponenten i den planlagte analgesien, utføres vanligvis en epiduralblokkering først og nivået verifiseres, og først deretter fortsette til generell anestesi. Denne taktikken lar deg vurdere pasientens respons på blokaden. Dette gjør det også mulig å utføre induksjon på et mer overfladisk nivå av generell anestesi, der hypotensjon er mindre alvorlig sammenlignet med tilfeller der en epidural blokkering utføres etter induksjon av generell anestesi. Tabell 4 viser tiden for gjentatte injeksjoner av LA og tiden hvor nivået av epidural blokaderegresjon i to segmenter oppstår, ved bruk av ulike lokalbedøvelsesmidler med adrenalin 1:200 000.

Hvis pasienten forbereder seg på vaginal fødsel og gjennomgår en forlenget epidural blokade gjennom et forhåndsinstallert kateter, og fødselslegen bestemmer seg for å utføre kirurgisk fødsel (keisersnitt), vil anestesilegen, til tross for den utvidede blokaden, først gi anestesi inn i epiduralen. plass med en full dose MA, som er nødvendig for den første samtidige injeksjonen under et keisersnitt. Hvis i lignende situasjon Hvis en mindre dose MA brukes, vil blokaden på anatomisk nivå og intensitet være utilstrekkelig. Introduksjon 3 % kloroprokain , 1,5-2% lidokain eller 0,5 % bupivakain i en mengde på tjue til tjuefem milliliter gir et tilfredsstillende nivå av analgesi. I nødsituasjoner, når det er nødvendig å raskt øke det anatomiske nivået av blokade (nødkeisersnitt), kan følgende tiltak redusere den latente virkningsperioden til MA: 1) tilsetning av en frisk adrenalinløsning 1:200 000-1:300 000, 2) tilsetning av 75-100 mcg fentanyl, og 3) tilsetning av natriumbikarbonat for å øke pH i MA-løsningen. I tilfeller der tiden ikke tillater fullstendig "testing" av epiduralkateteret, injiseres en 1,5 % lidokainløsning sakte med en hastighet som ikke overstiger 1 ml på 5 sekunder. Hvis pasienten utvikler kliniske tegn på intravaskulær eller subaraknoidal injeksjon av LA, stoppes injeksjonen av oppløsningen umiddelbart. Dette forhindrer vanligvis utbruddet av anfall som følge av intravaskulær administrering. samt nevrologiske skader ryggmarg og cauda equina på grunn av subaraknoidal injeksjon av store volumer LA. Bruken av 3 % kloroprokain gjør det mulig å starte en blokade raskere, men virkningsvarigheten og effektiviteten av amid lokalbedøvelse og morfin administrert i epiduralrommet reduseres.

Forlenget epiduralblokk for vaginal levering

Det er følgende indikasjoner for å utføre en epidural blokkering under fødselen: 1) smerte under fødselen (blokken kan utføres for alle typer fosterpresentasjoner, graden av cervikal dilatasjon spiller ingen rolle) og 2) høyrisikograviditet (blokken) utføres flere tidlige stadier etterfulgt av vedlikehold på sensorisk nivå T8 og høyere beskytter mor og foster mot smertestress under fødsel og lar, når det er nødvendig, starte umiddelbart operativ levering abdominal eller vaginal rute). Konseptet "høyrisikograviditet" innebærer følgende patologi: kronisk intrauterin føtal hypoksi, utseendet av unormale typer føtal hjerteaktivitet, hypertensjon under graviditet, for tidlig fødsel, diabetes, et stort antall graviditeter i anamnese og unormal presentasjon av fosteret. Selv om på tidlige stadier arbeidsaktivitet, blokkering av T10-L1-segmentene lar deg redusere følelsen av ubehag under livmorsammentrekninger, men når fosteret beveger seg nedover fødselskanalen kvinnen begynner å oppleve smerte selv før begynnelsen av den andre fasen av fødselen. Blokkering av disse segmentene krever punktering av epiduralrommet på nivå med T10-T11 eller T11-T12. Men i de fleste tilfeller under fødsel utføres en epidural punktering lavere, i lumbale regioner, samtidig som det introduseres en slik mengde LA som sikrer en total blokade av T10-S5-segmentene.

