Hämodialyse-Blutungsrisiko-Scores. Ansätze zur Thromboprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern

CHA2 DS2 -VASC

Skala zur Einschätzung des Risikos thromboembolischer Komplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern

Prävention thromboembolischer Komplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern

Hinweis: * Bei mechanischen Herzklappenprothesen kann der INR-Zielwert höher sein.

CHADS2

Bewertungsskala für das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern

Vorbereitet von I.S. Yavelov

Blutungsrisikoskala: hohes Risiko mit Wert ≥ 3

Die Task Force für das Management von Vorhofflimmern der European Society of Cardiology (ESC). Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern. Europäisches Herzjournal. Online veröffentlicht: 29. August 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Verwendung von Antikoagulanzien zur Schlaganfallprävention bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern

CHADS2-Score ≥2

Verwenden Sie die CHA2 DS2 VASc-Skala

Die Task Force für das Management von Vorhofflimmern der European Society of Cardiology (ESC).

Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern. Europäisches Herzjournal. Online veröffentlicht: 29. August 2010.

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HAS-BLED-Skala

Der HAS-BLED-Score ist ein einfaches und zuverlässiges klinisches Instrument zur Beurteilung des 1-Jahres-Risikos schwerer Blutungen. Unter schweren Blutungen versteht man: jede intrakranielle Blutung, eine Blutung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, mit einem Abfall des Hämoglobins um mehr als 2 g/l einhergeht oder eine Bluttransfusion erfordert.

Die Skala wurde auf Basis einer realen Kohorte von 3978 Patienten mit Vorhofflimmern erstellt.

Der Blutungsrisiko-Score wurde 2010 von R. Pister et al. eingeführt und erhielt den Namen HAS-BLED als Akronym:

— Bluthochdruck - Bluthochdruck (systolischer Blutdruck > 160 mmHg);

— Abnormale Nieren-/Leberfunktion – eingeschränkte Nierenfunktion- 1 Punkt (chronische Dialyse oder Serumkreatinin > 200 µmol/L oder Nierentransplantation in der Vorgeschichte) und/oderLeberfunktionsstörung— 1 Punkt (chronische Lebererkrankung oder Funktionseinschränkung: Bilirubin > 2× Obergrenze des Normalwerts oder erhöhte Aspartataminotransferase/Alaninaminotransferase/alkalische Phosphatase > 3× Obergrenze des Normalwerts);

— Schlaganfall - Schlaganfall;

— Vorgeschichte oder Veranlagung zu Blutungen – Vorgeschichte von Blutungen und/oder Veranlagung dazu (z. B. Blutungsdiathese, Anämie);

— Labile International Normalised Ratio (INR)- labiles international normalisiertes Verhältnis< 60 % (ein Indikator des Blutgerinnungssystems, der bei der Bestimmung der Prothrombinzeit berechnet wird; der Indikator wurde zur einheitlichen Beurteilung der Wirkung von Antikoagulanzien auf die Prothrombinzeit und zur Korrektur der Verschreibung von Antikoagulansdosen eingeführt);

— Ältere Menschen - Alter (>65 Jahre);

— Gleichzeitige Einnahme von Medikamenten/Alkohol – gleichzeitige Einnahme von Medikamenten (z. B. Antikoagulanzien und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente)— 1 Punkt und/oder Alkohol- 1 Punkt.

Für jedes Item wird 1 Punkt vergeben, das Ergebnis ist eine einfache Punktesumme. Die maximale Punktzahl auf der Skala beträgt 9.

Die Wirksamkeit einer antithrombotischen Behandlung muss gegen das Risiko schwerer Blutungen, insbesondere intrazerebraler Blutungen, die oft tödlich verlaufen, abgewogen werden. Daher sollte vor der Verschreibung von Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern das Blutungsrisiko abgeschätzt werden.

Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score > 3) sollten sich nach Beginn der oralen Antikoagulanzientherapie einer regelmäßigen klinischen Untersuchung unterziehen.

Der HAS-BLED-Score ist seit 2010 in den europäischen und kanadischen Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern enthalten. Die Skala wurde in verschiedenen unabhängigen Kohorten validiert und korreliert gut mit dem Risiko einer intrazerebralen Blutung.

