Plaučių arterioveninė fistulė (plaučių angioma, kraujagyslių hamartoma, plaučių arterioveninė aneurizma). Plaučių kraujagyslių arterioveninės anomalijos Ką norėtų sužinoti gydantis gydytojas

Arterioveninė fistulė – patologinė tiesioginė jungtis tarp arterijos ir venos, per kurią į venų sistemą patenka didelis kiekis arterinio kraujo. Trauminės arterioveninės fistulės išsivysto, kai dėl traumos pažeidžiamas kraujagyslės sienelės vientisumas: sužalojimas šautuvu, žaizda šaltu ginklu, buka trauma tt Tarp įgytų arterioveninių fistulių dažniausiai pasitaiko trauminės [Petrovsky B.V., Milonov O.B., Malov G.A. ir kt., 1970].

Arterioveninės fistulės dažniausiai susidaro tose vietose, kur arterija ir vena anatomiškai yra arti, pavyzdžiui, kakle, šlaunyje, pažastinė duobė. Trauminių arterioveninių fistulių susidarymą lemia savitas patomorfologinis besiformuojančių kraujagyslių sienelių restruktūrizavimas, vadinamas arterijų „venizacija“ ir venų „arterializacija“. Paprastai jie atsiranda praėjus 2–4 metams po kraujagyslių pažeidimo, kaip vietinio kraujagyslių nepakankamumo pasireiškimas. Tiesioginės priežastys, lemiančios struktūrinį kraujagyslių sienelių pertvarkymą, yra hemodinamikos sutrikimai, sukeliantys jų funkcinės apkrovos ir kraujagyslių kapiliarų būklės pokyčius. Ypač nepalankūs yra aferentinės arterijos pokyčiai (sienelių plonėjimas, elastinio audinio degeneracija, ekstraląstelinis

sklerozė) [Moskalenko Yu.D. ir kt., 1972].

Trauminių arterioveninių fistulių klasifikacija grindžiama anatominėmis savybėmis. Tuo pačiu metu jie paprastai skirstomi į arterioveninė anastomozė(tiesioginis arterijų ir venų susisiekimas iš vienos pusės į kitą) ir pats menasplyšusios fistulės(ryšys tarp arterijos ir venos per kanalą). Savo ruožtu jie gali būti galiniai (centriniai, periferiniai, pusiau terminaliniai) ir daugybiniai (7.69 pav.).

Esant arterioveninėms fistulėms, dalis arterinio kraujo dėl slėgio skirtumo arterijose ir venose per susidariusią fistulę patenka į venų sistemą. Per fistulę išleidžiamo kraujo tūris tiesiogiai priklauso nuo jos skersmens. Esant dideliam anastomozės skersmeniui, tik nedidelis kraujo kiekis cirkuliuoja palei įprastą arterijos eigą, o pagrindinė jo dalis patenka į venų sistemą. Šiuo atveju arterinis kraujas, patenkantis į venų sistemą, yra padalintas į du srautus, iš kurių vienas siunčiamas į centrinį venos segmentą, o antrasis - į periferinį. Periferiniame gale kraujotaka tęsiasi tik iki vožtuvų, kurie neleidžia jam patekti į distalines sritis. Arterinis kraujas laisvai prasiskverbia į centrinę venos dalį. Taigi, su arterioveninėmis fistulėmis

Ryžiai. 7.69.

Trauminių arterioveninių fistulių anatominiai variantai (a, b). 340

vyksta nuolatinis arterinio kraujo išleidimas į venų sistemą. Susidaro trečiasis kraujotakos ratas: širdis – arterija – fistulė – vena – širdis. Dėl to pertvarkoma centrinė hemodinamika, kuri pasireiškia bendrais hemodinamikos sutrikimais, įskaitant: 1) kraujo tūrio padidėjimą; 2) širdies tūrio padidėjimas; 3) bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimas; 4) širdies dydžio padidėjimas; 5) širdies nepakankamumo išsivystymas. Kuo didesnė fistulė, tuo ryškesni šie pokyčiai. Sutrikimų kompensacija atsiranda dėl padažnėjusio širdies susitraukimų dažnio, širdies ertmių išsiplėtimo ir sumažėjusio periferinio pasipriešinimo [Ivanitskaya M.A. ir kt., 1970; Malovas G.A., 1970 m.; Mkrtchyan A., 1977]. Be aprašytų pokyčių, yra keletas kitų, ypač susijusių su veninio slėgio padidėjimu fistulės srityje, dėl kurio išsiplečia venos, pažeidžiami venų vožtuvai ir atsiranda trofinių sutrikimų. Be to, esant ilgalaikėms arterioveninėms fistulėms, gali būti pažeistos plaučių kraujagyslės, susijusios su jų perpildymu krauju, o tai galiausiai sukelia plaučių hipertenzijos ir plaučių širdis

[Mkrtchyan A., 1977]. Subjektyvūs pojūčiai, patiriami pacientams, turintiems trauminių arterioveninių fistulių, yra labai įvairūs. Tai gali būti reiškiniai, susiję su pažeidimu(skausmas, silpnumas, galūnės tirpimo jausmas ir kt.), taip pat reiškiniai, susiję su sutrikusiu venų nutekėjimu (galūnos pabrinkimas, paviršinių venų išsiplėtimas, trofiniai sutrikimai ir kt.). Dažnai yra bendrų simptomų, susijusių su širdies veiklos sutrikimu (nuovargis, dusulys, širdies plakimas, skausmas širdyje ir kt.) [Malov G.A. ir kt., 1970; naminis gyvūnėlis-

Rovskis B.V., Milonovas O.B., 1970 m.; Markelovas SI. ir kt., 1988].

