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Diagnose von Vorhofflimmern
Bei 20–30 % der Patienten, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, wird Vorhofflimmern (VHF) diagnostiziert (vor, nach oder während des Schlaganfalls). Besondere Aufmerksamkeit sollte asymptomatischen (einschließlich selbstlimitierenden) Vorhofflimmerepisoden gewidmet werden.

Bei Patienten über 65 Jahren ist ein außerplanmäßiges Screening zur Erkennung von Vorhofflimmern angezeigt (durch Pulsmessung oder Aufzeichnung eines Ruhe-EKGs) (Evidenzklasse). ICHB).
Ein systematisches Screening mit EKG-Überwachung zur Erkennung von Vorhofflimmern ist bei allen Patienten über 75 Jahren oder solchen mit hohem Schlaganfallrisiko (Klasse IIaIN).
Bei Patienten, die einen Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben, wird die Aufzeichnung eines Ruhe-EKGs mit anschließender EKG-Überwachung für mindestens 72 Stunden empfohlen, um Vorhofflimmern (Klasse) zu erkennen ICHB).
Bei Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, ist eine zusätzliche Langzeit-EKG-Überwachung (einschließlich der Implantation von Schleifen-EKG-Rekordern) angezeigt, um ein mögliches asymptomatisches Vorhofflimmern (Klasse IIaIN).

Bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern oder Defibrillatoren ermöglicht das Vorhandensein einer Vorhofleitung die Überwachung des Vorhofrhythmus. Somit können Patienten mit atrialen Hochfrequenzepisoden (AHRE) identifiziert werden. Das Vorliegen solcher Episoden ist mit einer signifikant höheren Inzidenz bestätigter Episoden von Vorhofflimmern (5,56-mal) und ischämischem Schlaganfall oder systemischer Embolie (2,56-mal) verbunden. Allerdings ist die Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten mit AHRE geringer als bei Patienten mit bestätigtem Vorhofflimmern; Vorhofflimmern wird nicht bei allen dieser Patienten festgestellt. Ob eine antithrombotische Therapie bei Patienten mit AHRE indiziert ist, wird derzeit in zwei klinischen Studien (ARTESiA und NOAH – AFNET 6) untersucht. Derzeit wird empfohlen, die Vorhoffrequenz bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern oder Defibrillatoren zu überwachen und, wenn Episoden mit hoher Vorhoffrequenz festgestellt werden, diese weiter zu untersuchen, um Vorhofflimmern zu erkennen und das Risiko ischämischer Komplikationen einzuschätzen.

Bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern oder Kardiovertern sollte die Vorhoffrequenz regelmäßig beurteilt werden. Wenn Episoden mit hoher Vorhoffrequenz festgestellt werden, ist eine zusätzliche Untersuchung (EKG-Überwachung) erforderlich, um Vorhofflimmern zu überprüfen und eine geeignete Behandlung zu verschreiben (Klasse ICHIN).

Abbildung 1. Behandlung von Patienten mit Episoden hoher Vorhoffrequenz, aufgezeichnet von implantierten Geräten.

*- In einigen seltenen Situationen können Antikoagulanzien ohne Überprüfung des Vorhofflimmerns verschrieben werden. Dieser Ansatz erfordert ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und eine sorgfältige Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.

Beurteilung des Blutungsrisikos
In dieser Fassung der Empfehlungen wird keine spezifische Skala zur Stratifizierung des Risikos hämorrhagischer Komplikationen bevorzugt. Es wird darauf hingewiesen, dass eine Reihe solcher Skalen entwickelt wurden (hauptsächlich für Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) einnehmen): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Ihr Einsatz soll dabei helfen, modifizierbare Risikofaktoren für Blutungen zu identifizieren und wenn möglich zu korrigieren (Tabelle 1).

Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die orale Antikoagulanzien einnehmen, sollten spezifische Risikostratifizierungsscores verwendet werden, um potenziell modifizierbare Risikofaktoren für Blutungen zu identifizieren. IIaIN).

Tabelle 1. Veränderbare und nicht veränderbare Risikofaktoren für Blutungskomplikationen bei Patienten, die Antikoagulanzien erhalten (basierend auf Blutungsrisikostratifizierungswerten)./p>

*-in verschiedenen Maßstäben

Auswahl an Antithrombotika
Im Mittelpunkt stehen folgende Thesen:
- Aspirin sollte nicht zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden
- Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Indexwert von 1 bei Männern und 2 bei Frauen sollten die Verschreibung von Antikoagulanzien (kein Aspirin) in Betracht ziehen.
- Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern sind „neue“ orale Antikoagulanzien Medikamente der ersten Wahl
Abbildung 2. Vorbeugung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Index ist die Einnahme von Antikoagulanzien zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen indiziert CHA2DS2-VASc2 oder mehr für Männer, 3 oder mehr für Frauen (KlasseICHA).
Bei Männern der IndexwertCHA2DS2-VASc1 und bei Frauen mit einem IndexwertCHA2DS2-VASc 2 Es ist möglich, Antikoagulanzien nach Beurteilung der individuellen Merkmale des Patienten und seiner Präferenzen zu verschreiben (Klasse IIaB).
Bei der ersten Einführung einer gerinnungshemmenden Therapie bei Patienten, die NOAKs (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban) einnehmen können, werden diese gegenüber VKAs (Klasse ICHA).
Bei der Einnahme von VKAs sollte die Verweildauer des INR im Zielbereich sorgfältig überwacht und dessen Maximalwerte (Klasse) angestrebt werden ICHA).
Wenn der Patient bereits ein VKA einnimmt, kann eine Umstellung auf ein NOAK erfolgen, wenn die Zeit, in der der INR trotz guter Therapietreue im Zielbereich bleibt, unbefriedigend ist oder wenn der Patient eine Präferenz hat (wenn keine Kontraindikationen vorliegen, z. B. künstliche Herzklappenprothesen) (Klasse IIbA).

Verschluss oder Isolierung des linken Vorhofohrs

Eine chirurgische Isolierung oder ein Verschluss des linken Vorhofohrs kann während einer Operation am offenen Herzen bei einem Patienten mit Vorhofflimmern (Klasse IIbIN).
Eine chirurgische Isolierung oder ein Verschluss des linken Vorhofohrs kann während eines thorakoskopischen Eingriffs bei Vorhofflimmern (Grad IIbIN).

Bei unvollständiger Isolierung des LA-Anhängsels und Vorhandensein eines Restblutflusses kann das Schlaganfallrisiko steigen, daher:

Nach einer chirurgischen Isolierung oder einem Verschluss des LA-Anhängsels sollte ein Patient mit Vorhofflimmern und einem hohen Schlaganfallrisiko weiterhin Antikoagulanzien einnehmen (Klasse ICHIN).

Ein Verschluss des linken Vorhofohrs zur Schlaganfallprävention kann bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Langzeittherapie mit Antikoagulanzien (z. B. lebensbedrohliche Blutungen mit irreparabler Ursache in der Vorgeschichte) durchgeführt werden (Klasse IIbB).

Schlaganfallbehandlung
Eine wirksame und zugelassene Behandlung des ischämischen Schlaganfalls ist die Verabreichung von rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rtPA) innerhalb von 4,5 Stunden nach Auftreten der Symptome. Eine systemische Thrombolyse ist bei Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, kontraindiziert, kann jedoch bei Patienten durchgeführt werden, die VKAs einnehmen und deren INR unter 1,7 liegt, oder bei Patienten, die Dabigatran mit einer PTT im normalen Bereich erhalten und die letzte Dosis des Arzneimittels vor mehr als 48 Stunden eingenommen wurde . Die Machbarkeit der Verabreichung von Gegenmitteln gegen NOACs mit anschließender Thrombolyse muss in klinischen Studien untersucht werden. Bei Patienten mit Verschluss der distalen A. carotis interna oder der A. cerebri media, die Antikoagulanzien erhalten, kann eine Thrombektomie innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden.
Sekundärprävention von Schlaganfällen
Beginn oder Wiederaufnahme einer gerinnungshemmenden Therapie nach ischämischem Schlaganfall oder TIA
Je größer der Schlaganfall, desto höher ist das Risiko hämorrhagischer Komplikationen bei frühzeitiger Gabe von Antikoagulanzien. Daher empfehlen Experten, abhängig von der Größe des Schlaganfalls vom 1. bis zum 12. Tag mit der Einnahme von Antikoagulanzien zu beginnen. Bei Patienten mit großen Schlaganfällen sollte vor Beginn der gerinnungshemmenden Therapie eine erneute Tomographie durchgeführt werden, um eine hämorrhagische Transformation auszuschließen (Abbildung 3). Ein früherer Schlaganfall oder eine TIA ist der bedeutendste Risikofaktor für einen erneuten Schlaganfall, daher haben diese Patienten den größten Nutzen von der Verwendung von Antikoagulanzien. Es können sowohl Vitamin-K-Antagonisten als auch NOACs eingesetzt werden. Die Einnahme von NOAK geht mit etwas besseren Ergebnissen einher, was vor allem mit einer geringeren Anzahl intrakranieller Blutungen einhergeht. Wenn der Patient während der Antikoagulationstherapie eine TIA oder einen Schlaganfall erlitten hat, ist ein Wechsel des Medikaments ratsam.
Abbildung 3. Beginn oder Wiederaufnahme einer Antikoagulanzientherapie nach ischämischem Schlaganfall oder TIA.

