Βαθμολογίες κινδύνου αιμορραγίας αιμοκάθαρσης. Προσεγγίσεις θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή

CHA2 DS2 -VASC

Κλίμακα για την αξιολόγηση του κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή/ πτερυγισμό

Πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή/ πτερυγισμό

Σημείωση: * με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, ο στόχος INR μπορεί να είναι υψηλότερος.

CHADS2

Κλίμακα αξιολόγησης κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή/πτερυγισμό

Προετοιμάστηκε από τον I.S. Yavelov

Κλίμακα κινδύνου αιμορραγίας: υψηλός κίνδυνος με βαθμολογία ≥ 3

Η Ομάδα Εργασίας για τη Διαχείριση της Κολπικής Μαρμαρυγής της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC). Οδηγίες για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. European Heart Journal. Δημοσιεύτηκε διαδικτυακά: 29 Αυγούστου 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Χρήση αντιπηκτικών για την πρόληψη του εγκεφαλικού σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Βαθμολογία CHADS2 ≥2

Χρησιμοποιήστε την κλίμακα CHA2 DS2 VASc

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).

Οδηγίες για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. European Heart Journal. Δημοσιεύτηκε διαδικτυακά: 29 Αυγούστου 2010.

Επιστροφή στον αριθμό

HAS-BLED ζυγαριά

Η βαθμολογία HAS-BLED είναι ένα απλό και αξιόπιστο κλινικό εργαλείο για την αξιολόγηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας για 1 έτος. Η μείζονα αιμορραγία ορίζεται ως: οποιαδήποτε ενδοκρανιακή αιμορραγία, αιμορραγία που απαιτεί νοσηλεία ή συνοδεύεται από μείωση της αιμοσφαιρίνης > 2 g/l ή απαιτεί μετάγγιση αίματος.

Η κλίμακα δημιουργήθηκε με βάση μια πραγματική κοόρτη 3978 ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.

Η βαθμολογία κινδύνου αιμορραγίας εισήχθη από τους R. Pister et al το 2010 και ονομάστηκε HAS-BLED ως ακρωνύμιο:

— Υπέρταση – υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση > 160 mmHg);

— Μη φυσιολογική νεφρική/ηπατική λειτουργία - μειωμένη νεφρική λειτουργία— 1 βαθμός (χρόνια αιμοκάθαρση ή κρεατινίνη ορού > 200 μmol/L ή ιστορικό μεταμόσχευσης νεφρού) και/ήηπατική δυσλειτουργία— 1 βαθμός (χρόνια ηπατική νόσο ή λειτουργική δυσλειτουργία: χολερυθρίνη > 2× ανώτατο όριο φυσιολογικής ή αυξημένης ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης/αμινοτρανσφεράσης αλανίνης/αλκαλικής φωσφατάσης > 3× ανώτατο όριο του φυσιολογικού);

— Εγκεφαλικό - εγκεφαλικό;

— Ιστορικό αιμορραγίας ή προδιάθεση - ιστορικό αιμορραγίας ή/και προδιάθεση σε αυτήν (π.χ. αιμορραγική διάθεση, αναιμία);

— Ακίνητος διεθνής κανονικοποιημένος λόγος (INR)- ασταθής διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία< 60 % (δείκτης του συστήματος πήξης του αίματος, που υπολογίζεται κατά τον προσδιορισμό του χρόνου προθρομβίνης, ο δείκτης εισήχθη για ομοιομορφία στην αξιολόγηση της επίδρασης των αντιπηκτικών στο χρόνο προθρομβίνης και στη διόρθωση της συνταγογράφησης των αντιπηκτικών δόσεων);

— Ηλικιωμένοι - ηλικία (>65 ετών);

— Ναρκωτικά/αλκοόλ ταυτόχρονα - λήψη φαρμάκων μαζί (π.χ. αντιπηκτικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα)— 1 βαθμός ή/και αλκοόλ— 1 βαθμός.

Εκχωρείται 1 βαθμός για κάθε στοιχείο, το αποτέλεσμα είναι ένα απλό άθροισμα πόντων. Ο μέγιστος αριθμός πόντων στην κλίμακα είναι 9.