Tilstrekkelig analgesi oppstår med den første introduksjonen i epiduralrommet av 12-15 ml (inkludert "testdosen") av løsninger av MA som bupivakain 0,25 % eller 0,125 %, lidokain 1 % eller kloroprokain 1 %, med tillegg av en frisk løsning ex tempore adrenalin i konsentrasjoner på 1:200 000-1:400 000. Tilsetning av fentanyl til den administrerte løsningen reduserer den latente perioden og forlenger virkningsvarigheten av MA. I tillegg tillater dette bruk av mindre konsentrerte LA-løsninger, slik at motorblokken er mindre uttalt; med en slik blokkering i det andre stadiet av fødselen, opplever ikke pasienten livmorsammentrekninger smertefulle opplevelser og er i stand til å håndtere utviklingen av fosteret mer effektivt gjennom fødselskanalen. Ingen uønskede påvirkninger Fentanyl har ingen effekt på fosteret og det nyfødte barnet hvis den totale mengden ikke overstiger 150 mcg eller 50 mcg/time. Blokaden startes ved å administrere 10-12 ml 0,125 % bupivakain med 50 mcg fentanyl. Vedlikehold av epiduralblokkaden utføres ved å administrere 10-14 ml 0,125 % bupivakain med tilsetning av 25 mcg fentanyl hver 2.-2.5 time. Opioider injisert i epiduralrommet er ineffektive når kloroprokain brukes som lokalbedøvelse. Adrenalin 1:300 000-1:400 000 er lagt til alle løsninger. Hvis de ønsker å oppnå tilfredsstillende, men ufullstendig analgesi (spesielt på tidlige stadier fødsel), deretter begynner epiduralblokaden med administrering av 3 ml 0,25 % bupivakain med adrenalin. Etter dette injiseres 50 mcg fentanyl, fortynnet i 10-15 ml saltvann uten konserveringsmiddel, i epiduralrommet. Denne "fentanyl epiduralblokken" kan gjentas om nødvendig. Bupivacaine i dette tilfellet er nødvendig for å oppnå tilfredsstillende analgesi. Denne metoden fører ikke til motorisk blokkering, alvorlighetsgraden av sympatisk blokade er minimal, og som et resultat blir hypotoniske reaksjoner hos en fødende kvinne sjelden observert. Men bruken av en slik ordning på sene stadier fødsel gir kanskje ikke tilstrekkelig analgesi, og gjentatte administreringer av fentanyl reduserer effektiviteten av metoden. En "fentanyl epidural blokkering" kan være nyttig i de tidlige stadiene av fødselen for de pasientene som ønsker å føle livmorsammentrekningene og ikke ønsker å føle seg "lammet".

Epiduralblokken under fødselen bør ikke avbrytes og utføres til slutten av fødselen og fullføring av episiotomien. Det anatomiske nivået av blokaden bør ikke tillates å synke, i det minste vises dette i ekstremt sjeldne tilfeller. En reduksjon i det anatomiske nivået av blokade under fødsel fører til at pasienten utvikler seg kraftig smerte og følelser av ubehag. I denne forbindelse er det nødvendig å utføre epiduralblokken gjentatte ganger med forhåndsbestemte intervaller, uten å vente på at smerte skal oppstå eller en reduksjon i det sensoriske nivået av blokaden. For gjentatte injeksjoner administreres 75-100 % av startdosen i epiduralrommet, avhengig av nivået av blokade oppnådd under den første administreringen av MA. Hvis det anatomiske nivået av blokade har sunket med to dermatomer eller mer før MA gjeninnføres, vil det for å gjenopprette det opprinnelige nivået av blokade være nødvendig å administrere samme dose MA som ble administrert i utgangspunktet. Generelt, med gjentatte blokader, er det nødvendig å bruke en dose LA lik den første.