Objektyvaus tyrimo metu nustatomi arterioveninėms fistulėms būdingi požymiai ir jų deriniai. Patinimas patologinėje srityje yra retas. Tačiau tai būdinga tik tiems atvejams, kai yra tiesioginis arterijos ir venos ryšys (arterioveninė jungtis) ir dėl patologinės kraujotakos smarkiai išsiplėtusi vena. Auskultuojant arterioveninės fistulės sritį, girdimas nuolatinis kraujagyslių ūžesys, stiprėjantis sistolės metu. Didžiausio triukšmo intensyvumo taškas, kaip taisyklė, atitinka anastomozės vietą. Kartu su triukšmu būdingas simptomas yra sistolinis drebulys, nustatomas palpuojant. Vibracijos intensyvumas mažėja nuo centro iki periferijos. Arterioveninėms fistulėms taip pat būdingas lėto pulso simptomas, kurį sudaro jo sulėtėjimas 10-15 dūžių per minutę po aferentinės arterijos užspaudimo. Tuo pačiu metu kraujospūdis padidėja 5-10 mm Hg. Periferinio pulso pokytis priklauso nuo fistulės būklės ir jos egzistavimo laiko. Daugumoje pacientų, distalių nuo kraujagyslių pažeidimo lygio, taip pat stebimas odos temperatūros pokytis. Tuo pačiu metu, įjungta ankstyvosios stadijos išsivysto fistulė, sumažėja odos temperatūra, o tai paaiškinama nepakankamu arterinio kraujo tiekimu distalinės sekcijos galūnes. Vėlesnėse ligos stadijose temperatūra gali išsilyginti ir net pakilti, palyginti su priešinga galūne. Galiausiai arterioveninėms fistulėms būdingas venų išsiplėtimas, atsirandantis dėl padidėjusio veninio slėgio dėl nuolatinio arterinio kraujo tekėjimo per tarpvaskulinę anastomozę į venų sistemą.

Visų pirma, tai liečia venas, tiesiogiai susijusias su arterioveninės anastomozės formavimu, o vėliau, kai pažeidžiami venų vožtuvai ir paviršinė venų sistema. Tuo pačiu metu kartais plečiasi poodinė venų tinklas gali būti supainioti su pirminėmis venų varikozėmis, dėl kurių pasirenkama neteisinga chirurginio gydymo taktika. Esant sunkiam venų vožtuvų nepakankamumui, gali būti stebimas išsiplėtusių pasaitinių venų pulsavimas. Laiku chirurgiškai gydant arteriovenines fistules, venose besivystantys pokyčiai gali regresuoti. Venų nutekėjimo su arterioveninėmis fistulėmis pažeidimai sukelia stagnuojančius-trofinius pokyčius.

Tai pasireiškia didėjančiu galūnės distalinių dalių patinimu, o vėlesnėse stadijose - trofinių pokyčių (pigmentacijos, pernelyg didelio odos keratinizacijos, trofinių opų susidarymo ir kt.) išsivystymu. Stagnuojantys-trofiniai pokyčiai taip pat gali išnykti laiku gydant arteriovenines fistules.

Reikia pabrėžti, kad ilgalaikę arterioveninių fistulių eigą apsunkina ne tik regioninės hemodinamikos pokyčiai, bet ir sunkių širdies bei plaučių kraujotakos kraujagyslių komplikacijų išsivystymas. Kaip minėta aukščiau, širdies pokyčiai sukelia širdies nepakankamumą, dėl kurio kartais išsivysto septinis endokarditas. Plaučių kraujotakos kraujagyslių perkrova gali sukelti plaučių hipertenzijos ir cor pulmonale išsivystymą [Ivanitskaya M.A. ir kt., 1970; Malovas G.A. ir kt., 1970; Mkrtchyan A., 1977].

Diagnozė Trauminės arterioveninės fistulės su ryškiu klinikiniu vaizdu paprastai nesukelia jokių sunkumų. Diagnozė nustatoma

remiantis anamnezės duomenimis, pacientų skundais ir objektyvaus tyrimo duomenimis. Priklausomai nuo vietos, klinikinis aneurizmų vaizdas gali turėti tam tikrų ypatybių. Taigi, apatinių galūnių kraujagyslių srityje labiausiai būdingos apatinių galūnių venų varikozės, trofinės opos su arterioveninėmis aneurizmomis. Patinimas aiškiai pasireiškia esant aneurizmai tarp didelių kraujagyslių, lokalizuotų santykinai negiliai (miego, šlaunikaulio kraujagyslės). Tas pats pasakytina ir apie pulsacijos pabaigą patologinis formavimas ir sistolinis ūžesys. Lokalizuojant didelės aneurizmos miego arterijų srityje kartu su vietiniai simptomai būdingi ryškūs sisteminiai simptomai: širdies plakimas, triukšmas galvoje; galimas dusulys ir cianozė.

Atsižvelgiant į komplikacijų po kraujagyslių traumų įvairovę, įskaitant galimybę derinti arteriovenines fistules su arterijų aneurizmomis, prieš operaciją visais atvejais turi būti atliktas angiografinis tyrimas. Tai leidžia tiksliai nustatyti fistulės vietą, jos tipą ir formą, pobūdį ir mastą kraujagyslių pažeidimas, taip pat užstato apyvartos ypatumai. Angiografijos duomenys leidžia chirurgui parengti optimalų operacijos planą. IN šiuolaikinėmis sąlygomis Alternatyva angiografiniam tyrimui diagnozuojant traumines arteriovenines fistules yra ultragarsinis spalvotas dvipusis skenavimas, kurio pagalba kai kuriais atvejais galima nustatyti ir fistulės vietą bei įvertinti kraujotakos išilgai jos parametrus. Be to, priklausomai nuo konkrečios situacijos, taikomi ir kiti instrumentiniai tyrimo metodai. Visų pirma, radioizotopų tyrimai leidžia mums nustatyti

arterioveninės fistulės buvimo faktas, taip pat kiekybiškai įvertinti arterioveninių išskyrų kiekį [Petrovsky B.V., Milonov O.B., 1970; Malovas G.A. ir kt., 1970; Markelovas S.I. ir kt., 1988].