Referenzliste

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Ein neuartiger benutzerfreundlicher Score (HAS-BLED) zur Beurteilung des 1-Jahres-Risikos schwerer Blutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern: der Euro Heart Survey // Chest. — 2010 Nov. - 138(5). - 1093-100.

2. Autoren/Task Force-Mitglieder, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 fokussierte Aktualisierung der ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern: Eine Aktualisierung der ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern 2010. Entwickelt mit der besonderen Unterstützung der European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. – 2012 Nov. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Vergleichende Validierung eines neuartigen Risikoscores zur Vorhersage des Blutungsrisikos bei gerinnungshemmenden Patienten mit Vorhofflimmern: der HAS-BLED-Score (Hypertonie, abnormale Nieren-/Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsanamnese oder -prädisposition, labile INR, ältere Menschen, gleichzeitige Einnahme von Medikamenten/Alkohol) / / Marmelade. Slg. Cardiol. — 11. Januar 2011. — 57(2). - 173-80.

Der HAS-BLED-Score ist ein einfaches und zuverlässiges klinisches Instrument zur Beurteilung des 1-Jahres-Risikos schwerer Blutungen. Unter schweren Blutungen versteht man: jede intrakranielle Blutung, eine Blutung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, mit einem Abfall des Hämoglobins um mehr als 2 g/l einhergeht oder eine Bluttransfusion erfordert. Die Skala wurde auf Basis einer realen Kohorte von 3978 Patienten mit Vorhofflimmern erstellt.

Der Blutungsrisiko-Score wurde 2010 von R. Pister et al. eingeführt und erhielt den Namen HAS-BLED als Akronym:

H Hypertonie - Bluthochdruck
A gestörte Nieren-/Leberfunktion – beeinträchtigte Nieren- und Leberfunktion
S Schlaganfall - Schlaganfall
B Blutungsgeschichte oder Veranlagung – Vorgeschichte von Blutungen und/oder Veranlagung dazu
L fähiges international normalisiertes Verhältnis – labiles international normalisiertes Verhältnis (INR)
Eältere Menschen – Alter (>65 Jahre)
D Teppiche/Alkohol gleichzeitig - Einnahme von Medikamenten und/oder Alkohol gleichzeitig

Für jedes Item wird 1 Punkt vergeben, das Ergebnis ist eine einfache Punktesumme. Die maximale Punktzahl auf der Skala beträgt 9.

Die Wirksamkeit einer antithrombotischen Behandlung muss gegen das Risiko schwerer Blutungen, insbesondere intrazerebraler Blutungen, die oft tödlich verlaufen, abgewogen werden. Daher sollte vor der Verschreibung von Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern das Blutungsrisiko abgeschätzt werden. Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score >3) sollten sich nach Beginn der oralen Antikoagulanzientherapie einer regelmäßigen klinischen Untersuchung unterziehen.

Der HAS-BLED-Score ist seit 2010 in den europäischen und kanadischen Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern enthalten. Die Skala wurde in verschiedenen unabhängigen Kohorten validiert und korreliert gut mit dem Risiko einer intrazerebralen Blutung

Hypertonie

Unkontrollierter, systolischer Blutdruck >160 mm Hg)

Nein

Essen

Nierenfunktionsstörung

Chronische Dialyse oder Nierentransplantation oder Serumkreatinin über 200 µmol/L (>2,26 mg/dl)

Nein

Essen

Leberfunktionsstörung

Chronische Lebererkrankung (Zirrhose) oder signifikante Veränderungen der Leberwerte (erhöhtes Bilirubin > 2-fach der Obergrenze des Normalwerts + erhöhte ALT/AST/alkalische Phosphatase > 3-fach der Obergrenze des Normalwerts)

Nein

Essen

Schlaganfall

Geschichte, insbesondere lakunar

Nein

Essen

Blutung

Schwere Blutungen in der Anamnese (intrakraniell oder eine Krankenhauseinweisung erforderlich, oder mit einem Abfall des Hb > 2 g/l oder eine Bluttransfusion erforderlich), Anämie oder eine Veranlagung zu Blutungen

Nein

Essen

Labile INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Nein

Essen

Alter

>65 Jahre alt

65 Jahre und jünger

Medikamente

Gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, die Blutungen verstärken: Thrombozytenaggregationshemmer, NSAIDs

Nein

Essen

Alkoholmissbrauch

>8 Gläser pro Woche

Nein

Essen

Referenzliste:

1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Ein neuartiger benutzerfreundlicher Score (HAS-BLED) zur Beurteilung des 1-Jahres-Risikos schwerer Blutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern: der Euro Heart Survey. Brust. 2010 Nov;138(5):1093-100.
2. Autoren/Task Force-Mitglieder, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Fokussierte Aktualisierung der ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern aus dem Jahr 2012: Eine Aktualisierung der ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern aus dem Jahr 2010. * Entwickelt mit der besonderen Unterstützung der European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21 ):2719-47.
3. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Vergleichende Validierung eines neuartigen Risikoscores zur Vorhersage des Blutungsrisikos bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern: der HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Leber Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, (Labile INR, ältere Menschen, gleichzeitige Einnahme von Drogen/Alkohol). J Am Coll Cardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.

Thrombozytenaggregationshemmer, einschließlich Acetylsalicylsäure, sind ebenfalls weit verbreitet, und wenn Indikationen für den Einsatz von Acetylsalicylsäure vorliegen, empfiehlt sich die Anwendung in einer Dosis von 75–325 mg/Tag. Es ist erwiesen, dass bei kleineren Dosen die antithrombotische Wirkung nicht erreicht wird und bei höheren Dosen das Blutungsrisiko steigt.

Das Risiko von Blutungskomplikationen sollte ebenfalls beurteilt werden (Tabelle 4).

Indexwert HAT- BLED≥ 3 weist auf ein hohes Blutungsrisiko hin. In diesem Fall sollte die Dosis des Antithrombotikums sorgfältig gewählt werden, und das Blutungsrisiko ist bei der Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten und Acetylsalicylsäure vergleichbar.

Tabelle 4

Risikoskala für Blutungen

Prävention thromboembolischer Komplikationen bei Kardioversion

Das erhöhte Thromboembolierisiko nach Kardioversion ist allgemein bekannt. In diesem Zusammenhang gilt eine Antikoagulation als obligatorisch vor einer elektiven Kardioversion, wenn das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden anhält oder seine Dauer unbekannt ist (Abb. 3).

Die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (INR 2,0–3,0) sollte vor der Kardioversion mindestens 3 Wochen lang fortgesetzt werden. Eine Thromboprophylaxe wird vor der elektrischen oder medikamentösen Kardioversion bei Patienten mit einer Vorhofflimmerdauer von mehr als 48 Stunden empfohlen. Die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten sollte wegen des Risikos einer Thromboembolie im Zusammenhang mit einer Funktionsstörung des linken Vorhofs und seines Anhängsels (so-) mindestens 4 Wochen nach der Kardioversion fortgesetzt werden. sogenannte „Vorhofbetäubung“ ≫). Bei Vorliegen von Risikofaktoren für Schlaganfall oder rezidivierendes Vorhofflimmern wird die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten lebenslang durchgeführt, auch wenn der Sinusrhythmus nach der Kardioversion erhalten bleibt.

Wenn eine AF-Episode weniger als 48 Stunden dauert, kann dringend eine Kardioversion unter dem Deckmantel von intravenösem unfraktioniertem Heparin (gefolgt von einer Infusion oder subkutanen Verabreichung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht) durchgeführt werden.

Bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Schlaganfall wird nach der Kardioversion mit der Behandlung mit oralen Antikoagulanzien begonnen und lebenslang fortgeführt. Unfraktioniertes Heparin oder Heparin mit niedrigem Molekulargewicht wird verwendet, bis der angestrebte INR-Wert (2,0–3,0) erreicht ist. Wenn keine Risikofaktoren für eine Thromboembolie vorliegen, sollten orale Antikoagulanzien nicht verschrieben werden.

Patienten mit Vorhofflimmern >48 Stunden und hämodynamischer Beeinträchtigung (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Schock oder Lungenödem) sollten sich dringend einer Kardioversion unterziehen. Vor der Wiederherstellung des Rhythmus wird unfraktioniertes (UFH) oder niedermolekulares (LMWH) Heparin verschrieben. Nach der Kardioversion werden orale Antikoagulanzien verschrieben und die Heparinbehandlung fortgesetzt, bis der angestrebte INR-Wert (2,0–3,0) erreicht ist. Die Dauer der gerinnungshemmenden Therapie (4 Wochen oder lebenslang) hängt vom Vorliegen von Schlaganfallrisikofaktoren ab.