Epidural blokkering ved kontinuerlig infusjon (EBPI) har vært vellykket brukt både under obstetrikk og for postoperativ smertelindring. En slik blokade begynner på vanlig måte: Først installeres et kateter i epiduralrommet og deretter injiseres den beregnede mengden LA samtidig. Blokaden opprettholdes ved kontinuerlig infusjon av en fortynnet løsning av lokalbedøvelse (8-12 ml/time 0,125% bupivakain, 15-20 ml/time 0,5-0,75% lidokain, eller 30-40 ml/time 0,5-0,75% kloroprokain med adrenalin 1:400 000). Fordelene med EBPI-metoden er som følger: 1) smertelindring blir ikke avbrutt; 2) det anatomiske nivået av blokade reduseres ikke; 3) sikkerheten øker, siden når kateteret migrerer inn i karet eller inn i subaraknoidalrommet store problemer vil ikke oppstå, slik som ville skje ved administrering av LA gjennom et kateter med bolus (jeg har aldri møtt tilfeller av katetermigrasjon ved utførelse av EBPI); 4) vitale funksjoner i kroppen er mer stabile; 5) motorblokade er mindre uttalt, spesielt i de tidlige stadiene; og 6) metoden er praktisk for anestesilegen. Bruk av EBPI-metoden krever imidlertid konstant overvåking av pasienten.

Bruken av fentanyl i EBPI gir utmerket analgesi med minimal motorblokade. Blokaden begynner med innføring av 10-14 ml 0,125 % bupivakain med 50 mcg fentanyl. Vedlikehold utføres ved kontinuerlig infusjon av en 0,0625 % (1/16 %) oppløsning av bupivakain med 1-2 μg/ml fentanyl med en hastighet på 10-12 ml/time. Adrenalin 1:300 000-1:400 000 bør tilsettes den injiserte løsningen for å forbedre kvaliteten på blokaden og forlenge virkningstiden.

Generelt sett brukes EBPI-metoden kun for å opprettholde blokaden, og ikke for å øke dens anatomiske nivå eller øke dens intensitet. Ved bruk av EBPI kan det oppstå visse kliniske situasjoner som er karakteristiske for denne metoden. Først, hvis det oppstår regresjon av det anatomiske nivået av blokkering, er det nødvendig å sjekke om kateteret har migrert inn i karet, deretter administrere en bolus av LA og øke infusjonshastigheten. For det andre, noen ganger begynner pasienten å føle smerte til tross for et tilstrekkelig sensorisk nivå av blokade, dette skjer spesielt ofte med unormale typer occipital presentasjon av fosteret. I denne situasjonen, re-bolus LA ved den opprinnelige dosen eller en litt høyere dose og øk konsentrasjonen av LA infundert med 50 %, eller re-bolus LA ved den opprinnelige dosen sammen med 50 mcg fentanyl og tilsett 1-2 mcg av fentanyl for hver milliliter infusjon. For det tredje, hvis det sensoriske nivået av blokade begynner å øke, er det nødvendig å sjekke om kateteret har migrert inn i det subaraknoideale rommet, og deretter redusere infusjonshastigheten med 25-50 %, uten noen gang å avbryte infusjonen fullstendig. For det fjerde, hvis EBPI ikke ble avbrutt under fødselen, vil analgesi i perinealområdet i de fleste tilfeller være tilstrekkelig og vil tillate vakuumekstraksjon, episiotomi eller tang under fødsel. Hvis analgesien er utilstrekkelig, avbryt den kontinuerlige infusjonen og administrer en tilstrekkelig dose hurtigvirkende LA, slik som 12-14 ml 1,5 % lidokain eller samme mengde 2-3 % 2-klorprokain. For det femte, hvis pasientens tilstand krever keisersnitt, avbryt den kontinuerlige infusjonen og administrer et tilstrekkelig volum og dose av LA, som om ingen blokade ble utført i det hele tatt. Når du utfører EBPI, er det vanligvis ikke behov for ytterligere bolusinjeksjoner av LA for å forsterke blokaden eller øke dens anatomiske nivå.