Η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε αντιθρομβωτικής θεραπείας πρέπει να εξισορροπείται έναντι του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας, ιδιαίτερα της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, η οποία συχνά είναι θανατηφόρα. Επομένως, ο κίνδυνος αιμορραγίας θα πρέπει να εκτιμάται πριν από τη συνταγογράφηση αντιπηκτικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (βαθμολογία HAS-BLED > 3) θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτική κλινική αξιολόγηση μετά την έναρξη της από του στόματος αντιπηκτικής θεραπείας.

Η βαθμολογία HAS-BLED περιλαμβάνεται στις ευρωπαϊκές και καναδικές οδηγίες για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής από το 2010. Η κλίμακα έχει επικυρωθεί σε διάφορες ανεξάρτητες ομάδες και συσχετίζεται καλά με τον κίνδυνο ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.

Βιβλιογραφία

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Μια νέα φιλική προς τον χρήστη βαθμολογία (HAS-BLED) για την αξιολόγηση του κινδύνου 1 έτους μείζονος αιμορραγίας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή: η Euro Heart Survey // Chest. — Νοέμβριος 2010 - 138(5). - 1093-100.

2. Authors/Task Force Members, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Επικεντρωμένη ενημέρωση 2012 των κατευθυντήριων γραμμών ESC για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής: Μια ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών της ESC του 2010 για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. Αναπτύχθηκε με την ειδική συμβολή του European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Συγκριτική επικύρωση μιας νέας βαθμολογίας κινδύνου για την πρόβλεψη του κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς με αντιπηκτική αγωγή με κολπική μαρμαρυγή: η βαθμολογία HAS-BLED (Υπέρταση, Μη φυσιολογική νεφρική/ηπατική λειτουργία, εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγικό ιστορικό ή προδιάθεση, ασταθής INR, ηλικιωμένοι, φάρμακα/αλκοόλ) / Μαρμελάδα. Coll. Cardiol. — 2011 11 Ιανουαρίου. — 57(2). - 173-80.

Η βαθμολογία HAS-BLED είναι ένα απλό και αξιόπιστο κλινικό εργαλείο για την αξιολόγηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας για 1 έτος. Η μείζονα αιμορραγία ορίζεται ως: οποιαδήποτε ενδοκρανιακή αιμορραγία, αιμορραγία που απαιτεί νοσηλεία ή συνοδεύεται από μείωση της αιμοσφαιρίνης >2 g/l ή απαιτεί μετάγγιση αίματος. Η κλίμακα δημιουργήθηκε με βάση μια πραγματική κοόρτη 3978 ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.

Η βαθμολογία κινδύνου αιμορραγίας εισήχθη από τους R. Pister et al το 2010 και ονομάστηκε HAS-BLED ως ακρωνύμιο:

Hυπέρταση - υπέρταση
ΕΝΑμη φυσιολογική νεφρική/ηπατική λειτουργία – μειωμένη νεφρική και ηπατική λειτουργία
μικρόεγκεφαλικό - εγκεφαλικό
σι leeding ιστορικό ή προδιάθεση - ιστορικό αιμορραγίας ή/και προδιάθεση σε αυτήν
μεγάλοικανός διεθνής κανονικοποιημένος λόγος - ασταθής διεθνής κανονικοποιημένος λόγος (INR)
μιηλικιωμένοι – ηλικία (>65 ετών)
ρεχαλιά/αλκοόλ ταυτόχρονα - λήψη φαρμάκων ή/και αλκοόλ μαζί

Εκχωρείται 1 βαθμός για κάθε στοιχείο, το αποτέλεσμα είναι ένα απλό άθροισμα πόντων. Ο μέγιστος αριθμός πόντων στην κλίμακα είναι 9.

Η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε αντιθρομβωτικής θεραπείας πρέπει να εξισορροπείται έναντι του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας, ιδιαίτερα της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, η οποία συχνά είναι θανατηφόρα. Επομένως, ο κίνδυνος αιμορραγίας θα πρέπει να εκτιμάται πριν από τη συνταγογράφηση αντιπηκτικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (βαθμολογία HAS-BLED >3) θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτική κλινική αξιολόγηση μετά την έναρξη της από του στόματος αντιπηκτικής θεραπείας.