(Diese Empfehlungen basieren größtenteils auf Expertenmeinungen und nicht auf den Ergebnissen prospektiver Studien.)
Einleitung einer gerinnungshemmenden Therapie nach intrakranieller Blutung
In manchen Situationen können Antikoagulanzien 4–8 Wochen nach einer intrakraniellen Blutung verschrieben werden (insbesondere, wenn die Ursache beseitigt wurde oder damit verbundene Risikofaktoren für Blutungen (Tabelle 1), wie z. B. unkontrollierter Bluthochdruck, korrigiert wurden). Eine gerinnungshemmende Therapie verringert in dieser Situation das Risiko wiederkehrender ischämischer Schlaganfälle und die Mortalität. Wenn eine Entscheidung für eine gerinnungshemmende Therapie getroffen wird, ist es vorzuziehen, das Medikament mit dem besten Sicherheitsprofil zu wählen. Die Entscheidung zur Wiederaufnahme der Antikoagulanzien sollte gemeinsam von einem Kardiologen/Neurologen/Neurochirurgen getroffen werden. Abbildung 4 zeigt einen Algorithmus zur Verschreibung von Antikoagulanzien nach intrakranieller Blutung, basierend auf Expertenmeinung und Daten aus retrospektiven Studien.
Abbildung 4. Einleitung oder Wiederaufnahme einer Antikoagulanzientherapie nach einer intrakraniellen Blutung.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern unmittelbar nach einem ischämischen Schlaganfall wird eine Therapie mit NMH oder UFH nicht empfohlen (Empfehlungsgrad).III, EvidenzniveauA).
Bei Patienten, die während der Antikoagulationstherapie eine TIA oder einen Schlaganfall erlitten haben, sollte die Therapietreue beurteilt und optimiert werden (IIa C).
Bei gerinnungshemmenden Patienten, die einen mittelschweren oder schweren Schlaganfall erlitten haben, sollte die Behandlung mit Antikoagulanzien für 3 bis 12 Tage unterbrochen werden, abhängig von der Einschätzung des Risikos von Blutungen und wiederkehrenden Schlaganfällen durch ein multidisziplinäres Team ( IIaC).
Aspirin sollte vor Beginn oder Wiederaufnahme einer gerinnungshemmenden Therapie zur sekundären Schlaganfallprävention verabreicht werden ( IIaB).
Eine systemische Thrombolyse sollte nicht bei Patienten mit einem INR von mehr als 1,7 oder bei Patienten unter Dabigatran angewendet werden, wenn die aPTT höher als normal ist ( IIIC).
Bei Patienten mit einem früheren Schlaganfall werden NOAK gegenüber VKA oder Aspirin bevorzugt ( ICHB).
Nach einem Schlaganfall oder einer TIA wird eine Kombinationstherapie mit einem oralen Antikoagulans + Thrombozytenaggregationshemmer nicht empfohlen (IIIB).
Nach einer intrakraniellen Blutung bei Patienten mit Vorhofflimmern können orale Antikoagulanzien nach 4–8 Wochen wieder aufgenommen werden, wenn die Ursache der Blutung beseitigt oder Risikofaktoren korrigiert werden ( IIbB).

So minimieren Sie Blutungen bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen
Der Hauptweg ist die Korrektur modifizierbarer Risikofaktoren (siehe Tabelle 1). Beispielsweise verringert die Normalisierung des SBP das Blutungsrisiko.
Bedeutende Risikofaktoren sind auch frühere Blutungen und Anämie. Die häufigste Blutungsquelle ist der Magen-Darm-Trakt. Im Vergleich zu Warfarin erhöhen Dabigatran 150 mg zweimal täglich, Rivaroxaban 20 mg und Edoxaban 60 mg das Risiko gastrointestinaler Blutungen. Diejenigen, die Dabigatran 110 mg zweimal täglich und Apixaban 5 mg zweimal täglich erhielten, hatten ein vergleichbares Risiko für Magen-Darm-Blutungen wie diejenigen, die Warfarin erhielten. Kürzlich veröffentlichte Beobachtungsstudien haben diese Ergebnisse nicht bestätigt, was darauf hindeutet, dass die negative Wirkung von NOACs vernachlässigbar zu sein scheint. Im Allgemeinen können bei Identifizierung und Beseitigung der Blutungsquelle Antikoagulanzien verschrieben werden (dies gilt auch für intrakranielle Blutungen).
Auch INR-Schwankungen sind ein Risikofaktor für Blutungen. Die Warfarin-Therapie sollte auf ein NOAK umgestellt werden, wenn die TTR (Zeit, in der die INR im Zielbereich von 2,0–3,0 bleibt) weniger als 70 % beträgt. Bei Bedarf sollten Sie auch die Dosis der NOACs entsprechend dem Alter, der Nierenfunktion und dem Körpergewicht des Patienten anpassen.
Chronischer Alkoholismus und Rauschtrinken sind Störungen, die bei Patienten, die OAC erhalten, korrigiert werden müssen (das Blutungsrisiko ist aufgrund von Leberschäden, Ösophagusvarizen, hohem Verletzungsrisiko und mangelnder Therapietreue erhöht).
Häufige Stürze und Demenz sind bei Patienten mit Vorhofflimmern mit einer schlechten Prognose verbunden, ohne dass eindeutige Beweise dafür vorliegen, dass diese Prognose mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist. Antikoagulanzien sollten nicht nur Patienten mit einem sehr hohen Sturzrisiko (z. B. Patienten mit Epilepsie und schwerer Multisystematrophie mit Rückwärtsstürzen) und einigen Patienten mit schwerer Demenz, die von niemandem betreut werden, verschrieben werden.
Gentests haben nur geringe Auswirkungen auf die TTR und die Sicherheit der Warfarin-Therapie und werden nicht für den routinemäßigen Einsatz empfohlen.
Bezüglich der „Brückentherapie“ bei invasiven Eingriffen geht man derzeit davon aus, dass die meisten Herzeingriffe (PCI, Herzschrittmacherimplantation) ohne Absetzen der Antikoagulanzien durchgeführt werden können, und wenn der Eingriff mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden ist und dennoch orale Antikoagulanzien erforderlich sind abzusetzen, sollte die Brückentherapie nur Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen verschrieben werden. Um einen Schlaganfall zu verhindern, sollte die Zeit bis zum Absetzen der OAK möglichst kurz sein.

Ansätze zur Behandlung von Patienten mit Blutungen unter oraler Antikoagulanzien
Abbildung 5. Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen während einer Antikoagulanzientherapie.

FFP – frisch gefrorenes Plasma; PCC – Prothrombinkomplexkonzentrat.

Standardkoagulationstests liefern bei Patienten, die NOAK einnehmen, keine zusätzlichen Informationen (mit Ausnahme der aPTT bei Patienten, die Dabigatran einnehmen). Spezifische Tests sind die verdünnte Thrombinzeit (HEMOCLOT) für Dabigatran und die kalibrierte Quantifizierung der Anti-Xa-Aktivität für Faktor-Xa-Inhibitoren. Diese Tests stehen jedoch häufig nicht für den routinemäßigen Einsatz zur Verfügung und haben bei der Behandlung akuter Blutungen meist keinen Wert.
Wenn die letzte Dosis eines NOAK kürzlich eingenommen wurde (2–4 Stunden vor der Blutung), kann die Einnahme von Aktivkohle und/oder eine Magenspülung angebracht sein. Um Dabigatran aus dem Blutkreislauf zu entfernen, kann eine Dialyse eingesetzt werden.
Ein spezifisches Gegenmittel für Dabigatran, Idarucizumab, ist derzeit für den klinischen Einsatz verfügbar.