Tilstrekkeligheten av analgesi i perinealområdet kontrolleres kort før fødselen. Hvis blokkeringen opprettholdes av de gjentatte LA bolusinjeksjonene beskrevet ovenfor eller ved EBPI-metoden, er analgesi vanligvis tilstrekkelig for fødsel, episiotomi, og vil sannsynligvis tillate plassering av tang under fødsel og vakuumekstraksjon. Hvis analgesien er utilstrekkelig, gjentas blokaden med 12-14 ml 1,5-2% lidokain eller 2-3% 2-klorprokain. I dette tilfellet er det ikke nødvendig å administrere LA mens pasienten sitter, siden denne posisjonen ikke vil fremskynde tidspunktet for utbruddet og kvaliteten på analgesi i perinealområdet.

De følgende avsnittene gir veiledning om effektiviteten og sikkerheten til metoden for utvidet epiduralblokkering.

Prøv å oppnå en blokade på et litt høyere nivå enn nødvendig, mens den bør være litt mer intens enn nødvendig i styrke; Denne teknikken har fordeler fremfor en blokade utført "nøyaktig." Bruk doser av LA som ikke er mye høyere enn minimum som kreves for å oppnå blokade på et gitt nivå.
Før du administrerer den fulle beregnede dosen av LA, sjekk korrekt plassering og funksjon av kateteret ved å injisere en testdose med lokalbedøvelse gjennom det.
Ytterligere administrering av LA 10-15 minutter etter den første injeksjonen i en dose på 20-30% av originalen lar deg forlenge blokaden i tide og øke intensiteten.
Gjentatte injeksjoner av MA bør utføres under hensyntagen til tidsfaktoren. Ikke vent til nivået av blokade går tilbake og pasienten begynner å føle smerte.
Tilsett adrenalin ex tempore til MA-løsningen i en mengde på 1:200 000-1:400 000, når dette ikke er kontraindisert (noe som er sjeldent).
Umiddelbart før selve administreringen er det nødvendig å alkalisere MA-løsningen med natriumbikarbonat.
Tilsett fentanyl til MA-løsninger.
Ta deg tid til å gjøre en rekke tester. Vent til objektive tegn på blokaden vises, og sjekk deretter nivået.
Unngå å sjekke det anatomiske nivået til blokken med en nål; Bruk heller en spritvåt vattpinne eller et stykke is.
Utfør en epiduralblokkering og administrer en testdose av LA før induksjon av generell anestesi. Hos en fødende pasient med høyrisikosvangerskap bør epiduralblokken startes tidligere og opprettholdes på et høyere nivå enn nødvendig, og forsøke å gjøre blokkeringen litt mer intens enn nødvendig.
Ikke kast bort tid og medisiner på å prøve å forstå hvorfor blokaden viste seg å være ujevn, ensidig eller på annen måte ineffektiv. Gjenta blokaden raskt i et annet mellomvirvelrom.
VÆR SELVSIKKER.

Vennligst aktiver JavaScript for å se

Hver dag i medisinske klinikker et stort antall operasjoner utføres. Kirurgi er umulig uten passende anestesi, det vil si at det er nødvendig med bedøvelse, ellers vil det rett og slett være uutholdelig å tåle slike smerter. Det finnes mange typer anestesi. I denne artikkelen skal vi se på hva epidural anestesi er, i hvilke tilfeller den kan brukes, og om det er noen kontraindikasjoner.

