Spinalinė ir epidurinė (epidurinė) anestezija – koks skirtumas? Taikymas, kontraindikacijos, galimos komplikacijos. Skausmo malšinimas: epidurinė anestezija

Anestezijos tirpalas suleidžiamas į epidurinę erdvę. Jis tęsiasi kaukolės ir uodegos kryptimis į 4-5 segmentus, paveikdamas jutimo ir motorines šaknis. stuburo nervai ir, išeidamas per tarpslankstelines angas, anestezuoja ribinį simpatinį kamieną.

Indikacijos. Epidurinė anestezija skirta ilgalaikėms chirurginėms intervencijoms į visus apatinių galūnių, dubens ir stuburo segmentus, ypač jei pacientai turi: gretutinės ligos: bronchitas, laringitas, plaučių emfizema, lėtinė pneumonija, plaučių tuberkuliozė, kepenų cirozė, glomerulonefritas, nefrozė, amiloidozė, įvairios etiologijos gelta, nutukimas.

Norint atlikti ilgalaikę epidurinę nejautrą, reikalinga 8-9 cm ilgio adata (vidinis skersmuo 1,5 mm) ir 30-50 cm ilgio ir 1-1,2 mm skersmens fluoroplastinis arba vinilchlorido kateteris.

Pacientui sėdint ar gulint ant šono, paruošus operacinį lauką juosmens srityje, anestezuojama oda tarpeliuose tarp stuburo ataugų.

Adata įduriama griežtai išilgai vidurinės linijos iki 2–2,5 cm gylio. Tada adata judama į priekį, kontroliuojant oro burbuliuką švirkšte, kuriame yra druskos tirpalo. Jei adata nėra epidurinėje erdvėje, paspaudus švirkšto stūmoklį, druskos tirpalas neišteka, o jame esantis oro burbulas suspaudžiamas. Kai tik adatos galiukas praeina pro ligamentum flavum, fiziologinis tirpalas pradeda tekėti į epidurinę erdvę, šiek tiek spaudžiant stūmoklį. Ištraukiant švirkštą skystis neturi tekėti iš adatos spindžio.

Įsitikinus teisinga padėtis adatos epidurinėje erdvėje, per kurias įvedamas kateteris (ilgalaikei epidurinei nejautrai) arba anestezijos tirpalas (vienkartinei anestezijai). Anestetikas švirkščiamas lėtai, po 5 ml, ne trumpesniais kaip 5 minučių intervalais. Patikrinkite po kiekvienos injekcijos bendra būklė pacientas (nejaučiamas diskomfortas, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas), kraujospūdis ir anestezijos lygis. Paprastai anestezija įvyksta per 15–20 minučių. Greita anestezijos pradžia (per 3–5 minutes) rodo, kad adata prasiskverbė pro vidinį kietojo audinio sluoksnį. smegenų dangalai ir išsivystė spinalinė anestezija. Tokiu atveju nedelsiant nutraukite tirpalo vartojimą, nes gali atsirasti kolapsas ir kvėpavimo sustojimas.

Bendras tirpalo kiekis epidurinei anestezijai priklauso nuo paciento amžiaus, svorio ir būklės. Vidutiniškai: 2% trimekaino tirpalas - 30 - 40 ml, 0,3% dikaino tirpalas - 15 - 40 ml ir 30 - 40 ml 2 - 2,5% ksilokaino tirpalas.

Anestezijos trukmė 3-5 val. Skausmui malšinti pooperaciniu laikotarpiu kas 4-5 val. per kateterį suleidžiama anestezijos tirpalo - terminė epidurinė anestezija. Jei reikia, kateteris laikomas 7-10 dienų.

Komplikacijos. Pavojingiausia iš jų – griūtis. Kai išsivysto kolapsas, naudojamas efedrinas ir kordiaminas; mezatonas skiriamas į veną arba po oda; V sunkūs atvejai nurodytas kraujo perpylimas. Taip pat punkcijos metu galima pradurti vidinį kietosios žarnos sluoksnį. Jei taip nutinka, adata nuimama ir kitame segmente (viršuje arba apačioje) daroma epidurinės erdvės punkcija.

Kai kuriems pacientams anestezijos metu ir po jos pasireiškia trumpalaikiai galvos skausmai, svaigimas, pykinimas. Šie reiškiniai greitai praeina ir jiems nereikia specialus gydymas. Jei pažeidžiama anestezijos technika, gali išsivystyti paraplegija, susijusi su hematomielija. Mirtingumas naudojant epidurinę nejautrą, skirtingų autorių duomenimis, svyruoja nuo 0,5 iki 0,1%.

Kontraindikacijos yra vietiniai pūliniai procesai, nepatirtas kraujo netekimas, generalizuota infekcija, šokas, padidėjęs jautrumas anestetikams.

Brett B. Gutshe, M.D.
Anesteziologijos profesorius, akušerijos ir ginekologijos profesorius. Pensilvanijos universiteto medicinos centras, Filadelfija, Pensilvanija

Epidurinė anestezija ir ypač ilgalaikė epidurinė anestezija (PEA) yra viena iš labiausiai paplitusių. veiksmingos technikos anesteziologui prieinamos skausmo kontrolės galimybės. Šis metodas skausmo malšinimas gali būti modifikuojamas įvairiais būdais, todėl jį galima naudoti įvairiais būdais klinikinių atvejų. Pastarąjį dešimtmetį įvedimo į epidurinę erdvę technika buvo plačiai praktikuojama. narkotiniai analgetikai monotirpų pavidalu arba kartu su vietiniais anestetikais (LA), kurie išplėtė metodo galimybes. Pati epidurinė blokada gali užtikrinti visišką nuskausminimą ir patenkinamas sąlygas chirurginei intervencijai atliekant įvairias operacijas žemiau diafragmos lygio. Tais atvejais, kai reikia atlikti operaciją išjungus paciento sąmonę, dažniausiai pirmiausia atliekama epidurinė blokada, vėliau papildyta paviršine. bendroji anestezija; pacientas yra „socialinio miego“ būsenoje. Kai vien epidurinė anestezija nesuteikia patenkinamų sąlygų chirurginei intervencijai, kaip yra krūtinės chirurgija o skrandžio operacijų metu atliekama taikant bendrąją nejautrą, kuri leidžia atlikti chirurginę intervenciją paviršinės bendrosios nejautros sąlygomis ir sumažinti streso poveikį. chirurginė trauma. Vien tik epidurinė anestezija gali nuskausminti neprarandant sąmonės ir esant minimaliai motorinei blokadai, todėl pacientas gali padėti atlikti operaciją, o tai yra idealus nuskausminimo būdas gimdant ir gimdant per makštį. Epidurinė blokada gali sėkmingai kovoti su ūminiu pooperaciniu ar potrauminiu skausmu, lėtinis skausmas ir skausmo sindromas pacientams, sergantiems piktybiniais navikais. Šiame skyriuje bus aptariamas epidurinės anestezijos naudojimas chirurgijoje ir skausmo malšinimas gimdymo metu.

Epidurinė blokada gali sukelti tam tikrą šalutinį poveikį, kuris gali kelti didelį pavojų pacientui, jei jis neatpažįstamas ir nedelsiant gydomas. Šio metodo, kaip ir kitų anestezijos metodų, naudojimas reiškia tam tikrų saugos reikalavimų įvykdymą. Priešoperaciniu laikotarpiu pacientą turi apžiūrėti anesteziologas, kurio metu jis surenka išsamius ligos istorijos duomenis, ištiria laboratorinius duomenis ir atlieka pilną paciento fizinę apžiūrą. Jei anestezija atliekama tiesiogiai nedalyvaujant anesteziologui (pavyzdžiui, gimdymo metu), patyrusi slaugytoja turi nuolat atidžiai stebėti pacientą. medicinos personalas. Jokiu kitu atveju, išskyrus retas išimtis, anesteziologas to nedaro, netrukus po anestezijos pradžios perkeldamas savo pacientą neanteziologinio personalo priežiūrai. Visiems pacientams, kuriems bus atlikta pratęsta epidurinė blokada, turi būti suteikta galimybė patekti į veną naudojant 18G arba didesnio dydžio prijungiant jas prie infuzinių pompų arba užrakinant naudojant „heparino užraktą“. Akušerijos praktikoje pacientės po 15-osios nėštumo savaitės į privalomas gimda pasislenka, kad nebūtų suspausta apatinė tuščiosios venos ir pilvo aorta. Be įprasto kraujospūdžio, pulso dažnio ir prisotinimo stebėjimo, reikia nuolat stebėti vaisiaus pulso dažnį ir gimdos susitraukimus naudojant elektronines stebėjimo sistemas arba gerai apmokytą akušerę. Pacientus, kuriems atliekama operacija, reikia stebėti tiek, kiek tai lemia konkrečios chirurginės intervencijos pobūdis. Visi stebimi parametrai turi būti dokumentuojami raštu ir vėliau įrašyti į ligos istoriją.