Η βαθμολογία HAS-BLED περιλαμβάνεται στις ευρωπαϊκές και καναδικές οδηγίες για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής από το 2010. Η κλίμακα έχει επικυρωθεί σε διάφορες ανεξάρτητες ομάδες και συσχετίζεται καλά με τον κίνδυνο ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας

Υπέρταση

Μη ελεγχόμενη, συστολική αρτηριακή πίεση >160 mm Hg)

Οχι

Τρώω

Νεφρική δυσλειτουργία

Χρόνια αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού ή κρεατινίνη ορού άνω των 200 μmol/L (>2,26 mg/dL)

Οχι

Τρώω

Ηπατική δυσλειτουργία

Χρόνια ηπατική νόσο (κίρρωση) ή σημαντικές αλλαγές στις ηπατικές δοκιμασίες (αυξημένη χολερυθρίνη > 2 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο + αυξημένη ALT/AST/αλκαλική φωσφατάση > 3 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο)

Οχι

Τρώω

Εγκεφαλικό

Ιστορία, ιδιαίτερα λανθασμένη

Οχι

Τρώω

Αιμορραγία

Ιστορικό μείζονος αιμορραγίας (ενδοκρανιακή, ή που απαιτεί νοσηλεία, ή με μείωση της Hb>2 g/l, ή απαιτείται μετάγγιση αίματος), αναιμία ή προδιάθεση για αιμορραγία

Οχι

Τρώω

Labile INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Οχι

Τρώω

Ηλικία

>65 ετών

65 ετών και κάτω

Φάρμακα

Ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την αιμορραγία: αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, ΜΣΑΦ

Οχι

Τρώω

Κατάχρηση αλκόολ

>8 ποτήρια την εβδομάδα

Οχι

Τρώω

Βιβλιογραφία:

1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A νέα φιλική προς τον χρήστη βαθμολογία (HAS-BLED) για την αξιολόγηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας 1 έτους σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή: η Euro Heart Survey. Στήθος. 2010 Nov;138(5):1093-100.
2. Συγγραφείς/Μέλη της Ομάδας Εργασίας, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Επικεντρωμένη ενημέρωση του 2012 των κατευθυντήριων γραμμών ESC για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής: Μια ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών ESC του 2010 για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής * Αναπτύχθηκε με την ειδική συνεισφορά του European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21 ):2719-47.
3. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA Συγκριτική επικύρωση μιας νέας βαθμολογίας κινδύνου για την πρόβλεψη του κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς με αντιπηκτική αγωγή με κολπική μαρμαρυγή: HAS-BLED (Υπέρταση, Μη φυσιολογική νεφρική/ηπατική λειτουργία, εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγικό ιστορικό ή προδιάθεση. Labile INR, Ηλικιωμένοι, Ναρκωτικά/Αλκοόλ ταυτόχρονα) βαθμολογία. J Am Coll Cardiol. 2011 11 Ιανουαρίου 57 (2): 173-80.

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένου του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, είναι επίσης ευρέως εφαρμόσιμες και εάν υπάρχουν ενδείξεις για τη χρήση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, συνιστάται η χρήση του σε δόση 75–325 mg/ημέρα. Έχει αποδειχθεί ότι σε μικρότερες δόσεις δεν επιτυγχάνεται η αντιθρομβωτική δράση και σε μεγαλύτερες δόσεις αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών (Πίνακας 4).

Τιμή δείκτη ΕΧΕΙ- ΑΙΜΑΤΟΓΡΑΦΗΚΕ≥ 3 υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση του αντιθρομβωτικού φαρμάκου θα πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά και ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά τη θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ και ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι συγκρίσιμος.

Πίνακας 4

Έχει κλίμακα κινδύνου αιμορραγίας

Πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά την καρδιοανάταξη

Ο αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολής μετά από καρδιοανάταξη είναι γνωστός. Από αυτή την άποψη, η αντιπηκτική αγωγή θεωρείται υποχρεωτική πριν από την εκλεκτική καρδιοανάταξη εάν η ΚΜ επιμένει για περισσότερες από 48 ώρες ή η διάρκειά της είναι άγνωστη (Εικ. 3).