Hva er epidural anestesi

Denne typen smertelindring er en av de regionale epiduralmetodene - dette er introduksjonen medisiner direkte inn i epiduralrommet i ryggraden gjennom et kateter. Under slik anestesi kan følgende resultater oppnås:

Tap av smertefølsomhet.
Generell følsomhet avtar eller nesten forsvinner.
Muskelavslapping.

Virkningsmekanismen for epidural anestesi skyldes det faktum at stoffet trenger gjennom durale koblinger, som et resultat av at passasjen er blokkert. nerveimpulser.

Hvordan epidural anestesi fungerer

Hos mennesker ryggrad Og Nerveender på halsen er plassert i dura mater. Epiduralregionen ligger rundt membranen og går langs ryggraden. Nerver i retning av nakken, armer og skuldre krysser den, deres betennelse fører til smerte i epiduralområdet.

Medisin som injiseres i dette området forårsaker tap av følelse og sløvhet av smerte. Overføringen av nerveimpulser er blokkert, noe som gir denne effekten.

Når brukes epidural anestesi?

Tatt i betraktning at denne typen anestesi brukes under operasjon i ulike områder kropp, kan vi si at risikoen for bruk kan være større eller mindre. For eksempel epidural anestesi i brystet, lyskeområdet, ben og mage er mindre risikabelt enn analgesi i nakke og armer. Bruken av slik anestesi for hodet er umulig, fordi innerveringen av denne delen av kroppen utføres ved hjelp av kraniesystemet.

Epidural anestesi brukes oftest:

Som lokalbedøvelse dersom operasjon ikke er ment, for eksempel under fødsel.
Som et tillegg til generell anestesi er det da mulig å redusere mengden opioider som brukes.
Epidural anestesi brukes ofte ved keisersnitt.
I postoperativ periodeå lindre smerte.
For behandling av ryggsmerter. I dette tilfellet injiseres steroidmedisiner og analgetika i epiduralområdet.

Legen bestemmer hvilken anestesi som skal foretrekkes, generell anestesi eller epidural, i hvert enkelt tilfelle.

Metoder for epidural anestesi

Hvert år dukker det opp flere og flere i legenes arsenal de nyeste verktøyene for denne typen anestesi. Når leger står overfor et valg mellom generell eller epidural anestesi, velger de det siste hvis mulig. Et stort utvalg av medisiner for implementeringen lar deg velge det mest passende alternativet for hver pasient.

I tillegg til en rekke medikamenter for anestesi, er det også ulike måter slik anestesi:

Kontinuerlige. I dette tilfellet injiseres bedøvelsen kontinuerlig i spinalrommet. På denne måten kan du oppnå smertelindring i hele operasjonsperioden, og mindre medisinering vil være nødvendig.
Periodisk administrasjon. Tilførselen av stoffet sikres bare når det er et presserende behov for det.
Smertelindring på forespørsel fra pasienten. Ved bruk av denne metoden har pasienten en knapp under hendene. Hvis det er behov for smertelindring, blir en del av medisinen levert til epiduralområdet når du trykker på det.

Leger har medisiner som stopper perfekt smertesyndrom, men behold mobilitet og bevissthet forblir klart.

I hvilke tilfeller er epidural anestesi indisert?

De fleste kirurger anser denne anestesimetoden som den mest egnede under benkirurgi. Det tillater ikke bare å lindre smerte og slappe av musklene så mye som mulig, men også å redusere blodtap.

Indikasjoner for bruk av epidural anestesi kan omfatte: annen karakter, For eksempel:

Denne metoden er helt trygg for nyrene og prostatakjertelen.
Brukes til mage- og bekkenorganer.
Mye brukt under operasjon på mage og tarm.
Kan brukes ved hjertefeil og diabetes.

Men dette betyr ikke at epidural anestesi alltid brukes til slike patologier. Alt avgjøres i hvert enkelt tilfelle individuelt.