Pagal nusistovėjusią praktiką, visiems pacientams, prieš pradedant išplėstinę epidurinę blokadą, 15-30 minučių į veną infuzuojama 1-2 litrai subalansuoto daugiakomponentinio vaisto. druskos tirpalas(SSR) arba 0,9 proc. druskos tirpalas siekiant išvengti hipotenzijos. Visai neseniai ši doktrina buvo peržiūrėta, nes buvo įrodyta, kad tokia greita infuzija nėra ypač veiksminga pacientams, kuriems netrūksta skysčių. Toks 1 litro SSR suleidimas į veną gimdantiems pacientams prieš prasidedant žemai „epidurinei gimdymo blokada“ (sensorinis T10 lygis) neturi įtakos hipotenzijos dažniui ir sukelia trumpalaikį sumažėjimą. kontraktilumas savarankiškai gimdančioms moterims. Tačiau pacientams, kuriems bus atlikta didelė epidurinė blokada, teikiame greitą išankstinę hidrataciją su 1–2 litrais SSR. Tokiam išankstiniam drėkinimui naudojamuose tirpaluose nėra gliukozės, nes dėl to labai padidėja cukraus koncentracija kraujyje, dėl ko gali padidėti ne tik diurezė, bet ir išsivystyti metabolinė acidozė. Nustatyta, kad greita 5% gliukozės tirpalo infuzija gimdančius pacientus sukelia metabolinės acidozės ir reaktyviosios hipoglikemijos išsivystymą naujagimiui praėjus 2 valandoms po gimimo, taip pat padidina geltos tikimybę. Paprastai tariant, nėščioms pacientėms gliukozės skyrimo greitis neturi viršyti 5 g/val. Būklė, kurią lydi plazmos osmolialumo sumažėjimas, pvz., pastebėta pacientams, stimuliuojantiems oksitociną darbo veikla arba tokolitiniai (sumažinantys gimdymą) vaistai (ritodrinas, terbutalinas), taip pat esant preeklampsijai, greita prehidracija yra kontraindikuotina, nes tai gali sukelti plaučių edemą.

Epidurinės blokados atlikimas

Padėtis, kurioje pacientas yra atliekant išplėstinę epidurinę blokadą, turi mažai įtakos anestezijos lygiui. Sunkiais atvejais – pavyzdžiui, sergantiems nutukimu, skolioze, neaiškiais anatominiais orientyrais – patartina atlikti epidurinę blokadą pacientui sėdint liemenį išlenkus į priekį, nugara išlenktą, todėl lengviau nustatyti tarpslankstelinius tarpus. Kai neįmanoma aiškiai apčiuopti tarpslankstelinių tarpų, nubrėžkite liniją, jungiančią viršutinius užpakalinius stuburus klubiniai kaulai. Ši linija dažniausiai kerta stuburo projekciją ketvirtojo stuburo ataugos lygyje juosmens slankstelis, viršuje yra tarpslankstelinis tarpas L3-L4, apačioje yra L4-L5 tarpas. Nors į epidurinę erdvę galima patekti per bet kurią tarpslankstelinę erdvę ir per hiatus sacralis (kaudalinis epidurinis požiūris), paprastai lengviausia pradurti per L3-4 arba L4-5 tarpus, nes šios erdvės yra plačiausios, o epidurinė erdvė yra šiame lygyje yra didžiausias plotis (iki 5 mm). Kai tik įmanoma, stenkitės pradurti epidurinę erdvę išilgai vidurinės linijos, nes vėlgi, šioje projekcijoje ji yra plačiausia, o raiščiai yra tankiausi, o tai leidžia geriau pajusti atsparumo praradimą adatai judant. Kadangi plinta į šonus vidurio linija greitai susiaurėja epidurinė erdvė, smarkiai padaugėja epidurinių venų. Paprastai jie pirmiausia suranda tarpslankstelinį tarpą, kuriame nori atlikti punkciją, ir pradurti odą bei poodinis audinys naudojant ploną 2–2,5 colio 20 arba 22 G dydžio adatą. Norėdami sumažinti skausmą, naudokite praskiestą šarminį tirpalą vietinis anestetikas(MA), pavyzdžiui, 0,5-1% lidokaino tirpalo. Kruopščiai atlikta gausi infiltracija leidžia atlikti epidurinę blokadą neskausmingai ir su minimaliu diskomfortu pacientui net esant prastai apibrėžtiems anatominiams orientyrams. Nereikia stipriai raminti paciento ir tai nepatartina, nes tai gali užmaskuoti netyčinės subarachnoidinės injekcijos simptomus ir kitas problemas.

Gali prireikti įdėti epidurinį kateterį krūtinės lygyje krūtinės ląstos operacijos, kuriai įgyvendinti visais atvejais reikalinga bendroji nejautra. Tačiau tiems specialistams, kurie neturi pakankamai patirties atliekant punkciją krūtinės ląstos lygyje, protingiau nepunktuoti epidurinio tarpo. juosmens sritys. Nors norint nuskausminimą krūtinės ląstos lygyje naudojant juosmens kateterį reikia skirti daug vietinio anestetiko, tokiu būdu juosmens lygyje esantis kateteris gali užtikrinti veiksmingą jutiminę visų krūtinės ląstos dermatomų blokadą.

Jei epidurinio kateterio įvesti nepavyksta, turėtumėte atsižvelgti į šias galimas priežastis. Adatos galiukas gali būti ne epidurinėje erdvėje; jis gali priglusti prie kietosios žarnos, venos ar nervo šaknelės. Stenkitės šiek tiek patraukti adatą link savęs (ji gali atsiremti į kietąją medžiagą) ir tik tada judinkite kateterį į priekį. Perkelkite kateterį į priekį giliai įkvėpk pacientas, nes griūva epidurinės venos, o kietoji kietoji membrana griūva. Taip pat galite pabandyti įdėti adatą šiek tiek aukščiau, kad kateteris būtų įstumtas į epidurinę erdvę ūmesniu kampu. 3–5 ml fiziologinio tirpalo arba vietinio anestetiko tirpalo boliusas kateterio judėjimas mažai padeda. Niekada nenaudokite kateterio su stiletu, nes jo naudojimas dažnai sukelia kietosios žarnos perforaciją, patekimą į kraujagyslę ir apskritai neteisinga padėtis kateteris. Niekada prievarta neišimkite kateterio nuo epidurinės punkcijos adatos ir visai nebandykite jo išimti, jei kateterio galiukas išsikiša už adatos galo, nes dalis kateterio gali nukristi.

Įdiegus kateterį, būtina įsitikinti, kad jis iš tikrųjų yra epidurinėje erdvėje, o ne subarachnoidiškai ar kraujagyslės viduje. Tai geriausia patikrinti pacientui pabudus. Nors yra daug būdų, kaip atlikti „bandomąją dozę“, beveik bet koks vietinis anestetikas gali būti puikus žymeklis. leidžiantis patikimai nustatyti kateterio vietą. Norėdami įsitikinti, kad LA nepatenka į subarachnoidinę erdvę, pirmiausia turite suleisti nedidelę vietinio anestetiko dozę, kuri, tačiau su sąlyga, kad kateteris yra subarachnoidiškai, greitai sukelia daugelio segmentų blokadą ir kuri yra 40 -60 mg lidokainui, bupivakainui 8-10 mg, 2-chloroprokainui 60-100 mg. Šiuo atveju svarbu dozė miligramais, o ne suleistos MA tūris. Palaukite 3-5 minutes, tik tada tęskite injekciją, stebėdami, ar neatsiranda subarachnoidinei injekcijai būdingų požymių. Tokios atsargumo priemonės yra mažai naudingos, jei jau yra didelė ir didžiulė blokada. Tokiu atveju turėtumėte įvesti kelis kartus iš eilės su 2–3 minučių intervalu. Ne didelėmis dozėmis MA, stebint, ar anestezijos zona išsiplėtė kaukolės kryptimi ir ar tai nepaveikė viršutinių galūnių.

Be to, būtina įsitikinti, kad LA nėra švirkščiamas į kraujagyslę per kateterį. Į MA tirpalą galite pridėti 15 mikrogramų epinefrino kaip „žymeklį“, kai jis suleidžiamas į kraujagyslę, jau po 15 sekundžių širdies susitraukimų dažnis padidėja daugiau nei 30 dūžių per minutę. Tačiau šis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas yra laikinas ir reikalauja nuolatinio paciento širdies susitraukimų dažnio stebėjimo naudojant EKG arba pulso oksimetriją. Šis metodas ne visada patikimas akušerijos praktikoje, ypač gimdymo metu, nes gali prisidėti prie greito motinos širdies ritmo pokyčių. Į veną sušvirkštus 15 mikrogramų adrenalino, atsiranda kitų požymių ir simptomų, tokių kaip nervinis susijaudinimas, blyški veido spalva, galvos skausmas, parastezija, krūtinės skausmas, kurie žymiai padidina tyrimo patikimumą. Kitas būdas išvengti intravaskulinio kateterio įdėjimo yra greitas 100 mg lidokaino arba 2-chloroprokaino boliusas. Tokių netoksiškų LA dozių intravaskulinio vartojimo požymiai ir simptomai pasireiškia spengimu ausyse, metalo skonis burnoje, tirpimo ir dilgčiojimo pojūtis aplink burną, nervinis susijaudinimas ir bendro negalavimo jausmas. Deja, 2-chloroprokaino naudojimas šiam tyrimui sumažina vėlesnių epidurinių amido LA ir morfino infuzijų veiksmingumą, net kai pastarasis skiriamas didelėmis dozėmis (1 lentelė). Kiti „bandomosios dozės“ atlikimo būdai, siekiant atmesti intravaskulinį kateterį, yra izoproterenolio arba 1 ml oro naudojimas, o po to širdies garsų stebėjimas Doplerio metodu.