Verschreibung oraler Antikoagulanzien bei Patienten, bei denen Blutungen aufgetreten sind oder bei denen ein hohes Blutungsrisiko besteht
Obwohl die Einnahme von Antikoagulanzien zum Zeitpunkt einer aktiven Blutung unterbrochen werden sollte, sollte sie in relativ seltenen Fällen danach abgesetzt werden. Wenn der Patient während der Einnahme eines Antikoagulans Blutungen erlitten hat, sollte das Medikament gewechselt werden. Die meisten Ursachen schwerer Blutungen, wie unkontrollierter Bluthochdruck, Magengeschwüre oder intrakranielles Mikroaneurysma, können behandelt werden.
Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit Blutungen während oraler Antikoagulanzien und zur Vorbeugung hämorrhagischer Komplikationen:

Patienten, die Antikoagulanzien erhalten, sollten eine Kontrolle der arteriellen Hypertonie erreichen, um das Blutungsrisiko zu verringern (Empfehlungsklasse). IIA, Evidenzgrad B).
Bei Patienten über 75 Jahren sollte Dabigatran in einer reduzierten Dosis von 110 mg zweimal täglich verschrieben werden, um das Blutungsrisiko zu verringern ( IIbB).
Bei Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen sollten Dabigatran 150 mg zweimal täglich, Rivaroxaban 20 mg einmal täglich und Enoxaban 60 mg täglich gegenüber VKAs oder anderen NOACs bevorzugt werden ( IIAB).
Patienten, denen orale Antikoagulanzien verschrieben werden, sollten eine angemessene Beratung und Behandlung erhalten, um alkoholbedingte Exzesse zu verhindern ( IIaB).
Gentests werden vor Beginn der VKA-Behandlung nicht empfohlen (IIIB).
Nach einer Beurteilung durch ein multidisziplinäres Team unter Berücksichtigung aller Optionen für die Behandlung mit Antikoagulanzien und anderen Maßnahmen zur Schlaganfallprävention sowie nach einem verbesserten Management der Risikofaktoren für Blutungen und Schlaganfälle ist bei den meisten Patienten eine erneute Gabe von Antikoagulanzien nach einer Blutungsepisode möglich ( IIaB).
Bei akuten aktiven Blutungen wird empfohlen, die Behandlung mit oralen Antikoagulanzien zu unterbrechen, bis die Blutungsursache beseitigt ist ( ICHC).

Kombinationstherapie: orale Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
Etwa 15 % der Patienten mit Vorhofflimmern haben jemals einen Myokardinfarkt erlitten; 5–15 % der Patienten mit Vorhofflimmern benötigen möglicherweise eine PCI. Die gleichzeitige Gabe von Antithrombotika erhöht das Risiko schwerer Blutungen deutlich. Die Zugabe von NOACs zur Mono- oder Dual-Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Risiko schwerer Blutungen jeweils um 79–134 %, während das Risiko ischämischer Komplikationen nur geringfügig verringert wird. Daher sollte man generell darauf abzielen, die Zeit einer dreifachen antithrombotischen Therapie so gering wie möglich zu halten (Abbildungen 6 und 7). NOACs sollten in Kombinationstherapien nicht in niedrigeren Dosen als den nachweislich wirksamen Schlaganfallpräventionen eingesetzt werden. Im Rahmen einer Kombinationstherapie sollte auf Prasugrel und Ticagrelor verzichtet und Clopidogrel der Vorzug gegeben werden (außer in Situationen, in denen Medikamente verordnet werden müssen, z. B. bei Stentthrombosen während der Einnahme von Aspirin und Clopidogrel).
Abbildung 6. Antithrombotische Therapie nach ACS bei Patienten mit Vorhofflimmern, die Antikoagulanzien benötigen.

Abbildung 7. Antithrombotische Therapie nach elektiver PCI bei Patienten mit Vorhofflimmern, die Antikoagulanzien benötigen.

Bei bestimmten Patientenkategorien kann anstelle einer Dreifachtherapie eine Doppeltherapie mit OAK + Clopidogrel verordnet werden ( IIbC).

Antikoagulanzien während und nach der Katheterablation bei Vorhofflimmern
Die Ablation kann ohne Unterbrechung der VKA durchgeführt werden (INR 2-3). Es liegen ausreichend Daten hochqualifizierter Zentren zur sicheren Durchführung der Ablation vor dem Hintergrund von NOAC vor. Während der Ablation ist es notwendig, UFH zu verabreichen und gleichzeitig eine aktive Gerinnungszeit von mehr als 300 Sekunden aufrechtzuerhalten. Nach der Ablation sollten allen Patienten für mindestens 8 Wochen orale Antikoagulanzien verschrieben werden. Zukünftig wird je nach Schlaganfallrisiko eine gerinnungshemmende Therapie verordnet (da das Risiko eines Rückfalls des Vorhofflimmerns bestehen bleibt, auch bei asymptomatischen).

Antikoagulanzientherapie bei schwangeren Frauen

Bei schwangeren Patientinnen mit Vorhofflimmern und einem hohen Schlaganfallrisiko ist eine gerinnungshemmende Therapie angezeigt. Um die teratogene Wirkung und das Blutungsrisiko während der Geburt zu minimieren, sollte Heparin im ersten Trimenon der Schwangerschaft und 2–4 Wochen vor dem voraussichtlichen Geburtstermin verschrieben werden (in einer an das Körpergewicht der Patientin angepassten Dosis). In der übrigen Zeit können sowohl Heparin als auch VKA verwendet werden ( ICHB).
NOACs sollten schwangeren Frauen oder Frauen, die eine Schwangerschaft planen, nicht verschrieben werden (III).

Im dritten Trimester ist eine häufigere Kontrolle des Koagulogramms erforderlich, da schwangere Frauen in diesem Stadium häufig höhere Dosen Heparin oder VKA benötigen, um eine ausreichende Antikoagulation zu erreichen. Wenn schwangere Frauen mit einer mechanischen Klappenprothese beschließen, die Einnahme von Warfarin in der 6. bis 12. Schwangerschaftswoche abzubrechen, müssen sie UFH oder NMH mit angemessener Dosisanpassung erhalten.

Von Materialien :
P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha, et al. 2016 ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern, entwickelt in Zusammenarbeit mit EACTS. Europäisches Herzjournal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Das Material wurde von einem Mitarbeiter des Labors für klinische Probleme der Atherothrombose der nach ihm benannten Abteilung für Angiologie des RKNPK erstellt. A.L. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.

Die Hauptursache für die schwerste Manifestation einer koronaren Herzkrankheit, den Myokardinfarkt, ist eine Mangelernährung der Muskulatur aufgrund einer atherosklerotischen Gefäßschädigung.

Arteriosklerose betrifft die Arterienwand. Durch den Elastizitätsverlust geht die Möglichkeit einer ausreichenden Ausdehnung verloren. Die Ablagerung atherosklerotischer Plaques von innen führt zu einer Verengung des Gefäßdurchmessers, was die Nährstoffzufuhr erschwert. Als kritische Reduzierung gelten 50 % des Durchmessers. Gleichzeitig treten klinische Symptome einer Hypoxie (Sauerstoffmangel) des Herzens auf. Dies äußert sich in Angina-pectoris-Anfällen.

Eine vollständige Blockade der Koronararterie führt während eines Myokardinfarkts zur Entwicklung eines Nekrosebereichs (Nekrose). Weltweit gilt diese Pathologie immer noch als eine der Haupttodesursachen bei Erwachsenen.

Die rechtzeitige Stentimplantation von Herzgefäßen trägt dazu bei, die Entwicklung schwerer Komplikationen der Arteriosklerose zu verhindern.

Was ist „Stenting“?

Der Begriff „Stent“ bezieht sich auf den Vorgang, bei dem ein Stent in einer Arterie installiert wird, was zu einer mechanischen Erweiterung des verengten Teils und zur Wiederherstellung des normalen Blutflusses zum Organ führt. Unter Operation versteht man endovaskuläre (intravaskuläre) chirurgische Eingriffe. Es wird in Gefäßabteilungen durchgeführt. Es erfordert nicht nur hochqualifizierte Chirurgen, sondern auch technische Ausrüstung.

In der Chirurgie haben sich Methoden nicht nur für die Koronarstentierung (Herzgefäße) etabliert, sondern auch für die Installation von Stents in der Halsschlagader zur Beseitigung von Anzeichen einer zerebralen Ischämie, in der Oberschenkelarterie zur Behandlung atherosklerotischer Veränderungen in den Beinen, im Bauchraum Aorta und Beckenarterie bei ausgeprägten Anzeichen atherosklerotischer Läsionen.

Was ist ein „Stent“, Typen

Ein Stent ist ein leichter Netzschlauch, der stark genug ist, um der Arterie über einen langen Zeitraum ein Gerüst zu bieten. Stents werden nach Hochtechnologie aus Metalllegierungen (meist Kobalt) hergestellt. Es gibt viele Arten. Sie unterscheiden sich in Größe, Maschenstruktur und Art der Beschichtung.