Kontraindikasjoner for bruk

Epidural anestesi har følgende kontraindikasjoner: kategorisk og relativ. Den første kategorien inkluderer:

Relative kontraindikasjoner er mye bredere og inkluderer:

Overvekt.
Dårlig kroppstilstand.
Kroniske sykdommer i ryggraden.
Barndom.
Nevrologiske sykdommer.
Alvorlig hypotensjon og mange andre.

Kvaliteten på epidural anestesi vil avhenge ikke bare av den eksisterende patologien og helsetilstanden til pasienten, men også av stoffet som skal brukes.

Epiduralbedøvelse ved keisersnitt

Når alle indikasjoner for keisersnitt foreligger, brukes ofte epidural i stedet. Denne metoden er valgt på forhånd, da den krever litt forberedelse.

Legemidlet administreres til et bestemt sted på lumbalnivå, hvor nerveendene går ut av ryggmargen. Legemidlet administreres gjennom et spesielt kateterrør; medisiner kan tilsettes når som helst under operasjonen.

Som et resultat av slik anestesi forblir bevisstheten klar, og følsomheten under beltet forsvinner. Kvinnen kan se og høre leger, men føler ikke smerte.

Når du velger mellom epidural eller generell anestesi for keisersnitt, er det verdt å vurdere indikasjoner og kontraindikasjoner for anestesi.

Indikasjoner for slik anestesi

Oftest brukes epidural anestesi:

Hvis fødselen begynner på forhånd, for eksempel ved 36-37 uker. Slik anestesi slapper av bekkenmusklene, og babyens hode opplever mindre smerte. tunge belastninger under bevegelse langs fødselskanalen.
Alvorlig hypertensjon.
Når ulike avdelinger livmoren trekker seg sammen med varierende intensitet. Epidural anestesi reduserer intensiteten av sammentrekningen.
Under langvarig fødsel, når i lang tid det er ingen fullstendig avslapping. Dette kan føre til fødselsavvik, så epidural anestesi brukes for å hjelpe kvinnen med å få styrke.

Kontraindikasjoner

I tillegg til indikasjonene, i tilfelle keisersnitt er det også kontraindikasjoner for slik anestesi, disse inkluderer:

Tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess på punkteringsstedet.
Smittsomme sykdommer.
Allergisk reaksjon på legemidler.
Hvis det er et arr på livmoren.
Hvis barnet er plassert på tvers eller inntar en skrå stilling.
Smalt bekken til en kvinne i fødsel.
Stor babyvekt.
Hvis kvinnen selv ikke ønsker denne typen anestesi, kan ikke legene bruke den mot hennes vilje.

Før bruk av epidural anestesi må konsekvenser, ulemper og fordeler vurderes.

Fordeler med epidural anestesi for keisersnitt

Fordelene med denne typen smertelindring inkluderer:

Kvinnen forblir ved bevissthet under hele operasjonen; det er ingen risiko for intubasjon eller aspirasjon.
Ingen øvre irritasjon luftveier, som i generell anestesi, som er spesielt å foretrekke for astmapasienter.
Det kardiovaskulære systemet fungerer stabilt, siden stoffet virker gradvis.
Den relative evnen til å utføre bevegelser er bevart.
Med denne narkosen kan du øke tiden for smertelindring, siden bedøvelsen injiseres gjennom kateteret når som helst.
Etter operasjonen kan opioidmedisiner gis for å lindre smerte.

I tillegg til fordelene, er det nødvendig å merke seg ulempene ved slik anestesi.