Kiti būdai užtikrinti, kad injekcija nebūtų į subarachnoidinį tarpą arba į kraujagyslę, yra: 1) aspiracijos testo atlikimas prieš kiekvieną injekciją, jos metu ir po jos; 2) lėtas MA įvedimas ne didesniu kaip 1 ml greičiu per 3 sekundes; 3) dalinis LA skyrimas, kuris apima pradinę netoksiškos dozės (pavyzdžiui, 0,3 mg/kg bupivakaino, 1 mg/kg lidokaino arba 1,5 mg/kg 2-chloroprokaino) injekciją, po kurios laukiama 3 minučių. vėlesnis tirpalo vartojimas. Nurodytų atsargumo priemonių reikia laikytis naudojant bet kokį LA įvedimo į epidurinę erdvę metodą, tiek per adatą, tiek per kateterį, taip pat pirmo ir visų paskesnių injekcijų metu. Kai kurie duomenys rodo, kad užsitęsusios epidurinės blokados metu tinkamai į epidurinę erdvę įdėtas kateteris gali migruoti į subarachnoidinę erdvę, kraujagyslę ar kitas struktūras, ypač budriems ir aktyviems pacientams.

Norint pasiekti pakankamai intensyvią blokadą tokiu lygiu, kuris tinkamiausias konkrečiai chirurginei intervencijai, turi būti naudojamas pakankamas LA tūris ir koncentracija. Dozę geriau šiek tiek viršyti jos didinimo kryptimi, ypač pirmą kartą įvedant MA, nes tai užtikrina pakankamą sensorinį anatominį nuskausminimo lygį. Šiek tiek intensyvesnė blokada šiek tiek aukštesniu nei reikalaujama lygiu yra daug geriau nei blokada, atliekama „tiksliai“. Ši strategija vėliau leidžia sumažinti viso naudotas MA. Norint sutrumpinti latentinį laikotarpį ir pailginti blokados trukmę, vietinius anestetikus, ypač bupivakainą, reikia šarminti (šarminti). Tai leidžia sutrumpinti bupivakaino latentinį laikotarpį daugiau nei 40 proc. Kiekvienam 10 ml MA tirpalo rekomenduojame pridėti šiuos 7,5% arba 8,4% NaHCO3 tirpalų tūrius: lidokainui ir chloroprokainui - 0,3-0,5 ml NaHCO3 kiekvienam 10 ml anestetiko; bupivakainui - 0,05 ml NaHCO3 kiekvienam 10 ml. Neviršykite nurodytų natrio bikarbonato kiekių, kitaip bupivakainas nusodins (2 lentelė). Gautą bupivakaino tirpalą galima suleisti per kelias minutes po šarminimo, antraip LA vėl nusodins. Be to, į MA tirpalus reikia ex tempore dėti 1:200 000–1:400 000 koncentracijos adrenalino, kai tai nėra kontraindikuotina. Vartojant epinefriną 1:300 000 ir mažesnėmis koncentracijomis, žymiai pailgėja blokados trukmė ir jos kokybė, mažėja ir latentinis MA veikimo laikotarpis (3 lentelė). Nenaudokite komercinių paruoštų tirpalų, kuriuose adrenalinas yra sumaišytas su MA gamykloje, nes jų pH yra mažesnis (mažiau nei 4. 5 lyginant su neepinefrino MA tirpalais, kurių pH viršija 6,0), yra antioksidanto ir natrio metabisulfito, stabilizuojančio adrenalino. Norimas adrenalino praskiedimas MA tirpale (pasirinktinai 1:200 000, 1:300 000 arba 1:400 000) pasiekiamas į kiekvieną 10 ml adrenalino, kurio koncentracija yra 1:1000 (1 mg/ml). vietinis anestetikas: skiedimui 1:200 000 - 0,05 ml adrenalino, 1:300 000-0,033 ml adrenalino skiedimui ir 1:400 000-0,025 ml adrenalino skiedimui. Tais atvejais, kai naudojamas išplėstinis kateterizavimo metodas, pirmiausia reikia per kateterį suleisti apskaičiuotą LA dozę visą arba bent didžiąją jos dalį, kad įsitikintumėte, ar kateteris yra teisingai sumontuotas. epidurinėje erdvėje ir blokados efektyvumą. Tada papildoma LA tirpalo injekcija turėtų būti atliekama 25–30% pradinės dozės, bet ne anksčiau kaip po 10–15 minučių po pirmosios vietinio anestetiko injekcijos. Tai pailgina blokadą ir padaro ją intensyvesnę, tačiau anatominis nuskausminimo lygis nepadidėja. Jei atliekant blokadą pradiniame etape, būtina įvesti didelis skaičius MA, tada pirmiausia reikia suleisti tik dalį apskaičiuotos dozės ir palaukti tam tikras laikasįsitikinti, kad įvyko geras dvišalis blokas, ir tik tada skirkite likusią MA dozę. Jei, suleidus dalį apskaičiuotos dozės, patenkinama blokada neįvyksta, kateterį reikia įkišti iš naujo. Ši taktika leidžia pakartotinai įvedant kateterį, be perdozavimo rizikos, suleisti pakankamą LA dozę. nešvaistykite laiko ir nešvaistykite vaistų, bandydami pakeisti kateterio padėtį ar pacientą, siekdami pagerinti blokados kokybę. Išimkite kateterį ir vėl jį įkiškite negaišdami laiko ir negaišdami papildomo vietinio anestetiko.

Vietinio anestetiko kiekis, reikalingas blokadai atlikti, priklauso nuo kelių labai specifinių veiksnių. Amžius yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių MA paplitimą. Maždaug 19-20 metų pacientams reikia skirti didžiausios dozės MA, o vietinio anestetiko plitimas epidurinėje erdvėje šios kategorijos pacientams yra minimalus, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis. IN Amžiaus grupė 20-40 metų, užblokuoti vieną dermatomą, užtenka įvestijuosmens lygyje maždaug 1,2-1,5 ml 2% lidokaino tirpalo. Su amžiumi MA dozė mažėja, todėl 70-80 metų pacientams MA dozė yra 33-50 proc. mažiau nei tai, kuris reikalingas 20-40 metų pacientams. Kad visais atžvilgiais gautų tą pačią blokadą, vyrai turi skirti didesnį LA kiekį nei to paties amžiaus ir ūgio moterys. Nuo 10-12 nėštumo savaitės iki jos pabaigos MA dozė moterims sumažinama maždaug 30%. Aukštis taip pat turi reikšmės MA plitimui. Bromage siūlo padidinti LA dozę 0,1 ml vienam segmentui kas 2 colius (5 cm) virš paciento 5 pėdų ūgio. LA injekcijos į epidurinę erdvę vieta vaidina pagrindinį vaidmenį paskirstant anestezijos tirpalą ir lemia jo kiekį. Norint blokuoti vieną segmentą įvedant MA uodegos, juosmens ir krūtinės ląstos lygiu, reikia atitinkamai suleisti 2, 1,2-1,5 ir 1 ml 2% lidokaino tirpalo. Bromage taip pat parodė, kad kai lidokainas naudojamas motoriniam blokavimui, anatominis blokados lygis, kuris išsivysto, priklauso nuo vaisto dozės, o ne nuo jo tūrio, tai yra, pavyzdžiui, skiriant 20 ml 2% lidokaino. 400 mg), blokada įvyksta tokiu pat lygiu, kaip ir įvedus 8 ml 5% lidokaino (400 mg). Tačiau skiriant mažesnes procentines LA tirpalų (bupivakaino, 2-chloroprokaino) koncentracijas besilaukiantiems pacientams nuolatinės infuzijos būdu, kad būtų gauta vien sensorinė blokada, mes nustatėme, kad didesnis mažiau koncentruoto MA tirpalo tūris leido blokuoti. daugiau dermatomos (0,125 % bupivakaino tirpalas (20 mg), vartojamas 16 ml/val. greičiu, epidurinėje erdvėje pasiskirsto plačiau nei 0,25 % bupivakaino (20 mg) tirpalas, vartojamas 8 ml/val. Ex tempore adrenalino pridėjimas prie MA tirpalų koncentracijomis 1:300 000-1:400 000 išplečia vietinio anestetiko pasiskirstymo sritį epidurinėje erdvėje ir padidina blokados laiką. Paciento padėtis (sėdint, gulint) mažai veikia epidurinį MA plitimą ir tolesnį nuskausminimo lygį. Tačiau, kai LA skiriamas pacientui esant šoninėje padėtyje, blokada vyksta šiek tiek greičiau ir yra šiek tiek intensyvesnė apatinėje kūno pusėje. Dėl nutukimo gali sumažėti vietinio anestetiko poreikis. Bendrosios rekomendacijos pagal MA dozavimą vidutinio ūgio, 20-40 metų amžiaus pacientams, atliekant epidurinę punkciją L3-4 lygiu naudojant 2% lidokaino tirpalą arba 0,5% bupivakaino tirpalą su adrenalinu 1:200 000, yra tokia: norint gauti variklio blokadą T10 lygyje, būtina įpilti 10-12 ml šio tirpalo; norint pasiekti motorinę blokadą esant T4 lygiui, reikia suleisti 20-25 ml šio tirpalo.