Die obligatorische 3-wöchige Antikoagulation vor der Kardioversion kann reduziert werden, wenn die transösophageale Echokardiographie keinen Thrombus im linken Vorhof oder linken Vorhofohr erkennen lässt. Mit dieser Methode ist es möglich, nicht nur einen Thrombus im linken Vorhofohr oder in anderen Teilen dieser Herzkammer, sondern auch Spontanechos oder zu erkennen

Plaque in der Aorta. Eine transösophageale echokardiographiegesteuerte Kardioversion kann als Alternative zu einer 3-wöchigen Antikoagulation vor der Wiederherstellung des Rhythmus dienen, wenn erfahrenes Personal und technische Möglichkeiten zur Verfügung stehen und eine frühzeitige Kardioversion erforderlich ist, eine Antikoagulation nicht möglich ist (Verweigerung des Patienten oder hohes Blutungsrisiko) oder dort Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Thrombus im linken Vorhof oder dessen Anhängsel. Wenn die transösophageale Echokardiographie keinen Thrombus im linken Vorhof erkennen lässt, wird vor der Kardioversion UFH oder LMWH verschrieben, dessen Verabreichung fortgesetzt wird, bis der Ziel-INR unter Einnahme oraler Antikoagulanzien erreicht ist.

Wenn ein Thrombus im linken Vorhof oder im linken Vorhofohr vorhanden ist, behandeln Sie ihn mit einem Vitamin-K-Antagonisten (INR 2,0–3,0) und wiederholen Sie die transösophageale Echokardiographie. Wenn sich der Thrombus auflöst, kann eine Kardioversion durchgeführt werden, wonach eine lebenslange Therapie mit oralen Antikoagulanzien verordnet wird. Wenn der Thrombus fortbesteht, kann auf die Wiederherstellung des Rhythmus zugunsten einer ventrikulären Frequenzkontrolle verzichtet werden, insbesondere wenn die Vorhofflimmersymptome angesichts des hohen Risikos einer Thromboembolie bei Kardioversion kontrolliert werden.

Zeigt bessere Ergebnisse als standardmäßige Blutungsrisiko-Scores, die nur auf klinischen Risikofaktoren basieren. Bekanntermaßen beruht der Nutzen der Verwendung oraler Antikoagulanzien (OAK) bei Vorhofflimmern auf einem Gleichgewicht zwischen der Verringerung des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls und der Erhöhung des Risikos schwerer Blutungen. Derzeit ist die am häufigsten verwendete Skala zur Beurteilung des Blutungsrisikos während einer OAC HAT-BLED, die klinische Risikofaktoren berücksichtigt. In den letzten Jahren gab es jedoch Hinweise darauf, dass einige Biomarker zusätzliche Informationen über das Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern liefern können. Daher kann man davon ausgehen, dass sich unsere Fähigkeit zur Vorhersage dieser Komplikationen verbessert, wenn diese Variablen ebenfalls in die Studie einbezogen werden Modell. Die neue Skala zur Beurteilung des Blutungsrisikos heißt ABC (aus den englischen Wörtern „Alter“, „Biomarker“ und klinische Anamnese). Es hat eine höhere Sensitivität und Durchführbarkeit gezeigt als die beliebten klinischen Scores HAS-BLED und ORBIT und hat daher gute Aussichten als Instrument für klinische Entscheidungen im Bereich der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die Studie zu dieser neuen Skala wurde in der Lancet-Ausgabe vom 4. Juni 2016 veröffentlicht.

Diese Studie wurde von einem Team von Wissenschaftlern der Universität Uppsala in Schweden mit finanzieller Unterstützung von Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim und Roche Diagnostics durchgeführt. Die Wissenschaftler bezogen in das neue Modell diejenigen verfügbaren Biomarker ein, die ihrer Meinung nach den höchsten prädiktiven Wert bei der Beurteilung des Blutungsrisikos bei Vorhofflimmern hatten. Dazu gehörten der Wachstumsdifferenzierungsfaktor 15 (GDF-15), der ein Marker für oxidativen Stress ist; Troponin T, bestimmt durch hochempfindliche Testmethoden (hs-TnT), ein Marker für Myokardschäden; Cystatin C oder die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) zur Beurteilung der Nierenfunktion sowie Anämiemarker (Hämoglobin oder Hämatokrit). Das Modell umfasste auch klinische Risikofaktoren und Spiegel des N-terminalen Fragments des Vorläufers des natriuretischen Peptids Typ B des Gehirns (NT-proBNP), das als Biomarker für das Schlaganfallrisiko verwendet wurde.