Es gibt zwei Gruppen von Stents:

ohne Beschichtung – für Operationen an mittelgroßen Arterien;
Überzogen mit einer speziellen Polymerhülle, die das ganze Jahr über eine medizinische Substanz freisetzt, die eine erneute Stenose der Arterie verhindert. Die Kosten für solche Stents sind viel höher. Sie werden für die Installation in Herzkranzgefäßen empfohlen und erfordern die ständige Einnahme von Medikamenten, die die Bildung von Blutgerinnseln reduzieren.

Wie wird die Operation durchgeführt?

Zur Stentierung der Herzgefäße wird ein Katheter in die Oberschenkelarterie eingeführt, an dessen Ende sich ein winziger Ballon befindet, auf dem ein Stent aufgesetzt ist. Unter der Kontrolle eines Röntgengeräts wird der Katheter in die Mündung der Herzkranzgefäße eingeführt und an den gewünschten Verengungsbereich bewegt. Anschließend wird die Dose auf den erforderlichen Durchmesser aufgeblasen. Dabei werden atherosklerotische Ablagerungen in die Wand gedrückt. Der Stent dehnt sich wie eine Feder aus und bleibt an Ort und Stelle, nachdem der Ballon entleert und der Katheter entfernt wurde. Dadurch wird die Durchblutung wiederhergestellt.

Die Operation wird in der Regel unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Dauert zwischen einer und drei Stunden. Vor der Operation erhält der Patient blutverdünnende Medikamente, um einer Thrombose vorzubeugen. Bei Bedarf werden mehrere Stents eingesetzt.

Nach der Operation verbringt der Patient unter ärztlicher Aufsicht bis zu sieben Tage im Krankenhaus. Ihm wird empfohlen, viel Flüssigkeit zu trinken, um Kontrastmittel im Urin auszuscheiden. Um das Zusammenkleben der Blutplättchen und die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern, werden Antikoagulanzien verschrieben.

Für wen ist eine Operation und Untersuchung indiziert?

Die Auswahl von Patienten mit koronarer Herzkrankheit für die chirurgische Behandlung erfolgt durch einen beratenden Herzchirurgen. In der Klinik am Wohnort wird der Patient der notwendigen Mindestuntersuchung unterzogen, einschließlich aller obligatorischen Blut- und Urinuntersuchungen zur Feststellung der Funktion der inneren Organe, eines Lipogramms (Gesamtcholesterin und seine Fraktionen) und der Blutgerinnung. Mit der Elektrokardiographie können Sie die Bereiche der Myokardschädigung nach einem Herzinfarkt, das Ausmaß und die Lokalisierung des Prozesses klären. Die Ultraschalluntersuchung des Herzens zeigt deutlich die Funktion aller Teile der Vorhöfe und Ventrikel.

Im stationären Bereich ist eine Angiographie obligatorisch. Bei diesem Verfahren wird ein Kontrastmittel intravasal injiziert und eine Reihe von Röntgenaufnahmen gemacht, während sich das Gefäßbett füllt. Die am stärksten betroffenen Äste, ihre Lage und der Grad der Verengung werden identifiziert.

Intravaskulärer Ultraschall hilft dabei, die Leistungsfähigkeit der Arterienwand von innen zu beurteilen.

Die Untersuchung ermöglicht es dem Angiochirurgen, den genauen Ort der geplanten Stentimplantation zu bestimmen und mögliche Kontraindikationen für die Operation zu identifizieren.

Indikationen für eine Operation:

schwere, häufige Angina pectoris-Anfälle, die von einem Kardiologen als Zustand vor dem Infarkt definiert werden;
Unterstützung für eine Koronararterien-Bypass-Transplantation (Bypass ist die Installation eines künstlichen Blutflusses unter Umgehung eines verstopften Gefäßes), das sich innerhalb von zehn Jahren tendenziell verengt;
aus gesundheitlichen Gründen bei schwerem transmuralen Infarkt.

Kontraindikationen

Bei der Untersuchung wird festgestellt, dass eine Stenteinlage nicht möglich ist.

Weit verbreitete Erkrankung aller Koronararterien, weshalb es keine spezielle Stelle für die Stentimplantation gibt.
Der Durchmesser der verengten Arterie beträgt weniger als drei mm.
Reduzierte Blutgerinnung.
Beeinträchtigte Nieren- und Leberfunktion, Atemversagen.
Allergische Reaktion des Patienten auf Jodpräparate.

Der Vorteil des Stentings gegenüber anderen Operationen:

geringe Invasivität der Technik – es besteht keine Notwendigkeit, den Brustkorb zu öffnen;
kurze Verweildauer des Patienten im Krankenhaus;
relativ niedrige Kosten;
schnelle Genesung, Rückkehr zur Arbeit, keine langfristige Behinderung des Patienten.

Komplikationen der Operation

Allerdings kam es bei 1/10 der Operierten zu Komplikationen oder unerwünschten Folgen:

Perforation der Gefäßwand;
Blutung;
Bildung einer Blutansammlung in Form eines Hämatoms an der Einstichstelle der Oberschenkelarterie;
Stentthrombose und die Notwendigkeit einer erneuten Stentimplantation;
Nierenfunktionsstörung.

Video, das das Wesentliche der Operation deutlich zeigt:

Erholungsphase

Das Stenting der Herzgefäße kann das Wohlbefinden des Patienten deutlich verbessern, allerdings stoppt es weder den atherosklerotischen Prozess noch verändert es den gestörten Fettstoffwechsel. Daher muss der Patient die Anweisungen des Arztes befolgen und den Cholesterin- und Blutzuckerspiegel überwachen.

Sie müssen tierische Fette aus Ihrer Ernährung ausschließen und Kohlenhydrate einschränken. Es wird nicht empfohlen, fettes Schweinefleisch, Rindfleisch, Lammfleisch, Butter, Schmalz, Mayonnaise und scharfe Gewürze, Wurst, Käse, Kaviar, Nudeln aus Nicht-Hartweizen, Schokolade, Süßigkeiten und Backwaren, Weißbrot, Kaffee, starken Tee zu essen. Alkohol und Bier, kohlensäurehaltige Süßgetränke.

Die Diät erfordert, dass Sie Gemüse und Obst in Salate oder frische Säfte, gekochtes Geflügel, Fisch, Müsli, Hartweizennudeln, Hüttenkäse, fermentierte Milchprodukte und grünen Tee integrieren.

Es ist notwendig, 5-6 Mahlzeiten pro Tag einzunehmen und Ihr Gewicht zu überwachen. Führen Sie bei Bedarf Fastentage durch.

Tägliche Morgenübungen steigern den Stoffwechsel und verbessern die Stimmung. Schwere Übungen kann man nicht sofort machen. Es empfiehlt sich, zunächst kurze Strecken zu Fuß zurückzulegen und dann die Strecke zu verlängern. Beliebt ist das langsame Treppensteigen. Sie können an Trainingsgeräten trainieren. Patienten sollten unbedingt lernen, ihren Puls zu zählen. Vermeiden Sie eine erhebliche Überlastung mit erhöhter Herzfrequenz. Zu den empfohlenen Sportarten zählen Radfahren und der Besuch des Schwimmbades.

Die medikamentöse Therapie beschränkt sich auf Medikamente, die den Blutdruck senken (bei Bluthochdruckpatienten), Statine zur Normalisierung des Cholesterinspiegels und Medikamente, die Blutgerinnsel reduzieren. Patienten mit Diabetes sollten die vom Endokrinologen verordnete spezifische Behandlung fortsetzen.

Es ist besser, wenn die Rehabilitation nach dem Stenting in einer Sanatorium-Resort-Umgebung unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wird.

Stenting-Operationen werden seit etwa vierzig Jahren durchgeführt. Die Methodik und der technische Support werden ständig verbessert. Die Indikationen erweitern sich, Altersbeschränkungen gibt es nicht. Es wird allen Patienten mit koronarer Herzkrankheit empfohlen, keine Angst davor zu haben, einen Chirurgen aufzusuchen; dies ist eine Gelegenheit, ihr aktives Leben zu verlängern.

Anzeichen und Behandlung der Arteriosklerose der Kopf- und Halsgefäße

Die Bereitstellung der Gehirndurchblutung hängt weitgehend vom Zustand der Arterienstämme ab, bei denen es sich um Äste der Aorta handelt. Atherosklerotische Schäden an den Halsgefäßen sind ein wesentlicher Faktor in der Pathogenese der Entwicklung eines chronischen zerebralen Kreislaufversagens. Bei Arteriosklerose der Hals- und Halsschlagadern steigt das Risiko schwerwiegender Komplikationen, einschließlich des Todes.