Hipotenzija dažniausiai atsiranda atliekant didelę epidurinę blokadą, kuri būtina, pavyzdžiui, atliekant pilvo operaciją. Hipotenzijos atsiradimas konstatuojamas, kai sistolinis kraujospūdis sumažėja daugiau nei 25% nuo pradinio lygio arba kai šis rodiklis nukrenta žemiau 100 mmHg. Art. Jei pacientas yra pabudęs, jaučiasi gerai, nejaučia jokių simptomų, o šlapinimasis yra pakankamai didelis, tokiu atveju nereikia gydyti. Vienintelės išimtys yra nėščios pacientės, nes tokie motinos kraujospūdžio rodikliai lemia vaisiaus širdies susitraukimų dažnio pokyčius, kurie rodo nepakankamą gimdos placentos kraujotaką ir vaisiaus hipoksiją. Nors hipotenzija dažniau pasireiškia atliekant subarachnoidinę blokadą, hipotenzija kartu su bradikardija po epidurinės blokados yra grėsmingas ženklas, nes tai gali rodyti ne tik sisteminio kraujagyslių išsiplėtimo vystymąsi, bet ir greitėjančių širdies nervų blokadą. Ši sąlyga reikalauja nedelsiant vaistų terapija, pavyzdžiui, efedrinas (10-15 mg į veną); sunkiais atvejais epinefrino gali prireikti kartotinių boliuso injekcijų į veną arba nuolatinės intraveninės infuzijos. Galite užkirsti kelią hipotenzijos išsivystymui po epidurinės blokados šiais būdais:

• Suteikite greitą išankstinę hidrataciją į veną fiziologiniu tirpalu be gliukozės arba subalansuotu druskos tirpalu. Kaip minėta anksčiau, šio tipo terapijos tinkamumas pacientams, kuriems prieš operaciją nėra skysčių trūkumo, atrodo abejotinas.
• Šiuo metu vazopresoriai prieš atliekant epidurinę blokadą su prevencinis tikslas skiriama itin retai. Nėščioms pacientėms, kurių nėštumo laikotarpis yra 18-20 ar daugiau savaičių, būtina atlikti gimdos poslinkį į šoną.
• Pacientas, turintis akušerinę patologiją, nutukimą ar ascitą, po epidurinės blokados turi būti pasuktas ant kairės pusės, taip išvengiama hipotenzijos.

Hipotenzijos gydymas po epidurinės blokados apima:

• Greita tirpalų infuzija į veną.
• Nėščioms pacientėms būtina ir toliau atlikti nuolatinį gimdos poslinkį į šoną į kairę, tuo pačiu didinant pastangas.
• Intraveninių vazopresorių naudojimas. Paprastai iš visos vazopresorių grupės pasirenkamas vaistas yra efedrinas, kurio dozė yra 5-15 mg. Tačiau esant tachikardijai arba tais atvejais, kai efedrino vartojimas sukelia tachikardiją be pastebimo kraujospūdžio padidėjimo, rekomenduojama į veną leisti 25–50 mikrogramų α-adrenerginio agonisto fenilefrino. Priešingai nei anksčiau skelbti duomenys, naujausi tyrimai, kuriuose dalyvavo ir nekomplikuoto nėštumo pacientai, ir pacientai didelė rizika su sutrikusia gimdos placentos kraujotaka, leido teigti, kad tokių vaisto dozių paskyrimas fenoilefrinas nenumato bet koks šalutinis poveikis vaisiui.

Didelė epidurinė blokada, taip pat bet kokia užsitęsusi blokada, dažnai sukelia „šaltkrėtį“ pacientams, kai jie pabudę. Dėl to pacientas gali jaustis nepatogiai ir gali būti sunku tiksliai išmatuoti kraujospūdį. Šalčio šalčio profilaktika ir gydymas susideda iš: 1) į veną leidžiamų tirpalų pašildymo, 2) vietinio anestetiko tirpalo pašildymo iki 37 °C prieš pat jo vartojimą, 3) į suleidžiamą MA tirpalą įpilant 25-50 mg meperidino (jis išstumia fentanilį iš jungtys su stuburo struktūromis, fentanilis suleidžiamas į epidurinę erdvę, siekiant pagerinti blokados kokybę) ir 4) į veną 12,5-25 mg meperidino.

Išplėstinė epidurinė blokada chirurgijoje

Pailgintos epidurinės blokados (PEB) metodas vienas arba kartu su bendrąja anestezija turi nemažai reikšmingų privalumų, kurie pateikiami toliau.

1. PEB sumažina streso komponentą reaguojant į chirurginę agresiją.
2. PEB užtikrina didesnį stabilumą širdies ir kraujagyslių sistemos, sumažina sunkios hipertenzijos ir širdies aritmijų riziką.
3. Metodas padeda atkurti praėjimą virškinimo trakto pilnai daugiau ankstyvos datos, ypač kai blokadai naudojami tik MA.
4. PEB sumažina kraujo netekimą operacijos metu, o tai buvo įrodyta atliekant visiško protezavimo operacijas šlaunikaulis, visiška prostatos rezekcija ir cezario pjūvis.
5. Metodas leidžia išvengti ryškių vandens balanso pokyčių organizme ir sumažina skysčių pertekliaus riziką, pokyčius, lydinčius plačias chirurgines intervencijas.
6. PEB sumažina tromboembolinių komplikacijų dažnį, ypač kraujagyslių operacijų metu ir apatinės galūnės.
7. Chirurginės anestezijos trukmė nėra ribojama.
8. PEB kartu su „paviršine bendrąja anestezija“ leidžia anksčiau atstatyti sąmonę ir apsauginius refleksus.
9. PEB galima atlikti pooperaciniu laikotarpiu, suteikiant puikų nuskausminimą kartotinėmis boliuso injekcijomis arba nuolat skiriant atskiestų vietinių anestetikų, narkotinių analgetikų tirpalų arba jų derinį.
10. Naudojimas šis metodas pooperaciniu laikotarpiu, siekiant sumažinti skausmą po operacijos, dažnai sumažina kvėpavimo palaikymo poreikį, sumažina komplikacijų skaičių Kvėpavimo sistema, ir sutrumpina paciento buvimą intensyviosios terapijos skyriuje.

Prieš atliekant epidurinę nejautrą, būtina nustatyti, kurio segmento blokada užtikrins adekvatų jutiminį skausmo malšinimo lygį šiai operacijai ir koks turėtų būti raumenų atpalaidavimas. Tarpvietės operacijos reikalauja blokados iki jutimo lygio L5. Gimdos kaklelio, sėklidžių operacijoms arba atliekant cistoskopijas, kai atliekama trauka Šlapimo pūslė, būtina atlikti blokadą iki T10 jutimo lygio. Makšties histerektomijos metu blokada turi būti atliekama bent iki jutimo lygio T4, todėl išvengiama stresinių reakcijų, reaguojant į tarpvietės ir dubens organų traukimą. Apatinių galūnių chirurgija apima blokadą bent iki T10 jutimo lygio. Turniketo taikymas lemia būtinybę atlikti prisotintą blokadą iki jutimo lygio T8-6, kad būtų išvengta „turniketo skausmo“. Pilvo organų operacijos, įskaitant išvaržų taisymą, reikalauja blokados bent iki T4 jutimo lygio, o T2 jutimo lygis yra dar geriau. Daugiau žemas lygis Dėl blokados pacientas patirs didelį visceralinį skausmą po to, kai bus atidaryta pilvo ertmė ir prasidės pilvaplėvės bei vidaus organų traukimas. Tokį pojūtį pacientas suvokia kaip stiprų krūtinės skausmą be konkrečios lokalizacijos, kartu su vėmimu, kuris žymiai pablogina operacijos sąlygas. Fentanilis gali užkirsti kelią visceraliniam skausmui ir susijusioms reakcijoms, kai iš pradžių į epidurinę erdvę suleidžiama 50–100 mikrogramų LA tirpalo ir kartotinai suleidžiama 50 mikrogramų dozė kas 3–4 valandas.