Ulemper med epidural anestesi

Enhver metode for kirurgisk inngrep, så vel som anestesi, har sine ulemper. Ulempene med epidural smertelindring inkluderer:

En anestesilege gjorde en feil ved administrering av stoffet når medisinen kommer inn i karet. Dette kan føre til anfall, skarp nedgang blodtrykk.
Det er fare for subaraknoidal injeksjon, som et resultat av at en total spinalblokk utvikler seg.
For å utføre slik narkose må du ha gode ferdigheter, siden denne narkosen er den vanskeligste.
Legemidlet begynner å virke først etter 15-20 minutter, så kirurgi Du kan ikke starte med en gang.
Det er fare for utilstrekkelig smertelindring når nerveendene ikke er fullstendig blokkert, og ubehag forblir under operasjonen.
Det er nødvendig å nøye velge legemidler for slik bedøvelse under keisersnitt, da noen kan krysse morkaken og forårsake pusteproblemer og puls foster
Etter operasjonen kan du føle ryggsmerter og hodepine.

For å ta det riktige valget om du skal ha epidural eller generell anestesi, må du veie fordeler og ulemper. Ta hensyn til eksisterende kontraindikasjoner og velg den mest passende typen anestesi.

Komplikasjoner av epidural anestesi

Epidural anestesi forårsaker sjelden komplikasjoner, selv om slike tilfeller forekommer.

Oftest bemerket:

Hos 1 av 20 pasienter virker ikke legemidlet fullt ut, og nerveendene er ikke fullstendig blokkert, noe som betyr at smertelindring vil være ineffektiv.
I nærvær av koagulopati er det risiko for hematomdannelse.
Utilsiktet skade under punktering kan føre til lekkasje av cerebrospinalvæske inn i epiduralområdet. Dette kan føre til hodepine etter operasjonen.
En stor dose smertestillende medisiner kan være giftig, noe som resulterer i en ineffektiv blokade.
Kan være bivirkninger fra bruk av spesifikke smertestillende medisiner.

Av alt det ovennevnte kan vi konkludere med at epidural har alvorlige helsemessige konsekvenser i svært sjeldne tilfeller.

E.V. Skatsjenko.

Epidural anestesi er en av de sikreste analgesimetodene, som gir tilstrekkelig smertelindring under operasjoner i bukhulen, bekkenlemmer og perineum. Bruken av denne metoden i kombinasjon med generell anestesi gjør at kirurgiske inngrep kan utføres på et mer skånsomt nivå av anestesi, noe som er spesielt viktig for pasienter med høy grad anestesirisiko. For epidural anestesi, bruk oppløsninger av lidokain 2 %, trimekain 2 %, marcaine 0,5 %, dicain 1 %. Lokalbedøvelse injiseres i epiduralrommet, hvor nerverøttene i ryggraden er blokkert. Den generelle effekten av anestetika reduseres til en mer eller mindre uttalt nedgang i evnen cellemembraner, til begeistring. Effekten på myokardiet fører til en reduksjon i dets eksitabilitet, intrakardiell ledningsevne, forlengelse av den refraktære fasen og svekkelse av påvirkningen av mediatorer. Utvidelse av blodårer i det bedøvede området fører til en økning i total kapasitet vaskulær seng. På ekstern pust Epidural anestesi med stabil hemodynamikk har ingen negativ effekt. Med generell anestesi, på grunn av sin sentral handling, respiratorisk og kardiovaskulær depresjon er mer uttalt. Hovedkomplikasjonen under epidural anestesi er uoppdaget skade på dura mater og penetrering av en betydelig eller hel mengde lokalbedøvelse i subaraknoidalrommet. Som et resultat blokkeres en stor del av kroppen sympatisk innervasjon, følgelig reduseres vaskulær tonus og perifer vaskulær motstand og volumet av vaskulærsengen øker, noe som raskt fører til utvikling av dyp kollaps. Således, når du utfører epidural anestesiteknikk, er det nødvendig Spesiell oppmerksomhet Vær oppmerksom på å identifisere epiduralrommet Avhengig av plasseringen av nålens innføring og retningen, skilles median og paramedian metoder for punktering av epiduralrommet. På mellomvei Etter å ha behandlet punkteringsområdet med alkohol, etter å ha skissert ønsket interspinous plass, settes en spinal nål med en dorn inn mellom spinous prosessene gjennom supraspinous og interspinous ligamenter.