Chirurginis metodas yra pagrindinis ir, ko gero, vienintelis gydant traumines arteriovenines fistules. Nepaisant to, kad iki šiol buvo pasiūlyta daug chirurginio gydymo metodų, trauminių fistulių chirurgija išlieka viena iš sunkiausių skyrių. kraujagyslių chirurgija. Sunkumai siejami su anatominių variantų įvairove ir sudėtingumu bei atsiradusių hemodinamikos sutrikimų ypatumais.

Sprendžiant dėl chirurginės intervencijos laiko, reikia sutelkti dėmesį į regioninės kraujotakos ir bendros hemodinamikos pažeidimo laipsnį. Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad ilgalaikis kraujo išsiskyrimas sukelia aštrius anatominius fistulę formuojančių kraujagyslių sienelių pokyčius, o tai labai padidina chirurginės intervencijos apimtį, todėl pablogėja tiesioginiai ir ilgalaikiai rezultatai. chirurginis gydymas.

Fistulės, vedančios į širdies nepakankamumas, būtina kuo greičiau operuoti trumpalaikis, nelaukiant jų susidarymo, tuo tarpu kitais atvejais jų chirurginis gydymas gali būti atidėtas 2-3 mėnesiams.

Chirurginės korekcijos indikacija yra trauminės arterioveninės fistulės buvimas. Itin sunki bendra paciento būklė dėl gretutinių ligų turėtų būti laikoma kontraindikacija operacijai. Sunkus širdies nepakankamumas ir endokarditas laikomi santykinėmis kontraindikacijomis. Šiems pacientams būtina atlikti konservatyvų gydymą, kad būtų galima juos pašalinti sunkios būklės prieš atlikdami operaciją. Jei taip nėra

duoda norimą rezultatą per 15-30 dienų, operacija atliekama pagal gyvybines indikacijas.

Prieiga operacijos metu, nepaisant chirurginės intervencijos apimties, turi būti plati, kad būtų galima gerai apšviesti kraujagyslių aferentinius ir eferentinius galus. Po kruopštaus hemostazės, kraujagyslių ir aneurizminio maišelio ekspozicijos, chirurginės intervencijos tūris nustatomas atsižvelgiant į kraujagyslių, sudarančių arterioveninę fistulę, sienelės pasikeitimo laipsnį.

Paprasčiausia intervencija yra tada, kai yra vienas kanalas, jungiantis arteriją ir veną. Esant tokiai situacijai, galima atlikti arterioveninės fistulės perrišimo operaciją. Pagrindinis sunkumas šiuo atveju yra rasti ir izoliuoti pačią fistulę, kuri dažnai yra įsiskverbusi į randų audinį. Ligatūra turi būti dedama kuo arčiau atjungtų kraujagyslių sienelės, tačiau vengiant įstrigti pačios kraujagyslės sienelės. Pačios fistulės privalomo ekscizijos poreikį skirtingi autoriai vertina skirtingai. Daugelis autorių mano, kad daugeliu atvejų tai yra nepagrįsta [Petrovsky B.V., Milonov O.B., 1970; Markelovas SI. ir kt., 1988].

Daugiau sunki situacija atsiranda, kai yra tiesioginis ryšys tarp arterijos sienelių ir venos, ypač esant ilgalaikėms fistulėms, kurioms būdingas reikšmingas jas formuojančių kraujagyslių aneurizminis išsiplėtimas. Paprastesniais atvejais, atjungus arteriją ir veną, atliekamos šoninės kraujagyslių siūlės. Kraujagyslių atskyrimas, kaip taisyklė, atliekamas venų sienele. Siekiant išvengti pasikartojimo, tarp arterijos ir venos dažnai dedami raumuo arba fascija. Išsiplėtusių fistulių ar esant aneurizmų atvejais arterijai ir venai atskirti nuo jų jungčių naudojami įvairūs metodai.

Ryžiai. 7.70.

kitas plastikas su autologiniu audiniu arba sintetiniu pleistru (7.70 pav.). Sunkiausiais atvejais galima naudoti įvairius įdėklus, siekiant pakeisti atsiradusius arterijų defektus.

Siūlomos operacijos, pašalinančios kraujagyslių praeinamumą (ligatūrą), taip pat paliatyvios operacijos šiuo metu nėra plačiai paplitusios gydant traumines arteriovenines fistules.

Operacijų rezultatų analizė parodė, kad tinkamai atlikus chirurginės intervencijos, kaip taisyklė, pašalinami vietiniai hemodinamikos sutrikimai ir

pacientų patologinių pokyčių regresija. Kuriame geriausi rezultatai gautas po operacijų, išsaugančių tiek arterinę, tiek veninę kraujotaką – arterioveninės fistulės ir šoninės kraujagyslės siūlės perrišimo atjungus arterines ir venines kraujagysles.

Literatūra

Ivanitskaya M.A., Moskalenko Yu.D., Rushanov I.I.Širdies rentgeno pokyčių dinamika su periferinių kraujagyslių arterioveninėmis fistulėmis prieš ir po operacijos // Kardiologija. - 1970. - T. 10, Nr. 2. - P. 67-72.

Maloe G.L., Matveeva A.I., Litvinov A.P., Moskalenko Yu.D. Kraujo išskyrų kiekio radioizotopinis nustatymas arterioveninėse fistulėse // Med. radiol. - 1975. - T. 20, Nr. 10. - P. 3-8.