Die Atherosklerose der Halsgefäße ist eine systemische Erkrankung, deren Hauptursache atherosklerotische Plaques sind. Bei vorzeitiger Diagnose und Behandlung besteht für solche Patienten das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls. Die Behandlung der Arteriosklerose der Blutgefäße der Halswirbelsäule erfolgt unter der Aufsicht von Spezialisten auf dem Gebiet der Gefäßchirurgie und Neurologie.

Zustandsmerkmale

Die Atherosklerose der Halsgefäße ist eine lokale Manifestation einer systemischen Störung des Cholesterinstoffwechsels. Eine Erhöhung der Cholesterinkonzentration im Körperkreislauf führt zur Bildung atheromatöser Plaques mit anschließender Stenose der Halsschlagadern. Bei diesem Blutgefäßtyp handelt es sich um ein flexibles röhrenförmiges Gebilde mit elastischer Konsistenz und glatten Wänden.

Ein altersbedingter Anstieg des Blutdrucks in den Halsgefäßen sowie ein Anstieg der Cholesterinkonzentration im Blut führen zur Bildung der bereits erwähnten atherosklerotischen Plaques. Das Anfangsstadium der Erkrankung ist durch den Moment gekennzeichnet, in dem sich Fettelemente im Bereich der Gefäßwand ablagern, an die sich anschließend Bindegewebsfasern und Kalziumpartikel anlagern. Die Kombination dieser Elemente wird als atherosklerotischer Plaque bezeichnet. Diese dichte pathologische Formation ist die Hauptursache für die Verengung des Blutgefäßlumens und die schlechte Durchblutung in diesem Bereich.

Wenn sich das Lumen der Halsgefäße um mehr als 50 % verengt, erhöht sich für den Patienten das Risiko, schwere Störungen zu entwickeln, die mit einer schlechten Durchblutung des Hirngewebes einhergehen. Eine langfristige Störung der Durchblutung führt zu Sauerstoffmangel und zu so schwerwiegenden Folgen wie einem ischämischen Hirnschlag. Ein Neurologe und ein Kardiologe untersuchen Arteriosklerose der Halsgefäße, Symptome und Behandlung.

Ursachen

Atherosklerotische Läsionen können zu einer Verstopfung verschiedener Blutgefäße im Körper führen. Der sogenannte Gefäßverschluss erfolgt vor dem Hintergrund einer lokalen Ansammlung von Fettelementen, bei denen es sich um Kalziumsalze, Cholesterin und Fragmente zerstörter Blutelemente handelt. Die Entstehung atherosklerotischer Läsionen der Halsgefäße wird durch folgende ungünstige Faktoren begünstigt:

Längerer Anstieg der Blutzuckerkonzentration;
Schlechte Ernährung, die durch übermäßigen Verzehr von kalorienreichen, fetthaltigen, frittierten und scharf gewürzten Lebensmitteln gekennzeichnet ist;
Alkohol trinken und rauchen;
Übergewicht;
Bewegungsmangel (Hypodynamie);
Erhöhte Synthesefunktion der Leber, was dazu führt, dass eine große Menge endogenes Cholesterin in den systemischen Kreislauf gelangt;
Hatte zuvor an infektiösen und entzündlichen Erkrankungen gelitten.

Bei Menschen, deren Körper von mehreren der aufgeführten Faktoren betroffen ist, besteht ein besonderes Risiko, atherosklerotische Läsionen der Gefäße im Kopf- und Halsbereich zu entwickeln. Wenn sich im Bereich der großen Gefäße und Halsschlagadern atheromatöse Plaques bilden, fällt der Mensch automatisch in die Risikogruppe für das Auftreten von zerebrovaskulären Störungen und Hirnunfällen.

Symptome

Wie jede Art dieser Krankheit ist auch die Arteriosklerose der Halsarterien durch ein langes Fehlen eines Krankheitsbildes gekennzeichnet. Mit fortschreitender Krankheit treten bei der Person minimale Symptome auf, die in den meisten Fällen als allgemeines Unwohlsein in Verbindung mit Müdigkeit wahrgenommen werden. Wenn eine Person an Atherosklerose der Halsgefäße leidet, können die Symptome wie folgt aussehen:

Kurze Schwindelanfälle;
Starke Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich, die am häufigsten als Manifestation einer vegetativ-vaskulären Dystonie und Meteosensitivität wahrgenommen werden;
Schwäche und allgemeines Unwohlsein, die sowohl in Ruhe als auch bei körperlicher Aktivität auftreten;
Verminderte Sehschärfe sowie das Auftreten sogenannter Flecken vor den Augen;
Schlafstörungen bis hin zur Entstehung von Schlaflosigkeit.

Wenn die oben genannten Symptome auftreten, wird jeder Person empfohlen, einen Facharzt aufzusuchen, um sich einer umfassenden Untersuchung des Körpers zu unterziehen. Je schneller sich der pathologische Prozess im Bereich der Halsgefäße entwickelt, desto intensiver manifestiert sich das Krankheitsbild dieser Erkrankung.

Es gibt auch eine Liste der gefährlichsten klinischen Manifestationen, die auf die Entwicklung anhaltender zerebrovaskulärer Störungen im Körper hinweisen. Zu diesen Manifestationen gehören:

Spontaner Sehverlust in einem Auge, der nicht mit einer traumatischen Verletzung des Kopfbereichs verbunden ist;
Taubheitsgefühl und Kribbeln in den oberen oder unteren Extremitäten. In der Regel geht ein solches Symptom mit einer Unfähigkeit einher, die motorische Aktivität der Arme und Beine zu kontrollieren;
Unangemessener Bewusstseinsverlust, der mit vermehrtem Schwitzen und Blässe der Haut einhergeht;
Beeinträchtigte Sprachfunktion, Unfähigkeit, Sätze zu bilden und Gedanken auszudrücken;
Orientierungsverlust im umgebenden Raum.

Bei einer Person mit ähnlichen Symptomen steigt das Risiko schwerer zerebrovaskulärer Störungen, einschließlich einer Hirnkatastrophe. Eine solche Person benötigt eine medizinische Notfallversorgung, gefolgt von einem Krankenhausaufenthalt in der neurologischen Abteilung.

Diagnose

In der Anfangsphase einer diagnostischen Untersuchung erfasst und analysiert ein Facharzt die Beschwerden des Patienten. Eine medizinische Standarduntersuchung umfasst in diesem Fall das Sammeln von Informationen über das Vorliegen chronischer Erkrankungen von Organen und Systemen, die Einnahme verschiedener Medikamentengruppen sowie das Vorliegen einer erblichen Veranlagung für die Entwicklung dieser Krankheit. Die Diagnose atherosklerotischer Läsionen der Blutgefäße des Halses umfasst folgende Maßnahmen:

Ultraschalluntersuchung von Halsgefäßen mit Doppler-Funktion. Mit dieser nicht-invasiven Diagnosetechnik können Sie die Durchgängigkeit von Blutarterien in einem bestimmten Bereich beurteilen und die Geschwindigkeit des Blutflusses berechnen. Der Grad der Stenose des Lumens eines Blutgefäßes wird in Prozent gemessen. Wir können sagen: Je niedriger der Prozentsatz, desto höher ist das Risiko der Bildung irreversibler Prozesse im Gehirn;
MRT-Angiographie. Dank dieser Technik ist es möglich, den Zustand der Halsgefäße detailliert zu beurteilen. Vor Beginn der Studie wird jedem Patienten ein spezielles Kontrastmittel injiziert, dank dessen die Durchgängigkeit der Gefäße anhand des resultierenden Bildes beurteilt werden kann;
Computertomographische Angiographie. Mit dieser nicht-invasiven Röntgentechnik können Sie die anatomischen Strukturen des Gehirns und der Blutgefäße genau visualisieren. Vor Beginn der Untersuchung wird dem Patienten ein spezielles Kontrastmittel injiziert, gefolgt von einer Bildaufnahme. Das resultierende Bild gibt Aufschluss über den Grad der Arterienverengung und die genaue Lokalisierung atheromatöser Plaques;
Angiographische Untersuchung des Gehirns. Diese Technik bezieht sich auf minimalinvasive Methoden zur Diagnose dieses pathologischen Zustands. Um Informationen über den Zustand der Halsgefäße zu erhalten, wird dem Patienten ein spezieller arterieller Katheter angelegt, über den ein Kontrastmittel zugeführt wird.

Behandlung

Die komplexe Therapie atherosklerotischer Gefäßläsionen der Halswirbelsäule umfasst folgende wichtige Punkte nicht:

Diättherapie;
Korrektur des Lebensstils;
Drogen Therapie.

Wenn die aufgeführten Methoden zur Korrektur des Zustands unwirksam sind, werden den Patienten chirurgische Behandlungsmethoden verschrieben.