Netolimoje praeityje buvo manoma, kad blokada T8-6 jutimo lygyje sudarė patenkinamas sąlygas atlikti cezario pjūvis, kadangi: 1) cezario pjūvis retai trukdavo ilgiau nei 30 minučių, 2) buvo atliktas vertikalus odos pjūvis, kurio metu pilvaplėvės traukimas atliekamas su mažesne jėga, 3) gimda buvo išpjaustyta „klasikiniais“ vertikaliais pjūviais, 4) nereikėjo įnešti gimdos į žaizdą.

Šiuo metu cezario pjūviui reikalinga aukšta blokada (iki T4 ir aukštesnio lygio), nes: 1) ši operacija paprastai trunka 60 minučių ir ilgiau; 2) naudojamas mažas skersinis „bikinio“ tipo odos pjūvis, kuris apima didelį dubens organų ir pilvaplėvės traukimą; ir 3) susiuvant gimda išvedama į žaizdą.

Blokados, atliekamos žemiau T4 jutimo lygio, sukelia skausmą, pykinimą, vėmimą ir diskomfortą motinai ir akušeriui. Pakartotinės LA injekcijos, atliekamos siekiant išlaikyti blokadą, tūrio ir dozės, sudarančios 50–67% pradinio suleisto kiekio, turi būti atliekamos atsižvelgiant į specifinio vietinio anestetiko veikimo trukmę ir prieš anatominio lygio regresiją. įvyksta blokada. Jei prieš pakartotinę LA injekciją blokados lygis regresavo daugiau nei dviem dermatomams, tada norint atkurti pradinį anestezijos lygį, reikės skirti žymiai didesnes vietinio anestetiko dozes ir tokia situacija lemia vystymąsi. tachifilaksijos būsena anksčiau. Paprastai galima atkurti pradinį blokados lygį, kai jis regresuoja daugiau nei dviem dermatomams, įvedant tokį patį LA kiekį, kuris buvo naudojamas per pačią pirmą blokadą. Tais atvejais, kai pacientui, be epidurinės, numatoma atlikti bendrąją nejautrą, o pastaroji yra pagrindinė planuojamos nuskausminimo dalis, dažniausiai pirmiausia atliekama epidurinė blokada ir patikrinamas jos lygis, o tik po to pereinama prie bendrosios nejautros. Ši taktika leidžia įvertinti paciento reakciją į blokadą. Tai taip pat leidžia indukciją atlikti paviršutiniškesniu bendrosios nejautros lygiu, kai hipotenzija yra ne tokia sunki, palyginti su tais atvejais, kai epidurinė blokada atliekama po bendrosios anestezijos sukėlimo. 4 lentelėje parodytas kartotinių LA injekcijų laikas ir laikas, per kurį vyksta epidurinės blokados regresijos lygis į du segmentus, naudojant įvairius vietinius anestetikus su epinefrinu 1:200 000.

Jei pacientė ruošiasi gimdymui per makštį ir jam per iš anksto sumontuotą kateterį atliekama išplėstinė epidurinė blokada, o akušerė nusprendžia atlikti chirurginį gimdymą (cezario pjūvį), tuomet anesteziologas, nepaisant pratęstos blokados, pirmiausia anesteziją suleidžia į epidurinę erdvė su visa MA doze, kuri reikalinga pradinei vienalaikei injekcijai cezario pjūvio metu. Jei į panaši situacija Jei naudojama mažesnė MA dozė, anatominio lygio ir intensyvumo blokada bus nepakankama. Įvadas 3% chloroprokaino , 1,5-2% lidokaino arba 0,5% bupivakaino nuo dvidešimt iki dvidešimt penkių mililitrų, užtikrina patenkinamą analgezijos lygį. IN avarinės situacijos, kai reikia greitai padidinti anatominį blokados lygį (neatidėliotinas cezario pjūvis), latentinį MA veikimo laikotarpį gali sumažinti šios priemonės: 1) įpylus šviežio adrenalino tirpalo 1:200 000-1:300 000, 2) pridedant 75-100 mcg fentanilio ir 3) pridedant natrio bikarbonato, siekiant padidinti MA tirpalo pH. Tais atvejais, kai laikas neleidžia visiškai "ištirti" epidurinio kateterio, 1,5% lidokaino tirpalas įšvirkščiamas lėtai, ne didesniu kaip 1 ml greičiu per 5 sekundes. Jei pacientui atsiranda klinikinių intravaskulinės ar subarachnoidinės LA injekcijos požymių, tirpalo injekcija nedelsiant nutraukiama. Paprastai tai užkerta kelią traukulių atsiradimui dėl injekcijos į kraujagyslę. taip pat neurologiniai pažeidimai nugaros smegenys ir cauda equina dėl didelio LA kiekio subarachnoidinės injekcijos. Naudojant 3% chloroprokaino, blokadą galima pradėti greičiau, tačiau sutrumpėja amidinių vietinių anestetikų ir į epidurinę erdvę leidžiamo morfino veikimo trukmė ir veiksmingumas.

Pailginta epidurinė blokada gimdymui per makštį

Epidurinės blokados atlikimo gimdymo metu indikacijos yra šios: 1) skausmas gimdymo metu (blokas gali būti atliekamas esant bet kokio tipo vaisiaus atsiradimui, gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnis nesvarbus) ir 2) didelės rizikos nėštumas (blokas). atliekama anksti, po to palaikomas T8 ir aukštesnis jutimo lygis, apsaugo motiną ir vaisius nuo skausmo streso gimdymo metu ir leidžia, kai reikia, nedelsiant pradėti operatyvus pristatymas pilvo ar makšties keliu). Sąvoka „didelės rizikos nėštumas“ reiškia tokią patologiją: lėtinę intrauterinę vaisiaus hipoksiją, nenormalių vaisiaus širdies veiklos tipų atsiradimą, hipertenziją nėštumo metu, priešlaikinį gimdymą, diabetą, didelį nėštumų skaičių anamnezėje ir nenormalų pasireiškimą. vaisius. Nors įjungta ankstyvosios stadijos gimdymo veikla, blokuojant T10-L1 segmentus, sumažėja diskomforto pojūtis gimdos susitraukimų metu, tačiau vaisiui judant žemyn gimdymo kanalas moteris pradeda jausti skausmą dar prieš prasidedant antrajam gimdymo etapui. Šių segmentų blokavimas reikalauja epidurinės erdvės punkcija T10-T11 arba T11-T12 lygyje. Tačiau dažniausiai gimdymo metu epidurinė punkcija atliekama žemiau, juosmens srityse, įvedant tokį LA kiekį, kuris užtikrina visišką T10-S5 segmentų blokadą.

Tinkamas nuskausminimas pasiekiamas iš pradžių į epidurinę erdvę įvedant 12–15 ml (įskaitant „bandomąją dozę“) MA tirpalų, tokių kaip bupivakainas 0,25 % arba 0,125 %, lidokainas 1 % arba chloroprokainas 1 %, pridedant šviežias ex tempore adrenalino tirpalas, kurio koncentracija yra 1:200 000-1:400 000. Fentanilio pridėjimas į vartojamą tirpalą sumažina latentinį periodą ir pailgina MA veikimo trukmę. Be to, tai leidžia naudoti mažiau koncentruotus LA tirpalus, todėl variklio blokas yra mažiau ryškus; esant tokiai blokadai antroje gimdymo stadijoje, pacientė nepatiria gimdos susitraukimų skausmingi pojūčiai ir gali veiksmingiau valdyti vaisiaus progresavimą gimdymo kanalu. Nė vienas nepageidaujamos įtakos Fentanilis neturi poveikio vaisiui ir naujagimiui, jei jo bendras kiekis neviršija 150 mcg arba 50 mcg/val. Blokada pradedama skiriant 10-12 ml 0,125% bupivakaino su 50 mikrogramų fentanilio. Epidurinė blokada palaikoma skiriant 10–14 ml 0,125% bupivakaino, pridedant 25 mcg fentanilio kas 2–2,5 valandos. Opioidai, švirkščiami į epidurinę erdvę, yra neveiksmingi, kai chloroprokainas naudojamas kaip vietinis anestetikas. Į visus tirpalus dedama adrenalino 1:300 000-1:400 000. Jei jie nori pasiekti patenkinamą, bet nepilną nuskausminimą (ypač ankstyvosios stadijos gimdymas), tada epidurinė blokada prasideda suleidus 3 ml 0,25% bupivakaino su adrenalinu. Po to į epidurinę erdvę suleidžiama 50 mcg fentanilio, praskiesto 10-15 ml fiziologinio tirpalo be konservantų. Jei reikia, šią „fentanilio epidurinę blokadą“ galima pakartoti. Bupivakainas šiuo atveju yra būtinas norint pasiekti patenkinamą analgeziją. Šis metodas nesukelia motorinės blokados, simpatinės blokados sunkumas yra minimalus, todėl retai pastebimos hipotoninės gimdančios moters reakcijos. Tačiau tokios schemos naudojimas vėlyvieji etapai gimdymas gali nesuteikti tinkamo nuskausminimo, o pakartotinis fentanilio vartojimas sumažina metodo veiksmingumą. „Fentanilio epidurinė blokada“ gali būti naudinga ankstyvose gimdymo stadijose tiems pacientams, kurie nori jausti, kaip susitraukia gimda ir nenori jaustis „paralyžiuoti“.