Markelovas S., Tsoi O.G., Utemisovas A.A. Ilgalaikės arterioveninės aneurizmos gydymas // Klin. hir. - 1988. - Nr.7. - P. 63-64.

Mkrtchian A. Chirurginis trauminių arterioveninių fistulių gydymas širdies nepakankamumo aspektu // Kraujotaka. - 1977. - T. 10., Nr. 1. - P. 37-41.

Moskalenko Yu.D., Zingermanas L.S., Rushanovas I.I. valstybė kraujagyslių lova su ilgalaikėmis arterioveninėmis fistulėmis prieš ir po operacijos // Vestn. hir. - 1972. - T. 109, Nr. 12. - P. 43-47.

Petrovskis B.V., Milonovas O.B. Periferinių kraujagyslių aneurizmų chirurgija. - M.: Medicina, 1970. - 273 p.

Retais atvejais susidaro hematoma lėtinė arterioveninė fistulė arba klaidinga aneurizma, kuri, ilgai egzistuojant, pasireiškia hemoptizės, dusulio ir cianozės epizodais. Pirmą kartą plaučių arterioveninės fistulės stebėjimą, diagnozuotą praėjus 10 metų po skvarbios durtinės žaizdos krūtinėje, paskelbė K. V. Aromas ir G.W. Lionas.

Manoma, kad lėto formavimosi priežastis Kliniškai reikšminga fistulė yra nedidelis slėgio skirtumas plaučių arterijų sistemoje ir plaučių venų sistemoje. Taigi, S. Mangano ir kt. Plaučių arterioveninė fistulė su masine hemoptize buvo nustatyta praėjus 30 metų po prasiskverbiančios krūtinės traumos.

Šios komplikacijos diagnozė nustatoma, kai angiopulmonografija. Dauguma autorių, gydančių fistulę, pirmenybę teikia torakotomijai ir pažeisto plaučių segmento rezekcijai.

MM. Abakumovas Turime unikalų bronchų arterijos netikros aneurizmos ir arteriobronchinės fistulės stebėjimą po šautinės žaizdos.

Pacientas I., 33 m., buvo paguldytas skundžiantis sunkumo jausmu krūtinėje, kosuliu, išsiskiriantis vidutinio sunkumo skrepliais, sumaišytais su krauju.
Iš anamnezės žinoma, kad in 2009 m. vasario mėn buvo gydomas dėl šautinės žaizdos skvarbi žaizda kairysis petys, kairėje pusėje daugybiniai šonkaulių lūžiai, kairiojo plaučio viršutinės skilties kiaurymė, širdies sumušimas. Atlikta kairės pusės torakotomija, šonkaulių fragmentų rezekcija, plaučių žaizdos susiuvimas, tarpšonkaulinių kraujagyslių susiuvimas, kairės pleuros ertmės drenažas, pooperacinis krūtinės ir peties žaizdų gydymas. Kulka, esanti krūtinės ląstos sienelėje po mentėmis, nebuvo pašalinta.

IN pooperacinis laikotarpis buvo supūliavusi torakotominė žaizda, kuri užgijo antrinis ketinimas. 21 dieną po traumos atlikus kompiuterinę tomografiją (a pav.), buvo nustatyta intrapulmoninė hematoma suapvalintos zonos forma su nelygiais, neryškiais kontūrais, 48 U tankis, esanti subpleurališkai ir paraaortiškai, viršutinėje plaučių dalyje. šeštasis kairiojo plaučių segmentas. Taip pat nustatytas kairiojo šono hidrotoraksas (370 cm3). Svetimkūnis (kulka) viduje minkštieji audiniai krūtinės siena kaukolės srityje.

Tiriant dinamiką po 40 dienų, hematomos kontūrai tapo aiškūs, lygūs, jos matmenys buvo 35x30x34 mm.

At KT Praėjus 8 mėnesiams po (b pav.), padidinus kontrastą į veną, šios zonos periferijoje puslankiu buvo pastebėtas nedidelis kontrastinės medžiagos susikaupimas (iki 110 U). Įtarus netikrą arterinę aneurizmą su arteriobronchialine fistule (kaip rodo hemoptizės epizodai), pacientas vėl paguldytas į ligoninę.

Priėmimo sąlygos palyginti patenkinamai. Oda normalios spalvos. Kvėpavimas atliekamas iš abiejų pusių. BH – 18 per minutę. Kraujospūdis 130/70 mm Hg. Art., pulsas 80 dūžių per minutę. Pooperaciniai randai krūtinės siena ir kairysis petys be uždegiminių pakitimų.

Krūtų rentgenas: kairėje, sustiprinto plaučių modelio fone, paravertebral S6 projekcijoje, nustatomas suapvalintas šešėlis iki 4 cm skersmens be skysčio lygio (TV-TVI). Išvada: intrapulmoninė hematoma? Potrauminė plaučių aneurizma?

Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija: V viršutinės sekcijos Kairiojo plaučio SVI, subpleurinį, nustatomas pagal apvalų darinį su lygiais, aiškiais kontūrais, gana homogeniška struktūra, kraujo tankiu (62 UH), 35 mm skersmens. Formacija yra greta besileidžiančios aortos.

MRT(a pav.): kairiajame paravertebraliniame TVI lygyje, kairiojo plaučio SVI projekcijoje, nustatomas ovalo formos darinys su aiškiais, lygiais kontūrais, heterogeniškas padidėjęs MP signalas ant T, sumažėjęs MP signalas T, su aiškiai apibrėžta kapsule iki 3-6 mm storio, hiperintensyvi ant T, VI. Formacijos matmenys 23x43*30 mm. Formacija yra prieš aortą ir glaudžiai šalia jos. MRT kairiojo plaučio SVI formavimosi požymiai, greičiausiai organizuota plaučių hematoma.

Aortografija: aortos patologija nenustatyta (b pav.).