Korrektur der Ernährung und des Lebensstils

Die Organisation einer richtigen Ernährung bei zervikaler Arteriosklerose ist von großer Bedeutung. Das Hauptziel der Ernährungstherapie besteht darin, den Verzehr von Nahrungsmitteln zu begrenzen, die zu einem Anstieg der Cholesterinkonzentration im Körperkreislauf führen können. Im Anfangsstadium der zervikalen Atherosklerose gelten folgende Ernährungsempfehlungen:

Bei der täglichen Ernährung wird empfohlen, frischem Obst, Gemüse und Fruchtsäften den Vorzug zu geben;
Von der täglichen Ernährung müssen Lebensmittel, die reich an tierischen Fetten sind, geräucherte Lebensmittel, frittierte Lebensmittel und Fast Food ausgeschlossen werden;
Seefisch und Meeresfrüchte haben besondere Vorteile für den Körper von Menschen, die an Arteriosklerose der Halsgefäße leiden. Diese Lebensmittel enthalten biologisch aktive Substanzen, die dazu beitragen, den Cholesterinspiegel im Blut zu senken und Stoffwechselprozesse im Körper zu normalisieren.

Wenn eine Arteriosklerose der Halsarterien festgestellt wird, wird der Person empfohlen, so schnell wie möglich mit dem Alkoholkonsum und dem Rauchen aufzuhören. Bei Übergewicht wird einer Person empfohlen, nicht nur die Ernährung anzupassen, sondern auch die körperliche Aktivität zu steigern. Bei einem Anstieg des Blutdrucks wird dem Patienten eine blutdrucksenkende Therapie verschrieben. Bei einigen Patienten, bei denen Arteriosklerose der Haupthalsarterien diagnostiziert wurde, werden Konsultationen mit einem Psychotherapeuten verordnet, um den psycho-emotionalen Faktor bei der Entstehung von Arteriosklerose zu beseitigen.

Drogen Therapie

Das Hauptziel der medikamentösen Behandlung der zervikalen Atherosklerose ist die Verhinderung einer Hirnkatastrophe. Der Behandlungsplan und die Dauer werden von einem Facharzt individuell erstellt. Die Wahl der Behandlungstaktik wird durch den Grad der Verengung des Blutgefäßlumens sowie durch das Risiko einer anhaltenden Ischämie des Hirngewebes beeinflusst.

Eine wirksame medikamentöse Therapie ist nur möglich, wenn der Grad der Gefäßlumenverengung 50 % nicht überschreitet. Darüber hinaus wird eine medikamentöse Behandlung durchgeführt, wenn der Patient mit einem chirurgischen Eingriff nicht einverstanden ist. Bei der Behandlung atherosklerotischer Läsionen der Halsgefäße werden folgende Arzneimittelgruppen eingesetzt:

Antihypertensiva. Zu dieser großen Arzneimittelgruppe gehören ACE-Hemmer, Diuretika, Kalziumkanalblocker und Betablocker. Unter dem Einfluss dieser Arzneimittelgruppe wird der Blutdruck reguliert und überwacht. Der Einsatz dieser Medikamente ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass ein Anstieg des Blutdrucks einer der Hauptgründe für die Entstehung von Arteriosklerose ist;
Disaggreganten. Zu dieser Arzneimittelgruppe gehören Clopidogrel, Aspirin und Ticlopidin. Die Wirkung dieser Medikamente zielt darauf ab, die Blutgerinnung zu verhindern und zu verdünnen. Dies gilt insbesondere für Menschen, die an atherosklerotischen Läsionen der Halsgefäße leiden, da dickes Blut nur schwer durch das verengte Arterienlumen fließen kann;
Statine. Diese Arzneimittelgruppe senkt die Cholesterinkonzentration im Körperkreislauf und verhindert so die Ablagerung atheromatöser Plaques.

Operation

Bei Patienten mit hoher und mittlerer Stenose der Halsgefäße werden chirurgische Behandlungsmethoden empfohlen. Der Hauptzweck einer Operation besteht darin, eine so schwerwiegende Komplikation wie einen Schlaganfall zu verhindern. Bei der Operation werden atheromatöse Plaques entfernt und das Lumen des sklerotischen Gefäßes erweitert.

Zur Behandlung der Arteriosklerose der Halsgefäße werden folgende Operationen eingesetzt:

Karotisstenting. Dank dieser Technik ist es möglich, das Lumen des Blutgefäßes zu erweitern. Dieser Eingriff wird unter angiographischer Anleitung durchgeführt. Die erste Phase der Operation besteht darin, einen flexiblen Katheter an der Stelle der atheromatösen Plaque einzuführen. Zu diesem Zweck wird dem Patienten ein Oberschenkelarterienkatheter gelegt. Durch den installierten Katheter wird ein weiterer Katheter in das Lumen des Gefäßes eingeführt, das einen speziellen Ballon enthält. Unter dem Einfluss dieses Ballons erweitert sich das Gefäßlumen und die atheromatöse Plaque wird abgeflacht;
Karotisendarteriektomie. Bei diesem chirurgischen Eingriff werden atheromatöse Plaques entfernt. Während der Operation macht ein Facharzt einen Hautschnitt im Projektionsbereich der Halsschlagader und platziert anschließend eine Klemme unterhalb des stenotischen Bereichs. Der nächste Schritt der Operation ist die Dissektion der Arterie, ihre Reinigung von Fettablagerungen und das anschließende Nähen;
Installation von Shunts an der Halsschlagader. Der Kern dieses Verfahrens besteht darin, alternative Gefäßwege zu schaffen, durch die das Blut zum Gehirn fließen kann. Als biologisches Material zur Herstellung einer Anastomose wird die Vena saphena der unteren Extremität verwendet. Nach der Anlage des sogenannten Bypasses normalisiert sich die Durchblutung des Hirngewebes der Person, wodurch das Risiko einer Ischämie und einer Hirnkatastrophe verringert wird.

Verhütung

Es ist viel einfacher, möglichen Komplikationen der Krankheit vorzubeugen, als sie zu behandeln. Die Vorbeugung dieses pathologischen Zustands hängt direkt von der Ursache seines Auftretens ab. Der allgemeine Plan der Präventionsmaßnahmen lässt sich in folgende Punkte unterteilen:

Mit dem Trinken von Alkohol und dem Rauchen aufhören;
Rationalisierung der Ernährung und Einschränkung von Lebensmitteln, die reich an tierischen Fetten sind;
Steigerung der körperlichen Aktivität und Vorbeugung von körperlicher Inaktivität;
Überwachung des Blutzuckerspiegels;
Wenn Sie dazu neigen, eine arterielle Hypertonie zu entwickeln, wird empfohlen, einen Kardiologen und Therapeuten aufzusuchen und entsprechende Medikamente einzunehmen.

Es ist nur in Kombination mit konservativen Methoden möglich, Anzeichen von Arteriosklerose mit Volksheilmitteln zu heilen.

Aneurysma der Brustschlagader (Aorta des Herzens): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung, Prognose

Die Aorta ist eines der großen Hauptgefäße, das direkt vom Herzen ausgeht und dabei hilft, Blut in Arterien mit kleinerem Durchmesser zu transportieren. Es transportiert mit Sauerstoff angereichertes arterielles Blut, das über die ausgehenden Arterien alle menschlichen Organe erreicht. Die Aorta beginnt am linken Ventrikel des Herzens in Form einer Knolle mit einem Durchmesser von etwa 2,5–3 cm und setzt sich dann in Form des aufsteigenden Abschnitts, des Aortenbogens und des absteigenden Abschnitts fort. Die absteigende Aorta ist in einen Brust- und einen Bauchabschnitt unterteilt.

Ein Aneurysma ist eine lokale Schwachstelle in der Gefäßwand, die sich unter dem Druck des Blutes im Gefäß nach außen wölbt. Dieser Vorsprung kann unterschiedliche Größen erreichen, bis hin zu einem riesigen Aneurysma (mehr als 10 cm Durchmesser). Die Gefahr solcher Aneurysmen besteht darin, dass aufgrund der Instabilität der Gefäßwand an dieser Stelle Blut zwischen den inneren Membranen der Arterie fließen und diese abblättern kann. Manchmal kann ein Aneurysma mit massiven inneren Blutungen reißen, was zum sofortigen Tod des Patienten führt. Ein Aneurysmasack kann überall in der Aorta auftreten, laut Statistik ist er jedoch im Brustbereich seltener als im Bauchbereich (25 % bzw. 75 %). Die Form des Vorsprungs kann spindelförmige und sackförmige Formen annehmen.