Η θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (INR 2,0–3,0) θα πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν από την καρδιοανάταξη. Η θρομβοπροφύλαξη συνιστάται πριν από την ηλεκτρική ή φαρμακευτική καρδιοανάταξη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διάρκειας >48 ωρών, η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την καρδιοανάταξη, δεδομένου του κινδύνου θρομβοεμβολής που σχετίζεται με δυσλειτουργία του αριστερού κόλπου και του εξαρτήματός του. ονομάζεται «κολπική αναισθητοποίηση» ≫). Με την παρουσία παραγόντων κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα κολπική μαρμαρυγή, η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ πραγματοποιείται εφ' όρου ζωής, ακόμη και αν ο φλεβοκομβικός ρυθμός διατηρείται μετά την καρδιοανάταξη.

Εάν ένα επεισόδιο ΚΜ διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες, η καρδιοανάταξη μπορεί να πραγματοποιηθεί επειγόντως υπό την κάλυψη ενδοφλέβιας μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (ακολουθούμενη από έγχυση ή υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους).

Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, η θεραπεία με από του στόματος αντιπηκτικά ξεκινά μετά την καρδιοανάταξη και συνεχίζεται εφ' όρου ζωής. Χρησιμοποιείται μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος INR (2,0-3,0). Ελλείψει παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή, δεν πρέπει να συνταγογραφούνται από του στόματος αντιπηκτικά.

Ασθενείς με ΚΜ >48 ωρών και αιμοδυναμική διαταραχή (στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, σοκ ή πνευμονικό οίδημα) θα πρέπει να υποβληθούν σε επείγουσα καρδιοανάταξη. Πριν από την αποκατάσταση του ρυθμού, συνταγογραφείται ηπαρίνη μη κλασματοποιημένης (UFH) ή χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH). Μετά την καρδιοανάταξη, συνταγογραφούνται από του στόματος αντιπηκτικά και η θεραπεία με ηπαρίνη συνεχίζεται μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος INR (2,0-3,0). Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας (4 εβδομάδες ή δια βίου) εξαρτάται από την παρουσία παραγόντων κινδύνου εγκεφαλικού.

Η υποχρεωτική αντιπηκτική αγωγή 3 εβδομάδων πριν από την καρδιοανάταξη μπορεί να μειωθεί εάν η διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία δεν αποκαλύψει θρόμβο στον αριστερό κόλπο ή στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου. Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο, είναι δυνατό να ανιχνευθεί όχι μόνο ένας θρόμβος στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου ή σε άλλα μέρη αυτού του θαλάμου της καρδιάς, αλλά και αυθόρμητες ηχώ ή

πλάκα στην αορτή. Η καρδιοανάταξη καθοδηγούμενη από διοισοφαγική υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμεύσει ως εναλλακτική λύση για 3 εβδομάδες αντιπηκτικής αγωγής πριν από την αποκατάσταση του ρυθμού, όταν υπάρχει διαθέσιμο έμπειρο προσωπικό και τεχνικές ικανότητες, και όταν είναι απαραίτητη η πρώιμη καρδιοανάταξη, δεν είναι δυνατή η αντιπηκτική (άρνηση ασθενούς ή υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας) ή είναι μεγάλη πιθανότητα θρόμβου στον αριστερό κόλπο ή στο προσάρτημα του. Εάν η διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία δεν αποκαλύψει θρόμβο στον αριστερό κόλπο, τότε συνταγογραφείται UFH ή LMWH πριν από την καρδιοανάταξη, η χορήγηση των οποίων συνεχίζεται μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος INR κατά τη λήψη από του στόματος αντιπηκτικών.

Εάν υπάρχει θρόμβος στον αριστερό κόλπο ή στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου, θεραπεύστε με έναν ανταγωνιστή βιταμίνης Κ (INR 2,0–3,0) και επαναλάβετε τη διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία. Όταν ο θρόμβος διαλύεται, μπορεί να πραγματοποιηθεί καρδιοανάταξη, μετά την οποία συνταγογραφείται δια βίου θεραπεία με από του στόματος αντιπηκτικά. Εάν ο θρόμβος επιμένει, η αποκατάσταση του ρυθμού μπορεί να εγκαταλειφθεί προς όφελος του ελέγχου του κοιλιακού ρυθμού, ειδικά εάν τα συμπτώματα ΚΜ ελέγχονται δεδομένου του υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολής με καρδιοανάταξη.