Bronchoangiografija(c pav.): kairiojoje bronchų arterijoje įrengiamas diagnostinis kateteris, nustatoma ekstravazacija. Kairioji bronchų arterija buvo embolizuota 500 mikronų dydžio mikroemboliais Contour. Ekspozicija 5 minutes. Kontrolinės angiografijos metu kraujavimo šaltinis nevaizduojamas (d pav.).

Atlikta konservatyvi terapija Su teigiamas poveikis. Paciento būklė pagerėjo, kraujavimo iš plaučių epizodai nepasikartojo. Jis buvo išrašytas patenkinamos būklės, prižiūrimas chirurgo savo gyvenamojoje vietoje.

Apibrėžimas ir patologinė anatomija. Griežtai tariant, ši patologija yra daugiau anomalija nei navikas. Iš esmės jį sudaro trumpų vaisiaus kapiliarų anastomozių palaikymas tarp arterijų ir venų plaučių kraujotakos dalių. Per šias anastomozes nukreipiamas kraujas, todėl jos palaipsniui plečiasi. Nurodykite, kad pokyčiai yra daugkartiniai 20% atvejų, o dvišaliai - 10%. Kartais atitinkami laivai priklauso dideliam ratui, remiantis krūtinės aorta, vidinė titulinė, tarpšonkaulinė ar net vainikinė arterija. Kai kuriais atvejais yra susiję patologiniai pokyčiai plaučių venų. Pranešama, kad ši būklė 50–60% atvejų yra susijusi su įgimta hemoragine telangiektazija.

Priešingai, apie 6% pacientų, kuriems yra tokie pokyčiai, yra plaučių arterijos-veninės fistulės. Nors pažeidimas gali atsirasti bet kurioje plaučių dalyje, dažniausiai jis lokalizuotas apatinėse skiltyse. Kraujagyslių patologija kartais randama kituose organuose, įskaitant arterioveninę fistulę smegenyse.

Funkciniai sutrikimai. Per anastomozę gali atsirasti didelis deguonies neturinčio kraujo šuntas iš dešinės į kairę. Tokiais atvejais PaO 2 sumažėja, o PaCO 2 išlieka normalus arba gali sumažėti. Kraujo tekėjimo laikas yra normalus. Kraujo tūris nepadidėja, o kadangi nepadidėja atsparumas, širdies raumens hipertrofija paprastai nebūna. Tačiau pastaruoju metu buvo aprašyti 3 padidėjusio plaučių arterijos slėgio atvejai, kurių patogenezė nežinoma.

Dažnis. Tai reta patologija. Le Roux aprašė 8 atvejus, pastebėtus per 10 metų centre krūtinės chirurgija, aptarnaujantis 1,5 milijono žmonių; Per tą patį laikotarpį pastebėta 3000 bronchogeninio vėžio atvejų ir 40 bronchų adenomų. Patologija buvo aprašyta naujagimiams, tačiau klinikinės apraiškos dažniausiai atsiranda 3 dešimtmetyje arba vėliau, tikriausiai dėl laipsniško anastomozių išsiplėtimo bėgant metams. Nėra jokios ypatingos lyties ar rasės persvaros.

Klinikinis vaizdas (simptomai ir požymiai). Pažeidimas gali būti besimptomis ir atsitiktinai aptiktas rentgeno spinduliuote. Tačiau esant dideliam šuntui iš dešinės į kairę, atsiranda cianozė, policitemija ir būgno pirštai“ Gali atsirasti dusulys, tačiau jis paprastai yra mažesnis, nei būtų galima tikėtis pagal cianozės laipsnį. Maždaug 50% atvejų pažeistoje vietoje girdimas kraujagyslių ūžesys. Jis gali būti girdimas nuolat, pabrėžiant sistolę, arba gali būti girdimas tik sistolės metu. Paprastai tai labiau pastebima visiškai įkvėpus ir kartais išgirsta tik tada, kai paciento prašoma sulaikyti kvėpavimą pilnas kvėpavimas. Kraujavimas iš nosies yra dažnesnis nei hemoptizė ir pasireiškia maždaug 25% atvejų. Telangiektazijos gali būti aptiktos įvairiose vietose, ypač liežuvyje, bet dažniausiai daugelyje odos vietų. Kraujagyslių patologija retais atvejais galima rasti ir kituose organuose. Pranešta, kad dėl plyšimo buvo hemotoraksas pleuros ertmė. Gali atsirasti smegenų simptomų. Galvos skausmas, galvos svaigimas, alpimas, parezė, parestezija, disfagija ir kalbos sutrikimas gali būti susiję su smegenų hipoksija ar policitemija, tačiau kartais juos sukelia antrinis smegenų abscesas. Pastarasis gali atsirasti dėl užkrėstų embolų, patekusių į sisteminį ratą per fistulę, arba, labai retai, dėl bakterinio endangito pačioje pažeidimo srityje, dėl kurio, žinoma, užkrėsti embolai gali patekti į kitas dalis. puikus ratas kraujo cirkuliacija Smegenų simptomai taip pat aprašyti su oro embolija. Įtartinais atvejais reikia ieškoti paciento ar jo šeimos istorijos, ar nėra kraujavimo požymių, ypač kraujavimo iš nosies.