Epidurinė blokada gimdymo metu neturėtų būti nutraukta ir atliekama iki gimdymo pabaigos ir epiziotomijos pabaigos. Negalima leisti mažėti anatominiam blokados lygiui, bent jau tai rodoma itin retais atvejais. Anatominio blokados lygio sumažėjimas gimdymo metu lemia paciento vystymąsi stiprus skausmas ir diskomforto jausmus. Atsižvelgiant į tai, būtina pakartotinai atlikti epidurinę blokadą iš anksto nustatytais intervalais, nelaukiant, kol atsiras skausmas ar sumažės blokados jutimo lygis. Atliekant pakartotines injekcijas, 75-100% pradinės dozės suleidžiama į epidurinę erdvę, priklausomai nuo blokados lygio, gauto pirmą kartą vartojant MA. Jei prieš atnaujinant MA anatominis blokados lygis sumažėjo dviem ar daugiau dermatomų, tada norint atkurti pradinį blokados lygį, reikės skirti tokią pačią MA dozę, kuri buvo skirta iš pradžių. Apskritai, pakartotinai blokuojant, būtina naudoti LA dozę, lygią pradinei.

Epidurinė blokada nepertraukiamos infuzijos būdu (EBPI) sėkmingai taikoma tiek akušerijos metu, tiek pooperaciniam skausmui malšinti. Tokia blokada prasideda įprastu būdu: Pirmiausia epidurinėje erdvėje įrengiamas kateteris ir tada vienu metu suleidžiamas apskaičiuotas LA kiekis. Blokada palaikoma nuolatine infuzija praskiesto vietinio anestetiko tirpalo (8-12 ml/val. 0,125% bupivakaino, 15-20 ml/val. 0,5-0,75% lidokaino arba 30-40 ml/val. 0,5-0,75% chloroprokaino, su adrenalinu 1:400 000). EBPI metodo privalumai yra šie: 1) nenutrūksta skausmo malšinimas; 2) nesumažėja anatominis blokados lygis; 3) padidėja saugumas, kai kateteris migruoja į kraujagyslę arba į subarachnoidinę erdvę didelių problemų neatsiras, kaip atsitiktų leidžiant LA per kateterį su boliusais (atliekant EBPI niekada nesusidūriau su kateterio migracijos atvejais); 4) gyvybinės organizmo funkcijos yra stabilesnės; 5) motorinė blokada yra mažiau ryški, ypač ankstyvosiose stadijose; ir 6) metodas patogus anesteziologui. Tačiau taikant EBPI metodą būtina nuolat stebėti pacientą.

Fentanilio naudojimas EBPI suteikia puikią analgeziją su minimalia motorine blokada. Blokada prasideda įvedant 10–14 ml 0,125% bupivakaino su 50 mikrogramų fentanilio. Priežiūra atliekama nuolatine infuzija 0,0625 % (1/16 %) bupivakaino tirpalu su 1-2 μg/ml fentanilio 10-12 ml/val. greičiu. Siekiant pagerinti blokados kokybę ir pailginti jos veikimo trukmę, į švirkščiamą tirpalą reikia pridėti adrenalino 1:300 000-1:400 000.

Paprastai tariant, EBPI metodas naudojamas tik blokadai palaikyti, o ne jos anatominiam lygiui ar intensyvumui didinti. Naudojant EBPI, gali atsirasti tam tikrų šiam metodui būdingų klinikinių situacijų. Pirmiausia, jei įvyksta anatominio blokados lygio regresija, reikia patikrinti, ar kateteris nepateko į kraujagyslę, tada suleisti LA boliusą ir padidinti infuzijos greitį. Antra, kartais pacientas pradeda jausti skausmą, nepaisant tinkamo sensorinio blokados lygio, ypač dažnai tai atsitinka esant nenormaliam vaisiaus pakaušio išvaizdai. Esant tokiai situacijai, pakartotinai suleiskite LA pradinę dozę arba šiek tiek didesnę dozę ir padidinkite suleisto LA koncentraciją 50%, arba iš naujo boliusuokite LA pradine doze kartu su 50 mcg fentanilio ir pridėkite 1–2 mcg fentanilio kiekvienam mililitrui infuzijos. Trečia, jei pradeda didėti jutiminis blokados lygis, būtina patikrinti, ar kateteris nepamigravo į subarachnoidinę erdvę, tada sumažinti infuzijos greitį 25-50%, niekada visiškai nenutraukiant infuzijos. Ketvirta, jei EBPI nebuvo nutrauktas gimdymo metu, tai daugeliu atvejų analgezija tarpvietės srityje bus tinkama ir leis gimdymo metu naudoti vakuuminę ekstrakciją, epiziotomiją ar žnyples. Jei nuskausminimas yra nepakankamas, nutraukite nepertraukiamą infuziją ir suleiskite pakankamai greitai veikiančio LA dozę, pvz., 12-14 ml 1,5% lidokaino arba tokio pat kiekio 2-3% 2-chloroprokaino. Penkta, jei dėl paciento būklės reikia atlikti cezario pjūvį, nutraukite nepertraukiamą infuziją ir skirkite pakankamą kiekį bei dozę LA, tarsi blokada nebūtų atlikta. Atliekant EBPI, paprastai nereikia papildomų LA boliuso injekcijų, siekiant sustiprinti blokadą ar padidinti jos anatominį lygį.

Nuskausminimo adekvatumas tarpvietės srityje tikrinamas prieš pat gimimą. Jei blokada palaikoma kartotinėmis LA boliuso injekcijomis, aprašytomis aukščiau arba taikant EBPI metodą, gimdymui, epiziotomijai paprastai pakanka nuskausminimo ir greičiausiai bus galima uždėti žnyples gimdymo ir vakuuminio ekstrahavimo metu. Jei nuskausminimas yra nepakankamas, blokada kartojama, naudojant 12-14 ml 1,5-2% lidokaino arba 2-3% 2-chloroprokaino. Šiuo atveju nereikia skirti LA pacientui sėdint, nes tokia padėtis nepagreitins analgezijos tarpvietės srityje pradžios ir kokybės.

Tolesnėse pastraipose pateikiamos gairės dėl išplėstinės epidurinės blokados metodo veiksmingumo ir saugumo.

1. Stenkitės pasiekti šiek tiek aukštesnio lygio nei būtina blokadą, tuo tarpu ji turėtų būti šiek tiek intensyvesnė nei reikalaujama; Ši technika turi pranašumų prieš blokadą, atliekamą „tiksliai“. Naudokite LA dozes, kurios nėra daug didesnės už minimalią, reikalingą tam tikro lygio blokadai pasiekti.
2. Prieš skirdami visą apskaičiuotą LA dozę, patikrinkite teisingą kateterio vietą ir veikimą, per jį suleisdami bandomąją vietinio anestetiko dozę.
3. Papildomas LA skyrimas praėjus 10–15 minučių po pradinės injekcijos 20–30% pradinės dozės leidžia laiku pratęsti blokadą ir padidinti jos intensyvumą.
4. Pakartotinės MA injekcijos turi būti atliekamos atsižvelgiant į laiko veiksnį. Nelaukite, kol blokados lygis sumažės ir pacientas pradės jausti skausmą.
5. Į MA tirpalą ex tempore įpilkite 1:200 000–1:400 000 adrenalino, kai tai nėra kontraindikuotina (tai būna retai).
6. Prieš pat vartojimą MA tirpalą būtina šarminti natrio bikarbonatu.
7. Į MA tirpalus įpilkite fentanilio.
8. Skirkite laiko įvairiems tyrimams. Palaukite, kol pasirodys objektyvūs blokados požymiai, ir tik tada patikrinkite jos lygį.
9. Venkite tikrinti bloko anatominį lygį adata; Vietoj to naudokite alkoholiu suvilgytą tamponą arba ledo gabalėlį.
10. Prieš pradėdami bendrąją anesteziją, atlikite epidurinę bloką ir suleiskite bandomąją LA dozę. Gimdančioje pacientėje, kuriai yra didelės rizikos nėštumas, epidurinė blokada turėtų būti pradėta anksčiau ir palaikoma aukštesnio lygio nei būtina, stengiantis, kad blokada būtų šiek tiek intensyvesnė nei būtina.
11. Negaiškite laiko ir vaistų, bandydami suprasti, kodėl blokada pasirodė netolygi, vienpusė ar kitaip neveiksminga. Greitai pakartokite blokadą kitoje tarpslankstelinėje erdvėje.
12. BŪKITE PASITIKĖTI SAVIMI.