Εμφανίζει καλύτερα αποτελέσματα από τις τυπικές βαθμολογίες κινδύνου αιμορραγίας που βασίζονται μόνο σε κλινικούς παράγοντες κινδύνου. Όπως είναι γνωστό, το όφελος από τη χρήση από του στόματος αντιπηκτικών (OAC) για την ΚΜ βασίζεται στην ισορροπία μεταξύ της μείωσης του κινδύνου ισχαιμικού εγκεφαλικού και της αύξησης του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας. Επί του παρόντος, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κλίμακα για την αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της OAC είναι ΕΧΕΙ ΑΙΜΟΡΓΩΣΗ, το οποίο λαμβάνει υπόψη κλινικούς παράγοντες κινδύνου. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια υπάρχουν ενδείξεις ότι ορισμένοι βιοδείκτες μπορούν να παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, επομένως θα ήταν λογικό να υποθέσουμε ότι η ικανότητά μας να προβλέψουμε αυτές τις επιπλοκές θα βελτιωθεί εάν αυτές οι μεταβλητές συμπεριληφθούν επίσης στην μοντέλο. Η νέα κλίμακα για την αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας ονομάζεται ABC (από τις αγγλικές λέξεις «age», «biomarkers» και κλινικό ιστορικό). Έχει επιδείξει υψηλότερη ευαισθησία και σκοπιμότητα από τις δημοφιλείς κλινικές βαθμολογίες HAS-BLED και ORBIT, επομένως έχει καλές προοπτικές ως εργαλείο ενημέρωσης κλινικών αποφάσεων στον τομέα της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με ΚΜ. Η μελέτη σε αυτή τη νέα κλίμακα δημοσιεύθηκε στο τεύχος 4 Ιουνίου 2016 του Lancet.

Αυτή η μελέτη διεξήχθη από μια ομάδα επιστημόνων από το Πανεπιστήμιο της Ουψάλα στη Σουηδία με την οικονομική υποστήριξη των Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim και Roche Diagnostics. Οι επιστήμονες συμπεριέλαβαν στο νέο μοντέλο εκείνους τους διαθέσιμους βιοδείκτες που τους φαινόταν ότι έχουν την υψηλότερη προγνωστική αξία στην εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας στην κολπική μαρμαρυγή. Αυτά περιελάμβαναν τον παράγοντα διαφοροποίησης ανάπτυξης-15 (GDF-15), ο οποίος είναι δείκτης οξειδωτικού στρες. τροπονίνη Τ, που προσδιορίζεται με μεθόδους υψηλής ευαισθησίας προσδιορισμού (hs-TnT), που είναι δείκτης βλάβης του μυοκαρδίου. η κυστατίνη C ή ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και των δεικτών αναιμίας (αιμοσφαιρίνη ή αιματοκρίτης). Το μοντέλο περιελάμβανε επίσης κλινικούς παράγοντες κινδύνου και επίπεδα του Ν-τερματικού θραύσματος του πρόδρομου του εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β (NT-proBNP), το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί ως βιοδείκτης κινδύνου εγκεφαλικού.

Η νέα βαθμολογία κινδύνου επικυρώθηκε για πρώτη φορά σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών που συμμετείχαν στη δοκιμή ARISTOLE (Apixaban για τη μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλα θρομβοεμβολικά συμβάντα στην κολπική μαρμαρυγή), στην οποία οι ασθενείς έλαβαν είτε apixaban (Eliquis, κατασκευής Bristol-Myers Squibb/ Pfizer) ή βαρφαρίνη. Τα δεδομένα βιοδεικτών ήταν διαθέσιμα για συνολικά 14.537 συμμετέχοντες ARISTOLE. Μεγάλη αιμορραγία σημειώθηκε σε 662 άτομα.