Rentgeno duomenys. Pažeidimas dažniausiai atrodo kaip apvalus arba skiltinis šešėlis vidurinėje arba apatinėje zonoje plaučių laukas. Kartais matomi keli pokyčiai; dažniau tokie daugybiniai pakitimai, jei yra, nustatomi tik angiografijos būdu. Kraujagyslių išsiplėtimas, artėjantis prie pažeidimo nuo šaknies, dažnai nustatomas tiesioginėje arba šoninėje rentgenogramoje. Kai kuriais atvejais tai matoma tik su tomografija. Gali atsirasti kalcifikacija. Peršvietimas ne visada atskleidžia darinio pulsavimą. Kai kuriais atvejais, bet jokiu būdu ne visais, galima pastebėti šešėlio dydžio sumažėjimą Valsalvos manevru ir padidėjusį Müller manevrą. Plaučių angiografija visada turi būti atliekama prieš operaciją, siekiant įsitikinti, kad pažeidimas yra vienas arba, jei yra keli pažeidimai, ar jie nėra per dideli, kad būtų reikalinga rezekcija. Deja, po operacijos gali padidėti anksčiau nenumatytų pokyčių su atitinkamais simptomais.

Gydymas. Gydymas yra chirurginis. Paprastai išsiplėtusias kraujagysles galima išskirti iš plaučių neaukojant plaučių audinys. Tai ypač svarbu, nes dėl naujų pokyčių gali prireikti tolesnės operacijos. Retais atvejais gali prireikti segmentinės rezekcijos.

Prognozė. Su išreikštu klinikinis vaizdas o be chirurginio gydymo mirtingumas gali siekti 50 proc. Po rezekcijos prognozė paprastai yra gera, tačiau gali prireikti tolesnių pokyčių pakartotinė operacija. Kai kuriems pacientams pokyčių yra per daug, kad chirurginis gydymas būtų pateisinamas.

yra įgimta kraujagyslių anomalija, kuriai būdingas tiesioginis ryšys tarp plaučių arterijos šakų ir plaučių venų bei deguonies neturinčio kraujo išleidimas į arterijos lovą. Arterioveninės plaučių aneurizmos klinikoje vyrauja arterinės hipoksemijos požymiai: cianozė, dusulys, silpnumas, distalinių pirštų ir nagų falangų deformacija. Diagnozė patikslinama atliekant plaučių rentgeno ir KT tyrimus, angiopulmonografiją, perfuzinę scintigrafiją, kraujo dujų tyrimus. Su arteriovenine plaučių aneurizma tai įmanoma simptominė terapija, anastomozės ar plaučių rezekcijos endovaskulinė okliuzija.

TLK-10

Q25.7 Kita įgimtos anomalijos plaučių arterija

Bendra informacija

Plaučių arterioveninė aneurizma (plaučių arterioveninė aneurizma) yra embriono formavimosi sutrikimas. plaučių kraujagyslės, kuriame vyksta ryšys tarp arterijų ir venų kraujagyslių bei intrapulmoninis kraujo manevravimas į dešinę į kairę. Pulmonologijoje plaučių arterioveninė aneurizma yra nedažnas radinys; jo paplitimas neviršija 2-3 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Nepaisant daugiausia įgimto plaučių AVA pobūdžio, tik 10% atvejų klinikiniai patologijos požymiai pasireiškia vaikystė. Likusiems pacientams liga pasireiškia antrąjį, trečiąjį ir ketvirtąjį gyvenimo dešimtmečius. Arterioveninė plaučių aneurizma vyrams ir moterims diagnozuojama maždaug vienodai dažnai. Literatūroje plaučių AVA taip pat aprašyta arterioveninės fistulės (fistulės), kaverninės angiomos, hemangiomos, telangiektazijos, kaverninio sinuso ir plaučių arterioveninės malformacijos pavadinimais.

Priežastys

80% atvejų plaučių arterioveninės aneurizmos yra įgimtos, pirminės kraujagyslių apsigimimai. Jų, kaip ir kitų plaučių apsigimimų, susidarymo priežastys yra susijusios su įvairiais prenataliniais pavojais: radiacija, elektromagnetiniais, cheminiais, biologinis poveikis vaisiui, nėščios moters toksikozei ir ligoms ir kt. Pirminės arterioveninės plaučių aneurizmos gali būti atskiros anomalijos arba būti jos dalis įgimti sindromai, ypač paveldima hemoraginė telangiektazija arba Randu-Osler-Weber liga. Šios struktūros paveldima liga yra daugybinės telangiektazijos ir angiomos ant odos ir gleivinių, arterioveninė anastomozė plaučiuose ir polinkis į kraujavimą įvairiose vietose. Galima plaučių AVA derinti su apsigimimųširdyse.

Daug rečiau pasitaiko antrinės arterioveninės plaučių aneurizmos, kurios susiformuoja po gimdymo dėl kitų ligų: kepenų cirozės, infekcinių plaučių pažeidimų (aktinomikozės), mitralinės stenozės, metastazavusių karcinomų ir kt. Makroskopinio tyrimo metu nustatoma, kad arterioveninė aneurizma yra plona. - siena cistinė formacija plaučiuose, kartais su lobuline struktūra. Ant pjūvio kraujo krešuliai dažniausiai randami aneurizmos ertmėje, o sienelėse – fibrolipidų ir kalkingų nuosėdų.

klasifikacija

Arterioveninės plaučių aneurizmos gali būti pavienės (60-70%) arba daugybinės (30-40%). Trims ketvirtadaliams pacientų yra vienašalis plaučių pažeidimas, likusiems – dvišalis. Daugeliu atvejų (65-70%) arterioveninių aneurizmų vieta yra apatinės plaučių skiltys, dažnai dešinėje. Yra paprastų plaučių AVA (kai viena arterija susisiekia su viena vena) ir sudėtingos arterioveninės malformacijos (kai dvi ar daugiau maitinančių arterijų susisiekia su keliomis drenuojančiomis venomis).

Anastomozės tarp arterijų ir venų gali susidaryti segmentinės, subsegmentinės lygyje plaučių kraujagyslės, arteriolės ir prieškapiliarai. Jei vidutinio ir didelio kalibro indai bendrauja tarpusavyje, patologija priskiriama arterioveninei fistulei; anomalijų daugiau maži laivai, formuojančios maišelių išsiplėtimus, paprastai priskiriamos arterioveninėms aneurizmoms. Plaučių arterioveninės aneurizmos gali būti apvalios, ovalios, kriaušės ar vynuogės formos, susidedančios iš kelių įvairaus dydžio ertmių (nuo 1 iki 5-10 cm).