I fravær av tilstrekkelig erfaring med å utføre teknikken for epidural anestesi, er det mest praktisk å utføre en punktering i L7-S1-området, siden lumbosacral foramen er mer uttalt enn den interstitielle foramina på andre nivåer. Nålens retning avhenger av helningsvinkelen til spinøse prosessene. Etter at nålespissen har passert det gule leddbåndet, registreres en følelse av "svikt" av nålen og et tegn på "tap av motstand" oppdages. Hvis det under punkteringen forstyrres fremføringen av nålen beindannelse(ryggraden), bør du trekke nålen tilbake og, endre retningen (hellingsvinkelen) litt, sette den inn igjen. Etter punktering av epiduralrommet, for å identifisere mulig allergisk reaksjon, må du først administrere en "testdose", som er en del av anestesiløsningen. Med den paramediale metoden punkteres huden 0,5-2 cm (avhengig av vekten på dyret) lateralt til midtlinjen og nålen rettes i en vinkel på 15-20 grader til det mediale planet. Med denne tilnærmingen blir de interspinøse leddbåndene stående til side, og bare det gule leddbåndet må overvinnes.

For å identifisere epiduralrommet i medisin er det foreslått en rekke teknikker og metoder, som er delt inn i taktile, visuelle og kombinert ved hjelp av ulike enheter. Det enkleste og vanligste taktile tegnet er følelsen av "tap av motstand" når nålen går inn i epiduralrommet. For å gjøre dette, la en liten luftboble stå i sprøyten med løsningen festet til punkteringsnålen. Med hyppig, periodisk trykk på stempelet mens nålen passerer gjennom de tette leddbåndene, trekker luftboblen seg sammen og etter at trykket stopper utvides den igjen (væsken er praktisk talt ukomprimerbar). Når den kommer inn i epiduralrommet, forsvinner den fjærende effekten av boblen ettersom løsningen lett kan passere gjennom nålen uten motstand. I dette øyeblikket må ytterligere fremføring av nålen stoppes umiddelbart (B.S. Shchelkunov 1976) Det visuelle tegnet på en "hengende" dråpe bestemmes som følger: fra nålepaviljongen, når dens ende er i det gule leddbåndet. , en dråpe bedøvelsesløsning «henges», deretter føres nålen sakte frem og når spissen av nålen kommer inn i epiduralrommet, trekkes dråpen inn i lumen på grunn av tilstedeværelsen av undertrykk i den. En annen metode for å identifisere epiduralrommet er beskrevet. Punkteringen er laget fra to punkter, i to tett liggende mellomrom, med to nåler. Hvis nålespissene er i epiduralrommet, vil innføringen av en bedøvelsesløsning gjennom den ene nålen ledsages av at den fjernes ut gjennom den andre nålen, noe som er en fullstendig garanti for at nålene og anestesiløsningen er i epiduralrommet ( N.A. Aliev 1986). Ved utførelse av epidural anestesi brukte vi 2 % lidokainhydrokloridløsning 3-6 mg/kg (H.T. Nimand 1998) for operasjoner som varte 1 – 1,5 timer og 0,5 % anekainløsning for lengre operasjoner. Premedisinering ble utført i henhold til vanlig diett ved bruk av antikolinergika, antihistaminer og beroligende midler. Punkteringen ble utført på dyret i liggende stilling, med bekkenlemmer forlenget i kranial retning. Av 20 tilfeller av denne typen anestesi, møtte vi en komplikasjon forbundet med punktering av dura mater (i 1 tilfelle). Punkteringen måtte gjentas i området av det overliggende interspinous rommet. I 1 tilfelle observerte vi forekomsten av et subkutant hematom i punkteringsområdet.