Kiekvieną dieną į medicinos klinikos atliekama daug operacijų. Chirurgija neįmanoma be tinkamos anestezijos, tai yra, reikia anestezijos, kitaip bus tiesiog nepakeliama ištverti tokį skausmą. Yra daug anestezijos rūšių. Šiame straipsnyje apžvelgsime, kas yra epidurinė anestezija, kokiais atvejais ji gali būti naudojama ir ar yra kokių nors kontraindikacijų.

Kas yra epidurinė anestezija

Šis skausmo malšinimo būdas yra vienas iš regioninių epidurinių metodų – tokia įžanga vaistai per kateterį tiesiai į stuburo epidurinę erdvę. Tokios anestezijos metu galima pasiekti šiuos rezultatus:

• Skausmo jautrumo praradimas.
• Bendras jautrumas sumažėja arba beveik išnyksta.
• Raumenų atsipalaidavimas.

Epidurinės anestezijos veikimo mechanizmas yra susijęs su tuo, kad vaistas prasiskverbia per duralines jungtis, todėl praėjimas yra užblokuotas. nerviniai impulsai.

Kaip veikia epidurinė anestezija

Žmonėse stuburas Ir nervų galūnės ant kaklo yra dura mater. Epidurinė sritis yra aplink membraną ir eina išilgai stuburo. Kaklo, rankų ir pečių krypties nervai kerta jį, jų uždegimas sukelia skausmą epidurinėje srityje.

Vaistai, suleisti į šią sritį, praranda jutimą ir sukelia skausmą. Nervinių impulsų perdavimas blokuojamas, o tai suteikia šį efektą.

Kada naudojama epidurinė anestezija?

Atsižvelgiant į tai, kad tokio tipo anestezija naudojama operacijos metu įvairiose srityse kūno, galime pasakyti, kad naudojimo rizika gali būti didesnė ar mažesnė. Pavyzdžiui, krūtinės ląstos epidurinė anestezija, kirkšnies sritis, kojoms ir pilvui yra mažiau rizikinga nei kaklo ir rankų nuskausminimas. Tokios anestezijos naudojimas galvai yra neįmanomas, nes šios kūno dalies inervacija atliekama naudojant kaukolės sistemą.

Epidurinė anestezija dažniausiai naudojama:

1. Kaip vietinis anestetikas, jei operacija nėra numatyta, pavyzdžiui, gimdymo metu.
2. Kaip priedą prie bendrosios anestezijos, tuomet galima sumažinti vartojamų opioidų kiekį.
3. Epidurinė anestezija dažnai naudojama atliekant cezario pjūvį.
4. IN pooperacinis laikotarpis skausmui malšinti.
5. Nugaros skausmui gydyti. Tokiu atveju į epidurinę sritį suleidžiami steroidiniai vaistai ir analgetikai.

Gydytojas kiekvienu konkrečiu atveju nusprendžia, kuriai anestezijai teikti pirmenybę – bendrajai ar epidurinei.

Epidurinės anestezijos metodai

Kiekvienais metais gydytojų arsenale atsiranda vis daugiau naujausius įrankiusšio tipo anestezijai. Kai gydytojai susiduria su pasirinkimu tarp bendrosios ar epidurinės nejautros, jie, esant galimybei, renkasi pastarąją. Didelis vaistų pasirinkimas jo įgyvendinimui leidžia pasirinkti tinkamiausią variantą kiekvienam pacientui.

Be įvairių anestezijai skirtų vaistų, taip pat yra įvairių būdų tokia anestezija:

1. Nuolatinis. Tokiu atveju anestetikas į stuburo erdvę įšvirkščiamas nuolat. Tokiu būdu galite pasiekti skausmo malšinimą per visą operacijos laikotarpį ir reikės mažiau vaistų.
2. Periodinis vartojimas. Vaisto tiekimas užtikrinamas tik esant neatidėliotinam poreikiui.
3. Skausmo malšinimas paciento pageidavimu. Naudojant šį metodą, pacientas po rankomis turi mygtuką. Jei reikia malšinti skausmą, tada jį paspaudus dalis vaisto pristatoma į epidurinę sritį.

Gydytojai turi vaistų, kurie puikiai sustabdo skausmo sindromas, tačiau išlaikyti judrumą ir sąmonė išlieka aiški.

Kokiais atvejais nurodoma epidurinė anestezija?

Dauguma chirurgų šį anestezijos metodą laiko tinkamiausiu kojų operacijų metu. Tai leidžia ne tik sumažinti skausmą ir kiek įmanoma atpalaiduoti raumenis, bet ir sumažinti kraujo netekimą.

Epidurinės anestezijos vartojimo indikacijos gali būti šios: skirtingas charakteris, Pavyzdžiui:

1. Šis metodas yra visiškai saugus inkstams ir prostatai.
2. Naudojamas pilvo ir dubens organams.
3. Plačiai naudojamas skrandžio ir žarnyno operacijų metu.
4. Gali būti naudojamas sergant širdies ydomis ir diabetu.

Bet tai nereiškia, kad tokioms patologijoms visada taikoma epidurinė anestezija. Kiekvienu atveju viskas sprendžiama individualiai.

Kontraindikacijos vartoti

Epidurinė anestezija turi šias kontraindikacijas: kategorišką ir santykinę. Pirmoji kategorija apima:

Santykinės kontraindikacijos yra daug platesnės ir apima:

• Perteklinis svoris.
• Prasta kūno būklė.
• Lėtinės stuburo ligos.
• Vaikystė.
• Neurologinio pobūdžio ligos.
• Sunki hipotenzija ir daugelis kitų.

Epidurinės anestezijos kokybė priklausys ne tik nuo esamos paciento patologijos ir sveikatos būklės, bet ir nuo numatomo vartoti vaisto.

Epidurinė anestezija atliekant cezario pjūvį

Kai yra visos cezario pjūvio indikacijos, vietoj jos dažnai naudojama epidurinė priemonė. Šis metodas pasirenkamas iš anksto, nes tam reikia tam tikro pasiruošimo.

Vaistas įvedamas į tam tikrą vietą juosmens lygyje, kur nervų galūnės išeina iš nugaros smegenų. Vaistas suleidžiamas per specialų kateterio vamzdelį, bet kuriuo operacijos metu galima pridėti vaistų.

Dėl tokios anestezijos sąmonė išlieka skaidri, dingsta jautrumas žemiau juostos. Moteris mato ir girdi gydytojus, bet nejaučia skausmo.

Renkantis epidurinę ar bendrąją nejautrą cezario pjūviui, verta atsižvelgti į anestezijos indikacijas ir kontraindikacijas.

Tokios anestezijos indikacijos

Dažniausiai naudojama epidurinė anestezija:

1. Jei gimdymas prasideda anksčiau, pavyzdžiui, 36–37 savaitę. Tokia anestezija atpalaiduoja dubens raumenis, o kūdikio galva patiria mažiau skausmo. sunkių krovinių judėjimo gimdymo kanalu metu.
2. Sunki hipertenzija.
3. Kada įvairūs skyriai gimda susitraukia nevienodu intensyvumu. Epidurinė anestezija sumažina susitraukimo intensyvumą.
4. Ilgesnio gimdymo metu, kai ilgam laikui nėra visiško atsipalaidavimo. Tai gali sukelti gimdymo anomalijas, todėl epidurinė anestezija padeda moteriai įgyti jėgų.

Kontraindikacijos

Be indikacijų, cezario pjūvio atveju taip pat yra kontraindikacijų tokiai anestezijai, įskaitant:

• Uždegiminio proceso buvimas punkcijos vietoje.
• Užkrečiamos ligos.
• Alerginė reakcija į vaistus.
• Jei ant gimdos yra randas.
• Jei vaikas yra skersai arba užima įstrižą padėtį.
• Siauras gimdančios moters dubuo.
• Didelis kūdikio svoris.
• Jei pati moteris nenori tokio narkozės, gydytojai negali jos naudoti prieš jos valią.

Prieš naudojant epidurinę anesteziją, reikia įvertinti pasekmes, trūkumus ir privalumus.

Epidurinės anestezijos privalumai atliekant cezario pjūvį

Šio tipo skausmo malšinimo pranašumai yra šie:

1. Moteris išlieka sąmoninga visos operacijos metu, nėra intubacijos ar aspiracijos pavojaus.
2. Nėra viršutinio dirginimo kvėpavimo takų, kaip ir bendroji anestezija, kuri ypač tinka astma sergantiems pacientams.
3. Širdies ir kraujagyslių sistema veikia stabiliai, nes vaistas veikia palaipsniui.
4. Išsaugomas santykinis gebėjimas atlikti judesius.
5. Naudodami šią nejautrą galite pailginti skausmo malšinimo laiką, nes anestetikas bet kuriuo metu įšvirkščiamas per kateterį.
6. Po operacijos skausmui malšinti gali būti skiriami opioidiniai vaistai.

Be privalumų, būtina atkreipti dėmesį į tokios anestezijos trūkumus.