AVA plaučių simptomai

Plaučių arterioveninių apsigimimų simptomų sunkumas gali būti labai įvairus: nuo visiško simptomų nebuvimo iki sunkių širdies ir plaučių nepakankamumo formų. Tai daugiausia priklauso nuo plaučių arterioveninių aneurizmų skaičiaus ir dydžio. Taigi, pavieniai AVA, kurių skersmuo mažesnis nei 2 cm, dažniausiai būna besimptomiai; Dažniau klinika vystosi su daugybe kraujagyslių anomalijų. Klasikinė triada arterioveninės plaučių aneurizmos simptomai yra dusulys, cianozė, galinių pirštų falangų sustorėjimas su nagų deformacija („Hipokrato pirštai“), tačiau šie požymiai pasireiškia tik 10% pacientų. Gana dažnai skauda krūtinę, kosėja, padidėja nuovargis, kai fizinė veikla, hemoptizė. Hipoksemija sukelia galvos svaigimą ir sinkopę.

Komplikacijos

Kai plaučių arterioveninė aneurizma derinama su Randu-Osler-Weber liga, nosies ir kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujavimai iš odos telangiektazijos, sukeliantys pohemoraginė anemija. Arterioveninės plaučių aneurizmos komplikacijos gali būti septinės, hemoraginės ir tromboembolinės būklės. Dažniausiai pasitaikantys smegenų kraujagyslių pažeidimai yra migreniniai galvos skausmai, trumpalaikiai išeminiai priepuoliai, išeminis insultas . Kai AVA yra uždegimas, gali atsirasti smegenų abscesų ir infekcinio endokardito. Plyšus aneurizminiam maišeliui, gausus plaučių kraujavimas išsivysto į broncho spindį, o hemotoraksas – į pleuros ertmę.

Diagnostika

Pirminio apsilankymo pas gydytoją pulmonologą metu išsiaiškinami nusiskundimai ir ligos trukmė, jos ryšys su gretutine patologija; atliekama fizinė apžiūra. Plaučių arterioveninei aneurizmai būdingi auskultaciniai reiškiniai yra sistodiastolinis ūžesys, kuris didėja įkvėpus, „katės murkimas“ ir „sukimosi“ triukšmas. Objektyviai nustatyta odos ir matomų gleivinių cianozė, pirštų deformacija " blauzdelės„o nagai kaip „laikrodžio akiniai“. Duomenys laboratoriniai tyrimai(hemogramos, kraujo dujų tyrimai) atskleidžia policitemiją, sumažėjusį kraujo prisotinimą deguonimi.

24.08.2017

Paprastai kraujas į žmogaus širdį patenka per arterijas, į kurias jis prasiskverbia per kapiliarus. Kraujas grįžta per venas. Pasirodo, arterijos ir venos yra sujungtos viena su kita, tačiau toks ryšys ne visada yra fiziologiškai teisingas. Kai kuriais atvejais yra tiesioginis ryšys tarp venos ir arterijos, nedalyvaujant kapiliarų tinklui, patologija vadinama arteriovenine fistule.

Pažeidimo požymiai

Arterioveninę fistulę gali sukelti virusinės infekcijos, bloga ekologija, radiacijos poveikis

Arterioveninis šuntas (fistulė arba fistulė) yra tiesioginio ryšio tarp venų ir arterijų susidarymas. Patologija gali būti įgimta arba įgyta. 1 tipo fistulės yra gana retos ir gali atsirasti dėl šių priežasčių:

virusinės infekcijos;
blogi įpročiai besilaukianti mama(alkoholis, rūkymas, narkotikai);
radiacijos poveikis;
prasta ekologija gyvenamojoje vietoje;
teratogeninių vaistų vartojimas.

Įgytos fistulės susidaro dėl vienas su kitu besiliečiančių venų ir arterijų sužalojimo. Tai gali sukelti kulkų ir peilių žaizdos, chirurginės intervencijos, adatos biopsija organas. Šuntas atsiranda iškart arba po poros valandų po kraujagyslių pažeidimo. Audinių patinimas susidaro atsiradimo vietoje dėl tiesioginio kraujo patekimo į minkštuosius audinius.

Tam tikrais atvejais arterioveninę fistulę specialiai sukuria chirurgai. Pavyzdžiui, hemodializės gydymui šuntai naudojami siekiant išvengti pakartotinių didelių kraujagyslių pradūrimų. Paprastai tokiais atvejais jie dedami tarp dilbio kraujagyslių.

Ligos rūšys

Arterioveninė fistulė – arterijos ir venos yra sujungtos viena su kita

Pagal formą arterioveninė patologija skirstoma į:

tiesus (dėl tiesioginio venų ir arterijų kontakto);
netiesioginis (venų ir arterijų atskyrimas aneurizmos ertme).

Be to, yra šios ligos formos:

apibendrintas (daug fistulių) - išsivysto didelėje galūnės srityje ar kitur kūno vietoje;
lokalizuota – kaverninio tipo darinys, jungiantis venas ir arterijas vienoje iš kraujotakos sistemos zonų. Jis dažnai derinamas su kitomis kūno vystymosi patologijomis.

Pagal jų vietą arterioveninės fistulės skirstomos į:

duralinis (kietuosiuose smegenų audiniuose);
stuburo (stuburo smegenyse);
plaučių (plaučių venos ir aortos viduryje);
pilvo ertmė;
poraktinė arterija;
apatines arba viršutines galūnes.