Ursachen eines Brustaortenaneurysmas

Die ursächlichen Faktoren eines thorakalen Aortenaneurysmas können bei einem bestimmten Patienten oft nicht bestimmt werden. Generell lässt sich sagen, dass Männer ab dem 50. Lebensjahr am stärksten für die Entstehung eines Aneurysmas der aufsteigenden Aorta verantwortlich sind, d. h. Geschlecht und Alter beeinflussen die Schwäche der Gefäßwand in den Arterien, also auch in der Aorta.

Darüber hinaus besteht in den meisten Fällen ein Zusammenhang zwischen dem Aneurysma und einer bestehenden Arteriosklerose der Aorta. Aufgrund der Tatsache, dass Atherosklerose die Ursache für andere Herzerkrankungen ist, wird ein thorakales Aortenaneurysma häufiger bei Patienten mit früheren Herzinfarkten, Schlaganfällen und koronarer Herzkrankheit registriert als bei Menschen ohne solche Erkrankungen.

Einige Patienten weisen angeborene Strukturmerkmale des Herz-Kreislauf-Systems auf. Besonders ausgeprägt sind sie bei Personen mit Marfan-Syndrom. Dabei handelt es sich um ein Syndrom, das durch eine „Schwäche“ des Bindegewebes gekennzeichnet ist. Da es in jedem Organ verschiedene Arten von Bindegewebe gibt, bestehen auch die Gefäßwände aus einem bindegewebigen Gerüst. Beim Marfan-Syndrom führen Störungen in der Synthese von Strukturproteinen dazu, dass die Gefäßwand allmählich dünner wird und anfällig für die Bildung eines Aneurysmas wird.

Manchmal kann sich innerhalb weniger Jahre nach einer Brustverletzung ein Aneurysma entwickeln. Die Zeit bis zum Auftreten eines Aneurysmas ist bei jedem unterschiedlich und reicht von ein oder zwei Jahren bis zu 15–20 oder mehr.

Zu den selteneren ursächlichen Erkrankungen zählen frühere Tuberkulose und Syphilis mit Schädigung des aufsteigenden Teils, des Aortenbogens oder seines absteigenden Teils sowie andere Infektionskrankheiten mit Entzündung der Aortenwand – bei Aortitis.

Neben prädisponierenden Faktoren, die zu einer Verdünnung der Aortenwand führen können, müssen auch innere Einflüsse zur Bildung einer Vorwölbung führen, die auf einen hohen Blutdruck zurückzuführen ist. Daher besteht bei Patienten mit arterieller Hypertonie das Risiko, ein thorakales Aortenaneurysma zu entwickeln.

Symptome eines thorakalen Aortenaneurysmas

Bei einem kleinen Aneurysma (weniger als 2-3 cm Durchmesser) können die Symptome längere Zeit ausbleiben und erst dann auftreten, wenn bereits Komplikationen aufgetreten sind. Dies ist schlecht für den Patienten, da er lange Zeit ohne unangenehme Symptome lebt und nichts vermutet. Dann kann es zu einer Dissektion oder Ruptur des Aneurysmas kommen, was einen ungünstigen Ausgang hat.

Wenn ein Aneurysma der aufsteigenden Aorta oder des aufsteigenden Bogens Druck auf die mediastinalen Organe im Brustkorb ausübt, treten beim Patienten entsprechende Symptome auf. Wenn ein Aortenaneurysma eine signifikante Größe erreicht, werden typischerweise die folgenden Anzeichen beobachtet:

Anfälle von trockenem Husten durch Kompression der Luftröhre,
Erstickungsgefühl bei Anstrengung oder in Ruhe,
Schwierigkeiten beim Schlucken von Nahrung durch Kompression der Speiseröhre
Heiserkeit der Stimme bis hin zur völligen Aphonie mit Kompression des Nervus recurrens, der den Kehlkopf und die Stimmbänder innerviert,
Schmerzen im Herzbereich, die in den Interkostalbereich ausstrahlen,
Wenn die obere Hohlvene komprimiert wird, bemerkt der Patient eine Schwellung der Gesichts- und Halshaut, eine Schwellung der Halsvenen, manchmal einseitig, eine bläuliche Verfärbung der Gesichtshaut,
Bei der Kompression von Nervenbündeln kann es zu einer einseitigen Verengung der Pupille und einem Herabhängen des Oberlids kommen, verbunden mit einem trockenen Auge und vereint durch das Konzept des Horner-Syndroms.

Das klinische Bild eines komplizierten thorakalen Aortenaneurysmas verläuft schnell und ist durch die Schwere des Zustands des Patienten gekennzeichnet.

Diagnose eines unkomplizierten thorakalen Aortenaneurysmas

Die Diagnose der Krankheit kann bereits im Stadium der Befragung und Untersuchung des Patienten gestellt werden. Zusätzlich zu den anamnestischen Daten beurteilt der Arzt das Vorhandensein objektiver Anzeichen - ein Pulsationsgefühl beim Abtasten der Fossa jugularis oberhalb des Brustbeins mit einem Aneurysma des Aortenbogens, eine sichtbare pulsierende Bildung unter dem Schwertfortsatz des Brustbeins, erhöhte Herzfrequenz, Blässe und Zyanose der Haut.

Zur Bestätigung der Diagnose werden dem Patienten zusätzliche Untersuchungsmethoden aufgezeigt:

Behandlung eines unkomplizierten Aortenaneurysmas

Leider handelt es sich bei einem Aortenaneurysma um eine völlig irreversible anatomische Formation, weshalb sein Wachstum ohne chirurgische Behandlung fortschreiten kann und das Risiko von Komplikationen steigt. Am häufigsten sind Aneurysmen der Brustaorta dafür anfällig, die einen Durchmesser von 5-6 cm oder mehr erreichen. Dabei sind Aneurysmen genau dieser Größe operativ zu behandeln und Aneurysmen unter 5 cm können einer abwartenden Abwartung und einer möglichst konservativen Behandlung der Grunderkrankung unterzogen werden.

Beispielsweise benötigen Personen mit einem kleinen thorakalen Aortenaneurysma, ohne Anzeichen einer Kompression benachbarter Organe und mit einem minimalen Dissektionsrisiko, nur eine dynamische Überwachung mit Untersuchung durch einen Kardiologen alle sechs Monate sowie eine Echokardiokopie und MSCT des Herzens alle sechs Monate ein Jahr. Bei Arteriosklerose und Bluthochdruck wird dem Patienten die regelmäßige Einnahme von Medikamenten (Hypolipidämie – Statine, Antihypertensiva, Diuretika usw.) empfohlen.

Wenn das Wachstum des Aneurysmas zunimmt und MSCT- oder Echo-CS-Daten vorliegen, die auf eine Dissektion der Aortenwand hinweisen, wird dem Patienten eine Operation empfohlen. Wenn also der Durchmesser des Aneurysmas in sechs Monaten um mehr als einen halben Zentimeter bzw. pro Jahr um einen Zentimeter zunimmt, ist dies eine absolute Indikation für eine Operation. Normalerweise beträgt die Dynamik des Aneurysmawachstums für die aufsteigende und absteigende Aorta jedoch etwa einen Millimeter pro Jahr.

Die chirurgische Behandlungsmethode umfasst zwei Arten von Operationen. Bei der ersten Technik handelt es sich um eine Operation am offenen Herzen mit einer Herz-Lungen-Maschine, bei der die Brustwand durchtrennt wird – die Thorakotomie. Die Operation wird als Resektion eines Aortenaneurysmas bezeichnet. Nach dem Zugang zur Brustaorta wird der Aneurysmasack herausgeschnitten und ein künstliches Transplantat mit Nähten an den abgetrennten Wänden der Aorta angebracht. Nach einer sorgfältigen und sorgfältigen Anastomose zwischen dem aufsteigenden Abschnitt, dem Bogen und dem thorakalen Teil der absteigenden Aorta erfolgt die schichtweise Vernähung der Wunde.

Derzeit werden für den Aortenersatz Transplantate aus einem Material namens Dacron verwendet. Die Prothese kann in jedem Teil der Brustaorta installiert werden – aufsteigend, bogenförmig oder absteigend. Zur besseren Transplantation des Transplantats wird es mit Kollagen und antibakteriellen Medikamenten beschichtet. Dadurch können Entzündungen und parietale Thrombusbildung im Lumen der Aortenprothese vermieden werden.

Die zweite Methode zur Beseitigung eines Aneurysmas besteht darin, dass dem Patienten eine Sonde mit einer Endoprothese am Ende durch die Arterien zur Stelle des Aneurysmas geführt wird, die oberhalb und unterhalb des Aneurysmasacks befestigt wird. Dadurch wird das Aneurysma vom Blutkreislauf „abgeschaltet“, was die Entstehung von Komplikationen verhindert.