Epidurinės anestezijos trūkumai

Bet koks chirurginės intervencijos metodas, taip pat anestezija, turi savo trūkumų. Epidurinio skausmo malšinimo trūkumai yra šie:

1. Anesteziologas, skirdamas vaistą, padarė klaidą, kai vaistas patenka į kraujagyslę. Tai gali sukelti traukulius, staigus nuosmukis kraujo spaudimas.
2. Kyla subarachnoidinės injekcijos pavojus, dėl kurio išsivysto bendra stuburo blokada.
3. Norėdami atlikti tokią anesteziją, turite turėti gerų įgūdžių, nes ši anestezija yra pati sunkiausia.
4. Vaistas pradeda veikti tik po 15-20 minučių, todėl chirurgija Negalite pradėti iš karto.
5. Kyla nepakankamo skausmo malšinimo pavojus, kai nervinės galūnėlės nėra visiškai užblokuotos, o operacijos metu išlieka diskomfortas.
6. Tokiai anestezijai cezario pjūvio metu būtina kruopščiai parinkti vaistus, nes kai kurie gali prasiskverbti pro placentą ir sukelti kvėpavimo sutrikimus bei širdies ritmas vaisius
7. Po operacijos galite jausti nugaros ir galvos skausmą.

Norėdami teisingai pasirinkti, jei ketinate daryti epidurinę ar bendrąją nejautrą, turite pasverti privalumus ir trūkumus. Atsižvelkite į esamas kontraindikacijas ir pasirinkite tinkamiausią anestezijos rūšį.

Epidurinės anestezijos komplikacijos

Epidurinė anestezija retai sukelia komplikacijų, nors tokių atvejų pasitaiko.

Dažniausiai pažymima:

1. 1 iš 20 pacientų vaistas neveikia visiškai, o nervų galūnės nėra visiškai užblokuotos, o tai reiškia, kad skausmo malšinimas bus neveiksmingas.
2. Esant koagulopatijai, kyla hematomos susidarymo pavojus.
3. Atsitiktinis sužalojimas punkcijos metu gali sukelti smegenų skysčio nutekėjimą į epidurinę sritį. Tai gali sukelti galvos skausmą po operacijos.
4. Didelė vaistų nuo skausmo dozė gali būti toksiška, todėl blokada gali būti neveiksminga.
5. Gali būti šalutiniai poveikiai nuo specifinių skausmo vaistų vartojimo.

Iš viso to, kas išdėstyta pirmiau, galime daryti išvadą, kad epidūras labai retais atvejais turi rimtų pasekmių sveikatai.

E.V. Skačenko.

Epidurinė anestezija yra vienas saugiausių nuskausminimo būdų, kuris pakankamai numalšina skausmą atliekant pilvo ertmės, dubens galūnių ir tarpvietės operacijas. Šio metodo taikymas kartu su bendrąja anestezija leidžia atlikti chirurgines intervencijas švelnesniu anestezijos lygiu, o tai ypač svarbu pacientams, sergantiems aukštas laipsnis anestezijos rizika. Epidurinei anestezijai naudokite tirpalus iš lidokaino 2%, trimekaino 2%, markaino 0,5%, dikaino 1%. Vietiniai anestetikai suleidžiami į epidurinę erdvę, kur blokuojamos stuburo nervų šaknys. Bendras anestetikų poveikis sumažėja iki daugiau ar mažiau ryškaus gebėjimo sumažėjimo ląstelių membranos, į jaudulį. Dėl poveikio miokardui sumažėja jo jaudrumas, intrakardinis laidumas, pailgėja ugniai atspari fazė ir susilpnėja mediatorių įtaka. Kraujagyslių išsiplėtimas anestezuotoje srityje padidina bendrą talpą kraujagyslių lova. Įjungta išorinis kvėpavimas Epidurinė anestezija su stabilia hemodinamika neturi neigiamo poveikio. Su bendra nejautra, dėl jos centrinis veiksmas, kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos slopinimas yra ryškesnis Pagrindinė komplikacija epidurinės anestezijos metu – nepastebėtas kietosios žarnos pažeidimas ir didelio ar viso vietinio anestetiko kiekio prasiskverbimas į subarachnoidinę erdvę. Dėl to blokuojama didelė kūno dalis simpatinė inervacija, atitinkamai mažėja kraujagyslių tonusas ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, didėja kraujagyslių dugno tūris, o tai greitai sukelia gilų kolapsą. Taigi, atliekant epidurinės anestezijos techniką, būtina Ypatingas dėmesys atkreipkite dėmesį į epidurinio tarpo nustatymą Priklausomai nuo adatos įdūrimo vietos ir krypties, skiriami medianiniai ir paramediniai epidurinio tarpo punkcijos būdai. At vidurio kelias Apdorojus pradūrimo vietą alkoholiu, nubrėžus norimą tarpslankstelinį tarpą, tarp stuburo ataugų per viršstuburo ir tarpstuburo raiščius įsmeigiama stuburo adata su įtvaru.

Nesant pakankamai patirties atliekant epidurinės anestezijos techniką, patogiausia atlikti punkciją L7-S1 srityje, nes juosmens-kryžmens anga yra ryškesnė nei kituose lygmenyse esančios intersticinės angos. Adatos kryptis priklauso nuo spygliuočių ataugų pasvirimo kampo. Kai adatos galiukas praeina per geltoną raištį, pastebimas adatos „nesėkmės“ jausmas ir aptinkamas „atsparumo praradimo“ požymis. Jei punkcijos metu sutrinka adatos judėjimas kaulų susidarymas(stuburo lankas), adatą reikia atitraukti atgal ir, šiek tiek keičiant kryptį (pasvirimo kampą), vėl įkišti. Po epidurinės erdvės punkcijos, nustatyti galimą alerginė reakcija, pirmiausia turite suleisti „bandomąją dozę“, kuri yra anestezinio tirpalo dalis. Paramedialiniu metodu oda praduriama 0,5-2 cm (priklausomai nuo gyvūno svorio) šonu nuo vidurio linijos ir adata nukreipiama 15-20 laipsnių kampu į medialinę plokštumą. Taikant šį metodą, tarpslanksteliniai raiščiai paliekami nuošalyje ir reikia įveikti tik geltoną raištį.

Epidurinei erdvei atpažinti medicinoje buvo pasiūlyta daugybė metodų ir metodų, kurie skirstomi į lytėjimo, vizualinius ir kombinuotus naudojant įvairius prietaisus. Paprasčiausias ir labiausiai paplitęs lytėjimo požymis yra „atsparumo praradimo“ pojūtis, kai adata patenka į epidurinę erdvę. Norėdami tai padaryti, palikite nedidelį oro burbuliuką švirkšte su tirpalu, pritvirtintu prie pradūrimo adatos. Dažnai periodiškai spaudžiant stūmoklį, kol adata praeina per tankius raiščius, oro burbuliukas susitraukia ir, slėgiui nustojus, vėl plečiasi (skystis praktiškai nesuspaudžiamas). Kai jis patenka į epidurinę erdvę, spyruoklinis burbulo poveikis išnyksta, nes tirpalas gali lengvai prasiskverbti pro adatą be pasipriešinimo. Šiuo metu tolesnis adatos judėjimas turi būti nedelsiant sustabdytas (B. S. Shchelkunov 1976) Vaizdinis „pakabinto“ arba „kabančio“ lašo požymis nustatomas taip: nuo adatos paviljono, kai jo galas yra geltoname raištyje. , „pakabinamas“ anestezinio tirpalo lašas, tada adata lėtai judama pirmyn ir adatos galiukui patekus į epidurinę erdvę, lašas įsitraukia į jo spindį dėl joje esančio neigiamo slėgio. Aprašytas kitas epidurinės erdvės nustatymo būdas. Punkcija daroma iš dviejų taškų, dviejose glaudžiai esančiose tarpslankstelinėse erdvėse, dviem adatomis. Jei adatų galiukai yra epidurinėje erdvėje, tada anestezijos tirpalo įvedimas per vieną adatą kartu su juo pašalinamas per antrą adatą, o tai yra visiška garantija, kad adatos ir anestezijos tirpalas yra epidurinėje erdvėje ( N.A.Aliev 1986). Atlikdami epidurinę nejautrą, 1-1,5 val. trunkančioms operacijoms naudojome 2% lidokaino hidrochlorido tirpalą (H.T. Nimand 1998), o ilgesnėms operacijoms – 0,5% anekaino tirpalą. Premedikacija buvo atliekama pagal įprastą schemą, naudojant anticholinerginius, antihistamininius ir raminamuosius vaistus. Punkcija buvo atlikta gyvūnui gulimoje padėtyje, dubens galūnes ištiesus kaukolės kryptimi. Iš 20 šio tipo anestezijos atvejų susidūrėme su komplikacija, susijusia su kietosios žarnos punkcija (1 atveju). Punkcija turėjo būti kartojama viršutinės tarpslankstelinės erdvės srityje. 1 atveju pastebėjome poodinės hematomos atsiradimą punkcijos srityje.