Patologijos buvimą žmogaus organizme gydytojas gali nustatyti apžiūrėjęs pacientą ir jo kraujo laboratorinio tyrimo rezultatus.

Ligos simptomai

Venų patinimas yra pirmasis patologijos požymis

Klinikinis mažų arterioveninių fistulių vaizdas niekaip nepasireiškia. Nepriklausomai nuo šunto tipo, tačiau padidėjus jų dydžiui, pablogėja paciento savijauta ir pastebimi šie požymiai:

odos paraudimas ir patinimas;
aiškiai matomos patinusios venos;
žemas kraujo spaudimas;
bejėgiškumo jausmas.

Didelės fistulės sukelia kritinis nuosmukis slėgis, kuris provokuoja širdies susitraukimų dažnio padidėjimą ir, atitinkamai, širdies patologijos vystymąsi, kuriai būdinga:

melsva oda;
deguonies trūkumo jausmas;
sunku kvėpuoti;
pirštų kreivumas kraštinių pirštakaulių sustorėjimo forma.

Fistulės srityje dažniausiai pastebimas patinimas, išsiplėtusios ir pulsuojančios venos, oda skirtis pakilusi temperatūra. Tuo pačiu metu zonai žemiau fistulės būdinga sumažėjusi temperatūra, gali būti stebimos trofinės patologijos.
Kai arterioveninė fistulė pablogėja, ji gali tapti šaltiniu bakterinė infekcija, o didesnio tūrio dariniai provokuoja susidarymą venų išsiplėtimas apatinių galūnių venos.

Diagnostinės priemonės

Tyrimo pagalba galite nustatyti kraujo tekėjimo kryptį ir greitį.

Sėkmingą gydymą visada palengvina savalaikė diagnozė. Tai ypač pasakytina apie kietąją fistulę. Atlikdamas tyrimą, gydytojas atsižvelgia į paciento nusiskundimus, matomus odos pokyčius, taip pat klausosi stetoskopu, kad nustatytų diastolinį ūžesį. Jei yra įtarimas dėl arterioveninės fistulės, atliekami šie aparatūros tyrimai:

MRT arba KT skenavimas– neinvazinis metodas, padedantis nustatyti diagnozę. Gali prireikti naudoti kontrastą, tačiau kartais gauti vaizdai nesuteiks tikslios informacijos apie specifinę mažos arterioveninės fistulės struktūrą.
Doplerio ultragarsas leidžia nustatyti kraujo tekėjimo kryptį ir jo greitį.
Angiografija yra labai informatyvus visų kraujagyslių sutrikimų diagnostikos metodas.

Jis priklauso invazinių tyrimų kategorijai dėl to, kad tai apima elastinio vamzdelio tiekimą per arterinę sistemą tiesiai į šuntą ir kontrasto naudojimą. Dėl to tampa Rentgenas, kuriame pranešama apie patologijos dydį ir jos vietą. Tai leidžia planuoti chirurginis pašalinimas fistulės.

Jei fistulės yra gilios, būtina naudoti kontrastą.

Arterioveninės fistulės gydymas

Gydymas apima gama peilį ir kibernetinį peilį

Patologijos gydymo metodas nustatomas atsižvelgiant į jos dydį, vietą, ligos trukmę, bendra savijauta pacientas, atsižvelgiant į esamus ar nesančius sutrikimus. Mažos įgimtos fistulės gali būti pašalintos naudojant metodą lazerio koaguliacija. Atsižvelgiant į tai, kad gali prireikti plėsti operacijos apimtis ir atlikti chirurginį gydymą, procedūrą atlieka kraujagyslių chirurgas. Ypatingi gydymo sunkumai kyla, jei arterioveninė fistulė yra šalia smegenų ir akių.

Įgytos fistulės taikomos skubioji terapija. Juos galima pašalinti endovaskuliniu būdu – veikiant rentgeno spinduliams, į kraujagyslę suleidžiama tam tikra medžiaga, kuri blokuoja tiesioginį ryšį tarp venos ir arterijos.

Kai kuriais atvejais gydytojai nusprendžia paciento neoperuoti, o skirti laiko. Tai taikoma šuntams, kurių dydžiai yra maži ir jei jie neturi įtakos širdies ir kitų gyvybiškai svarbių organų veiklai. IN panašias situacijas Pacientui skiriamas terapijos kursas vaistų nuo galvos skausmo, prieštraukulinių vaistų, kraujagyslių tonusą didinančių vaistų ir kt.

Veiksmingą įvairių vietų fistulių, ypač kietojo fistulės, gydymą užtikrina neinvazinė radiochirurgija. Technika apima gama peilį ir kibernetinį peilį. Jie apima tikslinį šunto švitinimą didelėmis spinduliuotės dozėmis. Tokiu atveju sveiki audiniai gauna nekenksmingą spinduliuotę. Nemalonūs pojūčiai procesas nelydimas, todėl anestezija nenaudojama. Po truputį fistulė gali sklerozuotis ir po kelių mėnesių atsijungti nuo kraujotakos. Šis gydymo metodas idealiai tinka pacientams, kuriems yra dvigubos fistulės, kurių negalima atlikti operacijai.

Komplikacijos

Dažnai ligos komplikacijos yra ryškūs kosmetiniai trūkumai. Jie išreiškiami forma poodiniai dariniai raudonos arba violetinės spalvos ir atrodo labai neestetiškai.

Jei nėra tinkamo ligos gydymo, gali išsivystyti venų varikozė, trombozė ir aneurizma. Arterioveninės fistulės komplikacija atsiranda dėl didelio kraujo kiekio patekimo iš arterijos į veną. Dėl to, kad venų membranos yra daug plonesnės ir silpnesnės nei arterinės, jos plečiasi ir pažeidžiamos. Rezultatas toks vidinis slėgis vena auga, o arterija krenta.