Der neue Risikoscore wurde erstmals in einer großen Kohorte von Patienten validiert, die an der ARISTOLE-Studie (Apixaban zur Reduzierung von Schlaganfällen und anderen thromboembolischen Ereignissen bei Vorhofflimmern) teilnahmen, in der die Patienten entweder Apixaban (Eliquis, hergestellt von Bristol-Myers Squibb/ Pfizer) oder Warfarin. Biomarker-Daten standen für insgesamt 14.537 ARISTOLE-Teilnehmer zur Verfügung. Bei 662 Personen kam es zu schweren Blutungen.

Weitere Informationen: Selbst die kurzfristige Verabreichung von NSAIDs an Patienten mit Vorhofflimmern unter Antikoagulanzien erhöht das Blutungsrisiko

Mithilfe des neuen ABC Bleeding Risk Score fanden die Forscher heraus, dass die stärksten Prädiktoren für schwere Blutungen bei ARISTOLE-Teilnehmern GDF-15, Hämoglobin, hs-TnT, Alter und eine Vorgeschichte früherer Blutungen waren. Diese fünf Variablen wurden in eine neue, überarbeitete Version des ABC-Modells einbezogen, dessen Fähigkeit, das Risiko schwerer Blutungen vorherzusagen, mit der des HAS-BLED-Scores und des neueren ORBIT-Scores verglichen wurde. Der sogenannte c-Index lag für die ABC-Skala bei 0,68 (ein Wert von 1,0 entspricht einer idealen Modellauflösung, ein Wert von 0,5 gilt als schlecht und entspricht in etwa dem Vorhersagewert eines Münzwurfs). Die HAS-BLED-Skala hatte einen C-Index von 0,61 und die ORBIT-Skala hatte einen C-Index von 0,65. Die Unterschiede zwischen diesen beiden Skalen und der ABC-Skala waren signifikant: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Anschließend validierten die Forscher ihre Ergebnisse extern mithilfe von Biomarkerdaten aus der RE-LY-Studie (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), in der Patienten mit Vorhofflimmern entweder Dabigatran (Pradaxa, Hersteller Boehringer Ingelheim) oder Warfarin erhielten. Für 8468 Patienten standen archivierte Blutproben für Biomarker-Tests zur Verfügung, wobei während der Studie 463 schwere Blutungsereignisse auftraten. In der RE-LY-Studienpopulation zeigte die neue ABC-Skala auch einen höheren c-Index-Wert als ihre beiden konkurrierenden Skalen: ABC hatte einen c-Index von 0,71, HAS-BLED hatte einen c-Index von 0,62 und ORBIT hatte einen c-Index von 0,62 c-Index von 0,71. 0,68 (Unterschiede waren hochsignifikant: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Bemerkenswert ist auch, dass der neue Score das Blutungsrisiko in verschiedenen Untergruppen von Patienten mit Vorhofflimmern gleich gut bewertete und das Risiko sogar bei Patienten mit niedrigen HAS-BLED- und ORBIT-Scores recht genau vorhersagen konnte.

Auf die Frage nach der Verfügbarkeit der neuen Skala für den realen praktischen Einsatz antworteten die Autoren der Arbeit, dass in vielen Ländern der Welt bereits hochempfindliche Methoden zur Bestimmung von Troponin verfügbar seien, und zwar im Juni 2016. Roche plant die Vermarktung eines Kits zur Bestimmung eines neuen Biomarkers, GDF-15. Was die Komplexität der Berechnungen angeht, sehen die Autoren darin kein wesentliches Problem: Ärzte nutzen Nomogramme, elektronische Taschenrechner oder mobile Anwendungen bereits aktiv, um häufig verwendete Parameter wie beispielsweise die Kreatinin-Clearance oder den GRACE-Score zu ermitteln. Angesichts des praktischen Nutzens der ABC-Skala werden höchstwahrscheinlich auch für sie bald ähnliche Hilfsmittel auftauchen.