Aufgrund der Tatsache, dass sich endovaskuläre Techniken derzeit gerade erst durchsetzen, wird am häufigsten die offene Resektion des Aneurysmas mithilfe einer Herz-Lungen-Maschine eingesetzt. Natürlich ist das Risiko bei der Verwendung dieses Geräts schwerwiegender als bei endovaskulären Eingriffen, daher kann der Herzchirurg die kombinierte Anwendung dieser beiden Techniken bei demselben Patienten vorschlagen.

Welche Methode wann bei einem bestimmten Patienten angewendet werden soll, entscheidet der Arzt im Rahmen der dynamischen Überwachung des Patienten. Daher sollten Patienten mit neu festgestellten Beschwerden sowie mit bereits gesicherter Diagnose eines thorakalen Aortenaneurysmas umgehend Kontakt zu einem Kardiologen und Herzchirurgen aufnehmen und ihn anschließend alle sechs Monate unter Beachtung aller ärztlichen Empfehlungen aufsuchen.

Gibt es Kontraindikationen für eine Operation?

Da das Aneurysma der Brustaorta eine äußerst gefährliche Erkrankung ist, gibt es keine absoluten Kontraindikationen für eine Operation, insbesondere wenn sie aus lebensrettenden Gründen durchgeführt wird. Zu den relativen Kontraindikationen zählen akute infektiöse, akute Herz- und neurologische Erkrankungen sowie die Verschlimmerung schwerer chronischer Pathologien. Wenn jedoch ein geplanter Eingriff an der Aorta geplant ist und aufgrund der Verzögerung der Operation keine Lebensgefahr besteht, kann diese auf einen günstigeren Zeitraum verschoben werden, nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat. Besonders gefährdet sind ältere Patienten (über 70 Jahre), insbesondere solche mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz. In diesem Fall wird die Frage der Angemessenheit der Operation streng individuell entschieden.

Video: Beispiel für den Ersatz der Brustaorta

Komplikationen ohne Behandlung

Auch wenn die Operation zur Resektion eines Brustaortenaneurysmas langwierig und komplex ist, besteht kein Grund zur Angst, wenn der Arzt mit gutem Gewissen eine Operation empfiehlt. Laut Statistik liegt die Mortalität auf dem Operationstisch und in der frühen postoperativen Phase nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 5 und 15 %. Dies ist unvergleichlich niedriger als die Sterblichkeitsrate ohne Behandlung, denn in den ersten fünf Jahren nach Auftreten der Beschwerden durch ein wachsendes Aneurysma bzw. ab dem Zeitpunkt der Diagnose des Aneurysmas versterben bis zu 60-70 % der Patienten. In dieser Hinsicht ist eine Operation tatsächlich die einzige Möglichkeit, Komplikationen durch ein thorakales Aortenaneurysma zu verhindern. Ohne Behandlung wird es beim Patienten unweigerlich zu einer Dissektion und Ruptur des Aneurysmas kommen, aber kein Arzt kann vorhersagen, wann dies geschieht. In dieser Hinsicht ähnelt ein Aortenaneurysma einer Zeitbombe.

Zu den Komplikationen dieser Krankheit zählen die Dissektion des Aneurysmas, die Ruptur des Aneurysmas und thromboembolische Erkrankungen. Sie alle äußern sich in einem schweren Allgemeinzustand mit starken Schmerzen im Brust- und Bauchbereich (mit Ausbreitung der Dissektion auf die absteigende Aorta). Außerdem werden Blässe der Haut, kalter Schweiß, Benommenheit und ein Schockbild beobachtet. Ohne Behandlung und oft sogar mit einer Notoperation stirbt der Patient.

Gibt es Komplikationen nach der Operation?

Komplikationen nach einer Operation treten selten auf (ca. 2,7 %), es besteht jedoch dennoch ein gewisses Risiko für ihre Entwicklung. Am gefährlichsten sind daher Blutungen aus der Aorta, akuter Herzinfarkt, akuter Schlaganfall und Lähmungen der unteren Extremitäten (bei der Behandlung von thorakoabdominalen Aneurysmen - an der Grenze zwischen Brust- und Bauchabschnitt). Komplikationen können nicht nur durch das Versagen der Nähte an der Aortenwand verursacht werden, sondern auch durch das Eindringen von Blutgerinnseln in kleinere Arterien, die vom Bulbus und vom Bogen ausgehen und Herz und Gehirn mit Blut versorgen. Das Auftreten von Komplikationen hängt nicht so sehr von der Qualität der Operation ab, sondern vielmehr vom Ausgangszustand des Aneurysmas und dem Vorhandensein thrombotischer Massen darin.

Wo wird eine Aortenresektion durchgeführt und wie hoch sind die Kosten?

In vielen großen Bundeszentren können Resektionsoperationen mit prothetischem Ersatz der Brustaorta durchgeführt werden. Die Operation kann entweder nach einem Kontingent oder auf Kosten der persönlichen Mittel des Patienten durchgeführt werden. Die Kosten des Eingriffs können je nach Lage des Aneurysmas, Art der Prothese und Art der Operation (offen oder intravasal) stark variieren. In Moskau wird beispielsweise die Aneurysma-Resektion im gleichnamigen Krankenhaus durchgeführt. Sechenov, am nach ihm benannten Institut für Chirurgie. Vishnevsky, im nach ihm benannten Krankenhaus. Botkin und in anderen Kliniken. Der Preis reicht von 50.000 Rubel bis 150.000 Rubel und mehr.

Vorhersage

Die Prognose eines thorakalen Aortenaneurysmas hängt von der Lage, der Größe des Aneurysmasacks und der Wachstumsdynamik des Aneurysmas ab. Darüber hinaus wird die Prognose durch den Grad des Delaminations- und Rupturrisikos bestimmt. Eines der Kriterien zur Risikobeurteilung ist beispielsweise die Berechnung des Aortendurchmesserindex. Dieser Indikator ist definiert als das Verhältnis des Aneurysmadurchmessers in cm zur Körperfläche des Patienten in m.“ Ein Indikator von weniger als 2,75 cm/m zeigt an, dass die Prognose für den Patienten wahrscheinlich günstig ist, da das Rupturrisiko weniger als 4 % pro Jahr beträgt; ein Indikator von 2,75–4,25 weist auf ein mittleres Risiko (8 %) hin Eine relativ günstige Prognose und ein Index von mehr als 4,25 sollten den Arzt alarmieren, da das Rupturrisiko hoch ist (mehr als 25 %) und die Prognose zweifelhaft bleibt. Deshalb muss der Patient den Empfehlungen des Herzchirurgen folgen und der Operation zustimmen, wenn der Arzt darauf besteht, da ein chirurgischer Eingriff das Risiko tödlicher Komplikationen eines thorakalen Aortenaneurysmas deutlich verringert.

Video: Aortenaneurysma im Programm „Gesund leben“.

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Arterieller Hypertonie

Unter arterieller Hypertonie versteht man einen anhaltenden Anstieg des systolischen Blutdrucks über 140 mmHg. und/oder diastolischer Druck über 90 mm Hg.

Diese Grenzwerte basieren auf den Ergebnissen klinischer Studien, die den Nutzen einer blutdrucksenkenden Therapie bei Patienten mit „Hypertonie“ und „symptomatischer arterieller Hypertonie“ nachgewiesen haben. Die Krankheit ist chronisch.

Herzinsuffizienz (akut und chronisch)

Die National Clinical Guidelines for Cardiology von 2020 betrachten Herzinsuffizienz als einen Zustand, der mit einer Funktionsstörung und Struktur des Herzmuskels einhergeht und bei dem die Deckung des myokardialen Sauerstoffbedarfs nur durch eine Erhöhung des Fülldrucks des Herzens möglich ist.

Akute Herzinsuffizienz stellt eine Gefahr für das Leben des Patienten dar, da die Symptome schnell zunehmen und sich ein Lungenödem oder ein kardiogener Schock entwickelt.

Daher erfordert dieser Zustand dringende Maßnahmen und eine sofortige Einweisung des Patienten in ein kardiologisches Krankenhaus.

Chronische Herzinsuffizienz ist durch eine allmähliche Zunahme der Intensität der Symptome bis zur Entwicklung einer Dekompensation gekennzeichnet.

Herzischämie

Es kann organisch (irreversibel) und funktionell (vorübergehend) sein. Am häufigsten ist die Ursache einer koronaren Herzkrankheit eine stenosierende Atherosklerose als Folge von Krämpfen, „Verkleben“ von Blutplättchen und intravaskulärer Thrombose.

Das Konzept der Herzischämie umfasst sowohl stabile als auch instabile Zustände.