Επιπλέον πληροφορίες:Ακόμη και η βραχυπρόθεσμη χορήγηση ΜΣΑΦ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή με αντιπηκτικά αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας

Χρησιμοποιώντας το νέο ABC Bleeding Risk Score, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι ισχυρότεροι προγνωστικοί παράγοντες μείζονος αιμορραγίας στους συμμετέχοντες στο ARISTOLE ήταν το GDF-15, η αιμοσφαιρίνη, η hs-TnT, η ηλικία και το ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας. Αυτές οι πέντε μεταβλητές συμπεριλήφθηκαν σε μια νέα, αναθεωρημένη έκδοση του μοντέλου ABC, η ικανότητα πρόβλεψης του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας συγκρίθηκε με αυτή της βαθμολογίας HAS-BLED και της νεότερης βαθμολογίας ORBIT. Ο λεγόμενος δείκτης c ήταν 0,68 για την κλίμακα ABC (η τιμή 1,0 αντιστοιχεί στην ιδανική ανάλυση μοντέλου και η τιμή 0,5 θεωρείται κακή και αντιστοιχεί περίπου στην προγνωστική αξία μιας ρίψης νομίσματος). Η κλίμακα HAS-BLED είχε δείκτη c 0,61 και η κλίμακα ORBIT είχε δείκτη c 0,65. Οι διαφορές μεταξύ αυτών των κλιμάκων και της κλίμακας ABC ήταν σημαντικές: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Οι ερευνητές στη συνέχεια προχώρησαν στην εξωτερική επικύρωση των αποτελεσμάτων τους χρησιμοποιώντας δεδομένα βιοδεικτών από τη δοκιμή RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), στην οποία οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έλαβαν είτε dabigatran (Pradaxa, κατασκευαστής Boehringer Ingelheim) είτε βαρφαρίνη. Αρχειακά δείγματα αίματος για δοκιμή βιοδεικτών ήταν διαθέσιμα για 8468 ασθενείς, με 463 μείζονα αιμορραγικά συμβάντα που συνέβησαν κατά τη διάρκεια της μελέτης. Στον πληθυσμό της μελέτης RE-LY, η νέα κλίμακα ABC έδειξε επίσης υψηλότερη τιμή c-index από τις δύο ανταγωνιστικές της κλίμακες: το ABC είχε δείκτη c 0,71, το HAS-BLED είχε δείκτη c 0,62 και το ORBIT είχε c-index 0,71 (οι διαφορές ήταν πολύ σημαντικές: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Είναι επίσης αξιοσημείωτο ότι η νέα βαθμολογία αξιολόγησε επίσης τον κίνδυνο αιμορραγίας εξίσου καλά σε διαφορετικές υποομάδες ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και ήταν ακόμη σε θέση να προβλέψει τον κίνδυνο με μεγάλη ακρίβεια σε ασθενείς με χαμηλές βαθμολογίες HAS-BLED και ORBIT.

Απαντώντας στην ερώτηση σχετικά με τη διαθεσιμότητα της νέας κλίμακας για πραγματική πρακτική χρήση, οι συγγραφείς της εργασίας ανέφεραν ότι πολύ ευαίσθητες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της τροπονίνης είναι ήδη διαθέσιμες σε πολλές χώρες σε όλο τον κόσμο και τον Ιούνιο του 2016. Η Roche σχεδιάζει να διαθέσει στην αγορά ένα κιτ για τον προσδιορισμό ενός νέου βιοδείκτη, του GDF-15. Όσον αφορά την πολυπλοκότητα των υπολογισμών, οι συγγραφείς δεν το θεωρούν σημαντικό πρόβλημα: οι γιατροί ήδη χρησιμοποιούν ενεργά νομογράμματα, ηλεκτρονικές αριθμομηχανές ή εφαρμογές για κινητά για να προσδιορίσουν κοινά χρησιμοποιούμενες παραμέτρους όπως, για παράδειγμα, η κάθαρση κρεατινίνης ή η βαθμολογία GRACE, Δεδομένης της πρακτικής αξίας της κλίμακας ABC, πιθανότατα παρόμοια βοηθητικά εργαλεία θα εμφανιστούν γρήγορα και για αυτήν.